Dengan mengucapkan puji syukur kepada Allah SWT, buku Pedoman Mutu RSCM-

ii

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

KATA PENGANTAR

D

engan mengucapkan puji syukur kepada Allah SWT, buku “Pedoman Mutu RSCMFKUI” ini dapat diselesaikan. Buku ini berisikan kebijakan-kebijakan terkait program mutu dan keselamatan di lingkungan RSCM-FKUI yang berfungsi sebagai dasar dari komitmen rumah sakit untuk terus meningkatkan mutu dan keselamatan pelayanan yang diberikan. Saat ini tuntutan peningkatan mutu dan keselamatan di rumah sakit pendidikan makin mengemuka sehingga perlu dilakukan upaya-upaya standarisasi pelayanan, pendidikan, dan penelitian. Demi mendapatkan keseragaman dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan terstandar tersebut di setiap unit kerja, diperlukan suatu pedoman yang dapat digunakan bersama-sama. Salah satunya dengan penerapan Pedoman Mutu sehingga pada akhirnya dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan, pendidikan, dan penelitian di RSCM-FKUI. Secara garis besar, buku pedoman mutu ini berisi tentang ruang lingkup Sistem Manajemen Mutu. Dengan menerapkan isi dari pedoman mutu ini, diharapkan setiap pimpinan dan pegawai dapat bahu membahu untuk mewujudkan rumah sakit bertaraf internasional yang bermutu dan aman bagi semua melalui pembentukan budaya keselamatan pasien. Terimakasih tak terhingga kami ucapkan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan buku pedoman ini. Akhir kata, semoga Allah SWT selalu membantu setiap upaya dan kepedulian kita kepada sesama serta semoga pedoman ini dapat berkontribusi bagi keamanan pelayanan pasien di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo.

Jakarta,

2015

Direktur Utama RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo

Dr. dr. C. H. Soejono, SpPD, K-Ger NIP. 196006121985121001

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

iii

DAFTAR ISI Kata Pengantar Daftar Isi

iii v

BAB I

PENDAHULUAN 1 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Tujuan 2 1.3 Sasaran 2 1.4 Ruang Lingkup 2 1.5 Ketentuan Umum 3

BAB II

VISI, MISI, DAN TATA NILAI RSCM-FKUI 2.1 Visi 2.2. Misi 2.3 Tata nilai

4 4 4 4

BAB III

DEFINISI MUTU

5

BAB IV

RENCANA STRATEGIS 4.1 Prioritas peningkatan mutu 4.1.1 Harapan dan Kekhawatiran Pemangku Kepentingan Kunci 4.1.2 Tantangan Strategis 4.1.3 Patok Duga/Benchmark 4.1.4 Analisis SWOT 4.1.5 Analisis TOWS 4.1.6 Peta Strategi

6 6 6 7 7 7 9 9

BAB V

SASARAN DAN INDIKATOR KINERJA KUNCI

12

BAB VI

SISTEM ORGANISASI DAN TATA KELOLA

14

BAB VII

RUANG LINGKUP PROGRAM 7.1 Program Kerja Strategis

16 16

BAB VIII

MODEL PENINGKATAN MUTU

20

BAB IX DESKRIPSI PROGRAM 9.1 Struktur organisasi dan tata kelola Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja 9.2 Tugas pokok dan fungsi 9.3 Tim Mutu, Keselamatan, dan Kinerja unit kerja 9.4 Wali pokja Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan 9.5 Program Pengukuran dan Peningkatan Mutu 9.5.1 Indikator kinerja 9.5.2 Laporan dan analisis insiden 9.5.3 Peningkatan kinerja 9.5.4 Proses re-design 9.5.5 Program peningkatan mutu medik 9.5.6 Program-program peningkatan mutu spesifik unit kerja 9.5.7 Program manajemen risiko 9.5.8 Program pendidikan dan pelatihan mutu 9.5.9 Strategi komunikasi internal 9.5.10 Reward peningkatan mutu

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

22 22 22 24 28 30 30 33 35 36 37 39 40 48 50 52

v

vi

BAB X

DUKUNGAN SISTEM INFORMASI 10.1 Kerahasiaan informasi 10.2 Alur proses pelaporan data

53 53 56

BAB XI

PROGRAM ALOKASI PEGAWAI 11.1 Alokasi pegawai 11.2 Dukungan teknologi

57 57 58

BAB XII

RENCANA REVIEW DAN REVISI PEDOMAN MUTU

60

BAB XIII

PENETAPAN PEDOMAN MUTU

61

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

BAB I

PENDAHULUAN 1.1

LATAR BELAKANG Rencana strategis Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) untuk menjadi pemberi jasa pelayanan kesehatan pemerintah Indonesia yang berkualitas internasional telah diwujudkan dengan diraihnya akreditasi dari Joint Commission International (JCI) terhitung sejak 20 April 2013. RSCM sebagai Pusat Rujukan Nasional dengan visi “Creating infinite experience for all trough Academic Health System” telah melakukan langkah-langkah konkrit untuk mewujudkannya. Hal tersebut sejalan dengan sasaran ke tujuh Kementerian Kesehatan RI tentang kebutuhan Indonesia untuk memiliki Rumah Sakit berkualitas dunia. RSCM saat ini telah menjadi rumah sakit pemerintah pertama yang memeroleh akreditasi JCI di Indonesia. Meningkatnya kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan pemerintah yang berkualitas tidak dapat dipungkiri. Berbagai keluhan masyarakat selama ini terhadap mutu pelayanan rumah sakit perlu disikapi dengan bijak. RSCM sebagai rumah sakit pendidikan, pusat rujukan, dan penyedia layanan terbesar bagi pasien jaminan, memiliki sekian banyak masalah yang sering dikeluhkan penerima jasa. Sebagai organisasi pembelajar, dengan komitmen Direksi saat ini, kebutuhan perbaikan berkelanjutan sudah tidak dapat ditawar lagi. Berbagai upaya telah dilakukan untuk perbaikan kualitas pelayanan, pendidikan, dan penelitian di RSCM. Perbaikan fisik bangunan, penyediaan peralatan, peningkatan kuantitas dan kualitas sumber daya manusia, perbaikan sistem dengan mengikuti akreditasi nasional (KARS), melakukan sertifikasi ISO di tingkat unit kerja, rangkaian pembuatan renstra terintegrasi antara RSCM & FKUI hingga penetapan Key Performance Indicator bersama dengan FKUI terus diupayakan. Mengingat masih terdapat banyak hal mendasar yang perlu diatasi segera di RSCM dalam rangka mencapai excellence, standar pelayanan rumah sakit berkualitas internasional perlu diadopsi dan diterapkan dalam kerangka Indonesia dan RSCM-FKUI. Standar-standar pelayanan rumah sakit yang diterapkan oleh Joint Commission Internasional kemudian menjadi pilihan. Berdasarkan evaluasi kegiatan focused survey pada tanggal 17-19 April 2013, maka RSCM sudah dianggap mampu memenuhi standar internasional yang ditetapkan oleh Joint Commission International. Sebagai rumah sakit yang telah terakreditasi nasional (KARS) dan internasional (JCI), RSCM terus berkomitmen untuk melakukan perbaikan mutu dan keselamatan layanan, pendidikan, dan penelitian secara terus menerus untuk konsumen. Rumah sakit terus berupaya untuk memastikan bahwa: -

perawatan yang diberikan berdasarkan bukti/evidence based dan praktik klinik yang up to date.

-

perawatan dan pelayanan sesuai dengan kebutuhan setiap konsumen dan tersedia bila diperlukan.

-

risiko terhadap konsumen, penyedia layanan, dan lain-lain diminimalkan, kesalahan dalam pemberian layanan dicegah.

-

harapan dan kebutuhan konsumen dihargai; konsumen memiliki kesempatan untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan dan prosedur yang akan diberikan dengan rasa kepedulian.

-

prosedur, perawatan, dan pelayanan diberikan tepat waktu dan efisien dengan koordinasi yang tepat dan berkesinambungan di semua tahap perawatan dan pelayanan.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

1

Sebagai rumah sakit pendidikan, penerapan standar JCI edisi 5 dengan adanya penambahan 2 (dua) standar baru yaitu Human Subjects Research Programs (HRP) dan Medical Professional Education (MPE) sangat mendukung pencapaian standar mutu dan keselamatan dalam hal pendidikan dan penelitian guna menunjang pemenuhan tri darma perguruan tinggi. Berangkat dari upaya pemenuhan hal-hal di atas, maka dirasakan penting untuk membuat pedoman mutu yang diharapkan dapat memberikan gambaran tentang struktur organisasi dan berbagai program mutu yang dijalankan di RSCM. 1.2 TUJUAN RSCM dan FKUI mengidentifikasi dan mendefinisikan tujuan dan sasaran spesifik yang akan dicapai setiap tahun. Kemajuan dalam memenuhi tujuan dan sasaran merupakan bagian terpenting dari evaluasi tahunan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu. Pedoman Mutu ini diterapkan di lingkungan RSCM-FKUI dengan tujuan agar dapat: a. menunjukkan kemampuannya untuk secara konsisten memberikan pelayanan yang memenuhi kebutuhan pelanggan, para pengguna sistem manajemen mutu, keselamatan, dan kinerja serta memenuhi ketentuan dan peraturan yang ada. b. memenuhi kebutuhan pelanggan melalui efektivitas tindakan di dalam sistem manajemen mutu, keselamatan, dan kinerja, termasuk proses perbaikan yang berkesinambungan serta pencegahan atas ketidaksesuaian dengan sistem manajemen mutu. c. memenuhi persyaratan akreditasi nasional dan internasional. 1.3 SASARAN Sasaran buku ini adalah: a. seluruh staf dan peserta didik di lingkungan RSCM-FKUI b. semua pelanggan yang diberikan hak oleh RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. c. badan akreditasi dan sertifikasi untuk tujuan audit eksternal 1.4

RUANG LINGKUP 1. Pelayanan Medis: a) b) c) d) e)

Instalasi Gawat Darurat Pelayanan Rawat Jalan Pelayanan Rawat Inap Ruang Perawatan Intensif Kamar Tindakan/Prosedur dan Operasi

2. Asuhan keperawatan 3. Asuhan gizi 4. Pelayanan Tambahan a) b) c) d) e)

Pelayanan Laboratorium Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Pelayanan Farmasi Instalasi Sterilisasi Pelayanan Produksi Makanan

5. Pelayanan Operasional a) b) c) d) e) f)

2

Layanan Pemasaran Sumber Daya Manusia Informasi dan Teknologi Rekam Medik Layanan Kamar Mayat Pelayanan Jaminan

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

g) Promosi Kesehatan h) Sanitasi dan Lingkungan 6. Satelit a) PKG Adityawarman b) Klinik Raden Saleh Tabel 1. Daftar Departemen NO.

1.5

DEPARTEMEN MEDIK

1.

Ilmu Kesehatan Anak

2.

Ilmu Penyakit Dalam

3.

Ilmu Kesehatan Jiwa

4.

Neurologi

5.

Kulit dan Kelamin

6.

Radiologi

7.

Radioterapi

8.

Patologi Klinik

9.

Mikrobiologi

10.

Patologi Anatomi

11.

Rehabilitasi Medis

12.

Farmakologi Klinik

13.

Akupunktur

14.

Gizi Klinik

15.

Anestesiologi

16.

Bedah

17.

Bedah Syaraf

18.

Urologi

19.

Forensik

20.

Bedah Mulut

21.

Obstetri-Ginekologi

22.

Mata

23.

THT

24.

Orthopedi dan Traumatologi

KETENTUAN UMUM Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia menetapkan bahwa RSUPN Dr. Cipto Mangunkumo harus mengikuti standar mutu dan keselamatan yang ada pada sistem akreditasi nasional oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan akreditasi internasional oleh Joint Commission International (JCI) Selain itu, referensi undang-undang, Keputusan Menteri Kesehatan (KEPMENKES), Peraturan Menkes (Permenkes) yang digunakan adalah: a. UU RI No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan b. UU RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit c. Keputusan Menteri Kesehatan d. Peraturan Menteri Kesehatan

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

3

BAB II

VISI, MISI, DAN TATA NILAI RSCM-FKUI

2.1 VISI “Menciptakan pengalaman istimewa untuk semua melalui Academic Health System” (Creating infinite experience for all trough Academic Health System) 2.2. MISI 1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat 2. Menyelenggarakan pendidikan yang menghasilkan lulusan unggul, berbasis riset dalam rumah sakit bertaraf internasional. 3. Melaksanakan penelitian kedokteran dan penelitian pendidikan kedokteran bertaraf internasional, lintas disiplin untuk mengatasi dan mengantisipasi masalah kesehatan di masa depan. 4. Berperan aktif membantu pemerintah pusat dan pemerintah daerah dalam bidang pelayanan kesehatan, pendidikan, dan penelitian kesehatan. 5. Menyelenggarakan tatakelola organisasi yang terintegrasi, efektif, efisien, dan akuntabel, sehingga terwujud pertumbuhan finansial serta manajemen yang handal. 2.3

TATA NILAI Tata nilai yang selanjutnya disebut sebagai budaya RSCM-FKUI yang saat ini berlaku terdiri dari 5 nilai dengan 15 perilaku utama. Tabel 2. Tata Nilai RSCM-FKUI NO

4

NILAI

MAKNA NILAI

PERILAKU UTAMA

1

Integritas

Keselarasan antara perkataan dan perbuatan sesuai etika, moral, dan kemanusiaan.

• Beriman & Bertakwa • Jujur & Konsisten • Memegang Teguh Etika

2

Profesionalisme

Kompeten dan bertanggungjawab dalam menjalankan tugas.

• Kompeten & Belajar Berkelanjutan • Bertanggungjawab & Berdedikasi • Disiplin & Taat pada Aturan

3

Kepedulian

Melayani dengan empati, tulus, dan peduli

• Peduli & Empati • Cepat Tanggap • Saling Menghargai

4

Kolaborasi

Bekerjasama secara terpadu dalam kesetaraan untuk mencapai tujuan bersama

• Proaktif Bekerjasama • Saling Menolong & Bersinergi • Integrasi dalam Kesetaraan

5

Keunggulan

Menghasilkan yang terbaik secara kreatif, inovatif, dan berkelanjutan

• Berorientasi pada Standar Tertinggi • Inovatif, Kreatif, & Mutakhir • Terbuka terhadap Perubahan & Berwawasan ke Depan

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

BAB III

DEFINISI MUTU

Mutu adalah  Proses untuk menyediakan pelayanan kesehatan untuk memenuhi harapan dan kebutuhan pasien dan pelanggan lainnya. (JCI Update Edisi 5). 

Derajat yang dicapai oleh karakteristik yang inheren dalam memenuhi persyaratan (ISO 9001:2008)

 Memenuhi bahkan melebihi kebutuhan dan keinginan pelanggan melalui perbaikan seluruh proses secara berkelanjutan (Zimmerman) Mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang di satu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta di pihak lain tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan. (Departemen Kesehatan RI). Dimensi mutu meliputi akses terhadap pelayanan, keefektifan, efisiensi, keamanan dan keselamatan pasien, keberlangsungan pelayanan, kompetensi, kenyamanan serta hubungan antar manusia. Sistem Manajemen Mutu adalah sistem manajemen yang memberikan jaminan bahwa proses-proses di dalamnya memenuhi kriteria mutu yang ditetapkan dan selalu melakukan tindakan perbaikan yang berkesinambungan untuk lebih fokus kepada kepuasan pelanggan. Peningkatan mutu dan keselamatan merupakan pendekatan yang dilakukan dalam pro ses pengembangan dan belajar berkelanjutan untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam mendapatkan pelayanan kesehatan. Hal tersebut sejalan dengan peningkatan mutu, pe ningkatan kinerja unit, dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan. Pengumpulan data dan informasi juga dilakukan untuk mendukung pelayanan pasien, manajemen rumah sakit, evaluasi praktik profesi, dan keseluruhan dari program mutu dan keselamatan pasien. Program peningkatan mutu dan keselamatan ditujukan pada desain dan re-desain sistem dalam peningkatan mutu dan keselamatan dengan menggunakan pendekatan multidisiplin pada seluruh departemen dan unit kerja. Informasi terkait program peningkatan mutu dan keselamatan disosialisasikan pada karyawan melalui buletin internal, papan pengumuman, rapat koordinasi, dan saluran internal, dll.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

5

BAB IV

RENCANA STRATEGIS

4.1

PRIORITAS PENINGKATAN MUTU RSCM sebagai rumah sakit pendidikan dan pusat rujukan nasional melayani pasien yang membutuhkan berbagai macam pelayanan kesehatan bertekad untuk memuaskan pelanggan. Kebijakan mutu RSCM dibuat dengan pendekatan Balanced Score Card (BSC) yang terdiri dari 4 perspektif yaitu: 1. Keuangan 2. Fokus pada pelanggan 3. Proses bisnis internal 4. Pembelajaran dan pertumbuhan. Dasar penentuan prioritas peningkatan mutu rumah sakit disusun berdasarkan hal-hal b erikut:

4.1.1

Harapan dan Kekhawatiran Pemangku Kepentingan (Stakeholders) Kunci Penentuan prioritas peningkatan mutu sangat bergantung pada dinamika tuntutan pemangku kepentingan kunci terhadap keberadaan institusi publik tersebut. Kondisi ini juga berlaku bagi RSCM yang secara bersama-sama berkomitmen saling bahu-membahu dan bekerjasama secara sinergis dalam mewujudkan visi dan misi bersama. Kemampuan mengidentifikasi harapan dan kekhawatiran pemangku kepentingan kunci sebagai bagian dari tuntutan utama merupakan salah satu tahap kritis awal dalam menentukan arah dan prioritas strategis pengelolaan kerjasama RSCM dan FKUI secara bersama di tahun-tahun mendatang. Untuk kepentingan tersebut, bagian ini akan menyajikan informasi tentang proyeksi tuntutan pemangku kepentingan kunci dan benchmark yang kelak menentukan arah dan prioritas strategis renstra RSCM - FKUI pada kurun waktu tahun 2015-2019. Tabel 3. Harapan dan Kekhawatiran Pemangku Kepentingan (Stakeholder) NO

HARAPAN

KEKHAWATIRAN

1

Kemenkes

• RSCM sebagai acute tertiary care • Sistem remunerasi yang semakin baik • Sistem rujukan dan jejaring yang lebih baik

2

Kemenkeu

Peningkatan kinerja dan kemandirian keuangan BLU serta laporan keuangan yang WTP

Laporan keuangan yang tidak akuntabel

3

Pemda DKI

Sistem rujukan dan jejaring yang lebih baik

Sistem rujukan tidak berjalan baik

4

Pasien

5

6

6

KOMPONEN STAKEHOLDERS

Sistem rujukan tidak berjalan baik

Layanan yang cepat, aman, ramah, Layanan yang tidak worth it, berbasiskan evidence, nyaman memuaskan

Peserta Didik

Pelaksanaan pendidikan dan penelitian yang bermutu dengan standar internasional, suasana yang nyaman dan apresiatif

Lulus dengan waktu melebihi batas

Staf Medik

Budaya kolegial, sarana kerja yang mendukung, beban kerja yang seimbang (pendidikan, penelitian dan pelayanan), memberikan kesejahteraan, kondusif untuk berkarya

Kesejahteraan kurang diperhatikan dan banyaknya tugas dan koordinasi manajerial yang menghabiskan waktu

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

NO

7

8

4.1.2

KOMPONEN STAKEHOLDERS

Staf Non-medik

Masyarakat

HARAPAN

KEKHAWATIRAN

Beban kerja yang seimbang, memberikan kesejahteraan, merasa dihargai, mendapatkan pelatihan kompetensi, dan peluang pengembangan karir

Kesejahteraan kurang diperhatikan

Secara proaktif memberikan promosi kesehatan, mampu membantu masyarakat mencegah timbulnya penyakit

Kurangnya kontribusi langsung RSCM-FKUI ke masyarakat

Tantangan Strategis Memerhatikan dinamika tuntutan pemangku kepentingan kunci dan informasi dari benchmark serta evaluasi atas pelaksanaan renstra RSCM dan FKUI pada periode tahun 20102014, maka tantangan strategis yang akan dihadapi oleh RSCM dan FKUI untuk periode tahun 2015-2019 sebagai berikut: 1. Terwujudnya budaya menolong dan berkinerja 2. Terwujudnya staf yang memiliki kompetensi komprehensif yang unggul dengan pendekatan integratif dan interdisipliner 3. Terwujudnya integrasi riset dalam pelayanan dan pendidikan 4. Terwujudnya riset operasional, translational, dan HTA (health technology assessment berupa produk) 5. Terwujudnya sistem jaringan pelayanan dan pendidikan menuju RSCM-FKUI sebagai acute academic tertiary care 6. Cost-containment dalam pendidikan, layanan, dan riset 7. Terwujudnya pelayanan yang beyond expectation pengguna jasa 8. Terwujudnya sistem manajemen terintegrasi RSCM dan FKUI 9. Advokasi kepada pemerintah untuk mengoptimalkan fleksibilitas agar kemandirian finansial lembaga meningkat 10. Terwujudnya kematangan proses bisnis dan organisasi di departemen secara merata 11. Keberlangsungan eksekusi proses bisnis berdasar JCI 12. Terwujudnya kesejahteraan pegawai

4.1.3

Patok Duga/Benchmark Dalam kurun waktu tahun 2015 – 2019, RSCM dan FKUI telah berkomitmen untuk mengelola secara bersama dan sinergis misi layanan, pendidikan, serta penelitian. Untuk kepentingan ini, konsep Academic Health System (AHS) telah digunakan sebagai pola dalam mewujudkan visi dan misinya. Karena pola pengelolaan berbasis AHS bersifat baru bagi RSCM dan FKUI, maka diselenggarakan studi banding ke institusi AHC sebagai acuan patok duga kinerjanya. Institusi-institusi tersebut adalah National University Health System, Singapura dan University of Pennsylvania, USA

4.1.4.

Analisis SWOT Analisis SWOT yang dilakukan merupakan upaya merepresentasikan berbagai faktor eksternal yang dinilai sebagian tidak sepenuhnya bisa dikendalikan dan bahkan sebagian sisa lainnya di luar kendali RSCM dan FKUI dan berbagai faktor internal yang s epenuhnya dapat dikendalikan oleh RSCM dan FKUI dalam rangka mewujudkan visi organisasinya. Faktor e ksternal direpresentasikan dalam analisis SWOT melalui OPPORTUNITIES dan THREATS, sedangkan STRENGTHS dan WEAKNESSES merepresentasikan faktor internal RSCM & FKUI.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

7

Analisis dilakukan pertama-tama dengan menganalisis faktor-faktor eksternal organisasi yang akan memengaruhi jalannya roda organisasi AHS RSCM dan FKUI dan kemudian berdasarkan pemahaman atas faktor eksternal tersebut dilanjutkan dengan menganalisis faktor internal organisasi RSCM dalam mewujudkan visi RSCM dan FKUI untuk periode tahun 2015-2019. Berikut ini disajikan analisis faktor eksternal dan internal yang dinilai dari faktor-faktor peluang (oppotunities) dan ancaman (threats) serta kekuatan (strengths) dan kelemahan (weaknesses) dalam mewujudkan visi periode 2015-2019. Peluang •

Adanya JKN

•

Meningkatnya health literacy dan kemampuan ekonomi masyarakat

•

Transisi demografi dan emerging diseases

•

Perkembangan teknologi IT dan kedokteran

•

Jejaring kerjasama dengan PEMDA, universitas dan institusi lain terkemuka di dunia

•

Mendapatkan status kemandirian dan fleksibilitas pengelolaan (UI sebagai Perguruan Tinggi Negeri Badan Hukum - PTN BH)

•

UU pendidikan kedokteran: pentingnya hubungan antara FK dan RS Pendidikan (AHC menjadi mungkin untuk diwujudkan)

•

Keberadaan rumpun ilmu kesehatan dan RS UI Depok

Ancaman •

Pertumbuhan industri rumah sakit dan munculnya jejaring rumah sakit asing dan fakultas kedokteran asing

•

Ketidakpastian kebijakan dan dukungan suprasistem belum berjalan optimal

•

Perkembangan budaya masyarakat yang lebih menuntut terhadap pelayanan dan pendidikan

•

Sistem rujukan nasional yang belum tertata

•

Penugasan layanan publik yang membebani anggaran

•

Ketidakpastian pendanaan dari suprasistem

Kekuatan •

Status UI yang sudah PTN BH dan RSCM yang sudah BLU (Badan Layanan Umum)

•

Status dan reputasi RSCM dan FKUI di tingkat nasional dan international

•

Engagement staf medik dan non-medik yang tinggi

•

Staf medik dengan kualifikasi paling tinggi di bidangnya dan mempunyai integritas yang tinggi di Indonesia

•

Peserta didik PPDS yang berkualitas tinggi

•

Sudah memiliki layanan multi unggulan

•

Kesamaan visi dan keharmonisan RSCM dan FKUI

Kelemahan

8

•

Belum meratanya tingkat kematangan organisasi dan proses bisnis departemen

•

Sarana dan prasarana terbatas, termasuk kemampuan dan biaya operasional pemeliharaan

•

Proses bisnis pendidikan dan layanan yang masih belum seamless

•

Soft skill staf medik dan staf non-medik secara umum yang belum memadai

•

Sistem manajemen kinerja yang belum inherent pada semua lini

•

Remunerasi yang belum sepenuhnya berlaku

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

4.1.5

•

Level integrasi IT yang masih rendah

•

Inefisensi pemanfaatan (pengendalian biaya belum tumbuh) sedangkan sumber daya finansial terbatas

•

Penguasaan metodologi pendidikan kedokteran masih lemah

Analisis TOWS Analisis TOWS dilakukan dengan menekankan arah strategis pada penguatan mutu kelembagaannya. Berikut disajikan hasil analisis TOWS (Tabel 3.6). Setiap sel matriks TOWS diisi oleh sasaran strategi yang menunjukkan prioritas strategis yang dipilih oleh RSCM & FKUI pada kurun waktu tahun 2015-2019 dalam menghadapi salah satu dari 4 (empat) keadaan berikut: 1. memanfaatkan strength tertentu untuk menghadapi suatu threat 2. memanfaatkan strength tertentu untuk menggapai opportunity 3. meminimalisasi atau meniadakan weakness tertentu dengan menghadapi threat tertentu 4. meminimalisasi atau meniadakan weakness tertentu dengan memanfaatkan opportunity tertentu

Tabel 4. Analisis TOWS

4.1.6

Peta Strategi Peta strategi menggambarkan jalinan hubungan sebab dan akibat atas berbagai sasaran strategis pada 4 (empat) perspektif, yakni perspektif stakeholders, perspektif proses bisnis, perspektif learning & growth, dan perspektif finansial. Peta strategi yang disusun diadaptasi dari pendekatan Balanced Scorecard. Peta strategi RSCM dan FKUI periode tahun 2015 – 2019 tersusun atas 16 (enam belas) jenis sasaran strategis yang dikembangkan berdasarkan pada analisis TOWS sebagai berikut:

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

9

1. Terwujudnya kepuasan stakeholder 2. Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan riset yang ekselen 3. Terwujudnya strategic Public Private Partnership 4. Terwujudnya cost-containment dalam pendidikan, layanan dan riset 5. Terwujudnya kelembagaan AHC 6. Terakreditasi internasional 7. Terwujudnya sistem jaringan pelayanan dan pendidikan menuju RSCM-FKUI sebagai acute academic tertiary care 8. Terwujudnya pusat unggulan nasional riset, pelayanan dan pendidikan yang terintegrasi 9. Terwujudnya Pendidikan Dokter Spesialis dalam rangka menunjang layanan primer 10. Terwujudnya sistem advokasi yang efektif kepada stakeholder 11. Terwujudnya proses bisnis yang seamless dan terintegrasi 12. Terwujudnya sistem tata kelola dan penjaminan mutu ditingkat unit kerja 13. Terwujudnya percepatan integrasi IT 14. Terwujudnya RSCM-FKUI to be the best place to work 15. Terwujudnya budaya menolong dan berkinerja 16. Terwujudnya staf dengan memiliki kompetensi komprehensif yang unggul dengan pendekatan integratif dan interdisipliner.

Gambar 1. Peta strategi RSCM dan FKUI untuk periode tahun 2015 – 2019

Peta strategi disusun untuk mewujudkan visi RSCM-FKUI 2019, yakni “Creating infinite experience for all through Academic Health System”. Dalam rangka mewujudkan visi tersebut, sasaran strategis yang diperlukan pada perspektif stakeholder adalah terwujudnya kepuasan stakeholder, yang hanya bisa terjadi bila RSCM dan FKUI mewujudkan sasaran strategis terwujudnya pelayanan, pendidikan, dan riset yang excellent. Dan untuk mewujudkan sasaran strategis terwujudnya pelayanan, pendidikan, dan riset pada perspektif stakeholder, RSCM dan FKUI perlu terlebih dahulu mewujudkan sasaran strategis terwujudnya kelembagaan AHS dan mewujudkan sasaran strategis terakreditasi internasional pada per-

10

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

spektif proses bisnis internal. Untuk dapat merealisasikan sasaran strategis terwujudnya kelembagaan AHS, RSCM dan FKUI terlebih dahulu perlu mengupayakan tiga jenis sasaran strategis, yakni terwujudnya sistem jaringan pelayanan dan pendidikan menuju RSCM dan FKUI sebagai acute tertiary care, sasaran strategis terwujudnya pusat unggulan nasional riset, pelayanan, dan pendidikan yang terintegrasi, dan sasaran strategis terwujudnya sistem kesehatan layanan primer. Kedua jenis sasaran strategis pertama hanya bisa direalisasikan bila RSCM dan FKUI berkomitmen untuk membangun sasaran strategis terwujudnya proses bisnis yang seamless dan terintegrasi dan juga sasaran strategis terwujudnya sistem advokasi yang efektif kepada seluruh pemangku kepentingan. Pada perspektif proses bisnis internal, selain berkomitmen untuk sasaran strategis ter wujudnya kelembagaan AHS, RSCM dan FKUI perlu berkomitmen untuk merealisasikan sasaran strategis terakreditasi internasional, yang dicapai melalui sasaran strategis terwujudnya p roses bisnis yang seamless dan terintegrasi dan terwujudnya sistem tata kelola dan penjaminan mutu di tingkat unit kerja. Demi mewujudkan berbagai sasaran strategis pada perspektif proses bisnis internal sebagaimana dijelaskan di atas, maka RSCM dan FKUI perlu mewujudkan berbagai sasaran strategis di perspektif learning and growth sebagai fondasi dasar perwujudan visi organisasi RSCM dan FKUI di akhir tahun 2019. RSCM dan FKUI perlu berkomitmen untuk mereali sasikan terwujudnya budaya menolong dan berkinerja. Namun, untuk mampu mewujudkannya, RSCM dan FKUI perlu terlebih dahulu merealisasikan tiga jenis sasaran strategis pada perspektif learning and growth: sasaran strategis terwujudnya percepatan integrasi IT (information technology), sasaran strategis terwujudnya staf yang memiliki kompetensi komprehensif yang unggul, dan sasaran strategis terwujudnya RSCM dan FKUI menjadi the best place to work. Perspektif finansial pada peta strategi berfungsi sebagai enabler yang memampukan percepatan perwujudan ketiga jenis perspektif lainnya (perspektif stakeholder, perspektif proses bisnis internal, dan perspektif learning and growth). Ada dua jenis sasaran strategis yang perlu direalisasikan oleh RSCM dan FKUI dalam perspektif finansial, yakni sasaran strategis terwujudnya strategic public private partnership dan sasaran strategis terwujudnya cost containment dalam pendidikan, layanan, dan riset.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

11

BAB V

SASARAN DAN INDIKATOR KINERJA KUNCI (KEY PERFORMANCE INDICATOR/ KPI) Berdasarkan peta strategi yang telah ditetapkan sebagai bingkai arah dan prioritas strategis RSCM dan FKUI demi mewujudkan visi bersama AHS di penghujung tahun 2019, maka disusun Indikator Kinerja Utama atau KPI (Key Performance Indicator) dan target KPI serta bobot KPI dan PIC (Person in Charge) atas suatu KPI. Berbagai jenis KPI telah dirumuskan untuk renstra bersama antara RSCM dan FKUI untuk pe riode tahun 2015 – 2019. Sebagian jenis KPI bertipe outcome, lainnya bertipe output, proses, dan input. KPI berfungsi untuk mengukur secara kualitatif dan kuantitatif tingkat keberhasilan pencapaian suatu sasaran strategis pada peta strategi. KPI berjenis outcome merupakan indikator kinerja utama yang mengukur keberhasilan RSCM dan FKUI untuk menghasilkan sasaran strategis tertentu. Jenis KPI outcome hanya bisa diwujudkan bila ditunjang oleh berbagai KPI berjenis output, yang berfungsi untuk mengukur tingkat keberhasilan keluaran suatu sasaran strategis pada peta strategis. Berbagai KPI bertipe proses merupakan kumpulan indikator keberhasilan sasaran strategis yang dibutuhkan untuk mewujudkan KPI bertipe output. Dalam buku ini, KPI bertipe proses hanya bisa diwujudkan bila RSCM dan FKUI mewujudkan KPI bertipe input, yang mengukur pencapaian keberhasilan RSCM dan FKUI dalam menyediakan sumber daya organisasi tertentu sebagai masukan untuk melakukan berbagai sasaran strategis pada proses bisnis internal. KPI yang ditetapkan baik oleh korporat maupun unit kerja memertimbangkan kriteria: 1. risiko tinggi (high risk) 2. jumlah tinggi (high volume) 3. biaya tinggi (high cost) 4. performa buruk (bad performance) 5. pelayanan baru 6. pelayanan unggulan Berikut digambarkan berbagai KPI untuk mengukur tingkat keberhasilan suatu sasaran strategis pada peta strategi RSCM dan FKUI periode tahun 2015 – 2019.

Tabel 5. Daftar KPI RSCM-FKUI tahun 2015-2019 NO 1

2

3

12

PERSPEKTIF Stakeholder

Stakeholder

Financial

SASARAN STRATEGIS Terwujudnya kepuasan stakeholder

Terwujudnya pelayanan, pendidikan, dan riset yang ekselen

Terwujudnya strategic Public Private Partnership

KPI 1

Tingkat kepuasan pasien

2

Tingkat kepuasan peserta didik

3

Jumlah translational research yang diterapkan dalam layanan

4

% kasus sulit yang berhasil ditangani (survive atau meninggal dengan kualitas yang baik)

5

Jumlah jenis kasus sulit baru yang menjadi model (yan, lit, dik)

6

% lulusan yang mendapatkan pengalaman dan kompetensi lebih dari standar

7

Jumlah layanan baru yang pembiayaannya berbasis PPP (>10M)

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

NO

4

PERSPEKTIF

Financial

SASARAN STRATEGIS Terwujudnya costcontainment dalam pendidikan, layanan dan riset

KPI

8

• Tingkat efisiensi biaya pendidikan, pelayanan dan riset berbasis cost containtment • POBO

9

Tingkat efisiensi anggaran

10

Terbitnya dasar hukum pembentukan AHC

11

% proses bisnis terintegrasi yang dikelola AHC

Internal Business Process

Terwujudnya kelembagaan AHC

6


Terakreditasi internasional

7


Terwujudnya pusat unggulan riset, pelayanan dan pendidikan yang terintegrasi


Terwujudnya sistem jaringan pelayanan dan pendidikan menuju RSCM-FKUI sebagai acute academic tertiary care

9


Terwujudnya Pendidikan dokter spesialis dalam rangka menunjang layanan primer

18

Jumlah lulusan yang bekerja di sistem jejaring kesehatan primer RSCM-FKUI

10


Terwujudnya sistem advokasi yang efektif kepada stakeholder

19

Jumlah hasil kajian strategis yang dipakai untuk advokasi ke stakeholder

20

% unit kerja (Unit dan Departemen) yang mendapatkan nilai ekselen

5

8

11


Terwujudnya sistem tata kelola dan penjaminan mutu ditingkat unit kerja

12 Akreditasi JCI 13 Akreditasi LAMP-PTKes Terwujudnya pusat unggulan riset, 14 pelayanan dan pendidikan yang terintegrasi 15

% rujukan dari RS binaan ke RSCM-FKUI yang tidak tepat

16

Jumlah RS binaan yg mampu menjadi RS rujukan balik

Jumlah program pendidikan pelatihan RS 17 Jejaring yang dilaksanakan oleh RSCMFKUI

% unit kerja melaksanakan RTL (Rencana 21 Tindak Lanjut) audit mutu internal dan tracer 22

% departemen dengan capaian indikator medik ekselen Jumlah BTP (Break Through Project) yang berhasil diimplementasikan

12


Terwujudnya proses bisnis yang seamless dan terintegrasi

23

13

Learning & Growth

Terwujudnya percepatan integrasi IT

24 Level integrasi IT

14

Learning & Growth

Terwujudnya RSCM-FKUI to be the best place to work

25

Learning & 15 Growth

16

Learning & Growth

PEDOMAN MUTU

Terwujudnya budaya menolong dan berkinerja Terwujudnya staf dengan memiliki kompetensi komprehensif yang unggul dengan pendekatan integratif dan interdisipliner

RSCM-FKUI 2015 - 2019

Indeks kepuasan staf terhadap sistem dan lingkungan kerja

26 % staf medik dengan kinerja ekselen 27 % staf non-medik dengan kinerja ekselen 28 Indeks budaya kinerja AHC RSCM-FKUI 29

Persentase staf medik yg memiliki perilaku integratif dan interdisipiliner

30

% staf non-medik yang memiliki kompetensi sesuai

31

% pimpinan unit kerja yang memiliki kompetensi manajerial

13

BAB VI

SISTEM ORGANISASI DAN TATA KELOLA Program peningkatan dan penjaminan mutu dan keselamatan di rumah sakit merupakan program besar yang tidak mungkin hanya melibatkan sekelompok orang. Bukan pula menjadi tanggung jawab utama pimpinan rumah sakit saja melainkan semua unit kerja yang ada di rumah sakit. Berikut akan diuraikan tugas dan fungsi serta wewenang masing-masing elemen dalam program peningkatan mutu dan keselamatan di RSCM-FKUI. Peran direksi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan adalah: 1. mendukung dan membimbing pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu di RSCM. 2. meninjau, mengevaluasi, dan menyetujui rencana peningkatan mutu setiap tahunnya. Para kepala unit kerja mendukung kegiatan peningkatan mutu rumah sakit melalui koordinasi terencana dan komunikasi dari hasil kegiatan pengukuran peningkatan mutu serta u paya menyeluruh untuk terus meningkatkan kualitas pelayanan yang diberikan. Pertukaran data dan informasi mengenai peningkatan mutu ini merupakan fungsi kepemimpinan yang p enting. Pimpinan melalui pendekatan komunikasi yang terencana dan berkala, berbagi informasi, memastikan jajaran direksi, staf, pasien, dan keluarga memiliki pengetahuan serta memberi masukan untuk upaya peningkatan mutu yang sedang berlangsung sehingga dapat menjadi sarana untuk terus meningkatkan kinerja. KEWENANGAN Kekuasaan kewenangan terhadap Program Mutu dan Keselamatan Pasien terletak pada Direksi dan Dewan Pengawas. Wewenang untuk menerapkan dan memelihara kegiatan tersebut yang dijelaskan dalam program ini diberikan kepada Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja. Di luar jam kerja, Direktur Utama dengan Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja akan mendelegasikan wewenang kepada Manajer yang Bertugas (MODC) untuk mengambil tindakan cepat dan tepat bilamana terdapat situasi darurat yang mengancam hidup, baik berupa ancaman pribadi yaitu cedera atau ancaman kerusakan properti. TANGGUNG JAWAB Kunci keberhasilan proses peningkatan mutu berkelanjutan terletak pada kepemimpinan. Pimpinan RSCM-FKUI, Direktur, Dekanat, dan para kepala unit kerja, mendukung kegiatan peningkatan mutu RS. Direksi dan para kepala unit kerja bekerjasama sebagai pemimpin dan memberikan contoh bagaimana Direksi dan staf medis dapat bersinergi. Direksi Rumah Sakit memiliki tanggung jawab untuk mengawasi keamanan dan kualitas pelayanan yang diberikan di RSCM. Dua kategori utama kekuasaan direksi untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi pengambilan keputusan, yang harus dilakukan dengan kepercayaan staf medis dan fungsi pengawasan. Tabel 6. Wewenang dan Tanggung Jawab Dewas dan Direksi DEWAN PENGAWAS • • • •

DIREKSI

Bertindak sebagai badan dengan satu suara Fokus pada rumah sakit dan komunitas Mengembangkan strategi dan kebijakan Bertanggung jawab secara hukum untuk mutu dan keselamatan rumah sakit • Ahli secara umum, tidak dalam bidang kesehatan • Ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan • Pengetahuan strategis kelembagaan

14

• • • •

Bertindak sebagai individu Fokus pada rumah sakit Menerapkan strategi dan kebijakan Berbagi tanggung jawab sesuai posisi/ jabatan • Ahli manajemen • Menggaji karyawan rumah sakit • Pengetahuan rinci kelembagaan

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

Struktur Organisasi Rumah Sakit dapat digambarkan sebagai berikut:

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

15

BAB VII

RUANG LINGKUP PROGRAM

7.1

PROGRAM KERJA STRATEGIS Untuk mewujudkan target KPI yang telah ditentukan di atas, ada serangkaian program kerja strategis yang perlu dilakukan oleh RSCM dan FKUI pada periode tahun 2015 - 2019. Penentuan program kerja strategis RSCM & FKUI untuk mewujudkan sasaran strategis dan target KPI nya diarahkan pada tiga tipe berikut ini: 1. Program kerja strategis yang bersifat pemantapan:

Tujuan dari diusulkannya program kerja strategis ini adalah untuk membantu memastikan bahwa pelaksanaan suatu mekanisme atau sistem manajemen tertentu yang dilakukan selama ini dinilai sudah berjalan efektif untuk terus dilanjutkan di masa-masa mendatang dalam membantu mewujudkan suatu sasaran strategis RSCM dan FKUI pada periode tahun 2015 - 2019.

2. Program kerja strategis yang bersifat perbaikan:

Tujuan dari direkomendasikannya program kerja strategis ini adalah untuk membantu menyempurnakan atau menata ulang pelaksanaan suatu mekanisme atau sistem manajemen tertentu yang dilakukan selama ini dinilai belum berjalan cukup efektif dalam membantu mewujudkan suatu sasaran strategis RSCM dan FKUI.

3. Program kerja strategis yang bersifat pengembangan:

Tujuan dari direkomendasikannya program kerja strategis ini adalah untuk mengembangkan inisiatif baru pelaksanaan suatu mekanisme atau sebuah sistem manajemen tertentu dalam membantu mewujudkan suatu sasaran strategis RSCM dan FKUI.

Program Kerja Strategis MATRIK PROGRAM KERJA STRATEGIS KPI

16

2015

2016

2017

2018

1

Terwujudnya kepuasan pasien

Program improvement pelayanan sesuai hasil temuan




2

Terwujudnya kepuasan peserta didik

Program improvement pendidikan sesuai hasil temuan




3

Jumlah translational research yang diterapkan dalam pelayanan

Prioritas fokus riset, penyempurnaan fasilitas riset, DIARC, alokasi dana sesuai fokus riset, kolaborasi akademik, bisnis dan goverment (ABG)

Pendirian ME-RC (Medical education and research center) kolaborasi ABG

Optimalisasi ME-RC kolaborasi ABG

Optimalisasi ME-RC kolaborasi ABG

4

Persentase kasus sulit yang berhasil ditangani (survive atau meninggal dengan kualitas yang baik)

1. Pembuatan sistem penanganan kasus medik sulit 2. Pengukuran hasil 3. Evaluasi 4. Penyempurnaan sistem




5

Jumlah jenis kasus sulit baru yang menjadi model (yan, lit, dik)

Program penetapan model kasus sulit terintegrasi (Yan, Lit, Dik)




PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

KPI

2015

2016

2017

2018

6

Persentase lulusan yang mendapatkan pengalaman dan kompetensi lebih dari standar

Peningkatan pengalaman dan kompetensi peserta didik




7

Jumlah layanan baru yang pembiayaannya berbasis PPP (>10M)

Pembangunan CMU 3

Pembangunan awal cancer center

Pembangunan awal Pusat Geriatri Nasional

Penyelesaian

8

Tingkat efisiensi biaya pendidikan, pelayanan dan riset berbasis cost contaiment

1. Program pembuatan dokumen pengendalian biaya rumah sakit 2. Program quick win budaya sadar biaya 3. Program pemetaan titik rawan pemborosan

Program Quick Win Sadar Biaya

Program Sadar Biaya Tingkat Menengah Awal

Program Sadar Biaya Tingkat Menengah Akhir

9

Tingkat efisiensi biaya

1. Program pembuatan dokumen pengendalian biaya rumah sakit 2. Program quick win budaya sadar biaya 3. Program pemetaan titik rawan pemborosan

Program Quick Win Sadar Biaya

Program Sadar Biaya Tingkat Menengah Awal

Program Sadar Biaya Tingkat Menengah Akhir

10 Terbitnya dasar hukum pembentukan AHC

1. Pembentukan Tim dan Advokasi 2. Pembentukan kebijakan payung SKB Menteri 3. Pembentukan kebijakan & SPO, Renstra bersama, Sistem Remun, iT, Terintergasi, Hukum & Humas

Pembentukan Kebijakan & SPO Operasional, Renstra Bersama, Sistem Remun, IT Terintegrasi, Hukum & Humas

Pembentukan Juknis Anggaran, Marketing & Sumber Biaya

Pembentukan Juknis Anggaran, Marketing & Sumber Biaya

11 Persentasi proses bisnis terintegrasi yang dikelola AHC

Program integrasi 5 fungsi (Kebijakan Pedoman Standar, Renstra, Remun, IT, Hukum & Humas)

Program integrasi 5 fungsi (Kebijakan Pedoman Standar, Renstra, Remun, IT, Hukum & Humas)

Program integrasi 3 fungsi (Anggaran, Marketing dan sumber biaya)

Program integrasi 3 fungsi (Anggaran, Marketing dan sumber biaya)

12 JCI

Sustainability

Akreditasi JCI AMC

Sustainability

Sustainability

13 AUN

Implementasi standar, monitoring dan quality improvement

Implementasi standar, monitoring dan quality improvement Prodi spesialis accredited (regional/international)



14 Jumlah pusat unggulan riset, pelayanan dan pendidikan yang terintegrasi dengan kinerja ekselen

pembentukan 1 pusat unggulan




Pembuatan sistem monev rujukan, umpan balik dan pembinaan, perbaikan sistem rujukan



15 Persentase rujukan dari Pembuatan sistem RS Binaan ke RSCMmonev rujukan, umpan FKUI yang tidak tepat balik dan pembinaan, perbaikan sistem rujukan

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

17

KPI

18

2015

2016

2017

2018

16 Jumlah RS Binaan yang mampu menjadi RS rujukan balik

1. Pembuatan sistem monev rujukan, umpan balik 2. Pembinaan 3. Evaluasi kemampuan RS binaan




17 Jumlah program pendidikan pelatihan RS Jejaring yang dilaksanakan oleh RSCM-FKUI

Diklat RS Jejaring di RS Persahabatan, RJ Tangean, RS Fatmawati, RS AB Harapan Kita

Diklat RS Jejaring di RS Karawang, RSUD Koja

Diklat RS Jejaring

Diklat RS Jejaring

18 Jumlah lulusan yang bekerja di sistem jejaring kesehatan primer RSCM-FKUI

Pembentukan Departemen Layanan Primer, Pembentukan Prodi, Rekrutmen dokter umum, Pembentukan jejaring layanan primer

Rekrutmen dokter umum, Pembentukan jejaring layanan primer



19 Jumlah hasil kajian strategis yang dipakai untuk advokasi ke stakeholder

Program penyusunan kajian strategis dan advokasi ke stakeholder




20 % unit kerja ( Unit & Dept) yang mendapatkan nilai ekselen (tatakelola ISO, leadership, continuous improvement, integrasi

1. Penentuan sistem penilaian

1. Penyempurnaan sistem Penilaian



2. Coaching

2. Penilaian unit kerja, Coaching



3. Evaluasi

3. Evaluasi

3. Evaluasi

21 % unit kerja melaksanakan RTL (Rencana Tindak Lanjut) audit mutu internal dan tracer

Penguatan mutu unit kerja (audit mutu internal, evaluasi RTL)




22 % unit kerja yang capaian indikator medik ekselen (JCI)

1. Penentuan kriteria 1. Penyempurnaan indikator medik yang sistem dapat dipilih 2. Sosialisasi 2. Pembuatan Sistem 3. Penilaian dan Penilaian Evaluasi 3. Penilaian dan Evaluasi

1. Penyempurnaan sistem

1. Penyempurnaan sistem

2. Sosialisasi

2. Sosialisasi

3. Penilaian dan Evaluasi

3. Penilaian dan Evaluasi

23 Jumlah BTP (Break Thru Project) yang berhasil diimplementasikan

1. Penetapan BTP 2. Seminar hasil BTP 3. Sosialisasi Hasil BTP 4. Perbaikan sistem



24 Level integrasi IT

Peningkatan integrasi IT Peningkatan integrasi IT Peningkatan integrasi IT Peningkatan integrasi IT

25 Indeks kepuasan staf terhadap sistem dan lingkungan kerja

Peningkatan sarpras kerja




26 % staf medik dengan kinerja ekselen

Program peningkatan kinerja. Penyempurnaan remunerasi, implementasi jenjang karir, transformasi budaya




3. Penilaian


PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

KPI

2015

2016

2017

2018

27 % staf non medik dengan kinerja ekselen

Program Peningkatan kinerja, Penyempurnaan remunerasi, transformasi budaya




28 Indeks budaya kinerja AHC RSCM-FKUI

Identifikasi budaya AHC, Sosialisasi Budaya AHC, Survei Budaya AHC, Implementasi Perilaku Budaya AHC, Uji Kompetensi, Penilaian gap kompetensi, pelatihan dan pendidikan sesuai gap kompetensi




29 %staf medik yang memiliki kompetensi integratif dan interdisipliner (mengikuti pendidikan dasar dokter klinik, mempunyai sertifikat Good Clinical Practice, pernah menangani kasus medik sulit, membuat care plan terintegrasi)

Program pelatihan untuk calon staf, staf muda, senior (Sergos,GCP, AA, Pekerja, clinical teacher). Program penanganan kasus sulit dan case manager




30 % sta non-medik yang memiliki kompetensi sesuai

Diklat staf non medik




31 % pimpinan unit kerja yang memiliki kompetensi manajerial

Program Pendidikan MM/MARS




PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

19

BAB VIII

MODEL PENINGKATAN MUTU Dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan dan keselamatan yang dilakukan pada area prioritas, sumber daya manusia dan lainnya yang diperlukan untuk melaksanakan perbaikan ditugaskan atau dialokasikan oleh pimpinan rumah sakit. Model peningkatan mutu yang digunakan di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo adalah PlanDo-Study-Act (PDSA). Proses PDSA adalah sebuah siklus yang memungkinkan untuk melakukan perbaikan sistematis secara terus menerus. Hal ini membantu dalam memenuhi kebutuhan yang terus berubah dan harapan pasien dan pegawai RSCM. PDSA (Plan-Do-Study-Action/Rencana-Lakukan-Pembelajaran-Tindakan) a. Plan/Rencana-perbaikan •

Rencanakan bagaimana perbaikan yang dibuat dapat diidentifikasi dalam tahap “S” (Study).

•

Suatu rencana tindakan yang digunakan untuk menggambarkan upaya perbaikan yang diusulkan.

•

Langkah pertama adalah mengidentifikasi peluang awal untuk perbaikan. Pada titik ini fokusnya adalah untuk menganalisis data untuk mengidentifikasi masalah dan menentukan hasil yang diharapkan. Dicari ide untuk memerbaiki proses yang ada. Langkah ini memerlukan waktu yang paling lama dan usaha yang besar. Di tahap ini dilakukan identifikasi 5 W 1 H: What: apa/proses apa yang perlu diperbaiki dan apa data indikator perbaikan yang akan dikumpulkan? Why: Mengapa perlu diperbaiki? Who: siapa staf yang bertanggung jawab/PIC uji coba? siapa staf atau orang yang dilayani dan melayani serta siapa yang akan mengumpulkan data? Where: dimana perbaikan akan dilakukan, dimana data dikumpulkan? When: kapan perbaikan akan dilakukan, kapan data akan dikumpulkan, kapan evaluasi dilakukan, berapa lama uji coba berlangsung?, dan How: bagaimana upaya perbaikan yang akan dilakukan/ sistem baru yang akan diujicobakan? .

b. Do/Lakukan-perbaikan •

Melaksanakan rencana

•

Menjelaskan apa yang digunakan untuk mengimplementasikan rencana tersebut

•

Mengamati apa yang terjadi selama implementasi rencana tersebut

•

Mengumpulkan data

•

Langkah ini menerapkan uji coba solusi sebagai percobaan dasar untuk proses yang baru.

c. Study/Pembelajaran-hasil (apakah perubahan menuju perbaikan?) •

Analisis data untuk mengevaluasi perbaikan.

•

Bandingkan data dengan kemampuan proses dan data dasar

•

Pada tahap ini, data dikumpulkan lagi untuk membandingkan hasil dari proses baru.

d. Act/Bertindak-untuk terus mendapatkan

20

•

Apa langkah-langkah yang akan diambil selanjutnya? Apakah sistem baru yang iujicobakan dapat dijadikan kebijakan permanen atau masih perlu diperbaiki dalam d siklus PDSA berikutnya?

•

Siklus PDSA dapat diulang terus-menerus, mencoba untuk melakukan perbaikan dengan mengulang kembali setiap langkah yang ada.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

Gambar 3. Siklus PDSA

Sebuah proses atau layanan dirancang dengan baik bila proses atau rancangan itu menggunakan berbagai macam sumber informasi. Desain proses yang baik itu: •

Konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit

•

Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga pasien, staf, dan lain-lain.

•

Menggunakan practical guidlines terkini, standar klinis, literatur ilmiah dan informasi lain yang relevan, terkini, dan sudah terbukti tentang praktik-praktik klinis

•

Konsisten dengan praktik bisnis yang sehat

•

Memperhitungkan juga informasi relevan tentang manajemen risiko

•

Dibuat berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang tersedia di rumah sakit ybs

•

Dibuat berdasarkan best/better/good practices di rumah sakit lain

•

Memanfaatkan informasi dari kegiatan-kegiatan perbaikan yang terkait

•

Mengintegrasikan dan menghubung-hubungkan perbagai proses dan sistem.

Pada saat merancang proses baru, perlu diperhatikan hal-hal berikut: •

Baik ketika merancang proses yang sama sekali baru maupun yang berupa modifikasi, diterapkan prinsip-prinsip dan alat perbaikan mutu.

•

Elemen-elemen desain dalam maksud dan tujuan disertakan, apabila relevan bagi proses yang sedang dirancang atau dimodifikasi.

•

Ukuran untuk mengevaluasi ditentukan untuk menilai seberapa baikkah berjalannya proses yang baru didesain atau didesain ulang.

•

Data pengukuran digunakan untuk mengevaluasi pelaksanaan proses yang sedang berlangsung.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

21

BAB IX

DESKRIPSI PROGRAM

9.1

Struktur Organisasi dan Tata Kelola Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja Struktur organisasi Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja sejak tahun 2015 berubah dari 3 subkomite menjadi 5 subkomite yaitu: 1. Subkomite sistem manajemen mutu 2. Subkomite sistem keselamatan 3. Subkomite sistem manajemen risiko dan evaluasi rekam medik 4. Subkomite manajemen kinerja korporat dan unit 5. Subkomite sistem manajemen kinerja individu Secara garis besar menurut standar JCI, peran Komite Mutu seharusnya: a. Mengkoordinasikan dan menintegrasikan aktivitas pengukuran di seluruh rumah sakit b. Mendukung pengumpulan data di unit kerja, melakukan validasi, dan analisis yang selanjutnya akan dipergunakan sebagai umpan balik ke unit kerja tersebut c. Mendukung perbaikan berdasarkan pada hasil analisis d. Terlibat dalam pelatihan dan komunikasi terkait isu-isu mutu dan keselamatan pasien e. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya keselamatan untuk memfasilitasi perbaikan-perbaikan f.

Menelusuri perkembangan dalam pengumpulan data yang harus diukur untuk dijadikan prioritas organisasi

Sistem koordinasi berjenjang dalam organisasi tergambar sebagai berikut: Gambar 4. Strukur Organisasi dan Tata Kelola KMKK Ketua KMKK

Subkomite Sistem Manajemen Mutu Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan Unit Kerja

Subkomite Sistem Keselamatan Tim Keselamatan Pasien

Subkomite Sistem Manajemen Risiko dan Evaluasi Rekam Medik Panitia Rekam Medik

Subkomite Manajemen Kinerja Korporat dan Unit Pengumpul Data dan PIC Indikator

Subkomite Sistem Manajemen Kinerja Individu PJ Pengumpul Data

Tim Mutu dan Keselamatan PPDS

9.2

Tugas Pokok dan Fungsi A. SUB KOMITE SISTEM MANAJEMEN MUTU 1. Menetapkan standar Mutu RS 2. Melakukan persiapan dan memertahankan akreditasi RS 3. Memfasilitasi pencapaian dan upaya memertahankan sertifikasi ISO unit kerja

22

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

4. Memfasilitasi PDSA korporat dan unit kerja 5. Memfasilitasi kegiatan orientasi pegawai dan peserta didik baru terhadap standar mutu dan keselamatan 6. Memfasilitasi studi banding RS lain ke RSCM dan pendampingan RSCM ke RS lain. 7. Menjaga dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan sehari-hari bekerjasama dengan champions dan wali pokja di unit-unit kerja 8. Memfasilitasi pertemuan berkala champions dan wali pokja 9. Melakukan pengumpulan data hasil penerapan standar mutu dan keselamatan di RS 10. Memerbaharui profil RS dan melaporkannya pada komisi akreditasi baik nasional maupun internasional 11. Melakukan analisis dan koordinasi tindak lanjut B. SUB KOMITE SISTEM KESELAMATAN 1. Menetapkan standar keselamatan pasien rumah sakit 2. Membuat sistem pelaporan dan analisis insiden 3. Melakukan coaching investigasi sederhana dan RCA untuk unit kerja 4. Melakukan RCA untuk sentinel event 5. Memfasilitasi pertemuan berkala Tim Keselamatan Pasien RSCM 6. Menganalisis komplain 7. Melaporkan rekapitulasi dan hasil analisis laporan insiden serta komplain kepada Direksi setiap tiga bulan C. SUB KOMITE SISTEM MANAJEMEN RISIKO DAN EVALUASI REKAM MEDIK 1. Menetapkan standar manajemen risiko rumah sakit 2. Membuat peta risiko RS 3. Melakukan coaching investigasi sederhana dan root case analysis (RCA) untuk unit kerja 4. Melakukan RCA untuk sentinel event. 5. Memfasilitasi Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) korporat 6. Melakukan evaluasi formulir-formulir rekam medik yang sesuai dengan kebutuhan 7. Mengajukan usulan dan pertimbangan pengelolaan rekam medik berbasis kertas dan elektronik 8. Menyusun buku pedoman penyelenggaraan rekam medik 9. Melakukan audit/review rekam medik secara berkala 10. Memberikan arahan secara berkesinambungan dalam hal tanggung jawab, hak dan kewajiban Unit terkait rekam medik RSCM kepada unsur yang terkait D. SUB KOMITE MANAJEMEN KINERJA KORPORAT DAN UNIT 1. Memberikan usulan indikator kinerja unit kerja dan korporat 2. Membuat standar kamus indikator, cara sampling, validasi data, analisis data, cara pelaporan dan input data, serta standar penyebaran capaian indikator kinerja di unit kerja dan korporat. 3. Melakukan tracer validasi data indikator kinerja unit kerja dan korporat. 4. Melakukan verifikasi, rekapitulasi, dan analisis capaian indikator kinerja unit kerja dan korporat 5. Membuat laporan capaian kinerja unit kerja dan korporat kepada Direksi. 6. Melatih dan melakukan pendampingan secara kontinyu kepada PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator unit kerja.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

23

7. Menghasilkan standar pembuatan kamus, form, dan petunjuk pengumpulan data 8. Menghasilkan data indikator kinerja unit kerja dan korporat yang terjamin validitasnya 9. Menghasilkan informasi yang berguna berdasarkan hasil analisis capaian indikator sebagai bahan pengambilan keputusan oleh pimpinan rumah sakit 10. Menghasilkan usulan/rekomendasi indikator kinerja unit kerja dan korporat E. SUB KOMITE SISTEM MANAJEMEN KINERJA INDIVIDU 1. Membuat usulan sistem penilaian kinerja individu. 2. Membuat standar kamus indikator, validasi data, analisis data, cara pelaporan dan input data, serta standar penyebaran capaian indikator kinerja individu. 3. Melakukan tracer validasi data indikator kinerja individu. 4. Melakukan verifikasi dan kompilasi capaian indikator kinerja individu 5. Melatih PIC Pengumpul Data individu di unit kerja terkait. 6. Menghasilkan standar pembuatan kamus, form, dan petunjuk pengumpulan data 7. Menghasilkan data indikator kinerja individu yang terjamin validitasnya 8. Menghasilkan usulan/rekomendasi indikator kinerja individu. 9.3

Tim Mutu, Keselamatan, dan Kinerja Unit kerja A. TIM PENJAGA MUTU & KESELAMATAN UNIT KERJA Uraian Tugas dan Kewenangan Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan Korporat (RSCM-FKUI): 1. Menjadi agen perubahan di RS dengan menyebarkan energi positif (Epos) yang berfokus pada solusi dan nilai-nilai budaya RSCM dalam setiap pertemuan dan kegiatan. 2. Menyiapkan beberapa champion tiap pokja yang dapat menguasai semua standar dalam chapter dan siap menjadi narasumber saat ada permintaan studi banding dari RS lain, Kementerian Kesehatan, KARS, JCI, Pelatihan/Modul Quality Safety FKUI, Orientasi Peserta Didik Baru di RSCM, dan sebagainya. 3. Memelajari standar akreditasi nasional dan internasional (JCI) serta pengetahuan terkait. 4. Melakukan evaluasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir yang telah dibuat terkait masing-masing standar. 5. Melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di lapangan. 6. Mengusulkan bentuk-bentuk penghargaan secara kreatif yang dapat diberikan bagi individu maupun unit kerja dengan tingkat compliance yang tinggi 7. Melakukan analisis penyebab timbulnya ketidaksesuaian (dengan 5 WHY melalui observasi lapangan, wawancara, dan evaluasi dokumen). 8. Memberikan usulan cara penyelesaian masalah yang ditemukan atau usulan redesain sistem 9. Mengusulkan revisi, penambahan atau pengurangan yang diperlukan terhadap kebijakan, prosedur, atau formulir yang ada. 10. Mengidentifikasi unit kerja/departemen pemilik proses bisnis/tupoksi/keilmuan yang akan menjadi PIC setiap standar pokja. 11. Membuat usulan draft kebijakan, prosedur atau formulir bersama pokja, unit kerja, dan disiplin ilmu terkait. 12. Mengumpulkan data, draft kebijakan, prosedur, atau formulir dari unit kerja/departemen PIC.

24

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

13. Membuat usulan indikator yang dapat dipilih dari masalah-masalah yang ditemukan kepada Direksi dan KMKK. 14. Berkoordinasi dengan Komite Mutu, Keselamatan & Kinerja (KMKK) dalam setiap usulan perubahan kebijakan, prosedur maupun formulir yang dilakukan. 15. Membuat dan melaksanakan jadwal tracer pokja 16. Melakukan self assessment 3 (tiga) bulan sekali (akhir Bulan Januari, April, Juli, Oktober) bersama Direktur terkait dan KMKK. 17. Melaporkan hasil self assessment pada minggu kedua bulan berikutnya dengan format terstandar kepada Direksi dengan tembusan ke KMKK. 18. Melakukan presentasi terkait standar Pokja sesuai keperluan, misalnya saat rapimtas, rapim (bila dibutuhkan Direksi), kunjungan studi banding dan sebagainya. 19. Memberikan arah, panduan, dan atau usulan pelatihan yang diperlukan terkait pe nerapan standar kepada Bagian Diklat 20. Bekerjasama dengan pokja lain dan memberikan informasi yang diperlukan kepada pokja lain agar tercapai keselamatan, efisiensi, dan kesinambungan pelayanan. 21. Mengkoordinir kegiatan operasional pokja, termasuk penetapan sekretariat (diutamakan di tempat unit kerja yang paling sesuai dengan proses bisnis/tupoksinya, contoh: Sekretariat Pokja SQE di kantor Bagian SDM RSCM)), contact person, nomor telepon yang dapat dihubungi, konsumsi, dan sebagainya. 22. Mendokumentasikan dengan baik semua notulen rapat, hasil kegiatan, kerangka acuan kerja, daftar hadir, dan sebagainya. 23. Melakukan persiapan akreditasi nasional dan internasional. 24. Membantu terciptanya suasana kerja tim yang kompak dan menyenangkan melalui berbagai kegiatan ice breaking, pemutaran film motivasi pendek, kuliah motivasi tujuh menit/kulmotum bergiliran, arisan makan bersama/outbond, door prize kreatif, team player of the month, dsb). 25. Melaporkan kegiatan Pokja setiap akhir bulan kepada Direktur terkait dan KMKK. Uraian Tugas & Kewenangan Tim Penjaga Mutu & Keselamatan Unit Kerja: (Lampiran: Nama-nama Tim Penjaga Mutu dari Masing-Masing Unit Kerja) 1. Menjadi agen perubahan di unit kerja dengan menyebarkan energi positif (Epos) yang berfokus pada solusi dan nilai-nilai budaya RSCM dalam setiap pertemuan dan kegiatan. 2. Menguasai standar akreditasi nasional dan internasional serta pengetahuan terkait tupoksi unit kerja dan siap menjadi narasumber maupun pelatih penerapan standar-standar yang sesuai dengan unit kerja saat ada permintaan studi banding dari RS/unit lain, Kementerian Kesehatan, dan sebagainya. 3. Melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di unit kerja. 4. Mengusulkan bentuk-bentuk penghargaan secara kreatif yang dapat diberikan bagi individu dengan tingkat compliance yang tinggi di unit kerja. 5. Melakukan analisis penyebab timbulnya ketidaksesuaian (dengan 5 WHY melalui observasi lapangan, wawancara, dan evaluasi dokumen). 6. Memberikan usulan cara penyelesaian masalah yang ditemukan atau usulan redesain sistem 7. Mengusulkan revisi, atau pengurangan yang diperlukan terhadap kebijakan, prosedur, atau formulir yang ada. 8. Mengumpulkan data, draft kebijakan, prosedur, atau formulir dari divisi, jabatan, individu PIC dan menyampaikannya serta berkoordinasi dengan Koyanmas, Koadminkeu, KPS, dan Kodik Departemen/Unit Kerja dalam setiap usulan perubahan kebijakan, prosedur maupun formulir yang diajukan.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

25

9. Membuat dan melaksanakan jadwal tracer unit kerja bersama kepala dan parakoordinator unit kerja 10. Melakukan self assessment 3 bulan sekali (akhir Bulan Januari, April, Juli, Oktober) bersama kepala dan para koordinator unit kerja. 11. Melaporkan hasil self assessment pada minggu kedua bulan berikutnya dengan format terstandar kepada Direksi dengan tembusan ke KMKK. 12. Memberikan usulan pelatihan yang diperlukan terkait penerapan standar mutu dan keselamatan kepada Koadminkeu/PJ SDM unit kerja atau Kolitbang. 13. Bekerjasama dengan unit kerja lain dan memberikan informasi yang terkait unit kerja lain agar tercapai keselamatan, efisiensi, dan kesinambungan pelayanan. 14. Mengadakan koordinasi internal Mendokumentasikan dengan baik semua notulen rapat, hasil kegiatan, daftar hadir, dan sebagainya. 15. Menyiapkan unit kerja untuk proses akreditasi nasional dan internasional.

Dalam seluruh kegiatan, tim berkoordinasi dengan SubKomite Pengembangan Mutu dari Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.

B. TIM MUTU & KESELAMATAN PPDS Uraian Tugas Tim Mutu & Keselamatan PPDS: 1. Mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit 2. Menjalankan peran dan melakukan: motivator, edukator, konsultasi, monitoring, dan evaluasi implementasi program keselamatan pasien di rumah sakit. 3. Melakukan pencatatan, pelaporan, dan analisa terkait insiden keselamatan pasien. 4. Melaporkan hasil kegiatan kepada Direktur Utama. C. TIM KESELAMATAN PASIEN UNIT KERJA Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien: 1. Melaksanakan program kerja/kegiatan mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan oleh Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja RSCM. 2. Melakukan sosialisasi dan memfasilitasi program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja masing-masing. 3. Membantu implementasi program 7 (tujuh) Langkah Menuju Keselamatan Pasien di unit kerja masing-masing. a. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien: dengan melaksanakan Survei Budaya Keselamatan Pasien. b. Pimpin dan dukung staf: dengan mengadakan/mengikuti Ronde Keselamatan Pasien. c. Integrasikan aktivitas risiko: dengan mengelola fungsi-fungsi manajemen risiko meliputi keselamatan pasien, kesehatan dan keselamatan kerja, keluhan, tuntutan (litigasi) klinik, litigasi karyawan, serta risiko keuangan, dan lingkungan. d. Kembangkan sistem pelaporan: dengan melaksanakan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien di unit kerja. e. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien; Program SPEAK UP. f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien: dengan melakukan RCA (Root Cause Analysis) di unit kerja. g. Cegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien: dengan melaksanakan redesain proses/FMEA (Failure Mode and Effect Analysis). 4. Membantu implementasi Program International Patient Safety Goals (IPSG) di unit kerja masing-masing.

26

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

a. Identifikasi pasien secara benar. b. Meningkatkan komunikasi efektif. c. Meningkatkan keamanan penggunaan obat-obat yang perlu kewaspadaan tinggi (High Alert Medications). d. Menerapkan keselamatan operasi dengan menjamin sisi operasi yang tepat, prosedur yang benar, & pasien yang benar. e. Menurunkan risiko infeksi rumah sakit. f. Menurunkan risiko cedera karena jatuh. 5. Melakukan kajian penyebab insiden keselamatan pasien/kondisi potensial cedera di unit kerja masing-masing. 6. Mencari usulan/inovasi perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang mampu laksana di RSCM. 7. Mencari upaya-upaya untuk perbaikan pencapaian target indikator mutu RS yang dapat meningkatkan keselamatan pasien. 8. Memberi saran kepada korporat mengenai cara penyampaian berita buruk, terkait insiden yang telah terjadi pada pasien dan keluarganya. 9. Memonitor pelaksanaan/implementasi rekomendasi yang diberikan Tim Keselamatan Pasien dan Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja. 10. Melakukan evaluasi kegiatan dalam rapat berkala Tim Keselamatan Pasien. 11. Dalam seluruh kegiatan, tim berkoordinasi dengan Sub Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien dari Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja. 12. Membuat laporan kegiatan kepada Direksi dan Dewan Pengawas D. PIC PENGUMPUL DATA & PIC INDIKATOR UNIT KERJA Uraian tugas PIC Pengumpul Data adalah: 1. Pengumpul Data I mengumpulkan data berpedoman kepada kamus yang telah dibuat serta menggunakan formulir dan Instruksi Kerja (IK) Pengumpulan Data jika tersedia. 2. Pengumpul Data II melakukan validasi data. 3. PIC Pengumpul Data I dan II mengumpulkan data kepada PIC Indikator masing-masing unit kerja. Uraian tugas PIC Indikator adalah: 1. Merekapitulasi data indikator dari seluruh PIC Pengumpul Data. 2. Melakukan verifikasi dengan: -

memastikan bahwa data sudah divalidasi.

-

memastikan kelengkapan tanda tangan kedua PIC Pengumpul Data.

- memastikan bahwa data sudah dikumpulkan menggunakan formulir yang ditetapkan. -

memastikan bahwa capaian indikator sudah dihitung dengan benar.

3. Menganalisis capaian indikator. 4. Melaporkan data capaian indikator beserta informasi hasil analisis ke Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja tembusan kepada Bidang Pelayanan Medik menggunakan formulir rekapitulasi indikator dengan melampirkan data dasar yang dikumpulkan oleh PIC Pengumpul Data. 5. Menghadiri pertemuan berkala PIC Indikator.

Dalam kegiatannya, PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator berkoordinasi dengan Sub Komite Sistem Manajemen Kinerja Korporat dan Unit Kerja.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

27

E. PENANGGUNG JAWAB (PJ) PENGUMPUL DATA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Uraian tugas PIC Pengumpul Data Indikator Kinerja Individu adalah: 1. Mengumpulkan data Indikator Kinerja Individu sesuai dengan form yang telah ditetapkan 2. Melakukan validasi data 3. Melaporkan data ke Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja

9.4

Dalam kegiatannya, PJ Pengumpul Data dan PIC Indikator berkoordinasi dengan Sub Komite Sistem Manajemen Kinerja Individu.

Wali Kelompok Kerja (Pokja) Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan Gambar 5. Struktur Wali Pokja Korporat DIREKTUR UTAMA

APR

TKP/GLD

DIREKTUR MEDIK & KEPERAWATAN

DIREKTUR PENGEMBANGAN & PEMASARAN

APKP/ACC

SKP/IPSG

HPK/PFR

PPI/PCI

PMKP/QPS

PPK/PFE

MFK/FMS

MKI/MOI

KPS/SQE

HRP

MPE

AP/AOP

PP/COP

DIREKTUR SDM & PENDIDIKAN

DIREKTUR UMUM & OPERASIONAL

DIREKTUR KEUANGAN

MPO/MMU

PAB/ASC

MDGs

Uraian tugas Wali Pokja Korporat adalah: 1. Menjadi contoh agen perubahan di RS dengan menyebarkan energi positif (Epos) yang berfokus pada solusi dan nilai-nilai budaya RSCM dalam setiap pertemuan dan kegiatan pokja. 2. Memahami standar akreditasi nasional dan internasional (JCI) serta pengetahuan terkait. 3. Bersama pokja membuat time table kegiatan pokja agar sesuai dengan “RSCM Road Map to National ReAccreditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016”. 4. Bersama-sama anggota pokja melakukan evaluasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir yang telah dibuat terkait masing-masing standar. 5. Bersama-sama anggota pokja melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di lapangan. 6. Memantau pengumpulan data, draft kebijakan, prosedur, atau formulir dari unit kerja/departemen PIC.

28

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

7. Membantu Pokja menyelesaikan masalah/pengambilan keputusan oleh Direksi/ Direktur Utama. 8. Membuat dan melaksanakan jadwal tracer Wali Pokja. 9. Melakukan gap analysis/self assessment sesuai “RSCM Road Map to National ReAccreditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016”. 10. Bersama anggota pokja, unit kerja/departemen memersiapkan akreditasi nasional dan internasional. 11. Menjaga kegiatan Pokja agar selalu berada/sesuai dengan “RSCM Road Map to National ReAccreditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016” 12. Bersama-sama dengan wali pokja lain, ketua pokja, dan kepala unit kerja terkait mengadakan rapat core team akreditasi nasional dan JCI secara berkala. 13. Melaporkan kepada Direktur Utama kegiatan pokja sebulan sekali dan kesesuaiannya dengan “RSCM Road Map to National ReAccreditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016.” Gambar 6. Struktur Wali Pokja Departemen/Unit Kerja KEPALA UNIT KERJA

MDGs

TKP/GLD

KOORDINATOR ADMINISTRASI & KEUANGAN

KOORDINATOR PELAYANAN MASYARAKAT

AP/AOP

SKP/IPSG

MKI/MOI

APKP/ACC

PAB/ASC

PP/COP

HPK/PFR

PPK/PFE

PPI/PCI

KOORDINATOR PENDIDIKAN MAHASISWA SPESIALIS SUBSPESIALIS MPE

KPS/SQE

KOORDINATOR PENELITIAN & PENGEMBANGAN HRP

PMKP/QPS

MFK/FMS

APR

MPO/MMU

Uraian tugas Wali Pokja Departemen/Unit Kerja adalah: 1. Menjadi contoh agen perubahan di Departemen/Unit kerja dengan menyebarkan energi positif (Epos) yang berfokus pada solusi dan nilai-nilai budaya RSCM dalam setiap pertemuan dan kegiatan pokja. 2. Memahami standar akreditasi nasional dan internasional (JCI) serta pengetahuan terkait sesuai dengan tugas pokok dan fungsi departemen/unit kerja. 3. Memersiapkan akreditasi nasional dan internasional dengan membuat time table dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan “RSCM Road Map to National ReAccreditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016”.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

29

4. Melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di lapangan. 5. Memberikan masukan kepada korporat terkait evaluasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir yang telah dibuat terkait masing-masing standar. 6. Memantau pengumpulan data oleh penanggung jawab data indikator di unit kerja. 7. Bersama-sama dengan champion mutu dan keselamatan di Departemen/Unit kerja melakukan gap analysis/self assessment dan melaporkannya ke KMKK dan Direksi. 9.5

Program Pengukuran dan Peningkatan Mutu 9.5.1 INDIKATOR KINERJA Pengukuran kinerja adalah proses yang secara teratur menilai hasil dari program yang dibuat. Kegiatan ini mencakup identifikasi proses, sistem, dan hasil yang merupakan bagian integral dari kinerja sistem pelayanan, pendidikan, dan penelitian, memilih indikator proses, sistem dan hasil, serta melakukan analisis informasi terkait (indikator) ini secara berkala. Peningkatan mutu berkelanjutan berarti melakukan tindakan yang diperlukan berdasarkan hasil analisis data dan peluang peningkatan kinerja yang ditemukan. Tujuan dari pengukuran dan penilaian kinerja adalah untuk: • menilai stabilitas proses atau hasil untuk menentukan apakah ada sesuatu yang tidak diinginkan dari variasi atau kegagalan untuk mencapai target yang diharapkan. • mengidentifikasi masalah dan peluang untuk meningkatkan kinerja proses • menilai hasil perawatan yang diberikan. • menilai apakah proses baru atau yang ditingkatkan memenuhi ekspektasi kinerja. Pengukuran dan penilaian meliputi: • seleksi dari proses atau hasil yang akan diukur berdasarkan prioritas. • identifikasi dan/atau pengembangan indikator kinerja untuk proses yang dipilih atau hasil yang akan diukur. • agregasi data sehingga dirangkum dan dihitung untuk mengukur proses atau hasil. • penilaian kinerja berkaitan dengan indikator-indikator pada selang waktu terencana dan teratur. • mengambil tindakan untuk mengatasi perbedaan kinerja ketika indikator menunjukkan bahwa proses tidak stabil, tidak berkinerja pada tingkat yang diharapkan, atau merupakan kesempatan untuk peningkatan kualitas. • pelaporan rumah sakit mengenai temuan, kesimpulan, dan tindakan yang diambil sebagai hasil dari penilaian kinerja. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam menentukan indikator yang dipilih meliputi; • Kaitan ilmiah: hubungan antara indikator dan hasil proses, sistem, atau klinis yang diukur. • Validitas: apakah indikator menilai apa yang dimaksudkan untuk dinilai dan data dapat dipertanggungjawabkan kesahihannya. • Ketersediaan sumber daya: hubungan dari hasil indikator untuk biaya yang terlibat dan sumber daya staf yang tersedia. • Pemilihan konsumen: sejauh mana indikator memerhitungkan kondisi spesifik perorangan atau kelompok, misalnya, ras, etnis, atau budaya. • Kebermaknaan: apakah hasil capaian indikator mudah dipahami, indikator mengukur variabel dengan kontrol tertentu, dan kemungkinan variabel tersebut diubah untuk upaya perbaikan kualitas. Pemimpin rumah sakit bertanggungjawab untuk melakukan seleksi akhir kegiatan pengukuran apa saja yang ditargetkan. Untuk masing-masing bidang, mereka memutuskan: • Proses, prosedur, hasil yang akan diukur • Ketersediaan “sains” atau bukti yang bisa mendukung ukuran • Bagaimana pengukuran dilaksanakan • Bagaimana ukuran tersebut sesuai dengan rencana keseluruhan dalam program pengukuran • Frekuensi pengukuran

30

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

Pemimpin rumah sakit menetapkan bidang-bidang mana saja yang ditargetkan untuk diukur dan ditingkatkan. Pengukuran tersebut merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Kemudian, hasil-hasil pengukuran tersebut dikomunikasi pada mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pemimpin rumah sakit dan struktur tata kelola (governance) rumah sakit. Gambar 7. Format kamus KPI 1

Perspektif : (Pilih Salah Satu dengan tanda “V”)

2

Sasaran Strategis :

Stakeholder Finansial Proses Bisnis Internal Pengembangan Personil & Organisasi

3 Nama Key Performance Indicator (KPI) : 4

Alasan memilih indikator :

5 6

Definisi : Formula :

7 Kriteria: a. Kriteria Inklusi :

b. Kriteria Eksklusi :

8

Bobot KPI (%) :

9

Tipe Indikator : (Pilih Salah Satu dengan tanda “V”)

10

Sumber Data :

11 12

Target sampel dan Ukuran Sampel (n) : Rencana Analisis:

13

Wilayah pengamatan :

14

Metode Pengumpulan Data : (Pilih Salah Satu dengan tanda “V”)

15

Pengumpul Data :

16

Frekuensi Penilaian Data :

17

Periode pelaporan :

18

Rencana penyebaran hasil capaian kepada staf :

19

Nama alat atau file audit :

20

Target capaian:

Struktur Outcome

Proses

Retrospektif

Concurrent

2015

2016

2017

Output

2018

2019

Rumah sakit menetapkan indikator kinerja rumah sakit dan unit kerja yang terbagi menjadi area-area indikator dan tercatat dalam rencana strategis dan kontrak kinerja unit kerja dan RSCM. Indikator-indikator tersebut berasal dari: 1. KPI Renstra RSCM-FKUI Terdapat 31 indikator KPI Renstra RSCM (sebagaimana yang dijabarkan pada BAB V) yang telah ditetapkan oleh rumah sakit dalam Rencana Strategis RSCM tahun 20152019. Tiga puluh satu KPI Renstra ini diturunkan oleh rumah sakit ke unit-unit yang terkait dengan indikator tersebut.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

31

2. Indikator Akreditasi Nasional (KARS) dan Akreditasi Internasional (JCI) dengan Academic Medical Center (AMC) Indikator akreditasi nasional ditetapkan oleh rumah sakit menyesuaikan dengan 4 (empat) area yang dipersyaratkan oleh KARS, yaitu Area Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SKP/IPSG), Area Klinik, Area Manajerial, dan Area JCI Library of Measures. Sedangkan indikator JCI dengan AMC ditetapkan oleh rumah sakit dengan mengidentifikasi standar-standar akreditasi nasional dan internasional yang perlu diukur pemenuhannya. Indikator Area SKP/IPSG meliputi 6 (enam) Sasaran Internasional Keselamatan Pasien. Indikator Area Klinik meliputi: a. Asesmen evaluasi pasien b. Layanan laboratorium c. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik d. Prosedur-prosedur bedah e. Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya f.

Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

g. Penggunaan anestesi dan sedasi h. Penggunaan darah dan produk-produk darah i.

Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien

j.

Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi

k. Penelitian klinsis Indikator Area Manajerial meliputi: a. Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin b. Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan c. Manajemen risiko d. Manajemen penggunaan e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien f.

Harapan dan kepuasan staf

g. Demografi dan diagnosis klinis pasien h. Manajemen keuangan i.

Pencegahan dan pengendaian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf.

Penetapan indikator-indikator tersebut tetap merujuk pada kriteria: High Risk, High Volume, High Cost, Bad Performance, Pelayanan Baru, dan Pelayanan Unggulan. Indikator KARS dan JCI dengan AMC ini diturunkan oleh rumah sakit kepada unit-unit pemilik proses terkait. Adanya indikator ini diharapkan dapat mendukung pemenuhan standar oleh unit-unit yang terkait dengan standar. 3. Indikator Badan Layanan Umum (BLU) Indikator BLU merupakan indikator yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia melalui Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan (Dirjen BUK) dalam rangka menilai kinerja pemimpin rumah sakit yang menggambarkan hasil atas kegiatan pada periode tertentu dan dicapai oleh satuan kerja yang dipimpin dengan melihat peningkatan kinerja pelayanan, keuangan, dan manfaat bagi masyarakat.

32

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

Indikator tersebut dibagi menjadi: a. Area Klinik Area klinik terdiri dari indikator-indikator yang menggambarkan pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan kompetensi medis. b. Area Manajerial Area manajerial terdiri dari indikator-indikator yang menggambarkan pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan alur pelayanan dan pengelolaan administrasi di rumah sakit (Kemenkes RI: Pedoman Teknis Penilaian Kinerja Individu Direktur Utama Rumah Sakit dan Kepala Balai, 2014) 4. Indikator Kinerja Terpilih (IKT) IKT merupakan indikator penilaian rumah sakit yang ditetapkan oleh Kementerian Keuangan (Kemenkeu). Terdapat 7 (tujuh) IKT berdasarkan ketetapan dari Kemenkeu disamakan dengan Indikator BLU. 5. Indikator Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Indikator JKN merupakan indikator penilaian program pelayanan JKN di rumah sakit vertikal yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Indikator ini ditujukan untuk memberikan apresiasi terhadap rumah sakit yang memberi pelayanan yang terbaik dan mempunyai peringkat tertinggi dalam pelaksanaan sistem JKN terutama dalam kriteria sistem pendaftaran, sistem pelayanan, sistem penagihan klaim, serta sistem penanganan komplain pasien JKN. Diharapkan dengan adanya penilaian ini dapat mendorong rumah sakit vertikal untuk menerapkan pelayanan JKN yang komprehensif, terintegrasi, dan berorientasi pada pasien, sehingga dapat dijadikan percontohan baik di antara rumah sakit vertikal yang lain maupun rumah sakit lainnya (Kemeskes RI: Panduan Penilaian RS Vertikal Terbaik dalam Pelaksanaan JKN, 2014) Seluruh indikator kinerja di atas dilaporkan secara berkala oleh unit kerja terkait sesuai dengan periode pelaporan yang terdapat pada kamus indikator ke Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja dengan tembusan ke Bidang Pelayanan Medik untuk kemudian dianalisis dan dilaporkan ke Direksi untuk pengambilan keputusan ataupun untuk melakukan tindak lanjut. Selain itu, terdapat indikator medik yang merupakan acuan atau tolak ukur dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam rangka peningkatan mutu rumah sakit. Departemen medik, unit pelayanan terpadu, dan instalasi medik dalam memberikan pelayanan harus menggunakan indikator kinerja medik (clinical outcome) sebagaimana yang ditetapkan oleh rumah sakit sebagai acuan dalam pelaksanaan/pemantauan pelayanan dengan penuh tanggung jawab. Dalam rangka monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan, seluruh departemen dan unit pelayanan terpadu harus membuat laporan dan menganalisis statistik pencapaian indikator kinerja medik (cinical outcome) tersebut secara teratur/periodik. Peninjauan terhadap indikator kinerja medik dilakukan setiap tahun dengan merevisi, mengembangkan, dan atau menyempurnakan sesuai dengan perkembangan IPTEK dan atau manajemen rumah sakit. 9.5.2

LAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN Laporan insiden keselamatan pasien dan pegawai meliputi: 1. Kejadian Potensial Cedera (KPC) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah suatu kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

33

2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu insiden yang belum sampai terpapar ke pasien/pegawai. 3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien/pegawai tetapi tidak menimbulkan cedera. 4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien/pegawai.

5. Kejadian Sentinel. Kejadian sentinel adalah suatu kejadian tidak diantisipasi yang dapat mengakibatkan kematian atau suatu kejadian yang mengakibatkan kehilangan fungsi permanen, dan kejadian tersebut tidak berhubungan dengan riwayat alamiah penyakit yang mendasari atau penyakit penyerta. Kejadian sentinel merupakan kejadian yang membutuhkan investigasi dan respons segera. Kejadian sentinel termasuk: a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, namun tidak terbatas pada: •

Kematian yang tidak berkaitan dengan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari (contohnya seperti, kematian karena infeksi post-operatif atau hospital-acquired pulmonary embolism).

•

Kematian janin cukup bulan.

•

Bunuh diri.

b. Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya c. Salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien operasi. d. Penularan penyakit berbahaya, atau penyakit karena transfusi darah atau produk darah, atau penularan penyakit akibat transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi. e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orangtua yang salah. f. Pemerkosaan, kekerasan dalam pekerjaan seperti penyerangan (yang mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi); atau pembunuhan pasien, pegawai, dokter, mahasiswa kedokteran, trainee, pengunjung, atau vendor ketika berada di lingkungan rumah sakit. Formulir laporan insiden yang digunakan adalah: -

Formulir Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC).

-

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.

-

Formulir Laporan Insiden Keselamatan dan Kesehatan Kerja RSCM.

Laporan insiden keselamatan pasien/pegawai ditindaklanjuti dengan Investigasi Sederhana atau Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA). Cara melakukan investigasi sederhana dan analisis akar masalah diatur dalam Standar Prosedur Operasional (SPO) dan dilakukan oleh Tim Investigasi. Hasil analisis laporan insiden disebarkan ke seluruh unit kerja di RSCM untuk pembelajaran dan mencegah kejadian yang sama terulang kembali dan dilaporkan oleh Direksi ke Dewan Pengawas setiap tiga bulan. RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo juga mengirimkan laporan insiden keselamatan pasien ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit – Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (KKPRS-PERSI). Setiap pimpinan unit kerja di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo berkewajiban berperan serta secara aktif dan memberi dukungan kepada stafnya dalam penerapan pelaporan insiden keselamatan pasien dan pegawai

34

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

Gambar 8. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RSCM

9.5.3

PENINGKATAN KINERJA Dalam rangka peningkatan kinerja unit rumah sakit maupun unit kerja, rumah sakit menerapkan Sistem Manajemen Kinerja (SMK) dalam memantau dan mengendalikan pelaksanaan Rencana Strategis di rumah sakit. SMK merupakan mekanisme yang memampukan berbagai tingkatan organisasi rumah sakit untuk merencanakan, memantau, dan mengendalikan pencapaian aktual kinerja berbagai unit kerjanya, sehingga bergerak searah menuju targettarget kinerja yang ditetapkan dalam rencana strategis RSCM. Dengan demikian, manajemen puncak rumah sakit dapat memutuskan dan bertindak dalam konteks dan ukuran yang sesuai dengan tuntutan situasi dan kondisinya. Berkaitan dengan upaya untuk mewujudkan arah dan isi rencana strategis yang telah disusun, rumah sakit di tiap tahun periode penilaian kinerjanya menjalankan tahap-tahap penting berikut ini: 1. Tahap Coaching Renstra Tahap ini merupakan upaya korporat bersama unit kerja untuk merumuskan visi, misi, sasaran strategis hingga indikator-indikator untuk mengukur ketercapaian sasaran strategis. 2. Tahap Kontrak Kinerja Tahap ini merupakan upaya korporat untuk menetapkan secara resmi berbagai KPI (Key Performance Indicator) dan target KPI untuk dicapai pada berbagai lapisan organisasi dan unit kerjanya di suatu tahun penilaian kinerja. Tahap ini direkomendasikan dapat dilakukan pada awal tahun penilaian kinerja. Di tahap ini seharusnya juga sudah termasuk penyelarasan perumusan target KPI unit kerja dengan para pegawainya. Ini mengartikan bahwa kinerja pegawai juga perlu direncanakan di tahap ini.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

35

3. Tahap Pemantauan Tahap ini bertujuan utama untuk memantau perkembangan pencapaian target KPI dari suatu unit kerja dan pegawai. Dalam tahap ini KMKK, Bidang Pelayanan Medik, dan Bagian Perencanaan mengumpulkan & mengompilasi informasi kemajuan pencapaian target KPI unit kerja/pegawai untuk dilaporkan kepada Direksi sehingga pengambil keputusan mengetahui status capaian KPI unit kerja atau pegawai. Data pencapaian kinerja ini dilaporkan dan dimonitoring dalam data base terintegrasi berbasis teknologi informasi untuk membantu menyampaikan informasi status capaian target KPI unit kerja/ pegawai kepada pihak-pihak terkait. 4. Tahap Dialog Kinerja: Tujuan utama dialog kinerja adalah untuk melakukan dialog antara manajemen puncak RSCM dan jajaran manajemen unit kerja. Dialog dapat dilakukan dalam bentuk pemberian feedback capaian KPI. Sasaran utama pertemuan dialog kinerja adalah untuk: (a) Menentukan permasalahan utama pencapaian target KPI unit kerja. (b) Menentukan alternatif jalan keluar untuk mengatasi permasalahan utama. (c) Menentukan rencana tindak lanjut (RTL) agar permasalahan utama dalam bulan mendatang dapat ditiadakan atau diminimalisi dan mendapatkan komitmen Direksi RSCM untuk dukungan sumber daya dalam pelaksanaan RTL. 5. Tahap Reward dan Consequence Tahap ini bertujuan utama untuk menentukan jenis dan besar insentif finansial dan nonfinansial serta konsekuensi yang berbasis kinerja bagi suatu unit kerja dan pegawai dengan mendasarkan pada penilaian kontribusi setiap unit kerja atau pegawai. Kelima tahap di atas direkomendasikan untuk dijalankan, sedemikian sehingga isi dokumen rencana strategis yang ada dapat diimplementasikan dan jajaran manajemen dapat mengetahui dan mengendalikan agar arah pengelolaan organisasi sesuai dengan tuntutan pemangku kepentingan kunci RSCM. Dengan melembagakan secara konsisten kelima tahap tersebut dan memastikan jalannya siklus pada ke empat tahap tersebut, manajemen sekaligus membentuk dan membangun secara berkelanjutan budaya kinerja rumah sakit di berbagai lapisan manajemen dan unit kerjanya. 9.5.4

PROSES RE-DESIGN Rumah sakit menetapkan metode Failure Mode Effect And Analysis (FMEA) atau Analisis Modus dan Dampak Kegagalan (AMKD) sebagai metode perbaikan/re-design. FMEA merupakan metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi yang dilaksanakan secara proaktif, dimana kesalahan dapat diprediksi dan dicegah. Tujuan dilakukannya FMEA adalah untuk: 1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan kejadian tidak diharapkan. 2. Mengetahui penyebab langsung dan akar masalah kejadian yang tidak diharapkan. 3. Mendapatkan pembelajaran untuk perbaikan pelayanan rumah sakit agar dapat mencegah kejadian yang sama terulang lagi. Delapan langkah analisis FMEA adalah: 1. Tentukan topik proses FMEA yang akan dilaksanakan/dievaluasi. 2. Membentuk tim. 3. Gambarkan diagram/alur proses. 4. Brainstorming. 5. Lengkapi formulir FMEA.

36

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

6. Lakukan desain ulang proses/kontrol desain. 7. Lakukan analisis dan uji proses baru. 8. Implementasikan dan pantau proses baru, ulangi beberapa kali setelah mengeliminasi setiap modus kegagalan. Setiap awal tahun, KMKK memberikan data kompilasi risiko yang ada di rumah sakit berdasarkan Risk Register serta tingkat risikonya kepada Direksi, untuk dipilih/ ditetapkan FMEA apa yang akan dilakukan oleh korporat pada tahun tersebut. 9.5.5

PROGRAM PENINGKATAN MUTU MEDIK 1. CLINICAL PATHWAY Clinical pathway adalah pedoman yang mencakup semua aktivitas pasien mulai dari pasien masuk hingga keluar dari rumah sakit. Pedoman ini berguna untuk meningkatkan mutu pelayanan dan pengendalian biaya pelayanan kepada masyarakat yang berobat di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Clinical pathway dapat digunakan sebagai alat evaluasi untuk pelayanan medik yang bermutu dan untuk menghindari tindakan atau aktivitas yang tidak diperlukan. Hal ini merupakan pedoman dasar perhitungan biaya pelayanan, agar pasien mendapatkan kepastian biaya dari upaya penyembuhan penyakitnya. Clinical pathway, pedoman praktik klinik, dan protokol klinik yang baik dan sesuai dengan populasi pasien dan misi rumah sakit adalah yang sesuai dengan point-point berikut: •

Dipilih dari semua yang dapat diberlakukan terhadap jenis layanan dan pasien rumah sakit ybs (jika ada pedoman nasional yang bersifat wajib disertakan dalam proses ini)

•

Dievaluasi kesesuaiannya bagi populasi pasien rumah sakit

•

Disesuaikan, jika perlu, dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lainnya yang ada di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diakui secara nasional.

•

Dinilai seberapa jauh terbukti secara ilmiah

•

Secara formal disetujui atau diterapkan oleh rumah sakit

•

Diterapkan dan diukur bagaimana bila digunakan secara konsisten dan bagaimana pula efektivitasnya.

•

Didukung oleh staf yang terlatih untuk menerapkan pedoman atau pathway

•

Diperbarui secar berkala berdasarkan perubahan-perubahan yang ada di dalam bukti dan evaluasi terhadap proses dan hasilnya.

Terdapat 5 (lima) clinical pathway yang ditetapkan untuk diimplementasikan dan dievaluasi secara berkala pada tahun 2015, yaitu: a. Total Hip Replacement b. Acute Myocardial Infarction (AMI) c. Ventricular Septal Defect (VSD) Closure d. Community Acquired Pneumonia (CAP) e. Sectio Caesarea (SC) Kelima clinical pathway tersebut di atas diimplementasikan di unit kerja terkait, seperti Unit Rawat Inap Terpadu, RSCM Kencana, Unit Pelayanan Jantung Terpadu (PJT), dan ICCU. Indikator yang digunakan sebagai sistem pemantauan dan evaluasi implementasi clinical pathway di unit – unit kerja adalah sebagai berikut: a. Indikator Proses: Kesesuaian implementasi clinical pathway b. Indikator Outcome: Length Of Stay (LOS) untuk pasien rawat inap

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

37

2. PENILAIAN KINERJA STAF MEDIK Penilaian kinerja staf medik merupakan suatu ringkasan dokumentasi data yang dikumpulkan secara berkelanjutan untuk menilai 6 (enam) area kompetensi inti staf medik. Penilaian kualitas kinerja staf medik ini melakukan rekapitulasi setiap 6 (enam) bulan yaitu Januari-Juni dan Juli-Desember, serta dievaluasi pada awal semester berikutnya yaitu bulan Juli dan Januari. Selanjutnya data tersebut akan digunakan untuk re-kredensial. Hasil penilaian kinerja staf medik ini bersifat rahasia dan tidak untuk diketahui oleh pasien maupun staf medik lain. Adapun tujuan dari penilaian kinerja staf medik adalah untuk: a. meyakinkan keselamatan dan kualitas pelayanan yang diberikan staf medik kepada pasien. b. membantu mengidentifikasi kebutuhan pelatihan/pembelajaran staf medik. c. mengetahui dan meningkatkan kinerja staf medik. d. digunakan sebagai data re-kredensial. Penilaian kinerja medik (PKM) menggunakan acuan penilaian kinerja staf medik sesuai standar JCI dan Accreditation Council of Graduated Medikal Education (ACGME). Terdapat 6 (enam) area kompetensi yang dinilai, yaitu: a. Patient Care Indikator ini ditentukan bersama dengan masing-masing departemen/divisi sehingga sesuai dengan spesialisasi dan wewenang klinik setiap staf medis. Terdiri dari 2 (dua) komponen yaitu hasil pengobatan (outcome) dan komplikasi. b. Pengetahuan Medis/Klinis Indikator ini terdiri dari 2 (dua) komponen, yaitu jumlah Satuan Kredit Partisipasi (SKP) kegiatan Continuing Medical Education (CME) dan pelatihan yang sesuai dengan wewenang klinik setiap staf medis. CME yang dihitung adalah jumlah SKP hanya dari seminar dan pelatihan. Batas minimal ditentukan oleh setiap departemen sesuai dengan yang ditetapkan oleh kolegium. c. Kemampuan Komunikasi dan Hubungan Interpersonal Indikator ini dinilai dengan menggunakan kuesioner yang diisi oleh pasien/keluarga pasien dengan teman sejawat. d. Perbaikan Pembelajaran Berbasis Praktik Indikator ini menilai praktik pelayanan yang diberikan oleh staf medik kepada pasien apakah sudah sesuai dengan bukti ilmiah. Penilaian ini ditujukan untuk memperbaiki praktik pelayanan yang diberikan oleh staf medik. Indikator yang digunakan sesuai dengan kondisi atau permasalahan prioritas di rumah sakit. Pada penilaian kualitas kinerja ini indikator yang digunakan adalah kejelasan penulisan instruksi medis dan kepatuhan kebersihan tangan pada 5 momen. e. Praktik Berbasis Sistem Indikator ini menilai kepatuhan staf medis dalam melaksanakan sistem pelayanan yang sudah ditetapkan oleh RSCM. Pada penilaian kualitas kinerja ini indikator yang digunakan adalah penilaian awal dalam 24 jam, pengisian informed consent, penulisan informed consent tanpa singkatan dan kelengkapan resume medis. f. Profesionalisme Indikator ini dinilai dengan menggunakan kuesioner yang diisi oleh teman sejawat yang sesuai dengan spesialisasi staf yang dinilai. Sistem penilaian kinerja medis akan dilakukan evaluasi berkala (setiap 6 bulan) dan dilakukan penyesuaian/revisi sesuai dengan kondisi atau prioritas masalah yang berkaitan dengan kinerja staf medis.

38

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

9.5.6

PROGRAM-PROGRAM PENINGKATAN MUTU SPESIFIK UNIT KERJA Audit Klinik Audit klinik merupakan salah satu aspek upaya peningkatan kualitas pasien yang kompre hensif, yang dikenal dengan nama clinical governance (penataan klinik). Audit klinik me rupakan elemen yang terpenting dalam clinical governance, bahkan banyak ahli berpendapat bahwa audit klinik merupakan “jantung”-nya clinical governance. Tanpa audit klinik yang melembaga, secara terus menerus dikembangkan, sulit dapat diharapkan terjadi peningkatan kualitas pelayanan yang terencana baik. Audit klinik bersifat spesifik dan langsung mempertahankan dan menilai secara sistematis: -

Apakah praktik yang seharusnya dilaksanakan sudah benar dilaksanakan

-

Apakah praktik yang dikerjakan sesuai dengan panduan palayanan medik

-

Apakah praktik klinis yang dilaksanakan sesuai dengan perkembangan ilmu

-

Apakah evidence yang sahih (valid) dan mutakhir telah diterapkan

Audit klinik paling efektif dilakukan oleh tim profesional yang melaksanakan pelayanan itu sendiri, bukan oleh orang atau tim audit yang tidak terlibat dalam proses pelayanan pasien sehari-hari. Pengalaman profesional dalam proses audit akan menjadi pemacu yang baik untuk melakukan perbaikan pelayanan terhadap pasien. Selain itu, berbagai kemudahan dan hambatan yang ada dalam proses pelayanan paling dirasakan oleh praktisi, hingga penilaian dan rekomendasi yang dilakukan dalam proses audit lebih mendalam dan membumi, tidak bersifat teoritis semata. Tim konsultan yang memahami audit klinik dapat dimanfaatkan untuk membantu perencanaan dan pelaksanaan audit klinik. Komite Medik RSCM telah melatih PJ Audit Klinik dari setiap departemen. Diharapkan setiap bulan, departemen melaporkan kegiatan audit kliniknya kepada Komite Medik. Kasus-kasus dengan tingkat kematian tertinggi seperti sepsis dan gagal napas perlu mendapat perhatian utama untuk dilakukan audit medik. Self Assessment Unit Kerja Self assessment unit kerja merupakan langkah audit internal yang dilakukan oleh unit kerja untuk menilai kesesuaian pelaksanaan standar mutu dan keselamatan di setiap unit kerja. Tools yang digunakan oleh unit kerja untuk melakukan assessment disediakan oleh korporat. Setiap unit kerja memantau penerapan standar mutu dan keselamatan sesuai dengan proses bisnis yang terkait. Masing-masing koordinator di unit kerja berlaku sebagai surveior sesuai dengan chapter yang terkait. Hasil penilaian dilaporkan secara berkala dalam pertemuan champion, dianalisis oleh KMKK dan dilaporkan secara berkala kepada Direksi. Performance Board Unit Kerja Demi menciptakan komunikasi berkala terhadap masalah-masalah mutu oleh unit kerja kepada seluruh staf di unit kerja masing-masing terutama dalam hal capaian indikator-indikator kinerja, seluruh unit kerja dihimbau untuk membuat performance board yang menampilkan data capaian indikator beserta analisisnya. Performance board berisikan pengertian mengenai indikator yang diukur, pencapaian, target yang ingin dicapai (berdasarkan benchmark internal (perbandingan dari waktu ke waktu, perbandingan dengan data rumah sakit terdekat, dan perbandingan data internasional). Performance board unit kerja dipasang/ditempel pada tempat-tempat yang mudah diakses oleh seluruh staf dan diperbaharui secara berkala menyesuaikan dengan periode analisis indikator. Penilaian Kelengkapan Rekam Medik Pemantauan kelengkapan rekam medik diselenggarakan dengan 2 (dua) cara: 1. Open Medical Record Review (OMRR) dilakukan oleh masing-masing Departemen/ Unit/ Instalasi melakukan penilaian kelengkapan rekam medik pada seluruh DPJP. Masingmasing DPJP akan dinilai secara acak 2 rekam mediknya (rawat inap maupun rawat jalan).

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

39

2. Closed Medical Record Review (CMRR) dilakukan oleh Panitia Rekam Medik dengan menggunakan jumlah sampel tertinggi dari perhitungan jumlah sampel yaitu sebesar 128 rekam medik yang terbagi dalam jumlah proporsi pasien di masing-masing Departemen/ Unit/Instalasi setiap bulannya. CMRR dilakukan menggunakan formulir CMRR yang disediakan oleh korporat (diadopsi dari standar JCI edisi 5). Laporan kelengkapan rekam medik secara resmi dikeluarkan oleh Panitia Rekam Medik dan dilaporkan setiap 3 bulan kepada Direksi 9.5.7

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO Manajemen risiko merupakan proses berkesinambungan dan berkelanjutan. Risiko terhadap pasien, staf, pengunjung dan organisasi dapat berubah dan harus dapat diidentifikasi secara terus-menerus. Program manajemen risiko akan menggunakan proses lima langkah yang meliputi: 1. menetapkan konteks 2. mengidentifikasi risiko (termasuk di dalamnya membuat prioritas risiko. Investigasi KTD dan manajemen komplain merupakan instrumen identifikasi risiko) 3. melakukan analisis risiko (termasuk di dalamnya pelaporan risiko dalam tabel risk register) 4. mengevaluasi risiko 5. menindaklanjuti rekomendasi evaluasi risiko Gambar 9. Proses Manajemen Risiko Risk Register

Identify risks

Analyse the risks

Evaluate the risks

Monitor and review

Communicate and consults

Establish the context

Treat the risks

LANGKAH 1: MEMBANGUN KONTEKS. Mengidentifikasi dan memahami lingkungan kerja dan strategi dalam rangka mengefektifkan program manajemen risiko di RSCM. RSCM menentukan parameter organisasi dan lingkungan kerja dimana proses manajemen risiko harus dilakukan, tujuan dari kegiatan dan konsekuensi potensial yang bisa timbul dari pengaruh internal dan eksternal. Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup dan parameter aktivitas, atau bagian dari organisasi dimana proses manajemen risiko harus diterapkan, harus ditetapkan. Proses ini harus dilakukan dengan penuh pertimbangan

40

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

untuk menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang. Sumber daya yang diperlukan dan catatan yang harus disimpan juga harus ditentukan. Ketika mendefinisikan ruang lingkup dan kedalaman dari program manajemen risiko, pimpinan harus memertimbangkan apakah proses manajemen risiko adalah untuk menutupi isu pelayanan yang sifatnya luas, atau terbatas pada area praktik klinis spesifik, unit kerja, fungsi, atau proyek. LANGKAH 2: IDENTIFIKASI RISIKO Mengidentifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman bagi sistem kesehatan, unit kerja, bisnis dan tim dan/atau pasien. Identifikasi risiko yang komprehensif untuk dikelola menggunakan proses terstruktur yang sistematis sangat penting, sebagai risiko potensial yang mungkin tidak teridentifikasi pada tahap ini akan dikeluarkan dari proses analisis dan pengobatan lebih lanjut. Semua risiko material harus diidentifikasi, apakah ber ada di bawah kendali RSCM atau tidak. Seluruh risiko yang signifikan di RSCM perlu diidentifikasi, dianalisis, diatasi, dan dievaluasi. Walaupun demikian, untuk memulai proses tersebut, RSCM perlu memilih prioritas risiko internal dan eksternal yang paling menjadi ancaman untuk diatasi terlebih dahulu. Proses identifikasi risiko memerlukan pengertian pimpinan terhadap komponen-komponen berikut: a. sumber risiko atau hazard yang berpotensi menyebabkan bahaya b. kejadian atau insiden yang terjadi dan efeknya pada organisasi atau pemangku kepen tingan internal/eksternal c. identifikasi konsekuensi, keluaran atau efek risiko klinik atau kejadian terhadap organisasi atau para pemangku kepentingan d. faktor-faktor yang memengaruhi (apa dan mengapa) terjadinya risiko klinis atau bahaya atau insiden, dan e. kapan serta di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi. Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko tidak akan efektif ditangani sebelum dilakukan identifikasi. Manajer risiko dapat menggunakan berbagai informasi untuk mengidentifikasi potensi risiko. Beberapa sumber informasi yang dapat dipakai antara lain keluhan pasien, hasil survei kepuasan, diskusi dengan kepala unit, pegawai, mitra kerja dan laporan insiden. Identifikasi risiko dapat dilakukan secara reaktif maupun proaktif. LANGKAH 3: MENGANALISIS RISIKO Analisis sistematik terhadap pelayanan, organisasi, unit kerja, dan lingkungan dilakukan untuk memahami risiko dan mengidentifikasi tugas yang harus dilakukan berikutnya. Suatu proses sistematis diperlukan untuk memahami asal suatu risiko dan menguranginya dalam rangka memisahkan risiko minor yang dapat diterima dengan risiko mayor dan menyediakan data untuk mendukung evaluasi dan tatalaksana. Analisis risiko adalah langkah berikutnya setelah identifikasi risiko dalam proses manajemen risiko. Secara umum, risiko yang akan memberikan efek finansial menjadi prioritas utama untuk diintervensi. Semakin besar kerugian, semakin cepat intervensi harus dilakukan. Analisis dilakukan sesuai dengan penilaian risiko untuk mengevaluasi tingkat keparahan setiap risiko dengan melakukan peninjauan kemungkinan risiko terjadi serta efek yang dihasilkan. Analisis risiko menyangkut pertimbangan mengenai penatalaksanaan yang sudah ada, keparahan konsekuensi jika risiko tersebut terjadi, serta kemungkinan konsekuensi terjadi. Penilaian risiko dilakukan dengan Tabel Kategori Kemungkinan/Frekuensi Kejadian dan Tabel Kategori Dampak, serta Matriks Penilaian Risiko.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

41

MATRIKS GRADING RISIKO PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKELIHOOD LEVEL

FREKUENSI

KEJADIAN ACTUAL

1

Sangat Jarang

Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2

Jarang

Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3

Mungkin

Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4

Sering

Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5

Sangat Sering

Terjadi dalam minggu/bulan

DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY LEVEL

DESKRIPSI

CONTOH DESKRIPSI

1

Insignificant

Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2

Minor

• Cedera ringan • Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian keuangan sedang

Moderate

• Cedera sedang • Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya • Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4

Major

• Cedera luas/berat • Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual)/irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya • Kerugian keuangan besar

5

Cathastropic

• Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya

3

RISK GRADING MATRIX Frekuensi/ Likelihood Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg/bln) 5 Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4 Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3 Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2 Sangat jarang sekali (>5 thn/x) 1

Insignificant 1

Potencial Concequences Minor Moderate Major 2 3 4

Catastropic 5

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Low

Moderate

High

Extreme

Extreme

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Low

Low

Moderate

High

Extreme

TINDAKAN Can be manage by procedure

42

Clinical Manager/ Lead Clinician should assess the consequences againts cost of treating the risk

Detailed review & urgent treatment should be undertaken by senior management

PEDOMAN MUTU

Immediate review & action required at Board level. Director must be informed

RSCM-FKUI 2015 - 2019

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

43

NO INSIDEN

BULAN:

UNIT KERJA:

JENIS INSIDEN

TINDAKAN AKAR DILAPORKAN SEGERA DARI MASALAH TANGGAL UNIT KERJA (Diisi dept)

Tabel Penilaian Risiko (diisi oleh unit kerja)

1

2

3

4

DAMPAK (D) 5

1

2

3

4

PROBABILITAS (P) 5

DXP

SKOR RISIKO PITA RANGKING RISIKO RISIKO

TINDAK LANJUT UNIT KERJA

TANGGAL PENYELESAIAN

PENANGGUNG JAWAB

BUKTI CLOSING

LANGKAH 4: EVALUASI DAN MENGURUTKAN RISIKO Mengevaluasi risiko dan membandingkannya dengan kriteria yang dapat diterima untuk mengembangkan daftar prioritas risiko untuk tindakan selanjutnya. Evaluasi risiko dan prioritas menyangkut perbandingan antara tingkat risiko yang ditemukan dalam proses analisis dan kriteria risiko yang sudah ada serta mengembangkan daftar prioritas risiko untuk rencana selanjutnya. Pada saat membuat kriteria evaluasi, RSCM mengidentifikasi tingkat risiko yang harus siap diterima oleh organisasi dari berbagai macam area termasuk lingkungan internal maupun eksternal. Kriteria risiko akan digunakan untuk mengukur dan memberi peringkat pada risiko, untuk menentukan mana risiko yang dapat diterima dan mana yang harus dikelola. Kriteria Evaluasi Risiko dapat dipengaruhi oleh persepsi internal maupun eksternal serta persyaratan legal. Sangat penting ditetapkan agar kriteria yang tepat ditentukan sejak awal. LANGKAH 5: MENGELOLA RISIKO Bila memungkinkan, paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memerbaiki alat yang rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi tentang prosedur alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain untuk menurunkan risiko kerugian. Sesudah manajer risiko mengidentifikasi dan menganalisis risiko yang dihadapinya, maka ia harus menangani dan mengendalikan risiko tersebut. Ada dua pendekatan dasar untuk itu: 1. Pengendalian risiko (risk control), risiko sedapat mungkin dihindari karena rumah sakit tidak berani mengambil risiko. Dijalankan dengan metode berikut: a) menghindari risiko (risk avoidance), salah satu cara mengendalikan risiko murni adalah menghindari harta, orang atau kegiatan dari pajanan terhadap risiko dengan jalan: • menolak memiliki/menerima/melaksanakan suatu kegiatan walaupun hanya untuk sementara • menyerahkan kembali risiko yang telanjur diterima atau segera menghentikan kegiatan itu begitu diketahui mengandung risiko. b) Mengendalikan kerugian dengan pencegahan dan pengurangan terhadap kemung kinan terjadinya peristiwa yang menimbulkan kerugian dengan cara: • merendahkan peluang untuk terjadinya kerugian • mengurangi keparahan jika kerugian itu memang terjadi 2. Pembiayaan risiko (risk financing) meliputi : a) Pemindahan risiko (risk transfer), misalnya melalui pembelian asuransi. b) Menanggung risiko (risk retention). Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh rumah sakit. Artinya rumah sakit mentolerir terjadinya kerugian untuk mencegah terganggunya kegiatan operasionalnya dengan menyediakan sejumlah dana untuk menanggulanginya KOMUNIKASI DAN KONSULTASI Kunci strategis komunikasi suatu organisasi mencakup: a. tujuan yang jelas dari komunikasi b. identifikasi pihak-pihak berkepentingan yang harus berpartisipasi: • unit kerja dan individu • spesialis/ahli c. identifikasi mengenai nilai dan perspektif yang harus diperhitungkan selama proses manajemen risiko klinis d. strategi komunikasi harus digunakan selama proses manajemen risiko e. proses-proses yang digunakan untuk mengukur dan mengevaluasi efektivitas program komunikasi di RSCM.

44

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

Tanpa komunikasi dan proses konsultasi yang efektif, pihak-pihak yang berkepentingan tidak akan waspada terhadap latar belakang dikembangkannya strategi dan kebijakan manajemen risiko. Mereka juga tidak akan memahami pentingnya peran individu dan tanggung jawab masing-masing dalam manajemen risiko. PENGAWASAN DAN PENILAIAN Proses pengawasan dan penilaian risiko sangat penting untuk memastikan bahwa rencana manajemen risiko klinis suatu organisasi tetap relevan. Mengingat faktor-faktor yang berpe ngaruh terhadap terjadinya suatu risiko terus berubah, dibutuhkan proses pengawasan dan penilaian yang berkelanjutan selama proses manajemen risiko. PRIORITAS RISIKO Risiko prioritas dan perencanaan tindakan akan memertimbangkan laporan kejadian lokal, litigasi dan informasi klaim, informasi audit, keluhan dan isu yang diangkat oleh direktorat/ departemen/bidang/bagian/unit/instalasi/individu, serta regulasi nasional. Risiko dinilai berdasarkan matriks yang memertimbangkan konsekuensi/dampak kemung kinan terjadinya risiko dengan tingkat yang ditentukan dan tindakan yang ditetapkan hingga ke tingkat manajemen tertentu tergantung pada tingkat keparahan risiko. Hasil tersebut kemudian secara sistematis diprioritaskan sesuai dengan tingkat keparahan risiko dan pe nanganan yang ada. Tujuan utamanya adalah: •

mengembangkan daftar prioritas risiko yang komprehensif dan rencana aksi untuk risiko signifikan dan sedang.

•

mengembangkan pendataan risiko lokal dan rencana aksi untuk semua unit kerja.

•

mengembangkan profil dari risiko kunci dan signifikan yang timbul dari kegiatan serta menganalisis risiko-risiko tersebut terhadap dampak keuangan, kemungkinan relatif dari kejadian, dan potensi untuk kontrol.

•

untuk mengidentifikasi langkah-langkah pengendalian yang ada dan menilai potensi perbaikan yang berkaitan dengan implikasi keuangan dan praktik.

SISTEM PELAPORAN INSIDEN Laporan insiden adalah laporan tertulis dari setiap kondisi yang tidak konsisten dengan aktivitas/prosedur rutin yang dilakukan di rumah sakit terutama untuk perawatan pasien. Saat ini, format laporan insiden untuk setiap rumah sakit disusun berdasarkan Undang-Undang Rumah Sakit No 44/2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi Rumah Sakit. Tujuan umum pelaporan insiden adalah untuk mengingatkan pihak manajemen risiko bahwa ada suatu kondisi yang memungkinkan terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu setiap langkah yang diambil rumah sakit terhadap penanganan risiko. Tujuan khusus pelaporan insiden: Rumah Sakit (Internal) a. melakukan sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit. b. mengetahui penyebab kejadian keselamatan pasien sampai ke sumber permasalahan. c. pembelajaran perbaikan perawatan pasien untuk mencegah kemungkinan hal demikian di masa depan. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Indonesia (Eksternal) a. mendapatkan data/ peta nasional insiden keselamatan pasien b. memelajari peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien untuk rumah sakit lain.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

45

Tujuan utama pelaporan insiden adalah mengurangi insiden keselamatan pasien (nearmiss/ adverse event/no harm) dan bahaya potensial untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien. Laporan insiden mencakup: 1. Laporan insiden kejadian rumah sakit (internal): laporan tertulis untuk setiap bahaya potensial dan kejadian yang terjadi pada pasien, keluarga pasien, pengunjung, dan staf yang bekerja di rumah sakit. 2. Laporan kejadian keselamatan pasien (eksternal): laporan tertulis anonim untuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Indonesia untuk setiap bahaya potensial dan kejadian keselamatan pasien yang sudah dianalisis penyebab, rekomendasi, dan solusinya. Tipe kejadian dan kondisi yang harus dilaporkan antara lain: a. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) b. Kejadian Tidak Cedera (KTC) c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) d. Kondisi Potensial Cedera (KPC) e. Kejadian Sentinel Jenis Kejadian: 1. Administrasi klnis 2. Prosedur klinis 3. Dokumentasi 4. Infeksi terkait rumah sakit 5. Proses pengobatan/cairan infus 6. Darah atau produk darah 7. Nutrisi 8. Oksigen/gas medis 9. Peralatan medis 10. Perilaku pasien 11. Pasien jatuh 12. Kecelakaan pasien 13. Infrastruktur fasilitas/gedung 14. Manajemen 15. Laboratorium Kejadian/insiden menjadi tanggung jawab: 1. Staf rumah sakit yang menemukan kejadian atau atasannya 2. Staf rumah sakit yang berkaitan dengan kejadian atau atasannya INVESTIGASI INSIDEN Investigasi insiden adalah proses penilaian ulang terhadap laporan kejadian dengan merangkum kronologis kejadian dan mengidentifikasi masalah manajemen dalam pelayanan, mencatat, serta mewawancara staf yang terlibat. Investigasi insiden terdiri atas: a. Investigasi sederhana Dilakukan oleh atasan staf yang bersangkutan jika pita risiko warna biru atau hijau. Langkah-langkah investigasi sederhana adalah:

46

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

1. mengumpulkan data: observasi, dokumentasi, dan wawancara 2. menentukan penyebab insiden menggunakan 5 why untuk mendapatkan: a. penyebab langsung: penyebab yang berkaitan langsung dengan kejadian atau efeknya terhadap pasien. b. sumber penyebab: penyebab yang mendasari kejadian 3. rekomendasi: termasuk menentukan penanggung jawab dan tanggal implementasi. 4. aktivitas: rencana kegiatan yang akan dilakukan untuk mengatasi penyebab insiden dan cara implementasinya. b. Root Cause Analysis (RCA)/Analisis Akar Masalah Dilakukan oleh tim keselamatan pasien saat pita risiko warna kuning atau merah. RCA adalah metode terstruktur untuk mengidentifikasi akar masalah suatu kejadian yang tidak diinginkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kemungkinan kejadian tersebut berulang. Metode tersebut menggunakan cara retrospektif untuk mengidentifikasi penyebab suatu kejadian. RCA adalah suatu refleksi keselamatan manajemen dan sistem kualitas untuk menjawab: •

apa yang sebenarnya terjadi?

•

kebijakan apa yang harus diambil?

•

mengapa kejadian tersebut terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah berulangnya kejadian tersebut?

•

bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan yang kita lakukan meningkatkan keselamatan pasien?

Langkah-langkah Root Cause Analysis: 1. Identifikasi kejadian yang akan diselidiki 2. Menentukan tim investigasi (orang yang tidak terlibat dalam insiden dan paham RCA). 3. Mengumpulkan data dan informasi a. observasi b. dokumentasi c. wawancara 4. Memetakan kronologi insiden a. kronologi naratif b. timeline c. timeline berbentuk tabel d. time Person Grid 5. Identifikasi Care Management Problem (CMP)/Masalah Pelayanan dengan metode: a. Brainstorming b. Brain writing 6. Analisis informasi a. lima why b. Change analysis c. Barrier analysis d. Fish bone 7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk perbaikan

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

47

9.5.8

PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN MUTU Dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dibutuhkan partisipasi staf dengan pengetahuan dan keterampilan yang sesuai dengan peran mereka. Oleh karena itu, rumah sakit menyediakan program pelatihan bagi staf sesuai dengan peran mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pelatihan tersebut diberikan oleh orang yang berpengetahuan memadai. Selain itu, berhubung pengetahuan dan keterampilan tersebut dibutuhkan staf dalam pelaksanaan tugas mereka, maka pelatihan tersebut menjadi bagian dari tugas reguler staf. Di antara program pelatihan bagi staf adalah sebagai berikut: 1) Training of Trainer JCI Update Sasaran kegiatan adalah anggota Tim Mutu dan Keselamatan RSCM. Adapun materi yang disampaikan dalam kegiatan ini adalah standar seluruh chapter JCI update edisi 5. Tujuan kegiatan ini adalah untuk memberikan pemahaman kepada champion mutu dan keselamatan dengan harapan champion tersebut dapat menjadi trainer untuk memberikan edukasi untuk staf rumah sakit lainnya. 2) Re-education Fair Guna tercapainya implementasi standar mutu dan keselamatan terbaru secara global, dilaksanakan acara sosialisasi berupa Re-education Fair. Tujuan kegiatan adalah memerbaharui pengetahuan staf di lapangan terkait standar mutu dan keselamatan, sehingga terjadi peningkatan kualitas pelayanan. Bentuk-bentuk kegiatan dalam re-education fair adalah: a. Workshop/Seminar b. Pop-Up Quiz melalui Mailing List JCI-RSCM c. NOBAR (Nonton Bareng) Standar Mutu dan Keselamatan d. Roadshow & Tracer e. Ujian Pit Stop f. dll Sasaran kegiatan ini adalah: 1. Tenaga Medis a. Dokter b. Perawat c. Bidan d. Farmasis e. Keteknisian Medik f. Dietisien 2. Tenaga Non-Medis a. Petugas Keamanan (security) b. Petugas Pembersihan (Cleaning Service) c. Penanggung Jawab Gedung 3) Orientasi Modul Quality and Safety Peserta Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) dan Mahasiswa Program ini diberikan kepada mahasiswa kedokteran dan PPDS baru yang akan bertugas di RSCM. Bagi PPDS, modul ini merupakan modul wajib dengan bobot 2 Sistem Kredit Semester (SKS). Materi-materi yang diberikan terdiri dari materi terkait standar mutu dan keselamatan yang terkait dengan pendidikan, pelayanan, dan riset yang nantinya

48

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

akan diterapkan pada saat praktik keseharian di rumah sakit. Pelatihan ini akan diakhiri oleh ujian OSCE (praktik) untuk memerdalam pemahaman. Kegiatan ini dikoordinir oleh Pengelola Modul Quality Safety FKUI, Bagian Diklat RSCM, dan KMKK dengan pemateri berasal dari anggota Pokja dan Tim Mutu & Keselamatan Unit Kerja. 4) Workshop Rekam Medik dan Closed Medical Record Review (CMRR) Pelatihan ini ditujukan untuk membantu unit kerja mengidentifikasi dan menyusun formulir yang perlu diakomodasi dalam rekam medik sesuai dengan kebutuhan unit kerja dan memampukan Tim CMRR Unit Kerja untuk melakukan kajian kelengkapan rekam medik.di masing-masing unit kerjanya. Materi yang diberikan memantapkan pemahaman peserta akan pentingnya rekam medik yang baik, anatomi rekam medik yang baik dan bagaimana menyusunnya. 5) Pelatihan Pembuatan Kamus, Formulir, dan Petunjuk Pengisian Formulir Pengumpulan Data Pelatihan ini berisi materi cara pembuatan kamus indikator serta cara membuat formulir pengumpulan data beserta petunjuk pengisian formulir pengumpulan data tersebut. Sasaran pelatihan ini adalah para kepala unit kerja beserta para koordinator yang memang paling memahami proses bisnis di unit kerjanya. Rencana pelatihan ini akan diadakan setiap tahun guna memastikan bahwa indikator yang dievaluasi atau diganti setiap tahunnya dan disepakati dalam kontrak kinerja diukur dengan definisi yang jelas menggunakan formulir pengumpulan data yang mampu menampilkan data yang dapat dipertanggungjawabkan. 6) Pelatihan dan PIC Indikator dan PIC Pengumpul Data Pelatihan ini ditujukan untuk seluruh PIC Indikator dan PIC Pengumpul Data dari masing-masing unit kerja. Adapun materi yang disampaikan dalam pelatihan ini adalah tentang: -

metode sampling

-

metode validasi data

-

cara pengumpulan data

-

cara analisis data

-

cara pelaporan data

Dalam pelaksanaan pelatihan, peserta juga diberikan waktu untuk melakukan ujicoba untuk memastikan bahwa kamus dan formulir pengumpulan data sudah sesuai dengan kebutuhan. Pelatihan ini akan diadakan setiap tahun guna memastikan bahwa seluruh petugas yang mengumpulkan data sudah benar-benar paham cara mengumpulkan data berdasarkan kamus yang benar dan menggunakan formulir pengumpulan data sehingga bisa menghasilkan data yang dapat dipertanggungjawabkan validitas datanya. Pelatihan PIC Indikator ditujukan kepada petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan rekapitulasi, menganalisis, dan melaporkan data capaian indikator yang sudah diukur oleh seluruh PJ Pengumpul Data masing-masing unit kerja. Data yang sudah dikumpulkan oleh PJ Pengumpul Data tersebut diverifikasi terlebih dahulu oleh PIC Indikator sebelum direkapitulasi. Hasil rekapitulasi kemudian dianalisis untuk dilaporkan baik kepada pimpinan unit kerja maupun kepada KMKK dan Bidang Pelayanan Medik. Dalam proses verifikasi, PIC Indikator memastikan bahwa data sudah dikumpulkan menggunakan kamus dan formulir yang sesuai serta sudah divalidasi oleh PJ Pengumpul Data 2. Materi yang diberikan dalam pelatihan PIC Indikator meliputi cara rekapitulasi, analisis, dan pelaporan indikator. Selain itu, untuk kebutuhan verifikasi data yang sudah dikumpulkan oleh PJ Pengumpul Data, PIC Indikator juga mendapatkan materi tentang metode sampling dan validasi data.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

49

7) Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Pelatihan PPI dilaksanakan setiap tahun dengan sasaran peserta adalah petugas seperti Dokter, perawat , pekarya, dan cleaning service. Kegiatan ini dilakukan dalam bentuk kuliah dan praktik yang dilaksanakan oleh Komite PPIRS berkoordinasi dengan Bag. Diklat. Materi yang disampaikan dalam pelatihan PPI mencakup di antaranya: Untuk dokter dan perawat: a) Konsep dasar PPI b) Kewaspadaan isolasi c) PPI IAD d) Cara pengambilan spesimen e) Kebersihan tangan dan APD f)

PPI VAP dan HAP

g) PPI IDO h) PPI ISK i)

Kebersihan lingkungan perawatan

j)

Manajemen limbah

k) Kesehatan karyawan thp risiko pekerjaan l)

Mikrobiologi dasar

m) Tatalaksana dan perawatan pasien dengan emerging desease n) Pencucuain desinfeksi dan sterilisasi o) Manajemen linen Untuk Cleaning Service (CS) dan Pekarya: a) Kewaspadaan isolasi b) Kebersihan tangan dan APD c) Kebersihan lingkungan perawatan d) Kesehatan karyawan e) Manajemen limbah f)

Manajemen linen

g) Sterilisasi 9.5.9

STRATEGI KOMUNIKASI INTERNAL Komunikasi internal yang dikenal di lingkungan RSCM terdiri atas: 1) komunikasi Direksi dengan Kementerian Kesehatan RI 2) komunikasi Direksi dengan Dewan Pengawas 3) komunikasi antar Direksi (Rapat Pimpinan/ Rapim, WA Grup Direksi) 4) komunikasi antar Direktur dengan Jajarannya (Rapat Koordinasi/ Rakor Direktorat) 5) komunikasi Direksi dengan FK-UI 6) komunikasi Direksi dengan Komite 7) komunikasi DIreksi dengan Kepala Unit Kerja (Rapat Pimpinan Terbatas/ Rapimtas, WA Grup RSCM) 8) komunikasi antar Unit Kerja 9) komunikasi Kepala Unit Kerja dengan Koordinator dan Staf 10) komunikasi Direksi dengan petugas MODC (Laporan Pagi)

50

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

PROSEDUR KOMUNIKASI 1) Komunikasi Direksi dengan Kementerian Kesehatan Dilakukan dengan metode tertulis (surat) sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pembuatan draft surat dilakukan oleh Bagian Administrasi kemudian surat ditanda tangani oleh Direktur terkait untuk kemudian dikirim oleh Bagian Administrasi. 2) Komunikasi Direksi dengan Dewan Pengawas Dilakukan sesuai dengan pedoman peraturan internal rumah sakit (Hospital by Laws). Komunikasi Direktur dengan Dewan Pengawas melalui sekretaris Dewan Pengawas, rapat koordinasi dilakukan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi, notulen hasil rapat ditindak lanjuti oleh direksi khususnya rekomendasi yang bersifat strategis. 3) Komunikasi antar Direksi Rapat Pimpinan RSCM adalah sebuah forum yang dipimpin oleh Direktur Utama RSCM untuk membicarakan hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan rumah sakit sesuai dengan tugas kewenangan dan kewajiban masing-masing direktur. Tujuan rapat tersebut adalah untuk mengambil keputusan yang bersifat strategis maupun operasional. Rapat dilaksanakan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) minggu, selama kurang lebih 2 jam yang diadakan setiap hari Senin dan Kamis (disesuaikan dengan jadwal Direktur Utama), hasil rapat berupa notulensi yang disahkan oleh seluruh direktur yang hadir. 4) Komunikasi Direktorat Koordinasi Direktorat adalah forum untuk membahas yang terkait dengan hasil rapat direksi dan temuan pada waktu tinjauan manajemen dan laporan MODC, tujuannya adalah untuk memantau dan mengevaluasi rencana kegiatan serta membuat rencana tindak lanjut penyelesaian masalah tersebut. Dilaksanakan 1 kali dalam seminggu selama 2 jam atau sesuai dengan kebutuhan. Rapat dihadiri oleh Direktur terkait, Kepala Bagian/ Bidang, Kepala Departemen, Unit Pelayanan. Hasil rapat adalah notulensi yang disahkan oleh Direktur terkait dan didistribusikan ke peserta rapat. 5) Komunikasi Direksi dengan Dekan FK-UI Rapat Pimpinan Lengkap (Rapimkap) adalah pertemuan forum untuk membahas masalah kebijakan dan pelaksanaan kebijakan dalam rangka mencapai tujuan RSCM, baik dalam bidang pelayanan, pendidikan maupun penelitian baik dalam bidang yang menyangkut penyelenggaraan profesi maupun bidang administrasi/manajemen penyelenggaraan profesi yang beranggotakan Direktur Utama, para Direksi, Dekanat FKUI, Kepala Bagian/ Bidang, Departemen, Unit Pelayanan di lingkungan RSUPN dr.Cipto Mangunkusumo. Tujuan memonitoring dan mengevaluasi rencana kegiatan serta membuat kebijakan yang bersifat strategis di RSCM-FKUI untuk mendapatkan hasil yang diharapkan. Dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan selama 1 jam setiap hari Selasa minggu ketiga bulan. Hasil rapat adalah notulensi yang disahkan oleh Direktur Utama RSCM dan didistribusikan ke direksi dan peserta rapat. 6) Komunikasi Direksi dengan Komite, Departemen dan Unit Kerja Rapat Pimpinan Terbatas (Rapimtas) adalah forum untuk membahas dan melaksanakan kebijakan dalam rangka mencapai tujuan RSCM, baik dalam bidang pelayanan, pendidikan maupun penelitian. Baik dalam bidang yang menyangkut penyelenggaraan profesi maupun bidang administrasi/manajemen penyelenggaraan profesi yang beranggotakan Direktur Utama, para Direksi, Kepala Bagian/Bidang, Departemen, Unit Pelayanan dan para Koordinator di unit kerja di lingkungan RSUPN dr.Cipto Mangunkusumo. Tujuan pertemuan adalah untuk memantau dan mengevaluasi rencana kegiatan operasional serta membuat kebijakan yang bersifat strategis di RSCM untuk mencapai hasil yang diharapkan. Dilaksanakan 1 (satu) minggu sekali selama 1 jam yang diadakan setiap hari selasa. Hasil dari pertemuan adalah notulensi yang disahkan.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

51

7) Komunikasi antar Unit Kerja Rapat Koordinasi Unit Kerja adalah forum untuk membahas, memantau dan mengevaluasi rencana kerja di unit kerja masing-masing serta membuat rencana tindak lanjut hasil pemantauan yang beranggotakan kepala unit kerja, koordinator dan penanggung jawab. Tujuannya adalah untuk memantau tingkat pencapaian dari rencana kerja yang sudah disusun untuk mencapai hasil yang diharapkan. 8) Komunikasi antara Kepala Unit Kerja dengan Koordinator dan Staf Dilakukan melalui rapat koordinasi di unit kerja masing-masing sesuai jadwal yang telah ditetapkan. Tujuan rapat adalah untuk media penyampaian informasi kebijakan internal RS dan pendelegasian tugas untuk menunjang pelayanan unit kerja. 9) Komunikasi antara Direktur Jaga dengan Petugas Jaga MODC Merupakan laporan harian MODC yang dihadiri oleh unit kerja yang terkait. J adwal jaga, Direktur Penerima, pendamping Direktur Penerima MODC dibuat oleh Bagian Administrasi. Laporan hasil MODC yang harus ditindak lanjuti dibuat dengan surat oleh pendamping Direktur Penerima. 9.5.10

REWARD PENINGKATAN MUTU Indeks Kinerja Unit (IKU) Indeks ini ditujukan untuk menentukan jenis dan besar insentif finansial, non-finansial serta konsekuensi yang berbasis kinerja bagi suatu unit kerja dan pegawai dengan mendasarkan pada penilaian kontribusi setiap unit kerja atau pegawai. Patient Safety Competition Kompetisi ini merupakan ajang untuk meningkatkan semangat untuk terjaganya keberlangsungan penerapan standar-standar mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. Acara yang diberi tema ”Patient Safety Competition” ini merupakan rangkaian lomba yang terdiri dari lomba unit kerja dan lomba individu. Untuk setiap lomba akan ditentukan pemenang dari mulai Juara I hingga juara III. Kemudian dari hasil seluruh lomba akan ditentukan pemenang/juara umum yang memeroleh nilai tertinggi. Setiap pemenang akan mendapat reward yang ditentukan oleh panitia. Team Building Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan Dalam rangka memberikan reward bagi tim penjaga mutu dan keselamatan, rumah sakit berkomitmen untuk mengadakan Team Building Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan. Tim yang disahkan melalui Surat Keputusan Direksi ini dalam uraian tugasnya bekerja serta menggerakkan pemilik proses terkait dalam pemenuhan standar mutu dan keselamatan. Pelaksanaan team building ini diharapkan mampu menjadi penyemangat dan pemersatu seluruh anggota tim untuk tetap berkomitmen meningkatkan dan menjaga mutu dan keselamatan pasien. RSCM Award Penghargaan ini ditujukan untuk meningkatkan partisipasi dan komitmen unit kerja dalam menyediakan layanan yang bermutu melalui upaya perbaikan berkesinambungan, berorientasi keselamatan pasien, dan berbasis evidence. Penghargaan ini diberikan bagi semua unit kerja dengan pencapaian prestasi di atas batas nilai yang ditentukan.

52

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

BAB X

DUKUNGAN SISTEM INFORMASI

10.1.

KERAHASIAAN INFORMASI PENGERTIAN KOMUNIKASI DAN INFORMASI Pedoman Penyelenggaraan Sistem Komunikasi dan Informasi RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo yang disahkan dengan Surat Keputusan Direktur RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, dimaksudkan sebagai acuan/tolak ukur bagi setiap tenaga kesehatan dan unit kerja yang terdapat di RSCM dalam melaksanakan sistem komunikasi baik secara internal maupun eksternal. Komunikasi eksternal adalah suatu proses pelayanan informasi di luar RS, secara lisan atau tertulis, meliputi penjelasan mengenai program dan kegiatan pelayanan, pendidikan, dan penelitian di lingkungan RSCM kepada masyarakat yang disampaikan oleh seseorang/ kelompok yang mewakili rumah sakit. Komunikasi internal adalah suatu proses ke dalam yang disampaikan oleh seseorang/ kelompok organisasi, secara lisan atau tertulis yang dapat dimengerti oleh kedua belah pihak untuk menciptakan lingkungan kerja yang aman dan bermutu. KOMUNIKASI ANTAR ANGGOTA TIM KESEHATAN a. Komunikasi Lisan -

Serah terima pasien menggunakan metode SBAR (Subjek, Background, Assesment, Recommendation)

-

Laporan pasien dan hasil tes kritis meggunakan metode SBAR (Subjek, Background, Assesment, Recomendation)

-

Instruksi verbal dan melalui telepon menggunakan metode TBaK (Tulis, Bacakan kembali, Konfirmasi)

-

Sarasehan pegawai dan pimpinan (Debrief and Sharing)

b. Komunikasi Tertulis Dokumentasi Rekam Medik -

Pengisian Identitas Pasien Rawat Inap (IPRI) diisi dengan lengkap pada formulir IPRI sesuai pedoman pengisian rekam medik oleh petugas admisi.

-

Petugas yang memiliki kewajiban mengisi rekam medik adalah doker, dokter gigi, perawat, bidan, apoteker, dietisien dan nutrisionis, terapis, refraksionis, dan perekam medis.

-

Dalam rekam medis terdapat formulir yang harus diisi oleh dokter, perawat, dan petugas kesehatan lain sesuai dengan kompetensi masing-masing profesi.

-

Pengisian data dasar diisi oleh dokter dan perawat. Data dasar harus lengkap, semua kelainan penting harus tertulis, teliti dan mengandung analitik yang mencerminkan adanya deskripsi riwayat penyakit berdasarkan pedoman pengisian rekam medik.

-

Pengisian daftar masalah diisi dengan berbagai masalah yang dikemukakan oleh pasien, dibuat oleh dokter berdasarkan urutan dari yang paling penting.

-

Pengisian pengkajian masalah dan perencanaan diisi oleh dokter dengan hasil pe nemuan anamnesis, pemeriksaan jasmani serta laboratorium dipertimbangkan ber-

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

53

sama dan selanjutnya diadakan pengkajian serta dibuat suatu rencana penatalaksanaan dengan sasaran terukur. -

Perencanaan pengobatan pada pasien atau asuhan keperawatan dilakukan oleh DPJP, perawat dan pemberi layanan kesehatan lainnya dalam waktu 24 jam sesudah pasien dirawat.

-

Penulisan perencanaan asuhan perawatan dituliskan sesuai dengan kebijakan pelayanan rekam medik dan SPO Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.

-

Penyusunan rencana asuhan keperawatan disusun secara individual dan berdasarkan data awal pasien atau Initial assessment.

-

Seluruh kemajuan perkembangan pasien dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan berdasarkan hasil assessment ulang pasien.

-

Rencana asuhan perawatan dalam rekam medis untuk setiap pasien dikaji dan diparaf oleh DPJP dengan mencatatkan kemajuan pada Formulir Catatan Perkem bangan Pasien terintegrasi.

-

Pelaksanaan pengobatan atau asuhan perawatan harus sesuai dengan perencanaan/pengobatan/rencana asuhan sesuai instruksi DPJP.

-

Seluruh perawatan yang diberikan kepada pasien dicatat dalam rekam medis oleh pemberi layanan.

-

Instruksi harus tertulis dan jika diperlukan instruksi verbal maka tetap harus dituliskan sesuai dengan SPO Komunikasi Verbal.

- Permintaan pemeriksaan diagnostik, imaging, dan laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klnis dan alasan pemeriksaan yang rasional (indikasi). Penulisan permintaan tersebut hanya dilakukan oleh petugas yang berwenang. Permintaan pemeriksaan diagnostik tersebut harus tertulis dalam Formulir Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi, mengisi Formulir Permintaan Pemeriksaan Diagnostik dan mencantumkan indikasi klinis pada kolom yang sudah tersedia. -

Tindakan (pelaksanaan prosedur diagnostik) termasuk endoskopi, kateterisasi jantung, serta tindakan invasif lain dan tindakan diagnostik non invasif dan prosedur terapi dicatat dan disimpan dalam rekam medis.

-

Laporan tindakan atau prosedur diagnostik harus dicatat dalam rekam medis.

-

Hasil dari pemeriksaan diagnostik, pemeriksaan laboratorium klinis atau tindakan diagnostik Patologi Anatomi harus disimpan dalam rekam medis sesuai dengan susunan yang ditetapkan rumah sakit.

-

Informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan disampaikan kepada pasien dan keluarga.

-

Paien atau keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan perawatan, pengobatan, baik hasil yang diharapkan maupun hasil yang tidak diharapkan.

-

Pengisian Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi dengan ringkas dan singkat sesuai prinsip Subjektif (keluhan), Objektif (pemeriksaan fisik), Assesment (pengkajian masalah), Plan (rencana diagnostik, terapi, edukasi) dari masing-masing masalah.

- Pengisian resume rekam medik diisi oleh dokter pada saat pasien keluar rumah sakit, berisi data penting yang akan dipakai untuk membantu penatalaksanaan masalah pasien di masa mendatang dan ditekankan pada masalah pasien yang belum selesai sewaktu pasien pulang yang memerlukan tindak lanjut, diagnostik pengobatan, dan penyuluhan.

54

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

- Pengisian resume poliklinik (Summary List) diisi segera setelah dokter melakukan pemeriksaan pada setiap kunjungan. -

Semua pencatatan yang dilakukan oleh dokter/tenaga kesehatan lain sesuai dengan kewenangannya dan dibubuhi nama jelas, tanda tangan, tanggal dan jam.

-

Koreksi kesalahan penulisan dalam rekam medis dilakukan dengan cara membuat satu garis pada tulisan yang salah dan dibubuhi paraf.

-

Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan.

-

Penulisan singkatan, simbol dan tanda khusus diatur dalam Buku Standar Singkatan RSCM. Singkatan boleh digunakan selama sesuai dengan standar. Dalam penulisan resume medis dan Informed Consent tidak diperbolehkan menuliskan singkatan walaupun singkatan tersebut terdapat dalam Buku Standar Singkatan RSCM.

KOMUNIKASI DAN INFORMASI YANG DIKECUALIKAN Komunikasi tertutup/dikecualikan adalah komunikasi informasi yang bersifat rahasia dan tidak dapat begitu saja diumumkan atau diberikan kepada pemohon informasi. Informasi yang dikecualikan di lingkungan RSCM meliputi : a. informasi hasil rapat direksi yang bersifat tertutup b. surat-surat di lingkungan RSCM yang bersifat rahasia c. surat/dokumen RSCM yang substansinya menurut peraturan perundang-undangan harus dirahasiakan d. semua kebijakan dan SPO di lingkungan RSCM e. data dan informasi terkait kegiatan penelitian f.

data dan informasi hasil penelitian yang akan atau masih dalam proses pengajuan hak kekayaan intelektual

g. surat atau dokumen yang merugikan kepentingan rumah sakit h. surat atau dokumen yang diterima RSCM yang substansinya dinyatakan rahasia oleh pemberi surat atau dokumen i.

informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan undang-undang

j.

informasi yang berkaitan dengan a pribadi

k. informasi yang apabila dibuka dapat mengungkapkan isi akta autentik yang bersifat pribadi atau wasiat seseorang l.

informasi terkait dengan sistem keamanan teknologi informasi.

Selain itu, keamanan dan kerahasiaan data dipertahankan ketika berkontribusi atau menggunakan database eksternal.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

55

10.2

ALUR PROSES PELAPORAN DATA

Dewan Pengawas

Para Direktur

Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja

Bidang Pelayanan Medik

Unit Kerja PIC Indikator Unit Kerja

PIC Pengumpul Data Unit Kerja

Keterangan : Pelaporan Tembusan Laporan Feedback

56

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

BAB XI

PROGRAM ALOKASI PEGAWAI

11.1

Alokasi Pegawai Program alokasi pegawai di RSCM mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 81/Menkes/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Sumber Daya Manusia (SDM) Kesehatan di Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, serta Rumah Sakit. Dalam pelaksanaannya, RSCM menerapkan penghitungan kebutuhan SDM dengan menggunakan Indikator/Analisis Beban Kerja (ABK). Metode ini merupakan suatu metode perhitungan kebutuhan SDM berdasarkan pada beban pekerjaan nyata yang dilaksanakan oleh tiap kategori SDM pada tiap unit kerja di fasilitas pelayanan kesehatan. Kelebihan metode ini mudah dioperasikan, mudah digunakan, secara teknis mudah diterapkan, komprehensif dan realistis. Adapun langkah perhitungan kebutuhan SDM berdasarkan ABK ini meliputi 5 langkah, yaitu: 1. Menetapkan waktu kerja tersedia. Memeroleh waktu kerja tersedia dari masing-masing kategori SDM yang bekerja di rumah sakit selama kurun waktu satu tahun. Waktu kerja tersedia ditetapkan berdasarkan data: -

hari kerja

-

cuti tahunan

-

pendidikan dan pelatihan

-

hari libur nasional

-

ketidakhadiran kerja

-

waktu kerja

2. Menetapkan unit kerja dan kategori SDM. Memeroleh unit kerja dan kategori SDM yang bertanggung jawab dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan perorangan pada pasien, keluarga, dan masyarakat di dalam dan di luar rumah sakit. Unit kerja dan kategori SDM ditetapkan berdasarkan data dan informasi: - bagan struktur organisasi rumah sakit dan uraian tugas pokok dan fungsi masing-masing unit dan sub-unit kerja. -

keputusan Direktur rumah sakit tentang pembentukan unit kerja struktural dan fungsional.

-

data pegawai berdasarkan pendidikan yang bekerja pada tiap unit kerja di rumah sakit.

-

PP 32 tahun 1996 tentang SDM

-

peraturan perundang-undangan berkaitan dengan jabatan fungsional SDM kesehatan.

-

standar profesi, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional (SPO) pada tiap unit keja rumah sakit.

3. Menyusun standar beban kerja. Standar beban kerja merupakan volume/kuantitas beban kerja selama 1 (satu) tahun per kategori SDM. Standar beban kerja untuk suatu kegiatan pokok disusun berdasarkan waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikannya (rata-rata waktu) dan waktu yang tersedia per-tahun yang dimiliki oleh masing-masing kategori tenaga.

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

57

Data dan informasi yang dibutuhkan untuk menetapkan beban kerja masing-masing kategori SDM adalah: -

kategori SDM yang bekerja pada tiap unit kerja rumah sakit sebagaimana hasil yang telah ditetapkan pada langkah kedua.

-

standar profesi, standar pelayanan yang berlaku di rumah sakit.

-

rata-rata waktu yang dibutuhkan oleh tiap kategori SDM untuk melaksanakan/ menyelesaikan berbagai pelayanan rumah sakit.

-

data dan informasi kegiatan pelayanan pada tiap unit kerja rumah sakit.

4. Menyusun standar kelonggaran Memeroleh faktor kelonggaran tiap kategori SDM meliputi jenis kegiatan dan kebutuhan waktu untuk menyelesaikan suatu kegiatan yang tidak terkait langsung atau dipengaruhi tinggi rendahnya kualitas atau jumlah kegiatan pokok/pelayanan. Penyusunan faktor kelonggaran dapat dilaksanakan melalui pengamatan dan wawancara kepada tiap kategori tentang: -

kegiatan-kegiatan yang tidak terkait langsung dengan pelayanan pada pasien, misalnya: rapat, penyusunan laporan kegiatan, menyusun kebutuhan obat/bahan habis pakai.

-

frekuensi kegiatan dalam satu hari, minggu, bulan.

-

waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan kegiatan.

Selama pengumpulan data kegiatan penyusunan standar beban kerja, sebaiknya mulai dilakukan pencatatan tersendiri apabila ditemukan kegiatan yang tidak/kurang berkaitan dengan pelayanan pada pasien untuk selanjutnya digunakan sebagai sumber daya penyusunan faktor kelonggaran tiap kategori SDM. 5. Perhitungan kebutuhan tenaga per unit kerja. Memeroleh jumlah dan jenis/kategori SDM per unit kerja sesuai beban kerja selama 1 (satu) tahun. Sumber data yang dibutuhkan untuk perhitungan kebutuhan SDM per unit kerja meliputi: -

data yang diperoleh dari langkah-langkah sebelumnya, yaitu:  waktu kerja tersedia  standar beban kerja  standar kelonggaran masing-masing kategori SDM.

-

kuantitas kegiatan pokok tiap unit kerja selama kurun waktu 1 (satu) tahun. kuantitas kegiatan pokok disusun berdasarkan berbagai data kegiatan pelayanan yang telah dilaksanakan di tiap unit kerja rumah sakit selama kurun waktu satu tahun.

11.2

Dukungan Teknologi Rumah sakit mengembangkan aplikasi sumber daya manusia (HRD Application System) berisi data kepegawaian RSCM. Aplikasi ini berisi data pegawai yang terdiri dari: 1. Data pribadi pegawai 2. Data kepegawaian 3. Data informasi tempat kerja 4. Data riwayat pegawai, terdiri atas: a. Riwayat b. kepangkatan c. Riwayat pendidikan

58

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

d. Riwayat mutasi e. Riwayat penghargaan f.

Riwayat pelanggaran

g. Riwayat jabatan h. Riwayat pelatihan i.

Riwayat keluarga

j.

Riwayat SIP/STR

Gambar 10. Sistem Aplikasi SDM RSCM

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

59

BAB XII

RENCANA REVIEW DAN REVISI PEDOMAN MUTU Ketua Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja dibantu oleh Sub Komite Sistem Manajemen Mutu menyusun dan memelihara Pedoman Mutu, yang akan ditinjau ulang minimum 3 tahun sekali untuk kemudian direvisi jika diperlukan.

60

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

BAB XIII

PENETAPAN PEDOMAN MUTU

Pedoman mutu ini berlaku mulai tanggal: 30 Juni 2015

Mengesahkan,

Dekan FK UI

Ketua Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja

Direktur Utama RSCM

Dr. dr. Ratna Sitompul, SpM (K) NIP. 196102061987032005

dr. Hervita Diatri, SpKJ (K) NIP. 197606242008122002

Dr. dr. C.H. Soejono, SpPD, K-Ger NIP. 196006121985121001

Mengetahui, Ketua Dewan Pengawas

Prof. Dr. Mardiasmo, MBA., Ak. NIP. 131285927

PEDOMAN MUTU

RSCM-FKUI 2015 - 2019

61

Dengan mengucapkan puji syukur kepada Allah SWT, buku Pedoman Mutu RSCM-

Recommend Documents