De energie- en eiwitinname van neurologische patiënten met een textuur gewijzigd dieet in vergelijking met de energie- en eiwitbehoefte. Een onderzoek naar de voedingsinname bij textuur gewijzigde diëten.
Auteurs: Amy Nijst Studentnummer: 500622805 Sophie Rietveld Studentnummer: 500625453 Afstudeerproject nummer: 2014117 Docentbegeleider: Dr. Ir. Barbara van der Meij Hogeschool van Amsterdam Bachelor opleiding Voeding & Diëtetiek
Praktijkbegeleiders: Angelique Klopman Ir. Nicolette Wierdsma Vrije Universiteit medisch centrum Sectie diëtetiek en voedingswetenschappen Inleverdatum: 13 januari 2014
1
2
Voorwoord Dit wetenschappelijk artikel is geschreven in het kader van ons afstuderen aan de Bachelor opleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Het artikel is geschreven in opdracht van de sectie Diëtetiek en Voedingswetenschappen van het Vrije Universiteit Medisch Centrum (VUmc) in Amsterdam, in de periode van september 2013 tot en met januari 2014. Tijdens onze opleiding wilden wij graag ervaring op doen in een academisch ziekenhuis. Deze afstudeeropdracht was de uitgelezen kans om dit te realiseren. Gedurende 20 weken hebben wij met veel plezier en enthousiasme gewerkt aan een onderzoek met betrekking tot de energie- en eiwitinname van patiënten met een textuur gewijzigd dieet opgenomen op de afdeling neurologie. Door het uitvoeren van dit onderzoek hebben we de kans gekregen om te leren hoe een wetenschappelijk onderzoek moet worden opgezet en hoe een wetenschappelijk artikel geschreven moet worden. Daarnaast kregen wij de kans om ons inzicht in het werk van een (onderzoeks)diëtist in academisch ziekenhuis en de behandeling van (neurologische) patiënten te vergroten. Amsterdam, januari 2013
Amy Nijst en Sophie Rietveld
3
4
Inhoudsopgave Voorwoord 1. Abstract ..........................................................................................................................................7 2. Wetenschappelijk artikel................................................................................................................8 Samenvatting .............................................................................................................................8 Inleiding .....................................................................................................................................8 Methode ....................................................................................................................................9 Resultaten ................................................................................................................................12 Discussie ..................................................................................................................................14 Conclusie ..................................................................................................................................17 Literatuurlijst............................................................................................................................17 3. Dankwoord...................................................................................................................................22 Bijlage I: Case report form (CRF).......................................................................................................23
5
6
1. Abstract Introduction: A common symptom of neurological patients is dysphagia. Patients with dysphagia typically have a texture modified diet and thus have an increased risk of malnutrition. The objective of this study is to map the energy and protein intake of neurological patients in a hospital, with a texture modified diet and to compare it to the energy and protein requirements. In addition, the nutritional status of this group of patients is determined. Method: This cross-sectional study was conducted on patients admitted at the neurology unit at the VU University Medical Center who were given a modified texture diet. The energy and protein intake was analyzed by a 3-day food diary. The resting energy expenditure was estimated using the FAO/WHO/UNU-formula and, if possible, measured by indirect calorimetry. The nutritional status was determined by use of a bio-impedanceand handgrip strength measuring, weight(loss), BMI and SNAQ-score. Results: Of the 30 patients, 28 patients tracked dietary intake, in 7 patients the bio-impedance measurement and handgrip strength was performed and in 5 patients indirect calorimetry was used. The energy and protein intake significantly differed from the energy- and protein requirements (on average in 1220 versus 2049 kcal (p = < 0.001) and 50.1 grams versus 93.2 grams (p = < 0.001)). 89% of the patients had an energy intake which was too low, and 86% had a too low protein intake, compared with the energy- and protein requirements. According to the SNAQ-score, one out of three patients had a risk of malnutrition, fat-free mass index was in three patients too low and in four patients the handgrip strength was inadequate. Conclusion: The energy- and protein intake of most neurological patients included in this study with a texture modified diet, as recorded on the neurology department at the VU University Medical Center did not meet the individual energy- and protein requirements. Due to incomplete data, and a small study population, a possible link between low energy and protein intake and poor nutritional status could not be established. Keywords: texture modified diet, neurology, dysphagia, nutritional status
7
2. De energie- en eiwitinname van neurologische patiënten met een textuur gewijzigd dieet in vergelijking met de energie- en eiwitbehoefte Afstudeerartikel Diëtetiek en Voedingswetenschappen, VU medisch centrum Amsterdam A.A. Nijst en S.C.M. Rietveld Hogeschool van Amsterdam, Bachelor opleiding Voeding en Diëtetiek 13 januari 2014
Samenvatting Inleiding: Een veel voorkomende klacht bij neurologische patiënten is dysfagie. Patiënten met dysfagie maken doorgaans gebruik van een textuur gewijzigd dieet en hebben hierdoor een verhoogde kans op ondervoeding. Het doel van dit onderzoek is het in kaart brengen van de energie- en eiwitinname van patiënten opgenomen op de afdeling neurologie in een ziekenhuis die gevoed worden met een textuur gewijzigd dieet en dit te vergelijken met de energie- en eiwitbehoefte. Daarnaast wordt de voedingstoestand tijdens opname van deze groep patiënten bepaald. Methode: Dit cross-sectionele onderzoek is uitgevoerd bij patiënten opgenomen op de afdeling neurologie in het VU medisch centrum die gevoed werden met een textuur gewijzigd dieet. De energie- en eiwitinname werd geanalyseerd door middel van een driedaags eetverslag. Het energieverbruik in rust werd geschat middels de FAO/WHO/UNU-formule en zo mogelijk gemeten met behulp van indirecte calorimetrie. De voedingstoestand werd bepaald door middel van een bio-impedantie- en handknijpkrachtmeting, gewicht(sverloop), BMI en SNAQ-score. Resultaten: Van de 30 patiënten is bij 28 patiënten de voedingsinname bijgehouden, bij 7 patiënten zijn de bio-impedantie- en handknijpdrachtmeting uitgevoerd en bij 5 patiënten is indirecte calorimetrie toegepast. De energie- en eiwitinname verschilde significant van de energie- en eiwitbehoefte (gemiddeld 1220 versus 2049 kcal, (p = < 0,001) en 50,1 gram versus 93,2 gram (p = < 0,001)). Van de patiënten had 89% een te lage energie-inname en 86% een te lage eiwitinname ten opzichte van de energie- en eiwitbehoefte. Volgens de SNAQ-score had één op de drie patiënten een risico op ondervoeding. De vetvrije massa-index was bij drie patiënten te laag en bij vier patiënten was de handknijpkracht niet adequaat. Conclusie: De energie- en eiwitinname van de meeste neurologische patiënten geïncludeerd in deze studie met een textuur gewijzigd dieet voldoen niet aan de individuele energie- en eiwitbehoefte. Door onvolledige data en een kleine onderzoekspopulatie kon het mogelijke verband tussen een lage energie- en eiwitinname en een goede voedingstoestand niet worden gevonden. Sleutelwoorden: textuur gewijzigd dieet, neurologie, dysfagie, voedingstoestand
Inleiding Neurologische aandoeningen zijn aandoeningen in het centrale en perifere zenuwstelsel. Ziekten als Amyotrofe Laterale Sclerose (ALS), Multiple Sclerose (MS), de ziekte van Parkinson, cerebrovasculaire ziekten, de ziekte van Alzheimer, epilepsie en hersentrauma’s vallen onder deze
aandoeningen. Wereldwijd worden honderden miljoenen mensen getroffen door neurologische aandoeningen. Bij deze aandoeningen komen veelal pijnklachten, spierzwakte en bewustzijns-, zintuigelijke, coördinatie- en motorische stoornissen voor. Een gevolg van deze stoornissen 8
kan dysfagie zijn (1). Dysfagie veroorzaakt door neurologische aandoeningen valt onder orofaryngeale dysfagie (2) en heeft een prevalentie van 32-35% bij patiënten met MS (3;4), 47-75% bij ALS (5;6) en 30-90% bij de ziekte van Parkinson (7). De prevalentie van orofaryngeale dysfagie bij patiënten met een Cerebro Vasculair Accident (CVA) varieert van 29-78% (8;9). Orofaryngeale dysfagie is een verstoring in de orale en/of faryngeale fase van het slikproces waardoor de bolus vanuit de mond niet goed naar de oropharynx wordt verplaatst. Dit kan er toe leiden dat voedsel in de luchtpijp of longen terecht komt hetgeen kan resulteren in complicaties als verstikking en aspiratie (10;11). Deze complicaties veroorzaken een verhoogde kans op pneumonie, wat leidt tot een verlengde ziekenhuisopnameduur en een verhoogde mortaliteit (12-14). Om aspiratie en complicaties te voorkomen maken patiënten met orofaryngeale dysfagie doorgaans gebruik van een textuur gewijzigd dieet (dik-vloeibaar en/of gemalen) (15). Uit de literatuur blijkt dat neurologische patiënten met dysfagie een verhoogde kans hebben op ondervoeding(12;13).
hersenschade na een CVA (29). Ook leidt ondervoeding na een CVA tot een verminderde plasticiteit van de hersenen dat het herstel na ischemie in de hersenen bemoeilijkt (17). Mogelijk zou farmaceutische therapie minder goed werken bij een slechte voedingstoestand bij de ziekte van Parkinson (22). Daarnaast zou er bij neurologische patiënten met een slechte voedingstoestand verergering zijn van de ziektesymptomen (30) en spieratrofie (31;32).
Ondervoeding is een voedingstoestand waarin er sprake is van een disbalans van energie, eiwitten en/of andere voedingsstoffen, met meetbaar functieverlies en meetbare nadelige klinische effecten op de weefsels en de lichaamstoestand (fitheid, omvang en samenstelling) (16). Het is bekend dat ondervoeding is geassocieerd met nadelige gevolgen zoals belemmering van het herstel en revalidatie, een slechte functionele status, een grotere kans op infecties en een verminderde prognose, afname van het immuunsysteem, langere opnameduur en hogere behandelkosten (17-23). De prevalentie van ondervoeding bij neurologische patiënten varieert per aandoening (CVA: 6-62%(17;18;24-26), ALS:1655%(27), Parkinson: tot 24%(22)). Uit een Nederlands onderzoek naar ondervoeding onder patiënten opgenomen op de afdelingen neurologie en neurochirurgie, bleek dat 7-22% van de patiënten ondervoed is en 34-57% een risico op ondervoeding heeft. Na een opnameduur van 10 dagen daalde het percentage goed gevoede patiënten van 59% naar 21% (28). Ondervoeding lijkt te leiden tot uitbreiding van de al bestaande
Bovengenoemde bevindingen zijn afkomstig uit kleinschalige studies. Daarnaast zijn studies met als onderzoekspopulatie neurologische patiënten die gevoed worden met een textuur gewijzigd dieet waarbij de energie- en eiwitinname wordt vergeleken met de energie- en eiwitbehoefte van deze patiënten schaars. Het doel van dit onderzoek is het in kaart brengen van de energie- en eiwitinname van patiënten opgenomen op de afdeling neurologie in een ziekenhuis die gevoed worden met een textuur gewijzigd dieet en of dit voldoet aan de individuele energie- en eiwitbehoefte van deze patiënten. Daarnaast wordt de voedingstoestand van deze groep patiënten bepaald. De hypothese is dat patiënten opgenomen op de afdeling neurologie in het ziekenhuis die gebruik maken van een textuur gewijzigd dieet de energie- en eiwitbehoefte niet halen.
Een textuur gewijzigd dieet heeft een lagere voedingsdichtheid door de vloeibare textuur. In de literatuur wordt gesuggereerd dat patiënten gevoed met een textuur gewijzigd dieet een risico hebben op een slechtere voedingstoestand (14;3335). Uit twee studies blijkt dat patiënten die gebruik maken van een dieet waarvan de textuur is gewijzigd een lagere energie- en eiwitinname hebben in vergelijking met de energie- en eiwitbehoefte (33;35), waarbij in één studie geen van de patiënten gevoed met een textuur gewijzigd dieet de energiebehoefte behaalt en 7% van deze patiënten de eiwitbehoefte behaalt (35).
Methode Design Dit cross-sectionele onderzoek is uitgevoerd in het VU medisch centrum (VUmc) in Amsterdam in de 9
periode van september tot en met november in 2012 en van september tot en met november in 2013. Voor het onderzoeksprotocol is vrijstelling verkregen van de Medisch Ethische Commissie (METc) van het VUmc. Bij aanvang van de studie werd er onderscheid gemaakt tussen wilsbekwame en wilsonbekwame patiënten. In de vrijstelling van de METc was vastgelegd dat de behandelend arts van de patiënt besloot of de patiënt wilsbekwaam was. Wilsonbekwame patiënten ondergingen geen indirecte calorimetrie-, bio-impedantie- en handknijpkrachtmeting om de energiebehoefte en de lichaamssamenstelling te meten vanwege de ingeschatte belasting voor de patiënt die zich niet optimaal kan uiten. Wanneer wilsbekwame patiënten niet konden deelnemen aan en/of bezwaar hadden tegen de indirecte calorimetrie-, bio-impedantie- en/of handknijpkrachtmeting, werden deze metingen ook niet toegepast. De voeding van de patiënten die niet konden deelnemen aan de metingen werd wel geanalyseerd. Bij patiënten waarvan de voedingsgegevens niet beschikbaar waren werden, indien mogelijk, alleen metingen uitgevoerd. Patiëntenpopulatie Alle volwassen patiënten (≥ 18 jaar) opgenomen op de afdeling neurologie, die gebruik maakten van een textuur gewijzigd dieet en voldeden aan de inclusiecriteria werd gevraagd om deel te nemen aan dit onderzoek. Patiënten die naast het textuur gewijzigd dieet gebruik maakten van drinkvoeding en/of sondevoeding werd gevraagd om deel te nemen, mits deze aanvulling niet meer dan 50% van de energie- en eiwitbehoefte dekte. Zwangere patiënten en patiënten die één of meer ledematen misten werden geëxcludeerd. Energie- en eiwitinname De energie- en eiwitinname van de patiënten werd bepaald door middel van een driedaags eetverslag, ingeschat en ingevuld door geïnstrueerde verpleegkundigen in gram(men) (g) en/of milliliters (ml). Het eetverslag werd door de onderzoekers twee keer per dag gecontroleerd op fouten. Onvolledige gegevens en onduidelijkheden werden nagevraagd bij de verpleegkundigen en/of voedingsassistenten. De gemiddelde dagelijkse energie- en eiwitinname van de patiënt werd
berekend (in respectievelijk kilocalorieën (kcal) en grammen per dag) met behulp van Voeding grafisch V02R70 via Mirador van het VUmc gebaseerd op de NEVO-tabel (versie 2006). Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen totaal geleverde hoeveelheid energie en eiwit uit orale voeding, drinkvoeding en sondevoeding. Bij patiënten waarvan de voedingsinname van minder dan 24 uur beschikbaar was, werd de voeding niet geanalyseerd. Energie- en eiwitbehoefte Het energieverbruik in rust van wilsbekwame patiënten werd één keer gemeten door middel van indirecte calorimetrie. De indirecte calorimetrie metingen werden uitgevoerd met behulp van een geventileerd-kapsysteem (Vmax Encore 29N; Viasys Gezondheidszorg, Houten, Nederland), waarbij het zuurstofgebruik en de productie van koolstofdioxide werden gemeten. Het energieverbruik in rust werd berekend door middel van de ‘Weir formule’ (36), afgerond op hele kcal. De respiratoire quotiënt (RQ) werd afgerond op één decimaal. Metingen van patiënten met een RQ van <0,7 en >1,0 werden uitgesloten. De patiënten lagen gedurende 30 minuten wakker in rugligging, waren minimaal 30 minuten voor de meting niet lichamelijk actief geweest en hadden minimaal twee uur voor de meting geen orale voedingsinname gehad. Gegevens van de eerste vijf minuten werden uitgesloten. Het Vmaxsysteem werd vóór de meting op dezelfde dag gekalibreerd. Om de totale energiebehoefte (TEE) te bepalen werd bij het gemeten energieverbruik in rust een toeslag van 20% opgeteld voor (geringe) lichamelijke activiteit. Er werd geen toeslag voor ziekte (inflammatie/metabole stress) opgeteld, omdat werd aangenomen dat toeslagen hiervoor onderdeel zijn van het gemeten energieverbruik in rust. Daarnaast werd de energiebehoefte in rust bij alle patiënten geschat met de FAO/WHO/UNUformule (37). Om de totale energiebehoefte (TEE) te schatten werd bij de geschatte energiebehoefte in rust (REE) een toeslag van 30% opgeteld, in verband met (geringe) lichamelijke activiteit en ziekte (inflammatie/metabole stress) bij neurologische patiënten (17;18;29;38-46). Een toeslag van 30% is in Nederland een algemene toeslag voor patiënten opgenomen in een 10
ziekenhuis (47-49). De eiwitbehoefte werd geschat door het lichaamsgewicht te vermenigvuldigen met 1,2 gram eiwit, vanwege ziekte (inflammatie /metabole stress) bij neurologische patiënten (17;18;29;38-46). In Nederland wordt momenteel de optimale eiwitbehoefte van patiënten opgenomen in een ziekenhuis geschat op 1,2-1,5 gram eiwit/kg/dag (49;50). Bij patiënten met een Body Mass Index (BMI) van >27 werd voor het berekenen van de eiwitbehoefte teruggerekend naar het gewicht bij een BMI van 27 om een overschatting van de eiwitbehoefte te voorkomen (49;50). Een energie- en eiwitinname van 90%110% ten opzichte van de geschatte energie- en eiwitbehoefte werd gezien als adequate inname.
Geneva formule (52). De resistance werd afgerond op één decimaal en de reactance werd afgerond op hele getallen. De vetvrije massa-index werd berekend door vetvrije massa (in kg) te delen door de lengte (in meters (m)) en dit te berekenen in het kwadraat. De geslachts- en leeftijdsspecifieke referentiewaarden van Schults et al. (2002) (53) werden gebruikt om de vetvrije massa-index te interpreteren. Individuele vetvrije massa-index waarden kleiner of gelijk aan het tiende percentiel van de referentiewaarde werden beschouwd als een te lage vetvrije massa-index. Patiënten met een pacemaker, metalen schroeven of platen in het lichaam en/of patiënten waarbij sprake was van oedeem ondergingen geen bioimpedantiemeting.
Voedingstoestand Meest recente patiëntgegevens op de eerste dag van de inclusie met betrekking tot lichaamsgewicht (kg), lichaamslengte (m), Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) score en gewichtsverlies in de afgelopen maand en zes maanden (kg, %) werden verzameld uit het medisch, verpleegkundig en elektronisch patiëntendossier (Mirador, VUmc). Wanneer gegevens ontbraken werd dit achterhaald bij de verpleegkundigen, bij de familie van de patiënt en/of bij de patiënt zelf. De BMI werd berekend en ingedeeld in vier categorieën; <18,5 kg/m2 (ondergewicht), 18,5-25,0 kg/m2 (normaal gewicht), 25-30 kg/m2 (overgewicht) en meer dan 30 kg/m2 (obesitas). Patiënten met een SNAQscore van ≥ 2, 5% gewichtsverlies in één maand of 10% gewichtsverlies in zes maanden werden geclassificeerd als risicovol op ondervoeding.
Handknijpkracht De perifere spierkracht (uitgedrukt in kg) van de hand werd gemeten met behulp van de digitale handknijpkrachtmeter (Jamar Plus, Patterson Medical, vernieuwd door Sammons Preston). Tijdens de meting zat de patiënt rechtop op een stoel of bed, zo mogelijk, met de voeten op de grond. De meting werd drie keer uitgevoerd, met tussenposen van twintig seconde, in de niet dominante hand met de arm in een hoek van negentig graden. Het gemiddelde resultaat van de metingen werd vergeleken met referentiewaarden van Mathiowetz et al. (54) om de resultaten te interpreteren als te laag (<90% van de referentiewaarde) of normaal (≥90% van de referentiewaarde).
Lichaamssamenstelling De lichaamssamenstelling (uitgedrukt in gewichtspercentages en kilogrammen (kg) vetvrije massa) werd gemeten met behulp van bioimpedantie (Bodystat Quadscan 4000). De metingen werden uitgevoerd zoals staat beschreven in Lukaski et al (1986)(51), toegevoegd dat patiënten geen sieraden droegen en de huid waarop de elektroden werden bevestigd vooraf werd gereinigd met desinfectie-alcohol. De vetvrije massa in kg werd berekend door resistance en reactance (bij 50 kHz) in te voeren in de Kyle
Verzamelen van patiëntgegevens De algemene gegevens met betrekking tot patiëntnummer, geslacht, leeftijd (jaren), CRP (Creactive protein) hoofd- en nevendiagnose werden door de onderzoekers verzameld uit het medisch, verpleegkundig en elektronisch dossier (Mirador, VUmc). Een CRP-waarde afgerond hoger dan acht werd geclassificeerd als een te hoge waarde. De informatie met betrekking tot de consistentie van het dieet werd verkregen via de voedingsassistenten. Wanneer er geen gegevens beschikbaar waren op de eerste dag van de inclusie, zijn de gegevens die het dichtst bij deze datum zijn gemeten gebruikt, met een maximum 11
van zeven dagen voor of na de eerste dag van inclusie. Statistiek De statistische analyse werd uitgevoerd door middel van beschrijvende en toetsende statistiek. Demografische gegevens, voedingsparameters en antropometrische gegevens ten behoeve van het beschrijven van de voedingstoestand werden weergegeven door middel van aantallen, percentages, gemiddelden, standaarddeviaties en/of mediaan. Normaliteit werd aangetoond met behulp van de Kolmogorov-Smirnov toets met een significantieniveau van p = >0,05. Het verschil tussen de energie- en eiwitinname en de energieen eiwitbehoefte werd getoetst op significantie met behulp van de gepaarde t-toets, evenals het verschil tussen de totale energiebehoefte gemeten met indirecte calorimetrie en de totale energiebehoefte geschat met de FAO/WHO/UNUformule. Het verschil tussen de energie- en eiwitinname bij een volledig oraal dieet en de inname bij een dieet met aanvullend drink- en/of sondevoeding werd getoetst met een behulp van de onafhankelijke t-toets. Er werd een significantieniveau van p = <0,05 aangehouden. Voor alle analyses werd gebruik gemaakt van het programma SPSS versie 20 (SPSS, Inc, IBM Company, Chicago, IL). Resultaten Patiëntkarakteristrieken Algemene patiëntkarakteristrieken zijn weergegeven in Tabel 1. In totaal zijn er 30 patiënten geïncludeerd in deze studie waarvan 17 mannen (57%) en 13 vrouwen (43%), met een mediane leeftijd van 75 (43-93) jaar. Van de geïncludeerde patiënten was de opnamediagnose bij 20 patiënten (67%) een CVA en waren 11 patiënten (37%) wilsbekwaam. In totaal is van 28 patiënten de voedingsinname gemiddeld 2,5 (± 0,8) dag bijgehouden. Bij 20 patiënten (71%) is de voedingsinname van drie dagen is geanalyseerd. Bij zeven patiënten (25%) was een diëtist in consult.
Negen patiënten (38%) hadden een verhoogde CRP-waarde (n=24) en de (neven)diagnose kanker kwam bij vier patiënten (13%) voor. Tabel 1. Algemene karakteristrieken en voedingsparameters van patiënten opgenomen op de afdeling neurologie in het VUmc met een textuur gewijzigd dieet. n = 30 Karakteristrieken Geslacht Man 17 (57) Vrouw 13 (43) Leeftijd (jaren) mediaan 75 (43-93) Hoofddiagnose CVA 20 (67) Overig 10 (33) Wilsbekwaamheid Wilsbekwaam 11 (37) Wilsonbekwaam 19 (63) Consistentie dieet Dik vloeibaar 15 (50) Gemalen 15 (50) Diëtist in consult (n=28) 7 (25) Voedingsparameters SNAQ-score (n=26) 0 18 (69) 1–2 2 (8) ≥3 6 (23) BMI (kg/m 2) < 18,5 1 (3) 18,5 – 24 12 (40) 25 – 30 15 (50) > 30 2 (7) FFM index (n=7) < 5e percentiel 3 (43) 5 – 10e percentiel 0 (0) > 10e percentiel 4 (57) Handknijpkracht(n=7) Te laag ( < 90 % van 4 (57) referentiewaarde ) Normaal ( ≥ 90 % van 3 (43) referentiewaarde) Gewichtsverlies (n=25)* 1 maand > 3 kg 2 (8) 6 maanden > 6 kg 3 (12) Data zijn weergeven als N (%) tenzij anders vermeld *Volgens SNAQ
12
Tabel 2. Gemiddelde dagelijkse energie- en eiwitinname en energie- en eiwitbehoefte bij patiënten opgenomen op de afdeling neurologie in het VUmc met een textuur gewijzigd dieet. n = 28
Energie (kcal) Eiwit (g)
Behoefte (24 uur)
Inname (24 uur)
2049 ± 264 93,2 ± 14,7
1220 ± 426 50,1 ± 18,3
Verschil behoefte en inname 828 ± 503 43,0 ± 26,9
P – waarde* < 0,001 < 0,001
Data zijn weergeven als gemiddelde ± SD * Gepaarde t-test (vergelijking inname en behoefte) (p<0,05) Energie-inname en energiebehoefte In totaal was bij vijf patiënten (17%) een meting van het energieverbruik in rust door middel van indirecte calorimetrie mogelijk. De totale energiebehoefte gemeten met indirecte calorimetrie was gelijk aan de energiebehoefte geschat met de FAO/WHO/UNU-formule (p = 0,720). Gegevens over de energie-inname en energiebehoefte zijn weergegeven in Tabel 2. De energie-inname, van patiënten waarvan voedingsdata beschikbaar was, werd vergeleken met de energiebehoefte geschat door middel van de FAO/WHO/UNU formule. Er was een significant
verschil van gemiddeld 828 (±503) kcal/24 uur tussen de energie-inname en de energiebehoefte (p = < 0,001). De gemiddelde energiebehoefte was 2049 (± 264) en 89% van de patiënten haalde de energiebehoefte niet. De gemiddelde procentuele energie-inname ten opzichte van de energiebehoefte was 61%. Eiwitinname en eiwitbehoefte Er was een significant verschil van gemiddeld 43,0 (± 26,9) g eiwit/24 uur tussen de eiwitinname en de eiwitbehoefte (p = <0,001). De eiwitbehoefte
Legenda: Patiënt met volledig oraal dieet Patiënt met aanvullend drink- en/of sondevoeding Energie- /eiwitbehoefte 110% van energie- /eiwitbehoefte 90% van energie- /eiwitbehoefte 50% van energie- /eiwitbehoefte
Figuur 1. Gemiddelde energie- en eiwitinname (kcal/24 uur ) versus energie- en eiwitbehoefte (kcal/24 uur) van patiënten op de neurologie afdeling in het ziekenhuis met een textuur gewijzigd dieet. 13
was gemiddeld 93,2 (± 14,7) g eiwit/24 uur en 86% van de patiënten haalde de eiwitbehoefte niet. De gemiddelde procentuele eiwitinname ten opzichte van de eiwitbehoefte was 56%. Gegevens over de eiwit- inname en behoefte zijn weergegeven in Tabel 2. Voedingstoestand Gegevens over de voedingstoestand zijn weergegeven in Tabel 1. De gemiddelde BMI was 25,5 (± 3,9). Bij de helft van de patiënten was er sprake van overgewicht en bij twee patiënten (7%) van obesitas. Volgens de SNAQ-score had één op de drie patiënten een risico op ondervoeding. Zeven patiënten (23%) ondergingen de handknijpkracht- en de bio-impedantie metingen. De vetvrije massa-index was bij drie van deze zeven patiënten te laag en bij vier patiënten was de handknijpkracht onvoldoende. Twee van deze zeven patiënten had zowel een te lage handknijpkracht als een te lage vetvrije massaindex. Aanvullend drink en/of sondevoeding De verdeling van de energie- en eiwitinname van patiënten met een volledig oraal dieet en patiënten met een dieet van aanvullend drinken/of sondevoeding ten opzichte van de energieen eiwitbehoefte is weergegeven in Figuur 1. Het verschil in energie-inname tussen de twee diëten was niet significant (p = 0,875), evenals het verschil in eiwitinname (p = 0,308). Discussie Uit dit onderzoek blijkt dat de energie- en eiwitinname van de meeste patiënten, geïncludeerd in deze studie met een textuur gewijzigd dieet, niet voldoet aan de individuele energie- en eiwitbehoefte, wat aansluit op de hypothese van dit onderzoek. Daarnaast lijken aanvullend drink- en/of sondevoeding in het huidige onderzoek niet direct tot een meer adequate energie- en eiwitinname te leiden. De mate van een goede voedingstoestand in deze patiëntengroep lijkt geen verband te vertonen. In de literatuur zijn drie soortgelijke studies gevonden waarin de energie- en eiwitinname bij een textuur gewijzigd dieet wordt beschreven
(35;55;56). De resultaten van twee studies (35;56) bevestigen de resultaten uit de huidige studie en één studie (55) contrasteert met de resultaten uit de huidige studie. In de studies wordt de energieen eiwitinname van een textuur gewijzigd dieet geanalyseerd, hetgeen ook het geval is in de huidige studie. Echter wordt een vergelijking met de drie studies bemoeilijkt, omdat er sprake is van een verschillende studieopzet in vergelijking met de huidige studie. In het huidige onderzoek zijn patiënten geïncludeerd met aanvullend drinken/of sondevoeding, hetgeen in de andere studies onduidelijk is. Bij de twee studies met overeenkomstige resultaten werden de voedingsgegevens verzameld door het wegen van de voeding van één dag, terwijl in de huidige studie gebruik werd gemaakt van een driedaags eetverslag. Daarbij zijn in een studie van Nowson et al. (2003) (56) (n=92) alleen de hoofdmaaltijden geanalyseerd en is er geen (individuele) behoefte bepaald. Ondanks bovengenoemde verschillen, lijken de gemeten energie- en eiwitinname ook in deze twee studies niet adequaat. Een ander verschil tussen de studie van Nowson et al. (2003) (56) en de huidige studie is dat de studie van Nowson et al. (2003) (56) is uitgevoerd in verzorgingstehuizen en aanleunwoningen. Hieruit kan worden gesuggereerd dat er ook buiten het ziekenhuis sprake is van een te lage energie- en eiwitinname bij het gebruik van een textuur gewijzigd dieet. Uit een studie van Foley et al. (2006) (55) (n=16) blijkt dat patiënten opgenomen in het ziekenhuis met een CVA en een textuur gewijzigd dieet 8091% van hun energiebehoefte en 81-90% van hun eiwitbehoefte consumeerden. Dit contrasterende resultaat in vergelijking met de huidige studie is mogelijk te verklaren door het feit dat in het onderzoek van Foley et al. (2006) (55) de patiëntenpopulatie alleen bestond uit patiënten die goed gevoed zijn. Dit verschilt van de patiëntenpopulatie in de huidige studie waarbij acht patiënten (31%) bij opname een risico hebben op ondervoeding volgens de SNAQ-score. Echter komt de studiepopulatie uit het onderzoek van Foley et al. (2006) (55) wel overeen met de 67% CVA-patiënten in het huidige en heeft de studie van Foley et al. (2006) de meest overeenkomstige manier van het verzamelen van voedingsgegevens 14
in vergelijking met de huidige studie en de twee studies. Uit de vergelijkingen met de drie studies en het huidige onderzoek is mogelijk af te leiden dat het lijkt dat patiënten bij het gebruik van een textuur gewijzigd dieet hun energie- en eiwitbehoefte niet behalen. Echter is de patiëntenpopulatie bij alle studies klein. Er is nog geen eenduidigheid over de energie- en eiwitinname bij het gebruik van een textuur gewijzigd dieet in het ziekenhuis. Het grote aantal patiënten dat de energie- en eiwitbehoefte niet behaalt in de huidige studie kan verklaard worden door verschillende factoren die invloed hebben op de energie- en eiwitinname bij het gebruik van een textuur gewijzigd dieet. Patiënten opgenomen op de afdeling neurologie in het VUmc die gevoed worden met een textuur gewijzigd dieet krijgen standaard een energie- en eiwit verrijkte voeding. Echter kregen de patiënten niet consequent energieverrijkte voedingsmiddelen (met name tussendoortjes) aangeboden. Daarnaast krijgt de patiënt ook niet altijd de juist bestelde avondmaaltijd aangeboden, waardoor deze maaltijd niet of in mindere mate genuttigd kan worden. De menukeuze bij een textuur gewijzigd dieet is minder gevarieerd door het kleine aanbod aan dik-vloeibare en/of gemalen producten. Hierdoor kan er minder worden afgewisseld, wat bij kan dragen aan een verminderde voedingsinname. Ook kunnen mogelijke angst voor verslikken en smaakveranderingen als gevolg van textuurwijzigingen de energie- en eiwitinname beïnvloeden. Naast dysfagie kan de energie- en eiwitinname bij patiënten opgenomen in een ziekenhuis bemoeilijkt worden door andere factoren, zoals de diagnose kanker en infecties (57). Echter blijkt uit de resultaten van de huidige studie dat er bij de vier patiënten (13%) met als nevendiagnose kanker geen significant verschil is energie- en eiwitinname (energie-inname: p = 0,664, eiwitinname: p = 0,738) . Ook is er geen significant verschil in energie- en eiwitinname bij de negen patiënten (38%) (n=24) met een verhoogde CRP-waarde (energie-inname: p = 0,694, eiwitinname: p = 0,555). Daarnaast kan de mediane leeftijd van 75
jaar uit de huidige studie ook de energie- en eiwitinname hebben beïnvloed. Factoren als eenzaamheid en sociale isolatie kunnen de eetlust bij ouderen verminderen (58-60). Er zijn bij ouderen ook fysiologische processen van invloed op de eetlust, zoals een verminderd smaak- en reukvermogen (59;60), een tragere maaglediging en dementie (61). De resultaten van deze studie moeten met zorgvuldigheid geïnterpreteerd worden, omdat de huidige studie een kleine studiepopulatie betreft, bij slechts vijf patiënten (17%) de indirecte calorimetriemeting kon worden uitgevoerd en bij slechts zeven patiënten (23%) de bio-impedantieen handknijpkrachtmeting konden worden toegepast. Dit resulteert in onvolledige data. Ook zijn niet alle metingen op dezelfde en juiste wijze uitgevoerd. Slechts één patiënt was nuchter en de duur van de metingen varieerde van 15 tot 30 minuten. Daarnaast is er mogelijk een over- of onderrapportage met betrekking tot de voedingsinname en het lichaamsgewicht. De voeding is bijgehouden door verpleegkundigen die niet direct betrokken waren bij het onderzoek en bij het merendeel van de patiënten is het gewicht niet gewogen tijdens opname maar nagevraagd op de dag van opname. Deze over- of onderrapportages kunnen een onjuist beeld geven over de voedingsinname en/of het gewicht(sverloop).Om de bias met betrekking tot de voedingsinname te verkleinen zijn de eetverslagen gecontroleerd. Daarnaast is het eetgedrag van de wilsonbekwame patiënten met data over de voedingsinname (82%) niet beïnvloed omdat zij niet bewust zijn van deelname aan het onderzoek. Tenslotte was er één patiënt waarvan de energie- eiwitinname twee keer de standaarddeviatie afweek van de gemiddelde energie- en eiwitinname. Echter hebben deze uitschietende waarden geen invloed gehad op de significante verschillen tussen de gemiddelde energie- en eiwitinname en energie- en eiwitbehoefte. In deze studie kan de lage energie- en/of eiwitinname niet gerelateerd worden aan (parameters voor) een slechte voedingstoestand (ondervoeding volgens de SNAQ-score, een te lage 15
vetvrije massa-index en/of een te lage handknijpkracht). Door niet adequate gegevens en het ontbreken van gegevens met betrekking tot gewichtsverlies in deze studie kan de invloed van de lage energie- en eiwitinname op het gewichtsverlies en de voedingstoestand niet volledig worden weergegeven. Er kunnen geen duidelijke conclusies worden getrokken, omdat bij slechts zeven patiënten (23%) de bio-impedantie en handknijpkrachtmetingen zijn toegepast. Daarnaast kan het resultaat te verklaren zijn doordat meer dan de helft (67%) van de onderzoekspopulatie uit de huidige studie als hoofddiagnose een CVA heeft. Bij de diagnose CVA heeft de patiënt bij opname mogelijk geen risico op ondervoeding ten gevolge van het CVA (24), omdat het een acute ziektefase betreft. Mogelijk heeft de lage energie- en eiwitinname door het ziekteproces van een CVA binnen een beperkt aantal dagen van ziekenhuisopname nog geen effect gehad op het gewicht en/of de voedingstoestand. De prevalentie van dysfagie daalt in de herstel- en revalidatiefase na het CVA (8;9), waardoor voedingsinterventie gezien het tijdelijk gebruik van textuur gewijzigd dieet niet nodig lijkt. Echter is er vooral in de herstel- en revalidatiefase (2-3 weken na opname) een aanzienlijke kans op ondervoeding bij CVA patiënten (8;14;26;62). Binnen 10 dagen na opname stijgt het aantal CVA patiënten die ondervoed zijn van 5% naar 26% en het aantal patiënten met een risico op ondervoeding van 14% naar 37% (24). Vanwege het risico op ondervoeding tijdens de herstel- en revalidatiefase is het wel van belang deze patiënten goed te voeden, ook wanneer de voedingstoestand bij opname goed lijkt. Bij patiënten opgenomen op de afdeling neurologie in het VUmc wordt de diëtist in consult gevraagd wanneer deze patiënten bij opname in het ziekenhuis een SNAQ-score boven de drie hebben. Gezien het hoog aantal patiënten (67%) met als hoofddiagnose CVA die zich in de acute fase van de ziekte bevinden en waarbij de SNAQscore mogelijk geen sensitief meetinstrument is voor het screenen op ondervoeding, is het denkbaar om het starten van een voedingsinterventie niet alleen van een SNAQscore van drie of hoger af te laten hangen. Daarnaast was in deze studie de energie- en
eiwitinname bij de meeste patiënten op de afdeling neurologie niet adequaat in vergelijking met de energie- en eiwitbehoefte. De gemiddelde energie-inname is 1220 (± 426) kcal met een gemiddelde energiebehoefte van 2049 (± 264) kcal, wat resulteert in een gemiddeld tekort van 829 kcal. Om dit tekort aan te vullen is het voorstelbaar om, wanneer er gebruik wordt gemaakt van een textuur gewijzigd dieet op de afdeling neurologie, standaard te starten met een voedingsinterventie waarbij structureel meer voeding wordt aangeboden. Deze aanvulling zou kunnen bestaan uit het aanbieden van standaard twee flesjes ingedikte drinkvoeding. Echter wordt het gemiddelde tekort van 828 kcal en 43,0 gram eiwit hiermee niet geheel gedekt, omdat er rekening is gehouden met het voorkomen voor overvoeden. Het aanbieden van drinkvoeding is voorstelbaar, ondanks dat uit onze resultaten blijkt dat patiënten met drink- en/of sondevoeding geen hogere energie- en eiwitinname hebben. De onderzoekspopulatie dat drink- en/of sondevoeding gebruikt is klein en uit de literatuur blijkt dat drink- en/of sondevoeding de voedingsinname verhoogd (63;64). Het voordeel van het aanbieden van drinkvoeding is dat het door meerdere disciplines kan worden ingezet. Een aanvulling van reguliere producten met dezelfde energie- en eiwitwaarde is ook acceptabel. Daarnaast zou de voedingsinname middels een voedingsinnamelijst bijgehouden kunnen worden, zodat de voedingsinname (door een diëtist) kan worden beoordeeld. Wanneer blijkt dat de energie- en eiwitinname niet adequaat is, kan door een diëtist een voedingsinterventie worden gestart die individueel op de patiënt is afgestemd. Andere interventies om de energie- en eiwitinname van patiënten op de afdeling neurologie met een textuur gewijzigd dieet mogelijk te verbeteren zijn onder andere hulp bij het voeden. Op de afdeling neurologie in het VUmc worden niet alle patiënten geholpen met voeden. Echter blijkt uit een Europees onderzoek (65) dat patiënten met dysfagie een hogere energie- en eiwitinname hadden wanneer zij (meer) hulp bij het voeden kregen, ook wanneer zij volledig onafhankelijk waren van de hulp. In de literatuur zijn echter tegenstrijdige resultaten te vinden over deze interventie bij andere ziekenhuispatiënten 16
(66;67). Ook zijn er aanwijzingen dat een groter voedingsassortiment (68) en/of een voeding met meer zout, zoet of smaakstoffen tot een toename van de voedings- en/of energie- en eiwitinname kan leiden (69). Conclusie Uit dit onderzoek blijkt, zoals verwacht, dat patiënten opgenomen op de afdeling neurologie met een textuur gewijzigd dieet, geïncludeerd in deze studie, grote energie- en eiwittekorten hebben. Data met betrekking tot handknijpkracht en lichaamssamenstelling zijn onvolledig waardoor in deze studie geen verband tussen een lage energie- en eiwitinname en een mate van een goede voedingstoestand is gevonden. Om het effect van een lage energie- en eiwitinname op de voedingstoestand te analyseren is het nodig om de effecten van een lage energie- en eiwitinname,
zoals gewichtsverlies en ondervoeding, uitgebreider in kaart te brengen. Gezien de kleine patiëntenpopulatie van deze studie en in de literatuur is onderzoek met een grotere patiëntenpopulatie van belang om meer eenduidige resultaten te verkrijgen. Ook is er behoefte aan meer onderzoek naar de effectiviteit van interventies om de energie- en eiwitinname bij een textuur gewijzigd dieet te verbeteren omdat studies naar deze interventies schaars zijn. Volgens de SNAQ-score zijn de meeste patiënten, geïncludeerd in deze studie, goed gevoed bij opname. Echter blijkt uit deze studie dat de energie- en eiwitinname bij de meeste patiënten niet voldoet aan de energie- en eiwitbehoefte. Om deze reden is het van belang om patiënten op de afdeling neurologie met een textuur gewijzigd dieet goed te voeden, ook wanneer zij bij opname goed gevoed lijken.
Literatuurlijst (1) Fowler T, Scadding J. Clinical neurology. 3 ed. London: Arnold; 2003. (2) Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999 Feb;116(2):455-78. (3) Calcagno P, Ruoppolo G, Grasso MG, De VM, Paolucci S. Dysphagia in multiple sclerosis - prevalence and prognostic factors. Acta Neurol Scand 2002 Jan;105(1):40-3. (4) Poorjavad M, Derakhshandeh F, Etemadifar M, Soleymani B, Minagar A, Maghzi AH. Oropharyngeal dysphagia in multiple sclerosis. Mult Scler 2010 Mar;16(3):362-5. (5) Ertekin C, Aydogdu I, Yuceyar N, Kiylioglu N, Tarlaci S, Uludag B. Pathophysiological mechanisms of oropharyngeal dysphagia in amyotrophic lateral sclerosis. Brain 2000 Jan;123 ( Pt 1):125-40. (6) Paris G, Martinaud O, Hannequin D, Petit A, Cuvelier A, Guedon E, et al. Clinical screening of oropharyngeal dysphagia in patients with ALS. Ann Phys Rehabil Med 2012 Dec;55(9-10):601-8. (7) Pfeiffer RF. Gastrointestinal dysfunction in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2011 Jan;17(1):10-5. (8) Finestone HM, Greene-Finestone LS. Rehabilitation medicine: 2. Diagnosis of dysphagia and its nutritional management for stroke patients. CMAJ 2003 Nov 11;169(10):1041-4. (9) Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke 2005 Dec;36(12):2756-63. (10) Ickenstein G, Clavé P, Dziewas R, Ekberg O, Höhlig C, Lindner-Pfleghar B, et al. Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia. Bremen: UNI-MED Science; 2011. (11) Spieker MR. Evaluating dysphagia. Am Fam Physician 2000 Jun 15;61(12):3639-48. 17
(12) Forster A, Samaras N, Gold G, Samaras D. Oropharyngeal dysphagia in older adults: A review. European Geriatric Medicine 2011 Dec;2(6):356-62. (13) Smithard DG, O'Neill PA, Parks C, Morris J. Complications and outcome after acute stroke. Does dysphagia matter? Stroke 1996 Jul;27(7):1200-4. (14) Sura L, Madhavan A, Carnaby G, Crary MA. Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations. Clin Interv Aging 2012;7:287-98. (15) Verin E, Maltete D, Ouahchi Y, Marie JP, Hannequin D, Massardier EG, et al. Submental sensitive transcutaneous electrical stimulation (SSTES) at home in neurogenic oropharyngeal dysphagia: a pilot study. Ann Phys Rehabil Med 2011 Sep;54(6):366-75. (16) Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S, et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006 Apr;25(2):180-6. (17) Bouziana SD, Tziomalos K. Malnutrition in patients with acute stroke. J Nutr Metab 2011;2011:167898. (18) Corrigan ML, Escuro AA, Celestin J, Kirby DF. Nutrition in the stroke patient. Nutr Clin Pract 2011 Jun;26(3):242-52. (19) Kirkland LL, Kashiwagi DT, Brantley S, Scheurer D, Varkey P. Nutrition in the hospitalized patient. J Hosp Med 2013 Jan;8(1):52-8. (20) Lim SL, Ong KC, Chan YH, Loke WC, Ferguson M, Daniels L. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality. Clin Nutr 2012 Jun;31(3):345-50. (21) Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr 2008 Feb;27(1):5-15. (22) Sheard JM, Ash S, Silburn PA, Kerr GK. Prevalence of malnutrition in Parkinson's disease: a systematic review. Nutr Rev 2011 Sep;69(9):520-32. (23) Weijs PJ, Kruizenga HM, van Dijk AE, van der Meij BS, Langius JA, Knol DL, et al. Validation of predictive equations for resting energy expenditure in adult outpatients and inpatients. Clin Nutr 2008 Feb;27(1):150-7. (24) Mosselman MJ, Kruitwagen CL, Schuurmans MJ, Hafsteinsdottir TB. Malnutrition and risk of malnutrition in patients with stroke: prevalence during hospital stay. J Neurosci Nurs 2013 Aug;45(4):194-204. (25) Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz J, Schiesser M, Krahenbuhl L, Meier R, et al. EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr 2008 Jun;27(3):340-9. (26) Foley NC, Martin RE, Salter KL, Teasell RW. A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke. J Rehabil Med 2009 Sep;41(9):707-13. (27) Genton L, Viatte V, Janssens JP, Heritier AC, Pichard C. Nutritional state, energy intakes and energy expenditure of amyotrophic lateral sclerosis (ALS) patients. Clin Nutr 2011 Oct;30(5):553-9. (28) Hafsteinsdottir TB, Mosselman M, Schoneveld C, Riedstra YD, Kruitwagen CL. Malnutrition in hospitalised neurological patients approximately doubles in 10 days of hospitalisation. J Clin Nurs 2010 Mar;19(5-6):639-48. 18
(29) Aquilani R, Sessarego P, Iadarola P, Barbieri A, Boschi F. Nutrition for brain recovery after ischemic stroke: an added value to rehabilitation. Nutr Clin Pract 2011 Jun;26(3):339-45. (30) Farinotti M, Vacchi L, Simi S, Di PC, Brait L, Filippini G. Dietary interventions for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004192. (31) Geeganage C, Beavan J, Ellender S, Bath PM. Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD000323. (32) Muscaritoli M, Kushta I, Molfino A, Inghilleri M, Sabatelli M, Rossi FF. Nutritional and metabolic support in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Nutrition 2012 Oct;28(10):959-66. (33) Brynes A, Stratton R, Wright L, Frost C. Energy intakes fail to meet requirements on texture modified diets. Proceedings of the Nutrition Society 1998;82(117A). (34) Wilkinson TJ, Thomas K, MacGregor S, Tillard G, Wyles C, Sainsbury R. Tolerance of early diet textures as indicators of recovery from dysphagia after stroke. Dysphagia 2002;17(3):227-32. (35) Wright L, Cotter D, Hickson M, Frost G. Comparison of energy and protein intakes of older people consuming a texture modified diet with a normal hospital diet. J Hum Nutr Diet 2005 Jun;18(3):213-9. (36) WEIR JB. New methods for calculating metabolic rate with special reference to protein metabolism. J Physiol 1949 Aug;109(1-2):1-9. (37) Energy and protein requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 1985;724:1-206. (38) Fiala M, Mizwicki MT, Weitzman R, Magpantay L, Nishimoto N. Tocilizumab infusion therapy normalizes inflammation in sporadic ALS patients. Am J Neurodegener Dis 2013;2(2):129-39. (39) Hasan N, McColgan P, Bentley P, Edwards RJ, Sharma P. Towards the identification of blood biomarkers for acute stroke in humans: a comprehensive systematic review. Br J Clin Pharmacol 2012 Aug;74(2):230-40. (40) Hirsch EC, Hunot S. Neuroinflammation in Parkinson's disease: a target for neuroprotection? Lancet Neurol 2009 Apr;8(4):382-97. (41) Hirsch EC, Vyas S, Hunot S. Neuroinflammation in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan;18 Suppl 1:S210-S212. (42) Jickling GC, Sharp FR. Blood biomarkers of ischemic stroke. Neurotherapeutics 2011 Jul;8(3):349-60. (43) Lambertsen KL, Biber K, Finsen B. Inflammatory cytokines in experimental and human stroke. J Cereb Blood Flow Metab 2012 Sep;32(9):1677-98. (44) McCombe PA, Henderson RD. The Role of immune and inflammatory mechanisms in ALS. Curr Mol Med 2011 Apr;11(3):246-54. (45) Phani S, Loike JD, Przedborski S. Neurodegeneration and inflammation in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2012 Jan;18 Suppl 1:S207-S209. (46) Rothenburg LS, Herrmann N, Swardfager W, Black SE, Tennen G, Kiss A, et al. The relationship between inflammatory markers and post stroke cognitive impairment. J Geriatr Psychiatry Neurol 2010 Sep;23(3):199-205. (47) Guideline perioperative nutrition: Dutch Institute for Healthcare Improvement CBO, (Sep, 2007). 19
(48) Sauerwein HP, Strack van Schijndel RJ. Perspective: How to evaluate studies on peri-operative nutrition? Considerations about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in the comparison of the results of studies on nutritional intervention. Clin Nutr 2007 Feb;26(1):154-8. (49) Dutch Health Care Inspectorate. Quality indicators base set hospitals 2013. 2013. (50) Dutch Steering Malnutrition. Guideline screening and treatment of malnutrition. 2011 Jun. (51) Lukaski HC, Bolonchuk WW, Hall CB, Siders WA. Validation of tetrapolar bioelectrical impedance method to assess human body composition. J Appl Physiol (1985 ) 1986 Apr;60(4):1327-32. (52) Kyle UG, Genton L, Karsegard L, O Slosman D, Pichard C. Single prediction equation for bioelectrical impedance analysis in adults aged 20–94 years. Nutrition 17[3]. 2013. Ref Type: Journal (Full) (53) Schutz Y, Kyle UU, Pichard C. Fat-free mass index and fat mass index percentiles in Caucasians aged 1898 y. Int J Obes Relat Metab Disord 2002 Jul;26(7):953-60. (54) Mathiowetz V, Kashman N, Volland G, Weber K, Dowe M, Rogers S. Grip and pinch strength: normative data for adults. Arch Phys Med Rehabil 1985 Feb;66(2):69-74. (55) Foley N, Finestone H, Woodbury MG, Teasell R, Greene FL. Energy and protein intakes of acute stroke patients. J Nutr Health Aging 2006 May;10(3):171-5. (56) Nowson CA, Sherwin AJ, McPhee JG, Wark JD, Flicker L. Energy, protein, calcium, vitamin D and fibre intakes from meals in residential care establishments in Australia. Asia Pac J Clin Nutr 2003;12(2):1727. (57) Mudge AM, Ross LJ, Young AM, Isenring EA, Banks MD. Helping understand nutritional gaps in the elderly (HUNGER): a prospective study of patient factors associated with inadequate nutritional intake in older medical inpatients. Clin Nutr 2011 Jun;30(3):320-5. (58) Chen CC, Schilling LS, Lyder CH. A concept analysis of malnutrition in the elderly. J Adv Nurs 2001 Oct;36(1):131-42. (59) Donini LM, Savina C, Cannella C. Eating habits and appetite control in the elderly: the anorexia of aging. Int Psychogeriatr 2003 Mar;15(1):73-87. (60) Hays NP, Roberts SB. The anorexia of aging in humans. Physiol Behav 2006 Jun 30;88(3):257-66. (61) Nieuwenhuizen WF, Weenen H, Rigby P, Hetherington MM. Older adults and patients in need of nutritional support: review of current treatment options and factors influencing nutritional intake. Clin Nutr 2010 Apr;29(2):160-9. (62) Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW. Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: prevalence and predictors. Arch Phys Med Rehabil 1995 Apr;76(4):310-6. (63) Stratton RJ, Elia M. Who benefits from nutritional support: what is the evidence? Eur J Gastroenterol Hepatol 2007 May;19(5):353-8. (64) Stratton RJ, Elia M. Encouraging appropriate, evidence-based use of oral nutritional supplements. Proc Nutr Soc 2010 Nov;69(4):477-87. (65) Wright L, Cotter D, Hickson M. The effectiveness of targeted feeding assistance to improve the nutritional intake of elderly dysphagic patients in hospital. J Hum Nutr Diet 2008 Dec;21(6):555-62. 20
(66) Hickson M, Bulpitt C, Nunes M, Peters R, Cooke J, Nicholl C, et al. Does additional feeding support provided by health care assistants improve nutritional status and outcome in acutely ill older inpatients?--a randomised control trial. Clin Nutr 2004 Feb;23(1):69-77. (67) Johansen N, Kondrup J, Plum LM, Bak L, Norregaard P, Bunch E, et al. Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk. Clin Nutr 2004 Aug;23(4):539-50. (68) Germain I, Dufresne T, Gray-Donald K. A novel dysphagia diet improves the nutrient intake of institutionalized elders. J Am Diet Assoc 2006 Oct;106(10):1614-23. (69) Mathey MF, Siebelink E, de GC, Van Staveren WA. Flavor enhancement of food improves dietary intake and nutritional status of elderly nursing home residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001 Apr;56(4):M200-M205.
21
3. Dankwoord Allereerst gaat onze grote dank uit naar de patiënten die deel hebben genomen aan ons onderzoek. Ondanks het feit dat zij opgenomen waren in het ziekenhuis, waren zij bereid om hun energie in de metingen te steken. De feedback van onze drie begeleiders heeft ons veel inspiratie en inzicht gegeven. Wij willen onze praktijkbegeleiders Angelique Klopman en Nicolette Wierdsma bedanken voor hun inzet, intensieve begeleiding en kritische kijk op het artikel. Ook willen we hen bedanken voor de mogelijkheid om mee te kijken bij de behandeling van patiënten. Onze docentbegeleider Barbara van der Meij willen wij bedanken voor haar positieve begeleiding en waardevolle feedback. Wij willen de medewerkers van de sectie Diëtetiek en Voedingswetenschappen van het VUmc bedanken voor het beschikbaar stellen van hun werkruimte en open houding. Verder willen wij de verpleegkundigen van de afdeling neurologie bedanken voor het bijhouden van de eetverslagen en hun oplettende houding tijdens het onderzoek. De voedingsassistenten, (co)artsen en logopedisten van de afdeling neurologie zijn wij dankbaar voor hun tijd en medewerking aan het onderzoek. Tot slot gaat onze dank uit naar Timo Rietveld en Selmar Smit die als buitenstaanders hun tijd beschikbaar hebben gemaakt om ons verder op weg te helpen.
22
Bijlage I: Case report form (CRF)
CRF Energie- en eiwit-inname & energie- en eiwit behoefte van neurologische patiënten met een textuur gewijzigd dieet
Algemene gegevens Geboortedatum …........................................................................... Onderzoeksnummer …........................................................................... Opname datum …........................................................................... Datum nutritional assessment meting …………………………………………. Voedingsverslag van …………….… tot ………………
23
Algemeen + antropometrie
Datum (dag/maand/jaar) Uitvoerder onderzoeken Geslacht (vrouw =0, man= 1) Leeftijd (jaar) Lengte (m)
Gewogen/nagevraagd
Gewicht (kg)
Gewogen/nagevraagd
2
BMI (kg/m ) Gewichtsverlies (kg/%)
1 maand 6 maanden
SNAQ – score
1 - 2 - ≥3
Wilsbekwaam
Ja/nee
Wilsbekwaam in onderzoek
Ja/nee
Dieet
Ja/nee Dikvloeibaar/ gemalen Energie+: Ja/nee Eiwit+: Ja/nee Anders:
Leefsituatie
1. Alleenwonend 2. Gezin 3. Verzorgd wonen 4. Samenwonend 5. Aanleunwonend
24
Diëtist icc
Ja/nee
Fysiotherapeut icc
Ja/nee
Logopedist icc
Ja/nee
Hoofddiagnose
1. CVA 2. Neurotrauma 3. HIV 4. Chronische neurologische ziekten (ALS, MS, Parkinson) 5. Anders:
Nevendiagnosen
0
Diabetes
0
Hypertensie
0
Nierfunctiestoornissen
0
Oogaandoeningen
0
Dementie
0
Spataderen
0
COPD
0
Hartritmestoornissen
0
Bot – gewrichtsaandoeningen
0
Verwijderd orgaan verteringsstelsel
0
Obesitas
0
Hernia/chronische rugpijn
0
Darmziekten
0
Longziekten
Anders:
25
Medicatiegebruik
0
Laxantia: movicolon
0
Corticosteroiden
0
Antiemetica
0
Antidiarree: loperamide
0
Ontstekingsremmendepijnstiller: Acetylsaliczuur
0
Benzodiazepinen: temazepam, oxazepam, lorazepam
0
Antipsychotica: Haloperidol
0
Serotonineheropnameremmers: Citalopram
0
Acetylcholinesteraseremmer: Reminyl
0
Antimicrobiele: Metronidazol
Anders:
Vitamine/mineralen supplement
Ja/nee Soort(en):
Infuus
Ja/nee
Soort:
Hoeveelheid: CRP
Waarde: Verlaagd/verhoogd/normaal
Bezinking:
Waarde: Verlaagd/verhoogd/normaal
HB
Waarde: Verlaagd/verhoogd/normaal
Albumine
Waarde: Verlaagd/verhoogd/normaal
26
Impedantiemeting
Reac 50 kHz:
Resis kHz:
Vetvrije massa (kg):
Vetvrije massa index:
Referentiewaarde vetvrije massa index: Handknijpkrachtmeting (gem. 3 metingen aan niet dominante hand/ meest geschikte)
1:
2:
…… kg
……kg
3: . …..kg
Gem: ………kg
Gemeten hand: dominant/ niet dominant Referentiewaarde: ..…. kg Indirecte calorimetrie REE (kcal)
REE: ………
RQ:………
VO2:……….
VCO2:………
Nuchter
JA
/
NEE
Lichamelijk actief voor meting
JA
/
NEE
Vmax/ deltatrac Toeslag (%)
………%
TEE obv indirecte calorimetrie
………
WHO REE
….........kcal
Toeslag (%)
………..%
WHO TEE
….........kcal
27
Eiwitbehoefte (1,2*kg lichaamsgew.)
……….gram
(bij BMI > 27 terugrekenen naar BMI = 27)
Voedingsinname
Dag 1
Dag 2
Dag 3
Gemiddelde
Energie (kcal) Oraal Energie (kcal) Drinkvoeding Energie (kcal) Sondevoeding Energie (kcal) Infuus Eiwit (g) Oraal Eiwit (g) Drinkvoeding Eiwit (g) Sondevoeding Eiwit (g) Infuus Vocht (ml) Oraal + drinkvoeding + sondevoeding Vocht (ml) Infuus 28
Energie (kcal) totaal Eiwit (g) totaal Vocht (ml) totaal
29
