De toegevoegde waarde van een acht-weekse mindfulnesstraining in het revalidatiebehandelplan Essay in het kader van de opleiding tot mindfulness-trainer, Radboud Universitair Medisch Centrum voor Mindfulness te Nijmegen Petra Hameleers-Snijders, april 2012
Inleiding Wanneer er door ziekte, trauma of bij de geboorte functiebeperkingen optreden kan het nodig zijn om een revalidatietraject in te gaan. Het doel van de revalidatie is om zo goed mogelijk te leren omgaan met de beperkingen en deze zo mogelijk te verminderen. De nadruk ligt hierbij op de fysieke training terwijl de mentale begeleiding een ondergeschikte rol speelt. Een mentale training zou zeer behulpzaam kunnen zijn bij het doorlopen van een revalidatietraject. In het jaar 1979 is een mentale training ontwikkeld. Deze mindfulnesstraining is de Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR ofwel Aandachttraining) of de Mindfulnessbased Cognitive Therapy (MBCT ofwel Aandachtgerichte Cognitieve Therapie). Het zijn achtweekse programma’s die inmiddels wereldwijd gevolgd en wetenschappelijk onderzocht worden.1,2 De mindfulnesstraining heeft bewezen effecten op pijnreductie, een betere omgang met pijn en een betere kwaliteit van leven. Het vermindert de kans op recidiverende depressies, stemmingsklachten verbeteren en het activiteitenniveau verbetert. Tevens kan mindfulness behulpzaam zijn bij de verwerking, het zo goed mogelijk om leren gaan met een beperking en de omgang met verliessituaties.1,2,3,4,5,6 In dit essay staat de volgende stelling centraal: Een achtweekse mindfulnesstraining zou van grote toegevoegde waarde kunnen zijn in het revalidatiebehandeltraject. In dit essay zal ik eerst het reguliere revalidatietraject beschrijven. Daarna zal ik beschrijven wat mindfulness is. Dan zal ik met behulp van literatuuronderzoek ingaan op de effecten van mindfulness. Vervolgens zal ik vanuit mijn eigen ervaring reflecteren op de effecten van mindfulness en wat een mindfulnesstraining mogelijk te bieden heeft in het kader van het revalidatietraject. Tot slot leg ik uit waarom een achtweekse mindfulnesstraining naar mijn mening van grote toegevoegde waarde zou kunnen zijn in het revalidatiebehandeltraject.
1
Het reguliere revalidatietraject De revalidatie is een complex en breed vakgebied. Het richt zich op mensen die op basis van hun ziekte of aandoening tijdelijke of blijvende beperkingen in het dagelijks functioneren ervaren. Het varieert van het herstellen van een operatie na een beenbreuk tot een dwarslaesie. Van kinderen die spastisch zijn ten gevolge van zuurstofgebrek bij de geboorte tot mensen met een beroerte of een chronische ziekte zoals bijvoorbeeld multiple sclerose. Door training van resterende mogelijkheden, het leren van specifieke vaardigheden en het gericht toepassen van hulpmiddelen en aanpassingen in de omgeving, wordt geprobeerd optimale deelname aan de samenleving te bereiken. In de revalidatiegeneeskunde gaat men uit van een interactie tussen het gezondheidsniveau met de functiestoornissen, lichamelijke functie en structuur, de activiteiten en de deelname aan de samenleving (participatie) en de persoonlijke en externe factoren. Hiervoor gebruikt men het model “de International Classification of Function” van de World Health Organisation (ICF, WHO, figuur 1). Het gaat erom te bepalen wat iemand nog wél kan, in plaats van wat iemand níet meer kan.7
Figuur 1: Schema van het model van de International Classification of Functioning (ICF)7
In een multidisciplinaire benadering met de revalidatiearts, fysiotherapeut, psycholoog, ergotherapeut, maatschappelijk werker, verpleegkundige en de patiënt zelf, wordt een persoonlijk behandelplan opgesteld. Aan de hand van alle onderdelen van bovenstaand schema ontstaan de belangrijkste hulpvragen.
2
Wat is mindfulness? Wat is mindfulness? Het woord is niet eenvoudig in het Nederlands te vertalen. Een beschrijving van mindfulness is: opmerkzaam zijn. Mindfulness is doelgerichte, vriendelijke, niet-reactieve aandacht voor de ervaring in het hier-en-nu, zonder oordeel. Het observeren wat er zich voordoet in lichaam en geest, zonder hierover onmiddellijk te oordelen of er meteen handelend op te reageren. Het ontwikkelen van een nieuwsgierige en accepterende houding tegenover dat wat ervaren wordt, zonder er iets aan te willen veranderen.8,9,10 Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR ofwel Aandachttraining) Dr. Jon Kabat-Zinn, moleculair bioloog en beoefenaar van meditatie en yoga, ontwikkelde in het jaar 1979 aan de universiteit van Massachussets in de Verenigde Staten een succesvol programma voor mensen die in hun leven te maken hadden met chronische pijn en stressklachten. Dit programma is de Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR ofwel Aandachttraining). Deze achtweekse MBSR training wordt tegenwoordig wereldwijd gegeven en wetenschappelijk onderzocht.1,2 Inspiratiebron voor belangrijke onderdelen in het programma zijn eeuwenoude oosterse boeddhistische meditatietechnieken, in combinatie met recente inzichten in het functioneren van lichaam en geest vanuit de westerse psychologie. Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT, ofwel Aandachtgerichte Cognitieve Therapie) De later ontwikkelde therapeutische vorm (MBCT, Mindfulness-based Cognitive Therapy, Aandachtgerichte Cognitieve Therapie) is een variant van MBSR, aanvankelijk specifiek gericht op terugvalpreventie bij depressie. Deze, eveneens achtweekse, training richt zich specifiek op het ontwikkelen van een andere houding tegenover problemen. Deze houding kenmerkt zich door nauwkeurig waarnemen, toelaten, niet-reageren en niet-oordelen waardoor er ruimte komt voor acceptatie. Bij mensen met drie of meer depressieve episodes blijkt MBCT de kans op terugval binnen een jaar met 50 % te verminderen in vergelijking met gebruikelijke behandelingen.10 De laatste jaren zijn meerdere mindfulness-trainingen voor specifieke doelgroepen (bijvoorbeeld mensen met kanker of chronische pijn) ontwikkeld en onderzocht. Mindfulness leren Mindfulness kan systematisch worden getraind door middel van meditatieoefeningen en bewegingsoefeningen met aandacht. In een mindfulness-training leren deelnemers hoe ze met aandacht en zonder oordeel in het huidige moment kunnen leven. Hierdoor zijn ze in staat om afstand te nemen van automatische reacties die hun welzijn in de weg kunnen staan. Er ontstaat vrijheid om op een andere manier te handelen. De training biedt handvatten aan patiënten in het leren omgaan met chronische klachten.8,9,10
3
Literatuuronderzoek In dit hoofdstuk wordt aan de hand van de literatuur het traject beschreven dat chronisch zieken in het leven met de ziekte/handicap doormaken. Hiernaast worden de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot mindfulness in de literatuur beschreven. Het leven met een chronische ziekte/handicap Een persoon met een chronische ziekte wordt met een veranderd levensperspectief geconfronteerd. Wat vóór de diagnose als toekomstbeeld vanzelfsprekend leek, wordt nu onwaarschijnlijk of onmogelijk. Lichamelijke pijn en andere symptomen zijn vaak onontkoombaar. Hij moet leren leven met beperkingen. Opvallend hierbij is dat niet de ernst van de situatie bepaalt wat iemand voelt, maar de wijze waarop iemand een situatie interpreteert. Hoe meer hij er uiteindelijk in slaagt de ziekte in de buitenrand van zijn bestaan een plaats te geven, hoe meer ruimte hij krijgt om te leven en des te beter het zal gaan om met de ziekte te leven.11 Morse en Johnson hebben op grond van een reeks kwalitatieve onderzoeken bij chronisch zieken en hun familieleden het “Illness Constellation Model” geformuleerd. Het traject dat chronisch zieken in het leven met de ziekte/handicap doormaken wordt in vier fasen beschreven: de fase van onzekerheid, verstoring, het heroveren van de eigen identiteit en het streven naar welzijn.12 Fase 1. De fase van de onzekerheid Aanvankelijk is de betekenis van de symptomen vaak nog niet duidelijk. Bij patiënten na een CVA (cerebrovasculair accident), myocardinfarct of bij traumapatiënten is er een plotseling optredende verandering. Over de oorzaak van de symptomen bestaat meestal geen twijfel. Echter ook bij hen zijn de consequenties en de omvang nog niet duidelijk. Fase 2. De fase van verstoring De tweede fase bestrijkt de ambivalente gevoelens die het vernemen van de diagnose teweegbrengt. Enerzijds is er de bevrijding uit de onzekerheid, maar tegelijkertijd realiseert de zieke zich de ernst van de consequenties. In deze fase realiseren patiënten zich hun handicaps. Ze worden met afhankelijkheid geconfronteerd en kunnen nog niet inschatten wat de restletsels zullen zijn. In deze fase houden traumapatiënten zich vaak vast aan de hoop op herstel van functioneren. Fase 3. De fase van het heroveren van de eigen identiteit Patiënten proberen hun leven te heroriënteren. Ze proberen zin en betekenis te geven aan wat hen overkomt. In deze fase, het heroveren van de identiteit, zetten veel patiënten alles op de revalidatie. Ze vestigen hun hoop op herstel, dat ze zelf teweeg moeten brengen. Ze doen zeer actieve inspanningen om de hoop niet te verliezen. Vooral als er een stilstand komt in de vorderingen, als een plateau bereikt wordt, hebben ze het moeilijk.
4
Kankerpatiënten proberen de eventuele eindigheid een plaats te geven. Ze proberen van het leven te genieten, meer in het hier en nu te leven, de kleine dingen meer te waarderen en bewuster te leven: meer te kiezen en minder met de stroom mee te drijven. Het heroveren van de eigen identiteit is een terugkerende opgave waarvoor de zieken en de familieleden bij herhaling voor gesteld worden. Aanpassing aan een nieuwe onzekere situatie is een telkens weer te realiseren opdracht. Fase 4. De fase van het streven naar welzijn In de laatste fase, het streven naar welzijn, wordt de zieke weer meester van de situatie. Er volgt een zekere acceptatie van een lager niveau van functioneren. Traumapatiënten en CVA patiënten leggen zich bij de beperkte functiewinst neer. Ze herformuleren het leven in functie van de beperkingen die ze van het ongeval of de ziekte overhouden. In deze fase kunnen patiënten aangeven dat ze door de ziekte in positieve zin veranderd zijn. Dat ze meer hebben leren relativeren. Ze weten het positieve in het leven beter te waarderen. Ze besteden hun beperktere tijd aan wat ze zelf belangrijk vinden.12 Een chronische ziekte is niet onverenigbaar met kwaliteit van leven. Het leven wordt echter alleen boven de ziekte uitgetild dankzij grote inspanningen van de chronisch zieke, hun partners, ouders en familieleden. Het bereikte resultaat – de daadwerkelijke integratie van de chronisch zieke in het leven – mag ons niet blind maken voor die inspanningen die deze integratie van de betrokkenen eist, dag na dag.11
Effecten van mindfulness in wetenschappelijk onderzoek Er zijn nauwelijks gegevens te vinden over de effecten van mindfulness bij patiënten in een revalidatiecentrum. Grzesiak beschreef in een oude beperkte studie uit 1977 vier patiënten met een traumatische dwarslaesie met ernstige pijnklachten. Meditatie verbeterde hun stemming en pijnklachten.13 Miguel verzamelde in haar review gegevens over pijn bij dwarslaesiepatiënten uit publicaties over een periode van 6 jaar. De prevalentie van pijn bij dwarslaesiepatiënten was hoog, variërend van 64% tot 82%.14 In de studie van Morone werden 37 mensen van 65 jaar of ouder met chronische lage rugpijn beschreven die participeerden in een achtweekse mindfulnesstraining. In vergelijking tot de controlegroep werden significante verbeteringen gezien in het accepteren van pijn en activiteitenniveau. Drie maanden follow-up leverde de volgende resultaten: 64% kon zich beter concentreren en 48% van de patiënten gebruikte minder slaap- en pijnmedicatie.6 De allereerste behandelprogramma’s waarin patiënten mindfulnessoefeningen kregen waren gericht op het leren omgaan met chronische pijn en stressklachten. Statistisch significante verminderingen werden bereikt in pijnbeleving, negatief lichamelijk zelfbeeld en afname van activiteit bij pijn. Stemmingsstoornissen verbeterden significant. De pijnmedicatie kon verminderd worden en het activiteitenniveau nam toe.1
5
Verder onderzoek van Kabat-Zinn in 1985 liet een significante reductie van chronische pijn zien bij 90 patiënten. Vierjaarse follow-up data lieten vervolgens een blijvende vermindering van pijnklachten zien bij 60-72% van 225 chronische pijn patiënten. Verder werd een significante toename van energie, verbeterde coping en minder pijn gezien.2 Twee reviews, gepubliceerd in 2010 en 2011, toonden gegevens over de effectiviteit van op mindfulness gebaseerde interventies.3,4 Geconcludeerd werd dat MBSR de mentale gezondheid verbeterde en dat MBCT de herhalingskans van een depressie verminderde.3 Mindfulnesstrainingen reduceerden de pijnsymptomen, de coping met pijn verbeterde en er werd een vermindering gezien van depressieve symptomen bij patiënten met chronische pijnklachten.4 In een recent onderzoek kregen vijftien gezonde proefpersonen, met een gemiddelde leeftijd van 26 jaar, een vier-daagse meditatie training.5 Tijdens het toedienen van warmteprikkels, variërend van 35 tot 49 graden Celsius op de kuit, mediteerden de proefpersonen. Er werd gebruik gemaakt van de visual analog scales (VAS) om de pijnintensiteit en de mate van het ervaren van ongemak tijdens pijn te kwantificeren. Morfine en andere pijnmedicatie verlagen de pijn gemiddeld met 25%. In dit onderzoek verminderde de pijnintensiteit tijdens meditatie significant met 40% en de ongemakken die men ervaart bij pijn, verminderden tijdens meditatie significant met 57%, ten opzichte van de toestand in rust zonder meditatie (figuur 2).
Figuur 2. Pijnintensiteit en ongemak gemeten met de VAS (visual analog scales) tijdens toediening van pijnprikkels. Meditatie na training*, reduceert significant de pijnintensiteit met 40% en het ongemak behorend bij de pijn met 57%, ten opzichte van de toestand in rust zonder meditatie. 6
Wanneer iemand pijn ervaart, worden bepaalde delen in de hersenen geactiveerd. Met functioneel MRI (Magnetic Resonance Imaging)-onderzoek werd gezien dat tijdens meditatie deze hersengebieden nauwelijks aankleurden. Dit betekent dat de pijngerelateerde hersenactiviteit tijdens meditatie afneemt (figuur 3).
Figuur 3. Interactie tussen meditatie en pijn-gerelateerde hersenactivatie gemeten tijdens functionele MRI. Meditatie reduceert significant hersenactiviteit gedurende toediening van pijnprikkels, ten opzichte van de toestand in rust zonder meditatie.5
7
Persoonlijke reflectie mindfulness in de revalidatie In het jaar 2006 rondde ik mijn specialisatie tot kinderarts af. Een jaar later werd ik rolstoelafhankelijk ten gevolge van een traumatische dwarslaesie. Er volgde een jaar klinische revalidatie in het Adelante revalidatiecentrum in Hoensbroek. Daarna heb ik nog tien maanden poliklinisch gerevalideerd in de St. Maartenskliniek in Nijmegen. Mijn ervaring was dat de meeste tijd besteed werd aan de fysieke trainingen (ongeveer 35 uur per week). Er was weinig tijd voor de mentale begeleiding (ongeveer 1 uur per week). Mentaal vond ik de revalidatieperiode een zware tijd omdat mijn leven van het ene moment op het andere moment totaal veranderde. Ineens was ik volledig afhankelijk van anderen voor mijn lichamelijke verzorging. Er waren grote gevolgen voor mijn lichaam, woonomgeving, rol als partner, moeder en werkende. Ik werd geconfronteerd met een grote onzekerheid op alle fronten in mijn leven. Er werd een beroep gedaan op mijn doorzettingsvermogen, relativeringsvermogen en incasseringsvermogen. Veel moeite had ik met het onzekere toekomstperspectief, de chronische pijn en sombere gevoelens. Ik merkte dat ik alle hulp kon gebruiken die voorhanden was. Ik werd een half uur in de week begeleid door een psycholoog en had af en toe een gesprek met een maatschappelijk werker. Deze begeleiding gaf mij op dat moment weinig steun. Gesprekken met lotgenoten waren voor mij het meest waardevol. De overgangsperiode van de klinische revalidatie naar de poliklinische revalidatie vond ik de meest confronterende periode. In de nog niet goed aangepaste thuissituatie moest ik mijn draai weer leren vinden. In die periode miste ik mentale ondersteuning. Ik ging op zoek naar hulp en kwam via een psycholoog in aanraking met de mindfulness. Dit bleek zeer waardevol voor mijn verdere (revalidatie)proces. Door de mindfulnessoefeningen leerde ik beter om te gaan met mijn lichamelijke beperkingen en alle veranderingen. Door van een afstandje te leren kijken naar alle heftige veranderingen in mijn leven, leek het iets meer behapbaar en werd ik niet zo meegezogen in een neerwaartse spiraal van negatieve gedachten en gevoelens. In plaats van op de automatische piloot te reageren ontstond er meer ruimte en zag ik dat ik op meerdere manieren kon reageren. In het reguliere revalidatiebehandelplan wordt rekening gehouden met het gezondheidsniveau, lichamelijke functies, de activiteiten, participatie, persoonlijke factoren en externe factoren. In de praktijk gaat de meeste aandacht uit naar de fysieke revalidatie en de aanvraag van hulpmiddelen en aanpassingen voor thuis. Hiernaast krijgt de mentale kant relatief weinig aandacht. Terwijl het juist zo moeilijk is om te leren leven met een chronische ziekte/handicap. Het doorlopen van het eerder in dit essay beschreven traject met de vier fasen van onzekerheid, verstoring, het heroveren van de eigen identiteit en het streven naar welzijn. In de eerste fasen van onzekerheid en verstoring ervaarde ik weinig steun van de psycholoog en het maatschappelijk werk. Het kan goed zijn dat ik toen nog niet open stond voor deze hulp. Ik denk dat met name in de fasen van het heroveren van de identiteit en het streven naar welzijn een mindfulnesstraining zou kunnen helpen. Op het moment wanneer er weer iets meer ruimte en tijd ontstaat na alle acute veranderingen. Iemand heeft lichamelijk gezien ook 8
vaak weer wat meer energie en staat meer open voor reflectie en mentale begeleiding. Dan zijn handvatten om beter om te leren gaan met de veranderingen in het leven, in de omgang met (chronische) pijn en verliessituaties meer dan welkom. Verlies bijvoorbeeld van beenfunctie, lichamelijke integriteit, van de verwachte toekomst, van de rollen die men vervulde en het verlies van het zijn zoals de anderen. Het leren omgaan met depressieve gevoelens en het leren aanspreken en vergroten van de innerlijke kracht. In het wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot mindfulness mis ik literatuur over patiënten in een revalidatiecentrum. Verder zou het goed zijn als er vergelijkende studies opgezet zouden worden waarin patiënten met pijn behandeld worden met pijnmedicatie, een mindfulnesstraining, medicatie en een mindfulnesstraining of geen behandeling zouden krijgen. In de praktijk is een dergelijk onderzoek nauwelijks uitvoerbaar omdat patiënten duidelijk weten wat ze voor behandeling willen. Geen behandeling is niet te verantwoorden en er zijn altijd patiënten die een duidelijke voorkeur hebben voor een training of juist voor medicatie. Op die manier zijn de groepen niet te vergelijken. Ondanks deze bezwaren zijn de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, zoals in dit essay beschreven, zeer positief. Meditatie vermindert de pijnintensiteit en het ongemak behorend bij de pijn. De coping met pijn verbetert, de mentale gezondheid inclusief de stemming verbetert. De herhalingskans van een depressie vermindert. Verder neemt de concentratie, het energieniveau en het activiteitenniveau toe. Het gebruik van slaap- en pijnmedicatie neemt af en er ontstaat een beter zelfbeeld. Deze positieve effecten zijn mogelijk ook bij patiënten in een revalidatiecentrum te bereiken. Om hier achter te komen zijn studies nodig in revalidatieklinieken waarin revalidanten die het standaard revalidatietraject doorlopen, vergeleken worden met een groep revalidanten die een mindfulnesstraining volgt.
9
Praktische consequenties In dit hoofdstuk bespreek ik de implicaties van het toevoegen van een achtweekse mindfulnesstraining aan het revalidatiebehandeltraject van een patiënt in een revalidatiecentrum. De praktische consequenties hiervan zijn onder andere dat er ruimte gemaakt moet worden in het revalidatiebehandelprogramma. Aangezien het lichaam moet herstellen en tot rust moet komen na de fysieke therapie zou op dat moment een mindfulnesstraining ingebouwd kunnen worden in het dagprogramma. Hiernaast is een geschikte ruimte nodig waar indien mogelijk ook een aantal bedden staan voor revalidanten die de liggende oefeningen niet op een matje op de grond kunnen doen. Er is iemand nodig die eventueel oproepbaar is om te kunnen helpen bij de transfer van een revalidant van de rolstoel naar het bed en terug. Maar de keuze kan ook gemaakt worden om de liggende oefeningen in zittende positie uit te voeren. Tevens is een gecertificeerde mindfulnesstrainer nodig. In pilot-verband zou de achtweekse mindfulnesstraining opgezet kunnen worden. Voorafgaand aan de training en na de training kunnen vragenlijsten ingevuld worden naar onder andere kwaliteit van leven, pijnscores en omgang met pijn.
10
Conclusie In dit essay staat de volgende stelling centraal: Een achtweekse mindfulnesstraining zou van grote toegevoegde waarde kunnen zijn in het revalidatiebehandeltraject. Ik ben ervan overtuigd dat het toevoegen van een mindfulnesstraining aan het revalidatietraject van grote waarde zou zijn. Ten eerste kan mindfulness behulpzaam zijn bij de verwerking, het zo goed mogelijk om leren gaan met een beperking en de omgang met verliessituaties. Daarnaast kunnen er goede effecten bereikt worden in de omgang met chronische pijn. Tot slot kunnen stemmingsklachten verbeteren, vermindert het de kans op recidiverende depressies, kan de concentratie toenemen en het activiteitenniveau verbeteren. Mindfulness kan een grote bijdrage leveren aan een betere kwaliteit van leven. Het is een nietinvasieve goedkope trainingsvorm die tot significant goede resultaten kan leiden zoals blijkt uit wetenschappelijk onderzoek. Samenvattend zou ik willen concluderen dat een achtweekse mindfulnesstraining een belangrijke plaats verdient in het revalidatiebehandeltraject en in pilot-verband onderzocht zou moeten worden.
11
Literatuur 1. Kabat-Zinn J, Lipworth L, et al. The clinical use of mindfulness meditation for the self-regulation of chronic pain. Gen Hosp Psychiatry. 1982;4:33-47. 2. Kabat-Zinn J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: theoretical considerations and preliminary results. Z Psychosom Med Psychother. 2012;58(1):67-83. 3. Fjorback LO, Arendt M, et al. Mindfulness-based stress reduction and mindfulnessbased cognitive therapy: a systematic review of randomized controlled trials. 2011;16( 2):300-16. 4. Chiesa A, Serretti A. Mindfulness-based interventions for chronic pain: a systematic review of the evidence. J Psychosom Res. 2010;68(1):29-36. 5. Zeidan F, Martucci KT, et al. Brain Mechanisms Supporting Modulation of Pain by Mindfulness Meditation. J Neurosci. 2011;6(31):5540-5548 6. Morone NE, Greco CM et al. Mindfulness meditation for the treatment of chronic low back pain in older adults: A randomized controlled pilot study. Pain. 2008;134(3):310319. 7. Nederlandse vertaling van de ICF: International Classification of Functioning. 2002. WHO collaborating Centre in the Netherlands, RIVM, Bilthoven 8. Vereniging Mindfulness Based trainers in Nederland en Vlaanderen: www.vmbn.nl 9. Bloemendal B: www.bbtmindfulness.nl 10. Schurink G: www.mbcttrainingen.nl 11. Grypdonck MHF. Het leven boven de ziekte uittillen. Leiden: Spruyt, Van Mantgem & De Does bv. 1999;8-52. 12. Morse JM, Johnson JL. Toward a Theory of Illness: The Illness Constellation Model. In: The Illness Experience: Dimensions of Suffering. Newbury Park: Sage publications. 1991;15-342. 13. Grzesiak RC. Relaxation techniques in treatment of chronic pain. Arch Phys Med Rehabil. 1977;58:270-272. 14. Miguel M de, Kraycherte Campos D. Pain in patients with spinal cord injury: a review. Rev. Bras. Anestesiol. 2009;59(3).
12
