DOKUMEN SUMBER PENERIMAAN

LAMPIRAN I PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER/PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN PENERIMAAN NEGARA MELALUI MODUL PENERIMAAN NEGARA

DOKUMEN SUMBER PENERIMAAN 1. 2. 3. 4.

Surat Setoran Pajak (SSP); Surat Setoran Pajak Bumi dan Bangunan (SSPBB); Surat Setoran Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (SSB); Surat Setoran Pabean, Cukai, dan Pajak dalam Rangka Impor (SSPCP); 5. Surat Setoran Cukai atas Barang Kena Cukai dan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) Hasil Tembakau Buatan Dalam Negeri (SSCP); 6. Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP); 7. Surat Setoran Pengembalian Belanja (SSPB); 8. Surat Tanda Bukti Setor (STBS); 9. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB); 10. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran PBB Pertambangan, Perhutanan, dan Perkebunan (PBB-P3); 11. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Bank/Pos Tempat Bayar PBB (SSPBB); 12. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Bukan Pajak oleh Bendahara Penerimaan; 13. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Bukan Pajak oleh Perseorangan/Badan atas Surat Tagihan; 14. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Bukan Pajak oleh Perseorangan/Badan; 15. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Bukan Pajak atas SPN/SP3N; 16. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Cukai atas Barang Kena Cukai dan PPN Hasil Tembakau Dalam Negeri; 17. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Pengembalian Belanja; 18. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Pabean, Cukai, dan Pajak dalam Rangka Impor; 19. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Pungutan Ekspor.

LAPORAN HARIAN PENERIMAAN TGL. BUKU

: 99-99-9999

KODE BANK/POS

: 9999-9999

NAMA BANK/POS

: …………………………………………

CABANG

: …………………………………………

NO. REKENING

: ………………………………………..

JML TRANSAKSI

: 99999999

JML SETORAN

: Rp 999.999.999.999

REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PELIMPAHAN PERIODE BULAN : XXXXXXXXX 9999 Bank/Pos : 9999-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Rekening : ………………………………………………………….. Penerimaan Pelimpahan Hari Tgl Saldo Awal Senin 1 Selasa 2 Rabu 3 Kamis 4 Jumat 5 Sabtu 6 Minggu 7 Senin 8 Selasa 9 Rabu 10 Kamis 11 Jumat 12 Sabtu 13 Mingg 14 Senin 15 Selasa 16 Rabu 17 Kamis 18 Jumat 19 Sabtu 20 Minggu 21 Senin 22 Selasa 23 Rabu 24 Kamis 25 Jumat 26 Sabtu 27 Minggu 28 Senin 29 Selasa 30 Rabu 31

No. NK 123456789012 123456789012 123456789012

Nilai 999.999.999.999 999.999.999.999 999.999.999.999

No. ND 123456789012 -

Nilai 999.999.999.999 -

……………………, 99-99-9999 Pejabat penandatangan

Nama pejabat

Saldo 999.999.999.999 999.999.999.999 999.999.999.999 999.999.999.999

REKAPITULASI NOTA KREDIT NOMOR : XXXXXXXXXXXXXXXX TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

: 9999-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Mata Anggaran 4111xx 4112xx 4113xx, 4114xx 4116xx 4115xx 4121xx 4122xx 42xxxx 5xxxx, 6xxxx, 7xxxx, 8xxxx

Jenis Penerimaan Pajak Penghasilan Pajak Pertambhan Nilai Pajak Bumi & Bangunan Pajak Lainnya Cukai Bea Masuk Pungutan Ekspor Bukan Pajak Pengembalian Belanja Total

Trans. 9999999 9999999 9999999 9999999 9999999 9999999 9999999 9999999 9999999

Jml Setoran 99.999.999.999.999 99.999.999.999.999 99.999.999.999.999 99.999.999.999.999 99.999.999.999.999 99.999.999.999.999 99.999.999.999.999 99.999.999.999.999 99.999.999.999.999

9999999

99.999.999.999.999

……………………, 99-99-9999 Pejabat Penanda Tangan

Nama pejabat

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PAJAK PENGHASILAN TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat


No.

NPWP

Tgl Setor

Nama

MAP

NTPN/NTB/NTP

Nilai Setoran

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

Jumlah Penerimaan

99.999.999.999

Halaman : 99 of 99

Catatan : Berisi transaksi penerimaan dengan mata anggaran : 4111xx

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat


No.

NPWP

Tgl Setor

Nama

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

Jumlah Penerimaan

MAP

NTPN/NTB/NTP

Nilai Setoran

999.999.999.999

Halaman : 99 of 99


DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat


No.

NPWP

Tgl Setor

Nama

MAP

NTPN/NTB/NTP

Nilai Setoran

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

Jumlah Penerimaan

99.999.999.999

Halaman : 99 of 99

Catatan : Berisi transaksi penerimaan dengan mata anggaran : 4113xx, 4114xx

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PAJAK LAINNYA TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat


No.

NPWP

Tgl Setor

Nama

MAP

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

Jumlah Penerimaan

NTPN/NTB/NTP

Nilai Setoran

99.999.999.999

Halaman : 99 of 99


DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PUNGUTAN EKSPOR TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat


No.

NPWP

Tgl Setor

Nama

MAP

NTPN/NTB/NTP

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

Jumlah Penerimaan

Nilai Setoran

999.999.999.999

Halaman : 99 of 99


DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN CUKAI TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat


No.

NPWP

Tgl Setor

Nama

MAP

NTPN/NTB/NTP

Nilai Setoran

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

Jumlah Penerimaan

99.999.999.999

Halaman : 99 of 99


DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN BEA MASUK TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat No.

: 9999-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx NPWP

Tgl Setor

Nama

MAP

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

Jumlah Penerimaan

NTPN/NTB/NTP

Nilai Setoran

99.999.999.999

Halaman : 99 of 99


DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN BUKAN PAJAK TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat


No.

NPWP

Tgl Setor

Nama

MAP

NTPN/NTB/NTP

Nilai Setoran

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

Jumlah Penerimaan

99.999.999.999

Halaman : 99 of 99

Catatan : Berisi transaksi penerimaan dengan mata anggaran : 42xxxx

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PENGEMBALIAN BELANJA TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat


No.

NPWP

Tgl Setor

Nama

MAP

NTPN/NTB/NTP

Nilai Setoran

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

999.999.999.999

Jumlah Penerimaan

Halaman : 99 of 99

Catatan : Berisi transaksi penerimaan dengan mata anggaran : 5xxxxx, 6xxxxx, 7xxxxx, 8xxxxx

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DITJEN PERBENDAHARAAN KPPN ………….…1)

SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP)

Lembar - 1 untuk WAJIB SETOR/BENDAHARA PENERIMA

Nomor ………………………………2) Tanggal …………..…………………3)

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR: ……………………..………………………………………………………4)

A.

1. NPWP Wajib Setor/Bend

:

2. Nama Wajib Setor/Bend

:

……………………………………………………………6)

3. Alamat

:

……………………………………………………………7)

B. 1. Kementerian/Lembaga

:

2. Unit Organisasi Eselon I

:

………………………………..……………8) …………………………………………..…9)

3. Satuan Kerja

:

…………………………..…..10)

4. Fungsi/Subfungsi/Program :

…………..…..…..11)

5. Kegiatan/Subkegiatan

………….....…..…..12)

:

.………………………………………13)

6. Lokasi C. MAP dan Uraian Penerimaan : D. Jumlah Setoran Dengan Huruf E. Surat Penagihan (SPN) Atau Surat Pemindahan Penagihan Piutang Negara (SP3N)

………………………………14)

:

Rp. ……………………………………………………. 15)

:

…………………………………………………………… ………………………………………………………….16)

:

Nomor : ………………………17) Tanggal : …….…...18) KPPN

………………………………… 19)

PERHATIAN Bacalah dahulu petunjuk pengisian formulir SSBP pada halaman belakang lembar ini.

Untuk Keperluan : 20)

…………………………21), ……………………………22)

Diterima Oleh: BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO Tanggal ………………………………………25)

……………………………………………………………23) NIP. ……………………………………….…….……….24)

Tanda Tangan …………..………………………………26) Nama Terang..…………………………………………..27)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP) Nomor Catatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12

Uraian Isian :

-

Diisi dengan huruf kapital atau diketik Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk setoran satu Mata Anggaran Penerimaan (MAP)

Diisi dengan Kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima Setoran Diisi dengan nomor SSBP dengan metode penomoran Nomor/Kode Satker/ Bulan/Tahun (9999/999999/99/9999) Diisi dengan Tanggal SSBP dibuat Diisi Kode Rekening Kas Negara (KPPN bersangkutan ……diisi petugas Bank) Diisi NPWP Wajib Setor atau Bendahara Satker Diisi dengan Nama/Jabatan Wajib Setor/Wajib Bayar Diisi dengan Alamat Jelas Wajib Setor/Wajib Bayar Diisi Kode diikuti dengan uraian Kementerian/Lembaga sesuai dengan yang tercantum pada pagu anggaran Diisi dengan Kode Unit Organisasi Eselon I dan Uraian Diisi dengan Kode Satker (6) enam digit dan uraian Satker Diisi dengan Kode Fungsi (2) dua digit, Kode Subfungsi (2) dua digit, dan Kode Program (4) empat digit *Diisi (4) digit kode kegiatan apabila penyetoran untuk Satker Pengguna PNBP *Diisi (4) digit kode Subkegiatan apabila penyetoran untuk Satker Pengguna PNBP

13

14 15 16 17 18 19 20 21 & 22 23 & 24 25 26 & 27

Diisi Kode Kabupaten/Kota (2) digit Diisi Kode Lokasi Provinsi (2) digit Diisi dengan Kode Mata Anggaran Penerimaan (6) enam digit disertai dengan Uraian Penerimaan sesuai dengan format Diisi dengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan Diisi dengan Jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf Diisi dengan Nomor SPN dan SP3N kalau ada Surat Penetapannya Diisi dengan tanggal SPN dan SP3N Diisi Kode (3) tiga digit dan Nama KPPN Penerbit SPN atau Penerima SP3N Diisi keperluan pembayaran Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal dibuatnya SSBP Diisi sesuai nama Wajib Setor, NIP, dan stempel Satker Diisi dengan tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro Diisi dengan Nama dan Tanda Tangan Penerima di Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro serta Cap

SURAT SETORAN PENGEMBALIAN BELANJA (SSPB)

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DITJEN PERBENDAHARAAN KPPN ………….…1)

Lembar - 1 Untuk BENDAHARA PENGELUARAN

Nomor ………………………………2) Tanggal …………..…………………3)

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………..………………………………………………………4)

A. 1. NPWP Bendahara

:

5)

2. Nama Bendahara

:

……………………………………………………………6)

3. Alamat

:

……………………………………………………………7)

:

………………………………..……………8)

2. Unit Organisasi Eselon I :

…………………………………………..…9)

B. 1. Kementerian/Lembaga

3. Satuan Kerja

:

…………………………..…..10)

4. Fungsi/Subfungsi/Program :

…………..…..…..11)

5. Kegiatan/Subkegiatan

:

6. Lokasi

:

.………………………………………..13)

C. MAP dan Uraian Penerimaan :

……………………………..…14)

D. Jumlah Setoran Dengan Huruf

PERHATIAN

: :

………….....…..…..12)

Rp. ……………………………………………………....15) …………………………………………………………… …………………………………………………………...16) Untuk Keperluan :

Bacalah dahulu Petunjuk pengisian formulir SSPB pada halaman belakang lembar ini …………………………18), ……………………………19)

……………………………………………………………20) NIP. ……………………………………….…….……….21)

17)

Diterima Oleh: BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO Tanggal ………………………………………22) Tanda Tangan …………..………………………………23) Nama Terang..…………………………………………..24)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN PENGEMBALIAN BELANJA (SSPB) Nomor Catatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12

Uraian Isian :

-

Diisi dengan huruf kapital atau diketik Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk setoran satu Mata Anggaran Penerimaan (MAP)

Diisi dengan Kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima Setoran Diisi dengan nomor SSPB dengan metode penomoran Kode Satker Nomor (XXXXXXXXXX) Diisi dengan Tanggal SSPB dibuat Diisi Kode Rekening Kas Negara (KPPN bersangkutan ……diisi petugas Bank) Diisi NPWP Bendahara Satker Diisi dengan Nama/Jabatan Wajib Setor/Wajib Bayar Diisi dengan Alamat Jelas Wajib Setor/Wajib Bayar Diisi Kode diikuti dengan uraian Kementerian/Lembaga sesuai dengan yang tercantum pada pagu anggaran Diisi dengan Kode Unit Organisasi Eselon I dan Uraian Diisi dengan Kode Satker (6) enam digit dan uraian Satker Diisi dengan Kode Fungsi (2) dua digit, Kode Subfungsi (2) dua digit, dan Kode Program (4) empat digit *Diisi (4) digit kode kegiatan apabila penyetoran untuk Satker Pengguna PNBP *Diisi (4) digit kode sub kegiatan apabila penyetoran untuk Satker Pengguna PNBP

13

14 15 16 17 18 & 19 20 & 21 22 23 & 24

Diisi Kode Kabupaten/Kota (2) digit Diisi Kode Lokasi Provinsi (2) digit Diisi dengan Kode Mata Anggaran Penerimaan (6) enam digit disertai dengan Uraian Penerimaan sesuai dengan format Diisi dengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan Diisi dengan Jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf Diisi keperluan pembayaran Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal dibuatnya SSBP Diisi sesuai nama Wajib Setor, NIP, dan stempel Satker Diisi dengan tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro Diisi dengan Nama dan Tanda Tangan Penerima di Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro serta Cap

Lembar Untuk BANK PENYETOR SEBAGAI BUKTI SETORAN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

SURAT SETORAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SSPBB) 1.

NPWP Penyetor

2.

Nama Penyetor

…………………………………………………………..

3.

Alamat Penyetor

…………………………………………………………..

4.

Kantor Pelayanan PBB

5.

Tahun Pajak

6.

Mata Anggaran

7.

Jumlah Setoran

8.

Keterangan Setoran

………………………………………………………………. ……………………………………………………………….

………………….tanggal………………………………..

Tanda Tangan ……………………………………………… Nama Terang ……………………………………………….

Catatan : Formulir setoran ini hanya dipakai untuk penyetoran dari Bank Tempat Pembayaran ke Bank Persepsi PBB.

Diterima Oleh: BANK/POS PERSEPSI PBB Tanggal ……………………………………. Cap Tanda Tangan ................................................ Nama Terang…………………………………...

PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SSPBB) Nomor

Uraian Isian

1.

Diisi NPWP Bank Tempat Pembayaran (yang menyetor ke Bank Persepsi PBB)

2.

Diisi Nama Bank Tempat Pembayaran (yang menyetor ke Bank Persepsi PBB)

3.

Diisi Alamat Bank Tempat Pembayaran

4.

Diisi Kode dan Nama Kantor Pelayanan PBB mitra kerja Bank Tempat Pembayaran

5.

Diisi tahun pajak yang disetor

6.

Diisi Kode Mata Anggaran PBB yang diterima

7.

Diisi dengan jumlah setoran ke Bank Persepsi PBB

8.

Diisi dengan keterangan setoran

BANK DEVISA PERSEPSI (1)

.

NO. STBS

(2)

.

SURAT TANDA BUKTI SETOR (STBS) 1.

Nama Eksportir

:

(3)

2.

Alamat

:

(5)

.

3.

Nomor PEB

:

(6)

.

4.

Jenis Komoditas

:

(7)

.

5.

Pos Tarif

:

(8)

.

6.

Tarif Pungutan Ekspor

:

(9)

.

7.

Jumlah Tonase (MT)

:

(10)

.

8.

Nilai Ekspor

:

(11)

.

9.

Harga Patokan Ekspor (HPE)

:

(12)

.

10.

Nilai Dasar Perhitungan (Kurs)

:

(13)

.

11.

Jumlah Setoran Pungutan Ekspor

:

(14)

.

(15)

NPWP:

Tanggal

(4)

(16)

(17) (Pejabat yang berwenang) Lembar: 1. Eksportir 2. Ditjen APK 3. KPBC 4. Bank Devisa

.

.

PETUNJUK PENGISIAN SURAT TANDA BUKTI SETOR (STBS) Nomor Catatan

Uraian Isian :

-

Diisi dengan huruf kapital atau diketik

-

Satu formulir STBS hanya berlaku untuk Mata Anggaran Penerimaan (MAP) Pungutan Ekspor 412211

1

Diisi dengan uraian nama Bank Devisa Persepsi penerima setoran pungutan ekspor

2

Diisi dengan nomor STBS dengan metode penomoran Nomor Transaksi Penerimaan Negara (NTPN)

3

Diisi dengan uraian nama Eksportir (perorangan/badan)

4

Diisi dengan angka Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

5

Diisi dengan alamat Eksportir (perorangan/badan)

6

Diisi dengan angka nomor dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB)

7

Diisi dengan nama jenis Komoditas Ekspor sesuai dokumen PEB

8

Diisi dengan pos tarif sesuai dengan dokumen PEB

9

Diisi dengan tarif pungutan ekspor sesuai dengan dokumen PEB

10

Diisi dengan angka dan satuan tonase komoditas ekspor sesuai dengan dokumen PEB

11

Diisi dengan Rupiah nilai ekspor sesuai dengan dokumen PEB

12

Diisi dengan Harga Patokan Ekspor sesuai dengan dokumen PEB

13

Diisi dengan nilai dasar perhitungan dalam rupiah sesuai dengan kurs

14

Diisi dengan Jumlah Setoran Pungutan Ekspor

15

Diisi dengan nama tempat penyetoran

16

Diisi dengan tanggal saat penyetoran

17

Diisi dengan Tanda Tangan dan Nama petugas Bank Devisa yang menerima setoran Pungutan Ekspor

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB)

1. Identitas Wajib Pajak Identitas #

|_|_|-|_|_|_|_|_|_|-|_|-|_|_|_|-|_|_|_|

Nama

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Alamat

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

NPWP Wajib Pajak

Nama

Nama Jalan

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Gedung/Blok/LT

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Kota

Kabupaten-Provinsi

2. Rincian pembayaran Setoran Pajak Penghasilan (PPh) Final Ps.4(2) :

Masa Pajak :

|_|_|-|_|_|-|2|0|_|_|

Pengalihan Hak atas Tanah dan Bangunan

Bulan

Nomor Objek Pajak Dati 2

Jumlah Setoran

Kecamatan

Tahun

Pengelola

|_|_|.|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|_|.|_| Dati 1

Bulan

Kelurahan

Rp

Blok

No.Urut

Jenis

|_|_|_|_| KPPBB

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Terbilang __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

Diterima Oleh Bank/Pos : Tanggal : ___/___/ 20___ Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas ..................................... ___________________________________________________________________________________________________________ >NTPN>1234567890123456>NTB>123456789012>BANK>12345678>TGBYR>999999:9999>TGEFEKTIF>999999 >TGKIRIM>999999:9999>KPPN>999>P11>123456>SN>12345678901234567890

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran PBB Pertambangan, Perhutanan, dan Perkebunan (PBB-P3)

1. Identitas Wajib Pajak Identitas #

|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_| NPWP Wajib Pajak

Nama

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Wajib Pajak

Alamat

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

Kota

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Propinsi / Kabupaten

2. Rincian pembayaran Referensi SK

|_|_|_|_|.|_|_|_|_|.|_|_|.|_|_|_|_| No.Urut

Kanwil

KP

Seksi

Thn. Pajak

Nomor Objek Pajak

Pengelola

|_|_|.|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|_|.|_|

|_|_|_|_| KP-PBB

Jenis Setoran

Tahun Pajak

|4|1|1|3|1|_| - |_|_|_| |_|_|_|_| Mata Anggaran

Jumlah Setoran Jumlah setoran dalam huruf

Jenis

Rp

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________


Nama Jelas ............................ _______________________________________________________________________________________________________ >NTPN>1234567890123456>NTB>123456789012>BANK>12345678>TGBYR>999999:9999>TGEFEKTIF>999999 >TGKIRIM>999999:9999>KPPN>999> P11>123456>SN>12345678901234567890

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Bank/Pos Tempat Bayar PBB (SSPBB)

1. Identitas Bank Penyetor Identitas #

|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_| NPWP Bank/Pos Tempat Bayar

Nama

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Bank

Alamat

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

Kota

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Provinsi/Kabupaten

2. Rincian Setoran Kode Transaksi

Periode Penerimaan

|4|1|1|3|1|_| - |1|0|0| Mata Anggaran

Setoran

Pengelola

|_|_|-|_|_|-|_|_| s.d. |_|_|-|_|_|-|_|_| |_|_|_|_| Tanggal Awal Penerimaan

Tanggal Akhir Penerimaan

KP-PBB

Jumlah Setoran Rp

Jumlah SPPT

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

|_|_|_|.|_|_|_| |_|_|_|_|

Tahun Pajak

Jumlah setoran dalam huruf _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________


Nama Jelas .................................. __________________________________________________________________________________________________________ >NTPN>1234567890123456>NTB>123456789012>BANK>12345678>TGBYR>999999:9999>TGEFEKTIF>999999 >TGKIRIM>999999:9999>KPPN>999> P11>123456>SN>12345678901234567890

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Bukan Pajak oleh Bendahara Penerimaan

1. Identitas Unit Organisasi Identitas #

|0|0|.|_|_|_|_|_|.|_|. |_|_|_|. |_|_|_| NPWP Bendahara Penerimaan

Satuan Kerja

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Direktorat/Biro/Eselon I

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Kementerian/Lembaga

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 2. Rincian pembayaran Referensi #

|_|_|_|_|_|_| - |_|_|_|_|_|_|_|_|- |_|_|_|_|_|_|_|_| Kode Satuan Kerja

Kode Transaksi

Kode Fungsi-Subfungsi-Program

Kode Kegiatan – Subkegiatan

|_|_|_|_|_|_| - |_|_|_| Mata Anggaran

Setoran

Uraian Pembayaran ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

______________________________________________________________ Jumlah Setoran

Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Dengan Huruf _____________________________________________________________________________________________

Diterima Oleh Bank/Pos : Tanggal : |_|_| / |_|_| / |_|_| Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas ...............................

_____________________________________________________________________ >NTPN>1234567890123456>NTB>123456789012>BANK>12345678>TGBYR>999999:9999>TGEFEKTIF>999999 >TGKIRIM>999999:9999>KPPN>999>P11>123456>SN>12345678901234567890

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Bukan Pajak oleh Perseorangan/Badan atas Surat Tagihan

1. Identitas Penyetor Identitas #

|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_| NPWP Badan /Orang Pribadi

Nama

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Badan/Orang Pribadi

Alamat

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

Kota

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Provnsi/Kabupaten

2. Rincian Setoran Referensi #

|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_| Kode Satuan Kerja

Kode Transaksi

Kode Fungsi-Subfungsi-Progam

Kode Kegiatan –Subkegiatan

|_|_|_|_|_|_| - |_|_|_| Mata Anggaran

Setoran

Uraian Setoran ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

______________________________________________________________ Jumlah Setoran

Rp

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Dengan Huruf _____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________ Diterima Oleh Bank/Pos : Tanggal : |_|_| / |_|_| / |_|_| Cap dan Tanda Tangan Nama Jelas ...............................


LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Bukan Pajak oleh Perseorangan/Badan


|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_| NPWP Badan /Orang Pribadi

Nama


Alamat

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Alamat Badan /Orang Pribadi

Kota


2. Rincian Setoran Referensi #

|_|_|_|_|_|_| Kode SATKER

Kode Transaksi

|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_| Mata Anggaran

Jenis

Uraian Pembayaran _____________________________________________________________________________________________

Jumlah Setoran

Rp

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Dengan Huruf _____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________ Diterima Oleh Bank/Pos : Tanggal : |_|_| / |_|_| / |_|_| Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas ...............................


LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Bukan Pajak atas SPN/SP3N


|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|. |_|_|_|. |_|_|_| NPWP Badan/Orang Pribadi

Nama


Alamat

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

Kota


2. Rincian pembayaran Referensi #

|_|_|-|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|-|_|_|_|_|_|-|_|_| TT

Kode Transaksi

SATKER

Jenis

Nomor urut

TA

|_|_|_|_|_|_| - |_|_|_| Mata Anggaran

Setoran

Uraian Pembayaran --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

_____________________________________________________________________________________________

Jumlah Setoran

Rp

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Dengan Huruf ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

_____________________________________________________________________________________________


Nama Jelas ............................... _______________________________________________________________________________________________________ >NTPN>1234567890123456>NTB>123456789012>BANK>12345678>TGBYR>999999:9999>TGEFEKTIF>999999 >TGKIRIM>999999:9999>KPPN>999> P11>123456>SN>12345678901234567890

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Cukai atas Barang Kena Cukai dan PPN Hasil Tembakau Dalam Negeri

1. Identitas Wajib Bayar

|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Identitas #

NPWP Wajib Bayar

Nama

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Wajib Bayar

Alamat |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

Kota


2. Pengelola dan Nomor Administrasi Dokumen Pengelola

Berdasarkan Dokumen

|_|_|_|_|_|_| |_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|-|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| KPBC

Jenis

Nomor Dokumen

Tanggal Dokumen

3. Rincian Pembayaran Cukai Hasil Tembakau Cukai Etil Alkohol Cukai Minuman Mengandung Etil Alkohol Denda Administrasi Penerimaan Cukai Lainnya Jasa Pekerjaan PPN Dalam Negeri Jumlah Setoran Pabean, Cukai, dan Pajak

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Rp

Dalam Huruf _____________________________________________________________________________________________



LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Cukai atas Barang Kena Cukai dan PPN Hasil Tembakau Dalam Negeri

1. Identitas Wajib Bayar

|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Identitas #

NPWP Wajib Bayar

Nama

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Wajib Bayar

Alamat |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

Kota



Berdasarkan Dokumen

|_|_|_|_|_|_| |_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|-|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| KPBC

Jenis

Nomor Dokumen

Tanggal Dokumen

3. Rincian Pembayaran Cukai Hasil Tembakau Cukai Etil Alkohol Cukai Minuman Mengandung Etil Alkohol Denda Administrasi Penerimaan Cukai Lainnya Jasa Pekerjaan PPN Dalam Negeri Jumlah Setoran Pabean, Cukai, dan Pajak

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Rp

Dalam Huruf _____________________________________________________________________________________________



LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Pengembalian Belanja

1. Identitas Unit Organisasi Indentitas #

|0|0|.|_|_|_|_|_|.|_|. |_|_|_|. |_|_|_| NPWP Bendahra Pengeluaran

Satuan Kerja

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Direktorat/Biro/Eselon I

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Kementerian/Lembaga

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 2. Rincian pembayaran Referensi #

|_|_|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_| Kode Fungsi-Subfungsi-Progam

Kode Transaksi

Kode Kegiatan – Subkegiatan

|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_| Mata Anggaran

Jenis

Uraian Pembayaran dan Fungsi dan Kegiatan

_____________________________________________________________________________________________

Jumlah Setoran

Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Dengan Huruf _____________________________________________________________________________________________



LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Pabean, Cukai, dan Pajak dalam Rangka Impor

1. Identitas Wajib Bayar Identitas #

|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_| NPWP Badan Importir

Nama |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Badan Importir

Alamat |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

Kota

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Propinsi / Kabupaten


Berdasarkan Dokumen

|_|_|_|_|_|_| |_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|-|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| KPBC

Jenis

Nomor Dokumen

Tanggal Dokumen

3. Rincian Pembayaran Bea Masuk Bea Masuk berasal dari SPM Hibah Denda Administrasi Penerimaan Pabean Lainnya Cukai Hasil Tembakau Cukai Etil Alkohol Cukai Minuman Mengandung Etil Alkohol Penerimaan Cukai Lainnya Jasa Pekerjaan PPN Impor NPWP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| PPnBM Impor NPWP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| PPh Pasal 22 Impor NPWP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Jumlah Pembayaran

Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Dengan Huruf ______________________________________________________________________________________


Nama Jelas ............................... __________________________________________________________________________________________________________________ >NTPN>1234567890123456>NTB>123456789012>BANK>12345678>TGBYR>999999:9999>TGEFEKTIF>999999 >TGKIRIM>999999:9999>KPPN>999> P11>123456>SN>12345678901234567890

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Pungutan Ekspor

1. Identitas Wajib Pajak

|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

Identitas #

NPWP Badan /Orang Pribadi

Nama


Alamat

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

Kota


2. Rincian pembayaran Pengelola

Referensi PEB

Tanggal

|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|_|2|0|_|_|-|_|_|_|_|_|_| KPBC

APID

Kode Transaksi

Hari

Bulan

Tahun

Nomor Urut

|4|1|2|2|1|1| - |_|_|_| Mata Anggaran

Jumlah Pungutan Ekspor Rp.

Setoran

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

3. Rincian Dasar Perhitungan Pungutan Ekspor Jenis Komoditas

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|.|_|_|.|_|_|_| Tarip Pungutan Ekspor |_|_|_|,|_|_|_| % |_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Nilai Ekspor |_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Mata Uang |_|_|_| Nilai Dasar Perhitungan (kurs) Rp. |_|_|_|.|_|_|_| Harga Patokan Ekspor (HPE) Rp. |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| POS Tarif

Jumlah Tonase (M/T)

___________________________________________________________________________________ Diterima Oleh Bank/Pos : Tanggal : ___/___/ 20___ Cap dan Tanda Tangan


LAPORAN HARIAN PENERIMAAN TGL. BUKU

: 99-99-9999

KODE BANK/POS

: 9999-9999

NAMA BANK/POS

: …………………………………………

CABANG

: …………………………………………

NO. REKENING

: ………………………………………..

JML TRANSAKSI

: 99999999

JML SETORAN

: Rp 999.999.999.999

REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PELIMPAHAN PERIODE BULAN : XXXXXXXXX 9999 Bank/Pos : 9999-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Rekening : ………………………………………………………….. Penerimaan Pelimpahan Hari Tgl Saldo Awal Senin 1 Selasa 2 Rabu 3 Kamis 4 Jumat 5 Sabtu 6 Minggu 7 Senin 8 Selasa 9 Rabu 10 Kamis 11 Jumat 12 Sabtu 13 Mingg 14 Senin 15 Selasa 16 Rabu 17 Kamis 18 Jumat 19 Sabtu 20 Minggu 21 Senin 22 Selasa 23 Rabu 24 Kamis 25 Jumat 26 Sabtu 27 Minggu 28 Senin 29 Selasa 30 Rabu 31

No. NK 123456789012 123456789012 123456789012

Nilai 999.999.999.999 999.999.999.999 999.999.999.999

No. ND 123456789012 -

Nilai 999.999.999.999 -

……………………, 99-99-9999 Pejabat penandatangan

Nama pejabat

Saldo 999.999.999.999 999.999.999.999 999.999.999.999 999.999.999.999

REKAPITULASI NOTA KREDIT NOMOR : XXXXXXXXXXXXXXXX TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.


Mata Anggaran 4111xx 4112xx 4113xx, 4114xx 4116xx 4115xx 4121xx 4122xx 42xxxx 5xxxx, 6xxxx, 7xxxx, 8xxxx

Jenis Penerimaan Pajak Penghasilan Pajak Pertambhan Nilai Pajak Bumi & Bangunan Pajak Lainnya Cukai Bea Masuk Pungutan Ekspor Bukan Pajak Pengembalian Belanja Total

Trans. 9999999 9999999 9999999 9999999 9999999 9999999 9999999 9999999 9999999

Jml Setoran 99.999.999.999.999 99.999.999.999.999 99.999.999.999.999 99.999.999.999.999 99.999.999.999.999 99.999.999.999.999 99.999.999.999.999 99.999.999.999.999 99.999.999.999.999

9999999

99.999.999.999.999

……………………, 99-99-9999 Pejabat Penanda Tangan

Nama pejabat

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PAJAK PENGHASILAN TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat


No.

NPWP

Tgl Setor

Nama

MAP

NTPN/NTB/NTP

Nilai Setoran

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

Jumlah Penerimaan

99.999.999.999

Halaman : 99 of 99


DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat


No.

NPWP

Tgl Setor

Nama

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

Jumlah Penerimaan

MAP

NTPN/NTB/NTP

Nilai Setoran

999.999.999.999

Halaman : 99 of 99


DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat


No.

NPWP

Tgl Setor

Nama

MAP

NTPN/NTB/NTP

Nilai Setoran

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

Jumlah Penerimaan

99.999.999.999

Halaman : 99 of 99

Catatan : Berisi transaksi penerimaan dengan mata anggaran : 4113xx, 4114xx

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PAJAK LAINNYA TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat


No.

NPWP

Tgl Setor

Nama

MAP

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

Jumlah Penerimaan

NTPN/NTB/NTP

Nilai Setoran

99.999.999.999

Halaman : 99 of 99


DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PUNGUTAN EKSPOR TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat


No.

NPWP

Tgl Setor

Nama

MAP

NTPN/NTB/NTP

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

Jumlah Penerimaan

Nilai Setoran

999.999.999.999

Halaman : 99 of 99


DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN CUKAI TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat


No.

NPWP

Tgl Setor

Nama

MAP

NTPN/NTB/NTP

Nilai Setoran

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

Jumlah Penerimaan

99.999.999.999

Halaman : 99 of 99


DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN BEA MASUK TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat No.

: 9999-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx NPWP

Tgl Setor

Nama

MAP

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

Jumlah Penerimaan

NTPN/NTB/NTP

Nilai Setoran

99.999.999.999

Halaman : 99 of 99


DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN BUKAN PAJAK TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat


No.

NPWP

Tgl Setor

Nama

MAP

NTPN/NTB/NTP

Nilai Setoran

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

Jumlah Penerimaan

99.999.999.999

Halaman : 99 of 99

Catatan : Berisi transaksi penerimaan dengan mata anggaran : 42xxxx

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN PENGEMBALIAN BELANJA TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos Alamat


No.

NPWP

Tgl Setor

Nama

MAP

NTPN/NTB/NTP

Nilai Setoran

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

9999

99.999.999.9.999.999

99-99-9999

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

999999

9999999999999999

99.999.999.999

999.999.999.999

Jumlah Penerimaan

Halaman : 99 of 99

Catatan : Berisi transaksi penerimaan dengan mata anggaran : 5xxxxx, 6xxxxx, 7xxxxx, 8xxxxx

LAMPIRAN III PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER/PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN PENERIMAAN NEGARA MELALUI MODUL PENERIMAAN NEGARA

SURAT PEMBERITAHUAN Pada hari ini: Tanggal : __/__/__ (dd/mm/yy) Hari : ____________________ Mulai jam : ____ __- ______WIB/WITA/WIT (nama Bank/Pos) tidak dapat menjalankan penerimaan negara secara on-line dengan Modul Penerimaan Negara. Hal tersebut disebabkan: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Penerimaan Negara yang diterima pada hari ini sebesar Rp ____________________ (dengan huruf) dibukukan hanya dengan menggunakan NTB/NTP. Selanjutnya kami akan melakukan perekaman ulang pada saat komunikasi telah dapat berjalan dengan normal.

Nama kota, tanggal/bulan/tahun (nama Bank/Pos)

(Pejabat Bank/Pos) (Jabatan)

Agar memenuhi syarat proses, pihak Bank/Pos harus memenuhi hal sebagai berikut: - Surat Pemberitahuan ini harus dicetak di atas kertas surat resmi Bank/Pos. - Surat Pemberitahuan ini harus diketahui dan ditandatangani oleh pejabat Bank/Pos dan dibubuhi stempel Bank/Pos. - Setiap Surat Pemberitahuan harus dilampiri salinan Bukti Setor dan BPN yang telah ditandatangani dan dibubuhi stempel Bank/Pos. - Setiap kolom isian transaksi harus diisi lengkap.

LAMPIRAN IV PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER/PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN PENERIMAAN NEGARA MELALUI MODUL PENERIMAAN NEGARA

BERITA ACARA REKONSILIASI Pada hari ini ..........................tanggal..............bulan.................. tahun ................................... telah dilakukan rekonsiliasi data penerimaan negara antara Kantor Pusat Bank/Pos .............................. dan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Perbendaharaan di Jakarta. Hasil Rekonsiliasi menunjukkan perbedaan sebagai berikut: No. 1 2 3 4 5 dst.

NTPN

Jumlah

Bank/Pos *)

Ditjen PBN*)

Kesalahan/ketidakcocokan data yang tertuang dalam Berita Acara ini agar ditindaklanjuti dengan penyampaian Nota Perbaikan oleh Kantor Pusat Bank/Pos ke Kantor Pusat Direktorat Jenderal Perbendaharaan sebagai dasar perbaikan data pada Modul Penerimaan Negara. Demikian disampaikan.

Pejabat Kantor Pusat Ditjen Perbendaharaan,

(Nama Pejabat) (NIP)

*) diisi kondisi yang sebenarnya, kalau data tersebut ada di database maka cukup diisi tanda ”3” , kalau data tersebut tidak ada di database maka diisi ”±”.

LAMPIRAN V PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER/PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN PENERIMAAN NEGARA MELALUI MODUL PENERIMAAN NEGARA

NOTA PERBAIKAN No. _________ Dengan nota ini (nama Bank/Pos) mengajukan permohonan agar Direktorat Jenderal Perbendaharaan melakukan:

Pembatalan

Perekaman atas transaksi di bawah ini: Nomor Transaksi Bank/Pos Tanggal Bayar NPWP Nama Wajib Pajak/Bayar Alamat Kota

: : : : : :

____________________ __/__/__ (dd/mm/yy) ____________________ _______________________________________________ _______________________________________________ ____________________

Kode MAP/Jenis Setoran

:

_____/___ Uraian: ______________________________

Masa Pajak

:

_______ - ______ (mmmm-yyyy)

Nomor Ketetapan

:

____________________________

Jumlah

:

Rp ______________________

NTPN

___________________________ (tidak diisi jika perekaman)

(Nama Bank/Pos) tidak dapat melakukan transaksi tersebut secara on-line yang dikarenakan:

Terjadi gangguan pada komunikasi data selama lebih dari satu hari Terjadi gangguan pada aplikasi komputer selama lebih dari satu hari Pembatalan (reversal) yang tidak dapat dilakukan pada hari yang sama Terdapat kesalahan perekaman

Deskripsi permasalahan:

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ nama kota, tanggal/bulan/tahun (nama Bank/Pos)

(Pejabat Bank/Pos) (Jabatan) Agar memenuhi syarat proses, pihak Bank/Pos harus memenuhi hal sebagai berikut: - Nota Permohonan Perbaikan ini harus dicetak di atas kertas surat resmi Bank/Pos. - Nota Permohonan Perbaikan harus diketahui dan ditandatangani oleh pejabat Bank/Pos dan dibubuhi stempel Bank/Pos. - Setiap Nota Permohonan Perbaikan harus dilampiri salinan Bukti Setor dan BPN yang telah ditandatangani dan dibubuhi stempel Bank/Pos. - Setiap kolom isian transaksi harus diisi lengkap. Untuk kotak pilihan diisi dengan tanda silang (X).

LAMPIRAN VI PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER/PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN PENERIMAAN NEGARA MELALUI MODUL PENERIMAAN NEGARA

FORMULIR PEREKAMAN ULANG Sesuai dengan salinan Bukti Setor dan BPN terlampir maka Bukti Setor yang terekam seharusnya menjadi: Tanggal Bayar NPWP Nama Wajib Pajak/Bayar Alamat Kota

: : : : :

__/__/__ (dd/mm/yy) ____________________ _______________________________________________ _______________________________________________ ____________________

Kode MAP/Jenis Setoran

:

_____/___ Uraian: ______________________________

Jumlah

:

Rp ______________________

Masa Pajak

:

_______ - ______ (mmmm-yyyy)

Nomor Ketetapan

:

____________________________

NTPN

________________________________(Diisi setelah diperoleh)

Perekaman ulang disebabkan oleh:

Kesalahan dalam perekaman NPWP

Kesalahan dalam perekaman data lainnya

Nama kota, tanggal/bulan/tahun

Mengetahui dan Menyetujui .......................................

Dilaksanakan oleh:

Tanggal:

.......................................... NIP.............................

....................................... NIP.............................

.................

SURAT SETORAN BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN (SSB) DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Lembar 1 Untuk Wajib Pajak sebagai bukti pembayaran

BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)

KANTOR PELAYANAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN:

PERHATIAN: Bacalah petunjuk pengisian pada halaman belakang lembar ini terlebih dahulu. A.

1. Nama Wajib Pajak: 2. Alamat Wajib Pajak: 3. Kelurahan/Desa:

4. RT/RW:

5.Kecamatan:

6. Kabupaten/Kota: B.

7. Kode Pos:

1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB: 2. Letak tanah dan atau bangunan: 3. Kelurahan/Desa:

4. RT/RW:

5. Kecamatan:

6. Kabupaten/Kota:

Penghitungan NJOP PBB: Luas

Uraian Tanah ( bumi ) Bangunan

( Diisi luas tanah dan atau bangunan yang haknya diperoleh )

NJOP PBB / m2

Luas x NJOP PBB / m2

( Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya perolehan hak / Tahun …….)

7

m2

9 Rp

11 Rp

8

m2

10 Rp

12 Rp

………………………………………………..…….… ………………………………………………..…….…

15. Jenis perolehan hak atas tanah dan atau bangunan:

………………………………………………..…….…

…………………………...………. angka 7 x angka 9 …………………………...…….... angka 8 x angka 10

………………………………………………..…….…

NJOP PBB:

13 Rp

14. Harga transaksi / Nilai pasar:

…………………………...…….... angka 11 + angka 12

Rp

16. Nomor Sertifikat : C. PENGHITUNGAN BPHTB ( Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak ) Rupiah

Dalam

Nilai Perolehan Objek Pajak ( NPOP )

1

Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak ( NPOPTKP )

2

Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak ( NPOPKP )

angka 1 – angka 2

3

Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang

5% x angka 3

4

Pengenaan 50% karena waris / hibah wasiat / pemberian hak pengelolaan *)

50% x angka 4

5

Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar D. Jumlah Setoran berdasarkan:

6

Untuk disetorkan ke rekening Kas Negara qq. BPHTB MAP:

a. Penghitungan Wajib Pajak b. STB / SKBKB / SKBKBT *)

Nomor:

Tanggal:

c. Pengurangan dihitung sendiri karena: d. Dengan angka:

Dengan huruf:

*) Coret yang tidak perlu MENGETAHUI: PPAT / NOTARIS / KEPALA KANTOR LELANG / PEJABAT LELANG / KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN / KOTA *)

DITERIMA OLEH: TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB Tanggal: ……………………….……….

Jakarta, tgl ....................... WAJIB PAJAK / PENYETOR

________________________________

________________________________

________________________________

Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan

Hanya diisi oleh petugas Kantor Pelayanan PBB

KP. BPHTB 1.1 − 01

Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan

Nama lengkap dan tanda tangan

Nomor Dokumen: NOP PBB baru : Lembar 1/5 – Wajib Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP

:

SURAT SETORAN PAJAK

.

LEMBAR

(SSP) .

.

1

Untuk Arsip WP -

.

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP ALAMAT

: ……………………………………………………………………... : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

MAP/Kode Jenis Pajak

Kode Jenis Setoran

Uraian Pembayaran ………………………………………..…………………… ……………………………………..……………………… …………………………………..…………………………

Tahun

Masa Pajak

Jan

Peb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Ags

Sep

Okt

Nop

Des Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

:

Nomor Ketetapan

/

/

/

/

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Diisi dengan rupiah penuh

Rp. ……………………………………..

Terbilang : …………………………………………………………… .…...……………………………………………………… ………………….…………………………………………

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Tanggal ………………….

Wajib Pajak/Penyetor ………………….., tgl ………….

Cap dan tanda tangan

Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………………...

Nama Jelas : ……………………………………………

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIT. JEND. BEA DAN CUKAI Kantor Pelayanan Bea dan Cukai .................…

Kode Kantor :

A. NPWP

:

Nama

:

Alamat :

SURAT SETORAN PABEAN, CUKAI, DAN PAJAK DALAM RANGKA IMPOR (SSPCP)

Lembar ke-1 : KPBC Lembar ke-2 : PENYETOR Lembar ke-3 : BANK/KANTOR POS & GIRO

.................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................... Kode Pos ..................................

B. BERDASARKAN DOKUMEN : .........................................................NOMOR.........................................TANGGAL................................................... C. PENERIMAAN PABEAN, CUKAI DAN PAJAK MAP

Jenis Setoran

Jumlah Setoran

Bea Masuk

412111

Rp ..............................

Bea Masuk Ditanggung Pemerintah atas Hibah (SPM) Nihil

412112

Rp ..............................

Denda Administrasi Pabean

412113

Rp ..............................

Penerimaan Pabean lainnya

412119

Rp ..............................

Cukai Etil Alkohol

411512

Rp ..............................

Penerimaan Cukai lainnya

411519

Rp ..............................

Denda Administrasi Cukai

411514

Rp ..............................

PNBP/Pendapatan DJBC

423146

Rp ..............................

Pajak Pertambahan Nilai (PPN) Impor

411212

Rp ..............................

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah (PPnBM) Impor

411222

Rp ..............................

Pajak Penghasilan Pasal 22 (PPh Pasal 22) Impor

411123

Rp ..............................

Jan

Peb

Mar

Apr

Mei

Masa Pajak Jun Jul Ags

Tahun Sep

Okt


Nop

Des Diisi tahun terhutangnya pajak

D. JUMLAH SETORAN PABEAN, CUKAI DAN PAJAK: Rp …………………………………….…………...........……..........…............. Dengan Huruf :................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................

Diterima oleh Bank/Pos : Nomor SSPCP : Unit KPPN : Tanggal : ___/___/ 20___

Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas ...............................

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIT. JEND. BEA DAN CUKAI Kantor Pelayanan Bea dan Cukai .................… Kode Kantor :

SURAT SETORAN CUKAI ATAS BARANG KENA CUKAI DAN PPN HASIL TEMBAKAU (SSCP)

Lembar ke-1 : KPBC Lembar ke-2 : PENYETOR Lembar ke-3 : BANK/KANTOR POS & GIRO

A. NPWP

:

Nama

:

....................................................................................................................................................................................

Alamat :

.................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................... Kode Pos ..................................

B. BERDASARKAN DOKUMEN : .........................................................NOMOR.........................................TANGGAL................................................... C. PENERIMAAN CUKAI DAN PAJAK MAP

Jumlah Setoran

Cukai Hasil Tembakau

411511

Rp ..............................

Cukai Etil Alkohol

411512

Rp ..............................

Cukai Minuman Mengandung Etil Alkohol

411513

Rp ..............................

Penerimaan Cukai lainnya

411519

Rp ..............................

Denda Administrasi Cukai

411514

Rp ..............................

PNBP/Pendapatan DJBC

423146

Rp ..............................

Pajak Pertambahan Nilai (PPN) Hasil Tembakau

411211

Rp ..............................

Jenis Setoran

Jan

Peb

Mar

Apr

Mei

Masa Pajak Jun Jul Ags

Tahun Sep

Okt


Nop

Des Diisi tahun terhutangnya pajak

E. JUMLAH SETORAN CUKAI DAN PAJAK : Rp .....................................................................…………...........……..........….................................... Dengan Huruf

:.............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................

Diterima oleh Bank/Pos : Nomor SSCP : Unit KPPN : Tanggal : ___/___/ 20___

Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas ...............................

DOKUMEN SUMBER PENERIMAAN

Recommend Documents