Diabetes bij kwetsbare ouderen Dr. ST Houweling, kaderhuisarts
Waar gaat het over? Kwetsbare bejaarden: • zin van goede glucoseregeling, bloeddrukbehandeling lipiden en bijv. funduscontrole
3
De ene bejaarde is de andere bejaarde niet...
De bejaarde
- Vrouw , 84 jaar, DM2 - COPD Gold 3, hartfalen, ↓ nierfunctie - Wordt gebracht naar het spreekuur.
- Man van 81 jaar met goed geregelde DM2 . - Geen comorbiditeit. - Komt op de racefiets naar spreekuur. 5
6
1
Algemene opmerkingen • Absolute leeftijd is minder bepalend dan biologische leeftijd.
We hebben het nu over de kwetsbare bejaarde
• Levensverwachting is belangrijk, maar individueel moeilijk te voorspellen. • Levensverwachting moet ook niet onderschat worden! • Kwaliteit van leven?
8
7
Uitingen van kwetsbaarheid
Praktische vragen, observaties
• Gewichtsverlies
• Hoe gaat het met aankleden
• Uitgeput voelen
• Hoe gaat het met lopen
• Minder intake van kcal
• Hoe gaat het met gewicht en eten
• Langzaam en veel korter lopen
• Let op benauwdheid, hartfalen, cerebrovasculaire problemen en cognitie
• Spierkrachtsverlies
9
10
Glucoseregeling en late complicaties
Hr. Vos, 84 jaar, BMI 30 • DM2 sinds 11 jaar, cognitieve problemen • Metformine 2dd1000, tolbutamide 3dd500, ACE-remmer, diureticum. • HbA1c 69 mmol/mol (8,5%) • RR 162-92 mmHg • eGFR 48 ml/min, alb/kreat ratio 2.8 • Geen DRP bij recente controle • Wat wil u meer weten, welk beleid?
• Voordeel intensieve bloedglucose regulatie wordt minder bij langere duur DM en hogere leeftijd. • Geen bewijs strikte regulatie bij (kwetsbare) ouderen. • Minimaal 6 tot 9 jaar nodig voordat microvasculaire complicaties tot uiting komen. 11
12
2
En dan het risico op hypo
Retinopathie
• Streefwaarde 64 mmol/mol • Forse afname hyperglycemieën • Toename ernstige hypoglycemieën
• Lage prevalentie in verzorgingshuis
• Na normale fundusfoto:
– 11 per 1000 patiëntjaren => 29 per 1000
– <1% lasercoagulatie na een periode van 6 jaar
• Prevalentie insuline-gerelateerde hypo’s – 50 per 1000 patiëntjaren bij alleen insuline – 16 per 1000 patiëntjaren bij combinatietherapie
• Advies Verenso: na normale fundusfoto geen vervolgonderzoek nodig 13
14
Micro-albuminurie
Streefwaarde HbA1c?
• NHG/Verenso: wel alb/kreat ratio
NHG
• Albuminurie en ACE-remmer: heeft bepalen dan zin? • Geen albuminurie: consequenties voor behandeling? • Albuminurie is op oudere leeftijd vooral geassocieerd met ↑ CV risico
HbA1c
Verenso
<70 jaar: ≤69 mmol/mol ≤53 mmol/mol >70 jaar en DM <10 jaar: ≤58 mmol/mol >70 jaar en DM ≥10 jaar: ≤64 mmol/mol
15
Mevr. Goudbeek, 86 jr, BMI 31.5
16
Lipiden
• DM 2 sinds 12 jaar • 2dd analoge mix 30: 16-8e, metformine 2dd500, ACE-remmer, diureticum, acetylsalicylzuur, statine • Restverschijnsel CVA rechts • RR 150-82 mmHg, eGFR 51 ml/min • HbA1c 66 mmol/mol (8,2%) • Wil statine stoppen, en zo mogelijk ook insuline (thuiszorg)
• Levensverwachting >2 jaar: statine? • Relatie cholesterol en morbiditeit: neemt af met leeftijd
17
18
3
2
De lipiden • Levensverwachting >2 jaar: statine?
• Absolute risico veel hoger
12
• Relatie cholesterol en morbiditeit: neemt af met leeftijd
• Relatieve risico neemt af met ouder worden!
• Selectiebias RCT’s (bv. PROSPER)! • Bijwerkingen! 20
Kleine significante en nadelige effecten op cognitie bij mensen van middelbare leeftijd
Inspanningsmoeheid bij gezonde mensen van middelbare leeftijd De afbeelding kan niet worden weergegeven. Mogelijk is er onvoldoende geheugen beschikbaar om de afbeelding te openen of is de afbeelding beschadigd. Start de computer opnieuw op en open het bestand opnieuw. Als de afbeelding nog steeds wordt voorgesteld door een rode X, kunt u de afbeelding verwijderen en opnieuw invoegen.
De afbeelding kan niet worden weergegeven. Mogelijk is er onvoldoende geheugen beschikbaar om de afbeelding te openen of is de afbeelding beschadigd. Start de computer opnieuw op en open het bestand opnieuw. Als de afbeelding nog steeds wordt voorgesteld door een rode X, kunt u de afbeelding verwijderen en opnieuw invoegen.
Arch Intern Med 2012, Golomb et al. 21
Beleid statine?
StaHne
22
Pragmatisch advies • Primaire preventie
NHG
Verenso
Risicotabel CVRM => al#jd risico >20% StaHne bij LDL ≥2.5
Bij prognose >2 jaar alHjd staHne
– starten medicatie
NEE
– continueren
JA, tenzij
• Secundaire preventie
23
JA
24
4
Behandeling bloeddruk
Mevrouw Fijn-Lodder, 85 jr, BMI 18.8 • DM2 sinds 14 jaar • Gliclazide 2dd80mg, MF 2dd500mg, statine, losartan 100mg, HCT 12.5 mg, amitriptyline. • HbA1c 62 mmol/mol • RR 154-92 mmHg, MDRD>60 ml/min • Zeer pijnlijke diabetes neuropathie; dyspnoïsch door hartfalen • Controles? Beleid RR?
• Observationeel onderzoek: omgekeerde relatie – Lagere bloeddruk, minder sterfte
• HYVET studie: selectie bias! – Weinig diabeten – Weinig orthostatische hypotensie – Vooral Oost-Europa en China
25
ADVANCE studie
26
Advies Verenso • RR syst >160 mm Hg: behandeling • Niet lager dan 140-150 mm Hg • Let op orthostatische hypotensie, cognitie, en daling (> 25%) eGFR • Bij voorkeur niet behandelen met > 2 antihypertensiva • Voorkeur voor ACE-remmer
• 75-plussers zonder insuline • RR systolische daling van 151 naar 137 • Gunstig effect op sterfte HVZ 27
28
Nog enkele opmerkingen bij casus Fijn-Lodder ?
140 mm Hg
160 mm Hg
• Let op DD neuropathie: is die wel door diabetes veroorzaakt (symmetrisch, perifeer, meer sensorisch) • Let op de voetcontrole: – Simm’s 2 : podotherapeut
• Bij gewicht <60kg is Cockcroft mogelijk betere parameter voor schatting nierfunctie!
30
5
Nog enkele praktische aandachtspunten
Samenvatting NHG
Verenso
HbA1c
<70 jaar: 53, >70 jaar: 58/64
69
RR
>80: Behandelen >160 Streefwaarde < 150
Behandelen >160 Streefwaarde >140-150 Max daling van 10-15
ACR
Wel
<10 jaar: wel
StaHne
LDL≥2.5
Prognose >2 jaar
Fundus
Fundus 1x/2jr
Stop funduscontrole
Depressie, verminderde cognitie Polyfarmacie en fouten Spuitmoment analoge snelw. Insuline (mix) Minder eten Andere uiting hypo: verward, delirant, DD CVA • Ander beeld hyper: incontinent, acute cognitieve problemen, slecht zien, uitdrogen. • • • • •
31
32
Er moet meer onderzoek gericht op ouderen komen, toch?
33
34
Maak de STOP-STUDIE mogelijk koop het boek 99-plus
35
6
