DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN 2009

Tesis

VOLUME DAN FUNGSI SEKRESI GINJAL PADA PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT DAN NORMAL DENGAN PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI

OLEH : Hj. DESSY SUSILAWATI HASIBUAN

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK – RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN 2009 Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

PENELITIAN INI DIBAWAH BIMBINGAN TIM-5

Pembimbing : dr. Makmur Sitepu, SpOG.K dr. Jenius L. Tobing, SpOG Penyanggah : dr. Hotma P. Pasaribu, SpOG Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K

Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

HALAMAN PENGESAHAN

Penelitian ini telah disetujui oleh Tim-5

Pembimbing : dr. Makmur Sitepu, SpOG.K Pembimbing I

.................................. Tgl.....Februari 2009

dr. Jenius L. Tobing, SpOG Pembimbing II

.................................. Tgl.....Februari 2009

Penyanggah : dr. Hotma P. Pasaribu, SpOG Sub. Divisi Fetomaternal

.................................. Tgl.....Februari 2009

Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K Sub. Divisi Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi

…............................... Tgl.....Februari 2009

Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K Sub. Divisi Onkologi Ginekologi

.................................. Tgl.....Februari 2009

Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

KATA PENGANTAR

Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.

Segala Puji dan Syukur saya panjatkan ke hadirat Allah Subhanahu Wata’ala, Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat Ridha dan Karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai

manusia

biasa,

saya

menyadari

bahwa

tesis

ini

banyak

kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :

“ Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi ”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat : 1.

Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan.


2.

Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; dr. M. Rusda, SpOG, Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K, Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; dr. Deri Edianto, SpOG.K, Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; dan juga Prof. dr. Djafar Siddik, SpOG.K, selaku Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi pada saat saya diterima untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG.K ; Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG.K ; Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG.K ; Prof. dr. T. M. Hanafiah, SpOG.K ; Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG.K ; dan Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG.K ; yang telah bersama-sama berkenan menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

3.

Khususnya kepada Prof. dr. T. M. Hanafiah, SpOG.K ; yang telah banyak sekali membantu saya pada waktu memasuki dan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUSU. Semoga Allah SWT membalas kebaikan budi guru saya tersebut.

4.

dr. Makmur Sitepu, SpOG.K dan dr. Jenius L. Tobing, SpOG selaku pembimbing tesis saya, bersama dr. Hotma Partogi Pasaribu, SpOG ; Prof. dr. Delfi Lutan, SpOG.K ; dan Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K, selaku penyanggah dan nara sumber yang penuh dengan kesabaran telah


meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.

5.

dr. Hotma Partogi Pasaribu, SpOG, selaku pembimbing referat mini fetomaternal saya yang berjudul ”Efektifitas Atosiban Sebagai Tokolisis Pada Persalinan Preterm” ; kepada dr. T. M. Ichsan, SpOG selaku pembimbing referat mini Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi saya yang berjudul ”Sistem Imun Pada Infertilitas” dan kepada Prof. dr. M Fauzie Sahil, SpOG.K selaku pembimbing referat mini Onkologi saya yang berjudul ”Penatalaksanaan Papsmir Abnormal”.

6.

dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG.K, selaku Bapak Angkat saya selama menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan.

7.

Kepada dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes, yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian uji statistik tesis ini.

8.

Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan.

9.

Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI, Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, atas ijin yang telah


diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di FK-USU Medan.

10. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

11. Direktur RSUD. Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi

RSUD.

Dr.

Pirngadi

Medan

yang

telah

memberikan

kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

12. Direktur RS. PTPN 2 Tembakau Deli ; dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG dan dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG.K ; beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama bertugas di Rumah Sakit tersebut.

13. Manager RS. PTPN 3 Sri Pamela Tebing Tinggi beserta staf, yang telah memberikan kesempatan kerja dan bantuan moril selama saya bertugas di rumah sakit tersebut.

14. Ketua Departemen Anastesiologi dan Reanimasi FK USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di Departemen tersebut.


15. Ketua

Departemen

Patologi

Anatomi

FK-USU

beserta

staf,

atas

kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di Departemen tersebut.

16. Kepada senior-senior saya, dr. Jeffry N. T. Panjaitan, SpOG ; dr. Cut Diah Tris Mananti, SpOG ; dr. Ade Taufiq, SpOG ; dr. Samson Chandra, SpOG ; dr. Anandia Yuska, SpOG ; dr. Miranda Diza, SpOG ; dr. Ronny Ajartha, SpOG ; dr. Wahyudi, SpOG ; dr. M. Aswin P, SpOG ; dr. Maria N. P, SpOG ; dr. David L. G, SpOG ; dr. Nismah S, SpOG ; dr. Rachma B. P, SpOG ; dr. T. Rahmat Iqbal ; dr. Jhon T, SpOG ; dr. Muara P. Lubis, SpOG ; dr. Sukhbir Singh dan dr. Simon P. Saing, terimakasih banyak atas segala bimbingan, bantuan dan dukungannya yang telah diberikan selama ini. 17. Kepada dr. Ferry Simatupang ; dr. Yusmardi ; dr. Nur Aflah ; dr. Dwi Faradina ; dr. Alim Sahid ; dr. Roni P. Bangun dan dr. Sim Romi, saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama ini serta kebersamaan kita selama pendidikan.

18. dr. Lili Kuswani dan dr. Sri Jauharah, kakanda menyampaikan terimakasih kepada adinda berdua atas nasehat yang diberikan pada saya saat melewati masa-masa sulit serta dukungan dan bantuan yang diberikan selama masa pendidikan dan sebagai tim jaga.

19. dr. Maya Hasmitha ; dr. Ari Abdurrahman Lubis ; dr. Alfian Zunaidi Siregar ; dr. Reynanta ; dr. Arjuna, saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama ini serta kebersamaan kita selama masa pendidikan dan sebagai tim jaga. Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

20. Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini.

21. Dokter Muda, Bidan, Paramedis, karyawan / karyawati, serta para pasien di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU / RSUP. H. Adam Malik – RSU. Dr. Pirngadi Medan yang daripadanya saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian yang diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan ini.

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua Orang Tua saya yang tersayang, Drs. H. Akmaluddin Hasibuan, MSc dan Ibunda Hj. Darmawati Lubis, BBA, yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi keteladanan yang baik dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada saya selama mengikuti pendidikan ini.

Buat buah hatiku yang kucintai dan kusayangi putraku, Akram Ushaim Zuhdi Pulungan, yang merupakan inspirasi dan pendorong motivasi mami serta pemberi semangat mami untuk menyelesaikan pendidikan ini. Terima kasih atas doa dan pengertian yang akram berikan untuk mami. Mami berharap apa yang sudah mami peroleh menjadi semangat untuk akram meraih cita-cita.


Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada Opa dan oma saya yang tersayang, H. Abdul Madjid Lubis dan Hj. Zubaidah Nasution, yang telah membimbing dan mendoakan saya sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini.

Kepada Abang-kakak dan adikku tercinta, Ir. H. Budi Mulia Utama Hasibuan, M.Env.S

;

Ir. H. Yudi Dharma Putra Hasibuan ; dr. Hj. Beby Syoufiani

Hasibuan, SpA ; Hj. Yuli Endria Sari Hasibuan ; serta saudara-saudara ipar saya, Hj. Tetty Triana, SE ; Hj. Elisa Priyatni ; H. Suhendri, SE, MM ; dan H. Rahmat Hatta, S.Kom, terima kasih atas dorongan semangat serta doa yang diberikan kepada saya.

Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, saya ucapkan banyak terima kasih.

Semoga Allah SWT senantiasa memberikan berkah-Nya kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ’Alamin.

Medan, Februari 2009

dr. Hj. Dessy Susilawati Hasibuan


VOLUME DAN FUNGSI SEKRESI GINJAL PADA PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT DAN NORMAL DENGAN PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI Hasibuan S. D., Sitepu M., Tobing L. J. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU / RSUP. H. Adam Malik – RSUD. Dr. Pirngadi Medan

ABSTRAK Tujuan : Untuk mengetahui volume ginjal, fungsi sekresi ginjal dan perbandingan volume ginjal dengan fungsi sekresi ginjal pada kehamilan PJT dan normal dengan pemeriksaan ultrasonografi.

Rancangan Penelitian : Penelitian ini bersifat analitik dengan pendekatan “cross sectional study” di poliklinik ibu hamil Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU RSUP. H. Adam Malik, RSUD. Dr. Pirngadi Medan serta Klinik Kasih Abadi Medan. Data yang diperoleh dicatat di status penelitian dan dianalisa secara statistik dengan uji t-independent, uji Chi-square serta korelasi pearson dengan menggunakan perangkat SPSS (Statistic Package for Social Science) versi 15.0.

Hasil Penelitian : Pada Penelitian ini diperoleh jumlah sampel sebanyak 30 sampel, yang dibagi menjadi 2 kelompok penelitian yaitu 15 orang untuk kelompok PJT dan 15 orang untuk kelompok normal, yang diambil melalui metode

pengambilan

sampel

secara

metode

padu

(matched).

Data

dikumpulkan dari Maret 2008 sampai Desember 2008. Karakteristik sampel penelitian didapati usia peserta penelitian terbanyak pada kelompok PJT yaitu Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

kelompok usia 25-30 tahun sebanyak 9 orang (60%) dan pada kelompok normal adalah kelompok usia < 25 tahun sebanyak 9 orang (60%). Jumlah gravida yang terbanyak pada kelompok PJT dan normal adalah gravida 1 sebanyak 6 orang (48%) dan 8 orang (53.3%). Jumlah paritas yang terbanyak pada kelompok PJT dan normal adalah pada kelompok dengan jumlah paritas 0 sebanyak 6 orang (40%) dan 8 orang (53.3%). Riwayat abortus terdapat hanya pada normal sebanyak 1 orang (93.3%). Usia kehamilan dari PJT dan normal, yang terbanyak berada pada usia kehamilan 36 minggu sampai 40 minggu sebanyak 11 orang (73.3%) pada tiap kelompok penelitian. Dari uji statistik dengan metode t-independent terdapat perbedaan volume ginjal yang bermakna diantara kelompok PJT dan normal dengan nilai p = 0.0001 (p < 0.05) dan terdapat perbedaan nilai delta kandung kemih yang bermakna diantara kedua kelompok penelitian dengan nilai p = 0.024 (p < 0.05). Dari uji statistik dengan metode chi-square ditemukan perbedaan biometri ginjal yang bermakna antara kelompok PJT dan normal dengan nilai p ginjal kanan = 0.003 (p < 0.05) dan nilai p ginjal kiri = 0.010 (p < 0.05). Dari penelitian ini diperoleh angka risiko relatif (relative risk ratio) ginjal kanan dan kiri sebesar 2.60 dan 2.40, dengan confidence interval ginjal kanan dan ginjal kiri yaitu 95 % (1.24 0.05) pada kelompok PJT.


Kesimpulan : Pada penelitian ini ditemukan perbedaan yang bermakna antara volume ginjal, biometri ginjal, dan delta kandung kemih

PJT dan normal

dengan pemeriksaan ultrasonografi, didapatkan korelasi antara volume ginjal dengan delta kandung kemih pada kelompok PJT dan PJT menyebabkan terjadinya penurunan volume ginjal dan fungsi sekresi ginjal bila dibandingkan dengan kehamilan normal.

Kata Kunci : Hamil dengan PJT asimetris, hamil normal, volume ginjal, delta kandung kemih, fungsi sekresi ginjal, biometri ginjal dan ultrasonografi.


DAFTAR ISI

Halaman DAFTAR ISI……………………………………………………………………………. xii DAFTAR SINGKATAN ………………………………………………………............ xiv DAFTAR GAMBAR …………………………………………………………………... xvi DAFTAR TABEL …………………………………………………………………….... xvii BAB 1. PENDAHULUAN ……………………………………………………………..

1

1.1. LATAR BELAKANG ………………………………………………………........

1

1.2. RUMUSAN MASALAH ……………………………………………………........

3

1.3. HIPOTESIS ………………………………………………………………………

3

1.4. KERANGKA PENELITIAN …………………………………………………......

4

1.5. TUJUAN PENELITIAN ……………………………………………………........

5

1.6. MANFAAT PENELITIAN …………………………………………………........

5

BAB 2. TINJAUAN KEPUSTAKAAN …………………………………………….....

6

2.1. PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT ………………………………………

6

2.1.1. Definisi …………………………………………………………………….........

6

2.1.2. Insidensi dan Epidemiologi ………………………………………………...…

6

2.1.3. Klasifikasi ……………………………………………………………………….

8

2.1.4. Faktor Risiko dan Etiologi ………………………………………………........

10

A, Faktor Risiko …………………………………………………………………........ 10 B. Etiologi …………………………………………………………………………...... 11 2.1.5. Patofisiologi ………………………………………………………………........ 13 2.1.6. Skrining Janin ……………………………………………………………......... 17 2.1.7. Diagnosa ……………………………………………………………………..... 18 2.1.8. Ultrasonografi ………………………………………………………………..... 19 2.2. NEFROLOGI JANIN ………………………………………………………........ 23 2.2.1. Embriologi Ginjal …………………………………………………………........ 23 2.2.2. Fungsi Ginjal …………………………………………………………………... 26 2.2.3. Hubungan PJT dengan jumlah nefron …………………………………....... 27 2.2.4. Ultrasonografi Ginjal dan Kandung Kemih ……………………………........ 30 Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

34 BAB 3. METODE PENELITIAN …………………………………………………...... 34 3.1. RANCANGAN PENELITIAN ………………………………………………...… 35 3.2. TEMPAT DAN WAKTU ………………………………………………………… 35 3.3. POPULASI PENELITIAN …………………………………………………...…. 35 3.4. BESAR SAMPEL ……………………………………………………………….. 36 3.5. KRITERIA PENERIMAAN …………………………………………………...… 36 3.6. KRITERIA PENOLAKAN ………………………………………………………. 36 3.7. BAHAN DAN CARA KERJA …………………………………………………... 38 3.8. BATASAN OPERASIONAL ………………………………………………….... 40 3.9. ANALISA STATISTIK ………………………………………………………...... 40 3.10.ETIKA PENELITIAN ………………………………………………………........ 42 BAB 4. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ……………………………..... 53 BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN …………………………………………….....

53

5.1. KESIMPULAN …………………………………………………………………... 53 5.2. SARAN ………………………………………………………………………...… 54 DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………………….. 58 LAMPIRAN 1 ………………………………………………………………………….. 59 LAMPIRAN 2 ………………………………………………………………………….. LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE ETIK TABEL INDUK


DAFTAR SINGKATAN

AC

:

Abdominal Circumference

AKDR

:

Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

ANC

:

Antenatal Care

BB

:

Berat Badan

BBL

:

Berat Badan Lahir

BBLR

:

Berat Badan Lahir Rendah

BMI

:

Body Mass Index

BPD

:

Biparietal Diameter

cm

:

Centimeter

cm3

:

Centimeter kubik

CRL

:

Crow – Rump Lenghth

CTB

:

Citotrophoblast

DJJ

:

Denyut Jantung Janin

DKK

:

Dan kawan-kawan

DM

:

Diabetes Mellitus

DNA

:

Deoxiribonukleat Acid

ESRD

:

End-Stage Renal Disease

FL

:

Femur length

GCM I

:

Gen Glial Cell Mising-1

HC

:

Head Circumference

HPHT

:

Hari Pertama Haid Terakhir

IGF

:

Insuline- Like Growth Factor

IUGR

:

Intra Uterine Growth Restriction

IVH

:

Intra Ventricular Hemorrhage

Kg

:

Kilogram

KMK

:

Kecil Masa Kehamilan

L

:

Lebar

ml

:

Mililiter

NEC

:

Necrotizing Enterocolitis

P

:

Panjang

PJT

:

Pertumbuhan Janin Terhambat


RAS

:

Renin Angiotensin System

RDS

:

Respiratory Distress Syndrome

SIDS

:

Sudden Infant Death Syndrome

SD

:

Standart Deviasi

SPSS

:

Statistical Package for Social Sciences

T

:

Tebal

TBJ

:

Taksiran Berat Janin

TFU

:

Tinggi Fundus Uteri

TTP

:

Taksiran Tanggal Persalinan

USG

:

Ultrasonogafi


DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 1.

Patofisiologi Pertumbuhan Janin Terhambat

16

Gambar 2.

Persentil BB Janin Berhubungan dengan Usia Kehamilan

21

Gambar 3.

Pengukuran BPD dan AC

22

Gambar 4.

Gambaran Embriologi Ginjal

24

Gambar 5.

Struktur Nefron Ginjal

25

Gambar 6.

Gambaran Ginjal dan Nefron

26

Gambar 7.

Gambaran Filtrasi Ginjal

28

Gambar 8.

Potongan Transversal Pada Abdomen Janin dengan Usia Kehamilan 16 Minggu

30

Gambar 9.

Potongan Transversal Pada Usia Janin 27 Minggu

31

Gambar 10.

Potongan Longitudinal Ginjal Janin Pada Trimester ke-3

31


DAFTAR TABEL

Halaman Tabel 1.

Perbedaan Antara PJT Simetris dan Asimetris

9

Tabel 2.

Faktor-Faktor Risiko PJT

11

Tabel 3.

Beberapa Penyebab PJT

13

Tabel 4.

Batasan ICA Normal Sesuai Dengan Usia Kehamilan

25

Tabel 5.

Biometri Normal Ginjal

32

Tabel 6.

Standar Berat Janin Menurut Hadlock dkk

38

Tabel 7.

Karakteristik Peserta Penelitian Berdasarkan Usia

43

Tabel 8.

Karakteristik Peserta Penelitian Berdasarkan Status obstetrikus

Tabel 9.

44

Perbandingan Volume Ginjal Pada Pemeriksaan Biometri Ginjal Pada PJT dan Normal

46

Tabel 10.

Perbandingan Delta Kandung Kemih Pada PJT dan Normal

48

Tabel 11.

Hasil Pemeriksaan Biometri Ginjal Pada PJT dan Normal

49

Tabel 12.

Hubungan Antara Hasil Pemeriksaan Volume Ginjal dengan Pengukuran Delta Kandung Kemih Pada PJT


52

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG Di Indonesia angka kematian perinatal masih tinggi dibandingkan dengan negara maju dan berat badan lahir rendah (BBLR) sampai saat ini masih merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas perinatal. BBLR dapat terjadi pada bayi yang dilahirkan prematur dan bayi yang mengalami pertumbuhan janin terhambat (PJT). Di negara maju, sekitar dua per tiga BBLR disebabkan oleh prematuritas, sedangkan di negara berkembang sebagian besar BBLR disebabkan oleh PJT.1,2

Semakin meningkatnya kualitas pelayanan antenatal dan intrapartum serta penatalaksanaan prematuritas, asfiksia, dan infeksi maka angka kematian perinatal menjadi semakin berkurang, terutama di negara maju. Namun insidensi PJT sebagai penyebab kematian perinatal cenderung meningkat. Menurut Hellen Kay (2000), sepertiga dari seluruh kasus bayi dengan berat badan lahir dibawah 2500 gram mengalami PJT, dimana hampir 4–8% bayi yang lahir ini berasal dari negara berkembang dan 6–30% bayi yang lahir dikategorikan dengan PJT.3,4,5

PJT merupakan 10% komplikasi dari seluruh kehamilan. Dimana hal ini berhubungan dengan angka kematian perinatal yaitu 6 sampai 10 kali lebih tinggi dibanding bayi dengan pertumbuhan yang normal dan merupakan penyebab kedua terpenting kematian perinatal setelah persalinan prematuritas. Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

Penyebab PJT adalah multifaktor. Secara luas, defisiensi asupan gizi maternal dan perfusi uteroplasenta yang tidak adekuat adalah salah satu penyebab terbanyak dari PJT.6

Walaupun komplikasi perinatal dari PJT tercatat dengan baik, hanya sedikit morbiditas jangka panjang yang berkaitan dengan kondisi ini. Penelitian epidemiologi provokatif menyatakan bahwa PJT merupakan faktor risiko yang menyebabkan timbulnya hipertensi essensial dan hiperlipidemia pada masa yang akan datang, resistensi insulin, kematian akibat penyakit kardiovaskuler dan stroke.6

Patofisiologi PJT yang dapat menyebabkan hipertensi belum diketahui, tetapi beberapa teori telah diajukan. Dari beberapa teori, oligonefropati kongenital yang diajukan oleh Brenner dalam Silver saat ini merupakan penyebab yang sedang diteliti lebih lanjut.6

Brenner dan Chartow dalam Silver (2003), mengeluarkan postulat bahwa ”PJT mungkin menyebabkan oligonefropati kongenital”. Pada dasarnya, teori yang menyatakan bahwa PJT akan menjadi faktor predisposisi pada pembentukan dan pertumbuhan ginjal yang terganggu, dimana terjadi penurunan jumlah nefron dan berkurangnya area permukaan dari filtrasi glomerulus. Dan akhirnya akan menimbulkan hipertensi glomerular, hipertensi sistemik serta sklerosis glomerular, yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah sistemik.6


Brenner dan Chartow dalam Silver menunjukkan pemeriksaan ultrasonografi melalui pengukuran volume ginjal atau arus darah, mungkin dapat digunakan untuk mengidentifikasi janin risiko tinggi yang akan mengalami penyakit hipertensi pada masa yang akan datang. Akhir-akhir ini tidak ada metode invivo yang dapat diterima sebagai pengukur nefron, tetapi berat ginjal telah menunjukkan korelasi dengan jumlah nefron. Walaupun kita tidak bisa mengukur berat ginjal janin dalam uterus, rata-rata volume ginjal dapat digunakan sebagai pengganti yang masuk akal.6

1.2. RUMUSAN MASALAH Berdasarkan uraian dari latar belakang masalah diatas, dapat dirumuskan pernyataan penelitian sebagai berikut : Bagaimanakah volume ginjal dan fungsi sekresi ginjal pada PJT dengan pemeriksaan ultrasonografi dan Bagaimanakah perbandingan volume ginjal dan fungsi sekresi ginjal antara PJT dengan normal pada pemeriksaan ultrasonografi?

1.3. HIPOTESIS PJT menyebabkan terjadinya penurunan volume ginjal dan fungsi sekresi ginjal bila dibandingkan dengan kehamilan normal.


1.4. KERANGKA PENELITIAN

SEMUA IBU HAMIL YANG

KRITERIA INKLUSI &

INFORMED CONSENT

TFU < 3 cm dari TFU usia kehamilan

TFU sesuai usia kehamilan normal

TBJ < persentil ke-10 (hadlock)

TBJ persentil ke 10-90 (hadlock)

HC/AC >

Normal (HC/AC = 1(<32minggu); mendekati 1 (32-34 minggu) & < 1.0 (>34 minggu))

PJT Asimetris

Janin Normal

Pengukuran Volume Ginjal dan Delta Kandung kemih



1.5. TUJUAN PENELITIAN 1. Untuk mengetahui volume ginjal dan fungsi sekresi ginjal dengan pemeriksaan ultrasonografi pada PJT. 2. Untuk mengetahui perbandingan volume ginjal dan fungsi sekresi ginjal pada PJT dan normal dengan pemeriksaan ultrasonografi.

1.6. MANFAAT PENELITIAN 1. Dengan hasil penelitian ini dapat mendiagnosa dan mendeteksi dini suatu kehamilan PJT. 2. Dari hasil penelitian ini juga dapat mendiagnosa dan mendeteksi dini suatu kehamilan PJT dengan penurunan volume ginjal dan fungsi sekresi ginjal. 3. Hasil penelitian diharapkan dapat menjadi data dasar untuk mengetahui hubungan PJT dengan penurunan volume ginjal dan fungsi sekresi ginjal dibanding normal. 4. Diharapkan dapat membantu tata laksana asupan cairan pada post natal.


BAB 2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT 2.1.1. DEFINISI PJT merupakan suatu bentuk deviasi atau reduksi pola pertumbuhan janin. Yang terjadi pada PJT adalah proses patologi yang menghambat janin untuk mencapai potensi pertumbuhannya. PJT atau Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) merupakan suatu keadaan dimana janin tidak mampu berkembang sesuai dengan ukuran normal akibat adanya gangguan nutrisi dan oksigenasi, atau dengan kata lain suatu keadaan yang dialami bayi dengan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari umur kehamilannya.1,2,3,4,7

Definisi PJT yang sering digunakan adalah bayi yang mempunyai berat badan lahir dibawah persentil ke-10 dari kurva berat badan normal yang disesuaikan dengan usia kehamilan (Lugo,1971). Beberapa penulis lain mengambil titik potong (cut off point) dibawah persentil ke-5 dari kurva berat badan normal, bahkan ada juga yang menggunakan 2 SD dibawah rata-rata (kira-kira 3 persentil) dianggap PJT.8

2.1.2. INSIDENSI DAN EPIDEMIOLOGI Masalah BBLR yaitu berat badan lahir (BBL) kurang dari 2500 gram sampai saat ini masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal. Insidensi PJT bervariasi tergantung dari definisi yang digunakan, kurva standar, lokasi geografis dan ras seseorang.3,4,5 Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

Insidensi PJT diperkirakan sekitar 5-7%. Beberapa penelitian memperlihatkan persentase yang lebih tinggi (sampai 15% kehamilan), namun dari laporan ini ditemukan insidensi PJT dan BBLR sama. Walaupun terdapat kemajuan dalam pelayanan obstetrik, insidensi PJT masih tinggi pada negara berkembang. Pada kebanyakan komunitas Barat, insufisiensi plasenta merupakan penyebab utama PJT, sedangkan asupan gizi maternal yang kurang dan infeksi malaria memegang peranan yang lebih besar pada negara berkembang.9

Lebih kurang seperempat dari bayi yang lahir dengan BBL dibawah persentil ke-10 mempunyai berat badan normal jika dihubungkan dengan berat badan ibu, fenotip paternal atau tinggal didaerah dataran tinggi. Sebagai contoh perbedaan geografi ini dapat kita jumpai di Amerika Serikat dimana adanya perbedaan berat badan sekitar 100 gram sampai 200 gram pada usia kehamilan yang sama antara bayi-bayi di Denver dibandingkan di Canada.3

Scott dan Usher berpendapat, sekitar sepertiga dari seluruh bayi yang memiliki BBL kurang dari 2500 gram mengalami PJT, lebih kurang 4-8% dari seluruh bayi yang lahir di negara berkembang, dan angka kejadian PJT lebih kurang 6-30% di negara maju.8

Bayi dengan gangguan pertumbuhan mempunyai risiko untuk terjadinya aspirasi mekonium, polisitemia, hipoglikemia, masalah pertumbuhan dan perkembangan jangka panjang. Bila kasus PJT dikenali lebih awal, kemungkinan komplikasi tersebut dapat dikurangi.1,10


2.1.3. KLASIFIKASI Terjadinya PJT dapat diklasifikasikan ke dalam tiga kelompok : 2,4,11 PJT tipe-1 (simetris, proporsional) Pada PJT tipe-1 dijumpai tubuh janin secara keseluruhan berukuran kecil akibat berkurangnya potensi pertumbuhan janin dan berkurangnya proliferasi seluler semua organ janin. PJT tipe-1 ditandai dengan berat badan, lingkar kepala dan panjang badan yang berada dibawah persentil ke-10. PJT simetris ini terjadi selama kehamilan trimester ke-1 dan trimester ke-2 dan angka kejadiannya kira-kira 20-30% dari seluruh bayi PJT. PJT tipe-2 (asimetris, disproporsional) PJT tipe-2 terjadi karena janin kurang mendapat nutrisi dan energi, sehingga sebagian besar energi digunakan secara langsung untuk mempertahankan pertumbuhan organ vital (seperti otak dan jantung). Hal ini umumnya terjadi akibat insufisiensi plasenta. PJT asimetris mempunyai ukuran kepala normal tetapi lingkar perut kecil. PJT tipe-2 memiliki berat badan yang kurang dari persentil ke-10, sedangkan ukuran kepala dan panjang badan normal. PJT asimetris terjadi pada trimester terakhir, yang disebabkan karena terjadinya penurunan kecepatan pertumbuhan. PJT Kombinasi Bayi mungkin mengalami pemendekan skeletal, sedikit pengurangan dari masa jaringan lunak. Jika malnutrisi terjadi dalam jangka waktu lama dan parah, janin kemungkinan akan kehilangan kemampuan untuk kompensasi sehingga terjadi peralihan dari PJT kombinasi menjadi PJT tipe simetris.

Tabel 1. Perbedaan Antara PJT Simetris Dan Asimetris dikutip dari 3,9 Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

Simetris

Asimetris

Insidensi 20-30%

Insidensi 70-80%

Terjadi pada trimester ke-1 & ke-2

Terjadi pada trimester ke-3

Kecil secara simetris

Kepala lebih besar dari abdomen

Menghambat selular embrionik

Menghambat hipertrofi selular

Menghambat hipertrofi dan hiperplasia selular

Menurunnya ukuran sel

Menurunnya jumlah & ukuran sel Indeks ponderal normal

Indeks ponderal rendah

Rasio kepala/abdomen dan femur/ abdomen

Rasio kepala/abdomen dan femur/ abdomen yang meningkat

yang normal Penyakit genetik, infeksi

Insufisiensi pembuluh darah plasenta

Komplikasi neonatus, prognosis buruk

Biasanya keadaan neonatus agak buruk dan membaik bila komplikasi dihindari atau diterapi secara adekuat

Lin dan Santolaya Forgas (1998), melaporkan proses pertumbuhan sel-sel secara mitosis cepat pada organ-organ janin dan plasenta, dapat dibagi kedalam 3 fase, yakni :12 1. Fase Hiperplasia atau Proliferasi (penambahan jumlah sel) Terjadi penggandaan sel-sel secara mitosis cepat pada organ-organ janin dan peningkatan kandungan DNA. Hal ini terjadi sejak permulaan perkembangan janin sampai usia kehamilan 16 minggu.

2. Fase Hiperplasia dan Hipertropi Terjadi penurunan mitosis sel dan peningkatan ukuran sel. Hal ini berlangsung sampai usia kehamilan 32 minggu. 3. Fase Hipertropi


Terjadi peningkatan kecepatan pertambahan ukuran sel, akumulasi jaringan lemak, otot dan jaringan ikat, dimana puncak kecepatan pertambahan ukuran sel terjadi pada usia kehamilan 33 minggu.

Fase hiperplasia dimulai pada awal perkembangan janin, kemudian secara bertahap terjadi pergeseran ke fase hipertropi. Gangguan pertumbuhan pada malnutrisi

yang

terjadi

selama

fase

hiperplasia

akan

menyebabkan

berkurangnya jumlah sel yang sifatnya permanen (PJT simetris). Malnutrisi yang terjadi selama fase hipertropi akan menyebabkan berkurangnya ukuran sel, yang sifatnya reversibel (PJT asimetris). Apabila malnutrisi terjadi pada fase hiperplasia dan hipertropi akan menyebabkan berkurangnya jumlah dan ukuran sel (PJT kombinasi).3,4,13,14

2.1.4. FAKTOR RISIKO DAN ETIOLOGI A. FAKTOR RISIKO Kecurigaan akan PJT ditegakkan berdasarkan pengamatan terhadap faktor risiko dan ketidaksesuaian antara tinggi fundus uteri (TFU) dengan usia kehamilan (Miller, 1992 ; Manakatala, 2002). Kurang akuratnya pemeriksaan klinis dalam meramalkan PJT pada umumnya disebabkan oleh : (1). Kesalahan dalam menentukan umur kehamilan ; (2). Kesalahan dalam cara pengukuran TFU ;

(3). Adanya fenomena trimester terakhir, yaitu bayi dengan sangkaan

PJT pada usia kehamilan 28 minggu sampai 34 minggu, kemudian menunjukkan pertumbuhan yang cepat pada usia kehamilan 36 minggu sampai 39 minggu.15


Tabel 2 . Faktor-Faktor Risiko PJT dikutip dari 15 FAKTOR-FAKTOR RISIKO PJT 1

Lingkungan sosio-ekonomi rendah

2

Riwayat PJT dalam keluarga

3

Riwayat obstetri yang buruk

4

Berat badan sebelum hamil dan selama kehamilan yang rendah

5

Komplikasi obstetrik dalam kehamilan

6

Komplikasi medik dalam kehamilan

B. ETIOLOGI Secara keseluruhan, penyebab PJT bervariasi. Pada keadaan dimana sebagian besar etiologi PJT belum dapat diketahui, PJT dapat disebabkan karena adanya gangguan pada janin, plasenta, maupun maternal (tabel 3). Terdapat hubungan yang erat antara PJT, kelainan susunan kromosom, dan malformasi kongenital. Secara spesifik, janin dengan kelainan autosomal lainnya (contoh : penghapusan kromosom cincin) biasanya memiliki gangguan pertumbuhan.

Khoury dkk dalam Brodsky (2004), melaporkan dari 458 janin dengan usia gestasi 17 minggu sampai 39 minggu dengan PJT, ditemukan 19% memiliki kelainan susunan kromosom (paling banyak trisomi 18). Diantara 13.000 bayi yang lahir dengan malformasi mayor (paling banyak anensepali), 22% mengalami PJT. PJT jarang dikaitkan dengan infeksi janin pada kehamilan trimester pertama atau kedua, termasuk sitomegalovirus, malaria, parvovirus, dan rubella. Kebanyakan ke arah PJT simetris pada awal gestasi.2,4,5,9 Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

Penyakit pembuluh darah ibu yang kronis yang berkaitan dengan hipertensi, diabetes mellitus, penyakit ginjal, atau penyakit kolagen pembuluh darah merupakan penyebab PJT yang paling umum di negara berkembang. Pengaruh yang paling banyak ditimbulkan jika terjadinya hipertensi pada awal kehamilan, dan lebih berat jika berhubungan dengan hipertensi kronis dan superimposed preeklampsia.9

Keadaan hiperkoagulasi maternal seperti trombofilia dan sindrom antibodi antifosfolipid juga dapat menghambat pertumbuhan, baik akibat pembentukan trombosis plasental atau akibat efek sekunder dari hipertensi maternal. Hipoksia persisten maternal akibat ketinggian, penyakit jantung dan paru yang parah, dan anemia kronik dapat mengurangi oksigenasi pada janin sehingga menghambat pertumbuhan janin.9

Roseboom dalam Brodsky (2003), melaporkan pada saat terjadinya kelaparan di Belanda, Jerman, dan Uni Soviet terjadi malnutrisi ibu yang berat sehingga dapat menghambat pertumbuhan janin. Kekurangan cadangan makanan yang tersedia dan lamanya kelaparan berhubungan dengan PJT. Dan ketika janin dipengaruhi oleh malnutrisi ibu yang berat, janin dapat bertahan jika yang terjadi malnutrisi akut, khususnya pada janin aterm.9 Merokok cerutu mengurangi aliran darah uterus sehingga mengurangi oksigenasi janin dan menghambat pertumbuhan janin. Jumlah cerutu yang dihisap setiap hari, ibu hamil yang mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan lain (contoh : steroid, coumadin, hidantoin, kokain, dan heroin) juga mempengaruhi


timbulnya PJT. Sebagai tambahan, plasenta yang besar, adanya massa pada uterus, atau janin multipel dapat mengakibatkan terjadinya PJT.9

Tabel 3. Beberapa Penyebab PJT dikutip dari 9 MATERNAL Gangguan Vaskular (25-30%) Hipertensi Diabetes Mellitus Penyakit Ginjal Penyakit kollagen Gangguan Hiperkoagulasi Thrombophilia Sindroma antibodi antiphospholipid Hipoksia persisten (penyakit paru atau jantung, anemia yang berat) Malnutrisi, Toksin (alkohol, rokok, obat-obatan, dll) Malformasi uterus atau adanya massa

PLASENTAL Invasi trofoblast abnormal Infark plasenta Plasenta previa Plasenta sirkumvallate Anomali vaskular umbilikal-plasental khorioangiomata Insersi tali pusat velamentosa

FETAL Genetik (20%) Kelainan kromosom Kelainan kongenital Kehamilan ganda (5%) Infeksi intrauterin Cytomegalovirus Malaria Parvovirus Rubella Toxoplasmosis Herpes virus HIV

2.1.5. PATOFISIOLOGI Penyebab multifaktor dari PJT ini disebabkan oleh tiga kemungkinan : (1) Gangguan fungsi plasenta ; (2) Faktor ibu, yaitu : berkurangnya suplai oksigen dan / atau asupan gizi ; (3) Faktor janin, yaitu : penurunan kemampuan janin untuk menggunakan asupan gizi (gambar 1). Plasenta memainkan peranan penting dalam dua kategori yang pertama. Perkembangan abnormal, berkurangnya perfusi, dan disfungsi vili-vili plasenta sering mengakibatkan PJT, khususnya pada tipe simetris.9,13,14 Pada plasenta dari ibu dengan preeklampsia terjadi invasi sitotrofoblas (CTB) yang dangkal pada rahim dan diferensiasi CTB yang abnormal. Kegagalan atau gangguan invasi CTB ini akan mencegah remodeling desidual distal menyebabkan berkurangnya perfusi maternal-villi plasenta, hipoksia plasenta Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

setempat yang akan mengakibatkan terjadinya PJT. Disfungsi villi plasenta yang disebabkan oleh apoptosis pada trofoblast, stress oksidatif, infark dan kerusakan sitokin akan mengakibatkan terjadinya angiogenesis yang tidak menentu pada plasenta, sehingga menghambat pemulihan dari plasenta.9

Baru-baru ini, ditemukan faktor spesifik lain sebagai penyebab terjadinya PJT, yakni : insulin dan insulin growth like factors (IGF)-1 dan 2, yang merupakan hormon anabolik untuk pertumbuhan janin. Pada PJT ditemukan kadar IGF-1 rendah dan IGF binding protein yang tinggi, hal ini didukung dari penelitian lain dimana terjadinya delesi parsial pada IGF-1 yang ditemui pada bayi PJT dengan berat badan yang ekstrim. Disamping itu IGF-1 juga berperan pada invasi dan differensiasi trofoblast serta pertumbuhan dari plasenta.9

Faktor lain yang berperan adalah glial cell missing-1 (GCM-1) yang dibutuhkan untuk morfogenesis dan differensiasi dari trofoblast. Pada percobaan binatang dan manusia ditemui bahwa leptin juga berperan dalam regulasi dan pertumbuhan janin. Leptin adalah hormon polipeptida yang diproduksi oleh jaringan lemak, kadar yang rendah pada sirkulasi janin dan plasenta menunjukkan adanya gangguan pertumbuhan, disamping itu leptin juga mempunyai hubungan yang erat dengan hormon-hormon pertumbuhan lainnya, yakni : insulin, kortisol dan IGF-1. Pada binatang percobaan dengan malnutrisi protein, PJT terjadi karena gangguan transfort Na-dependent system A amino acid.9

Oligohidramnion sering berhubungan dengan PJT terutama yang asimetrikal, hal ini menunjukkan penurunan aliran darah ginjal dan produksi urin. Bila Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

terdapat oligohidramnion, angka mortalitas perinatal akan meningkat lebih dari 50 kali lipat akibat komplikasi asfiksia. Kemungkinan adanya kelainan bawaan yang menyebabkan oligohidramnion, seperti agenesis atau disgenesis ginjal yang menyertai PJT juga perlu disingkirkan.13,14,16,17,18


Faktor maternal, plasental, Kurangnya suplai maternal Penurunan kemampuan janin untuk menggunakan suplai oksigen Gangguan fungsi plasenta

IUGR

Perubahan metabolik, hormonal & vaskular

Perubahan pertumbuhan sel/jaringan/organ

Jalur perubahan ekspresi

Adaptasi Fetal

Ketidakseimbangan tipe

gen/molekular Penurunan jumlah sel

Efek Perinatal Mortalitas perinatal dan neonatal Depressi perinatal Hipoglikemia Hipothermia Prematuritas RDS (?) NEC (?) IVH (?)

Efek Childhood Pertumbuhan yang buruk (‐10%) Sequelae neurologi (?)

Efek Adult Hipertensi DM tipe 2 Penyakit Jantung koroner

Gambar 1. Patofisiologi Pertumbuhan Janin Terhambat dikutip dari 9


2.1.6. SKRINING JANIN Walaupun pemeriksaan tunggal dengan biometri atau doppler dapat secara tepat dalam membantu penegakkan diagnosa PJT, skrining dari PJT sangat penting untuk mengidentifikasi janin dengan risiko tinggi. Pada populasi umum skrining dilakukan dengan cara mengukur tinggi fundus uteri (TFU), yang dilakukan secara rutin pada waktu pemeriksaan antenatal (ANC) sejak usia kehamilan

20 minggu sampai aterm.15

Pada wanita yang mempunyai faktor risiko untuk terjadinya PJT sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG serial sepanjang kehamilannya. Pemeriksaan skrining pada PJT terutama dilakukan pada kehamilan trimester ke-2 (18 minggu

sampai 20 minggu) untuk evaluasi ada tidaknya malformasi, dan

kehamilan multipel. Pemeriksaan ulang sebaiknya dilakukan pada usia kehamilan 28 minggu sampai 32 minggu untuk mendeteksi gangguan pertumbuhan, pertumbuhan asimetris dan redistribusi darah ke organ penting, antara lain otak, jantung dan kelenjar adrenal.15,19

Pengukuran TFU (dalam sentimeter), secara normal dilakukan dalam 3 minggu, pada usia kehamilan 20 minggu sampai 38 minggu. Jika TFU kurang dari atau sama dengan 3 cm lebih rendah dari yang diharapkan pada usia kehamilan tertentu, maka kita mulai mencurigai adanya PJT. 20

Yoshida dkk meneliti ketidakakuratan diagnosa dapat diakibatkan oleh:21 1. Prediksi BB janin dibawah 10% BB normal dengan menggunakan USG pada kehamilan trimester ke-3 2. Tidak semua janin KMK menderita PJT Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

3. Faktor individual dan perubahan yang tidak terduga pada potensial perkembangan yang dijumpai 4. Distribusi dari pertumbuhan saling berkait.

2.1.7. DIAGNOSIS Diagnosis pasti PJT baru dapat diketahui setelah janin dilahirkan. Syarat utama untuk mengetahui apakah pertumbuhan janin berjalan normal atau tidak, adalah keharusan untuk mengetahui usia kehamilan secara tepat. Tanpa diketahui usia kehamilan, ketepatan pertumbuhan janin tidak dapat ditentukan dan kekeliruan yang serius dalam penatalaksanaan pasien bisa saja terjadi.3,4

Secara tradisional usia kehamilan dapat dihitung dari tanggal hari pertama haid terakhir (HPHT) pada wanita yang siklus haidnya teratur. Namun sekitar 2040% HPHT para ibu hamil kurang dapat dipercaya, misalnya karena lupa, riwayat gangguan haid, perdarahan akibat penggunaan AKDR, perdarahan akibat nidasi atau riwayat kontrasepsi hormonal.3,4,5

Sebelum ultrasonografi (USG) berkembang, PJT di diagnosa dengan berkurangnya penambahan berat badan ibu dimana pertambahan berat badan kurang dari 5 kg pada usia kehamilan 24 minggu atau kurang dari 8 kg pada usia kehamilan 32 minggu (untuk ibu dengan BMI kurang dari 30) ; pemeriksaan palpasi (Leopold), dimana akurasinya terbatas dalam mendeteksi janin kecil masa kehamilan (KMK) sebesar 30%, sehingga perlu pemeriksaan tambahan biometri janin ; dan pengukuran tinggi fundus uteri (TFU) yang sampai saat ini masih banyak digunakan.3,4,5 Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

TFU (dalam sentimeter) akan sesuai dengan jumlah minggu usia kehamilan pada usia kehamilan 22 minggu sampai 32 minggu dengan syarat kandung kemih dalam keadaan kosong. Jika diperoleh hasil pengukuran tinggi fundus uteri kurang dari atau sama dengan 3 cm lebih rendah dari yang diharapkan pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu, maka perlu dicurigai adanya PJT. Namun pengukuran ini tidak dapat dilakukan bila usia kehamilan lebih dari 35 minggu. 10,15,18,19

Pengukuran TFU secara serial yang dilakukan dengan cermat disepanjang masa kehamilan merupakan skrining yang baik untuk PJT tetapi tidak dapat membedakan tipe PJT. Sensitifitasnya mencapai 56-86% dan spesifisitasnya sekitar 80-93% bila usia kehamilan diketahui. Hasil pengukuran ini tidak bisa diterapkan pada kehamilan multipel, hidramnion atau janin dengan letak lintang, obesitas dan ukuran plasenta yang besar.2,3,4,15

2.1.8. ULTRASONOGRAFI Penentuan usia kehamilan dengan pemeriksaan USG didasarkan pada hubungan antara usia kehamilan dan ukuran biometri janin. Yang paling ideal adalah bahwa setiap populasi mempunyai normogram sendiri yang dapat digunakan untuk menentukan usia kehamilan dengan USG.4,5

Salah satu syarat utama dalam menegakkan PJT adalah ketepatan dalam menentukan usia kehamilan. Data yang paling akurat dalam menentukan usia kehamilan dengan melakukan pemeriksaan USG. Pada usia kehamilan 4 Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

minggu sampai 6 minggu, parameter yang dipakai untuk menentukan usia kehamilan adalah diameter kantong gestasi. Pada usia kehamilan 7 minggu sampai 12 minggu, parameter yang dipakai adalah jarak kepala-bokong (crown-rump length atau CRL) dengan kesalahan sekitar 3-4 hari. 2,4,14,16,17,18,20

Pada usia kehamilan 12 minggu sampai 20 minggu, parameter yang dipakai adalah diameter biparietal (DBP) dengan kesalahan sekitar 7 hari. Pada kehamilan trimester ke-2 dan trimester ke-3, penentuan usia kehamilan dapat juga dilakukan dengan menggunakan parameter biometri lainnya, seperti lingkar kepala, femur, humerus, jarak biorbita dan sebagainya. Penentuan HPHT, pengukuran besar uterus pada awal kehamilan, dan deteksi DJJ merupakan

cara

yang

paling

bermanfaat

dalam

menentukan

usia

kehamilan.2,4,14,16,17,18,20

Cara yang paling umum digunakan dalam penentuan pertumbuhan janin adalah dengan memperkirakan BB janin pada usia kehamilan tertentu. Disini dianggap bahwa usia kehamilan sudah diketahui dengan tepat. Dugaan adanya PJT adalah apabila pada usia kehamilan tertentu BB janin yang diobservasi ternyata lebih kecil dari BB janin yang diharapkan dalam normogram.3,4,5,13,14


Gambar 2. Persentil Berat Badan Janin Berhubungan dengan Usia Kehamilan dikutip dari 20

Taksiran berat badan janin (TBJ) yang paling banyak digunakan yakni pengukuran

berdasarkan

ukuran

diameter

biparietal

(BPD),

head

sirkumference (HC), abdominal sirkumference (AC) dan femur length (FL). Beberapa parameter lain dari USG untuk mendiagnosis PJT adalah dengan rasio berbagai variasi pengukuran seperti lingkar kepala dibagi dengan lingkar perut (HC/AC) normal sama dengan 1.0 sebelum usia kehamilan 32 minggu; mendekati 1.0 pada usia kehamilan 32 minggu sampai 34 minggu dan kurang dari 1.0 setelah usia kehamilan 34 minggu. 14,15,16,17,18,19


Pada PJT asimetrikal, HC tetap lebih besar dibanding AC karena otak merupakan organ yang paling sedikit terpengaruh ukurannya oleh hambatan pertumbuhan janin dibanding dengan hepar yang paling banyak mengalami gangguan. Sedangkan pada PJT simetrikal, HC dan AC kedua–duanya sama–sama lebih kecil, karenanya rasio HC/AC tidak membantu, rasio lainnya yang

berguna

adalah

rasio

panjang

femur

per

lingkar

perut

(FL/AC).14,15,16,17,18,19

Hasil pengukuran AC kurang dari persentil ke-10 dibawah rata-rata dapat diperkirakan suatu pertumbuhan asimetris. Baschat dan Weiner mengatakan bahwa persentil AC yang rendah mempunyai nilai sensitivitas yang tinggi yakni 98.1% dalam mendiagnosa PJT, sedangkan TBJ mempunyai nilai sensitivitas 85.7%. 5

Gambar 3. (Atas) Pengukuran BPD janin (diberi tanda x-----x) dan (Bawah) Pengukuran AC janin (x-----x) dikutip dari 20 Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

2.2. NEFROLOGI JANIN Sejak jaman Hippocrates, telah diketahui bahwa janin memproduksi urin. Secara umum diketahui bahwa, paling tidak pada akhir kehamilan, sebagian besar cairan ketuban diatur oleh produksi urin ginjal janin. Walaupun plasenta merupakan organ utama pengatur janin, ginjal janin juga berperan dalam pengaturan tekanan arteri, homeostasis cairan dan elektrolit, keseimbangan asam basa dan sintesa hormonal janin.26

2.2.1. EMBRIOLOGI Ke tiga embrionik ginjal adalah pronefros, mesonefros, dan metanefros. Tahap pertama ditandai dengan munculnya sepasang tubulus yang membentuk pronefros, suatu organ nonfungsional yang muncul sekitar usia kehamilan 3 minggu dan mengalami involusi sempurna dalam waktu dua minggu. Tahap kedua adalah perkembangan mesonefros, yang timbul lebih distal sepanjang nefrotom dan mengandung sekitar 20 pasang glomerulus dan dinding tubulus yang tebal. Pada usia kehamilan 5 minggu, ginjal mesonefrik sudah dapat membentuk urin. Mesonefros mengalami degenerasi pada usia kehamilan 11 minggu hingga 12 minggu, yang diikuti dengan pembentukan ureteral bud. Tahap ketiga dan fase terakhir perkembangan ginjal adalah timbulnya metanefros, atau ginjal metanefrik yang matang. 27,28

Ureteral bud, berasal dari duktus wolffian, tumbuh ke arah metanefros dengan menembus mesoderm metanefros (blastema) dan merangsang diferensiasi dari blastema nefrogenik ke dalam parenkim ginjal. 27,28


Gambar 4. Gambaran Embriologi Ginjal dikutip dari 29

Bagian dari ureteral bud yang aktif berkembang, ampulla, mengalami berbagai pembagian, merangsang perkembangan dari nefron, dan menghubungkan nefron-nefron tersebut. Aktivitas ini berlanjut sepanjang kehamilan dari usia kehamilan 32 hari sampai 36 minggu. Banyak faktor telah dikenali yang diperlukan untuk nefrogenesis, seperti renin - angiotensin sistem (RAS), berbagai faktor pertumbuhan, apoptosis, dan persediaan gizi yang cukup. Pada sekitar usia kehamilan 36 minggu pembentukan nefron berhenti, di mana terdapat sekitar 600.000-800.000 nefron setiap ginjal dengan suatu kisaran yang lebar antar individual (250.000-2.000.000).27,30

Ureteral bud berkembang menjadi pelvis renalis, kalises, papillae, dan tubulus kollekting, sedangkan blastema metanephrik menjadi asal dari nefron (glomerulus, tubulus kontortus proksimal dan distal, dan ansa Henle). Diferensiasi, pemanjangan, dan pematangan komponen nefron berlanjut bahkan setelah lahir, akan tetapi jumlahnya tidak bertambah.27,28 Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

Metanefros mula-mula terletak di pelvis janin. Pertumbuhan cepat dari bagian kaudal embrio mengakibatkan perubahan tempat dari sephalik ginjal mencapai posisi normal di fossa lumbal. Kelainan pada proses ini mengakibatkan ginjal ektopik. Pelvis ginjal pada awalnya kearah anterior. Mereka berputar sedemikian sehingga hilum ginjal dan kalises kearah medial pada akhir embriogenesis. Penggabungan ginjal membentuk ginjal ladam kuda sering terjadi pada tingkat kutub bawah ginjal.27,28

Gambar 5. Struktur Nefron Ginjal dikutip dari 31


Gambar 6. Gambaran Ginjal dan Nefron dikutip dari 32

2.2.2. FUNGSI GINJAL Fungsi tubulus ginjal dimulai pada ginjal metanefros, yaitu antara usia kehamilan 9 minggu sampai 12 minggu. Pada usia kehamilan 14 minggu, saluran henle dapat berfungsi dan juga dapat terjadi reabsorpsi tubulus. Sedangkan pembentukan nefron ginjal hanya sampai usia kehamilan 36 minggu pada janin manusia.28

Air kemih mengalir ke rongga amnion dan bercampur dengan cairan amnion. Cairan ini ditelan oleh janin dan memasuki saluran pencernaan, untuk diserap kedalam aliran darah dan berjalan melewati ginjal untuk kembali diekskresi kedalam cairan amnion.28


Nefrogenesis telah terbentuk secara sempurna pada saat kelahiran bayi cukup bulan sedangkan pada bayi kurang bulan pembentukan dan perkembangan nefron terus berlanjut setelah kelahirannya, dan juga terjadi pemanjangan saluran henle dan pembentukan lekukan pada tubulus proksimal.28

2.2.3. HUBUNGAN PJT DENGAN JUMLAH NEFRON PJT dihubungkan dengan berbagai penyakit pada saat dewasa seperti hipertensi, penyakit kardiovaskuler, resistensi insulin dan penyakit ginjal stadium akhir. Nefrogenesis adalah suatu proses yang kompleks yang memerlukan suatu keseimbangan yang baik dari banyak faktor, dimana hal ini dapat terganggu pada PJT, yang diawali dengan terhambatnya perkembangan nefron. Sehingga jumlah nefron sedikit dan akan terjadi hiperfiltrasi glomerulus, hal ini akan mengakibatkan terjadinya hipertensi glomerular dan sistemik. 30,33

Hiperfiltrasi ini dihubungkan dengan beberapa faktor, termasuk sistem reninangiotensin (RAS), IGF-I dan apoptosis. Dimana pada PJT terjadi peningkatan apoptosis, penurunan IGF-I dan inhibisi RAS. Hiperfiltrasi menyebabkan ginjal lebih peka dan rentan untuk terjadinya penyakit ginjal, yang diawali dengan kerusakan glomerulus dan pada akhirnya akan terjadi gagal ginjal.30,33

Pembentukan nefron yang sedikit menyebabkan gangguan pertumbuhan ginjal dan terjadi hiperfiltrasi. Hal ini mengakibatkan terjadinya reabsorpsi sodium yang lebih banyak, peningkatan tekanan glomerular, peningkatan tekanan darah sistemik dan terjadi albuminuria. Sehingga dapat mengakibatkan terjadinya sklerosis glomerulus. Hal ini merupakan siklus lingkaran yang Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

berlanjut ke penyakit ginjal stadium akhir (End Stage Renal Disease : ESRD). Prevalensi ESRD tentu saja lebih tinggi pada populasi dengan riwayat PJT. 30

Gambar 7. Gambaran Filtrasi Ginjal dikutip dari 34

Pada beberapa tahun terakhir, telah dilakukan penelitian mengenai hubungan antara PJT dan penyakit pada saat dewasa. Barker dan Osmond (1986), menghubungkan insidensi yang lebih tinggi pada penyakit kardiovaskuler dengan PJT, dan menjelaskan hubungan antara PJT dengan peningkatan tekanan darah, resistensi insulin dan non-insulin-dependent diabetes mellitus, dislipidemia dan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD).6,30,33,35

Bila ditemukan jumlah nefron berbanding terbalik dengan volume glomerulus, dan terjadi pelebaran glomerulus pada kelompok yang sebelumnya mempunyai riwayat PJT, maka insidensi untuk terjadinya hipertensi dan penyakit ginjal progresif lebih tinggi. Hayman dkk (1939), menyatakan adanya hubungan antara jumlah nefron dengan hipertensi. Keller dkk (2003), melakukan Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

penelitian otopsi pada manusia dan dinyatakan adanya hubungan antara hipertensi dengan sedikitnya jumlah nefron dan glomerulus yang sedikit dan membesar.6,30,33,35

Manning dkk (2002), menyatakan adanya suatu mekanisme ginjal yang lain, yang dapat menjelaskan hubungan antara PJT dengan hipertensi, yang didasarkan pada peningkatan reabsorpsi sodium pada tubulus ginjal.6,30,33,35

Brenner dan Chartow dalam Silver (2003), menyatakan bahwa pada PJT dapat terjadi nefrogenesis yang buruk dan didapati jumlah glomerulus yang sedikit, sehingga ditemukan peningkatan tekanan darah pada masa anak-anak dan dewasa serta peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dan penyakit ginjal pada masa dewasa. Mereka juga menyatakan bahwa pada PJT terjadi penurunan jumlah nefron, sehingga terjadi hiperfiltrasi glomerulus yang akan merangsang faktor selular dan fisik yang pada akhirnya akan menyebabkan hipertensi

sistemik,

sklerosis

glomerulus,

kegagalan

glomerulus,

dan

kerusakan fungsi ginjal yang progresif.6,30,33,35

Hinchcliffe dkk (1993), menyatakan adanya hubungan yang bermakna antara PJT dengan pengurangan jumlah nefron. Sama halnya dengan, Manalich dkk (2000), menemukan jumlah glomerulus yang lebih sedikit dan volume glomerulus yang lebih besar pada neonatus dengan berat badan lahir kurang dari 2.5 kilogram dibandingkan dengan berat badan lahir lebih dari 2.5 kilogram.33


Spencer dkk (2001), menyatakan bahwa pada anak-anak Aborigin Australian, pada usia 5–18 tahun, dengan berat badan lahir kurang dari 2.5 kilogram, memiliki volume ginjal yang kurang dan jumlah nefron yang lebih sedikit dibandingkan anak dengan berat badan lahir lebih dari 2.5 kilogram. Dan memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya hipertensi dan penyakit ginjal progresif. Hoy dkk (2005), menyatakan adanya hubungan yang bermakna antara jumlah nefron yang sedikit dengan gagal ginjal dan penyakit ginjal lainnya pada Aborigin Australian.35

2.2.4. ULTRASONOGRAFI GINJAL DAN KANDUNG KEMIH Ginjal dapat digambarkan sejak dini pada usia kehamilan 9.5 minggu. Pada awal kehamilan, ginjal tampak seperti gambaran hipoekhoik, oval pada midabdomen posterior (Gambar. 8). 27

Gambar 8. Potongan Transversal Pada Abdomen Janin dengan Usia Kehamilan

16 minggu. Tanda Panah Gambaran Ginjal. Sp, Tulang Belakang dikutip dari 27


Ketika ginjal matur, sistem pelvocaliceal tampak sebagai suatu gambaran echo-poor (Gambar. 9). Kapsul menjadi lebih terlihat, dan perbedaan antara piramid dan korteks menjadi lebih jelas pada trimester ke-3 (Gambar. 10). Dengan ultrasonografi resolusi tinggi, lengkung arteri dapat terlihat sebagai echo yang kecil, terang, dan sejajar dengan korteks. 27

Gambar 9. Potongan transversal pada

Gambar 10. Potongan longitudinal

usia janin 27 minggu. Tanda panah,

janin pada kehamilan trimester ke-3

ginjal dikutip 27

gambaran kedua ginjal. Tampak sistem

dari

pelvocaliceal dan kapsul dikutip dari 27

Biometri ginjal dapat dinilai dengan baik. Panjang ginjal diukur dari kutub atas sampai kutub bawah ginjal pada pemotongan longitudinal dari janin dengan scan yang sejajar pada poros panjang dari aorta. Menghindari pemotongan oblique pada ginjal sangat penting. Ketebalan dan lebar diukur pada penampang melintang ginjal. Volume ginjal dihitung dengan rumus sebagai berikut :27

Volume janin : P x L x T x 0.5233

Biometri normal ginjal ditunjukkan pada Tabel 5.27 Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

Tabel 5. Biometri Normal Ginjal dikutip dari 27 Usia (minggu)

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Tebal Ginjal (mm) 5th 2 3 4 5 6 6 7 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 16 17 17 18 18 19 19

50th 6 7 8 9 10 10 11 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 20 21 21 22 22 23 23

95th 10 11 12 13 13 14 15 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 23 24 25 25 26 26 27 27

Lebar Ginjal (mm) 5th 6 6 6 7 7 8 8 9 10 11 12 12 13 14 15 16 17 17 18 18 19 19 19 19 19

50th 10 10 10 10 11 12 12 13 14 15 16 16 17 18 19 20 20 21 22 22 23 23 23 23 23

95th 13 14 14 14 15 15 16 17 18 19 19 20 21 22 23 24 24 25 26 26 27 27 27 27 27

Panjang Ginjal (mm) 5th 7 10 12 14 15 17 19 21 22 24 26 27 28 29 31 32 33 34 35 35 36 37 37 38 38

50th 13 15 17 19 21 22 24 26 28 29 31 32 33 35 36 37 38 39 40 41 41 42 43 43 44

95th 18 20 22 24 26 28 29 31 33 34 36 37 38 40 41 42 43 44 45 46 47 47 48 48 49

Volume Ginjal (cm3) 5th 0.3 0.8 1.3 1.9 2.5 3.2 3.9 4.6 5.4 6.1 6.8 7.5 8.3 9.0 9.0 9.4 9.6

50th 0.4 0.6 0.7 0.9 1.1 1.4 1.7 2.1 2.5 3.0 3.5 4.1 4.7 5.4 6.1 6.8 7.5 8.3 9.0 9.6 10.2 10.8 11.2 11.6 11.8

95th 2.6 2.8 2.9 3.1 3.3 3.6 3.9 4.3 4.7 5.2 5.7 6.3 6.9 7.6 8.3 9.0 9.7 10.5 11.2 11.8 12.4 13.0 13.4 13.8 14.0

Kandung kemih janin normal dapat terlihat sejak dini pada usia kehamilan 13 minggu. Perubahan pada ukuran organ ini secara umum terlihat sepanjang pemeriksaan monografik karena janin mengosongkan kandung kemih tiap 30 sampai 45 menit. Suatu teknik penghitungan volume kandung kemih janin telah dinyatakan oleh Campbell dkk (1973). Mereka memperoleh tiga diameter kandung kemih dan menggunakan rumus:27

Volume bladder = 4/3 x π x diameter a/2 x diameter b/2 x diameter c/2


Diameter a diperoleh dari fundus kandung kemih sampai leher kandung kemih, diameter b adalah diameter transversal maksimum, dan diameter c adalah garis anteroposterior tengah maksimum. Produksi urin dalam 24 jam meningkat dari 110 ml/kgBB pada usia kehamilan 25 minggu, menjadi 190 ml/kgBB pada usia kehamilan 39 minggu. Urin output tiap jam dihitung dengan pemeriksaan serial pada interval 15 sampai 30 menit.27


BAB 3 METODE PENELITIAN

3.1. RANCANGAN PENELITIAN Penelitian ini bersifat analitik dengan pendekatan “cross sectional” : untuk mencari karakteristik dan angka kejadian dalam bentuk presentase penurunan volume ginjal dan penurunan fungsi sekresi ginjal pada PJT dan normal dengan pemeriksaan ultrasonografi, dengan kerangka penelitian sebagai berikut :

SEMUA IBU HAMIL YANG ANC KRITERIA INKLUSI &

INFORMED CONSENT

TFU < 3 cm dari TFU usia TBJ < persentil ke-10 (hadlock) HC/AC > 10 PJT Asimetris


TFU sesuai usia kehamilan TBJ persentil ke 10-90 (hadlock) Normal (HC/AC = 1(<32minggu); mendekati 1 (32-34 minggu) & < 1.0 (>34 i Normal )) Janin



3.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN Penelitian ini dilakukan di poliklinik ibu hamil Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU RSUP. H. Adam Malik, RSUD. Dr. Pirngadi Medan serta Klinik Kasih Abadi Medan. Penelitian ini dimulai sejak bulan maret 2008 sampai jumlah sampel terpenuhi.

3.3. POPULASI PENELITIAN Populasi penelitian ini adalah ibu hamil yang melakukan kunjungan antenatal ke poliklinik ibu hamil Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU RSUP. H. Adam Malik, RSUD. Dr. Pirngadi Medan serta Klinik Kasih Abadi Medan yang memenuhi kriteria penerimaan.

3.4. BESAR SAMPEL Besar sampel pada penelitian ini dihitung dari rumus : n1 = n2 = {ZαV2p.q + ZβV(P1Q1)+(P2Q2)}2 (P1-P2)2 n1 = n2 = {1,96V2(0,45)(0,55)+(0,7)(0,3)}2 (0,2-0,7)2 n1 = n2 = (1,378 + 0,51)2

Keterangan : Zα = tingkat kemaknaan = 1.96 Zβ = power = 0.84 p =

proporsi

standar

dan (0,5)2

proporsi yang diteliti

n1 = n2 = 14,27 n1 = n2 = 15


Dari hasil perhitungan diperoleh jumlah sampel untuk penelitian ini berjumlah 30 orang, yaitu : 15 orang dengan kehamilan PJT dan 15 orang dengan kehamilan normal.

3.5. KRITERIA PENERIMAAN a. Kehamilan tunggal. b. Letak Membujur. c. Usia kehamilan 28 minggu sampai 40 minggu. d. HPHT yang jelas atau pemeriksaan CRL ultrasonografi. e. Dijumpai PJT berdasarkan TBJ kurang dari persentil ke-10 dan indeks HC : AC lebih dari 1. f. Bersedia ikut dalam penelitian ini.

3.6. KRITERIA PENOLAKAN a. Janin dengan kelainan ginjal. b. Janin dengan kelainan kongenital mayor.

3.7. BAHAN DAN CARA KERJA PENELITIAN a. Semua ibu hamil dengan usia kehamilan 28 minggu sampai 40 minggu, yang melakukan antenatal care di poliklinik ibu hamil Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU RSUP. H. Adam Malik, RSUD. Dr. Pirngadi Medan serta Klinik Kasih Abadi Medan. dan memiliki data pemeriksaan USG dating pada trimester pertama atau mengetahui HPHT yang jelas, setelah Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

diberikan inform concent diminta kesediaannya untuk mengikuti penelitian ini. Kemudian dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang meliputi pengukuran BB, tanda vital, dan pemeriksaan obstetrik dasar. b. Bila didapati TFU kurang dari 3 cm dari ukuran TFU yang sesuai dengan usia kehamilan, disangkakan PJT dan memenuhi kriteria penerimaan, maka dicalonkan menjadi sampel. Kasus normal adalah padu (matched) dengan usia kehamilan PJT. c. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan USG untuk menilai fetal growth dengan menggunakan USG Medison SA 8000 live. d. Pengukuran fetal growth : Diameter Biparietal (BPD) Lingkar Abdomen (AC : Abdominal Circumference) e. Pada kasus TBJ kurang dari persentil ke-10 menurut formula hadlock, selanjutnya dilakukan pemeriksaan pengukuran lingkar kepala (HC : Head Circumference) dan kemudian dihitung rasio lingkar kepala dengan lingkar perut (HC/AC), bila HC/AC lebih dari 1.0, dan dinyatakan sebagai sampel PJT asimetris. f. Pada kasus TBJ persentil ke-10 sampai ke-90 menurut formula hadlock, dilakukan juga pemeriksaan pengukuran lingkar kepala (HC : Head Circumference) dan kemudian dihitung rasio lingkar kepala dengan lingkar perut (HC/AC), bila HC/AC sama dengan 1.0 (usia kehamilan kurang dari 32 minggu) ; mendekati 1 (usia kehamilan 32 minggu sampai 34 minggu) ; kurang dari 1.0 (usia kehamilan lebih dari 34 minggu), dinyatakan sebagai sampel normal. g. Selanjutnya pada kasus PJT dan normal dilakukan pengukuran volume ginjal dan delta kandung kemih. Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

3.8. BATASAN OPERASIONAL a. Pertumbuhan Janin Terhambat Batasan yang digunakan adalah bila berat badan janin berada dibawah persentil ke-10 berat badan rata-rata untuk suatu usia kehamilan tertentu (dari standar berat janin menurut Hadlock dkk).

Tabel 6. Standar Berat Janin Menurut Hadlock dkkdikutip dari 36 Usia Kehamilan

Standar Berat Janin TBJ berdasarkan persentil ke (gram) 10

50

90

28

1004

1210

1416

29

1145

1379

1613

30

1294

1559

1824

31

1453

1751

2049

32

1621

1953

2285

33

1794

2162

2530

34

1973

2377

2781

35

2154

2595

3036

36

2335

2813

3291

37

2513

3028

3543

38

2686

3236

3786

39

2851

3435

4019

40

3004

3619

4234

b. Janin Normal


Batasan yang digunakan adalah bila berat badan janin berada pada persentil ke-10 sampai ke-90 berat badan rata-rata untuk suatu usia kehamilan tertentu (dari standar berat janin menurut Hadlock dkk).

c. Biometri Ginjal Panjang ginjal diukur dari kutub atas sampai kutub bawah ginjal pada pemotongan longitudinal dari janin dengan scan yang sejajar pada poros panjang dari aorta. Ketebalan dan lebar diukur pada penampang melintang ginjal. Volume ginjal dihitung dengan rumus sebagai berikut :

Volume ginjal = P x L x T x 0.5233

Volume ginjal dinyatakan kecil bila volume ginjal berada dibawah persentil ke-5 volume ginjal untuk suatu usia kehamilan tertentu. Sedangkan dinyatakan normal bila volume ginjal berada pada persentil ke-5 sampai ke95 volume ginjal untuk suatu usia kehamilan tertentu.

d. Pengukuran Delta Kandung Kemih Diperoleh dengan menggunakan rumus, sebagai berikut :

Volume bladder = 4/3 x π x diameter a/2 x diameter b/2 x diameter c/2

D iame

ter a diperoleh dari fundus kandung kemih sampai leher kandung kemih, diameter b adalah diameter transversal maksimum, dan diameter c adalah garis anteroposterior tengah maksimum. Produksi urin dalam 24 jam


meningkat dari 110 ml/kgBB pada usia kehamilan 25 minggu, menjadi 190 ml/kgBB pada usia kehamilan 39 minggu.

e. Usia Kehamilan Dihitung dari hari pertama haid terakhir dalam minggu lengkap, dengan menggunakan rumus Naegele.

f. Usia Kehamilan Trimester ke-3 Wanita hamil dengan usia kehamilan lebih dari atau sama dengan 28 minggu yang dihitung sejak hari pertama haid terakhir.

3.9. ANALISA STATISTIK Melihat distribusi frekuensi dari variabel yang diteliti. Data yang diperoleh dari penelitian akan dimasukkan kedalam tabel induk. Data ini akan dimasukkan dan diolah dengan bantuan komputer program SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 15.0. Uji statistik yang digunakan ialah t-independent, chi square test dan Korelasi Pearson. Kemaknaan pada penelitian ini adalah 5%. Bentuk penyajian data dengan tabel dan grafik.

3.10.ETIKA PENELITIAN Semua peserta diberi penjelasan mengenai tujuan dan cara yang dijalankan pada penelitian ini, penelitian dijalankan setelah di dapat persetujuan secara sukarela

dari

masing-masing

peserta

dengan

menandatangani

surat

pernyataan persetujuan (inform consent). Setiap peserta berhak mengetahui Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadapnya. Karena alasan tertentu, peserta boleh menarik diri dari penelitian

ini.


BAB 4 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan di poliklinik ibu hamil Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU RSUP. H. Adam Malik, RSUD. Dr. Pirngadi Medan serta Klinik Kasih Abadi Medan, selama kurun waktu antara bulan Maret 2008 sampai Desember 2008. Didapatkan sampel penelitian sebanyak 30 orang, yang dibagi menjadi

2 kelompok penelitian yaitu 15 orang untuk

kelompok PJT dan 15 orang untuk kelompok normal, yang diambil melalui metode pengambilan sampel secara metode padu (matched) antara kelompok PJT dan normal.

Karakteristik sampel penelitian, yaitu usia ibu, status obstetrik yang terdiri dari jumlah gravida, paritas, abortus dan usia kehamilan. Hubungan antara pemeriksaan volume ginjal dan delta kandung kemih pada kelompok PJT dan normal diuji dengan uji t-independent, dengan taraf signifikan α < 0.05. Hubungan antara pemeriksaan biometri ginjal pada kelompok PJT dan normal diuji dengan uji chi-square, dengan taraf signifikan α < 0.05, dan hubungan ini digambarkan secara jelas dengan diagram barr chart. Hubungan antara hasil pemeriksaan volume ginjal dengan pengukuran delta kandung kemih pada PJT dinyatakan dengan korelasi pearson.


Tabel 7. Karakteristik Peserta Penelitian Berdasarkan Usia Ibu

PJT

Normal

Usia Ibu

n

%

n

%

< 25 25 – 30 > 30

3 9 3

20 60 20

9 2 4

60 13.3 26.7

Tabel 7 memperlihatkan sebaran karakteristik usia peserta penelitian, dimana terlihat usia peserta penelitian terbanyak pada kelompok PJT yaitu kelompok usia 25-30 tahun sebanyak 9 orang (60%) dan pada kelompok normal adalah kelompok usia < 25 tahun sebanyak 9 orang (60%).


Tabel 8. Karakteristik Peserta Penelitian Berdasarkan Status Obstetrik

PJT Gravida 1 2 ≥3 Paritas 0 1 2 ≥3 Abortus 0 1 Usia Kehamilan 28-31 32-35 36-40

Normal

n

%

n

%

6 5 4

40 33.3 26.7

8 3 4

53.3 20 26.7

6 5 3 1

40 33.3 20 6.7

8 4 3 0

53.3 26.7 30 0

15 0

100 0

14 1

93.3 6.7

1 3 11

6.7 20 73.3

1 3 11

6.7 20 73.3

Tabel 8 memperlihatkan sebaran karakteristik berdasarkan status obstetrik dari peserta penelitian, yaitu : 1. Gravida Sebaran karakteristik jumlah gravida dari peserta penelitian yang terbanyak pada kelompok PJT dan normal adalah gravida 1 sebanyak 6 orang (48%) dan 8 orang (53.3%). 2. Paritas Sebaran karakteristik jumlah paritas dari peserta penelitian yang terbanyak pada kelompok PJT dan normal adalah pada kelompok dengan jumlah paritas 0 sebanyak 6 orang (40%) dan 8 orang (53.3%).

3. Abortus


Sebaran karakteristik riwayat abortus dari peserta penelitian terdapat hanya pada normal sebanyak 1 orang (93.3%).

4. Usia kehamilan Sebaran

usia kehamilan dari kedua kelompok penelitian, PJT dan normal,

yang terbanyak berada pada usia kehamilan 36 minggu sampai 40 minggu sebanyak 11 orang (73.3%) pada tiap kelompok penelitian.


Tabel 9. Perbandingan Volume Ginjal Pada Pemeriksaan Biometri Ginjal Pada PJT dan Normal

PJT Volume ginjal

n

Mean

Normal SD

n

(cm3) Volume ginjal kanan Volume ginjal kiri

Mean

SD

p*

(cm3)

15

5.04

2.16

15

10.59

3.06

0.0001

15

5.22

2.13

15

9.84

2.64

0.0001

Uji t‐independent

Tabel 9 memperlihatkan perbandingan volume ginjal kanan dan ginjal kiri pada kelompok PJT dan normal. Nilai rata-rata volume ginjal kanan pada kelompok PJT sebesar 5.04 cm3 (SD 2.16) ; dan nilai rata-rata volume ginjal kanan pada kelompok normal sebesar 10.59 cm3 (SD 3.06). Sedangkan nilai rata-rata volume ginjal kiri pada kelompok PJT sebesar 5.22 cm3 (SD 2.13) dan nilai rata-rata volume ginjal kiri pada kelompok normal sebesar 9.84 cm3 (SD 2.64). Dengan uji

t-independent terdapat perbedaan volume ginjal yang

bermakna diantara kelompok PJT dan normal dengan nilai p = 0.0001 (p < 0.05).

Silver dkk (2003), melaporkan perbedaan nilai rata-rata volume ginjal yang bermakna (p = 0.002) pada kelompok PJT dan normal yang diperoleh dari hasil pemeriksaan ultrasonografi, dimana nilai rata-rata volume ginjal pada kehamilan PJT sebesar 10.1 cm3 (dengan rentang nilai 2.3-19.8) dan pada normal sebesar 13.7 cm3 (dengan rentang nilai 5.6-31.2).6


Hinchcliffe dkk (1993), menyatakan adanya hubungan yang bermakna antara PJT dengan pengurangan jumlah nefron. Sama halnya dengan, Manalich dkk (2000), menemukan jumlah glomerulus yang lebih sedikit dan volume glomerulus yang lebih besar pada neonatus dengan berat badan lahir kurang dari 2.5 kg dibandingkan dengan berat badan lahir lebih dari 2.5 kg.33

Spencer dkk (2001), menyatakan bahwa pada anak-anak Aborigin Australian, pada usia 5–18 tahun, dengan berat badan lahir kurang dari 2.5 kg, memiliki volume ginjal yang kurang dan jumlah nefron yang lebih sedikit dibandingkan anak dengan berat badan lahir lebih dari 2.5 kg. Dan memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya hipertensi dan penyakit ginjal progresif. Hoy dkk (2005), menyatakan adanya hubungan yang bermakna antara jumlah nefron yang sedikit dengan gagal ginjal dan penyakit ginjal lainnya pada Aborigin Australian.35


Tabel 10. Perbandingan Delta Kandung Kemih Pada PJT dan Normal

PJT Variabel

Delta kandung kemih

n 15

Normal

Mean (cm3)

SD

3.57

2.67

n

Mean

SD

p*

4.58

0.024

(cm3) 15

6.84

Uji t‐independent

Tabel 10 memperlihatkan perbandingan antara delta kandung kemih pada kelompok PJT dan normal, dimana nilai rata-rata delta volume kandung kemih pada kelompok PJT sebesar 3.57 cm3 (SD 2.67) dan nilai rata-rata delta volume kandung kemih pada kelompok normal sebesar 6.84 cm3 (SD 4.58). Dengan uji statistik t-independent terdapat perbedaan nilai delta kandung kemih yang bermakna diantara kedua kelompok penelitian dengan nilai p = 0.024 (p < 0.05).

Campbell dkk (1973), menyatakan produksi urin dalam 24 jam meningkat dari 110 ml/kgBB pada usia kehamilan 25 minggu menjadi 190 ml/kgBB pada usia kehamilan 39 minggu. Urin output tiap jam dihitung dengan pemeriksaan serial pada interval 15 sampai 30 menit.27


Tabel 11. Hasil Pemeriksaan Biometri Ginjal Pada PJT dan Normal Tabel 11a. Hasil Pemeriksaan Biometri Ginjal Kanan Pada PJT dan Normal

Biometri Ginjal kanan PJT Normal

Kecil n 13 5

% 86.7 33.3

Normal n % 2 13.3 10 66.7

p* 0.003

Uji chi‐square

Tabel 11a memperlihatkan sebaran biometri ginjal kanan yang berukuran kecil terbanyak pada kelompok PJT sebesar 13 orang (86.7%) sedangkan pada kelompok normal terdapat 5 orang (33.3%) yang memiliki ukuran biometri ginjal kanan yang kecil. Pada kelompok PJT terdapat 2 orang (13.3%) yang memiliki ukuran biometri ginjal kanan yan g normal sedangkan pada kelompok normal terdapat 10 orang (66.7%) yang memiliki biometri ginjal kanan yang normal. Dengan uji statistik menggunakan metode chi-square ditemukan perbedaan biometri ginjal kanan yang bermakna antara kelompok PJT dan normal dengan nilai p = 0.003 (p < 0.05). Dari penelitian ini diperoleh angka risiko relatif (relative risk ratio) sebesar

2.60 dengan confidence interval 95 %

(1.24

Tabel 11b. Hasil Pemeriksaan Biometri Ginjal Kiri Pada PJT dan Normal

Biometri Ginjal kiri PJT Normal

Kecil

Normal

n

%

n

%

12 5

80 33.3

3 10

20 66.7

p* 0.010

Uji chi‐square

Tabel 11b memperlihatkan sebaran biometri ginjal kiri yang berukuran kecil terbanyak pada kelompok PJT sebesar 12 orang (80%) sedangkan pada kelompok normal terdapat 5 orang (33.3%). Pada kelompok PJT terdapat 3 orang (20%) yang memiliki ukuran biometri ginjal kiri yang normal dan kelompok normal terdapat 10 orang (66.7%) yang memiliki biometri ginjal kiri yang normal.


Dengan uji statistik menggunakan metode chi-square ternyata ditemukan perbedaan yang bermakna antara biometri ginjal kiri pada kelompok PJT dan normal dengan nilai p = 0.010 (p < 0.05). Dari penelitian ini diperoleh angka risiko relatif (relative risk ratio) sebesar 2.40 dengan confidence interval 95% (1.12
Sato

dkk (1985), melaporkan bahwa terdapat perbedaan ukuran biometri

ginjal yang bermakna antara PJT dan normal, dimana pada kelompok PJT ditemukan ukuran biometri ginjal yang lebih kecil dibandingkan pada kelompok normal.

Konje dkk (1996), melaporkan terjadinya penurunan biometri ginjal yang bermakna pada kelompok PJT. Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

Tabel 12. Hubungan Antara Hasil Pemeriksaan Volume Ginjal dengan Pengukuran Delta Kandung Kemih Pada PJT

Korelasi

r

P

Volume ginjal kanan‐delta kandung kemih

‐ 0.506

0.054

Volume ginjal kiri‐ delta kandung kemih

‐ 0.550

0.034

Uji Korelasi pearson

Tabel 12 memperlihatkan hasil penelitian menunjukkan korelasi antara volume ginjal kanan dan volume ginjal kiri dengan delta kandung kemih pada kelompok PJT, yaitu -0.506 dan -0.550. Terdapat hubungan yang bermakna antara volume ginjal kiri dengan delta kandung kemih (p = 0.034), sedangkan volume ginjal kanan hanya menunjukkan kekuatan hubungan saja (p > 0.05) pada kelompok PJT. Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KESIMPULAN 1. Pada penelitian ini ditemukan perbedaan yang bermakna antara volume ginjal, biometri ginjal, dan delta kandung kemih PJT dan normal dengan pemeriksaan ultrasonografi. 2. Pada penelitian ini didapatkan korelasi antara volume ginjal dengan delta kandung kemih pada kelompok PJT. 3. PJT menyebabkan terjadinya penurunan volume ginjal dan fungsi sekresi ginjal bila dibandingkan dengan kehamilan normal.

5.2. SARAN 1. Merujuk pada hasil penelitian ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan biometri ginjal secara ultrasonografi pada usia kehamilan 28-35 minggu. Hal ini merupakan suatu intervensi yang mudah dan murah serta aman untuk mengetahui besarnya ginjal, dimana ginjal yang berukuran kecil merupakan salah satu faktor risiko terjadinya hipertensi pada masa yang akan datang. 2. Diperlukan penelitian lanjutan untuk meneliti efek terhadap bayi PJT yang memiliki ukuran ginjal yang lebih kecil di masa yang akan datang.


DAFTAR PUSTAKA

1.

Mari G. Intrauterine Growth Retardation. http://www.hygea.org/poems8. html.2002.

2.

Arias F. Fetal Growth Retardation : Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery. 2nd ed. St. Louis : Mosby Year Book, 1993.

3.

Creasy RK, Resnik.R. IUGR, In Maternal Fetal Medicine, Principle and Practice. 3rd ed. W.B.Sounders Company, Philadelphia, 1994 : 558-72.

4.

Cunningham FG, Mac Donald PC et al. Williams Obstetrics. 21st ed. Prentice Hall Inc, USA, 2001 : 1111-39.

5.

Harper T, Lam G. Fetal Growth Restriction. University of North Carolina at Chapel Hill, 2002. Available at : http://www.emedicine.com.2003.

6.

Castro Lony et al. Intrauterine Growth Restriction Is Accompanied By Decreased Renal Volume In The Human Fetus. Am J Obstet Gynecol, 188 : 1320-325, 2003.

7.

Fisk NM, Smith RP. Fetal Growth Restriction : Small For Gestational Age In Turnbulls Obstetrics. 5th ed. Churchill Livingstone, New York, 2001 : 197-210.

8.

Hellen Kay. Fetal Intrauterine Growth Retardation (IUGR). Ultrasound Outline CME Courses, May 10, 2001.

9.

Dara Brodsky, Helen Christov MD. Current Concepts In Intrauterine Growth Restriction, Analytic Reviews. Department of Newborn Medicine, Boston, 2004, 307-19.

10. Karsono B. Pertumbuhan Janin Terhambat. Kursus Dasar Ultrasonografi dan Kardiotokografi. Pra PIT XIII. Malang, Juni 2002. Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

11. Bahlman F. Basic principles of Doppler ultrasound, In : Merz E. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Vol 1 : Obstetrics, Thieme, 2000 : 447-57. 12. Cunningham FG, Gant NF et al. Fetal Growth Disorders. Williams Obstetrics. 22st ed. Mc Graw Hill , 2003 : 743-57. 13. Arduini D, Rizzo G. Color Doppler Studies of Fetal Circulation In Intrauterine Growth Retardation, In : Jafee R, Warsof SL. Color Doppler Imaging In Obstetrics and Gynecology. McGraw-Hill, 1992, 183-208. 14. Mertz E. Fetal Growth Disturbances In The Second and Third Trimesters, In : Merz E. Ultrasound In Obstetrics and Gynecology, Vol 1 : Obstetrics. Thieme. 2005. 175-83. 15. POGI. Panduan Pengelolaan Kehamilan Dengan Pertumbuhan Janin Terhambat

di

Indonesia.

Kelompok

Kerja

Penyusunan

Panduan

Pengelolaan Kehamilan Dengan Pertumbuhan Janin Terhambat di Indonesia. Edisi I. Himpunan FM POGI, 2006, 1-24. 16. Rahimian J, Varner MW. Disproportional Fetal Growth. In : DeCherney Alan H, Nathan L. Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9th ed. McGraw Hill, Los Angeles, California, 2003 : 301-4. 17. Doubilet PM, Benson CB, Callen PW. Ultrasound Evaluation of The Fetal Growth. In : Callen PW. Ultrasonography In Obstetrics and Gynecology. 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000 : 206-20. 18. Ott WJ. The Intrauterine Growth Retardation Neonate, In : Queenan JT, Management of High Risk Pregnancy. 3rd ed. Boston-Blackwell Scientific Publications, 1996 : 413-8. 19. Anandakumar C et al. Doppler Analysis and Colour Flow Mapping in Obstetrics. AOFOG Accredited Ultrasound Workshop. Surabaya, 2002.


20. Peleg D et al. In : Intrauterine Growth Restriction : Identification and Management. University of Lowa Hospital and Clinics. Lowa City, Lowa. Copyright © 1998 by the American Academy of Family Physicians. 21. Harper

T,

et

al.

Fetal

Growth

Restriction,

Available

at

:

http://www.emedicine.com.2003 22. Weber G, Merz E. Amniotic Fluid. In : Ultrasound In Obstetrics and Gynecology. Vol 1 : Obstetrics. Thieme. 2005. 409-15. 23. Callen PW. Amniotic Fluid : Its Role In Fetal Health and Disease. In : Ultrasonography In Obstetrics and Gynecology. 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000 : 638-59. 24. Moore TR, Cayle JE. The Amniotic Fluid Index In Normal Human Pregnancy. Am. J. Obstet Gynecol. 162 ;1168-73,1990. 25. Miller AWF,Hanretty KP. Assesment of The Fetus. In Obstetrics Illustrated. 5th ed. Churchill Livingstone, New York, 1997 : 87-100. 26. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal, Nefrologi Janin. Edisi 1. Himpunan

Kedokteran

Fetomaternal

Perkumpulan

Obstetri

dan

Ginekologi Indonesia. Surabaya. 2004 : 53-67. 27. Mahony et al. Normal Anatomy Of The Urinary Tract. Clin Diagn Ultrasound. Chicago. 2005 : 255-59. 28. Sadler TW. Embriologi Kedokteran Langman, Sistem Urogenital. EGC. Edisi 7. Jakarta : 272-82. 29. Human Anatomy 205. Urinary System With Multimedia Links. 2006. http://www.lmc.cc.mi.us/liberal/bio/anat/urin.html 30. Schreuder M et al. Consequences of Intrauterine Growth Restriction for The Kidney. Departments of Pediatric Nephrology and Pediatric Endocrinology. Amsterdam. 2006 : 108-25. Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

31. Kidney Nephron. 2007. http://www.nexavar.com/wt/page/nurse_faqs 32. Human Kidney. 2007. http://www.iworx.com/webteaching 33. Rostand G Stephen. Oligonephronia, Primary Hypertension and Renal Disease. Nephrology Research. University of Alabama. USA. 2003 ; 18 : 1434-38. 34. Nephron. 2007. www.easthester.k12.ny.us 35. Hoy et al. Nephron Number, Hypertension, Renal Disease and Renal Failure. Jam soc Nephrol. 2005 ; 16 : 2557-2564. 36. Ertan AK et al. Normal Fetomaternal Doppler Indices in The Second and Third Trimesters of Pregnancy. In: Schmidt W, Kurjak A. Color Doppler Sonography in Gynecology and Obstetrics. Thieme. 2005, 129-22.


Lampiran 1

LEMBARAN PERSETUJUAN PESERTA PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: NY. ……………………………………………………………..

Umur

: ……………………………………………………………………

Pekerjaan

: …………………………………………………………………..

Alamat

: …………………………………………………………………..

Telah

menerima

dan

mengerti

penjelasan

dokter

tentang

penelitian

“VOLUME DAN FUNGSI SEKRESI GINJAL PADA PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

DAN

NORMAL

DENGAN

PEMERIKSAAN

ULTRASONOGRAFI“ Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Medan, …………………….2008 Yang memberi persetujuan

(…………………………….) Hj.Dessy Susilawati Hasibuan : Volume Dan Fungsi Sekresi Ginjal Pada Pertumbuhan Janin Terhambat Dan Normal Dengan Pemeriksaan Ultrasonografi, 2009 USU Repository © 2008

Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN

No. …………. Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Nama suami

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Paritas

:

HPHT / TTP

:

Diagnosa

:

Pemantauan 1. Keluhan

:

2. Status Presens Berat Badan

:

Tekanan Darah : 3. Usia Kehamilan :


4. Pemeriksaan Fisik TFU

:

5. Pemeriksaan USG Biometri

:

BPD

:

AC

:

HC

:

HC/AC

:

TBJ

:

Volume Ginjal

:

Kandung Kemih : Volume Kandung Kemih (0 menit)

:

Volume Kandung Kemih (30 menit) : Delta Kandung Kemih

:


DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN 2009

Recommend Documents