ERUPSI OBAT ALERGIK
OLEH : dr. Kristo A. Nababan, SpKK
DEFINISI : • Reaksi Alergi
Kulit Mukokutan Ok Obat (Sistemik) Mulut, hidung Rektum vagina Rektum, Suntikan/infus Obat mata Obat kumur Tapal gigi Obat topikal/diserap
Obat (Termasuk Jamu) Diagnosis P fil k i Profilaksis Pengobatan
PATOGENESIS Reaksi kulit terhadap p obat 1. Mekanisme Imunologik 2. Mekanisme Non Imunologik Erupsi obat alergik Æ alergi terhadap obat melalui proses imunologik Yang sudah mempunyai hipersensitivitas Obat (BM rendah) : Hapten harus berikatan dengan protein seperti jaringan, serum, membran sel
Ada 4 Tipe Reaksi 1. Reaksi ea s tipe t pe I / Anafilaktik a a t Yang berperan : IgE yang berafinitas kuat p mastosit & Kuat terhadap basofil ÆBebas beberapa mediator : - Urtikaria - Edema angioneurotik - Syok anafilaktik
2. Reaksi Tipe II (Sitotoksik) Æ Terjadi j p penggabungan gg g IgG g & IgM g dengan antigen yang melekat pada sel Æ Sistem komplemen teraktivasi Æ Lisis (ke (kerusakan sakan ja jaringan) ingan)
3. Reaksi Tipe III (Kompleks Imun) I )
Aq + Ab Æ Aq – Ab mengendap d dalam d l jaringan j i ttubuh b h
Reaksi radang Aktivasi komplemen Pelepasan “Anafilatoksin” Lisis Mediator Terlepas
4. Reaksi Tipe IV (Alergik Seluler Tipe Ti L Lambat b t 12 – 48 jam) j ) Reaksi Limfosit T + Ag Ada 2 bentuk reaksi : - Tuberkulin Æ antigen berlokasi di sekitar pembuluh darah dalam dermis - Kontak K t k Ag + Limfosit T ↓ o Limfokin
DIAGNOSIS • • -
Anamnesis : Obat Timbul kelainan (akut/non akut) G Gatal l Kelainan Kulit Urtikaria Eritema Derm. Medikomentosa Purpura Exantema fixtum Eritema nodosum Eritroderma PEGA (p (penyakit y eksantematosa generalisata g akut)) Lain-lain : Eritema multiforme Sindrom Steven Johnson TEN (Syndrome Lyell)
Contoh Bentuk Erupsi p Obat : • Erupsi Eksantematosa – Dijumpai 95 % dari keseluruhan reaksi kulit p perubahan p – Gambaran berupa eritematosa tanpa disertai bula atau pustul – Erupsi E i berawal b l dari d i batang b t ttubuh b h→ perifer → secara simetris → disertai pruritus – Terjadi dalam 1 minggu setelah pengobatan dan berakhir dalam 7-14 hari
– Obat Ob obatan b yang dapat d menyebabkan b bk erupsi eksentematosa : penisilin, sulfonamid anti epilepsi sulfonamid, – Reaksi eksentematosa yang diikuti dengan demam dan keterlibatan organ dalam → Hypersensitivity Syndrome Reaction ( HSR ) – Dapat disebabkan obat obatan : antikonvulsan aromatik, lamotrigin, sulfonamid, dapson, nitrofurantoin, nevirapin, minosiklin dan alopurinol
• Erupsi urtikaria – Ditandai dengan adanya benjolan merah pruritik, merah, pruritik dengan ukuran bervariasi – Jika bagian dalam dermis dan subkutis juga terlibat, reaksi disebut angioedema ( unilateral,, tidak gatal, g , berlangsung g g dalam 1-2 jam ) – Urtikaria dan angioedema yeng berkaitan dengan penggunaan obat, mengindikasikan suatu reaksi hi hipersensitivitas iti it di diperantarai t i IIg E
• Erupsi p Pustular – Erupsi akneiformis dihubungkan dengan pemakaian iodida, bromida, hormon adrenokortikotropik glukokortikoid, adrenokortikotropik, glukokortikoid isoniazid, isoniazid androgen, litium, aktinomisin D, dan fenition – Akne y yang g diinduksi obat dapat p timbul pada p daerah yang tidak khas seperti lengan dan tungkai – Lesi L i timbul ti b l 1 1-3 3 minggu i setelah t l h pemberian b i obat, dimulai dari wajah atau lipatan kulit utama, deskuamasi generalisata terjadi 2 minggu kemudian – Dikaitkan dengan antibiotik β lactam dan makrolid serta calcium channel blocker
• Erupsi Bulosa – Pseudoporfiria P d fi i dit ditandai d id dengan k kerapuhan h kulit, pembentukan bula dan skar dengan fotodistribusi – Erupsi dimulai dalam 1 hari setelah pemberian obat maupun setelah 1 tahun – Pemfigus diinduksi obat yang disebabkan penisilaminmenunjukkan gambaran pemfigus foliaseus, dengan interval onset rata rata selama setahun – Pemfigoid bulosa yang diinduksi obat, mempunyai gambaran klinis yang bervariasi, dimulai dengan bentuk klasik dengan bula besar
– Berdinding tegang dengan dasar eritematosa, urtikarial dengan keterlibatan sedang rongga mulut, bentuk ringan dengan sedikit lesi bulosa, hingga plak skar dan nodul dengan bula. – Pada pemeriksaan histopatologi menunjukkan infiltrat perivaskular yang terdiri dari limfosit dengan sejumlah eosinofil dan netrofil, vesikel intraepidermal dengan fokus keratinosit nekrotik, trombus pada pemb darah dermis, Ig G anti basement membrane zone bersirkulasi yang terikat lemah ke jaringan
Pengobatan • Sistemik - Kortikosteroid - Anti A ti Hi Histamin t i • Topikal
SINDROM STEVENS - JOHNSON
Definisi Sindrome yang mengenai : • Kulit • Sel. lendir di orificium • Mata
Sinonim • • • •
Ektodermosis erosiva pluriorifisialis Sindrom mukokutanea – okular Eritema multiformis tipe hebra Eritema bulosa maligna
Etiologi • • • • • •
Alergi Infeksi N Neoplasma l Pasca vaksinasi Radiasi Makanan
P t Patogenesis i • Diduga oleh karena reaksi alergi tipe III dan IV. • Aq + Ab komplex Æ mikroprepitasi Æ aktivasi komplemen Æ akumulasi neutrofil Æ melepaskan lisozym Æ kerusakan jaringan
Gejala Klinis • • • −
Jarang < 3 tahun Ringan Æ berat Trias : Kelainan kulit Eritema, vesikel, bulla, purpura − Kel. selaput lendir di orificium Mukosa mulut : 100% Alat genital : 50% Hidung : 8% Anus : 4 Faring, tract resp. bagian atas, esofagus − Kel. Mata 8% pada kasus SSJ Æ Conjunctivitis j catarrhalis dapat juga : Conjunctivitas purulen, perdarahan, simblefaron, ulkus kornea, iritis, iridosiklitis
Komplikasi • Bronkopneumonia : 18% • Kehilangan cairan/darah • Gangguan G k keseimbangan i b elektrolit l kt lit • Syok • Kebutaan (oleh karena gangguan lakrimasi))
Imunologi • Deposit IgM + C3 di P. Darah Æ Dermal superfisial p Æ yang mengalami kerusakan • Pada sebagian besar, kasus terdapat kompleks imun yang mengandung IgG, IgM, IgA, sendirisendiri atau gabungan
DD 1. • •
NET : Epidermolysis menyeluruh Keadaan umum lebih buruk
Therapie p • KU baik, lesi tidak menyeluruh Æ Prednison 30–40 mg/hr g/ • KU jelek, lesi menyeluruh Dexametason 4 – 5 x 5 mg/hr ± 10 hr • AB : − Cyprofloxacin − Klindamycin − Gentamycin G i Diet miskin g garam klindamycin y tinggi gg protein p Æ mengurangi efek samping KS dan obat anabolik KCL 3 x 500 mg/hr Penderita sukar menelin Æ WFD RL, D5%
ÆKalau ÆK l tak t k ada d respon setelah t l h 2 -3 3 hr, h beri b i transfusi t f i darah 300 cc selama 2 hr berturut-turut berturut turut (Purpura luas + leukoporim. ÆPurpura luas Æ Vit. C 500 mg atau 1000 mg/hr/IV + Hemostatik Topikal : Lesi kulit yang erosil - Sofratule - Sulfadiazin perak
Prognosis Angka kematian 5 – 15%
N E T
Definisi • E Epidermolisis id li i yang menyeluruh l hd dan k kelainan l i selaput lendir di orifisium dan mata
Sinonim • SYNDR LYELL • Epidermolysis nekrotikans kombustiformis
Etiologi • Sama dengan SSJ • Reaksi graft versus host
Patogenesis • Sama dengan SSJ • Tetapi tidak ada kompleks imun yang beredar
Gejala Klinis • P Pada d d dewasa • Mirip SSJ yang berat • Æ + ok - gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit - Sepsis • Gejala prodromal Demam tinggi Kesadaran me↓ Menyerupai combustlo, Epidermolysis # Eritema generalisata + vesikel, bulla, purpura (kdg-kdg) Sel lendir : - Erosi E i - Eksoriasi Æ Krusta hitam kemerahan - Perdarahan • Onikolisis • Kadang-kadang perdarahan GIT
Komplikasi • Ke K Ginjal Gi j l
DD • • • − − − − − −
SSJ DK ok Baygon S4 : S l Selaput t lendir l di jjarang dik dikenaii Penyebabnya stap. Aureus Biasa pada usia < 5 tahun Leukositosis Lesi mulai muka,, leher,, axilla,, lipat p paha p Histopatologi : celah str gran, Net supepid
P Pengobatan b t • − − −
Belum ada yang terbaik KS Non KS Sebagai luka bakar (Xenograf + Plasmaferesis) − Pengobatan cairan dan elektrolit
URTIKARIA
D fi i i Definisi Reaksi vaskular di kulit Dengan adanya : Ed Edema stempat t t Pucat dan kemerahan dengan HALO ÆGatal
Angioedema Reaksi vaskular di kulit Dengan adanya : Edema setempat Pucat & kemerahan dan halo Æ Gatal, rasa tersengat, rasa tertusuk
Sinonim Hives, Nettle Rash Biduran Kaligata Biduran,
Epidemiologi - Semua umur Rata-rata 35 tahun <10 >60 tahun jarang - Urtikaria : 40% - Urtikaria + Angioedema : 45% - Angioedema : 11%
Etilologi o og * * -
80% tidak diketahui Diduga : Obat Makanan Sengatan serangga Fotosensitizer Inhalan Kontakan Trauma fisik Infeksi Infestasi parasit Psikis Genetik Peny. Sistemik
Klassifikasi I. Berdasarkan lamanya serangan : - Akut : < 6 minggu (4 minggu tetap timbul setiap hari - Kronis : > 6 minggu gg II. -
Berdasarkan morfologi klinis Papular - Anular Gutata - Arsinar Girata
III.Menurut III Menurut luas dan dalamnya jaringan yang terkena : - Lokal - Generalisata - Angioedema IV. Berdasarkan penyebab dan mekanisme terjadinya : - Imunologik (Tipe I, II (akut), III, IV) - Non imunologik - Idiopatik
Patogenesis - Vasodilatasi kapiler Æ Transudasi cairan - Permeabilitas me ↑
Mediator mediator Mediator-mediator ↑ - Sel mast - Basofil B fil
- Edema - Kemerahan
Pengumpulan cairan setempat
Gejala Klinis Subyektif : Gatal, rasa terbakar, rasa tertusuk Klinis : Eritema, edema, kadang-kadang g tengah g tampak p lebih p pucat bagian
Pembantu Diagnosis 1. Pemeriksaan darah urine, feses rutin Æ untuk melihat infeksi tersembunyi. tersembunyi 2. Pemeriksaan gigi, THT, usapan vagina Æ melihat faktor infeksi 3 Pem. 3. P k kadar d IgE, I E eosofil fil dan d complemen. l 4 Scratch test 4. Prick test ID test
melihat alergen (inhalan, (inhalan makanan, dermatofit dan kandida
5. Tes eliminasi (untuk makanan) menghentikan makanan dalam beberapa waktu Æ mencobanya satu demi satu. satu 6. Pem. Histopatologik p g : - Pelebaran kapiler di papula dermis - Geligi epidermis mendatar - Serat S t kolagen k l membengkak b k k 7. Tes foto tempel (urtikaria ok sinar) 8. Suntikan mecholyl ID 9. Tes dengan es 10. Tes dengan air hangat
P Pengobatan b t - Mengobati/menghindari penyebab. - AH (AH1 atau AH2) akut KS sistemik
EXANTEMA FIKSTUM FIXED EXANTHEM FIXED DRUG ERUPTION
Definisi Suatu bentuk erupsi obat alergik yang timbul berkali-kali berkali kali pada tempat yang sama
Gejala Klinis - Eritema Æ Bulat atau lonjong - Vesikel besarnya numular atau - Bercak hiperpigmentasi Æ lama menghilang atau menetap - Predileksi - sekitar mulut - bibir - penis Diagnosis : Anamnesis Gejala klinis (kelainan kubis) Therapi : sda Erupsi obat
