Deltaplan Aanpak fraude met inkomensverzekeringen

Deltaplan Aanpak fraude met inkomensverzekeringen 2013

Deltaplan Aanpak fraude met inkomensverzekeringen

Inhoud Inleiding

3

Deel 1 Beleidskader

4

1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.6.1

Aandacht voor de aanpak van inkomensfraude Waarom een extra impuls voor de aanpak van inkomensfraude? Protocol Verzekeraars & Criminaliteit Keurmerk Klantgericht Verzekeren (KKV) VerzekeraarsVernieuwen: het herstel van consumentvertrouwen en reputatie Politieke aandacht voor fraudebeheersing Verhoging fraudebewustzijn schadeverzekeraars door Deltaplan Schadeverzekeringen VerzekeraarsVersterken: schadelastbeheersing door een actieve fraudebeheersing Eerste indicatie (financiële) omvang van fraude met inkomensverzekeringen

5 5 5 6 6 6 7 7 7

2 2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.1.1 2.3.2 2.4

Positie private inkomensverzekeringen in stelsel van sociale zekerheid Werknemersverzekeringen Vangnet voor zelfstandigen De rol van private inkomensverzekeringen in het stelsel van sociale zekerheid Collectieve inkomensverzekeringen Algemene kenmerken collectieve inkomensverzekeringen Individuele inkomensverzekeringen Acceptatiebeleid collectieve en individuele inkomensverzekeringen

10 10 10 11 11 12 13 13

3 3.1 3.2

Inkomensfraude: een issue voor de private en publieke sector Verbondenheid publieke en private markt Meerwaarde samenwerking tussen UWV en verzekeraars

15 15 16

4 4.1 4.2 4.3

Knelpunten bij beheersing inkomensfraude Laag fraudebewustzijn intern bij inkomensverzekeraars Onvoldoende aandacht voor fraude bij inrichting (administratieve) processen Onvoldoende aandacht voor fraude bij uitvoering werkzaamheden door externe partner Acceptatiebeleid collectieve inkomensverzekeringen is gehouden aan wetgeving Strikte regelgeving rond de verwerking van gezondheidsen persoonsgegevens UWV en verzekeraars zijn onvoldoende met elkaar bekend

17 17 17 18

4.4 4.5 4.6

19 19 20

Deel 2 Praktijkgericht actieplan

22

5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.1.6

23 23 23 23 24 25 26 26

Acties voor aanpak knelpunten inkomensfraude Acties per knelpunt Laag fraudebewustzijn intern bij inkomensverzekeraars Onvoldoende aandacht voor fraude bij inrichting (administratieve) processen Onvoldoende aandacht voor fraude bij uitvoering werkzaamheden externe partner Acceptatiebeleid collectieve inkomensverzekeringen is gehouden aan wetgeving Strikte regelgeving rond de verwerking van gezondheidsen persoonsgegevens UWV en verzekeraars zijn onvoldoende met elkaar bekend

Bijlage Lijst van afkortingen

28 30

2


Inleiding Misbruik met verzekeringen komt binnen alle sectoren van de verzekeringsbranche voor. De kwetsbaarheid van onze producten voor misbruik is alom bekend. Fraude met en rond verzekeringen verhoogt de premiedruk en is alleen daarom al maatschappelijk niet aanvaardbaar. De aandacht (binnen de bedrijfstak) voor de fraudeproblematiek is om die reden de afgelopen decennia terecht en blijvend gegroeid. De missie voor verzekeraars is het op korte en lange termijn bieden van zekerheid en het scheppen van mogelijkheden voor burgers en ondernemers tijdens belangrijke stappen in hun leven. Verzekeraars zorgen daarbij voor het zorgvuldig beheren van de hen toevertrouwde gelden en het zorgvuldig nakomen van hun verplichtingen. In het kader van deze missie is daarom voor de verzekeringsbedrijfstak mede van belang te streven naar:  een zodanig sterke maatschappelijk betrokkenheid (imago) en bijdrage aan algemene preventie dat verzekeringsfraude zo goed mogelijk wordt voorkomen;  een sterke borging van en sturing op beheersing van verzekeringsfraude binnen zowel de eigen bedrijfsorganisatie als op bedrijfstakniveau;  het per branche effectief vastleggen van relevante data, en de analyse van deze data;  inzet op preventie ter voorkoming van verzekeringsfraude;  effectieve processen van signalering, bewijsvoering en afhandeling van fraudegevallen. Tegen deze achtergrond heeft het sectorbestuur Zorgverzekering eind 2010 aandacht gevraagd voor inkomensfraude door het doen van handreikingen voor de aanpak van fraude met inkomensverzekeringen. In 2011 gevolgd door de wens om een plan te ontwikkelen dat is gericht op de verdere professionalisering van de aanpak aan de hand van een te ontwikkelen Deltaplan ‘Aanpak fraude met inkomensverzekeringen’. Dit Deltaplan ligt nu voor u en onderscheidt twee delen, te weten een beleidskader met algemene informatie en een praktijkgericht actieplan. Het beleidskader geeft antwoord op de vraag ‘waarom’ de aanpak van inkomensfraude nodig is (hfdst. 1), zet de positie van private inkomensverzekeringen in het stelsel van sociale zekerheid uiteen (hfdst. 2), geeft de meerwaarde aan van een goede samenwerking met een publieke partij als het UWV (hfdst. 3) en beschrijft zes knelpunten bij het beheersen van inkomensfraude (hfdst. 4). In het praktijkgericht actieplan zijn concrete acties opgenomen gericht op het wegnemen of het verlichten van de in het beleidskader omschreven knelpunten. Verzekeringsfraude bestrijden en zo ook mogelijk andere vormen van (georganiseerde) criminaliteit tegenhouden is een erkend zwaarwegend algemeen belang. Aanpak van verzekeringsfraude is daarom een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de bedrijfstak en 1 publieke partners en in het belang van iedere individuele verzekeraar . Met dank aan de samenstellers van dit Deltaplan. mr. H.L. De Boer Directeur Verbond van Verzekeraars

mr. F.J.M. Romijn Voorzitter bestuur sector Zorgverzekering

1

Zie Convenant onder de vlag van het Nationaal Platform Criminaliteitsbeheersing (NPC) d.d. 1 februari 2011 tussen het Openbaar Ministerie, de Raad van Korpschefs, het Verbond van Verzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland.

3


DEEL 1

Beleidskader

4


1

Aandacht voor de aanpak van inkomensfraude

Inleiding Verzekeraars worden in alle sectoren geconfronteerd met fraude bij zowel de acceptatie, als bij afhandeling van de claims. Zo ook inkomensverzekeraars. Van fraude binnen deze branche is bijvoorbeeld sprake wanneer de uitkeringsgerechtigde bewust onjuiste of onvolledige informatie verstrekt, of relevante gegevens verzwijgt. Als iemand als gevolg daarvan ten onrechte een (te hoge) uitkering ontvangt, kan worden gesproken van 2 uitkeringsfraude. 3 Uitkeringsfraude heeft diverse verschijningsvormen. In dit Deltaplan ligt de focus op de verschijningsvorm inkomensfraude. We spreken in dit plan van inkomensfraude wanneer de verzekerde misbruik maakt van werknemersverzekeringen en private inkomensverzekeringen op het gebied van ziekte en arbeidsongeschiktheid. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer: 1. de verzekerde in het acceptatieproces bewust gezondheidsgegevens verzwijgt; 2. de verzekerde (administratieve) wijzigingen die relevant zijn voor het recht op uitkering niet, niet volledig, of onjuist opgeeft aan de verzekeraar (mededelingsplicht); 3. de verzekerde inkomen heeft gehad - al dan niet uit arbeid - zonder dat dit bekend is bij de fiscus en/of verzekeraar (denk aan zwart werk); 4. er sprake is van voorgewende ziekte of (hogere mate van) arbeidsongeschiktheid.

1.1

Waarom een extra impuls voor de aanpak van inkomensfraude?

Eind 2010 heeft het Verbond van Verzekeraars een eerste stap gezet in het proces om het fraudebewustzijn onder inkomensverzekeraars te verhogen met de ontwikkeling en publicatie van de handreiking ‘Verbetering aanpak fraude met inkomensverzekeringen’. Deze handreiking voorziet verzekeraars van praktische tips en adviezen rond preventie, signalering, bewijsvoering en de afhandeling van fraude met inkomensverzekeringen, en heeft als doel het verbeteren van de interne fraudebeheersstructuur bij alle verzekeringsmaatschappijen lid van het Verbond van Verzekeraars. De handreiking is een goede eerste stap in de aanpak van inkomensfraude, maar gaat echter niet ver genoeg om te komen tot een structurele aanpak van de fraudeproblematiek. Het Verbond is dan ook van mening dat een extra impuls op het gebied van de beheersing van inkomensfraude gewenst is. Deze wens is mede gebaseerd op verschillende (maatschappelijke en economische) ontwikkelingen en inzichten die ervoor gezorgd hebben dat het belang van een goede fraudebeheersing de afgelopen jaren sterk is toegenomen. In onderstaande paragrafen lichten wij enkele van deze ontwikkelingen en inzichten nader toe. 1.1.1 Protocol Verzekeraars & Criminaliteit Het belang van de beheersing van fraude is in de Algemene Ledenvergadering van het Verbond van Verzekeraars in december 2011 formeel bekrachtigd met de vaststelling van het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit. Het gaat hier – in tegenstelling tot de handreiking – om een niet-vrijblijvende zelfregulering gericht op het vergroten van vertrouwen in verzekeraars door zich zichtbaar in te zetten tegen verzekeringsfraude en (georganiseerde) criminaliteit, al dan niet in publiek-private samenwerking. Alleen verzekeraars die op maatschappelijk verantwoorde wijze opereren – waaronder handelen conform dit Protocol – verdienen dit vertrouwen. Om deze reden bestaat een relatie tussen dit Protocol en het Keurmerk Klantgericht Verzekeren.

2

Goudswaard, K.P., Heerma van Voss, G.J.J., Handhaving in de sociale zekerheid. Verschijningsvormen van uitkeringsfraude zijn: vermogensfraude, leefvormfraude identiteitsfraude en inkomensfraude. U leest hierover meer in de bijlage. 3

5


1.1.2 Keurmerk Klantgericht Verzekeren (KKV) Mede vanuit het oogpunt van het herstel van het consumentvertrouwen is een kwaliteitskeurmerk voor dienstverlening en klantgerichtheid in het leven geroepen. Fraudebeheersing vormt een van de pijlers van het Keurmerk. De gestelde norm hierbij is dat verzekeraars een actief fraudebeleid voeren en een fraudecoördinator aanstellen. Op individuele websites moeten verzekeraars daarnaast heldere en specifieke informatie voor de consument publiceren waarmee meer inzicht wordt gegeven in de wijze waarop fraude wordt gesignaleerd en behandeld, welke sancties kunnen worden getroffen, en hoe fraudepreventie plaatsvindt. Om in aanmerking te komen voor het Keurmerk, en om dit te behouden, worden verzekeraars periodiek getoetst en beoordeeld op deze norm. Het belang van fraudebeheersing door individuele maatschappijen is dan ook toegenomen door de introductie van het Keurmerk Klantgericht Verzekeren. 1.1.3 VerzekeraarsVernieuwen: het herstel van consumentvertrouwen en reputatie Alle verzekeraars worden in het dagelijks werk geconfronteerd met fraude. De goedwillende 4 verzekerden zijn hier het slachtoffer van. Voor schadeverzekeringen kost verzekeringsfraude een gezin op jaarbasis gemiddeld 121 euro aan extra 5 verzekeringspremies. Daarnaast heeft fraude een negatief effect op het imago van de gehele bedrijfstak, terwijl voor verzekeraars juist een imago van vertrouwen, zekerheid en continuïteit essentieel is om producten te kunnen aanbieden. Dat de consument als gevolg van fraude onnodig te maken heeft met premieverhogingen past dan ook niet in de uitgangspunten van het programma VerzekeraarsVernieuwen. Daarin speelt het klantbelang een centrale rol en streeft de branche naar een betrouwbare reputatie en een uitstekende relatie met de consument. Vanuit deze uitgangspunten moeten verzekeraars ook alert zijn op de mogelijke negatieve effecten van fraudebeheersmaatregelen, bijvoorbeeld ten aanzien van de klantbejegening en snelle dienstverlening richting de klant. Zo kan een effectieve fraudebeheersmaatregel bijvoorbeeld schadelijk zijn voor de onderlinge vertrouwensrelatie wanneer de klant door deze maatregel het gevoel heeft dat de verzekeraar hem of haar niet vertrouwt. 1.1.4 Politieke aandacht voor fraudebeheersing In maart 2011 heeft minister Kamp van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) de Tweede Kamer een brief gestuurd over de aanpak van fraude op 6 het gebied van werk en inkomen. In deze brief geeft de minister aan dat inkomensfraude dient te worden bestreden en ontmoedigd, en pleit hij voor een steviger aanpak van fraude gepleegd door burgers en bedrijven. Deze aanpak is volgens de minister nodig omdat misbruik de wortels van de solidariteit binnen de sociale zekerheid aantast, en haaks staat op de opgave om de overheidsfinanciën houdbaar te houden. De voorgestelde aanpak kenmerkt zich door de focus op de invoering van maatregelen met betrekking tot repressie (vergroten van de pakkans, aanscherpen sanctieregime), en in mindere mate op de preventie van misbruik. In maart 2012 heeft het ministerie het conceptwetsvoorstel ‘Wijziging van de Wet Structuur uitvoeringsorganisatie werk en inkomen en enige andere wetten in verband met effectiever gebruik van binnen de overheid bekend zijnde gegevens’ ter consultatie aan diverse marktpartijen gestuurd. De in het wetsvoorstel opgenomen gegevensuitwisselingen dragen bij aan de preventie en bestrijding van fraude binnen de sociale zekerheid, en moeten 4

Inkomensverzekeringen zijn in deze definitie niet meegenomen. Verzekerd van Cijfers 2011 gaat uit van een totaal van 7.447.000 huishoudens in Nederland in 2011. Op een geschat fraudebedrag van 900 miljoen euro per jaar komt dat neer op gemiddeld 121 euro dat per huishouden extra moet worden opgebracht. De fraudecijfers van alleen de particuliere schadeproducten leiden tot een extra premiebedrag van gemiddeld 85 euro per huishouden. 6 Brief ‘Aanpak fraude’, 10 maart 2011, referentie NAL/2011/2686. 5

6


leiden tot een slagvaardige overheid die corrigeert wanneer mensen misbruik maken van de solidariteit van de samenleving. Verhoging fraudebewustzijn schadeverzekeraars door ‘Deltaplan Schadeverzekeringen’ In 2006 is het Verbond begonnen met de ontwikkeling van het Deltaplan Aanpak fraude bij Schadeverzekeringen. Inkomensverzekeringen vallen buiten de scope van dit plan. Het Deltaplan Schade is mede gericht op het verhogen van fraudebewustzijn bij de schadeverzekeraars. Hiertoe zijn vier niveaus te onderscheiden van niveau 0 (bagatelliseren) tot niveau 3 (systematische en inhoudelijke vormgeving bereikt). De schadeverzekeringsbranche voert vanaf 2006 het Deltaplan uit. De aanpak van het Deltaplan Schade is voor deze sector effectief gebleken. Een niveaumeting onder alle deelnemers heeft laten zien in hoeverre het Deltaplan op individueel maatschappijniveau geïmplementeerd is. Uit deze meting blijkt dat – volgens de normen uit het Deltaplan – het fraudebewustzijn bij 68 procent van de markt op niveau 2 (organisatorische vormgeving bereikt), of zelfs op het hoogste niveau 3 (inhoudelijke vormgeving bereikt) ligt. Dit is een mooi resultaat. Schadeverzekeraars hebben intern de fraudebeheersstructuur steeds beter op orde en uit de niveaumeting is naar voren gekomen dat er een zichtbare verhoging heeft plaatsgevonden van het fraudebewustzijn onder medewerkers binnen maatschappijen. Streven is om een dergelijke ontwikkeling ook te bewerkstelligen onder inkomensverzekeraars. 1.1.5

1.1.6

VerzekeraarsVersterken: schadelastbeheersing door een actieve fraudebeheersing 7 Verzekeringsfraude is kostbaar. Onderzoek uit 2005 gericht op de 8 schadeverzekeringsbranche , geeft een indicatie van de omvang van de problematiek voor deze sector. Het onderzoek laat zien dat schadeverzekeraars voor particuliere schadeproducten en bedrijfsverzekeringen jaarlijks ruim 900 miljoen euro onterecht uitkeren. Binnen de levensverzekeringsbranche is er speciale aandacht voor misbruik binnen twee jaar na acceptatie. Hierbij kan het bijvoorbeeld gaan om het verstrekken van onjuiste gezondheidsgegevens door de verzekerde in het acceptatieproces. Uit onderzoek binnen de levensverzekeringsbranche is gebleken dat ‘jonge portefeuilles’ vaker doelwit zijn van fraude dan portefeuilles die ouder zijn dan twee jaar. Bij de eerste groep ligt het fraudepercentage 9 op ongeveer 12 procent, bij de tweede groep op 1,5 procent. Op basis van datzelfde onderzoek is de omvang van fraude bij levensverzekeringen - bij benadering – vastgesteld op ongeveer 175-250 miljoen euro. Beide onderzoeken laten zien dat verzekeringsfraude met hoge bedragen gemoeid kan gaan. 1.1.6.1 Eerste indicatie (financiële) omvang van fraude met inkomensverzekeringen Afgaande op het zichtbare misbruik binnen het schade- en levenbedrijf is het denkbaar dat ook op het gebied van inkomensverzekeringen nog betere financiële resultaten te behalen zijn door een actieve inzet op fraudebeheersing. De omvang van de collectieve en individuele markt van inkomensverzekeringen is substantieel. Zo waren in 2010 in Nederland circa zestig inkomensverzekeraars actief die zich bezighouden met de ontwikkeling en verkoop van WIA-, 7

Onderzoek CMC/T11 Company, mei 2005: ‘Kwantificering van verzekeringsfraude bij schadeproducten kwetsbaarheidanalyse en beheersingsmogelijkheden’. 8 Hiermee doelen we op volgende schadeverzekeringen: aansprakelijkheid, brand (inboedel en opstal), motorrijtuigen, pleziervaartuigen, rechtsbijstand en reis. Inkomensverzekeringen zijn in deze definitie niet meegenomen. 9 Onderzoek CMC/T11 Company, februari 2008, ‘ Kwantificering van verzekeringsfraude bij levensverzekeringen kwetsbaarheidanalyse en beheersingsmogelijkheden, p. 10.

7


verzuimen individuele arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Voor deze inkomensverzekeringen boekten verzekeraars in 2010 gezamenlijk 3,5 miljard euro aan bruto 10 premie . In vergelijking, brandverzekeraars boekten in 2010 gezamenlijk 3,7 miljard euro 11 aan bruto premie . Onderstaande tabel laat een meer gespecificeerd beeld zien van de premie-inkomsten van inkomensverzekeraars Tabel 1 Premie-inkomsten inkomensverzekeraars Type verzekering WIA-verzekeringen Ziekteverzuimverzekeringen Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen

Bruto geboekte premie 2010 (€ mrd) 0,6 1,2 1,7

Bron: Verzekerd van Cijfers 2011, Verbond van Verzekeraars

Een eerste indicatie van de omvang van inkomensfraude komt naar voren uit cijfers van het Fraudeloket Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude (CBV) van het Verbond van Verzekeraars. Ook heeft het CBV in 2010 een kleinschalig onderzoek verricht naar het aantal fraudedossiers onder zes inkomensverzekeraars over het jaar 2009. In de volgende paragrafen lichten we die resultaten verder toe, waarbij we er vanuit kunnen gaan dat dit slechts een topje van de ijsberg vormt. Cijfers Fraudeloket CBV Het Fraudeloket Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude (CBV) van het Verbond heeft in het jaar 2009 49 meldingen ontvangen die betrekking hebben op collectieve en individuele 12 inkomensverzekeringen . Twaalf dossiers hadden betrekking op de acceptatiefase waarbij sprake was van het niet nakomen van de mededelingsplicht. De overige 37 dossiers hadden betrekking op het schadeproces en onterechte claims. Het gemiddeld belang van deze 37 zaken bedroeg 151.000 euro. Kleinschalig onderzoek Verbond naar fraudedossiers inkomensverzekeringen In 2010 is onder enkele leden van het Verbond een kleinschalig onderzoek uitgevoerd naar het aantal fraudedossiers dat de Veiligheidsafdelingen van verschillende verzekeringsmaatschappijen de eerste helft van 2009 hebben behandeld. Daarin is onderscheid gemaakt tussen fraudezaken die in de acceptatiefase worden getraceerd en 13 zaken die zich openbaren tijdens afhandeling van de schade. In tabel 2 staat het totaal aantal dossiers dat de afdelingen Veiligheidszaken van zes verzekeraars in het eerste halfjaar van 2009 hebben behandeld ten aanzien van collectieve en individuele inkomensverzekeringen en waarvan het financieel belang bekend is. Tabel 2 Resultaten onderzoek naar afhandeling fraudedossiers inkomensverzekeringen Aantal aanleverende verzekeraars 6 Dossiers fraudedetectie tijdens het schadeproces 54 Besparing of financieel belang € 12.768.000 Gemiddelde besparing / financieel belang per dossier € 236.444 Cijfers fraudedetectie januari t/m juni 2009

10

Verzekerd van cijfers, 2011, Verbond van Verzekeraars , p. 104. Verzekerd van cijfers, 2011, Verbond van Verzekeraars, p. 72. Verzekerd van cijfers, 2010, Verbond van Verzekeraars. 13 Uit het onderzoek is gebleken dat er vrijwel geen dossiers zijn aangemaakt voor onrechtmatig handelen tijdens het acceptatieproces. Het merendeel van de cijfers ontvangen door het CBV heeft betrekking op het proces van schadeafhandeling. 11 12

8


Uit de terugkoppeling van de verzekeraars is af te leiden dat veel fraudedossiers die in het schadeproces worden gestart, betrekking hebben op het niet voldoen aan de mededelingsplicht ten aanzien van gezondheidsgegevens tijdens het acceptatieproces. De grootste kostenpost waar de verzekeraar mee wordt geconfronteerd lijkt te ontstaan in de gevallen waarin de verzekerde verkeerde informatie over diens arbeidsongeschiktheid verstrekt. Twintig procent van het totaal aantal behandelde dossiers is goed voor bijna veertig procent van het betrokken financieel belang. Verzuim Daarnaast heeft een aantal van de deelnemende maatschappijen destijds informatie aangeleverd over dossiers inzake de controles op de hersteldata van zieke werknemers (het onrechtmatig opvoeren van ziektedagen). Het betreft (over het algemeen) geen harde fraudezaken, maar door de betrokken Veiligheidsafdelingen wordt wel gewezen op het belang van een afdoende controle bij verzuimverzekeringen. Tabel 3 Resultaten onderzoek naar controles op hersteldata van zieke werknemers Aantal aanleverende verzekeraars 3 Dossiers controle hersteldatum zieke werknemers 422 Financieel belang € 1.040.000 Gemiddelde besparing / financieel belang per dossier € 2.465

9


2 Positie private inkomensverzekeringen in stelsel van sociale zekerheid Inleiding Met dit Deltaplan ‘Aanpak fraude met inkomensverzekeringen’ richt het Verbond van Verzekeraars zich specifiek op inkomensfraude binnen het stelsel van sociale zekerheid, waarbij de focus ligt op de thema’s ziekte en arbeidsongeschiktheid. De vormgeving van private inkomensverzekeringen hangt nauw samen met de inrichting van het Nederlandse socialezekerheidsstelsel. In dit hoofdstuk wordt daarom een beknopte uiteenzetting gegeven van verschillende voor dit plan relevante onderdelen van dit stelsel. Tegelijkertijd maken we een eerste verkenning van belangrijke (stelsel)kenmerken die verbonden zijn aan inkomensproducten, en die een zekere mate van fraudegevoeligheid met zich kunnen meebrengen. In hoofdstuk 4 lichten we deze specifieke kenmerken verder toe.

2.1 Werknemersverzekeringen Het wettelijk stelsel van sociale zekerheid biedt werknemers, door middel van verschillende werknemersverzekeringen, inkomenszekerheid bij ziekte en arbeidsongeschiktheid. Het stelsel zorgt ervoor dat mensen aan het werk blijven, en dat degenen die daartoe niet in staat zijn een vervangend inkomen krijgen. Het publieke uitvoeringsorgaan van deze werknemersverzekeringen is het UWV. Inkomenszekerheid bij ziekte en arbeidsongeschiktheid wordt gerealiseerd door middel van de volgende wettelijke regelingen:  Loondoorbetalingverplichting bij ziekte; gedurende een periode van (maximaal) 104 weken heeft de werkgever de verplichting om het loon van een zieke werknemer door te betalen. De werknemer heeft tijdens zijn ziekte recht op doorbetaling van 70 procent van zijn laatstverdiende loon (tot het maximumdagloon). In het eerste ziektejaar moet de werkgever minimaal het minimumloon doorbetalen. De werkgever mag overigens ook meer betalen. In de arbeidsovereenkomst of in de cao kan een hoger percentage zijn opgenomen.  Ziektewet (ZW); dit is een vangnetregeling voor werknemers die ziek worden en geen werkgever meer hebben om het loon door te betalen. Ook kan het gaan om mensen die verkeren in een bijzondere positie, bijvoorbeeld wanneer de ziekte van werknemer is veroorzaakt door zwangerschap of orgaandonatie, of wanneer een werknemer onder de no-riskpolis valt.  Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA); de WIA bestaat uit twee arbeidsongeschiktheidsregelingen. (Gedeeltelijk) arbeidsongeschikten kunnen op basis van deze regelingen recht hebben op een uitkering: 1. De inkomensvoorziening voor volledig en duurzaam arbeidsongeschikten (IVA), uitgevoerd door het UWV. 2. De Werkhervattingsregeling gedeeltelijk arbeidsgeschikten (WGA), uitgevoerd door zowel het UWV als verzekeraars. Het stelsel kent werkgevers en werknemers een grote verantwoordelijkheid toe ter voorkoming van een beroep op deze inkomenszekerheidsregelingen. Uitgangspunt daarbij is dat iedereen naar vermogen participeert op de arbeidsmarkt en zoveel mogelijk in het eigen inkomen voorziet. Daarbij geldt dat werk moet lonen.

2.2 Vangnet voor zelfstandigen Zelfstandigen hebben geen werkgever die in geval van ziekte het loon doorbetaalt en kunnen geen beroep doen op de werknemersverzekeringen. Tot 2004 waren zelfstandigen verplicht

10


bij het UWV verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid via de Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekering Zelfstandigen (WAZ). Deze regeling is in juli 2004 afgeschaft, waardoor deze groep zelf een (private) voorziening moet treffen voor de risico’s van ziekte en arbeidsongeschiktheid. Het kan echter gebeuren dat iemand om medische redenen of (hoge) leeftijd, er niet in slaagt om via de private markt een voorziening te treffen. Deze persoon kan er dan voor kiezen om een vrijwillige WIA-verzekering af te sluiten bij het UWV. Dit kan overigens alleen als iemand vanuit loondienst of uitkering instroomt. Ook verzekeraars bieden een alternatief in de vorm van een private vangnetverzekering voor moeilijk verzekerbare risico’s.

2.3 De rol van private inkomensverzekeringen in het stelsel van sociale zekerheid De vormgeving van het stelsel van sociale zekerheid biedt ruimte voor het verzekeren van risico’s die niet door de wetgever zijn gedekt. Private verzekeraars hebben aansluitend, en in aanvulling op het wettelijk stelsel een breed aanbod aan verzekeringen ontwikkeld voor de dekking van de risico’s van werkgevers, werknemers, zelfstandigen en vrije beroepsbeoefenaren. Zij verzekeren tegen de kosten van verzuim en (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid, en bieden aanvullende dekkingen op wettelijke uitkeringen. Op het gebied van private inkomensverzekeringen kan onderscheid worden gemaakt tussen collectieve en individuele verzekeringsproducten. 2.3.1 Collectieve inkomensverzekeringen Met collectieve inkomensverzekeringen bedoelen we in dit Deltaplan verzekeringen voor werknemers die op grond van de arbeidsovereenkomst door de werkgever worden gesloten ten behoeve van een arbeidsongeschiktheidspensioen als bedoeld in de Pensioenwet, en door de werkgever ten behoeve van zijn werknemers gesloten aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, alsmede verzekeringen gesloten in het kader van de loondoorbetaling bij ziekte of eigenrisicodragen WGA. De collectieve verzekeringsproducten 14 kunnen worden ingedeeld in de volgende productgroepen : 1. Verzuimverzekering 2. WGA-eigenrisicodragersverzekering 3. WIA-aanvullingsverzekeringen, waaronder de: a. WGA-hiaatverzekering (basis en uitgebreid) b. WGA-bodemverzekering (35-) c. WIA-aanvullingsverzekering d. WIA-excedentverzekering e. Ongevallenverzekering Verzuimverzekering Wanneer een werknemer door ziekte niet kan werken is de werkgever op basis van de wettelijke loondoorbetalingverplichting verplicht om gedurende een periode van (maximaal) 104 weken zijn loon door te betalen. Via een verzuimverzekering verzekert de werkgever zich tegen dit risico. De werkgever ontvangt dan een vergoeding van de verzekeraar ter compensatie van het loon dat hij aan zijn zieke werknemer moet doorbetalen. WGA-eigenrisicodragersverzekering (WGA-ERD) In het huidige ‘hybride stelsel’ kunnen werkgevers ervoor kiezen om de uitvoering van de wettelijke vastgelegde ‘Werkhervattingsregeling gedeeltelijk arbeidsgeschikten (WGA)’

14

Bij de meeste aanvullende WIA-verzekeringen wordt ook de mogelijkheid geboden deze individueel af te sluiten.

11


publiek onder te brengen bij het UWV, of eigenrisicodrager te worden door dit risico zelf te dragen. In het laatste geval kan de werkgever ervoor kiezen om het WGA-risico onder te brengen bij een verzekeraar via een WGA-eigenrisicodragersverzekering (WGA-ERD). In het geval van een WGA-ERD betaalt de verzekeraar de eerste tien jaar de WGA-uitkeringen voor de werknemers. Na tien jaar neemt het UWV de betaling van de uitkering over. WIA-aanvullingsverzekeringen De productgroep ‘WIA-aanvullingsverzekeringen’ is in dit plan een verzamelnaam voor verschillende private inkomensverzekering die een aanvulling bieden op de wettelijke WIAuitkering (IVA of WGA). Door middel van een aanvullende WIA-verzekering kan de werkgever zijn werknemers bijvoorbeeld de mogelijkheid bieden zich te verzekeren tegen terugval in salaris bij (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid. Dit kan op basis van vrijwillige inschrijving, maar de werkgever kan dit ook standaard voor iedere werknemer regelen, bijvoorbeeld via de arbeidsvoorwaarden. 2.3.1.1 Algemene kenmerken collectieve inkomensverzekeringen Overeenkomst tussen de verzekeraar en werkgever Collectieve inkomensverzekeringen zijn verzekeringen die de verzekeraar sluit met de werkgever. Voor het afsluiten van een collectieve inkomensverzekering vraagt de verzekeraar enkele (algemene) gegevens op over het bedrijf, zoals bijvoorbeeld de totale loonsom, of de verzuimhistorie. Sommige verzekeraars vragen ook enkele (persoons)gegevens op over de werknemers. Hierbij gaat het voornamelijk om basisgegevens zoals de naam, geboortedatum of de datum van indiensttreding. Het opvragen van deze gegevens door de verzekeraar is eerder uitzondering dan regel. Verzekeraars zijn dan ook niet altijd (volledig) geïnformeerd over welke werknemers zijn aangesloten bij het verzekeringscontract dat met de werkgever is afgesloten. Wijzigingen in het deelnemersbestand worden door de werkgever meestal eenmaal per jaar aan de verzekeraar doorgegeven. Mogelijkheid tot extra dienstverlening rond preventie, verzuim en re-integratie In het collectieve verzekeringscontract kunnen de verzekeraar en werkgever afspraken opnemen over (het meeverzekeren van) dienstverlening rond preventie, verzuimen reintegratie. Doel hiervan is het verminderen van het ziekteverzuim, en de instroom in de WIA. Deze dienstverlening kan lopen via een arbodienstverlener. Het is veelal deze partij die tijdens het verloop van de ziekte of arbeidsongeschiktheid primair de contacten met de werknemer en werkgever onderhoudt. WIA-beoordeling en herbeoordeling De hoogte van de arbeidsongeschiktheidsuitkering, en de vraag of de verzekeraar wel of niet hoeft uit te keren, is afhankelijk van de hoogte van het arbeidsongeschiktheidspercentage. Dit percentage wordt vastgesteld door het UWV tijdens de WIA-beoordeling. Voor WIAvolgende inkomensverzekeringen is het arbeidsongeschiktheidspercentage zoals dat door het UWV is vastgesteld leidend. Bij een WGA-uitkering roept het UWV de werknemer na een bepaalde periode op voor een herbeoordeling. Het kan ook zijn dat de werknemer of de werkgever zelf vraagt om deze herbeoordeling, al dan niet op advies van een verzekeringsarts of arbeidsdeskundige. Een eventuele wijziging in het arbeidsongeschiktheidspercentage dat hieruit voortvloeit kan van invloed zijn op de hoogte van de uitkering. Bij een uitkering op grond van de IVA vindt geen periodieke herbeoordeling plaats.

12


2.3.2 Individuele inkomensverzekeringen Naast de collectieve verzekeringsproducten bieden private inkomensverzekeraars ook diverse verzekeringsproducten aan particulieren. Dit zijn individuele verzekeringsproducten. Deze producten kunnen worden ingedeeld in onderstaande standaard productgroepen:  individuele arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV);  individuele vaste lasten AOV;  betalingsbeschermingsverzekering. Zelfstandigen hebben geen werkgever en moeten zelf een voorziening treffen voor de risico’s van ziekte en arbeidsongeschiktheid. Mogelijkheid is om een individuele 15 inkomensverzekering af te sluiten. De individuele inkomensverzekering biedt de verzekerde compensatie bij inkomensverlies in geval van ziekte, (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid en – in sommige gevallen – werkloosheid, door te voorzien in een (periodieke) uitkering. Individuele inkomensverzekeringen worden gesloten door particulieren in de hoedanigheid van bijvoorbeeld zelfstandig ondernemer, vrije beroepsbeoefenaar of directeurgrootaandeelhouder (DGA). Dit betekent dat er direct contact plaatsvindt tussen de verzekeraar en de verzekerde bij het afsluiten van de verzekering, en in het geval er een beroep wordt gedaan op de verzekering. Veelal is ook periodiek contact om vast te stellen of aanpassingen in de polis nodig zijn vanwege bijvoorbeeld een veranderde inkomens- of arbeidspositie. Zelfstandigen zijn zelf verantwoordelijk voor gezond en veilig werken. Inkomensverzekeraars bieden de zelfstandige daarin vaak ondersteuning met preventie en reintegratiedienstverlening.

2.4 Acceptatiebeleid collectieve en individuele inkomensverzekeringen Het acceptatieproces bij inkomensverzekeringen is niet eenduidig vormgegeven. Zo gelden voor collectieve verzekeringen andere regels dan voor de individuele verzekeringen. Het verschil in regels kan relevant zijn voor de beheersing van fraude door inkomensverzekeraars. Collectieve inkomensverzekeringen 16 Bij een collectief inkomenscontract is het de verzekeraar op basis van de Wet op de 17 medische keuringen (WMK) niet toegestaan om de individuele werknemers van de werkgever een gezondheidsverklaring te laten invullen, of medisch te keuren. Dit betekent dat het voor verzekeraars lastig is om binnen een collectief contract zicht te krijgen op de gezondheidssituatie van de individuele werknemer. Om toch in zekere mate de risico’s te 18 kunnen beheersen, hanteerden verzekeraars in het verleden veelal carenztijden . In 2010 is via het ‘Van Leeuwen convenant’ afgesproken dat verzekeraars niet langer carenztijden 19 hanteren. Om na de afschaffing van de carenztijden misbruik met collectieve inkomensverzekeringen het hoofd te bieden, zijn in het convenant een anti-misbruikbepaling 20 en een brandend-huisclausule opgenomen.

15

Er zijn uitzonderingssituaties waarin door omstandigheden geen individuele arbeidsongeschiktheidsverzekering kan worden gesloten. U leest hierover meer in de bijlage. 16 Hiermee bedoelen we verzekeringen voor werknemers die op grond van de arbeidsovereenkomst door de werkgever worden gesloten ten behoeve van een arbeidsongeschiktheidspensioen als bedoeld in de Pensioenwet, en door de werkgever ten behoeve van zijn werknemers gesloten aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekeringen alsmede verzekeringen gesloten in het kader van de loondoorbetaling bij ziekte of eigenrisicodragen WGA. 17 Artikel 4, lid 3 en 4 van de Wet op de medische keuringen. 18 Dit zijn perioden waarin de verzekerde wel is verzekerd, maar geen recht heeft op een uitkering. 19 Het Van Leeuwen convenant, 2009, p. 4. 20 Brandend-huisclausule (Van Leeuwen convenant, 2009, p. 4) en anti-misbruikbepaling (Van Leeuwen convenant, 2009, p. 5). U leest meer over beide clausules in de bijlage.

13


Individuele inkomensverzekeringen Bij individuele inkomensverzekeringen is het acceptatiebeleid anders vormgegeven. Meestal moet de aspirant-verzekerde eerst een gezondheidsverklaring invullen. De meeste mensen kunnen op basis van deze gezondheidsverklaring direct worden geaccepteerd. Als de gezondheidsverklaring daartoe aanleiding geeft kan de medisch adviseur, die werkzaamheden verricht met betrekking tot de beoordeling van de acceptatie en de uitkeringsaanvraag, extra medische gegevens opvragen, of een medische keuring laten uitvoeren om het risico in te schatten. Op basis van het advies van de medisch adviseur kan de verzekeraar beslissen of hij de aanvraag wel of niet accepteert en zo ja, tegen welke voorwaarden.

14


3

Inkomensfraude: een issue voor de private en publieke sector

Inleiding Core business van zowel het UWV als private inkomensverzekeraars is het bieden van inkomenszekerheid in geval van ziekte en arbeidsongeschiktheid. Beide partijen doen dit door het bieden van inkomenscompensatie aan werknemers en zelfstandigen via een (periodieke) uitkering. De werkzaamheden en het werkterrein van het UWV en private inkomensverzekeraars zijn nauw met elkaar verbonden en hebben, met name op het gebied van collectieve inkomensverzekeringen, veel overeenkomsten.

3.1 Verbondenheid publieke en private markt De verbondenheid van de publieke regelingen (uitgevoerd door het UWV) en privaat aangeboden regelingen (aangeboden door verzekeraars) is zichtbaar te maken via onderstaande voorbeelden: Klanten kunnen tegelijkertijd een uitkering ontvangen uit zowel een publieke als private regeling Private inkomensverzekeraars hebben aansluitend, en in aanvulling op het wettelijk stelsel een breed aanbod aan (aanvullende) inkomensverzekeringen ontwikkeld. Deze verzekeringen voorzien veelal in een aanvulling op de wettelijke WIA-uitkering (IVA of WGA). In de praktijk komt het dan ook voor dat een werknemer in geval van arbeidsongeschiktheid uit zowel een publieke, als private regeling een uitkering ontvangt. In dit geval hebben verzekeraars en het UWV, ieder op basis van de eigen regeling, te maken met dezelfde klant. Klanten kunnen doorstromen vanuit een private regeling, in een publieke regeling (en vice versa) In de huidige inrichting van het sociale zekerheidsstelsel komt het voor dat een werknemer (aansluitend) doorstroomt van een private regeling, in een publieke regeling (en vice versa). Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer een werknemer met een tijdelijk arbeidscontract ziek wordt, en de werkgever een verzuimverzekering heeft afgesloten. Zolang het arbeidscontract van kracht is betaalt de werkgever het loon door (en ontvangt daarvoor compensatie vanuit zijn verzuimverzekering). Zodra het arbeidscontract afloopt, stopt de loondoorbetalingverplichting voor de werkgever en komt de werknemer in aanmerking voor een Ziektewetuitkering tot de 104-wekengrens is bereikt. De Ziektewet wordt uitgevoerd door het UWV. Ook in het geval van de WGA is een duidelijke doorstroom van privaat naar publiek zichtbaar. Bij een WGA-eigenrisicodragerverzekering betaalt de verzekeraar de eerste tien jaar de WGA-uitkeringen voor de werknemers. Is de werknemer langer dan tien jaar gedeeltelijk arbeidsongeschikt, dan neemt het UWV na deze tien jaar de betaling van de uitkering over. WGA-uitkering: publieke uitvoering of (privaat verzekerd) eigenrisicodragerschap Werkgevers hebben de mogelijkheid om de WGA-uitkeringen aan hun werknemers publiek te verzekeren bij het UWV dan wel eigenrisicodrager te worden door zelf het risico te dragen, of dat onder te brengen bij een inkomensverzekeraar. In het hybride stelsel wordt het recht op een uitkering vastgesteld door het UWV. De WGA-uitkering wordt betaald door het UWV, of door de (verzekeraar van de) eigenrisicodrager.

15


3.2 Meerwaarde samenwerking tussen UWV en verzekeraars Bovenstaande voorbeelden geven de verbondenheid weer van de publieke en private markt op het gebied van ziekte en arbeidsongeschiktheid. Zij maken duidelijk dat de werkzaamheden van het UWV en private inkomensverzekeraars zo nauw aan elkaar verbonden zijn dat een fraudegeval met een publieke of private verzekering niet altijd als een op zichzelf staande casus kan worden beschouwd. Een frauderende uitkeringsgerechtigde kan immers tegelijkertijd frauderen met een publieke én private uitkering, of in eerste instantie frauderen in een private regeling en dit gedrag vervolgens voorzetten in een publieke regeling (of vice versa). Op basis van de eerder genoemde voorbeelden kan het volgende worden geconcludeerd:  Klanten kunnen tegelijkertijd een uitkering ontvangen uit zowel een publieke als private regeling. Dit betekent dat het UWV en private verzekeraars los van elkaar, maar op hetzelfde moment, en via dezelfde persoon, geconfronteerd kunnen worden met inkomensfraude.  Klanten kunnen doorstromen vanuit een private regeling, in een publieke regeling (en vice versa). Dit betekent dat ook de bijbehorende frauderisico’s kunnen doorstromen, waarbij de kans bestaat dat frauduleus gedrag ook binnen de nieuwe regeling wordt voortgezet.  De WGA-uitkering kan publiek worden verzekerd, maar werkgevers kunnen ook eigenrisicodrager worden waarbij het WGA-risico kan worden ondergebracht bij een private verzekeraar. Dit betekent dat het UWV en private inkomensverzekeraars op hetzelfde werkterrein ervaring en kennis opdoen met fraude, en de beheersing daarvan. Het Verbond van Verzekeraars ziet dan ook meerwaarde in het tot stand brengen van een structurele samenwerking tussen beide partijen. Hierbij kan in eerste instantie worden gedacht aan het delen van kennis en ervaringen, en uitwisseling van good practices.

16


4

Knelpunten bij beheersing van inkomensfraude

Inleiding Eerder is geconstateerd dat er al veel aandacht is voor de beheersing van fraude, maar dat een extra impuls op het gebied van specifiek inkomensfraude gewenst is. Om uitvoering te geven aan deze wens en de fraudebeheersstructuur intern bij verzekeringsmaatschappijen verder te verbeteren, biedt dit hoofdstuk een verdere uitwerking van de verschillende (stelsel)kenmerken die verbonden zijn aan inkomensproducten, en die een zekere mate van fraudegevoeligheid met zich meebrengen. Verzekeraar hebben in de praktijk ervaren dat deze kenmerken een goede beheersing van inkomensfraude in de weg (kunnen) staan. Deze kenmerken worden in dit hoofdstuk verder dan ook aangemerkt als ‘knelpunten’ als het gaat om de beheersing van inkomensfraude. Vervolgens bekijken we in het tweede deel van dit Deltaplan, het praktijkgericht actieplan, en welke specifieke en concrete acties nodig zijn om de benoemde knelpunten op te lossen. Dit kan partijen helpen om fraude met collectieve en individuele inkomensverzekeringen (nog) effectiever aan te pakken.

4.1 Laag fraudebewustzijn intern bij inkomensverzekeraars Inkomensverzekeraars hebben gesignaleerd dat bij medewerkers van verzekeringsmaatschappijen niet altijd voldoende bewustzijn is als het gaat om het signaleren van tekenen die mogelijk wijzen op (inkomens)fraude. Dit lage fraudebewustzijn en de vrijblijvendheid die medewerkers ervaren ten aanzien van hun rol met betrekking tot fraudebeheersing, wordt door inkomensverzekeraars gezien als een belangrijk knelpunt als het gaat om een effectieve aanpak van inkomensfraude. De handreiking ‘Verbetering aanpak fraude met inkomensverzekeringen’ uit 2010 biedt verzekeraars een eerste handvat om het fraudebewustzijn onder hun medewerkers te verhogen, gevolgd door het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit uit 2012. Een extra impuls om het bewustzijn te verhogen is echter gewenst. Daarnaast blijkt het in de praktijk soms lastig om de noodzaak van fraudebeheersing onder de aandacht te brengen bij de directie en het (hoger) management. Dit terwijl draagvlak vanuit deze organisatieniveaus als een belangrijke voorwaarde wordt gezien om inkomensfraude succesvol te kunnen bestrijden.

4.2 Onvoldoende aandacht voor fraude bij inrichting (administratieve) processen Ook hebben verzekeringsmaatschappijen intern niet altijd voldoende aandacht voor, of zicht op het thema fraude bij de inrichting van het (administratieve) proces rond de acceptatie en uitkering van inkomensverzekeringen. Dit geldt voornamelijk voor de processen rond de collectieve contracten. Belangrijk kenmerk van een collectieve inkomenverzekering is dat deze contracten worden gesloten tussen de werkgever en de verzekeraar. De inkomensverzekeraar onderhoudt over het algemeen dan ook geen direct contact met de werknemers van zijn klant. Dit terwijl de gezondheidssituatie van de werknemer bij collectieve inkomensverzekeringen een bepalende factor is. Over het algemeen is bij verzekeraars weinig bekend over de individuele werknemers die zijn aangesloten bij een collectief verzekeringscontract. Zo hoeft de werkgever zijn werknemers niet altijd aan te melden op de polis. Wanneer de verzekeraar dit wel vereist, wordt over het algemeen niet verwacht dat personeelsmutaties periodiek worden doorgegeven, maar gebeurt dit meestal eenmaal per jaar. Wanneer de verzekeraar wel in het bezit is van informatie over de individuele werknemers betreft dit vaak minimale persoonsinformatie. De

17


functie van de werknemer in de organisatie, en het bijbehorend salaris zijn over het algemeen niet bekend. Reden hiervoor is dat deze individuele gegevens voor de uitvoering van de collectieve regeling niet (altijd) noodzakelijk zijn, omdat de premie meestal wordt vastgesteld op basis van de totale loonsom. Op het gebied van een effectieve fraudebeheersing kan de gegevensbehoefte echter anders liggen.

4.3 Onvoldoende aandacht voor fraude bij uitvoering werkzaamheden door externe partner Bij collectieve inkomensverzekeringen kunnen werkzaamheden die relevant zijn voor de uitvoering van de verzekerde regeling door een externe partner worden uitgevoerd. Voorbeelden van deze werkzaamheden zijn de dienstverlening met betrekking tot de beoordeling van de acceptatie en de uitkeringsaanvragen, preventie, verzuim en reintegratiedienstverlening, en de uitvoering van de WIA-beoordeling. Gesignaleerd is dat zowel de verzekeringsmaatschappijen als hun externe partner niet altijd voldoende zicht hebben op, of voldoende aandacht hebben voor het aspect integriteit als het gaat om de bedoelde werkzaamheden. Onvoldoende aandacht voor fraude bij werkzaamheden met betrekking tot de acceptatie en uitkeringaanvragen, en preventie, verzuim en reintegratiedienstverlening. In het geval van een individuele inkomensverzekering, bij een WGAeigenrisicodragersverzekering of een verzuimverzekering koopt de werkgever de arbodienstverlening meestal zelf in, met als doel het verminderen van het ziekteverzuim en de instroom in de WIA. Meestal is er in deze situatie geen directe relatie tussen de arbodienstverlener en de verzekeraar, en verloopt het contact direct tussen de werknemer/werkgever en de arbodienstverlener. Het kan echter ook zo zijn dat de inkomensverzekeraar en de werkgever afspraken maken over (het meeverzekeren van) dienstverlening op het gebied van preventie, verzuimen re-integratie. De verzekeraar besteed de dienstverlening rond preventie, verzuimen re-integratie dan veelal uit aan een gecontracteerde arbodienst of re-integratiebedrijf. Ook in deze situatie verloopt het contact primair tussen de werknemer/werkgever en deze arbodienstverlener. Inkomensverzekeraars hebben geconstateerd dat verzekeringsmaatschappijen niet altijd voldoende betrokken zijn bij de (voortgang van de) dienstverlening die door de arbodienstverlener wordt geleverd aan de eigen verzekerden. Gevolg hiervan is dat er niet altijd voldoende zicht is op bijvoorbeeld de ziekteontwikkeling, of het verloop van het reintegratietraject van de verzekerde. Daarnaast is gesignaleerd dat externe partners, bij de uitvoering van de werkzaamheden, niet altijd voldoende aandacht hebben voor, of zich voldoende bewust zijn van het feit dat een cliënt mogelijk fraude kan plegen. Dit is bijvoorbeeld zeer relevant voor het proces rond de beoordeling van de acceptatie of de uitkeringsaanvraag. Beide constateringen maken dat de huidige werksituatie een zekere mate van fraudegevoeligheid met zich meebrengt. Onvoldoende aandacht voor fraude bij WIA-volgende contracten Wanneer een werknemer voor een langere tijd ziek is beoordeelt het UWV in de periode tussen week 91 en 104 de WIA-aanvraag en de ondernomen re-integratieactiviteiten, en stelt zij het arbeidsongeschiktheidspercentage van de werknemer vast. Wanneer het UWV oordeelt dat de gedane re-integratie-inspanningen voldoende zijn geweest, kent het UWV de aanvraag toe en start in week 104 de WIA-uitkering (WGA of IVA). Voor contracten die WIAvolgend zijn vervullen inkomensverzekeraars geen rol in het beoordelingsproces. Verzekeraars ervaren het door het UWV vastgestelde arbeidsongeschiktheidspercentage

18


voor deze regelingen (veelal) als leidend. Ook in het vervolgtraject rond de eventuele herkeuring heeft de verzekeraar geen actieve rol. Bij een WGA-uitkering roept het UWV de werknemer na een bepaalde periode op voor een herkeuring. Het kan ook zijn dat de werknemer of de werkgever zelf vraagt om deze herkeuring, al dan niet op advies van een verzekeringsarts of arbeidsdeskundige. Van inkomensfraude kan worden gesproken wanneer er sprake is van voorgewende ziekte of (hogere mate van) arbeidsongeschiktheid. In de praktijk kan dit betekenen dat de werknemer tijdens de WIA-beoordeling of herbeoordeling voorwendt meer arbeidsongeschikt te zijn dan werkelijk het geval is. Dit gedrag kan resulteren in een te hoog arbeidsongeschiktheidspercentage, waardoor de verzekerde vervolgens een hogere uitkering ontvangt dan gerechtvaardigd is. Voor de uitvoering van eigen WIA-volgende regelingen nemen verzekeraars het arbeidsongeschiktheidspercentage over dat door het UWV is vastgesteld. Verzekeringsmaatschappijen hebben bij de overname van het arbeidsongeschiktheidspercentage niet altijd voldoende aandacht voor mogelijk frauduleus gedrag van de verzekerde. Wanneer dergelijke fraudesignalen wel worden opgevangen, ontbreken veelal de middelen om (zelfstandig) opvolging te geven aan deze signalen.

4.4 Acceptatiebeleid collectieve inkomensverzekeringen is gehouden aan wetgeving Na de afschaffing van het gebruik van deze carenztijden in 2009, via het Van Leeuwen 21 convenant , hebben verzekeraars ruimte toegekend gekregen om fraude bij de bedoelde 22 verzekeringen tegen te gaan via de brandend-huisclausule, en de anti-misbruikbepaling . Beide clausules bieden inkomensverzekeraars handvatten in de strijd tegen inkomensfraude. In de praktijk ervaren inkomensverzekeraars echter dat de frauderisico’s die zijn gemoeid met het keuringsverbod, breder zijn. Zo komt het in de praktijk bijvoorbeeld voor dat ten onrechte gebruik wordt gemaakt van de collectiviteitconstructie om een medische beoordeling te omzeilen. Voorbeeld van een dergelijke fraude is het oprichten van een nietbestaand bedrijf door een zelfstandig ondernemer met medische problemen die via deze constructie een collectieve inkomensverzekering kan afsluiten, en op deze wijze de medische beoordeling voor de individuele arbeidsongeschiktheidsverzekering omzeilt. Het vermoeden is dat de grootste frauderisico’s met betrekking tot het opzettelijk frauderen met de collectiviteitconstructie zich voornamelijk concentreren rond de kleinere collectiviteiten met tussen de drie à zeven werknemers. Er zijn op dit moment echter (nog) geen cijfers beschikbaar om dit gevoel mee te onderbouwen.

4.5 Strikte regelgeving rond de verwerking van gezondheidsen persoonsgegevens Bestaande privacywetgeving maakt het voor verzekeraars in de praktijk lastig om inkomensfraude te bewijzen. Dit heeft voornamelijk te maken met de (ervaren) wettelijke beperkingen rond:  het verwerken van gegevens over iemand gezondheidssituatie;  het verwerken van het burgerservicenummer (BSN) als uniek identificatienummer;  het medisch beroepsgeheim van medici en paramedici.

21

In 2009 hebben verzekeraars op basis van het afgesproken dat carenztijden niet meer zullen worden gehanteerd bij aan arbeid gerelateerde verzekeringen (Van Leeuwen convenant, 2009, p. 4). 22 Brandend-huisclausule (Van Leeuwen convenant, 2009, p.4), en anti-misbruikbepaling (Van Leeuwen convenant, 2009, p.5). U leest meer over de beide clausules in de bijlage.

19


Geen aansluiting mogelijk bij de centrale databank voor de uitwisseling van verzekeringsgerelateerde informatie (CIS) en beperkte mogelijkheden tot onderlinge uitwisseling van fraudesignalen Verzekeraars zijn gehouden aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen (2010). Deze gedragscode is een uitwerking van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) en andere wettelijke bepalingen inzake de verwerking van 23 persoonsgegevens. Op basis van deze wetgeving is het verzekeraars niet toegestaan om gegevens over iemands gezondheidssituatie te verwerken, ook niet in het kader van 24 fraudebeheersing. Gelet op het medische karakter van claims bij inkomensverzekeringen, betekent dit voor verzekeraars dat deze claims niet mogen worden geregistreerd ten behoeve van een derde partij, waaronder andere verzekeraars. In de praktijk leidt deze beperking tot een situatie waarin inkomensverzekeraars lastig onderling informatie kunnen uitwisselen, en onvoldoende kunnen aansluiten bij de centrale databank voor de uitwisseling van verzekeringsgerelateerde informatie (CIS). Gevolg hiervan is dat de marktpartijen die actief zijn op de inkomensmarkt, elkaar via deze weg niet op de hoogte kunnen stellen van mogelijke fraudeurs. In het kader van een effectieve beheersing van (inkomens)fraude biedt het daarnaast meerwaarde wanneer een verzekeringsmaatschappij fraudesignalen vanuit andere verzekeringsmaatschappijen zou kunnen koppelen aan de eigen verzekerdenadministratie. Hiervoor is echter een uniek identificatienummer nodig, bijvoorbeeld in de vorm van het burgerservicenummer (BSN). In de huidige situatie is het gebruik van het BSN als uniek identificatienummer echter niet toegestaan omdat hiervoor geen wettelijke grondslag bestaat, en instanties die geen overheidsorgaan zijn vallen onder de beperking van artikel 24, eerste lid van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Op basis van dit artikel mogen deze 25 instanties het BSN slechts gebruiken wanneer daar een wettelijke grondslag voor is. Medisch beroepsgeheim medici en paramedici maakt bewijsbaarheid inkomensfraude lastig Op grond van artikel 88 Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) hebben medici en paramedici een medisch beroepsgeheim. Dit houdt in dat een hulpverlener geen gegevens van een patiënt aan anderen mag verstrekken. Een voorbeeld van de problematiek die speelt met betrekking tot het medisch beroepsgeheim in relatie tot het effectief kunnen beheersen van fraude betreft de werkzaamheden van het medisch team. Zo verricht bijvoorbeeld de medisch adviseur werkzaamheden voor de verzekeraar met betrekking tot de beoordeling van de acceptatie van onder meer inkomensverzekeringen, en de beoordeling van uitkeringsaanvragen van deze verzekeringen. Verzekeraars hebben aangegeven dat het medisch beroepsgeheim in het kader van de beheersing van fraude soms als beperkende factor wordt ervaren. Ongewenst gevolg van de strikte wetgeving kan namelijk zijn dat de bewijsbaarheid van fraude gepleegd door de verzekeringnemer, niet mogelijk is of moeizaam verloopt.

4.6 UWV en verzekeraars zijn onvoldoende met elkaar bekend In het derde hoofdstuk is aan de hand van enkele voorbeelden inzichtelijk gemaakt dat de werkzaamheden en de omgeving waarin het UWV en private inkomensverzekeraars opereren, op papier nauw met elkaar verbonden zijn en veel overeenkomsten hebben. Vanuit deze visie, en in het kader van een efficiënte fraudebeheersing, zou een fraudegeval met een 23

http://www.cbpweb.nl/Pages/med_20100426_gedragscode_fin.aspx Artikel 21, eerste lid, onder b van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). 25 Handleiding voor de gebruiker van het burgerservicenummer, ministerie van Binnenlandse zaken en Koninkrijksrelaties, p. 4. 24

20


publieke of private verzekering dan ook niet als een op zichzelf staande casus moeten worden beschouwd. Door de samenloop op diverse werkterreinen kan meerwaarde worden gevonden in het versterken van de samenwerkingsverbanden tussen het bedrijfsleven en publieke organisaties als het UWV. Dit kan bijvoorbeeld door het tot stand brengen van een structurele samenwerking tussen het UWV en de verzekeringsbedrijfstak. Hierbij kan in eerste instantie worden gedacht aan het delen van kennis en ervaringen om elkaar beter te leren kennen, en uitwisseling van good practices. In de praktijk blijkt het echter lastig om deze samenwerking van de grond te krijgen. Partijen zijn momenteel nog onvoldoende met elkaar en elkaars werkzaamheden bekend, hetgeen een structurele samenwerking in de weg lijkt te staan. Dit terwijl de beheersing van inkomensfraude pas werkelijk effectief kan worden aangepakt wanneer het een integraal onderdeel vormt van de samenwerking in de publiek-private keten. Hier ligt een belangrijke rol voor zowel de verzekeringsbedrijfstak en publieke partijen.

21


DEEL 2

Praktijkgericht actieplan

22


5

Acties voor aanpak knelpunten inkomensfraude

Inleiding In voorgaande hoofdstukken zijn we uitgebreid ingegaan op de vraag waarom extra aandacht voor de aanpak van inkomensfraude nodig is. Ook hebben we aandacht besteed aan de positie van private inkomensproducten in relatie tot het sociale zekerheidsstelsel, en is aan de hand van verschillende (stelsel)kenmerken een aantal praktische knelpunten benoemd die een goede beheersing van inkomensfraude in de weg staan. Deze knelpunten vormen de eerste aanzet in het tweede deel van dit Deltaplan, het praktijkgericht actieplan, waarin we bekijken welke concrete acties nodig zijn om deze knelpunten op te lossen.

5.1 Acties per knelpunt 5.1.1 Laag fraudebewustzijn intern bij inkomensverzekeraars Gesignaleerd is dat medewerkers van verzekeringsmaatschappijen op alle niveaus in de organisatie een zekere vrijblijvendheid ervaren ten aanzien van hun rol wanneer het gaat om fraudebeheersing. Dit geldt ook voor de directie en het (hoger) management, waarbij het in de praktijk lastig blijkt om de noodzaak van een goede fraudebeheersing onder de aandacht te brengen. Waar willen we naartoe? Om het fraudebewustzijn onder directieleden en het (hoger) management van verzekeringsmaatschappijen te verhogen moet het thema fraudebeheersing permanent op de agenda van de directie worden geplaatst. Uiteindelijk doel is ervoor te zorgen dat:  de directie en het (hoger) management de noodzaak van een effectieve fraudebeheersing inzien;  de directie en het (hoger) management het thema fraudebeheersing aanmerken als prioriteit;  maatschappijen effectieve risk-assessments – inventarisatie frauderisico’s – toepassen (met name bij productontwikkeling);  de organisatie de benodigde middelen (financiën en capaciteit) vrijmaakt om fraude effectiever te kunnen bestrijden. Verwachting is dat een duidelijk commitment op directieniveau ook een positieve uitwerking heeft op het fraudebewustzijn van werknemers werkzaam op andere niveaus in de organisatie. Acties! Hoe willen we dit bereiken? 1. Het Centrum voor Verzekeringsstatistiek (CVS) voorziet verzekeringsmaatschappijen van bruikbare statistieken die inzicht geven in de baten van een effectieve beheersing van inkomensfraude. Deze gegevens kunnen intern bij verzekeringsmaatschappijen worden gebruikt om de noodzaak van een effectieve beheersing van inkomensfraude op directieniveau onder de aandacht te brengen. 2. Individuele verzekeraars geven (voorlopige) loketmeldingen consequent door aan het fraudeloket. 3. Verzekeraars implementeren het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit en leven dit na. 5.1.2 Onvoldoende aandacht voor fraude bij inrichting (administratieve) processen Verzekeringsmaatschappijen hebben intern niet altijd voldoende aandacht voor, of zicht op het thema fraude bij de inrichting van het (administratieve) proces rond de acceptatie en uitkering van inkomensverzekeringen. Dit betreft voornamelijk de volgende knelpunten:

23


 Bij een collectief inkomenscontract is bij de verzekeraar meestal weinig bekend over de aangesloten individuele werknemers, terwijl de – op het gebied van fraudebeheersing – behoefte is aan meer en kwalitatief betere informatie, zoals bijvoorbeeld de functie en het bijbehorend salaris;  Bij een collectief inkomenscontract onderhoudt de verzekeraar veelal geen direct contact met de aangesloten werknemers. Waar willen we naartoe? Streven is een situatie waarin verzekeraars, in het kader van een effectieve fraudebeheersing, doorlopend beschikken over voldoende informatie over de deelnemers (werknemers) die via hun werkgever zijn aangesloten bij een collectief/individueel inkomenscontract. Acties! Hoe willen we dit bereiken? 1. Het Verbond ontwikkelt een format voor een ‘aan- en ziekmeldingstool’ welke door de verzekeraar kan worden aangeboden aan de werkgever. De werkgever kan via deze tool zijn personeelsbestand aanmelden, en op doorlopende basis mutaties, ziekmeldingen en andere relevante gegevens doorgeven. 2. Aan individuele inkomensverzekeraars wordt ter overweging de optie meegegeven om ruimte te creëren om in direct contact te kunnen treden met de deelnemers (werknemers) aan een collectief inkomenscontract. 5.1.3 Onvoldoende aandacht voor fraude bij uitvoering werkzaamheden door externe partner Bij collectieve inkomensverzekeringen worden verschillende werkzaamheden die relevant 26 zijn voor de uitvoering van de verzekerde regeling, uitgevoerd door een externe partner . Hierbij gaat het om werkzaamheden met betrekking tot:  de beoordeling van de acceptatie en de uitkeringsaanvragen;  preventie, verzuim en re-integratiedienstverlening;  de uitvoering van de WIA-beoordeling. Gesignaleerd is dat zowel de verzekeringsmaatschappijen als hun externe partner niet altijd voldoende zicht hebben op, of voldoende aandacht hebben voor het aspect integriteit bij de uitvoering van de bedoelde werkzaamheden. Waar willen we naartoe? Streven is om eenieder die zich beroepsmatig bevindt in de keten rond de acceptatie en uitkering, dienstverlening met betrekking tot preventie, verzuim en re-integratie, en de uitvoering van de WIA-beoordeling, bewust te laten zijn van de aanwezigheid van fraude, en dit aspect ook te laten meewegen in het professionele oordeel. Uiteraard mag deze extra alertheid niet ten koste gaan van de positieve klantbenadering en de doorlooptijd van de geleverde dienstverlening. Daarnaast moeten er, wanneer fraudesignalen rond deze werkzaamheden worden opgevangen, voldoende middelen beschikbaar zijn om (zelfstandig) opvolging te geven aan deze signalen en relevante partners te informeren.

26

Met een externe partner bedoelen we: artsen en medisch specialisten; arbeidsdeskundigen, arbodienstverleners als arbodiensten, re-integratiebedrijven, interventiebedrijven, medisch adviseurs, het UWV.

24


Acties! Hoe willen we dit bereiken? 1. Fraudealertheid moet zichtbaar worden geïntegreerd in alle interne en externe werkzaamheden die betrekking hebben op de acceptatie en uitkering, en de dienstverlening rond preventie, verzuim en re-integratie. Dit zou op de volgende manier kunnen worden bewerkstelligd: a. Inkomensverzekeraars wordt in overweging gegeven om op individueel niveau met hun relevante externe partners overeen te komen dat zij periodiek een rapportage ontvangen over de voortgang van de geleverde diensten. Individuele verzekeraars leveren hiervoor een standaard format aan deze externe partners. b. In de periodieke rapportage van de externe partner aan de inkomensverzekeraar moet duidelijk naar voren komen dat in de werkzaamheden expliciet aandacht is besteed aan het fraudeaspect. Individuele verzekeraars faciliteren hun partners daarin door dit aandachtspunt op te nemen in het standaard format dat zij verstrekken voor deze periodieke rapportage. c. Inkomensverzekeraars maken met externe partners afspraken over het wederzijds melden van op individueel niveau gesignaleerde fraudeaanwijzingen. d. In de Permanente Educatie (PE) voor de bedoelde externe partners moet aandacht worden besteed aan het thema fraude om het fraudebewustzijn te verhogen. e. Om bovenstaande acties succesvol te laten zijn zal draagvlak moeten worden gecreëerd onder de externe partners van inkomensverzekeraars. Om dit te bereiken zoekt het Verbond, als een eerste stap, contact met de relevante brancheverenigingen of koepels. 2. Ter overweging: voor WIA-volgende contracten zou het voor verzekeraars een optie kunnen zijn om op individueel niveau ruimte te creëren om bij het vermoeden van fraude opvolging te kunnen geven aan deze signalen. 5.1.4 Acceptatiebeleid collectieve inkomensverzekeringen is gehouden aan wetgeving 27 Bij een collectief inkomenscontract is het de verzekeraar op basis van de Wet op de 28 medische keuringen (WMK) niet toegestaan om de individuele werknemers van de werkgever een gezondheidsverklaring te laten invullen, of medisch te beoordelen. Dit betekent dat het voor verzekeraars lastig is om binnen een collectief contract inzicht te krijgen in de gezondheidssituatie van de individuele werknemer, hetgeen (fraude)risico’s met zich meebrengt. Waar willen we naartoe? In dit Deltaplan leggen we de focus op de ‘kleine’ collectiviteiten waarbij met opzet misbruik wordt gemaakt van de collectiviteitsconstructie. Het vermoeden is dat de grootste frauderisico’s met betrekking tot het opzettelijk frauderen met de collectiviteitsconstructie zich voornamelijk concentreren rond collectiviteiten met tussen de drie à zeven werknemers. Er zijn op dit moment echter (nog) geen cijfers beschikbaar om dit gevoel mee te onderbouwen. Een eerste stap is het verkrijgen van cijfermatig inzicht in de werkelijke frauderisico’s rond ‘kleine’ collectiviteiten.

27

Hiermee bedoelen we verzekeringen voor werknemers die op grond van de arbeidsovereenkomst door de werkgever worden gesloten ten behoeve van een arbeidsongeschiktheidspensioen als bedoeld in de Pensioenwet, en door de werkgever ten behoeve van zijn werknemers gesloten aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekeringen alsmede verzekeringen gesloten in het kader van de loondoorbetaling bij ziekte of eigenrisicodragen WGA. 28 Artikel 4, lid 3 en 4 Wet op de medische keuringen.

25


Acties! Hoe willen we dit bereiken? 1. Het Verbond onderzoekt via het Centrum voor Verzekeringsstatistiek (CVS) of het vermoeden dat ‘kleine’ collectiviteiten het grootste frauderisico vormen, juist is. 5.1.5

Strikte regelgeving rond de verwerking van gezondheidsen persoonsgegevens Bestaande privacywetgeving maakt het voor verzekeraars in de praktijk lastig om inkomensfraude te bewijzen. Dit heeft voornamelijk te maken met de (ervaren) wettelijke beperkingen rond:  het verwerken van gegevens over iemand gezondheidssituatie;  het verwerken van het burgerservicenummer (BSN) als uniek identificatienummer;  het medisch beroepsgeheim van medici en paramedici. Waar willen we naartoe? Streven is om verzekeraars optimaal gebruik te laten maken van de ruimte die de wetgeving rond de verwerking van gezondheidsen persoonsgegevens hen reeds biedt, en wanneer nodig in overleg te treden met relevante partners over de mogelijkheid tot uitbreiding van de ruimte rond de verwerking van zowel persoon- als gezondheidsgegevens. Bij dit laatstgenoemde punt ligt de focus op de wens van inkomensverzekeraars om, in het kader van de beheersing van inkomensfraude, de arbeidsongeschiktheidsclaims te kunnen registreren in de centrale databank voor uitwisseling van verzekeringsgerelateerde informatie (CIS). Ook streven we naar een verhoogd fraudebewustzijn binnen het medisch team, bijvoorbeeld met betrekking tot de werkzaamheden rond de beoordeling van acceptatie- en uitkeringsaanvragen. Acties! Hoe willen we dit bereiken? 1. Het Verbond onderzoekt welke ruimte de wetgeving rond de verwerking van gezondheidsen persoonsgegevens verzekeraars biedt. 2. Het Verbond intensiveert de lobby rond het gebruik van het burgerservicenummer (BSN) als uniek identificatienummer. 3. Het Verbond werkt aan het mogelijk maken van het registreren van arbeidsongeschiktheidclaims in de centrale databank voor uitwisseling van verzekeringsgerelateerde informatie (CIS). 4. Individuele verzekeraars wordt geadviseerd om een fraudecontactpersoon in het medisch team aan te wijzen. 5.1.6 UWV en verzekeraars zijn onvoldoende met elkaar bekend Inkomensverzekeraars hebben geconstateerd dat door de samenloop op diverse werkterreinen, meerwaarde kan worden gevonden in het versterken van de samenwerkingsverbanden tussen de verzekeringsbedrijfstak en het UWV op het gebied van fraudebeheersing. In de praktijk blijkt deze samenwerking echter lastig, mede omdat het UWV en inkomensverzekeraars onvoldoende met elkaar en elkaars werkzaamheden bekend zijn. Waar willen we naartoe? Streven is een situatie waarin inkomensverzekeraars en het UWV elkaar en elkaar werkzaamheden begrijpen, zich bewust zijn van elkaar behoeften, en gebruik maken van elkaars kennis en vaardigheden, zodat beide partijen kunnen komen tot een effectieve beheersing van inkomensfraude.

26


Acties! Hoe willen we dit bereiken? 1. Het Verbond organiseert een expertmeeting over inkomensfraude. Verschillende externe partijen, waaronder het UWV, worden uitgenodigd om hieraan deel te nemen. Tijdens de expertmeeting staat de volgende vraag centraal: ‘Hoe kunnen publieke en private partijen op het deelgebied van (ziekte en) arbeidsongeschiktheid samenwerken, als het gaat om het verbeteren van de signalering en bewijsbaarheid van inkomensfraude?’ Om deze vraag te beantwoorden wordt in eerste instantie aandacht besteed aan het in beeld brengen van de meerwaarde van een publiek-private samenwerking voor alle betrokken partijen. Dit wordt gedaan door gezamenlijk het publieke en private werkveld rond inkomensfraude te verkennen, en de verbondenheid daarvan in beeld te brengen. In het verlengde daarvan streven we naar het verkrijgen van meer inzicht in de mogelijkheden, en (wettelijke) knelpunten rond het inrichten van een structurele samenwerking tussen de publieke en private sector. Opvolgend de expertmeeting werkt het Verbond aan de volgende punten:  Binnen het UWV moet een vast aanspreekpunt worden gecreëerd waar verzekeraars terechtkunnen om bijvoorbeeld informatie uit te wisselen op operationeel dossierniveau (en vice versa). Het is een taak voor het Verbond om in samenwerking met het UWV te onderzoeken of deze wens haalbaar is, en wat hiervoor nodig zou zijn.  Het UWV en het Verbond regelen een periodiek overleg met betrekking tot inkomensfraude.  Het Verbond ontwikkelt een schema waarin wordt weergegeven welke andere partijen betrokken kunnen zijn bij een claim op een inkomensverzekering. Hierbij kan worden gedacht aan andere verzekeraars, of een partij als het UWV.

27


Bijlage Vormen van uitkeringsfraude29 1. Vermogensfraude; hiervan is bijvoorbeeld sprake wanneer iemand niet opgeeft dat hij of zij over vermogen beschikt. Dit speelt vooral een rol in de bijstand. In dit plan richten wij ons dan ook niet op vermogensfraude. 2. Leefvormfraude; hier is bijvoorbeeld de woon- en leefsituatie van een (potentiële) uitkeringsgerechtigde medebepalend voor het recht op en/of de hoogte van de uitkering. Ook deze vorm van uitkeringsfraude blijft in dit rapport buiten beschouwing. 3. Identiteitsfraude; dit type fraude doet zich bijvoorbeeld voor wanneer een persoon door onrechtmatig gebruik van identiteitsdocumenten een uitkering verkrijgt die hij of zij op basis van de eigen identiteit niet, of niet in die mate, zou hebben verkregen (rapport procesbeschrijving ‘heimelijke waarneming door sociale diensten’, 2007, via cbpweb.nl). 4. Inkomensfraude; we spreken van inkomensfraude wanneer de verzekerde misbruik maakt van werknemersverzekeringen en private inkomensverzekeringen op het gebied van ziekte en arbeidsongeschiktheid.

Uitzonderingssituaties bij het afsluiten van een individuele arbeidsongeschiktheidsverzekering Wanneer iemand om medische redenen of (hoge) leeftijd er niet in slaagt om een reguliere AOV af te sluiten, kan hij ervoor kiezen om een vrijwillige WIA-verzekering af te sluiten bij het UWV. Dit kan alleen als iemand vanuit loondienst of uitkering instroomt. Ook verzekeraars bieden een alternatief in de vorm van een private vangnetverzekering voor moeilijk verzekerbare risico’s. Iemand kan in deze vangnetverzekering instromen wanneer men korter dan 15 maanden werkzaam is als zelfstandige. U leest hierover meer via www.verzekerenvoorzelfstandigen.nl.

Van Leeuwen convenant: anti-misbruikbepaling en brandend-huisclausule Anders dan bij individuele arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, waar de verzekeraar de bevoegdheid heeft om aspirant-verzekerden medisch te keuren, mag de verzekeraar geen medische informatie opvragen bij de werknemer of hem medisch keuren als de werknemer 30 de aan de arbeid gerelateerde verzekering afsluit binnen drie maanden nadat hij in dienst is getreden. Om het binnenhalen van slechte risico’s te beperken kozen verzekeraars daarom voor het gebruik van carenzperioden. Naar aanleiding van de wens om te komen tot een verbod op deze carenzperioden bij aan arbeid gerelateerde verzekeringen, is in 2010 het Van Leeuwen convenant ontwikkeld en ondertekend door het Verbond van Verzekeraars, de Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland en Kenniscentrum Welder. Om na invoering van dit convenant misbruik met collectieve inkomensverzekeringen het hoofd te bieden zijn in het document een anti-misbruikbepaling en een brandend-huisclausule opgenomen. De anti-misbruikbepaling is om te voorkomen dat iemand alleen een dienstverband aangaat om kort daarna een uitkering te kunnen claimen. Deze bepaling houdt in dat de verzekeraar de uitkering of premievrijstelling kan weigeren wanneer de werknemer zijn of haar werkzaamheden binnen een bepaalde periode na aanvang van de verzekering of 29

Goudswaard, K.P., Heerma van Voss, G.J.J., Handhaving in de sociale zekerheid. Hieronder wordt verstaan: verzekeringen voor werknemers die op grond van de arbeidsovereenkomst door de werkgever worden gesloten ten behoeve van een ouderdoms-, nabestaanden-, of arbeidsongeschiktheidspensioen als bedoeld in de Pensioenwet en door de werkgever ten behoeve van zijn werknemers gesloten aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekeringen alsmede verzekeringen gesloten in het kader van de loondoorbetaling bij ziekte of eigenrisicodragen WGA (Van Leeuwen convenant, toegang tot aan arbeidsgerelateerde verzekeringen). 30

28


indiensttreding (deels) staakt wegens ziekte, en de gezondheidstoestand van de werknemer dit ten tijde van aanvang van de verzekering kennelijk al kon verwachten. De brandend-huisclausule regelt dat geen dekking wordt geboden aan werknemers die op de ingangsdatum van de verzekering of op de datum van indiensttreding wegens ziekte of ongeval niet, of niet volledig in staat waren de overeengekomen arbeid te verrichten. Zodra de werknemer vier weken onafgebroken zijn werk heeft verricht, is er geen sprake meer van een brandend huis. De verzekering wordt dan volledig van kracht. Beide bepalingen bieden inkomensverzekeraars dan ook goede eerste handvatten om zowel aan de acceptatie- als schadekant, misbruik met collectieve inkomensverzekeringen – zoals gedefinieerd onder de term ‘aan arbeid gerelateerde verzekeringen’ – tegen te gaan. De volledige tekst van het Van Leeuwen convenant vindt u op de website van het Verbond van Verzekeraars via www.allesoververzekeren.nl.

29


Lijst van afkortingen AOV

Individuele arbeidsongeschiktheidsverzekering

CIS

Stichting Centraal Informatie Systeem; de centrale databank voor de uitwisseling van verzekeringsgerelateerde informatie

IVA

Inkomensvoorziening volledig arbeidsongeschikten

UWV

Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen

WAZ

Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen

Wbp

Wet bescherming persoonsgegevens

WGA

Werkhervatting(sregeling) gedeeltelijk arbeidsgeschikten

WGA-ERD WGA-eigenrisicodragersverzekering WIA

Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen

WMK

Wet op de medische keuringen

ZW

Ziektewet

30

Deltaplan Aanpak fraude met inkomensverzekeringen

Recommend Documents