DIAGNÓZA AGING MALE A SOUČASNÉ MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY A TERAPIE

DIAGNÓZA AGING MALE A SOUČASNÉ MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY A TERAPIE V. Kubíček

SOUHRN

KLÍČOVÁ SLOVA

Očekávaná doba dožití je u mužů všeobecně o 6 až 7 let kratší než u žen. Hlavní hormonální změnou ve stárnoucím organismu muže je snížení hladiny biologicky dostupného testosteronu, a s tím související akcelerace biologického stárnutí. Tyto změny mohou negativně ovlivnit kvalitu života, nemocnost a mortalitu stárnoucích mužů. Proto je medicínská péče o stárnoucí mužskou populaci velmi důležitá, stejně jako je tomu u žen. Restituce nebo substituce fyziologických hormonálních hladin má pozitivní efekt na celkový zdravotní stav stárnoucích mužů. Racionální podklady pro diagnostiku, indikaci k androgenní substituční léčbě, účinky pozitivní i negativní jsou dobře známy. Je nutno říci, že správně vedená androgenní substituční terapie je bezpečná, s výrazným prospěchem pro pacienta.

stárnoucí muž

SUMMARY

KEY WORDS

DIAGNOSIS OF AN AGING MALE AND CURRENT OPTIONS OF DIAGNOSIS AND THERAPY

aging male

Life expectancy in men is generally 6 - 7 years shorter than in women. Main hormonal change in aging male organism is lowering of the bio-available testosteron level, and consequent acceleration of the biological age. These changes can negative alter the quality of life, morbidity and mortality in aging male. Therefore is the andrological health care about aging male population very important, just like in women. Restitution or substitution of the physiological hormonal levels can be very important for the general health status in aging male. Rationale for diagnosis, indications for androgen hormonal replacement therapy, positive and negative effects are well known. There is necessary to say, that properly guided androgen replacement therapy is safe, with great benefit for patients.

androgens

STÁRNUTÍ A KVALITA ŽIVOTA U MUŽŮ Očekávaná délka života je u mužů všeobecně o 6 až 7 let kratší než u žen. Hlavní hormonální změnou ve stárnoucím organismu muže je snížení hladiny biologicky dostupného testosteronu, a s tím související akcelerace biologického stárnutí. Tyto změny mohou negativně ovlivnit kvalitu života, nemocnost a mortalitu stárnoucích mužů. Proto je medicínská

androgeny celkový zdravotní stav sexuální funkce hormonální substituční terapie

general health status sexual functions hormonal replacement therapy

péče o stárnoucí mužskou populaci velmi důležitá, stejně jako je tomu u žen. Restituce nebo substituce fyziologických hormonálních hladin má na celkový zdravotní stav stárnoucích mužů pozitivní efekt. Racionální podklady pro diagnostiku, indikaci k androgenní substituční léčbě, účinky pozitivní i negativní jsou dobře známy. Je nutno říci, že správně vedená androgenní substituční terapie je bezpečná, s výrazným prospěchem pro pacienta.

Urologické listy 2/2003

20

Hormonální změny, které přináší věk u žen, jsou již dlouhou dobu předmětem zájmu medicíny. Také u mužů dochází s věkem k poklesu hormonální aktivity, a také u nich lze důsledky nalézt v mnoha orgánových systémech. U mužů je na rozdíl od žen pokles pomalejší, začíná ale již na začátku 4. dekády života (tj. už po 30. roce!), zrychluje se v 5. dekádě. Jeho průběh je značně individuální, závisí na celkovém zdravotním stavu muže, genetických předpokladech i získaných postiženích během života. Termín andropauza pro věkové období poklesu hladin pohlavních hormonů (vytvořený analogicky jako menopauza u žen) není správný. Nedochází zde jako u žen k zástavě určitých biologických pochodů, období není přesně ohraničené, změny jsou značně kvalitativně a kvantitativně individuální. I další termíny, které se občas objeví, jsou zavádějící (mužská menopauza, mužské klimakterium). Přesné označení je stárnutí muže. Zahrnuje veškeré změny v organismu, organické i psychické, často vzdálené pohlavním funkcím v úzkém slova smyslu (kupř. osteoporóza, změny v CNS, změny metabolismu cholesterolu a lipidů (Nieschlag et al. 1997). Označení se odráží i v názvu mezinárodní společnosti, založené v roce 1998 v Ženevě, která se věnuje těmto tématům - International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM).

ANDROGENY A CELKOVÝ ZDRAVOTNÍ STAV MUŽŮ Starší muži, navštěvující andrologické a sexuologické ordinace, většinou trpí poruchami sexuálních funkcí. Urologická praxe se setkává častěji se sexuální dysfunkcí v souvislosti s onemocněním prostaty (Kubíček 1997). Tyto potíže však představují následky příčin, které mají široké souvislosti, ovlivňující celkový zdravotní stav pacienta, kvalitu jeho života, jeho morbiditu a mortalitu. Narůstají s věkem pacienta. Hlavní body, významné z medicínského hlediska, jsou: • doba očekávaného dožití (life expectancy) u mužů je všude na světě o 6 – 7 let kratší než u žen • poměr populace mladší 15 let/starší 65 let bude v roce 2050 menší než 0,6 • poměr úmrtí na nejčastější choroby mezi ženami a muži je vždy v neprospěch mužů: od diabetu (1 : 1,1) po AIDS (1 : 9). U nejčastější příčiny úmrtí kardiovaskulárních chorob - je poměr 1 : 2,9 v neprospěch mužů. Tento jev byl

pojmenován androtropie (nemoci vedoucí k předčasnému úmrtí mužů). Výrazné zlepšení hygieny spojené s poklesem infekčních onemocnění, zlepšení nutrice a zlepšení poměru mezi preventivní a kurativní medicínou přineslo ve 20. století prodloužení průměrného věku. Prodloužení věku však znamená zvýšení počtu starších a starých lidí, kteří chtějí něco ze života mít, ne jenom existovat. Moudrost, zkušenost a schopnost vést mladší nejsou dnes váženými hodnotami. Proto si chtějí starší lidé zachovat nezávislost, fyzické a mentální zdraví. Stárnutí je fenomén fyziologický, nemoc a neschopnost samostatného života však nikoli. Úkolem pro medicínu není prodlužovat život, pokud není schopna zajistit jeho kvalitu. Důležitý je i aspekt ekonomický. Náklady na ošetřování nesamostatného člověka 7krát převyšují náklady na udržování jeho samostatnosti. Zatímco péče o stárnoucí ženy a jejich hormonální prostředí je již léta součástí gynekologie, péče o stárnoucí muže je rozdrobena mezi více oborů. Nejmarkantnější je to v oblasti sexuálních dysfunkcí, které jsou subjektivně i společensky výrazně negativně pociťovány. Přitom se mužům nedostává systematické péče o jejich celkové zdraví. Označení „mužská gynekologie“ pro andrologii je vnímáno často hanlivě, a navíc je protismyslné. Zaměření jen na sexualitu může mít negativní efekt, ať již v koncentraci na erektilní funkce či v soustředění se na psychosexuální potíže (Kubíček 1996). Podobně jako nelze stavět dům od střechy, nelze léčit sexuální dysfunkce bez ohledů na celkový stav pacienta (základ „stavby“). Stárnutí přináší mužům mnohé nepříznivé změny tělesné i psychické: • snížení svalové hmoty až o 25 % (sarkopenie) • zvýšení tukové hmoty o 10 – 15 kg • inzulinovou rezistenci • aterogenní lipidový profil • zvýšení krevního tlaku • snížení kostní hmoty s osteoporózou • snížení libida a sexuální vzrušivosti • pokles spermiogeneze • snížení aktivity nervových buněk • poruchy nálady a snížení kognitivních schopností mozku • imunodeficienci, anémii

Tyto změny jsou hormonálně dependentní. Uvažujeme-li o tom, zda může hormonální terapie přinést pacientům efekt a za jakého rizika (benefit : risk ratio), vyvstává otázka diagnostických a terapeutických pravidel.

ANDROGENY A SEXUÁLNÍ FUNKCE Interakcí mezi chováním a hormony se zabývá behaviorální endokrinologie. Interakce je obousměrná - hormony mohou ovlivňovat chování, chování může měnit hormonální hladiny. Sexuální chování člověka je tzv. multideterminované, tj. ovlivňuje je řada faktorů. Androgeny hrají v sexuálním chování člověka „kritickou“ roli (Nieschlag, Behre 1998). Během puberty, kdy začínají hladiny sexuálních hormonů stoupat, stoupá také zájem o sexuální aktivity, vzrůstá kopulační schopnost. Vývoj hladin androgenů během života muže koresponduje se schopností sexuální aktivity. Při poklesu hladiny testosteronu (zejména nenavázaného na SHBG) během stárnutí je patrné zrcadlení (mirroring) poklesu sexuálního zájmu a sexuální potence. Signifikantně pozitivní efekt androgenů (testosteron, dihydrotestosteron) je prokazatelný v oblasti: • sexuálního zájmu a fantazií • vnímání sexuálního vzrušení • spontánní erektivity (spánkové, ranní erekce) • ejakulace • sexuální aktivity partnerské • vnímání orgasmu při sexuální aktivitě (koitu a masturbaci) U pacientů s erektilní dysfunkcí, zejména ve druhé polovině života, je stanovení hladin androgenů součástí základního vyšetření.

DIAGNOSTIKA NEDOSTATKU ANDROGENŮ U MUŽŮ A) Identifikace odpovídajících symptomů: subjektivní potíže andrologických, urologických a sexuologických pacientů jsou často zaměřené na poruchy sexuálních funkcí, ostatní potíže mohou stát v pozadí. U lékařů jiných oborů se často nedostatek androgenů skrývá pod jinou oborovou symptomatologií, nebo jsou potíže polymorfní. Proto je patrná snaha vytvořit screeningové dotazníky, zaměřené na symptomatologii deficience testosteronu. Tyto dotazníky nenahrazují anamnézu. Příkladem může být St. Louis University


22

ADAM (Androgen Decline in the Aging Male) Questionnaire: 1) Pociťujete pokles libida (sexuálního náboje, jiskry)? 2) Máte pocit nedostatku energie? 3) Pociťujete pokles síly a vytrvalosti? 4) Zmenšila se vaše tělesná výška? 5) Zaznamenal jste zmenšení „radosti ze života“? 6) Jste často smutný nebo mrzutý? 7) Jsou vaše erekce slabší než dříve? 8) Zaznamenal jste pokles svých pohybových schopností (např. při sportu)? 9) Usínáte po obědě ? 10) Zhoršila se vaše pracovní výkonnost v zaměstnání? Jako pozitivní je hodnocena odpověď ANO na otázku 1 nebo 7 a/nebo odpověď ANO na jiné tři otázky. B) Klinické vyšetření: celkové vyšetření, vyšetření genitálu - testes, penis, prostata per rectum, palpační vyšetření prsů muže. C) Diferenciální diagnostika onemocnění s podobnou symptomatologií, jako je deprese, anémie, hypotyreoidismus. Nezapomínat na možnost multimorbidity, nežádoucí účinky mnohočetné farmakoterapie. D) Laboratorní hormonální vyšetření: Moderní laboratorní markery k určení nedostatku testosteronu v závislosti na věku muže: V našich laboratořích je nejčastěji hladina testosteronu stanovena jako celkový testosteron (total testosterone = tT). Testosteron se v organismu vyskytuje ve 3 formách: 1) jako volný testosteron (free testosterone = fT) - 2 % 2) testosteron vázaný slabou vazbou na albumin - 68 % 3) testosteron vázaný silnou vazbou na globulin (sex hormone binding globuline - SHBG) - 30 % Volný testosteron a na albumin vázaný testosteron dohromady vytvoří představu o hladině biologicky dostupného testosteronu (bT). Podle hladiny celkového testosteronu a SHBG může biologicky dostupný testo-

steron reprezentovat 10 až 90 % hladiny celkového testosteronu. Abnormálně nízké hodnoty bT mohou být přítomny i při hladině tT, která je v laboratorní normě. Stanovení hladiny SHBG je základem pro stanovení těchto diskrepancí mezi hladinami tT a bT. S věkem dochází k poklesu sekrece testosteronu a změně poměru mezi jednotlivými typy testosteronu: - tT: pokles s věkem relativně malý - fT: signifikantní pokles s věkem (až o 40 %) - bT: signifikantní pokles s věkem (až o 50 %) - SHBG: signifikantní vzestup s věkem (až o 40 %) Pokles hladiny bT se děje tempem přibližně 1 % za rok. Začátek tohoto poklesu je individuální, záleží na celkovém stavu pacienta. Vrcholu androgenní aktivity dosahuje mužský organismus kolem 30. roku života, od té doby lze pozorovat pokles. Akcelerace nastává v 5. dekádě života muže. Hladina bT je závislá hlavně na SHBG, nikoli na hladině fT. S věkem nastupující zvyšování hladin SHBG snižuje mírně hladinu fT a signifikantně snižuje hladinu bT. Pokles hladiny bT koreluje významně s výskytem fyzických a mentálních potíží starších mužů. Suplementace testosteronu, která nepotlačuje endogenní produkci testosteronu a redukuje hladinu SHBG, je proto perspektivní, prospěšná mužům s androgenní deficiencí. Součástí podrobnějšího vyšetření je stanovení zpětné vazby hormonů hypotalamo-hypofyzárně-gonadální osy, antiandrogenně působících hormonů (prolaktin, estrogeny, kortizol, progesteron), dehydroepiandrosteronu (marker biologického věku, neuroendokrinní působek ovlivňující senzoritu CNS a náladu člověka) a jejich vzájemné rovnováhy.

PRINCIPY TERAPIE NEDOSTATKU ANDROGENŮ U MUŽŮ Rozlišujeme terapii kauzální a sympto matickou. Kauzální terapie snížené hladiny androgenů směřuje k obnovení jejich vlastní produkce. Čím mladší muž, tím více je nutno se o ni snažit, a tím větší je pravděpodobnost úspěchu. U mladého muže je restituční kapacita organismu vždy větší. Je třeba počítat se stoupající androgenní aktivitou do 30. roku věku, kdy jsou také výsledky kauzální terapie nejlepší. Velmi je nutno zdůraznit opomíje-

nou léčbu infertilních mužů po asistované reprodukci. I po 30. roce věku má kauzální terapie smysl, výsledek závisí na biologickém věku muže. Vezmeme-li v úvahu, že alternativou je časově neomezená hormonální substituce, je nutné se o kauzální terapii pokusit vždy, pokud má třeba jen malou naději na úspěch. Možnosti restituce normální testikulární aktivity vycházejí z aktivity hypotalamo-hypofyzárně-gonadální osy (HHG), morfologického nálezu a krevního zásobení varlat. Arteriální perfuze varlat je nejčastěji postižena aterosklerózou (Ledda 1996) při nikotinismu, hypercholesterolemii a aterogenním lipidovém profilu (Krause et al. 1991), následná hypotestosteronemie potencuje změny lipidového metabolismu a uzavírá bludný kruh. Spolu s normální evakuací žilní zajišťuje arteriální přítok nízkorezistentní tkáňovou perfuzi testis, a tím adekvátní nutrici tkáně. Zvýšení rezistence cévní je velmi často způsobeno žilní testikulární insuficiencí (varikokélou). Pokud se v důsledku žilní dilatace vyvine chlopenní insuficience, má v důsledku převážně vertikální polohy člověka progresivní charakter. Proto je nutné správně indikovat ošetření varikokél nejen podle fertility a subjektivních potíží, ale i s perspektivou muže do budoucna (Wagner et al. 1994). Aterosklerotické změny jsou hlavně záležitostí životosprávy, diety, návyků, ale jsou podmíněny i geneticky. Podobně jako je erektilní dysfunkce považována za klinický marker zvyšující riziko výskytu koronárního tepenného postižení, je pravděpodobné, že testikulární arteriální insuficience bude považována za podobný marker postižení cerebrálních arterií (stejný princip cévní nízkorezistentní tkáňové perfuze, endokrinní aktivita a vysoké metabolické nároky tkáně). Substituce hormonální testikulární aktivity může být v podobě netlumící HHG osu dočasnou součástí terapie restituční, anebo je samostatnou formou terapie. V tomto případě je nutno ji od začátku považovat za terapii trvalou, vyžadující dispenzarizaci pacienta. Je proto logicky indikována zejména tam, kde restituční terapie nemá dobrý efekt, a tam, kde stav a věk pacienta vyžadují hormonální substituci proto, abychom předešli vývoji patologických změn z nedostatku androgenů. Vyšetření a diferenciace indikací k jednotlivým typům terapie nemusí být jednoduché. V nejednoznačných případech patří nepochybně do rukou zkušeného androlo-


23

ga, urologa nebo endokrinologa. I tam, kde je diagnostická situace indikačně jednoznačná, je nutno dodržovat pravidla substituce androgenů, respektovat kontraindikace a pacienta dispenzarizovat. Vzhledem k tomu, že ve světě tento typ terapie začal dříve než u nás, můžeme využít zkušeností kolegů z USA a závěrů ISSAM. Nežádoucí účinky HST androgeny Indukce erytropoézy a následné zvýšení viskozity krve, snížení cerebrální perfuze, a s tím spojené riziko cévní mozkové příhody se týká hlavně pacientů nad 50 let s přítomnou aterosklerózou mozkových cév. Pečlivé sledování hematokritu, hodnot lipidového a cholesterolového metabolismu během léčby je schopno včas detekovat nežádoucí změny a úpravou dávky jim zabránit. Sledování aterogenního profilu pacienta jej nutí i ke změně životosprávy (dieta, kuřáctví, pohybová aktivita) a může mít velmi pozitivní konečný efekt na jeho celkový zdravotní stav (Hellstrom 1997). Vliv terapie androgeny na androgen dependentní vývoj prostaty - hlavně na benigní hyperplazii a karcinom prostaty je palčivou otázkou (hot question) současné urologie a andrologie (Waites et al 1997). V rozvaze o působení androgenů na vývoj prostaty je zdůrazňováno, že u mužů, kteří trpí androgenní deficiencí od dětství (v minulosti kastráti) se benigní hyperplazie prostaty nevyskytuje. Toto onemocnění prostaty se však objevuje typicky v období, kdy u muže hladiny androgenů klesají (5. – 6. dekáda života). V tomto období se také zvyšuje relativní objem tukové tkáně (body mass index), a to zejména objem viscerálního abdominálního tuku. Tuková viscerální tkáň (maskulinní obezita typu „jablka“) je bohatá na aromatázy, které konvertují testosteron na estrogeny (estradiol, estron, estriol). Současně s přibývajícím věkem stoupá hladina SHBG, který má daleko větší vazebnou kapacitu pro androgeny, nežli pro estrogeny. Vznikající dysbalance mezi hladinou biologicky dostupného testosteronu a estrogeny je pravděpodobně jedním z podstatných faktorů, které indukují hyperplastické změny prostatické tkáně. Proto péče o zachování přirozené produkce androgenů má reálně pozitivní vliv na vývoj prostaty. Podávání exogenních androgenů jako prostatoprotektiva s pozitivním efektem bylo pozorováno ve studiích na zvířatech. U karcinomu prostaty je androgenní závislost prokázána (Tanagho et al. 1994, Walsh et al. 1992). Podávání

androgenů však nebude iniciátorem maligních změn prostaty. Pokud by se toto tvrzení zdálo být odvážné, je k dispozici racionální úvaha. Karcinom prostaty se objevuje s narůstající četností u stárnoucích mužů, obvykle po 50. roce života. S každou dekádou četnost roste. Po 50. roce života (a s každou další dekádou) významně klesá produkce androgenů u muže. Kromě toho se zvyšuje hladina SHBG, který váže androgeny do biologicky neaktivní vazby. Klesá hladina biologicky aktivního testosteronu, nejefektivnějšího androgenu. Afinita SHBG k testosteronu je vyšší než k estrogenům, a vznikající nerovnováha androgeny/estrogeny (ve prospěch estrogenů) je objektivně stanovitelná. Karcinom prostaty se tedy nejvíce objevuje u muže ve věku, kdy má nejméně biologicky dostupných androgenů a nejvíce biologicky dostupných estrogenů, které mají antiandrogenní efekt. Další racionální úvaha se týká 20letého používání nonhepatotoxických testosteronových esterů k HST u mužů ve vyspělém světě. Během této doby nebyla prokázána pozitivní souvislost substituce androgenů a zvýšeného výskytu karcinomu prostaty u mužů s touto terapií. Ovšem jsou-li karcinomové buňky již přítomny, může podávání androgenů akcelerovat jejich růst. Proto je terapie androgeny u mužů s karcinomem prostaty kontraindikována. K terapii karcinomu prostaty je užívána androgenní deprivace. Z toho však nelze soudit, že androgeny vyvolávají karcinom prostaty. Pak by jej logicky museli mít nejčastěji muži v období, kdy mají nejvíce androgenů, tj. ve 3. dekádě života. Obava z podání androgenů muži s nedetekovaným karcinomem prostaty vede lékaře k pečlivému vyšetření muže před podáním léku (vyšetření per rectum + PSA) a ke svědomitému sledování vývoje prostaty během terapie. Tento postup zvyšuje včasný záchyt klinicky němých postižení prostaty, které mají lepší terapeutickou prognózu než symptomatická onemocnění. V zemích, kde je HST androgeny pro muže již etablována, je možné sledovat vývoj „HST versus prostata“, který se podobá vývoji terapie u žen v menopauze „HST versus endometrium nebo prs“. Při správném postupu nejen že nestoupá výskyt nádorových onemocnění, ale jsou diagnostikována dříve, v nižším stadiu nemoci, kdy lépe reagují na léčbu.

RACIONÁLNÍ SUBSTITUČNÍ TERAPIE ANDROGENY U MUŽŮ Nezbytná vyšetření před začátkem léčby I.

Anamnéza:

1) celková závažná onemocnění, zejména onemocnění kardiovaskulárního systému, ledvin, jater 2) kouření, abúzus alkoholu 3) léková anamnéza 4) anamnéza onemocnění pohlavních orgánů, zejména varlat a prostaty, anamnéza fertility 5) rodinná anamnéza karcinomu prostaty II. Klinické vyšetření: 1) celkové somatické vyšetření s klinickým hodnocením stavu kardiovaskulárního systému, biologického věku muže, známek periferního obstrukčního arteriálního postižení, známek androgenizace, distribuce tělesného tuku; vyšetření krevního tlaku a pulzu 2) klinické vyšetření prsů muže pečlivou palpací 3) klinický stav genitálu: penis - stav topořivých těles, předkožky a ústí uretry varlata - velikost, tonus, další obsah skrota (nadvarlata, cévní pleteně) vyšetření per rectum s pečlivým palpačním hodnocením stavu prostaty III. Laboratorní vyšetření: testosteronemie, SHBG, prolaktinemie, PSA, LH. Hodnocení hladiny biologicky dostupného testosteronu v poměru k věku pacienta. Doporučená vyšetření před zahájením terapie: Indikace podle anamnézy a klinického stavu pacienta: cholesterolemie, glykemie, lipidový profil, krevní obraz. Hormonální vyšetření: hladiny FSH, progesteronu, estradiolu, DHEA, DHEA sulfátu, STH - HGH, IGF-1, free testosteronu, DHT, kortizolu. BMI (body mass index): poměr aktivní a tukové tělesné hmoty. Kontraindikace HST androgeny u muže: • karcinom prostaty • karcinom prsu


24

• prolaktinom • spánková apnoe v anamnéze Cíle hormonální substituční terapie androgeny: • zlepšení symptomů deficience testosteronu • nastavení a udržení stabilních fyziologických koncentrací celkového a biologicky dostupného testosteronu a jeho hlavních metabolitů: dihydrotestosteronu a estradiolu • dosažení terapeutických cílů s minimem vedlejších účinků Nežádoucí účinky HST testosteronem: I. • indukce erytropoezy

Věk 18 – 50 let

s věkem. Snižuje se tak riziko polycytemie, spánkové apnoe, podpory růstu CA prostaty vzniklého během terapie.

Efektivní HST:

Sledování pacienta:

- p.o. testosteron undekanoát 4 – 40 mg či 2 – 80 mg/24 hodin (preparát Undestor)

1) Klinické kontrolní vyšetření nejméně 1krát ročně s monitorací subjektivního efektu a objektivního nálezu. Vyšetření prostaty per rectum a stanovení PSA. 1. rok terapie po 6 měsících, dále pak po 1 roce. Pacienti starší 60. let 1. rok po 3 měsících.

tivní andrologie zasluhuje samostatné pojednání.

- i.m. 100 mg monokomponentního androgenního preparátu na týden. V zahraničí je užíván testosteron enantát nebo cypionát, které u nás nejsou registrovány. Depotní testosteron izobutyrát (Agovirin depot) je podáván v množství 25 – 50 mg 1krát za 14 dnů. Výhodnější je kombinační terapie s využitím odpovídajících dávek (100 mg/ týden) vícekomponentního preparátu v kombinaci esterů s rozdílnou dobou účinnosti: testosteron propionát, fenylpropionát, izokaproát a dekanoát (preparát Sustanon 250) v dávkování 250 mg 1krát za 2 – 3 týdny.

• spánková apnoe

Sledování pacienta:

• polycytemie

1) Klinické kontrolní vyšetření nejméně 1krát ročně s monitorací subjektivního efektu a objektivního nálezu. Vyšetření prostaty per rectum - každý rok po 40. roce života, současně stanovení PSA.

Vše zejména u pacientů nad 50 let. Indukce erytropoezy vede ke zvýšení viskozity krve, a tím ke snížení cerebrální perfuze. Zvyšuje se tak riziko CMP u pacientů s přítomnou aterosklerózou mozkových cév, zejména u kuřáků a hypertoniků s hypercholesterolemií. II. - Určitý stupeň retence natria je obvyklým průvodním jevem u HST androgeny, ale množství retinovaného sodíku je obvykle malé. Závažnější retence extracelulární tekutiny a natria se může objevit u pacientů s kongestivním srdečním selháním a renálním selháním, kdy se mohou objevit otoky. U těchto pacientů je třeba pečlivě zvážit poměr mezi prospěchem a rizikem léčby. III. - Vliv HST na androgen dependentní vývoj prostaty: Před terapií je nutné vyšetřit stav prostaty a během léčby monitorovat vývoj případné benigní hyperplazie a včas detekovat vznik karcinomu. Incidence karcinomu prostaty výrazně stoupá s věkem, proto je zvýšená pozornost věnována mužům po 50. roce života. Stav prostaty před HST androgeny je nutné vyšetřit u mužů jakéhokoli věku. Racionální HST androgeny podle věku pacienta:

2) Laboratorní vyšetření. Hodnocení hormonálních hladin. Prováděno při klinických kontrolách, tj. nejméně 1krát ročně. Minimální rozsah: testosteronemie, prolaktinemie, hladina SHBG, LH. Hodnocení hladiny biologicky dostupného testosteronu v poměru k věku pacienta. Odběry se provádějí: - 2 – 3 hodiny po podání p.o. - 3 –5 dnů po injekci i.m. (aplikace 1krát týdně) - 2. či 3. týden po injekci i.m., před aplikací další dávky (aplikace 1krát za 2 – 3 týdny). U pacientů s anamnézou kouření, s hypercholesterolemií a hypertenzí je nutno doporučit další vyšetření: a) hematokrit před terapií, po 2 a 4 týdnech, 3 měsících a pak v ročních intervalech. Zvýšení o 4 % znamená riziko chronické hypoxie, spánkové apnoe, je nutné přerušení HST a další vyšetření. b) stanovení sérových triglyceridů, celkového cholesterolu, HDL a LDL cholesterolu na začátku a pak ve 3měsíčních intervalech.

Věk 14 – 18 let Terapii vede specializovaný lékař v oboru andrologie, dětské urologie nebo dětské endokrinologie. Léčba je velmi individuální. Tento příspěvek je věnován stárnoucím mužům, problematika pediatrické preven-

Věk nad 50 let Je nutné snížení dávky nebo prodloužení intervalu podávání o 25 – 50 %, neboť metabolická clearance testosteronu se snižuje

2) Laboratorní vyšetření. Hodnocení hormonálních hladin. Prováděno při klinických kontrolách. Rozsah vyšetření a odběr je prováděn stejně jako u věkové skupiny do 50 let. Hodnocení hematokritu, metabolismu cholesterolu a lipidů se neliší od věkové kategorie do 50 let. Transrektální sonografické vyšetření a biopsie prostaty jsou provedeny, kdykoliv je podezření na patologické změny prostaty, které by mohly ukazovat na karcinom. Do vyloučení karcinomu vysazení HST androgeny. Tento postup představuje základní variantu péče o muže s HST androgeny. Podle uvážení lékaře a stavu pacienta je nutno léčbu individualizovat. Návrh racionální substituční terapie androgeny pro muže byl recenzován prof. MUDr. et RNDr. Luboslavem Stárkou, DrSc., přednostou Endokrinologického ústavu v Praze a členy pracovní skupiny Andrologické sekce České urologické společnosti při výboru ČUS.

ZÁVĚR Terapie androgeny u mužů prodělala několik vývojových období. V prvním období byly androgeny podávány ve formě hepatotoxických metylovaných derivátů, často neselektivně při sexuálních dysfunkcích i onemocněních prostaty. Poté, kdy byly zjištěny jejich negativní účinky na jaterní tkáň, byly naopak zcela zavrženy. Nyní se dostáváme do fáze racionální terapie. K dispozici jsou u nás nonhepatotoxické perorální estery testosteronu, které obcházejí portální řečiště resorpcí přes lymfatický systém, a nonhepatotoxické estery pro intramuskulární podání. V budoucnu se dočkáme transdermálních a subkutánních systémů, uvolňujících androgeny pomaleji, s biologickou dostupností ještě bližší fyziologickým pod-


25

mínkám. Profil „užitek vs riziko“ (benefit vs risk) svědčí jednoznačně pro podávání těchto léků. Je nutno respektovat pravidla podávání - v tom se však tato terapie neliší od jiných léků. Literatura 1. Chaloupka V. Ischemická choroba srdeční a sexuální dysfunkce. Prakt Lék 1999; 97 (10): 584-587. 2. Kubíček V. Mužská infertilita a erektilní dysfunkce. Praha, Galén 1996. 3. Kubíček V, Kočí K. Péče o pacienty s erektilní dysfunkcí. Guidelines Andrologické sekce ČUS 1999. 4. Porst H. Prostaglandin E-1 symposium 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. Paris, July 1999.

5. Tanagho E A, Mc Aninch J. Smith´s General Urology. San Francisco, Lange Medical Book 1995. 6. Nieschlag E, Behre H M. Andrology - Male reproductive Health and Dysfunction. 2nd Ed. Berlin, Springer Verlag 2001. 7. Hellstrom J G W. Male Infertility and Sexual Dysfunction. New York, Springer Verlag 1997. 8. Kubíček V. Bezpečnost a účinnost terapie mužské sexuální dysfunkce. Andrologie 2000, 1: 19-24. 9. 5th Congress of the European Society for Sexual and Impotence Research. Hamburg, December 2002. 10. Kubíček V sr. Poznámky a záznamy. Nepublikováno. 11. Gresser U, Gleiter CH. Erectile Dysfunction: Comparison of Effects of the PDE-5 Inhibitors Sildenafil, Vardenafil and Tadalafil - Review of the Literature. Eur J Med Res 2002; 7: 435-446. 12. Kubíček V. Erektilní dysfunkce: perspektivy terapie. Andrologie 2002; 3: 3-6.

13. Kubíček V. Andrologie 2003 v České republice. Andrologie 2003; 4: 3-9. 14. 1st International Levitra Symposium. Prague, May 30 June 1 2003. 15. ostatní citace: Andrologie 2000, 2001, 2002, 2003. Časopis andrologické sekce České urologické společnosti.

prim. MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. Centrum andrologické péče, České Budějovice Centrum reprodukční medicíny GEST Praha [email protected]


26

DIAGNÓZA AGING MALE A SOUČASNÉ MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY A TERAPIE

Recommend Documents