Diabetes mellitus a úloha laboratoře v jeho diagnostice Ivana Kubalová, Lenka Hebká LKB
DM • skupina metabolických onemocnění vyznačující se hyperglykémií: • Nedostatek inzulínu….NEBO • Poruchy jeho působení (inzulínová rezistence) • NEBO obou příčin
DM • 285 milionů lidí na celém světě má diabetes (odhad 2012) • Celosvětově odhadovaná prevalence je 6.6% (IDF 2012 odhad) – Do roku 2030 se předpokládá až 438 milionů diabetiků • Rychlý růst v rozvojových zemích (20% nových případů v roce 2030 bude v afrických, pacifických a asijských zemích) • Předpokládá se pokles incidence v rozvinutých zemích díky prevenci a přístupu k lékařské péči
– Příčiny nárůstu diabetu: stárnutí populace, změna životního stylu, rostoucí populace, dědičnost, ... • Riziko podcenění: – 50% pacientů s diabetem nebylo identifikováno (25% v USA) – Pre diabetických pacientů je více než 2-krát více než diabetiků
Prevalence (%) estimates of diabetes (20-79 years) 2012
4
DM • ČSKB a ČDS vydali společně doporučení: DM – laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů ( aktuální korekce 18.2.2015) Smysl doporučení: komplexní přístup k uplatnění laboratoře v péči o diabetiky
Stanovení glukózy jako nástroj pro určení diagnózy DM • Koncentrace FPG je nástrojem pro: • Určení diagnózy DM • Vyhledávání osob se zvýšeným rizikem DM
Stanovení glukózy jako nástroj pro určení diagnózy DM • Preanalytické podmínky (v doporučení): • Materiál: ŽILNÍ KRVE • Odběr: Obvyklou kombinací pro zisk plazmy s dostatečnou stabilitou glukózy je směs NaF + EDTA (v nádobě s ledem). K účinné inhibici glykolýzy je nutná koncentrace min.2,5 mg NaF na 1 ml krve.
K2EDTA + NaF
Stanovení glukózy jako nástroj pro určení diagnózy DM • V doporučení: • „Praktičtější alternativou je odběr do antiglykolytického činidla obsahujícího kromě flouridu a EDTA i citrát sodný ( k dosažení pH 5,7).“ • Oddělení plazmy od krevních elementů: Co nejrychlejší, max.do 60 minut • Transport do laboratoře: okamžitý
K2EDTA + NaF + citrát sodný
Stanovení glukózy jako nástroj pro určení diagnózy DM • Odběrové nádobky pro minimalizaci glykolýzy • V současnosti dva odběrové systémy:
1. Sarstedt GlucoExact 2. Greiner Glukomedics
„Mini studie“ stability glukózy ve vzorku krve • Co jsme testovali???? • …Stabilitu hodnoty glukózy ve standardně používaných zkumavkách (f.SARSTEDT, NaF) versus stabilitu hodnoty glukózy ve speciálních odběrových zkumavkách (f. SARSTEDT, GlucoExact)
Mini studie stability glukózy ve vzorku krve • Na kom jsme testovali??? • …Skupina 20 dobrovolníku Laboratoře Agel a.
Mini studie stability glukózy ve vzorku krve • Co jsme zjistili??? • …zkumavky GlucoExact poskytovaly: • ihned po odběru o cca. 2,9% vyšší výsledky glu v plazmě • po 30 min.stání při laboratorní. teplotě o cca 5,7% vyšší výsledky v plazmě
Mini studie stability glukózy ve vzorku krve • Po 3 hod. stání při laboratorní teplotě o cca.10,7 % vyšší výsledky glu v plazmě • Po 6 hod. stání při laboratorní teplotě o cca. 14 % vyšší výsledky glu v plazmě
Mini studie stability glukózy ve vzorku krve • Závěr: • V Doporučení zdůraznit minimalizaci glykolýzy, zejména pak roli odběrových zkumavek s citrátem • Nevýhoda: nutnost vynásobit každý výsledek glu faktorem 1,16…krev je naředěná citrátem • Výhoda: zastavení glykolýzy prakticky ihned po odběru krve
• Rozhodovací meze: FPG (mmol/l)
Interpretace
< 5,6
Vyloučení DM
5,6 – 6,9
Zvýšená FPG (IFG, prediabetes)
≥ 7,0
DM (nutno potvrdit opakovaným měřením, a to v jiný den)
Orální glukózový toleranční test • Orální glukózový toleranční test (oGTT): • Se používá k potvrzení diagnózy DM v případě, že diagnóza není jednoznačně potvrzena nálezem glykémie vyšší než 7,0 mmol/l: • – jde o stavy prediabetu s hodnotami FPG 5,6 až 7 mmol/l • - v situacích s FPG nižší než 5,6 mmol/l, při nichž je podezření na poruchu tolerance glukózy z předchozích vyšetření nebo se jedná o jedince se zvýšeným rizikem vzniku diabetu. Při nálezu porušené glukózové tolerance – se oGTT opakuje ve dvouletých intervalech.
oGTT • Rozhodovací meze: u dospělých, netěhotných • Koncentrace plazmatické glukózy v plazmě žilní krve po 2 hod po zátěži 75g glukózy. Glukóza mmol/l
Interpretace
< 7,8
Vyloučení DM
7,8 - 11
Porušená glukózová tolerance
≥ 11,1
DM
oGTT a diagnostika gestačního diabetu GD je diagnostikován, je-li dosaženo aspoň jednoho ze tří uvedených kritérií: 1. FPG ≥ 5,1 mmo/l 2. Po 1 hodině ≥ 10 mmol/l 3. Po 2 hodinách ≥ 8,5 mmol/l Provádí se ve 24. – 28. týdnu gravidity u všech těhotných žen, u nichž byl screening GDM na začátku těhotenství negativní.
Gestační DM • GDM: • 3 – 6 měsíců po porodu se provedete oGTT → patologický nález → DM
HbA1c
Hb A
Vznik HbA1c Hb A0 93-95%
Hb A1 = GHb
Glycation at the N-terminal Valin of the β-globin chain
Glycated Hbs
5-7%
Hb F
Hb A1a Hb A1b Hb A1c 0,5% 0,5% 4-6%
FRUCTOSE-1,6-DIPHOSPHATE Hb A2GLUCOSE-6-PHOSPHATE
+
pyruvate
+ +
glucose
HbA1C • Nejefektivnější nástroj sledování průběhu diabetu mellitu • Jednotka měření: mmol/mol • Dává představu o průměrné glykémii za posledních 6. - 8. týdnů
HbA1C • Preanalytika: plná krev ze žíly nebo kapilární krev z prstu zkumavka s EDTA
HbA1C • Rozhodovací meze: HbA1c mmol/mol
Interpretace
20 až 42
Referenční interval
43 až 53
Kompenzovaný diabetes
C – peptid a inzulin • Nemá význam pro rutinní sledování pacientů s DM • Stanovení není zakotveno v žádném doporučení • C – peptid: • DM 2.typu,tj. při podezření na selhání sekrece inzulinu • Inzulin: • Při podezření na inzulinovou rezistenci • Při diagnostice inzulinomu
Glukometry • Sledování stavu diabetiků závislých na inzulínu (diabetes 1.typu) a některých vybraných skupin diabetiků 2. typu • Nehraje žádnou roli v diagnostice diabetu • Úroveň shody mezi výsledky dosaženými různými typy glukometrů je NEDOSTATEČNÁ.
Autoprotilátky • Tyto testy nejsou doporučovány jako nástroj rutinní diagnózy DM • Při podezření na autoimunitní původ diabetu • Vysokou výpovědní hodnotu má kombinované vyšetření tří autoprotilátek: anti IAA, anti – GAD, anti IA-2
Screening tyreopatií • DM se může sdružovat s tyreopatiemi v rámci tzv. sdružených autoimunit • Přítomnost tyreopatie může ovlivnit stav kompenzace diabetu • U každého diabetika: - TSH - anti TG a anti TPO (diabetes 1.typu)
Mikroalbuminurie • Časná predikce diabetické nefropatie a stanovení kardiovaskulárního rizika • Doporučení: • 1. u pacientů s DM 1.typu (děti a adolescenti) od 5.roku od zjištění diagnózy diabetu každý rok • 2. u pacientů s DM 2.typu – 1x ročně
Mikroalbuminurie
• Pokud je překročení rozhodovacích mezí dosaženo ve dvou ze tří po sobě následujících vzorcích moči analyzovaných v intervalu 3 – 6 měsíců → prokázaná mikroalbuminurie
Mikroalbuminurie • Preanalytika: • Doporučení: • První ranní vzorek moče – stanovení poměru albumin/kreatinin • Nebo stanovení v jiném náhodném vzorku moče • Nebo ve sbírané vzorku moče za krátký časový úsek (4 hodiny)
Mikroalbuminurie • Dle mezinárodních doporučení: • Použití náhodných, nejlépe ranních (prvních) vzorků moče • Nedoporučuje se: • Sbíraná moč za 24 hodin – problematika kvality sběru moče
Mikroalbuminurie • Rozhodovací meze: Vzorek
Normální exkrece
Mikroalbuminurie
Proteinurie
Náhodný vzorek
Muž < 2,5 Žena < 3,5
2,5 až 30 3,5 až 30
> 30
ACR g/mol kreatininu Časovaný vzorek
< 20
20 až 200
Vylučování albuminu ug/min
> 200
Glukóza v moči
• NENÍ DOPORUČENO pro diagnostiku ani sledování pacienta s diagnózou DM..
