Diagnostiek en behandeling van courante SOA in de huisartspraktijk Jens Van Praet 28/04/2015 Internist-infectioloog, HIV referentie centrum Brugge
SOA: inleiding Virale zieken • • •
Herpes simplex Humaan papillomavirussen HIV, hepatitis B en C
Bacteriële zieken • • • •
Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Mycoplasma spp. en Ureaplasma spp.
Endoparasitaire zieken
Ectoparasitaire ziekten
•
• pediculosis pubis (schaamluizen) • scabiës (schurft)
Trichomonas vaginalis
Multidisciplinaire benadering: huisarts, gynaecoloog, uroloog, microbioloog, dermatoloog, infectiepreventie-arts,…
SOA: overzicht • • • • • •
Epidemiologie Kliniek Pathogenese Diagnostiek Behandeling Vragen
SOA: epidemiologie • Geen rare ziekten van zeelieden meer • Hoogste prevalentie bij jongeren en jongvolwassenen: wisselende contacten en seksuele onervarenheid • Komen vaak samen voor en verhogen het besmettingsrisico – Vaak asymptomatisch dragerschap – Syndromale benadering
• Chlamydia is de meest voorkomende SOA in Vlaanderen – Prevalentie 4,2% in Nederland bij 16-29 jarigen
• Gonorroe en syfilis tonen stijgende trend – Vooral MSM in leeftijdscategorie 20-40 jaar MSM: mannen die seks hebben met mannen
Surveillance van SOA bij de algemene bevolking, VIW 2013 van Bergen et al, 2010
SOA: kliniek • Urethrale klachten en fluor – Gonorroe, Chlamydia en T. vaginalis
• PID, epididymitis/prostatitis en proctitis – Gonorroe en Chlamydia
• Ulcera – Herpes genitalis, syfilis en LGV
• Asymptomatisch dragerschap – Syfilis, gonorroe, Chlamydia en T. vaginalis
LGV: lymphogranuloma venereum PID: pelvic inflammatory disease
SOA: pathogenese C. trachomatis biovar trachoom • Mucosaal, obligaat intracellulair, finaal littekenvorming • Infertiliteit en EUG • Conjunctivitis en luchtweginfectie bij neonaat • Incubatie 1-3 weken • 1 week abstinentie na behandeling
LGV: lymphogranuloma venereum
C. trachomatis biovar LGV • Submucosa en lymfedrainage systeem (intra-abdominaal) • Incubatie 5 weken • Proctitis of inguinale lymfadenopathie
SOA: pathogenese Gonorroe • Mucosa en submucosa • Soms verspreiding via de bloedbaan • Conjunctivitis bij neonaat • Incubatie 2 dagen tot 3 weken • 1 week abstinentie na behandeling • Resistentie
Herpes genitalis • Vesikels meest kenmerkend • Prodromale fase (koorts, malaise, spierpijn) • Na primo-infectie integratie in regionale sensibele dorsale ganglion • Neonatale herpes • Incubatie 2-12 dagen • Asymptomatische ‘shedding’
SOA: pathogenese Syfilis (Treponema pallidum) • Familie van spirocheten • Traaggroeiende bacterie (30-33 uur delingstijd) • Verschillende ziekte fasen – Primair – Secondair – Latent – Tertair • 1 week abstinentie na behandeling
SOA: pathogenese Primaire syfilis: lokale reactie op de plaats van inoculatie • Incubatie periode gemiddeld 3 weken (10-90 dagen) • Pijnloos ulcus (sjanker) met regionale lymfadenopathie Secondaire syfilis Latente syfilis Tertaire syfilis
SOA: pathogenese Primaire syfilis Secondaire syfilis: multisysteem aantasting door bacteriemie (6 weken - 6 maanden) • Niet-jeukend maculopapuleus exantheem, condylomata lata en mucocutane letsels • Generaliseerde lymfadenopathie • Specifieke orgaan aantasting: uveitis, hepatitis, meningitis, … Latente syfilis Tertaire syfilis
SOA: pathogenese Primaire syfilis Secondaire syfilis Latente syfilis: positieve serologie zonder kliniek • Treponemen in milt en lymfeklieren • Vroeg (< 1 jaar) • Laat (> 1 jaar) Tertaire syfilis • Eén derde van de latente vormen na 2 jaar en 30 jaar • Neurosyfilis, cardiovasculaire syfilis, gummata (bot, mucosa,…)
SOA: diagnostiek ‘Verouderd’ of onnuttig: • Grampreparaat en kweek bij gonorroe en Chlamydia – Omslachtige staalafname – Vaak vals negatief • Serologie voor Chlamydia – Enkel IgA bij PID en LGV • Serologie bij herpes – Enkel bij zwangere met primo-infectie of serodiscordante koppels LGV: lymphogranuloma venereum PID: pelvic inflammatory disease
SOA: diagnostiek NAAT wordt gouden standaard • Detectie van DNA/RNA, zeer gevoelig • Voor Chlamydia en gonorroe in eerste lijn beschikbaar • Na 2 weken betrouwbaar • Geen nacontrole binnen 4 weken • Staalafname: – Eerste straalsurine (bij vrouwen minder sensitief voor gonorroe) – Diepe vaginale wisser – (Urethrale of cervicale wisser)
• Beperking terugbetaling RIZIV NAAT: nucleïnezuur amplificatie test
SOA: diagnostiek • Vrouw – Diepe vaginale wisser Chlamydia/gonorroe (NAAT) – Uitstrijkje (APD)
• Man – Eerste straalsurine (of urethrale wisser) voor Chlamydia/gonorroe
• Beiden: – (Anale wisser voor Chlamydia/gonorroe) – Serologie: HIV-Ag/Al test, HBV surface antigeen en HBV core antistoffen, HCV antistoffen, (Chlamydia serologie), treponemale en niet-treponemale testen. • Cave: window fase! • Tweede screening voorstellen na ongeveer 6 weken Ag/Al: antigeen/antilichaam NAAT: nucleinezuur amplificatie test
HBV: hepatitis B virus HCV: hepatitis C virus
SOA: wie screenen? • Risico populaties – MSM, prostituees en hun klanten – Wisselende seksuele contacten – Endemisch gebieden voor HIV en chronische hepatitis: Sub Sahara, Azië, Zuid-Amerika en OostEuropa • Eerste trimester van de zwangerschap – Congenitale transmissie HIV, hepatitis B en syfilis • Jonge vrouwen bij vraag naar anticonceptie, bij afname uitstrijkje,… – Echter niet ondersteund door evidentie… MSM: mannen die seks hebben met mannen
Syfilis: hoe serologie interpreteren? • Treponemale testen: – Antilichamen tegen T. pallidum antigenen – Tegenwoordig enzyme immunoassays (IgM+IgG), voorheen TPHA of TPPA – Incubatietijd 2-3 weken – Screeningstest, blijft levenslang positief
• Niet-treponemale testen: – Cardiolipine antigeen test: lipoide materiaal vrijkomt bij celbeschading door infectie of lipiden bij de bacteriewand – VDRL en RPR – Activiteit parameter – Respons op behandeling/herinfectie: viervoudige titer wijziging is significant (vb. van 1:8 naar 1:32) French P et al, 2008
Syfilis: hoe serologie interpreteren? EIA
VDRL/RPR
Negatief
Negatief
Geen syfilis Primaire syfilis
Positief
Hoge titer
Primaire syfilis Secondaire syfilis
Positief
Lage titer of negatief
Behandelde syfilis Latente syfilis Tertiaire syfilis
Cutoff VDRL 1:8
SOA: en nu? • Screening naar andere SOA vervolledigen • Partner verwittigen en (laten) behandelen – 4-6 weken bij symptomatische gonorroe of Chlamydia – 6 maanden bij asymptomatische gonorroe of Chlamydia – 3 maanden primair syfilis, 6 maanden bij secondaire, 12 maanden bij vroege latente, en langdurige relatie bij late syfilis
• Verplichte wettelijke aangifte
• ‘Complexe’ of gecompliceerde SOA verwijzen: – – – –
HIV en chronische hepatitis Zwangerschap Syfilis bij penicilline allergie en tertiaire syfilis PID met algemeen ziek zijn
SOA: hoe behandelen? Syndroom
Behandeling
Urethritis/cervicitis
ceftriaxone 500 mg IM éénmalig en azithromycine 2 g PO of doxycycline 100 mg PO 2 dd 1 gedurende 7 dagen
Proctitis
ceftriaxone 500 mg IM éénmalig en doxycycline 100 mg PO 2 dd 1 gedurende 7 dagen
Epididymo-orchitis
MSM en mannen < 35 jaar: ceftriaxone 500 mg IM éénmalig en doxycycline 100 mg PO 2 dd 1 gedurende 14 dagen Mannen > 35 jaar zonder SOA risico: ciprofloxaxine 500 mg PO 2 dd 1 gedurende 14 dagen
PID
ceftriaxone 500 mg IM éénmalig en ciprofloxacine 500 mg 2 dd 1 PO en metronidazole 500 mg 3 dd PO 1 gedurende 14 dagen SOA richtlijn Nederlandse Vereniging Dermatologie & Venereologie, 2012 Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk - editie 2012
SOA: hoe behandelen? Pathogeen
Behandeling
Gonorroe
ceftriaxone 500 mg IM
Chlamydia
Urethritis/cervicitis/proctitis azithromycine 2 g PO éénmalig of doxycycline 100 mg PO 2 dd 1 gedurende 7 dagen LGV doxycycline 100 mg PO 2 dd 1 gedurende 21 dagen
Herpes genitalis
valacyclovir 500 mg PO 2 dd 1 gedurende 5 dagen
Syfilis
Vroege syfilis (< 1 jaar) benzylpenicilline 2,4 miljoen E IM Late syfilis (> 1 jaar) benzylpenicilline 2,4 miljoen E IM op dag 0, 7 en 14 1,2 milj IE oplossen in 2 ml lidocaine 2% en 2 ml fysiologisch, in elke bil Opvolging VDLR en/of RPR na 3, 6 en 12 maanden
T. vaginalis
metronidazole 2 g PO éénmalig
SOA diagnostiek in de tweede lijn • Site specifieke screening – Keel, vaginaal/cervicaal, urethraal of rectaal
• Multiplex PCR test: – – – – – – – – –
C. trachomatis (incluis LGV) N. gonorrhoeae Herpes simplex 1 en 2 Treponema pallidum Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalis Ureaplasma urealyticum Ureaplasma parvum Hemofilus ducrei
Slot • SOA clusteren bij seksueel actieve jongeren en jongvolwassen • Syndromale benadering met volledige diagnostiek • Screening van risicopopulaties en in eerste trimester van de zwangerschap • NAAT als nieuwe standaard voor gonorroe en Chlamydia • Partners verwittigen en (laten) behandelen
