De effecten van ontspanningstherapie op de bloeddruk van mensen met hypertensie Een systematische review

De effecten van ontspanningstherapie op de bloeddruk van mensen met hypertensie Een systematische review

Afstudeeropdracht van: Inge Russchen Studentnummer: 000314046 Begeleider: Anke Kornfeld Opdrachtgever: Peter Klomp, Berber Roorda Academie voor Gezondheidsstudies Hanzehogeschool Groningen Opleiding Fysiotherapie Oktober 2010

1

Inhoudsopgave Voorkant Inhoudsopgave……………………………………………………………………………. 2 Voorwoord………………………………………………………………………………... 3 Abstract………………………………………………………………..…………………..4 Samenvatting………………………………………………………………..……………. 5 Inleiding…………………………………………………………………………………... 6 Hoofdstuk 1 Theoretisch kader…………………………………………………………. 7 1.1 Hypertensie……………………………………………………………...... 7 1.2 Ontspanningstherapie……………………………………………………... 7 1.3 Verschillende vormen van ontspanningstherapie……………………….... 8 1.4 Effecten van ontspanningstherapie……………………………………….. 9 Hoofdstuk 2 Methode…………………………………………………………………... 11 2.1 Inclusiecriteria…………………………………………………………......11 2.2 Exclusiecriteria………………………………………………………….... 11 2.3 Zoekstrategie……………………………………………………………… 12 2.4 Methodologische kwaliteitsbeoordeling………………………………….. 12 2.5 Beschrijving van de studies……………………………………………..... 13 2.6 Data-analyse……………………………………………………………….13 Hoofdstuk 3 Resultaten………………………………………………………………….14 3.1 Resultatenbeoordeling…………………………………………………......14 3.2 Kenmerken van de onderzoeksgroep……………………………………... 16 3.3 Gebruikte artikelen………………………………………………………...18 3.4 Kwantitatieve resultaten…………………………………………...………31 3.4.1 Biofeedback………………………………………………………. 31 3.4.2 Autogene training……………………………………………......... 32 3.4.3 Progressieve spierontspanning……………………………………. 33 3.4.4 Meditatie………………………………………………………….. 34 3.5 Kwalitatieve veranderingen in de bloeddruk……………………………... 35 3.5.1 Veranderingen in de bloeddruk door biofeedback………………... 36 3.5.2 Veranderingen in de bloeddruk door autogene training…………... 37 3.5.3 Veranderingen in de bloeddruk door progressieve spierontspanning………………………………………………….. 38 3.5.4 Veranderingen in de bloeddruk door meditatie………………........39 3.6 De effecten van de ontspanningstherapieën op een rijtje………………….40 Hoofdstuk 4 Discussie………………………………………………………………….. 41 4.1 Korte samenvatting……………………………………………………….. 41 4.2 Beperkingen van de review……………………………………………......42 4.3 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek…………………………………... 44 4.4 Overwegingen voor de praktijk…………………………………………... 45 Hoofdstuk 5 Conclusie………………………………………………………………......46 Hoofdstuk 6 Dankwoord……………………………………………………………….. 47 Literatuur…………………………………………………………………………………. 48

Bijlage I…………………………………………………………………………………... 53 Bijlage II………………………………………………………………………………...... 54

2

Voorwoord Het was een bewuste keuze om mijn afstudeeropdracht te schrijven over ontspanningstherapie, omdat ik vind dat dit tijdens de opleiding nauwelijks behandeld wordt, terwijl ik erin geloof dat het veel voor mensen kan betekenen. Daarnaast heeft het mijn interesse al gewekt, omdat ik zelf een meditatiecursus heb gevolgd en ik daar veel ontspanning door heb ervaren. Dit bracht mij op het idee om hier mijn afstudeeropdracht over te doen, om een aantal soorten ontspanningstherapie te vergelijken en wat te leren over de inhoud hiervan. De reden dat ik voor mensen met hypertensie heb gekozen, is dat dit een veelvoorkomende aandoening is en dat het bekend is dat ontspanningstherapie de bloeddruk kan verlagen. Hierdoor rees bij mij de vraag wat ontspanningstherapie kan doen voor mensen met hypertensie en of er ook verschillen zijn in de effecten van de verschillende soorten ontspanningstherapie. Daarnaast zijn er in mijn naaste omgeving veel mensen met hypertensie, dus het onderwerp staat dicht bij me. Het maken van deze afstudeeropdracht is mij goed bevallen. Ik heb het als plezierig ervaren dat ik erg vrijgelaten werd in het maken van keuzes, bijvoorbeeld met betrekking tot het onderwerp en de tijdsindeling. Problemen ben ik vrijwel niet tegengekomen, behalve dat het vergelijken van de artikelen op kwalitatief niveau soms lastig was. Dit is uiteindelijk goed gekomen doordat ik heb besloten om een kwantitatieve review te schrijven. Verder vond ik het erg leuk om zelf alle informatie te zoeken en uit te werken. Vooral het uiteindelijk kunnen trekken van conclusies gaf me een goed gevoel. Zelf ben ik dan ook tevreden over het eindresultaat. Ik wens u veel plezier met het lezen van deze review. Inge Russchen

3

Abstract Background Hypertension is a common disorder. It is known that relaxation therapy can lower blood pressure. This raises the question of what relaxation therapy can do for people with hypertension and if there are differences in the effects between the various types of relaxation therapy. Objective The objective of this study is to determine the effects of progressive muscle relaxation developed by Jacobson, autogenic training developed by Schultz, biofeedback and meditation on patients with hypertension. The primary outcome measure is blood pressure. Methods For this review, de research is carried out in the databases of PubMed, PEDro, ScienceDirect, Cochrane Library and Google Scholar. The research was focused on searching for Randomized Controlled Trials, systematic reviews and meta-analysis for the subjects biofeedback, autogenic training, progressive muscle relaxation and meditation on people with hypertension. A total of 104 articles have been assessed using the CAT-list or a list of criteria for assessing a systematic review. Of these, 31 articles were found to be useful for this review. Results Of all RCT’s, there were 2 of good quality, 14 of sufficient quality, 6 of dubious quality and 1 of poor quality. Of all systematic reviews and meta-analysis, there were 5 of good quality, 2 of sufficient quality, 1 of dubious quality and 2 of poor quality. Conclusions Evidence was found that all of the four techniques lowered both systolic and diastolic blood pressure. Of these four techniques, there is strong evidence that meditative techniques have greater effects on lowering blood pressure than biofeedback or progressive muscle relaxation. Besides this, there is moderate to weak evidence that autogenic training is about just as effective as biofeedback and progressive muscle relaxation. That means that it can be concluded that meditative techniques also have greater effects of lowering blood pressure than autogenic training. There also is moderate to strong evidence that biofeedback is less effective in lowering blood pressure than progressive muscle relaxation. However, there are comments that arise relating to any further research. Any future research should concentrate on basic methodological problems. Given the current standards for the treatment of hypertension, further research will probably only be considered as a complementary therapy to pharmacological interventions, or other non-pharmacological interventions.

Key words Relaxation therapy, biofeedback, autogenic training, progressive muscle relaxation, meditation, hypertension, blood pressure.

4

Samenvatting Achtergrond Hypertensie is een veelvoorkomende aandoening. Het is bekend dat ontspanningstherapie de bloeddruk kan verlagen. Hieruit rijst de vraag wat ontspanningstherapie kan doen voor mensen met hypertensie en of er ook verschillen zijn in de effecten van de verschillende soorten ontspanningstherapie. Doel Het doel van deze review is het effect bepalen van progressieve relaxatie volgens Jacobson, autogene training volgens Schultz, biofeedback en meditatie op mensen met hypertensie. De primaire uitkomstmaat is hierbij de bloeddruk. Methode Er is gezocht in de databases van PubMed, PEDro, ScienceDirect, Cochrane Library en Google Scholar. Hierbij is gericht gezocht naar Randomized Controlled Trials, systematische reviews en meta-analyses over de onderwerpen biofeedback, autogene training, progressieve spierontspanning en meditatie bij mensen met hypertensie. In totaal zijn 104 artikelen beoordeeld aan de hand van de CAT-lijst of een criterialijst ter beoordeling van een systematische review. Hiervan bleken uiteindelijk 31 artikelen bruikbaar voor het onderzoek. Resultaten Van de RCT's hadden er 2 een goede kwaliteit, 14 een voldoende kwaliteit, 6 een twijfelachtige kwaliteit en 1 een onvoldoende kwaliteit. Van de systematische reviews of meta-analyses hadden er 5 een goede kwaliteit, 2 een voldoende kwaliteit, 1 een matige kwaliteit en 2 een onvoldoende kwaliteit. Conclusie Er bleek evidentie te zijn dat alle vier de genoemde technieken zowel de systolische als de diastolische bloeddruk verlagen. Van deze vier technieken is er sterke evidentie dat meditatieve technieken grotere effecten hebben op het verlagen van de bloeddruk dan biofeedback en progressieve spierontspanning. Daarnaast kan er uit de matige tot zwakke evidentie dat autogene training ongeveer even effectief blijkt te zijn als biofeedback en progressieve spierontspanning, worden geconcludeerd dat meditatieve technieken ook hier een groter effect op hebben. Ook is er voldoende tot sterke evidentie dat biofeedback minder effectief is in het verlagen van de bloeddruk dan progressieve spierontspanning. Er zijn echter nog aanmerkingen voor vervolgonderzoek. Eventueel toekomstig onderzoek moet vooral betrekking hebben op de methodologische basisproblemen. Gezien de huidige normen voor de behandeling van hypertensie, zal verder onderzoek echter waarschijnlijk alleen worden beschouwd als een aanvulling op medicamenteuze interventies, of overige nietmedicamenteuze interventies.

Sleutelwoorden Ontspanningstherapie, biofeedback, autogene training, progressieve spierontspanning, meditatie, hypertensie, bloeddruk.

5

Inleiding Probleemstelling Van alle volwassenen in Nederland in de leeftijdscategorie van 35 tot 60 jaar heeft ruim 20% een te hoge bloeddruk, oftewel hypertensie.1 Het is dus een veelvoorkomende aandoening. Bij kinderen, jongeren en jongvolwassenen komt een hoge bloeddruk veel minder vaak voor en voor ouderen is het normaal om een verhoogde bloeddruk te hebben. Volgens de World Health Organisation wordt 62% van de beroertes en 49% van de ischaemische hartaandoeningen veroorzaakt door een te hoge systolische bloeddruk.2 De laatste jaren is er vanuit de fysiotherapie steeds meer een verschuiving te zien van stoornisniveau naar werken volgens het MDBB-model. Dit staat voor ‘MeerDimensionaal Belasting-Belastbaarheidsmodel’. Het is een gezondheidsmodel, dat geschikt is om gezondheidsproblemen van mensen zowel vanuit een biomedisch perspectief als een psychisch en sociaal perspectief te bekijken. Hieruit is bijvoorbeeld te verklaren dat stress (psychisch) door bijvoorbeeld werkdruk (sociaal) een hogere bloeddruk (biomedisch) veroorzaakt.3 Hieruit volgend rijst de vraag wat ontspanningstherapie kan doen voor mensen met hypertensie en of er ook verschillen zijn in de effecten van de verschillende soorten ontspanningstherapie. Onderzoeksvraag De onderzoeksvraag is: Wat zijn de effecten van ontspanningstherapie op de bloeddruk bij mensen met hypertensie? Om deze vraag te kunnen uitwerken, zijn er een aantal deelvragen toegevoegd: 1. Wat is hypertensie? 2. Wat is ontspanningstherapie? 3. Welke verschillende vormen van ontspanningstherapie zijn er? 4. Wat zijn algemene effecten van ontspanningstherapie en hoe ontstaan de effecten? Deze deelvragen worden uitgewerkt in hoofdstuk 1, theoretisch kader. Hypothese Mijn hypothese bij de onderzoeksvraag is: Ontspanningstherapie zal dezelfde effecten hebben op mensen met hypertensie als op mensen zonder hypertensie. Wanneer het primaire hypertensie betreft, zal de bloeddruk van de patiënt dalen. Het effect van de ontspanningstherapie zal groter zijn wanneer een eventuele achterliggende oorzaak wordt aangepakt. Doel Het doel van deze review is het effect bepalen van progressieve relaxatie volgens Jacobson, autogene training volgens Schultz, biofeedback en meditatie op mensen met hypertensie. De primaire uitkomstmaat is hierbij de bloeddruk. Opbouw Om het doel van de review te bereiken, zal worden begonnen met een theoretisch kader, waarin over de gebruikte termen uitleg wordt gegeven. De overige opbouw is gelijk aan de opbouw van een systematische review, dus in de volgorde methode, resultaten, discussie, conclusie, dankwoord, literatuurverwijzingen en bijlagen.

6

Hoofdstuk 1

Theoretisch kader

1.1 Hypertensie Hypertensie (synoniem hypertonie) is een verhoogde slagaderlijke bloeddruk.4 Men mag slechts van hypertensie spreken wanneer zowel de systolische als de diastolische druk te hoog is. Een normale bloeddruk is een bloeddruk die lager is dan 140/90mmHg. Van hypertensie wordt gesproken wanneer de bloeddruk hoger is dan 160/95mmHg. Alles wat tussen deze waardes zit, wordt borderline hypertensie genoemd.54 Dit geldt voor mensen tot 60 jaar. Bij mensen vanaf 60 jaar geldt de bloeddruk als normaal tot 160/90mmHg. De hoogte van de diastolische bloeddruk bepaalt hoe ernstig de hypertensie is. Hypertensie is geen ziekte, maar wel een risicofactor voor het ontstaan van ziekten, en dan voornamelijk hart- en vaatziekten, oogproblemen en nierfunctiestoornissen.5 In zeker 80% van de gevallen van hypertensie is de oorzaak onbekend. Deze vorm van hypertensie wordt primaire of essentiële hypertensie genoemd. Factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van primaire hypertensie zijn bijvoorbeeld erfelijke aanleg, een laag geboortegewicht, roken, overgewicht, alcohol, stress en overmatige zoutopname. In de overige gevallen is de oorzaak van de hypertensie wel bekend. Deze vorm van hypertensie wordt secundaire hypertensie genoemd. De hypertensie is in dit geval het gevolg van een andere ziekte of een andere aandoening, zoals nieraandoeningen, endocriene ziekten of aangeboren vaatafwijkingen. Daarnaast kan secundaire hypertensie ontstaan door het gebruik van medicatie, zoals orale anticonceptiva en sommige antidepressiva. De behandeling verschilt per vorm van hypertensie. Bij secundaire hypertensie is de behandeling er vooral op gericht om de oorzaak te bestrijden. Bij primaire hypertensie is dit minder eenvoudig. De behandeling kan niet-medicamenteus zijn, bijvoorbeeld met zoutbeperking, regelmatige lichaamsbeweging, normalisering van het lichaamsgewicht, stoppen met roken, maximaal twee eenheden alcohol per dag en relaxatietechnieken, zoals transcendente meditatie en yoga. Ook kan de behandeling medicamenteus zijn, bijvoorbeeld met vasodilatantia, bètablokkers of een combinatie van een bètablokker en een diureticum. Welke therapie bij een hypertensiepatiënt gegeven wordt, is afhankelijk van de cardiale complicaties die hypertensie kan geven.6 1.2 Ontspanningstherapie Ontspanningstherapie is een methode om patiënten te laten ontspannen. Het is een methode om een patiënt zich bewust te laten worden van zijn lichamelijke en geestelijke spanning, om dit te leren hanteren. Ontspanningsoefeningen zijn een veelgebruikt hulpmiddel, dat voor een breed scala van doelen wordt toegepast. Bewust ontspannen kan het functioneren in het dagelijks leven verbeteren. Ontspanningsoefeningen kunnen helpen klachten te verminderen en de gezondheid te bevorderen. Ook kan ontspanning ertoe bijdragen dat iemand beter leert omgaan met psychische of somatische gezondheidsproblemen en met de gevolgen van ziekte. Voor de meeste mensen is ontspannen echter niet iets vanzelfsprekends, maar iets wat ze echt moeten leren. Het verminderen van onnodige spanning leidt tot een verbetering van functioneren en een verhoging van welbevinden en kwaliteit van leven.7,53

7

1.3 Verschillende vormen van ontspanningstherapie Er zijn veel verschillende vormen van ontspanningstherapie of andere methodes die principes van bewust ontspannen gebruiken. Een aantal veelvoorkomende vormen wordt hieronder kort besproken. Progressieve spierontspanning volgens Jacobson Deze methode is vooral gericht op het bewust leren waarnemen van spiersamentrekkingen, die de deelnemer zelf bewust teweeg brengt. Dit wordt geleidelijk uitgebouwd naar meerdere spiergroepen, meer spieren en naar steeds lagere niveaus van inspanning, vandaar dat het ‘progressief’ wordt genoemd. De bedoeling is om het spanningsgevoel in de afzonderlijke spieren goed te leren kennen, om dit daarna volledig los te laten. Wanneer dat lukt, wordt kalmte, rust en ontspanning ervaren. Uiteindelijk zal niet alleen het lichaam steeds meer ontspannen raken, maar ook het denken wordt steeds rustiger.8 Hypnose Hypnose gaat om een ‘psychisch beeld dat de neiging heeft zich te verwerkelijken’. Dit beeld kan door woorden opgeroepen worden, maar ook door verbeelding en visualisatie. Dit zijn de suggesties. Een voorbeeld van een suggestie kan zijn om te zeggen: ‘Het gaat elke dag, in alle opzichten, een klein beetje beter.’ Het onbewuste, dat deze woorden, beelden en visualisaties ontvangt, heeft vervolgens de neiging deze gedachtes te realiseren. Van belang is dat de suggesties altijd positief geformuleerd worden, maar dat ze wel realistisch blijven. Negatieve suggesties kunnen klachten verergeren, de medische consumptie aanzienlijk verhogen en soms bijdragen tot werkelijke achteruitgang in de gezondheidstoestand. Omgekeerd kunnen suggesties die de hoop verschaffen, een reële kans op verandering hebben en suggesties die van een probleem een uitdaging maken, bijdragen tot werkelijke verbetering van de gezondheidstoestand.7 Autogene training De meest bekende methode voor zelfsuggestie is autogene training, ontwikkeld door de Duitse arts Schultz. Autogene training is gebaseerd op het feit dat bij veel mensen tijdens hypnose vergelijkbare sensaties optreden, die ook zonder hypnose op te roepen zijn. Deze sensaties zijn bijvoorbeeld een gevoel van zwaarte (ontspanning van de spieren) en van warmte (ontspanning van de bloedvaten) in de ledematen. De formules van de autogene training zijn erop gericht om het lichaam te helpen tot een betere balans te komen, met name in het psychische en autonome functioneren. Autogene training bestaat uit een serie van oefeningen, die volgens een vast patroon uitgevoerd worden. Bij deze oefeningen is het belangrijk dat de patiënt in een rustige ruimte is, een comfortabele lichaamshouding aanneemt en tracht om opkomende gedachten en gevoelens te negeren. De bedoeling is dan dat alle aandacht gericht wordt op een bepaalde formule of een bepaald beeld, dat de patiënt telkens voor zichzelf herhaalt (bijvoorbeeld: ‘mijn hand wordt warmer’).9 Ontspanningsrespons Bij de methode ‘relaxation response’, oftewel ontspanningsrespons, gaat het om de effecten van het bewust beïnvloeden van de eigen gedachten op de fysiologie van het lichaam. In deze methode werden vier voorwaarden geformuleerd voor het optreden van deze effecten, waarmee getracht werd om alle methodes voor meditatie, gebed en ontspanning samen te vatten: een rustige omgeving, een gemakkelijke houding, een ‘mental device’; een herhalend neutrale focus voor de aandacht (een woord, zin of beeld met een positieve betekenis) en een passieve instelling. Daarnaast gaat het erom dat men de instructie volhoudt, dit kan gezien worden als een vijfde voorwaarde.7,14,15

8

Meditatie Onder meditatie of mentale training wordt verstaan: een proces van gewenning van iemand zijn eigen mentale leven, dat leidt tot langdurige veranderingen in cognitie en emotie.10 Meditatie gaat om openstellen voor wat hier en nu het geval is. Door te stoppen met iets doen, wordt de aandacht meer op het eigen innerlijk gericht. Ontspanning is een bijproduct van meditatie en tevens een voorwaarde daartoe. Er zijn vele methodes voor meditatie (bijvoorbeeld zen-meditatie, transcendente meditatie en mindfulness) , die verschillen in culturele, religieuze of spirituele context en in de manieren om de aandacht enerzijds te binden en anderzijds stil te leggen en te laten openen. De modaliteiten zijn vooral aandacht en vertraging van tempo, en in mindere mate beweging en ademhaling. Meditatie is vooral een manier om los te komen van het gewone ‘ik’ en beelden toe te laten vanuit het onbewuste.7,17 Biofeedback De term biofeedback is een samentrekking van biologische feedback en houdt in dat metingen van lichamelijke functies worden teruggekoppeld naar degene die gemeten wordt. Het is een instrumentele modaliteit van externe feedback, die het proces van interne zelfregulatie illustreert. Het is dus niet het instrument zelf dat therapeutisch werkzaam is, maar de deelnemer, die van de feedback gebruik moet leren maken. Niet de feedback staat centraal, maar het herwinnen van lichaamsgevoel door de deelnemer.7,18 Deze review zal zich richten op progressieve spierontspanning volgens Jacobson, autogene training volgens Schultz, meditatie (waaronder ook ademhalingstherapie en geleide ontspanning) en biofeedback, omdat dit de meest beoefende en meest toegankelijke vormen van ontspanningstherapie zijn. 1.4 Effecten van ontspanningstherapie Het zich kunnen ontspannen heeft een positief effect op de herstelprocessen na inspanning en kan onnodig ingespannen uitvoeren van bewegingen afnemen. Spanningsbewustwording en toename van het lichaamsgevoel bevorderen het leren kennen van de eigen grenzen. De innerlijke rust die door bewust ontspannen ontstaat, kan angst en depressieve gevoelens verminderen. Het kunnen omgaan met spanningen in het dagelijks leven bevordert het sociaal functioneren. Dit alles blijkt bij te dragen aan het herwinnen van het psychisch evenwicht en het op een functionele manier omgaan met een aandoening.11 Effecten van ontspanningstherapie verschillen van patiënt tot patiënt. Een aantal effecten is bij de overgrote meerderheid van de patiënten gelijk. Deze zijn hierboven vermeld. Een aantal andere effecten is onder andere:11,12 Somatische effecten • Verlaagde rusthartslag; • Verlaagde systolische bloeddruk; • Verlaagde diastolische bloeddruk; • Afname van myocardischaemie; • Vermindering van aritmieën; • Verlaagde ademfrequentie. Psychische effecten • Verlaagd angstniveau; • Toename in welbevinden; • Afname in depressie.

9

Beter omgaan met spanningen in het dagelijks leven • Afname van hartklachten; • Afname van lichamelijke klachten; • Vergrote belastbaarheid; • Versnelde werk- of activiteitenhervatting. Recidivering en risicofactoren op lange termijn • Vermindering van kans op nieuwe cardiale problemen. Hoe ontstaan de effecten van ontspanningstherapie Als het gaat om het verklaren van spannings- of stressgerelateerde klachten via het parasympathische zenuwstelsel, gaat het vooral om de werking van de nervus vagus. Deze heeft globaal gezien een antagonistische werking ten opzichte van het sympathische zenuwstelsel. De nervus vagus vertraagt bijvoorbeeld de hartfrequentie en versterkt de bronchoconstrictie. Het is als het ware een soort rem op het sympathische zenuwstelsel. Echter, bij tekenen van gevaar of spanning, vermindert de nervus vagus de rem en reageren we met de zogenaamde ‘fight or flight response’.13 Deze reactie is een overlevingsmechanisme voor stressvolle situaties. Tijdens deze reactie reageert het lichaam, door het vrijkomen van de hormonen adrenaline en noradrenaline, met diverse fysiologische reacties, zoals bijvoorbeeld verwijding van de pupillen, verhoogde hartslag, verhoogde ademhalingsfrequentie, verhoogde systolische en diastolische bloeddruk en een verhoogd metabolisme. Deze reacties zijn er tijdens acute stresssituaties, maar ook grotendeels tijdens langdurige stress. Alle energie gaat efficiënt naar de functies van het lichaam die we nodig hebben om te overleven. Ze stellen het lichaam in staat om in opperste staat van paraatheid te verkeren en ze zorgen ervoor dat op dat moment alleen nog maar aan de korte termijn gedacht wordt, aan hoe de stressvolle situatie kan worden doorstaan. In dit geval werkt de nervus vagus juist als een stimulerende factor van het sympathische zenuwstelsel.14 De tegenhanger van de ‘fight or flight response’ wordt ook wel de ontspanningsrespons genoemd. Hierbij gaat het om de effecten van het bewust beïnvloeden van de eigen gedachten op de fysiologie van het lichaam.7 Het gaat om een effectief, aangeboren beschermingsmechanisme tegen stressvolle stimuli. Door deze ontspanningsrespons, die wordt gekenmerkt door een verlaagde hartfrequentie, verlaagde ademhalingsfrequentie, verlaagde systolische en diastolische bloeddruk en een verlaagd metabolisme, kunnen de schadelijke effecten van stress verminderd worden. Dit vindt plaats tijdens het ontspannen en verklaart de effecten van ontspanningstherapie.15,16.

10

Hoofdstuk 2

Methode

In dit hoofdstuk wordt de methode beschreven die is gebruikt om antwoord te verkrijgen op de onderzoeksvraag. De onderzoeksvraag luidt: Wat zijn de effecten van ontspanningstherapie op de bloeddruk van mensen met hypertensie? Het doel van dit hoofdstuk is om inzicht te krijgen in hoe het proces is verlopen, hoe de bronnen verworven zijn en hoe er tot bepaalde conclusies gekomen is. 2.1 Inclusiecriteria Type studie • Randomized Controlled Trial (RCT); • Systematische review; • Meta-analyse. Type patiënt • Beide geslachten; • Vanaf 18 jaar; • Langer dan een half jaar primaire of secundaire hypertensie; • Wel of geen medicatie voor hoge bloeddruk; • Mogelijkheid om deel te nemen aan ontspanningstherapie. Type interventie • Progressieve relaxatie volgens Jacobson; • Autogene training volgens Schultz; • Meditatie (waaronder ook ademhalingstherpie); • Biofeedback. De interventie mag zowel met een live instructeur als door middel van een audiotape of vergelijkbaar materiaal uitgevoerd worden. Type uitkomstmaat De primaire uitkomstmaat is: • Hoge bloeddruk. Secundaire uitkomstmaten zijn: • Geestelijk welzijn; • Lichamelijk welzijn. Algemene inclusiecriteria • Artikelen in het Nederlands of Engels; • Artikelen vanaf 1985; • Geen beperkingen ten aanzien van het materiaaltype; • Materiaal moet in Nederland en binnen 4 weken fulltext verkrijgbaar zijn; • Maximale kosten €5,- per publicatie. 2.2

Exclusiecriteria • Patiënten met een geestelijke aandoening; • Alle overige criteria die niet als inclusiecriteria vermeld staan.

11

2.3 Zoekstrategie Er is gezocht in de databases van: • PubMed; • PEDro; • ScienceDirect; • Cochrane Library. Wanneer een artikel hier niet fulltext verkrijgbaar was, werd deze middels de titel opgezocht via Google Scholar. De volgende zoektermen in de onderstaande tabel zijn, zowel op zichzelf als in diverse combinaties, gebruikt. Tabel 1. Nederlands

Overzicht van de gebruikte zoektermen. Engels

Ontspanningstherapie Ontspanning Ontspanningstechnieken Hypertensie Bloeddruk Jacobson Schultz Dixhoorn Meditatie Ademtherapie Autogene training Progressieve relaxatie Progressieve ontspanning Effecten

Relaxation therapy Relaxation Relaxation techniques Hypertension Blood pressure Jacobson Schultz Dixhoorn Meditation Breathing therapy Autogenic training Progressive relaxation Progressive muscle relaxation Effects

2.4 Methodologische kwaliteitsbeoordeling De RCT’s, systematische reviews en meta-analyses werden na het zoeken geselecteerd op titel en abstract. Dit is gedaan aan de hand van de gestelde inclusiecriteria. Wanneer de publicatie aan de inclusiecriteria voldeed en een RCT betrof, is deze beoordeeld aan de hand van de CAT-lijst (Critically Appraised Topic, zie bijlage I). Een artikel werd naar aanleiding hiervan goed bevonden, wanneer in de criterialijst minimaal 9 van de 10 criteria positief beantwoord konden worden. Wanneer 7 tot 9 criteria positief beantwoord konden worden, werd het artikel voldoende bevonden. Wanneer 5 tot 7 criteria positief beantwoord konden worden, werd het artikel twijfelachtig bevonden. Bij minder dan 5 positieve antwoorden was het artikel onvoldoende en dus niet bruikbaar. Wanneer de publicatie aan de inclusiecriteria voldeed en een systematische review of metaanalyse betrof, is deze beoordeeld aan de hand van een beoordelingsformulier dat speciaal voor een systematische review is (zie bijlage II). Een artikel werd naar aanleiding hiervan goed bevonden, wanneer in de criterialijst minimaal 10 van de 12 criteria positief beantwoord konden worden. Wanneer 7 tot 10 criteria positief beantwoord konden worden, werd het artikel voldoende bevonden. Wanneer 5 tot 7 criteria positief beantwoord konden worden, werd het artikel twijfelachtig bevonden. Bij minder dan 5 positieve antwoorden was het artikel onvoldoende en dus niet bruikbaar. Beide beoordelingslijsten zijn terug te vinden in de resultatensectie.

12

2.5

Beschrijving van de studies

Tijdens het zoekproces werden, zoals in tabel 2 af te lezen valt, 104 artikelen geselecteerd aan de hand van hun titel, samenvatting en sleutelwoorden. Na het beoordelen van de 104 studies aan de hand van de inclusiecriteria, werden 32 studies relevant bevonden voor dit onderzoek. Van deze 32 studies waren er 3 van onvoldoende kwaliteit. Deze zijn uiteindelijk wel meegenomen in de verdere review gezien het onderwerp van bepaalde artikelen, maar hiermee wordt wel rekening gehouden in de verdere uitwerking (zie discussie). Daarnaast viel er nog 1 studie af naar aanleiding van de patiëntenanalyse, omdat de patiënten te jong waren. In totaal werden 73 studies geëxcludeerd. Tabel 2. Selectie van de artikelen. Geselecteerde artikelen (n = 104)

Beoordeling aan de hand van inclusiecriteria

Resterende artikelen (n = 32)

Exclusie wegens: • Niet fulltext beschikbaar (n = 54) • Te oud (n = 9) • Soort interventie (n = 3) • Soort artikel (n = 4) • Aandoening patiënten (n = 2)

Resterende artikelen (n = 32)

Exclusie wegens: • Onvoldoende kwaliteit (n = 3). De onvoldoende artikelen zijn echter wel meegenomen in de verdere review (zie discussie).

Beoordeling aan de hand van de patiëntenanalyse

Exclusie wegens: • Leeftijd patiënten (n = 1)

Beoordeling aan de hand van de kwaliteitsbeoordeling

Uiteindelijk gebruikte artikelen (n = 31)

2.6 Data-analyse Om een conclusie te kunnen trekken over de effecten van ontspanningstherapie op de bloeddruk van mensen met hypertensie, werden in deze review de kwantitatieve gegevens van de gebruikte artikelen geanalyseerd. De kwalitatieve heterogeniteit tussen de artikelen, waaronder de soms slechte kwaliteit (op bepaalde onderdelen of het gehele artikel), de diversiteit in behandelprotocollen en de inconsistentie wat betreft het vermelden van uitkomsten, maakte dat er voor gekozen is om een kwantitatieve review te schrijven. In deze review worden de kwantitatieve uitkomsten per interventie (biofeedback, autogene training, progressieve spierontspanning en meditatie) beschreven. Deze uitkomsten werden samengevat en gebruikt voor de conclusie van de review.

13

Hoofdstuk 3

Resultaten

3.1 Resultatenbeoordeling In tabel 3 staat de resultatenbeoordeling van de RCT’s aan de hand van de CAT-lijst (zie bijlage I). • Voor elk punt dat genoemd wordt in het artikel, dat overeenkomt met het onderzoek, werd 1 punt toegekend. • Voor elk punt dat niet van toepassing is op het artikel, werd 0,5 punt toegekend. • Voor elk punt dat twijfelachtig werd bevonden, werd 0,5 punt toegekend. • Voor elk punt dat genoemd wordt in het artikel, dat niet overeenkomt met het onderzoek, werden 0 punten toegekend. • Voor elk punt dat niet genoemd wordt in het artikel, werden 0 punten toegekend.

Randomisatie

Blindering

Confounding

Therapietrouw en contaminatie

Co-interventies

Uitkomstmeting

‘Loss-to-follow up’

Data analyse

Totaalscore

Grossman, E. et al.22 Jacob, R.G. et al.36 Kaushik, R.M., et al.28 Ranjbar, F. et al.38 Mori, H., Yamamoto H. et al.31 Schneider, R.H. et al.46 Tsai, P.S., Chang, N.C. et al.47 Nakao, M., Nomura, S. et al.48 Tang, J., Harms, V. et al.27 Salt, V.L., Kerr, K.M..33 Yung, P., French, P., Leung, B..39 Patel, C., Marmot, M. et al.45 Yung, P.M.B., Keltner, A.A.19 Tang, J., Harms V., Vezeau, T.20 Sheu, S., Irvin, B.L. et al.29 Van Montfrans, G.A. et al.35 Patel, C., Marmot, M..23 Chesney, M.A. et al.40 Lee-Lan Yen, et al.25 Johnston, D.W., Gold, A. et al.26 Nakao, M. et al.24 Paran, E., Amir, M., Yaniv, N.30 Ong, K.L. et al.34

Interventie

Resultatenbeoordeling RCT’s aan de hand van bijlage I.

In-/exclusiecriteria

Tabel 3.

1 1 1 1 0,5 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,5 1 0,5 0 0,5 0,5 0

1 1 0,5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0,5 1 1 1 0,5 1 0,5 0,5

1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0,5 0,5 0,5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 0,5 0,5 0,5 0,5 1 0,5 0 1 1 0,5 1 1 0,5 0 1 1 0,5 1 0,5

1 1 1 0,5 1 0,5 1 1 0,5 1 1 0,5 0,5 1 1 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,5 1 1 0,5 0 0,5 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,5 1 0,5 1 0

0,5 1 1 0 1 0 0,5 0,5 1 1 1 0,5 0 0,5 1 0 1 0 0 0 0,5 0 0

1 0,5 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0,5 1 0,5 1 1 1 1

9,5 9,5 8,5 8,5 8 8 8 8 7,5 7,5 7,5 7,5 7 7 7 7 6,5 6,5 6 5,5 5,5 5,5 3

14

In tabel 4 staat de resultatenbeoordeling van de systematische reviews en meta-analyses aan de hand van een beoordelingsformulier dat speciaal voor een systematische review is (zie bijlage II). • Voor elk punt dat genoemd wordt in de systematische review / meta-analyse, dat overeenkomt met het onderzoek, werd 1 punt toegekend. • Voor elk punt dat niet van toepassing is op de systematische review / meta-analyse, werd 0,5 punt toegekend. • Voor elk punt dat twijfelachtig werd bevonden, werd 0,5 punt toegekend. • Voor elk punt dat genoemd wordt in de systematische review / meta-analyse, dat niet overeenkomt met het onderzoek, werden 0 punten toegekend. • Voor elk punt dat niet genoemd wordt in de systematische review / meta-analyse, werden 0 punten toegekend.

Reproduceerbare zoekstrategie

Onafhankelijke selectie

Reproduceerbare / valide beoordeling

Onafhankelijke kwaliteitsbeoordeling

Onafhankelijke data-extractie

Eenduidige datapresentatie

Controle homo-/heterogeniteit

Terechte combinatie van de resultaten

Sensitiviteitsanalyse

Conclusie

Totaalscore

Greenhalgh, J. et al.44 Dickinson, H.O. et al.51 Nakao, M. et al.21 Anderson, J.W. et al.49 Yucha, C.B. et al.52 Van Dixhoorn, J.J. et al. 37 Rainforth, M.V. et al.42 Schneider, R.H. et al.32 Lehrer, P.M. et al.41 Barnes, V. et al.43

Criteria voor de studies

Resultatenbeoordeling systematische reviews aan de hand van bijlage II.

Vraagstelling

Tabel 4.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,5

1 1 0,5 1 1 0,5 1 1 0 0

1 1 1 1 1 0,5 1 0 0,5 0

1 1 0,5 0 1 1 0 0 0 0

1 1 1 1 1 0 1 0 0 0

1 1 1 1 1 0 0,5 0 0 0

1 1 1 1 0 1 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 0,5 1

1 1 1 1 1 1 0,5 0,5 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 0,5 0 1 0 0

1 1 1 1 0 1 1 1 1 1

12 12 11 11 10 8,5 8 6,5 4 3,5

In de tabel hieronder staat een overzicht van de resultatenbeoordelingen. Tabel 5. Overzicht van de totaalscores. Beoordeling RCT Goed Voldoende Twijfelachtig Onvoldoende

2 14 6 1

Systematische review / meta-analyse 5 2 1 2

15

3.2 Kenmerken van de onderzoeksgroep De kenmerken van de onderzoekgroep staan vermeld in tabel 6 op de volgende pagina. De kenmerken van de systematische reviews zijn hierin niet meegenomen, omdat de kenmerken hiervan niet beschikbaar waren. Leeftijd In drie trials19,23,39 werd geen gemiddelde leeftijd genoemd, maar werd wel de range vermeld. De leeftijdsrange van deze trials was 30 tot 64 jaar. In vijf trials20,25,28,29,33 werd geen onderbouwing gegeven wat betreft de indeling in behandelgroep en controlegroep, maar hier werd wel een gemiddelde leeftijd en / of range gegeven. In de overige trials werd wel een afzonderlijke vermelding gemaakt van de behandelgroep en de controlegroep. De leeftijd varieerde in dertien gevallen22,24,26,30,34-36,38,40,45,47,48 tussen de 40 en 60 jaar. In drie gevallen27,31,46 was de leeftijd hoger dan 60 en in één geval50 was de leeftijd onder de 20. Geslacht Van de geïncludeerde trials hadden er zes22,25,36,40,45,50 een populatie van meer dan 60% mannen in zowel de behandelgroep als de controlegroep. Vijf trials20,24,27,29,48 hadden een populatie van minder dan 40% mannen in zowel de behandelgroep als de controlegroep. De rest zat hier tussenin. Medicatie Het gebruik van bloeddrukverlagende medicijnen (antihypertensiva) werd in drie trials25,27,39 niet genoemd. In zes trials26,33,40,45,47,50 werden er geen antihypertensiva gebruikt in zowel de behandelgroep als de controlegroep. In vier trials19,34,36,38 werd er juist in alle gevallen antihypertensiva gebruikt. In de overige trials varieerde het medicijngebruik. Aantal jaren hypertensie In twee trials33,50 ging het om patiënten die geen hypertensie hadden. In twee trials29,38 ging het om patiënten die juist gediagnosticeerd waren met hypertensie. In vier trials24,28,36,48 waren de patiënten al meerdere jaren bekend met hypertensie. In de overige zestien trials werd er niets over het aantal jaren hypertensie vermeld. Overig Een aantal trials liet nog andere kenmerken zien, zoals de etniciteit, overig medicijngebruik en overige aandoeningen. Dit heb ik verder niet meegenomen in de review, omdat dit niet bij mijn inclusiecriteria hoorde en omdat het telkens om slechts een paar trials ging, waardoor er geen goed onderbouwde uitspraken over gedaan konden worden.

16

Tabel 6.

Kenmerken van de onderzoeksgroep naar aanleiding van de RCT’s.

Onderzoek

Interventie

Leeftijd gemiddelde, (SD)

Geslacht % mannelijk

Antihypertensiemedicatie %

Jaren hypertensie gemiddeld (SD)

Grossman, E. et al.22 Jacob, R.G. et al.36 Kaushik, R.M., et al.28 Ranjbar, F. et al.38 Mori, H. et al.31

BIM, auditieve ontspanning (=Con.) Biofeedback, stresseducatie (=Con.) Mentale ontspanning en ademtherapie Progressieve ontspanning Ademtherapie

Beh.: 52 (12) Con.: 50 (4) Beh.: 46.5 (11.4) Con.: 51.4 (8.3) 43 (11.2)

Beh.: 72.2% Con.: 66.7% Beh.: 60% Con.: 78% 58%

Beh.: 55.6% Con.: 53.3% 100%

NG

64%

Beh.: 13 Con.: 10 0-30 1

Beh.: 60.1% Con.: 42.0% PR: 39% SE: 46% TM: 66%

NG

Tsai, P.S. et al.47

Progressieve ontspanning, stresseducatie, transcendente meditatie Biofeedback

Beh.: 48,4% Con.: 49,5% Beh.: 42.6% Con.: 43.6% PR: 50% SE: 46% TM: 31.6%

100%

Schneider, et al.46

Beh.: 54 Con.: 56 Beh.: 63.7 (12.3) Con.: 63.5 (12.6) PO: 63.7 (7.0) SE: 69.2 (7.2) TM: 67.4 (7.9)

NG

Biofeedback

34.8%

Tang, J., Harms, V. et al.27 Salt, V.L., Kerr, K.M..33 Yung, P. et al.39

Auditieve ontspanning MIT, progressieve ontspanning, ruglig Progressieve ontspanning, stretchrelease, cognitieve ontspanning Ademtherapie / meditatie / stresseducatie Spierontspanning, cognitieve ontspanning Auditieve ontspanning Progressieve ontspanning Progressieve ontspanning / yoga / stresseducatie Biofeedback / ademtherapie / auditieve ontspanning Biofeedback / cognitieve ontspanning / stresseducatie Transcendente meditatie / stresseducatie Progressieve ontspanning, stresseducatie Stresseducatie

Beh.: 50% Con.: 78% Beh.: 36.4% Con.: 25% Beh.: 11% Con.: 18% 58.3%

0%

Nakao, M. et al.48

Beh.: 46.5 (10.3) Con.: 39.9 (10.8) Beh.: 54 (11) Con.: 58 (7) Beh.: 86 (6) Con.: 85 (5) 32

NG

Beh.: 5.5 (10) Con.: 3.7 (4.7) NG

0%

0

NG, range 30-60

44.4%

NG

NG

Beh.: 51.4 Con.: 51.9%

Beh.: 60.6% Con.: 62.4%

0%

NG

NG, range 40-60

SO: 50% CO: 40% Con.: 50% 7.1%

100%

NG

50%

NG

Beh.: 35% Con.: 40% Beh.: 55.6% Con.: 47,1%

Beh.: 100% Con.: 95% Beh.: 61.1% Con.: 35,3%

0,22

NG, range 35-64

Beh.: 51% Con.: 50%

Beh.: 30,6% Con.: 29,6%

NG

Beh.: 47.0 Con.: 48.5

Beh.: 89% Con.: 87,5%

0%

NG

Beh.: 16.0 (1.3) Con.: 16.3 (1.4)

Beh.: 64% Con.: 62%

0%

0

54.5 (14.5)

64.2%

NG

NG

Beh.: 45.8 (7.9) Con.: 47.4 (8.9) Beh.: 55 (8) Con.: 56 (8) Beh.: 50.5 (8.7) Con.: 46.8 (9.6) Beh.: ± 44

Beh.: 50% Con.: 45.8% Beh.: 33.4% Con.: 33.4% 57%

0%

NG

Beh.: 33.4% Con.: 46.7% Beh.: 45% Con.: NG 100%

Beh.: 4.1 (6) Con.: 3.5 (4.75) NG

R.H.

Patel, C. et al.45

Yung, P.M.B. et al.19 Tang, J. et al.20 Sheu, S. et al.29 Van Montfrans, G.A. et al.35 Patel, C., Marmot, M..23 Chesney, M.A. et al.40 Barnes, V.A. et al.50 Lee-Lan Yen, et al.25 Johnston, D.W. et al.26 Nakao, M. et al.24

Biofeedback

Paran, E. et al.30

Biofeedback

Ong, K.L. et al.34

Anti-hypertensiebehandeling (alg.)

83 (8) 55 Beh.: 40 Con.: 43

Beh.: ± 48.5%

NG

NG

NG

NG = Niet Genoemd, BIM = Breathe with Interactive Music, MIT = Mitchell’s Simple Physiological Relaxation, Beh.= Behandelgroep, Con. = Controlegroep.

17

3.3 Gebruikte artikelen In tabel 7 op de volgende pagina’s staat een overzicht van de gebruikte artikelen. Hierin staan ook de artikelen uitgeschreven waarvan de kwaliteit als slecht was beoordeeld. Deze zijn uiteindelijk wel meegenomen in de verdere review gezien het onderwerp van bepaalde artikelen, maar hiermee wordt wel rekening gehouden in de verdere uitwerking (zie discussie). Het overzicht staat op volgorde vanaf het nieuwste artikel naar het oudste.

18

Tabel 7.

Overzichtsschema van de gebruikte artikelen.

Auteurs

Titel

Jaar

Soort artikel

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Tang, J., Harms, V., Speck, S.M., Vezeau, T., Jesurum, J.T..27

Effects of audio relaxation programs for blood pressure reduction in older adults.

2009.

RCT.

41 patiënten (6 mannen en 35 vrouwen) tussen de 74 en 97 jaar.

Auditieve ontspanning.

Systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk.

Greenhalgh, J., Dickson, R., Dundar, Y..44

The effects of biofeedback for the treatment of essential hypertension: a systematic review.

2009.

Systematic review.

1.660 patiënten met primaire hypertensie.

Biofeedback.


Dickinson, H.O., Beyer, F.R., Ford, G.A., Nicolson, D., Campbell, F., Cook, J.V., Mason, J..51

Relaxation therapies for the management of primary hypertension in adults.

2009.

Systematic review.

Patiënten uit verschillende RCT’s (1.198 in totaal) boven de 18 jaar met primaire hypertensie.

Ontspanningstherapie (algemeen).

Systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, dood, hartproblemen, hersenproblemen.

Voor zowel het Revitalizer-groep als de Mozart-groep was de verlaging van de systolische en diastolische bloeddruk na de 12 sessies durende interventie statistisch en klinisch significant. De verlaging van de systolische bloeddruk was groter in de Revitalizergroep dan de Mozart-groep. De bloeddruk na één maand en na drie maanden was niet significant anders dan tijdens de eerste meting. Er kan worden geconcludeerd dat een aanzienlijke verlaging van de bloeddruk kan worden behaald door middel van een 12 minuten durend audio-ontspanningsprogramma met oudere volwassenen. Geleide ontspanning is effectiever in het verlagen van de bloeddruk dan gewone muziek. Antihypertensieve medicatie is significant effectiever dan biofeedback voor systolische bloeddrukverlaging en twijfelachtig voor diastolische bloeddrukverlaging. Biofeedback is significant effectiever voor de verlaging van de systolische bloeddruk dan een placebobehandeling. Biofeedback is niet significant effectiever voor het verlagen van de bloeddruk dan geen interventie of gedragsbehandelingen. Dit geldt ook voor behandelingen waarin biofeedback gecombineerd wordt Meta-analyse toonde aan dat ontspanning resulteerde in kleine, significante dalingen van de systolische bloeddruk (gemiddeld -5.5mmHg) en de diastolische bloeddruk (gemiddeld -3.5mmHg) vergeleken met de controlegroep. De substantiële heterogeniteit tussen de onderzoeken werd niet verklaard door de duur van de follow-up, het type controle, de aard van relaxatietherapie of de begin-bloeddruk.

19

Auteurs

Titel

Jaar

Soort artikel

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Tang, J., Harms V., Vezeau, T..20

An audio relaxation tool for blood pressure reduction in older adults. Blood pressure response to transcendental meditation: a meta-analysis. Relaxation therapy in the background of standard antihypertensive drug treatment is effective in management of moderate to severe essential hypertension.

2008.

RCT.

Auditieve ontspanning.

Systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, hartslag, hartslagvariabiliteit.

Het ontspanningsprogramma resulteerde in een statistisch significant verschil voor de daling van de systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk en hartslag. De hartslagvariabiliteit was niet veranderd.

2008.

Metaanalyse.

14 patiënten tussen de 65 en > 80 jaar, waarvan 8 met hypertensie. 712 patiënten, waarvan 604 met hypertensie.

Transcendente Meditatie.


2007.

RCT.

182 patiënten (89 mannen en 93 vrouwen) van gemiddeld 55 jaar met net vastgestelde hypertensie.

Progressieve ontspanning volgens Jacobson in combinatie met medicatie.


Stress reduction programs in patients with elevated blood pressure: a systematic review and meta-analysis.

2007.

Systematic review en metaanalyse.

960 patiënten met hypertensie.

Biofeedback, progressieve ontspanning volgens Jacobson, stressmanagement, Transcendente Meditatie.


Transcendente Meditatie werd, vergeleken met controle-groepen, geassocieerd met de volgende gemiddelde veranderingen: -4.7mmHg voor systolische bloeddruk en -3.2mmHg voor diastolische bloeddruk. De gemiddelde bloeddruk was in het begin 193 / 105 mmHg in de interventiegroep en 192 / 102 mmHg in de controlegroep. Dit was aan het eind van de studie verlaagd naar respectievelijk 133 / 81 mmHg en 146 / 84 mmHg. Het verschil in bloeddruk was in het begin niet statistisch significant, maar werd dit wel aan het eind van de studie. 59% in de interventiegroep en 36% in de controlegroep had een goede controle van de bloeddruk. Er kan worden geconcludeerd dat ontspanningstherapie in combinatie met de standaard antihypertensiva resulteert in een betere controle van de bloeddruk. Bloeddrukveranderingen door biofeedback: -0.8 / -2.0 mmHg (p = ns*). Bloeddrukveranderingen door ontspanning en biofeedback: +4.3 / +2.4 mmHg (p = ns*). Bloeddrukveranderingen door progressieve spierontspanning: -1.9 / -1.4 mmHg (p = ns*). Bloeddrukveranderingen door stressmanagement: -2.3 / -1.3 mmHg (p = ns*). Bloeddrukveranderingen door transcendente meditatie: -5.0 / -2.8 mmHg (p = 0.002 / 0.02). Uit beschikbare gegevens blijkt dat bij stressreductiemethoden transcendente meditatie het meest effectief is. Gerelateerde gegevens suggereren verbeteringen in andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten. *ns = niet significant.

Anderson, J.W., Liu, C., Kryscio, R.J..49 Ranjbar, F., Akbarzade h, F., Kazemi, B., Safaeiyan, A..38

Rainforth, M.V., Schneider, R.H., Nidich, S.I., GaylordKing, C., Salerno, J.W., Anderson, J.W..42

20

Auteurs

Titel

Jaar

Soort artikel

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Tsai, P.S., Chang, N.C., Chang, W.Y. Lee, P.H., Wang, M.Y..47

Blood pressure biofeedback exerts intermediate-term effects on blood pressure and pressure reactivity in individuals with mild hypertension: a randomized controlled study.

2007.

RCT.

38 patiënten (15 vrouwen en 23 mannen) tussen de 20 en 55 jaar met primaire hypertensie.

Biofeedback.

Systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, huidgeleiding, huidtemperatuur, angst en gewicht.

Kaushik, R.M., Kaushik, R., Mahajan, S.K., Rajesh, V..28

Effects of mental relaxation and slow breathing in essential hypertension.

2006.

RCT.

100 patiënten (58 mannen en 42 vrouwen) tussen de 28 en 72 jaar met primaire hypertensie.

Mentale ontspanning en ademtherapie.

Systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie, huidtemperatuur, huidgeleiding, electromyografische activiteit van de m.frontalis.

De dalingen in systolische (12.6 ± 8.8 versus 4.1 ± 5.7) en gemiddelde bloeddruk (8.2 ± 6.9 versus 3.3 ± 4.9) waren na de follow-up van 12 weken significant groter in de biofeedbackgroep (p = 0.001) ten opzichte van de controlegroep (p = 0.017). Na analyse van de covariantie met de follow-up systolische bloeddruk (of gemiddelde bloeddruk) als de afhankelijke variabele, de begin systolische bloeddruk (of gemiddelde bloeddruk) als de covariatie en de groep als onafhankelijke variabele, kwam naar voren dat biofeedbacktraining de systolische bloeddruk (p = 0.013) en de gemiddelde bloeddruk (p = 0.026) effectief verlaagt. Ook de pre-post-verschillen in huidgeleiding waren statistisch significant voor de biofeedbackgroep (p = 0.005), niet voor de controlegroep. De angst en het lichaamsgewicht bleven onveranderd. Zowel mentale ontspanning als langzaam ademen resulteerde in een daling van de systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie en electromyografische activiteit en een verhoging van de huidtemperatuur en de huidgeleiding. Langzaam ademhalen veroorzaakte een significant hogere daling in hartslag (p < 0.05), ademhalingsfrequentie (p < 0.001), systolische bloeddruk (p < 0.05) en diastolische bloeddruk (p < 0.01). Een verhoging van de huidtemperatuur (p <0.05) en verlaging van de electromyografische activiteit (p <0.05) kwam meer voor bij de mentale ontspanning. Er waren geen significante verschillen in het stijgen van de huidgeleiding (p > 0.2) bij beide modaliteiten. Er kan geconcludeerd worden dat zelfs een enkele sessie van mentale ontspanning of langzaam ademhalen kan resulteren in een tijdelijke daling van de bloeddruk.

21

Auteurs

Titel

Jaar

Soort artikel

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Mori, H., Yamamoto H., Kuwashim a, M., Saito, S., Ukai, H., Hirao, K., Yamauchi, M., Umemura, S..31

How does deep breathing affect office blood pressure and pulse rate?

2005.

RCT.

21.563 patiënten, waarvan 5.473 met een normale bloeddruk, 3.124 met onbehandelde hypertensie en 12.437 met behandelde hypertensie.

Ademtherapie.

Systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, hartslag.

Schneider, R.H. Alexander, C.N., Staggers, F., Rainforth, M., Salerno, J.W., Hartz, A., Arndt, S., Barnes, V.A., Nidich, S.I..32

Long-term effects of stress reduction on mortality in persons >55 years of age with systemic hypertension.

2005.

RCT.

202 patiënten ouder dan 55 jaar met primaire hypertensie.

Transcendente Meditatie, mindfulness en mentale ontspanning.

Systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, cognitief functioneren, mentale gezondheid, sterftecijfer.

Zowel in de deep breathing-groep als in de controlegroep waren de systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk en hartslag significant verlaagd ten opzichte van de beginmetingen (p < 0.001). De vermindering in systolische bloeddruk was groter in de deep breathing-groep dan in de controlegroep. Dit was voor alle drie de subgroepen (normale bloeddruk, onbehandelde hypertensie en behandelde hypertensie) statistisch significant. Grotere bloeddrukverlagingen werden gevonden bij patiënten met een hogere beginmeting in zowel de deep breathing-groep als de controlegroep. Er kan worden geconcludeerd dat deep breathing de bloeddruk verlaagt. Vergeleken met de controlegroepen liet de transcendente meditatiegroep een daling zien van 23% in het sterftecijfer (alle oorzaken) na maximale followup (relatief risico 0.77, p = 0.039). Secundaire analyses lieten een daling zien van 30% in het aantal gestorven mensen ten gevolge van cardiovasculaire problemen (relatief risico 0.70, p = 0.045) en een daling van 49% in het aantal gestorven mensen ten gevolge van kanker (relatief risico 0.49, p = 0.16) in de transcendente meditatiegroep vergeleken met de controlegroepen. Deze resultaten suggereren dat een specifieke stressverlagende aanpak in preventie en bestrijding van een hoge bloeddruk, zoals de transcendente meditatie, kan bijdragen tot een verminderde sterfte door alle oorzaken en hart- en vaatziekten bij oudere personen met primaire hypertensie.

22

Auteurs

Titel

Jaar

Soort artikel

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Van Dixhoorn, dr. J.J., White, A..37

Relaxation therapy for rehabilitation and prevention in ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis.

2005.

Systematic review en metaanalyse.

2271 patiënten tussen de 38 en 73 jaar met hartproblemen.

Korte, normale en lange ontspanningstherapie.

Rustbloeddruk, systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, hartslagvariabiliteit, cholesterol, depressie, angst, hartproblemen, functie.

Sheu, S., Irvin, B.L., Lin, H.S., Mar, C.L..29

Effects of progressive muscle relaxation on blood pressure and psychosocial status for clients with essential hypertension in Taiwan.

2003.

RCT.


Progressieve ontspanning volgens Jacobson.

Systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, hartslag , stressperceptie.

Fysiologische resultaten: verlaagde rusthartslag, verhoogde hartslagvariabiliteit, verhoogde inspanningstolerantie en verhoogd HDL-cholesterol. Geen effect op bloeddruk en normaal cholesterol. Psychologische resultaten: verminderde angst, verminderde depressie. Hartgerelateerde effecten: verminderde frequentie van angina pectoris, verminderde frequentie van aritmieën en oefeningsgerelateerde ischaemie. Terugkeer naar de werkvloer is versneld. Verminderde hartproblemen en hartdoden. Behalve de rusthartslag waren de effecten de studies waarin verkorte klein in ontspanningstherapie werd gegeven. Er zijn geen verschillen gevonden in de effecten in normale en lange ontspanningstherapie. Progressieve spierontspanning had direct effect. Het verlaagde de hartslag met 2.35 slagen per minuut, systolische bloeddruk met 5.44mmHg en diastolische bloeddruk met 3.48mmHg. Na vier weken van progressieve spierontspanning waren er nog sterkere dalingen in de hartslag (2.9 slagen per minuut), systolische bloeddruk (5.1mmHg) en diastolische bloeddruk (3.1mmHg). Al deze verschillen waren statistisch significant. Progressieve spierontspanning verlaagt significant de perceptie van de patiënt op stress. Hieruit kan worden geconcludeerd dat progressieve spierontspanning voordelig is voor patiënten met primaire hypertensie.

23

Auteurs

Titel

Jaar

Soort artikel

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Nakao, M., Yano, E., Nomura, S., Kuboki, T..21

Blood pressurelowering effects of biofeedback treatment in hypertension: a meta-analysis of randomized controlled trials.

2002.

Metaanalyse.

905 patiënten met primaire hypertensie.

Biofeedback.


Grossman, E., Grossman, A., Schein, M.H., Zimlichman, R., Gavish, B..22

Breathingcontrol lowers blood pressure.

2001.

RCT.

33 patiënten (23 mannen en 10 vrouwen) met ongecontroleerde hypertensie.

BIM (Breathe with Interactive Music) en auditieve ontspanning.


Yung, P., French, P., Leung, B..39

Relaxation training as complementary therapy for mild hypertension control and the implications of evidence-based medicine.

2001.

RCT.

9 patiënten (4 mannen en 5 vrouwen) tussen de 30 en 60 jaar met hypertensie.

Progressieve ontspanning volgens Jacobson, stretch-release ontspanning, cognitieve beeldontspanning.


Biofeedback ten opzichte van geen interventie geeft een daling van de bloeddruk van 7.3mmHg (systolische druk) en 5.8mmHg (diastolische druk). Biofeedback ten opzichte van gedragsmatige interventies geeft een daling van de bloeddruk van 3.9mmHg en 3.5mmHg. Biofeedback resulteerde in een statistisch significant verschil voor de daling van de systolische bloeddruk en diastolische bloeddruk ten opzichte van geen interventie, maar niet in een statistisch significant verschil ten opzichte van gedragsmatige interventies. Biofeedback was echter alleen superieur wanneer het ondersteund werd door andere ontspanningstechnieken. BIM gaf een daling van de bloeddruk van 27.5mmHg (systolische druk) en 24.0mmHg (diastolische druk). De controlegroep met een walkman resulteerde in een daling van 22.9mmHg en 21.5mmHg. Analyse van de thuis gemeten gegevens liet een daling van de bloeddruk zien van gemiddeld 25.0mmHg en 22.7mmHg in de BIM-groep, vergeleken met 21.2mmHg en 10.9mmHg in de controlegroep. 56% werd gedefinieerd als ‘responders’ in de BIM-groep, vergeleken met slechts 14% in de controlegroep. Hieruit kan worden geconcludeerd dat ademhalingsoefeningen met het BIM-apparaat een effectieve manier is om de bloeddruk te verlagen. Uit de resultaten van de studie is gebleken dat alle drie de interventies de bloeddruk kunnen verlagen, maar dat stretch-release ontspanning en progressieve spierontspanning hierin effectiever zijn vergeleken met cognitieve beeldenontspanning.

24

Auteurs

Titel

Jaar

Soort artikel

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Yucha, C.B., Clark, L., Smith, M., Uris, P., LaFleur, B., Duval, S..52 Nakao, M., Nomura, S., Shimosawa , T., Fujita, T., Kuboki, T..48

The effect of biofeedback in hypertension.

2001.

Metaanalyse.

Patiënten uit verschillende RCT’s met hypertensie.

Biofeedback.


Blood pressure biofeedback treatment of white-coat hypertension.

2000.

RCT.

38 patiënten tussen de 30 en 65 jaar (15 met borderlinehypertensie, 23 met primaire hypertensie).

Biofeedback.

Systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie.

Nakao, M., Nomura, S., Shimosawa , T., Yoshiuchi, K., Kumano, H., Kuboki, T., Suematsu, H., Fujita, T.. 24

Clinical effects of blood pressure biofeedback treatment on hypertension by auto-shaping.

1997.

RCT.


Biofeedback.

Systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, hartslag, huidtemperatuur.

Zowel biofeedback als actieve controlebehandelingen resulteerden in een verlaging van de systolische bloeddruk en de diastolische bloeddruk. Alleen biofeedback (met cognitieve therapie en ontspanningstraining) liet een significant grotere afname zien in zowel de systolische bloeddruk (-6,7 mmHg) als de diastolische bloeddruk (-4,8 mmHg) in vergelijking met inactieve controle-behandelingen. Iedereen werd random verdeeld zodat er 2 groepen ontstonden. Proefpersonen in groep A ondergingen 1 keer per week biofeedback met een totaal van vier sessies. Die in groep B brachten een bezoek aan de kliniek alleen voor het bloeddrukmeten en later ondergingen dezelfde biofeedback. In groep A was de bloeddruk van zowel de borderlinehypertensie als de anderen verlaagd met respectievelijk 22/11 mmHg en 14/8 mmHg. In groep B was dit eerst onveranderd, maar na de biofeedback werd de bloeddruk ook hier onderdrukt. De hartslag en ademhalingsfrequentie werden door biofeedback significant hoger en verhoging van de diastolische bloeddruk als gevolg van een mentale stress test werd beter onderdrukt in borderlinehypertensie dan bij de primaire hypertensie. In de interventiegroep is de bloeddruk gedaald met 17 ± 18mmHg en 8 ± 7mmHg (p < 0.01) en verhoogd door de mentale stress-test met 8 ± 9 mmHg (p < 0.05) en 4 ± 8mmHg gedurende de behandelperiode. In de controlegroep bleef de bloeddruk tijdens de mentale stress-test en tijdens de controleperiode onveranderd, terwijl de bloeddruk tijdens de biofeedback-interventie daalde met 20 ± 15mmHg en 9 ± 7 mmHg (p < 0.01) en 11 ± 10mmHg (p < 0.05) en 5 ± 9mmHg. De systolische en de diastolische bloeddruk daalden, alsmede de hartslag. De temperatuur van de huid verhoogde.

25

Auteurs

Titel

Jaar

Soort artikel

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Salt, V.L., Kerr, K.M..33

Mitchell’s simple physiological relaxation and Jacobson’s progressive relaxation techniques: a comparison.

1997.

RCT.

24 patiënten (14 mannen, 10 vrouwen) tussen de 25 en 45 jaar zonder hypertensie.

Mitchell’s simple physiological relaxation, Progressieve ontspanning volgens Jacobson, ruglig.

Systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie.

Barnes, V., Schneider, R., Alexander, C., Staggers, F..43

Stress, stress reduction, and hypertension in african americans: an updated review.

1997.

Systematic review.

Patiënten uit meerdere RCT’s, met hypertensie.

Transcendente Meditatie, progressieve ontspanning volgens Jacobson, educatie.

Systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, kwaliteit van leven, sterftecijfer.

Na de interventie met simple physiological relaxation waren er significantie reducties in systolische bloeddruk en hartslag (beide p < 0.001) en diastolische bloeddruk en ademhalingsfrequentie (beide p < 0.01). Na de interventie met progressieve ontspanning waren er significantie reducties in systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk en hartslag (allen p < 0.001) en ademhalingsfrequentie (p < 0.01). Er waren geen significante verschillen tussen de twee interventies. Na de controle-interventie, waarin men alleen op de rug moest liggen, waren er enkel significantie reducties in hartslag (p < 0.05) en ademhalingsfrequentie (p < 0.001). Beide ontspanningstechnieken verminderden de systolische bloeddruk significant meer dan alleen ruglig (p < 0.05) en progressieve ontspanning verminderde de ademhalingsfrequentie significant meer dan ruglig (p < 0.05). De volgorde waarin de interventie werd ontvangen had geen effect op de resultaten. Transcendente meditatie verlaagde de systolische bloeddruk met 10.7mmHg (p < 0.0005) en de diastolische bloeddruk met 6.4mmHg (p > 0.00005). Progressieve spierontspanning verlaagde de systolische bloeddruk met 4.7mmHg (p < 0.054) en de diastolische bloeddruk met 3.3mmHg (p < 0.025). Transcendente meditatie verlaagde de systolische en diastolische bloeddruk significant meer (p < 0.025 en p < 0.05) meer dan progressieve spierontspanning. Verder verbetert de kwaliteit van leven door transcendente meditatie vergeleken met educatie significant meer (p < 0.019) en ook significant meer dan progressieve spierontspanning (p < 0.017). Verder verbeterde de interne locus of control ook significant meer bij transcendente meditatie ten opzichte van educatie (p < 0.05) en progressieve spierontspanning (p < 0.025).

26

Auteurs

Titel

Jaar

Soort artikel

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Yung, P.M.B., Keltner, A.A..19

A controlled comparison on the effect of muscle and cognitive relaxation procedures on blood pressure: implications for the behavioural treatment of borderline hypertensives. Comparison of relaxation techniques, routine blood pressure measurements, and self-learning packages in hypertension control.

1996.

RCT.

30 patiënten tussen de 40 en 60 jaar met borderline hypertensie.

Progressieve ontspanning volgens Jacobson, cognitieve ontspanning.


De gemiddelde systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk en hartslag was bij de pre-test hoger dan bij de post-test en de follow-up-test bij alle 5 de interventies. Er waren echter geen significante verschillen tussen de systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk en de hartslag tussen de 5 interventies bij de pre-test en post-test. Er waren ook geen significante verschillen tussen de diastolische bloeddruk en de hartslag tussen de 5 interventies bij de follow-up-test. Er was echter wel een significant verschil in systolische bloeddruk tussen de 5 interventies bij de follow-up-test.

1996.

RCT.

590 patiënten volwassenen met hypertensie.

Systolische bloeddruk en diastolische bloeddruk.

Na 2 maanden van interventie, lieten de drie groepen een significante daling zien van de systolische bloeddruk ten opzichte van de controlegroep (11.0mmHg voor groep 1, 9.2mmHg voor groep 2 en 5.1mmHg voor groep 3). De groep die thuis ontspanningstechnieken deed had de grootste significante daling van de systolische bloeddruk, gevolgd door de groep die de bloeddruk moest meten en de zelfhulpgroep.

Evaluating the response of mild hypertensives to biofeedbackassisted relaxation using a mental stress test.

1996.

RCT.

32 patiënten met milde primaire hypertensie.

Progressieve ontspanning volgens Jacobson (groep 1), routine bloeddrukmeten (groep 2) en het lezen van zelfhulpinformatie (groep 3). Biofeedback.

Systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, hartslag, huidtemperatuur, angst.

De biofeedback-assisted ontspanningsmethode leidde tot een lichte daling van de bloeddruk, een verminderde de dosis medicijnen en een afname van angst (p < 0.05). De door stress veroorzaakte toenamen van systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, hartslag en huidtemperatuur waren allemaal significant verzwakt zes maanden na voltooiing van de biofeedback-assisted ontspanningsmethode.

Lee-Lan Yen, Walter K. Patrick, Wei-Chu Chie.25

Paran, E., Amir, M., Yaniv, N..30

27

Auteurs

Titel

Jaar

Soort artikel

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Schneider, R.H., Staggers, F., Alexander, C.N., Sheppard, W., Rainforth, M., Kondwani, K., Smith, S., GaylordKing, C..46

A randomized controlled trial of stress reduction for hypertension in older African Americans.

1995.

RCT.

111 patiënten tussen de 55 en 85 jaar met hypertensie.

Transcendente Meditatie, progressieve ontspanning volgens Jacobson, educatie.


Lehrer, P.M., Carr, R., Sargunaraj, D., Woolfolk, R.L..41

Stress management techniques: are they all equivalent, or do they have specific effects?

1994.

Systematic review

Niet genoemd.

Biofeedback, progressieve ontspanning volgens Jacobson, mantrameditatie, autonome relaxatie.

Bloeddruk, cognitieve effecten, angst, hoofdpijn.

Vergeleken met educatie (controlegroep), liet de transcendente meditatie verminderingen zien in systolische bloeddruk (10.4mmHg, p < 0.01) en diastolische bloeddruk (5.9mmHg, p < 0.01) voor vrouwen en verminderingen in systolische bloeddruk (12.7mmHg, p < 0.01) en diastolische bloeddruk (8.1mmHg, p < 0.001) voor mannen. Vergeleken met de controlegroep, liet de progressieve spierontspanning geen significant verschil zien voor vrouwen, maar voor mannen wel, alleen van de diastolische bloeddruk (6.2mmHg, p < 0.01). De psychosociale stress gemeten als systolische als diastolische bloeddruk daalde voor zowel de mannen als de vrouwen significant bij de transcendente meditatie. Bij de progressieve spierontspanning was dit alleen de systolische bloeddruk. Er is bewijs dat cognitief georiënteerde methoden specifieke cognitieve effecten hebben, dat specifieke autonome effecten het gevolg zijn van autonoom georiënteerde methoden en dat specifieke spiereffecten het gevolg zijn van spiergeoriënteerde methoden. Spierontspanning en / of EMG biofeedback hebben grotere spiereffecten en kleinere autonome effecten dan thermische biofeedback en / of autogene training. EMG biofeedback heeft een groter effect op bepaalde spiergroepen dan progressieve relaxatie, en thermische biofeedback heeft een groter effect op vingertemperatuur effecten dan autogene training. Aandoeningen die vooral een spier als dominante component hebben, zoals spanningshoofdpijn, worden effectiever behandeld door spiergeoriënteerde methoden, terwijl de aandoeningen waarbij autonome dysfunctie domineert, (zoals hypertensie en migraine) effectiever behandeld worden met technieken met een sterke autonome component.

28

Auteurs

Titel

Jaar

Soort artikel

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Jacob, R.G. Shapiro, A.P., O'hara, P., Portser, S., Kruger, A., Gatsonis, C., Ding, Y..36

Relaxation therapy for hypertension; setting-specific effects.

1992.

RCT.

19 patiënten (13 mannen en 6 vrouwen) tussen de 38 en 68 jaar met hypertensie.

Biofeedback en stresseducatie bij een gedragstherapeut, verpleegkundige en arts.


Van Montfrans, G.A., Karemaker, J.M., Wieling, W., Dunning, A.J..35

Relaxation therapy and continuous ambulatory blood pressure in mild hypertension: a controlled study.

1990.

RCT.

35 patiënten tussen de 20 en 60 jaar met milde hypertensie.

Progressieve ontspanning volgens Jacobson, yoga, stressmanagement.


In het kantoor van de gedragstherapeut daalde de bloeddruk in gelijkmatig bij beide behandelingen. Bij de verpleegkundige bleef de bloeddruk stabiel of steeg, ook dit was gelijk bij beide behandelingen. De met ambulante bloeddruk werd verhoogd ontspanningstherapie en verlaagd door stresseducatie. Dit was significant voor de diastolische bloeddruk. De enige variabele die superieure effecten liet zien voor ontspanningstherapie, was de door de arts vastgestelde bloeddruk. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de generaliseerbaarheid van de effecten van ontspanningstherapie in twijfel getrokken kan worden aan de hand van de instelling waar het gegeven wordt. De gemiddelde diastolische ambulante intra-arteriële bloeddruk was in beide groepen niet veranderd na een jaar, maar er waren wel kleine behandeleffecten: de gemiddelde verandering voor de ontspanningsgroep van -1mmHg (95% betrouwbaarheidsinterval -6 tot 39mmHg) en voor de controlegroep -0.4mmHg (-5.3 tot 4-6mmHg). De variabiliteit van de bloeddruk was zowel ’s ochtends als ’s avonds hetzelfde. Er kan worden geconcludeerd dat ontspanningstherapie een ineffectieve methode is om de bloeddruk binnen 24 uur te verlagen. Het heeft niet meer effect dan aspecifiek advies, ondersteuning en geruststelling als behandeling voor hypertensie.

29

Auteurs

Titel

Jaar

Soort artikel

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Patel, C., Marmot, M..23

Can general practitioners use training in relaxation and management of stress to reduce mild hypertension?

1988.

RCT.

103 patiënten (52 mannen en 51 vrouwen) tussen de 35 en 64 jaar met milde hypertensie.


Chesney, M.A., Black, G.W., Swan, G.E., Ward, M.M.40

Relaxation training for essential hypertension at the worksite: i. The untreated mild hypertensive.

1987.

RCT.

158 patiënten met milde hypertensie.

Biofeedback, ademtherapie via een audioapparaat in combinatie met één van de vier groepen: ontvangt medicatie, gestopt met medicatie, ontvangt placebo of gestopt met placebo. Biofeedback, en cognitieve therapie.

Patel, C., Marmot, M., Terry, D.J., Carruthers, M., Hunt, B., Patel, M..45

Trial of relaxation in reducing coronary risk: four year follow up.

1985.

RCT.

192 patiënten (118 mannen en 74 vrouwen) tussen de 35 en 64 jaar met primaire hypertensie of risicofactoren voor hypertensie.

Ademtherapie, meditatie en stressmanagement (als één behandeling gecombineerd).

Systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, cholesterolconcentratie, roken van aantal sigaretten, sterftecijfer.

Na één jaar was de bloeddruk in de groepen die ontspanningstherapie kregen of gehandhaafd (in de groep die gestopt is met medicatie), of verder verlaagd (in de groep die medicatie ontvangt en in beide placebogroepen), terwijl in de controlegroep de bloeddruk in alle subgroepen was verhoogd, maar vooral bij de groep die gestopt was met medicatie. Verschillen in bloeddruk tussen de ontspanningsgroep en de controlegroep waren significant. Ook waren er vijf nieuwe cardiovasculaire problemen in de controlegroep, vergeleken met één in de behandelgroep. Hieruit kan worden geconcludeerd dat deze techniek een effectieve manier is om de bloeddruk te verlagen bij mensen met milde hypertensie. Na 18 weken lieten zowel de ontspanningstherapiegroepen als de controlegroep significantie dalingen zien van de systolische bloeddruk en diastolische bloeddruk. Deze dalingen werden in de followupperiode van 36 weken gehandhaafd. Er werd een klein voordeel gezien in de inclusie van gedragstherapie ten opzichte van de controlegroep. Daarnaast daalde de bloeddruk met extra 5.4mmHg in de groep met cognitieve structurering (p < 0.05). Na 8 weken, 8 maanden en 4 jaar was het effect van de ontspanningstherapie significant groter dan in de controlegroep voor zowel de systolische als de diastolische bloeddruk. De cholesterolconcentratie was bij de mensen met een verhoogde concentratie significant meer verlaagd in de ontspanningsgroep dan in de controlegroep na 8 weken. Na 8 weken en 8 maanden was het verschil in de sigarettenconsumptie significant voor de vermindering van de ontspanningsgroep ten opzichte van de controlegroep. Op basis van de veranderingen van de risicofactoren wordt er geschat dat het sterftecijfer met 22, 15 en 12% afneemt in respectievelijk 8 weken, 8 maanden en 4 jaar.


30

3.4 Kwantitatieve resultaten 3.4.1 Biofeedback Met betrekking tot biofeedback zijn er zeven RCT’s23,24,30,36,40,47,48 en zes systematische reviews21,41,42,44,51,52 beschikbaar. Er is gekeken naar hoe veel artikelen beoordeeld zijn in de systematische reviews en hoe veel patiënten er zijn meegenomen in de RCT’s. Van deze RCT’s is er één van goede kwaliteit36, twee van voldoende kwaliteit47,48 en vier van twijfelachtige kwaliteit23,24,30,40. Van de systematische reviews zijn er vier van goede kwaliteit21,44,51,52, één van voldoende kwaliteit42 en één van onvoldoende kwaliteit.41 Effecten van biofeedback op de bloeddruk Biofeedback blijkt een effectieve behandeling om zowel de systolische als de diastolische bloeddruk te verlagen bij mensen met milde hypertensie. 21,23,24,30,36,40, 44,47,51,52 Deze effecten bleven, waar genoemd, ook in de follow-upperiode gehandhaafd.40,47 Uit een systematische review bleek dat de bloeddruk door biofeedback minder daalt dan door progressieve relaxatie en dat biofeedback in combinatie met ontspanning juist zorgde voor een verhoging van de bloeddruk.42 Uit een andere systematische review bleek dat antihypertensieve medicatie significant effectiever is dan biofeedback voor systolische bloeddrukverlaging en twijfelachtig voor diastolische bloeddrukverlaging, maar dat biofeedback hierin significant effectiever is dan een placebobehandeling.44 Biofeedback alleen of in combinatie ten opzichte van geen interventie blijkt een grotere daling te geven van zowel de systolische als de diastolische bloeddruk dan biofeedback ten opzichte van gedragsmatige interventies.21 Uit een andere review blijkt juist dat biofeedback niet significant effectiever is dan geen interventie of gedragsmatige interventies.44 Overige effecten van biofeedback Verder bleek biofeedback in één onderzoek een goede manier om nieuwe cardiovasculaire problemen te voorkomen.23,42 Ook daalde door biofeedback in twee onderzoeken de hartslag.24,30 In een ander onderzoek werd de hartslag juist hoger.48 Het lichaamsgewicht bleef door biofeedback onveranderd.47 De ademhalingsfrequentie werd door biofeedback hoger.48 Uit één onderzoek bleek dat de temperatuur van de huid door biofeedback wordt verhoogd.24 Uit een ander onderzoek kwam juist naar voren dat biofeedback de huidtemperatuur significant verlaagt.30 Uit één onderzoek bleek dat biofeedback leidt tot een verminderde dosis medicijnen en een afname van angst.30 Uit een ander onderzoek bleek juist dat de angst onveranderd bleef.47 In één RCT kwam naar voren dat de generaliseerbaarheid van de effecten van biofeedback in twijfel kan worden getrokken, aangezien de effecten verschillen aan de hand van de instelling waar de therapie gegeven wordt. Hieruit bleek dat de bloeddruk door biofeedback bij een gedragstherapeut daalde, bij een verpleegkundige stabiel bleef of steeg en superieure dalingseffecten had bij een arts.36 Uit één systematische review bleek dat biofeedback een groter effect heeft op bepaalde spiergroepen dan progressieve relaxatie, en dat thermische biofeedback een groter effect heeft op vingertemperatuur dan autogene training.41

31

3.4.2 Autogene training Er was slechts één systematische review41 beschikbaar waarin autogene training naar voren kwam. Deze systematische review werd aan de hand van de criterialijst ter beoordeling van een systematische review (bijlage II) beoordeeld als slecht. Toch zal dit artikel nog even naar voren worden gehaald, omdat er helaas geen beter onderzoek beschikbaar is. Effecten van autogene training op de bloeddruk Wat betreft de bloeddruk bleek uit dit onderzoek dat antihypertensiva een grotere effectiviteit hebben met betrekking tot het verlagen van de bloeddruk dan autogene training. Ook geeft deze review aan dat er geen significante verschillen zijn tussen autogene training, biofeedback en progressieve spierontspanning met betrekking tot het verlagen van de bloeddruk. Wel is thermische biofeedback hierin twee van de drie keer effectiever dan autogene training. Autogene training heeft dus geen grotere effecten dan de bovengenoemde behandelingen, maar blijkt wel effectief te zijn. Overige effecten van autogene training In het algemeen blijkt uit dit onderzoek dat er bewijs is dat cognitief georiënteerde methoden specifieke cognitieve effecten hebben, dat specifieke autonome effecten het gevolg zijn van autonoom georiënteerde methoden en dat specifieke spiereffecten het gevolg zijn van spiergeoriënteerde methoden. Er bleek dat spierontspanning en / of biofeedback grotere spiereffecten en kleinere autonome effecten hebben dan thermische biofeedback en / of autogene training. Biofeedback heeft een groter effect op bepaalde spiergroepen dan progressieve relaxatie, en thermische biofeedback heeft een groter effect op vingertemperatuur effecten dan autogene training. Aandoeningen die vooral een spier als dominante component hebben, zoals spanningshoofdpijn, worden effectiever behandeld door spiergeoriënteerde methoden, terwijl de aandoeningen waarbij autonome dysfunctie domineert, zoals hypertensie en migraine, effectiever behandeld worden met technieken met een sterke autonome component. Angst en fobieën worden het meest effectief behandeld door methoden met zowel een sterke cognitieve als gedragsmatige component.

32

3.4.3 Progressieve (spier)ontspanning Met betrekking tot progressieve (spier)ontspanning zijn er zes RCT’s25,29,35,38,39,46 en zes systematische reviews32,37,41-43,51 beschikbaar. Er is gekeken naar hoe veel artikelen beoordeeld zijn in de systematische reviews en hoe veel patiënten er zijn meegenomen in de RCT’s. Van deze RCT’s zijn er vijf van voldoende kwaliteit29,35,38,39,46 en één van twijfelachtige kwaliteit25. Van de systematische reviews is er één van goede kwaliteit51, twee van voldoende kwaliteit37,42, één van twijfelachtige kwaliteit32 en twee van onvoldoende kwaliteit.41,43 Effecten van progressieve (spier)ontspanning op de bloeddruk Progressieve spierontspanning blijkt een effectieve manier om zowel de systolische bloeddruk25 als de diastolische bloeddruk te verlagen.29,38,39,41,42,43,51 Deze effecten bleven, waar genoemd, ook in de follow-upperiode gehandhaafd.29,38,51 Vergeleken met progressieve spierontspanning blijkt transcendente meditatie effectiever te zijn in het beperken van het sterftecijfer ten gevolge van cardiovasculaire problemen. Ook blijkt transcendente meditatie effectiever als preventie en bestrijding van een hoge bloeddruk.32 Progressieve spierontspanning blijkt in één systematische review effectiever in het verlagen van de bloeddruk dan biofeedback en dan biofeedback in combinatie met ontspanning. Het blijkt ongeveer even effectief als stressmangement en minder effectief dan transcendente meditatie.42,43 Progressieve spierontspanning is effectiever in het verlagen van de bloeddruk dan routine-bloeddrukmeten en zelfeducatie.25 Uit één RCT blijkt dat progressieve spierontspanning effectiever is in het verlagen van de bloeddruk dan cognitieve beeldenontspanning.39 Overige effecten van progressieve (spier)ontspanning Uit één RCT bleek dat progressieve spierontspanning de hartslag verlaagt met gemiddeld 2.35 slagen per minuut en met zelfs 2.9 slagen per minuut na de follow-upperiode.29 Ook bleek uit één RCT dat progressieve spierontspanning de stressperceptie van de patiënt significant verbetert.29 Verder verbeterden de kwaliteit van leven en de interne locus of control door progressieve spierontspanning, maar minder dan bij transcendente meditatie.43 Uit één RCT bleek dat progressieve spierontspanning een ineffectieve methode is om de bloeddruk binnen 24 uur te verlagen.35 Uit een andere RCT kan worden geconcludeerd dat ontspanningstherapie in combinatie met de standaard antihypertensiemedicatie resulteert in een betere controle van de bloeddruk.38 Uit één onderzoek kwam naar voren dat progressieve spierontspanning geen significante verlaging van de bloeddruk laat zien voor vrouwen, maar wel voor mannen.46 In het algemeen bleek dat spierontspanning en / of biofeedback hebben grotere spiereffecten en kleinere autonome effecten dan thermische biofeedback en / of autogene training. Biofeedback heeft een groter effect op bepaalde spiergroepen dan progressieve relaxatie. Aandoeningen die vooral een spier als dominante component hebben, zoals spanningshoofdpijn, worden effectiever behandeld door spiergeoriënteerde methoden, terwijl de aandoeningen waarbij autonome dysfunctie domineert, zoals hypertensie en migraine, effectiever behandeld worden met technieken met een sterke autonome component. Angst en fobieën worden het meest effectief behandeld door cognitieve / gedragsmatige interventies.41

33

3.4.4 Meditatie Met betrekking tot meditatieve technieken zijn er acht RCT’s20,22,23,27,28,31,45,46 en zeven systematische reviews32,37,41-43,49,51 beschikbaar. Er is gekeken naar hoe veel artikelen beoordeeld zijn in de systematische reviews en hoe veel patiënten er zijn meegenomen in de RCT’s. Van deze RCT’s is er één van goede kwaliteit22, zes van voldoende kwaliteit20,27,28,31,45,46 en één van twijfelachtige kwaliteit.23 Van de systematische reviews zijn er twee van goede kwaliteit49,51, twee van voldoende kwaliteit37,42, één van twijfelachtige kwaliteit32 en twee van onvoldoende kwaliteit.41,43 Effecten van meditatie op de bloeddruk Meditatie blijkt een effectieve manier om zowel de systolische bloeddruk als de diastolische bloeddruk te verlagen.20,22,23,27,28,31,32,37,42,4345,46,49-51 Deze effecten bleven, waar genoemd, ook in de follow-upperiode gehandhaafd.23,27 Een audioprogramma met meditatieve technieken resulteerde in een statistisch significant verschil voor de daling van de systolische en diastolische bloeddruk. Dit blijkt beter te werken dan geen interventie of een audio-interventie zonder meditatieve technieken.20,22,23 In één RCT werd een speciaal ontspanningsprogramma via audio vergeleken met een Mozart-andante. Hieruit bleek dat de bloeddruk verder verlaagt met het ontspanningsprogramma. Dit laat zien dat geleide ontspanning effectiever kan zijn in het verlagen van de bloeddruk dan gewone muziek.27 Zowel mentale ontspanning als langzaam ademen resulteerde in een daling van de systolische bloeddruk en diastolische bloeddruk, maar langzaam ademhalen was hierin effectiever.28 Diep ademhalen blijkt een groter effect te hebben op het verlagen van de bloeddruk dan geen interventie.31 Een gecombineerd meditatieprogramma blijkt effectiever in het verlagen van de bloeddruk dan geen interventie.45 Transcendente meditatie blijkt effectiever dan educatie in het verlagen van de systolische en diastolische bloeddruk. Bij mannen blijkt het effect groter dan bij vrouwen, maar bij beide is het statistisch significant. Ook blijkt het hierin effectiever dan progressieve spierontspanning.32,46 Transcendente meditatie blijkt effectiever dan progressieve spierontspanning in het verlagen van de systolische en diastolische bloeddruk.42,43 Transcendente meditatie blijkt effectiever in het verlagen van de bloeddruk dan biofeedback, biofeedback in combinatie met ontspanning en stressmanagement.42 Overige effecten van meditatie Uit één RCT bleek dat een audioprogramma met meditatieve technieken de hartslag verlaagt, maar de hartslagvariabiliteit niet.20 Een andere RCT liet zien dat er zich minder cardiovasculaire problemen voordoen naar aanleiding van een audioprogramma met meditatieve technieken, vergeleken met de controlegroep.23 Zowel mentale ontspanning als langzaam ademen resulteerde in een daling van de hartslag, ademhalingsfrequentie en electromyografische activiteit en een verhoging van de huidtemperatuur en de huidgeleiding.28 Een gecombineerd meditatieprogramma blijkt effectief in het verlagen van de cholesterolconcentratie dan geen interventie. Ook blijkt vermindering van de sigarettenconsumptie significant in de interventiegroep. Daarnaast blijkt ook het sterftecijfer te verminderen.45 Vergeleken met de controlegroepen liet de transcendente meditatiegroep een daling zien van 23% in het sterftecijfer.32 Uit één review blijkt dat meditatie minder effectief is dan progressieve spierontspanning in het verlagen van de hartslag, maar effectiever op de EEG alpha en theta.41 Verder verbetert de kwaliteit van leven door transcendente meditatie vergeleken met educatie significant meer en ook significant meer dan progressieve spierontspanning en verbetert de interne locus of control ook significant meer bij transcendente meditatie ten opzichte van educatie en progressieve spierontspanning.43

34

3.5 Kwalitatieve veranderingen in de bloeddruk In dit hoofdstuk komen de kwalitatieve veranderingen in de bloeddruk aan de orde. De veranderingen worden weergegeven per interventie voor afzonderlijke de systolische en de diastolische bloeddruk. De artikelen staan op volgorde van nummer, waarbij eerst de RCT’s afzonderlijk zullen worden behandeld en daarna de systematic review en / of meta-analyses. De artikelen zijn gekleurd naar hun betrouwbaarheid, zoals deze aan de hand van de kwaliteitscriterialijsten beoordeeld zijn. De indeling is als volgt: Tabel 8. Kleur Groen Geel Oranje Rood

Overzicht van de kwaliteitsbeoordelingen in kleur. Beoordeling Goed Voldoende Twijfelachtig Onvoldoende

35

3.5.1 Veranderingen in de bloeddruk voor biofeedback Onder Systolische bloeddruk mmHg Diastolische bloeddruk mmHg -zoek Begin Eind Verschil Begin Eind Verschil gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld (SD) (SD) (SD) (SD) (SD) (SD) 144.9 (14.7) 140.0 (NG) -4.9 (95% BI 88.6 (7.5) 87.1 (NG) -1.5 (95% BI 23 24 30 36 40 47 48 21 41 42 44 51

158 (16) 145.1 (NG) 133.1 (NG) 137.6 (NG) 148.4 (8.6) 152 (7) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG)

141 (NG) 146.1 (NG) 130.9 (NG) 132.1 (NG) 137.7 (11.2) 138 (17) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG)

52

NG (NG)

NG (NG)

= -6.2 – -18.0) -17 (18) +1.0 (NG) -2.2 (2.0) -5.5 (NG) -12.6 (8.8) -14 (14) -7.3 (NG) NG (NG) -0.8 (NG) NG (NG) -5.5 (95% BI = -8.2 – -2.8) -6.7 (95% BI = -7.0 – 2.9)

95 (9) 86.6 (NG) 89.7 (NG) 94.4 (NG) 112.6 (7.1) 94 (5) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG)

87 (NG) 85.8 (NG) 86.6 (NG) 90.2 (NG) 104.4 (10.2) 87 (9) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG)

NG (NG)

NG (NG)

= -0.8 – -7.4) -8 (7) -0.8 (NG) -3.1 (1.4) -4.2 (NG) -8.2 (6.9) -8 (7) -5.8 (NG) NG (NG) -2.0 (NG) NG (NG) -3.5 (95% BI = -5.3 – -1.6) -4.8 (95% BI = -7.2 – -2.3)

NG = Niet genoemd, BI = Betrouwbaarheidsinterval. Grafiek 1. Veranderingen in systolische bloeddruk (in mmHg) door biofeedback.

Grafiek 2. Veranderingen in diastolische bloeddruk (in mmHg) door biofeedback.

36

3.5.2 Veranderingen in de bloeddruk voor autogene training Onder Systolische bloeddruk Diastolische bloeddruk -zoek Begin Eind Verschil Begin Eind gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld (SD) (SD) (SD) (SD) (SD) NG (NG) NG (NG) -2.3 (95% BI NG (NG) NG (NG) 41 = -7.9 – 3.2)

Verschil gemiddeld (SD) -1.5 (95% BI = -4.8 – 1.6)

NG = Niet genoemd, BI = Betrouwbaarheidsinterval. Grafiek 3. Veranderingen in systolische bloeddruk (in mmHg) door autogene training.

Grafiek 4. Veranderingen in diastolische bloeddruk (in mmHg) door autogene training.

37

3.5.3 Veranderingen in de bloeddruk voor progressieve spierontspanning Onder Systolische bloeddruk Diastolische bloeddruk -zoek Begin Eind Verschil Begin Eind gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld (SD) (SD) (SD) (SD) (SD) 141.5 (NG) 132.7 (NG) -8.8 (NG) 88.3 (NG) 83.8 (NG) 25 134.6 (NG) 125.8 (NG) -8.8 (NG) 82.6 (NG) 76.0 (NG) 29 153.2 (14.0) 150.8 (NG) -2.4 (7.7) 100.7 (3.8) 98.3 (NG) 35 172.8 (9.7) 157.3 (36.8) -15.5 (NG) 100.3 (4.7) 91.8 (15.5) 39 145.4 (12.3) NG (NG) -10.4 (1.6) 93.7 (9.3) NG (NG) 46 NG (NG) NG (NG) -0.4 (NG) NG (NG) NG (NG) 37 NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG) 41 NG (NG) NG (NG) -1.9 (NG) NG (NG) NG (NG) 42 NG (NG) NG (NG) -4.7 (NG) NG (NG) NG (NG) 43 NG (NG) NG (NG) -4.8 (95% BI NG (NG) NG (NG) 51 = -7.3 – -2.4)

Verschil gemiddeld (SD) -4.5 (NG) -6.6 (NG) -2.4 (4.7) -8.5 (NG) -5.7 (1.2) -0.1 (NG) NG (NG) -1.4 (NG) -3.3 (NG) -2.8 (95% BI = -4.7 – -0.9)

NG = Niet genoemd, BI = Betrouwbaarheidsinterval. Grafiek 5. Veranderingen in systolische bloeddruk (in mmHg) door progressieve spierontspanning.

Grafiek 6. Veranderingen in diastolische bloeddruk (in mmHg) door progressieve spierontspanning.

38

3.5.4 Veranderingen in de bloeddruk voor meditatie Onder Systolische bloeddruk Diastolische bloeddruk -zoek Begin Eind Verschil Begin Eind gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld (SD) (SD) (SD) (SD) (SD) 147 (21) 136 (19) -11 (NG) 74 (14) 69 (11) 20 160 (18) 152.5 (NG) -7.5 (12) 95 (7) 91 (NG) 22 144.9 (14.7) 140.0 (NG) -4.9 (95% BI 88.6 (7.5) 87.1 (NG) 23 27 28 31 45 46 32 37 41 42 43 49

148 (21) 162.1 (15.3) 158 (16.9) 145.2 (25.8) 145.4 (12.3) 138 (15.9) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG)

133 (NG) 153.1 (18.8) NG (NG) 132.0 (21.2) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG)

= -6.2 – -18.0) -15 (NG) -9.0 (12.3) -9.6 (10.2) -13.2 (NG) -10.4 (1.6) NG (NG) NG (NG) NG (NG) -5.0 (NG) -10.7 (NG) -4.7 (95% BI = -7.4 – -1.9) NG (NG)

78 (11) 99.7 (11.9) 89.3 (12.3) 87.4 (15.3) 93.7 (9.3) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG)

NG (NG) NG (NG) NG (NG) 51 NG = Niet genoemd, BI = Betrouwbaarheidsinterval.

71 (NG) 96.2 (13.4) NG (NG) 80.5 (13.0) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG) NG (NG)

Verschil gemiddeld (SD) -5 (NG) -4.0 (7.7) -1.5 (95% BI = -0.8 – -7.4) -7 (NG) -3.5 (9.1) -3.0 (6.7) -6.9 (NG) -5.7 (1.2) NG (NG) NG (NG) NG (NG) -2.8 (NG) -6.4 (NG) -3.2 (95% BI = -5.4 – -1.3) NG (NG)

Grafiek 7. Veranderingen in systolische bloeddruk (in mmHg) door meditatie.

Grafiek 8. Veranderingen in diastolische bloeddruk (in mmHg) door meditatie.

39

3.6 De effecten van de ontspanningstherapieën op een rijtje De effecten van biofeedback op een rijtje Biofeedback blijkt effectiever te zijn dan: • Geen interventie (artikel 21, zeer sterke evidentie); • Een gedragsmatige interventie (artikel 21, zeer sterke evidentie); • Placebobehandeling (artikel 44, zeer sterke evidentie). Biofeedback blijkt ongeveer even effectief te zijn als: • Geen interventie (artikel 44, zeer sterke evidentie); • Progressieve spierontspanning (artikel 41, zwakke evidentie); • Een gedragsmatige interventie (artikel 44, zeer sterke evidentie). Biofeedback blijkt minder effectief te zijn dan: • Progressieve spierontspanning (artikel 42 en 43, sterke en zwakke evidentie); • Antihypertensiva (artikel 44, zeer sterke evidentie). De effecten van autogene training op een rijtje Autogene training blijkt ongeveer even effectief als: • Biofeedback (artikel 41, zwakke evidentie); • Progressieve spierontspanning (artikel 41, zwakke evidentie). Autogene training blijkt minder effectief te zijn dan: • Antihypertensiva (artikel 41, zwakke evidentie). De effecten van progressieve spierontspanning op een rijtje Progressieve spierontspanning blijkt effectiever te zijn dan: • Biofeedback (artikel 42 en 43, sterke evidentie); • Routine-bloeddrukmeten (artikel 25, matige evidentie); • Educatie (artikel 25, matige evidentie); • Cognitieve beeldenontspanning (artikel 39, voldoende evidentie). Progressieve spierontspanning blijkt ongeveer even effectief als: • Biofeedback (artikel 41, zwakke evidentie). Progressieve spierontspanning blijkt minder effectief te zijn dan: • Transcendente meditatie. De effecten van meditatie op een rijtje Meditatie blijkt effectiever te zijn dan: • Geen interventie (artikel 20, 22, 23, 28, 31, 45, voldoende, sterke, matige, voldoende, voldoende en voldoende evidentie); • Audio zonder meditatie (artikel 20, 22 en 23, voldoende, sterke en matige evidentie); • Mozart-andante (artikel 27, voldoende evidentie); • Mentale ontspanning (artikel 28, voldoende evidentie); • Educatie (artikel 32 en 46, voldoende en voldoende evidentie); • Biofeedback (artikel 42, sterke evidentie); • Biofeedback combinatie (artikel 42, sterke evidentie); • Stressmangement (artikel 42, sterke evidentie).

40

Hoofdstuk 4

Discussie

4.1 Korte samenvatting Het doel van deze review was om inzicht te krijgen in het effect van ontspanningstherapie op de bloeddruk van mensen met hypertensie. De soorten ontspanningstherapie die hierin zijn behandeld, zijn biofeedback, autogene training volgens Schultz, progressieve spierontspanning volgens Jacobson en meditatie, waarin werd gekeken naar verschillende vormen van meditatie, namelijk meditatie geleid door audio, ademhalingstherapie en Transcendente Meditatie. De review is vervaardigd aan de hand van 33 artikelen, waarvan 23 RCT’s en 10 systematische reviews of meta-analyses. De behandelingen waren als volgt verdeeld: Tabel 9. Artikel 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30 31 32 33 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 51 52 Totaal

Behandelingen per artikel Biofeedback

Autogene training

Progressieve spierontspanning X

Meditatieve technieken X

X X X

X X X

X X X X X X X

X X

X

X X X

X

X X X

X

X X X

X X

X X

X X

X X X X 13

X X 1

13

14

De uitkomsten verschilden sterk per artikel. Er bleek evidentie te zijn dat alle vier de genoemde technieken zowel de systolische als de diastolische bloeddruk verlagen. Van deze vier technieken is er sterke evidentie dat meditatieve technieken grotere effecten hebben op het verlagen van de bloeddruk dan biofeedback en progressieve spierontspanning. Daarnaast kan er uit de matige tot zwakke evidentie dat autogene training ongeveer even effectief blijkt te zijn als biofeedback en progressieve spierontspanning, worden geconcludeerd dat 41

meditatieve technieken ook hier een groter effect op hebben. Ook is er voldoende tot sterke evidentie dat biofeedback minder effectief is in het verlagen van de bloeddruk dan progressieve spierontspanning. Buiten deze vier technieken werden er in de artikelen ook andere interventies benoemd. Hieruit bleek dat biofeedback en meditatieve technieken effectiever zijn dan geen interventie of een placebobehandeling. Biofeedback, progressieve spierontspanning en meditatieve technieken blijken ook effectiever te zijn dan educatieve gedragsmatige interventies. Daarnaast bleek dat biofeedback en autogene training minder effectief zijn dan antihypertensiva. Buiten dat blijkt van de verschillende meditatieve technieken de Transcendente Meditatie verreweg de grootste resultaten te boeken in het verlagen van de bloeddruk, vergeleken met ademtherapie of meditatie geleid door audio. 4.2 Beperkingen van de review In eerste instantie was het onderzoek puur op het effect van progressieve spierontspanning op de bloeddruk van mensen met hypertensie gericht, maar daar konden niet genoeg artikelen over gevonden worden. De onderzoeksvraag is toen uitgebreid naar vier veelvoorkomende ontspanningstechnieken: biofeedback, autogene training volgens Schultz, progressieve spierontspanning volgens Jacobson en meditatieve technieken. De inclusiecriteria zijn opgesteld naar aanleiding van het doel van het onderzoek. De leeftijdsgrens aan de onderkant was 18 jaar, terwijl dit aan de bovenkant niet afgebakend is. Er zit echter natuurlijk wel een verschil tussen de bloeddruk van iemand van 20 en iemand van 80, aangezien de bloeddruk vaak tijdens het ouder worden omhoog gaat. Dit is echter niet meegenomen in de verdere review. Het onderzoek ging om het effect op de bloeddruk van mensen met hypertensie en er zullen meer ouderen zijn met hypertensie, maar er is niet gekeken naar het verschil in effect. Bij het type patiënt is geen onderscheid gemaakt tussen het gebruik van antihypertensiva of niet, aangezien het effect van de ontspanningstherapie onderzocht werd en niet het effect van de medicatie in combinatie met de ontspanningstherapie. De primaire uitkomstmaat van het onderzoek was de bloeddruk. De secundaire uitkomstmaten waren het geestelijke en lichamelijke welzijn. Deze secundaire uitkomstmaten zijn erg breed geïnterpreteerd en hier is ook niet primair naar gezocht. Het is in de review slechts kort genoemd en als er al uitspraken over gedaan konden worden, moest dit met veel voorzichtigheid gebeuren, omdat er niet specifiek naar gezocht was. Bij het zoeken naar literatuur bleek dat lang niet alle artikelen aan de randvoorwaarden voldeden. Een aantal artikelen kon niet gebruikt worden omdat de publicatiedatum niet voldeed aan de eisen, maar met name het fulltext verkrijgen van artikelen was af en toe een heikel punt. Deze artikelen leken soms zeer bruikbaar voor de review, maar ze zijn niet meegenomen omdat ze niet aan de randvoorwaarden voldeden. Wanneer de publicatiedatum wel voldeed aan de eisen, was deze in de meeste gevallen ouder dan meestal het geval is bij het schrijven van een review. Reden hiervoor is dat op deze manier meerdere therapieën behandeld konden worden, omdat er anders over bepaalde therapieën te weinig informatie beschikbaar was. Aangezien er artikelen zijn gebruikt vanaf

42

het jaar 1985, moeten de resultaten hiervan goed nagekeken worden. Wanneer er nieuwere artikelen beschikbaar waren over hetzelfde onderwerp en de resultaten verschilden, werd dit meegenomen in de beoordeling van het betreffende artikel. Het was in eerste instantie de bedoeling om enkel systematische reviews of RCT’s te includeren. Er zijn echter ook geschikte meta-analyses en een geschikte pilot study gevonden. Om deze reden zijn de inclusiecriteria wat dit betreft versoepeld. Wanneer de publicatie aan de inclusiecriteria voldeed en een RCT betrof, is deze beoordeeld aan de hand van de CAT-lijst (zie bijlage I). Hierbij zijn echter enkele kanttekeningen te plaatsen. Het gebruik van de CAT-lijst is een geschikte manier om RCT’s te beoordelen, maar vooral het criterium ‘blindering’ laat in deze situatie te wensen over, aangezien het eigenlijk niet mogelijk is om ofwel patiënten, ofwel behandelaars te blinderen bij ontspanningstherapie. In menig artikel werd dit ook in de discussie vermeld. Het toekennen van de punten is bij die vraag dus ook minder van belang, maar wel net zo zwaar gewogen, aangezien het voor alle artikelen hetzelfde is. Daarnaast is de invulling die aan de beoordeling van de CAT-lijst is gegeven, niet een officieel gegeven. Er is echter wel getracht om eerder streng te kijken naar de criteria dan soepel, zodat er niet onnodig hoge scores gegeven worden. En wanneer een vraag uit de criterialijst niet beantwoord kon worden, is geen contact met de auteurs opgenomen om hier meer informatie over te krijgen. Wanneer de publicatie aan de inclusiecriteria voldeed en een systematische review of metaanalyse betrof, is deze beoordeeld aan de hand van een beoordelingsformulier dat speciaal voor een systematische review is (zie bijlage II). Dit formulier werd verstrekt op de website van Hanzehogeschool Groningen en blijkt afkomstig uit het boek “Evidence-based logopedie; Logopedisch handelen gebaseerd op wetenschappelijke evidentie”. Deze beoordelingslijst ging echter vooral diep in op de structuur van de review en minder op de inhoud. Hiermee is verder weinig rekening gehouden, aangezien de artikelen wel voldeden aan de inclusiecriteria. De kenmerken van de onderzoeksgroep staan vermeld in tabel 6. Deze informatie staat er om een overzicht te krijgen van de populatie in de behandelde RCT’s. De systematic reviews en meta-analyses konden hierin niet worden meegenomen, omdat hierover geen kwalitatieve gegevens waren. Om deze reden is er verder weinig gedaan met de uitkomsten uit de tabel. Er bleek echter wel uit de tabel dat er een variatie is in het aantal patiënten dat medicatie gebruikt. Ook het aantal jaren dat de patiënten bekend zijn met hypertensie varieert sterk. Dit kan invloed hebben op de effecten van de therapie, maar omdat hier geen volledige gegevens over beschikbaar waren en omdat de systematic reviews en meta-analyses ook niet konden worden meegenomen, is dat in deze review achterwege gelaten. Om een conclusie te kunnen trekken over de effecten van ontspanningstherapie op de bloeddruk van mensen met hypertensie, werden in deze review de kwantitatieve gegevens van de gebruikte artikelen geanalyseerd. De kwalitatieve heterogeniteit tussen de artikelen, waaronder de soms slechte kwaliteit (op bepaalde onderdelen of het gehele artikel), de diversiteit in behandelprotocollen en de inconsistentie wat betreft het vermelden van uitkomsten, maakte dat het besluit werd genomen dat een statistische analyse van de resultaten niet nauwkeurig genoeg zou zijn, zodat gekozen is om een kwantitatieve review te schrijven.

43

Voor de kwalitatieve gegevens die wel zijn uitgewerkt, zijn grafieken gemaakt. Deze grafieken zijn kloppend, maar niet altijd compleet, omdat in niet alle artikelen de gegevens opgemaakt konden worden. Daarnaast is de schaalverdeling van de grafieken niet gelijk, wat tot verwarring kan leiden. Op basis van hierboven reeds beschreven argumenten is op deze gegevens echter geen meta-analyse uitgevoerd. De uitspraken met betrekking tot autogene training moeten met zeer grote zorgvuldigheid worden gedaan, aangezien deze uitspraken slechts gebaseerd zijn op één review, die zelfs als slecht werd beoordeeld. Inhoudelijk zat de review wel goed in elkaar en ook de verwijzingen waren zeer duidelijk. Zonder vergelijkingsmateriaal is het echter niet op zijn plaats om hier verder inhoudelijke uitspraken over te doen. Verder kwam het voor dat verschillende ontspanningstherapieën gecombineerd werden. In dat geval is het moeilijk te bepalen welke ontspanningstherapie voor een bepaald effect verantwoordelijk is. In enkele artikelen werd ontspanningstherapie in combinatie met een andere interventie gegeven, zoals gedragstherapie of educatie. Ook in dit geval is het moeilijk te bepalen welke interventie voor een bepaald effect verantwoordelijk is. Één RCT is weggelaten in de paragraaf over de kwalitatieve effecten van progressieve spierontspanning op de bloeddruk. Het gaat om artikel 38, waarin progressieve spierontspanning gecombineerd werd met het beginnen met medicatie. Ook dit is dus een gecombineerde therapie. De resultaten hiervan waren dat de systolische bloeddruk met 59.4mmHg daalde en de diastolische bloeddruk daalde met 23.7mmHg. Deze verschillen waren dusdanig groter dan de resultaten uit de overige RCT’s, dat is geconcludeerd dat deze verschillen vooral komen door de antihypertensiva. Om deze reden is deze RCT niet meegenomen in de paragraaf met de kwalitatieve gegevens. Daarnaast is het een zwak punt van de review dat deze door één auteur is geschreven. Er is dus geen sprake geweest van een onafhankelijke selectie, een onafhankelijke kwaliteitsbeoordeling en een onafhankelijke data-extractie. 4.3 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek Voor onderzoek in de toekomst is vooral de kwaliteit van de studies van groot belang. Het is noodzakelijk dat alle items van de CAT-lijst kunnen worden beschreven, zodat er belangrijke verschillen (niet alleen statistisch significant, maar ook klinisch significant) kunnen worden ontdekt tussen behandelgroepen. Het gaat hier vooral om blindering, follow-up, randomisering en controlebehandelingen. Daarnaast moet er een grotere onderzoeksgroep komen. Verder is het van belang dat de opzet van het onderzoek op een zodanige manier wordt beschreven, dat deze zonder problemen kan worden heruitgevoerd. Er moet een duidelijk structuur komen in de behandelgroepen. Hiervoor zijn gestructureerde in- en exclusiecriteria noodzakelijk. Hierbij valt te denken aan de hoogte van de hypertensie, het gebruik van medicatie en de etniciteit van de onderzoeksgroep.

44

Als aanvulling hierop blijkt dat de volgende punten grondig moeten worden aangepakt in de toekomstige onderzoeken met betrekking tot effecten van ontspanningstherapie:21 1. De karakteristieken van de therapeut (bijvoorbeeld leeftijd, geslacht en beroep) en de motivatie en beïnvloedbaarheid van de patiënt moeten worden beoordeeld met het oog op de therapeut-patiëntrelatie; 2. De gemoedstoestand van de patiënt (vooral angst, spanning en depressie) moet worden gecontroleerd met fysiologische variabelen als behandelresultaten; 3. De ontspanningstherapie kan worden gegeven door iemand die niet geblindeerd is, want dit is niet goed mogelijk. De onderzoeken vooraf en achteraf moeten echter gedaan worden door onafhankelijke, geblindeerde waarnemers; 4. Ook moet worden vastgelegd of de patiënten geblindeerd zijn voor de informatie van hun groepsopdracht; 5. De gewenning en regressie in de ontspanningstherapieën en bloeddrukmetingen moeten worden beoordeeld en gecontroleerd. Eventueel toekomstig onderzoek moet dus betrekking hebben op de methodologische basisproblemen. Gezien de huidige normen voor de behandeling van hypertensie, zal verder onderzoek echter waarschijnlijk alleen worden beschouwd als een aanvulling op de medicamenteuze interventies. 4.4 Overwegingen voor de praktijk Gezien de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde artikelen, is het moeilijk om definitieve conclusies te trekken over de effectiviteit van ontspanningstechnieken voor de bloeddruk van mensen met primaire hypertensie. De behandelde ontspanningstechnieken verlagen allemaal de bloeddruk, waarin in de ene techniek iets effectiever lijkt te zijn dan de andere techniek. Het is echter niet geheel duidelijk of deze resultaten specifiek het gevolg zijn van de ontspanning, of dat deze ook te wijten zijn aan de niet-specifieke effecten van de behandeling, zoals frequent contact met een behandelaar. Zelfs als de ontspanning resulteert in een verlaging van de bloeddruk, wat in de meeste artikelen wel het geval was, waren de verlagingen in de bloeddruk meestal minder dan 5 / 3 mmHg. Daartegenover kunnen antihypertensiva afzonderlijk de systolische bloeddruk verminderen met ongeveer 9,1 mmHg (95% betrouwbaarheidsinterval: 8,8 tot 9,3) en de diastolische bloeddruk met ongeveer 5,5 mmHg (95% betrouwbaarheidsinterval: 5,4 tot 5,7).53 Hypertensie is echter een veelvoorkomende aandoening, waarbij ook kleine veranderingen in de bloeddruk cardiovasculaire problemen kunnen voorkomen. Ontspanningstherapie lijkt hierin een mogelijkheid te zijn, maar ook overige niet-medicamenteuze interventies kunnen tot de mogelijkheden behoren. Hierbij valt te denken aan het volgen van een dieet (minder alcohol, minder zout, gewichtsverlies in het algemeen) en het verhogen van de lichaamsbeweging. Ontspanningstherapie lijkt dus vooral een optie die het overwegen waard is in combinatie met overige ofwel medicamenteuze, ofwel niet-medicamenteuze technieken.

45

Hoofdstuk 5

Conclusie

De onderzoeksvraag luidde: Wat zijn de effecten van ontspanningstherapie op de bloeddruk van mensen met hypertensie? Er bleek evidentie te zijn dat alle vier de genoemde technieken zowel de systolische als de diastolische bloeddruk verlagen. Van deze vier technieken is er sterke evidentie dat meditatieve technieken grotere effecten hebben op het verlagen van de bloeddruk dan biofeedback en progressieve spierontspanning. Daarnaast kan er uit de matige tot zwakke evidentie dat autogene training ongeveer even effectief blijkt te zijn als biofeedback en progressieve spierontspanning, worden geconcludeerd dat meditatieve technieken ook hier een groter effect op hebben. Ook is er voldoende tot sterke evidentie dat biofeedback minder effectief is in het verlagen van de bloeddruk dan progressieve spierontspanning. Buiten deze vier technieken werden er in de artikelen ook andere interventies benoemd. Hieruit bleek dat biofeedback en meditatieve technieken effectiever zijn dan geen interventie of een placebobehandeling. Biofeedback, progressieve spierontspanning en meditatieve technieken blijken ook effectiever te zijn dan educatieve gedragsmatige interventies. Daarnaast bleek dat biofeedback en autogene training minder effectief zijn dan antihypertensiva. Buiten dat blijkt van de verschillende meditatieve technieken de Transcendente Meditatie verreweg de grootste resultaten te boeken in het verlagen van de bloeddruk, vergeleken met ademtherapie of meditatie geleid door audio. Er zijn echter nog aanmerkingen met betrekking tot vervolgonderzoek. Eventueel toekomstig onderzoek moet vooral betrekking hebben op de methodologische basisproblemen. Gezien de huidige normen voor de behandeling van hypertensie, zal verder onderzoek echter waarschijnlijk alleen worden beschouwd als een aanvulling op medicamenteuze interventies, of overige niet-medicamenteuze interventies. De hypothese bij de onderzoeksvraag was: Ontspanningstherapie zal dezelfde effecten hebben op mensen met hypertensie als op mensen zonder hypertensie. Wanneer het primaire hypertensie betreft, zal de bloeddruk van de patiënt dalen. Het effect van de ontspanningstherapie zal groter zijn wanneer een eventuele achterliggende oorzaak wordt aangepakt. Deze hypothese kan deels worden aangenomen, aangezien de bloeddruk van patiënten met primaire hypertensie inderdaad blijkt te dalen en aangezien er inderdaad grotere dalingen worden bereikt wanneer een achterliggende oorzaak wordt aangepakt. Er is echter naar aanleiding van deze review niets te zeggen over of deze effecten gelijk zijn voor mensen met hypertensie vergeleken met mensen zonder hypertensie. Daarnaast moet de hypothese worden aangevuld met het feit dat de effecten ook groter zijn in combinatie met medicamenteuze interventies.

46

Hoofdstuk 6

Dankwoord

Graag wil ik mijn begeleidster Anke Kornfeld bedanken voor haar goede begeleiding en concrete adviezen. André Vos wil ik bedanken voor zijn ondersteuning en kritische blik ten aanzien van deze scriptie. Jan Russchen wil ik bedanken voor zijn hulp bij het maken van de grafieken in de resultatensectie. Jeannette Russchen wil ik bedanken voor haar kritische blik ten aanzien van spelen stijlfouten. John Faber wil ik bedanken voor het nakijken van de Engelse abstract. Voor het maken van de grafieken ter ondersteuning van de kwalitatieve uitkomsten is gebruik gemaakt van Microsoft Office Excel 2007 en Adobe Photoshop 7.0. Voor het omzetten van deze figuren naar een passende versie voor in deze scriptie is gebruik gemaakt van de website www.imageshack.us. De afbeelding op het voorblad komt van de website www.peacefulprosperity.com. Deze programma’s en websites wil ik hiervoor graag bedanken. Daarnaast gaat mijn dank uit naar de Hanzehogeschool Groningen voor het gebruik van computers en literatuur.

47

Literatuur 1

Verschuren W.M.M., Van Leent-Loenen H.M.J.A.. Neemt het aantal mensen met een verhoogde bloeddruk toe of af? RIVM, Nationaal Kompas Volksgezondheid. 2008. Beschikbaar via: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/ persoonsgebonden/bloeddruk/trend/. Geraadpleegd op 13 september 2010. 2

Lawes, C.M.M. et al. High blood pressure. World Health Organisation. Beschikbaar via: http://www.who.int/publications/cra/chapters/volume1/0281-0390.pdf. Geraadpleegd op 13 september 2010. 3

Verhulst, F.. De persoon in een model voor fysiotherapie. Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie; 112(5): 114-122, 2002. Beschikbaar via: http://www.doenenblijvendoen.nl/pdf/NTvF%202002%20De%20persoon%20in%20een%20 model%20voor%20fysiotherapie.pdf. Geraadpleegd op 13 september 2010. 4

Coëlho M.B., Jochems, A.A.F., Joosten, F.W.M.G.. Zakwoordenboek der Geneeskunde. 28ste druk. Elsevier gezondheidszorg, Doetinchem, 2006. 5

Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG ziektebeschrijvingen: Hoge bloeddruk. November 2009. Beschikbaar via: http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_voorlichting/NHGZiektebeschrijvingen/NHGZiekteb eschrijving/Hoge-bloeddruk-1.htm. Geraadpleegd op 7 september 2010. 6

Vrijenhoek, J.H.. Pathologie en geneeskunde voor fysiotherapie, bewegingstherapie en ergotherapie. 4e druk. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2001.

7

Van Dixhoorn, dr. J.J.. Ontspanningsinstructie. Principes en oefeningen. Elsevier/Bunge, Maarssen, 1998. 8

Psychfysio opleidingen. Ontspannen met progressieve relaxatie. 2008, versie 1.2. Beschikbaar via: http://www.psychfysio.nl/hand-outs/6.%20Authentieke%20PR.pdf. Geraadpleegd op 8 september 2010. 9

Schultz I.H., Siegfried S.. Das autogene Training. Konzentrative Selbstenspannungverzuch einer klinisch-praktischen Darstellung. 20e druk. Thieme, Stuttgart, 2003. 10

Lutz A., Greischar L.L., Rawlings N.B., Ricard M., Davidson R.J.. Long-term meditators self-induce high-amplitude gamma synchrony during mental practice. PNAS, vol. 101, no. 46, 2004.

11

KNGF. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. V-08/2005. 2005. Beschikbaar via: https://www.kngfrichtlijnen.nl/downloads/Hartrevalidatie%20Verantwoording%20en%20toel ichting.pdf. Geraadpleegd op 10 september 2010: p33. 12

Van Dixhoorn, dr. J.J., White, A.. Relaxation therapy for rehabilitation and prevention in ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2005. Vol. 12: 193-202.

48

13

Lehrer, P.M., Woolfolk, R.L., Sime, W.E.. Principles and practice of stress management. The Guilford Press. New York, 2007: p209-212.

14

Benson, H.. Current Role Of Mind-Body Techniques In Wellness And Medical Care. 2005. Beschikbaar via: http://www.integratedmeditation.com/docs/mind%20body%20in%20modern%20medicine. pdf. Geraadpleegd op 24 september 2010. 15

Mandle, C.L., Jacobs, S.C., Arcari, P.M., Domar, A.D.. The efficacy of relaxation response interventions with adult patients: a review of the literature. Cardiovasc Nurs, 1996. No. 10: 426. 16

Benson, H.. Beyond the relaxation response. Time Books. New York, 1984.

17

Bishop, S.R.. What Do We Really Know About Mindfulness-Based Stress Reduction? Psychosomatic Medicine, 2002. Vol. 64: 71-84.

18

Ehrlich, S.D.. Biofeedback. 2009. Beschikbaar via: http://www.mercydesmoines.org/health_questions/complementary%20and%20alternative%20 medicine/33/000349.cfm. Geraadpleegd op 24 september 2010. 19

Yung, P.M.B., Keltner, A.A.. A controlled comparison on the effect of muscle and cognitive relaxation procedures on blood pressure: implications for the behavioural treatment of borderline hypertensives. Elsevier Science, 1996. Vol. 34, No. 10: 821-826.

20

Tang, J., Harms V., Vezeau, T.. An audio relaxation tool for blood pressure reduction in older adults. Geriatric Nursing, 2008. Vol. 29, No. 6: 392-401.

21

Nakao, M., Yano, E., Nomura, S., Kuboki, T.. Blood pressure-lowering effects of biofeedback treatment in hypertension: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertens Res. 2003. Vol. 26: 37–46.

22

Grossman, E., Grossman, A., Schein, M.H., Zimlich-man, R., Gavish, B.. Breathing-control lowers blood pressure. Journal of Human Hypertension, 2001. Vol. 15: 263–269.

23

Patel, C., Marmot, M.. Can general practitioners use training in relaxation and management of stress to reduce mild hypertension? British Medical Journal, 1988. Vol. 296: 21-24.

24

Nakao, M. Nomura, S., Shimosawa, T., Yoshiuchi, K., Kumano, H., Kuboki, T., Suematsu, H., Fujita, T.. Clinical effects of blood pressure biofeedback treatment on hypertension by auto-shaping. Psychosomatic Medicine, 1997. Vol. 59: 331-338. 25

Lee-Lan Yen, Walter K. Patrick, Wei-Chu Chie. Comparison of relaxation techniques, routine blood pressure measurements, and self-learning packages in hypertension control. Preventive Medicine 1996. Vol. 25: 339–345. 26

Johnston, D.W., Gold, A., Kentish, J., Smith, D., Vallance, P., Shah, D., Leach, G., Robinson, B.. Effect of stress management on blood pressure in mild primary hypertension. British Medical Journal, 1993. Vol. 306: 963-966.

49

27

Tang, J., Harms, V., Speck, S.M., Vezeau, T., Jesurum, J.T.. Effects of audio relaxation programs for blood pressure reduction in older adults. European Journal of Cardiovascular Nursing 2009. Vol. 8: 329–336.

28

Kaushik, R.M., Kaushik, R., Mahajan, S.K., Rajesh, V.. Effects of mental relaxation and slow breathing in essential hypertension. Complementary Therapies in Medicine, 2006. Vol. 14: 120-126.

29

Sheu, S., Irvin, B.L., Lin, H.S., Mar, C.L.. Effects of progressieve spierontspanning on blood pressure and psychosocial status for clients with essential hypertension in Taiwan. Holistic Nursing Practise, 1993. 41-47.

30

Paran, E., Amir, M., Yaniv, N.. Evaluating the response of mild hypertensives to biofeedback-assisted relaxation using a mental stress test. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 1996. Vol. 27, No. 2: 157-167. 31

Mori, H., Yamamoto H., Kuwashima, M., Saito, S., Ukai, H., Hirao, K., Yamauchi, M., Umemura, S.. How does deep breathing affect office blood pressure and pulse rate? Hypertens Res, 2005. Vol. 28: 499-504.

32

Schneider, R.H., Alexander, C.N., Staggers, F., Rainforth, M., Salerno, J.W., Hartz, A., Arndt, S., Barnes, V.A., Nidich, S.I.. Long-term effects of stress reduction on mortality in persons >55 years of age with systemic hypertension. The American Journal of Cardiology, 2005. Vol. 95: 1060-1064. 33

Salt, V.L., Kerr, K.M.. Mitchell’s simple physiological relaxation and Jacobson’s progressive relaxation techniques: a comparison. Physiotherapy, 1997. Vol. 83, No. 4: 200207.

34

Ong, K.L., Cheung, B.M.Y., Man, Y.B., Lau, C.P., Lam, K.S.L.. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among United States adults 1999–2004. Journal of the American Heart Association, 2007. Vol. 49: 69-75.

35

Van Mont-frans, G.A., Karemaker, J.M., Wie-ling, W., Dunning, A.J.. Relaxation therapy and continuous ambulatory blood pressure in mild hypertension: a controlled study. British Medical Journal, 1990. Vol. 300: 1368-1372.

36

Jacob, R.G., Shapiro, A.P., O'hara, P., Portser, S., Kruger, A., Gatsonis, C., Dlng, Y.. Relaxation therapy for hypertension; setting-specific effects. Psychosomatic Medicine, 1992. Vol. 54: 87-101.

37

Van Dixhoorn, dr. J.J., White, A.. Relaxation therapy for rehabilitation and prevention in ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2005. Vol. 12: 193-202. 38

Ranjbar, F., Akbarzadeh, F., Kazemi, B., Safaeiyan, A.. Relaxation therapy in the background of standard antihypertensive drug treatment is effective in management of moderate to severe essential hypertension. Rawal Medical Journal, 2007. Vol. 32: 120-124.

50

39

Yung, P., French, P., Leung, B.. Relaxation training as complementary therapy for mild hypertension control and the implications of evidence-based medicine. Complementary Therapies in Nursing & Midwifery, 2001. Vol. 7: 59-65.

40

Chesney, M.A., Black, G.W., Swan, G.E., Ward, M.M.. Relaxation training for essential hypertension at the worksite: I. The untreated mild hypertensive. Psychosomatic Medicine, 1987. Vol. 49, No. 3: 250-263. 41

Lehrer, P.M., Carr, R., Sargunaraj, D., Woolfolk, R.L.. Stress management techniques: are they all equivalent, or do they have specific effects? Biofeedback and Self-Regulation, 1994. Vol. 19, No. 4: 353-401. 42

Rainforth, M.V., Schneider, R.H., Nidich, S.I., Gaylord-King, C., Salerno, J.W., Anderson, J.W.. Stress reduction programs in patients with elevated blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Current Hypertension Reports, 2007. Vol. 9: 520-552. 43

Barnes, V., Schneider, R., Alexander, C., Staggers, F.. Stress, stress reduction, and hypertension in african americans: an updated review. The Journal of the National Medical Association, 1997. Vol. 89: 464-476. 44

Greenhalgh, J., Dickson, R., Dundar, Y.. The effects of biofeedback for the treatment of essential hypertension: a systematic review. Health Technology Assessment, 2009. Vol. 13, No. 46: 1-104. 45

Patel, C., Marmot, M., Terry, D.J., Carruthers, M., Hunt, B., Patel, M.. Trial of relaxation in reducing coronary risk: four year follow up. British Medical Journal Vol. 290: 1103-1106.

46

Schneider, R.H., Staggers, F., Alexander, C.N., Sheppard, W., Rainforth, M., Kondwani, K., Smith, S., Gaylord-King, C.. A randomized controlled trial of stress reduction for hypertension in older African Americans. Journal of the American Heart Association, 1995. Vol. 26: 820-847.

47

Tsai, P.S., Chang, N.C., Chang, W.Y. Lee, P.H., Wang, M.Y.. Blood pressure biofeedback exerts inter-mediate-term effects on blood pressure and pressure reactivity in individuals with mild hypertension: a randomized controlled study. The Journal Of Alternative And Complementary Medicine, 2007. Vol. 13, No. 5: 547-554.

48

Nakao, M., Nomura, S., Shimosawa, T., Fujita, T., Kuboki, T.. Blood pressure biofeedback treatment of white-coat hypertension. Journal of Psychosomatic Research, 2000. Vol. 48: 161169. 49

Anderson, J.W., Liu, C., Kryscio, R.J.. Blood pressure response to transcendental meditation: a meta-analysis. American Journal Of Hypertension, 2008. Vol. 21, No. 3: 310316.

50

Barnes, V.A., Treiber, F.A., Johnson, M.H.. Impact of transcendental meditation on ambulatory blood pressure in African-American adolescents. American Journal of Hypertension, 2004. Vol. 17: 366-369.

51

51

Dickinson, H.O., Beyer, F.R., Ford, G.A., Nicolson, D., Campbell, F., Cook, J.V., Mason, J.. Relaxation therapies for the management of primary hypertension in adults. The Cochrane Library, 2009. Vol. 1: 1-107. 52

Yucha, C.B., Clark, L., Smith, M., Uris, P., LaFleur, B., Duval, S.. The effect of biofeedback in hypertension. Applied Nursing Research, 2001. Vol. 14, No. 1: 29-35.

53

Law, M.R., Wald, N.J., Morris, J.K., Jordan, R.E.. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. British Medical Journal, 2003. Vol. 326: 1427-1434.

54

Julius, S., Hansson, L., Andren, L., Gudbrandsson, T., Sivertsson, R., Svensson, A.. Borderline Hypertension. Acta Medica Scandinavica, 1980. Vol. 208: 481-489.

52

Bijlage I

Criteria ter beoordeling van een RCT

1. In/exclusiecriteria Wat zijn de in/exclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek? Zijn deze adequaat gekozen? Is het selectieproces van patiënten helder beschreven? Wat zijn de consequenties voor de interpretatie van de resultaten van de studie? 2. Interventie Zijn de interventies die met elkaar worden vergeleken zodanig omschreven dat deze elders gereproduceerd kunnen worden? Zo nee, wat zijn de consequenties voor de interpretatie van de resultaten van het onderzoek? 3. Randomisatie Was er sprake van randomisatie en is deze op de juiste geblindeerde wijze uitgevoerd? Zo niet, wat is je verwachting over de invloed op de geldigheid van de resultaten. 4. Blindering Waren (1) de patiënt, (2) de behandelaar en/of (3) de effectbeoordelaar geblindeerd voor de toewijzing van de behandeling? Zo niet, hoe zou dit de resultaten van het onderzoek beïnvloed kunnen hebben? 5. Confounding Zijn de groepen vergelijkbaar aan het begin van het onderzoek t.a.v. hun (gemiddelde) prognose? Licht dit toe. Zo niet, wat is de verwachtte invloed op de resultaten? 6. Therapietrouw en contaminatie Hoe groot was de compliantie (=therapietrouw) ten aan zien van de toegewezen behandeling(en)? Wat wordt hierover in het artikel gerapporteerd? In hoeverre was er sprake van contaminatie (=besmetting) en hoe verwacht je dat dit de resultaten beïnvloed heeft? 7. Co-interventies Is er sprake geweest van co-interventies, zo ja welke? In hoeverre verschilden deze tussen de groepen? Hoe zouden de co-interventies de resultaten beïnvloed kunnen hebben? Niet van toepassing. 8.Uitkomstmeting Zijn relevante, valide en reproduceerbare uitkomstmaten gebruikt? Zo niet, wat is de verwachte invloed op de conclusies van het onderzoek? 9. ‘Loss-to-follow up’ Hoe groot is de ‘loss-to-follow up’? Is deze verschillend tussen de groepen? Wat is de waarschijnlijke invloed van de loss-to-follow-up op de resultaten van het onderzoek? (doe een best case/worst case analyse) 10. Data analyse Is de gerandomiseerde toewijzing van patiënten aan een bepaalde groep gehandhaafd (‘intention-to-treat’analyse) bij het analyseren van de onderzoeksresultaten? Is er ook een ‘per-protocol’ analyse gedaan en in hoeverre verschilden de resultaten hiervan van de ‘intention-to-treat’analyse? Wat is hiervan, volgens jou, de invloed op de conclusies uit het onderzoek?

53

Bijlage II

Criteria ter beoordeling van een systematische review

1. Vraagstelling Ook een systematische review moet starten vanuit een expliciete vraagstelling. Om die te kunnen beoordelen, kan het PICO-systeem worden gebruikt, omdat dat systeem de noodzakelijke ingrediënten voor een correcte vraagstelling bevat: de patiëntencategorie, de interventie, de controlebehandeling en de uitkomst. In het kader van een systematische review, kan ook de duur van de follow-up een element zijn dat moet worden meegenomen in de vraagstelling. 2. Criteria voor de te selecteren studies De vraag waar iedere systematische reviewer voor komt te staan, is naar welke studies hij moet zoeken in verband met de vraagstelling: alleen naar RCT’s of ook andere, naar vormen van onderzoek, alleen naar Engelstalige studies of ook naar anderstalige studies, moet hij een leeftijdslimiet aanbrengen voor de proefpersonen uit de te selecteren studies, moet hij de studies selecteren op een bepaald type interventie of op één specifieke uitkomst? De criteria voor de zoekactie moeten expliciet zijn beschreven. Ze zijn te vergelijken met de in- en exclusiecriteria uit een RCT. 3. Reproduceerbare beschrijving van de zoekstrategie In welke digitale bronnen (databases, websites) is gezocht naar de studies voor deze systematische review? Op welke trefwoorden is gezocht? Zijn de referenties van de verzamelde artikelen gecontroleerd? Deze laatste vraag betreft een controle van de literatuurreferenties in de verzamelde artikelen; deze kunnen nieuwe artikelen bevatten die nog niet in de zoekactie zijn gevonden of ze kunnen uitkomen bij artikelen die al zijn aangetroffen in andere bronnen. 4. Een onafhankelijke selectie? De selectie van de te includeren artikelen moet door ten minste twee reviewers, onafhankelijk van elkaar, worden uitgevoerd. Zij moeten ieder voor zich de mogelijke studies die zij vinden, afzetten tegen de eerder geformuleerde selectiecriteria. Iedere reviewer maakt een verzameling van mogelijke studies die later met elkaar worden vergeleken, om de kans op vergissingen, omissies of wederzijdse beïnvloeding te verkleinen. 5. Reproduceerbare en valide beoordeling De kwaliteit van de conclusie uit een systematische review hangt sterk af van de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies. Daarvoor zijn beoordelingscriteria nodig die expliciet in de systematische review moeten worden genoemd, zodat de beoordeling reproduceerbaar is. Die criteria komen vaak sterk overeen met de criteria waarop de interne validiteit van een afzonderlijke RCT wordt beoordeeld (randomisatie, concealment of allocation, blindering, meetinstrumenten, uitkomsten, follow-up, enzovoort). Indien de systematische review een diagnostisch instrument betreft, komen de criteria sterk overeen met de criteria voor de beoordeling van de kwaliteit van een valideringsonderzoek (de keuze van de referentietest, onafhankelijke afname, selectie van patiënten, enzovoort). Reviewers kunnen ertoe besluiten om op basis van een onvoldoende score op een of meer van de bovengenoemde criteria de geselecteerde studie alsnog uit te sluiten van de review. In een systematische review wordt vaak een weging aangebracht van genoemde criteria, zodat de methodologisch ‘betere’ studies kunnen worden onderscheiden van de ‘slechtere’. Een dergelijke weging wordt in de tekst van de systematische review gevisualiseerd in een

54

tabel, waarin codes zijn opgenomen waaraan de kwaliteit is af te lezen. Op deze wijze ontstaat een eerste indruk van de heterogeniteit van de studies. 6. Onafhankelijke kwaliteitsbeoordeling Wanneer een keuze is gemaakt in de te hanteren criteria, kunnen de reviewers onafhankelijk van elkaar aan de slag om de kwaliteit van de afzonderlijke studies aan de hand van die criteria te beoordelen. In geval van twijfel of blijvende onenigheid, wordt een derde reviewer ingeschakeld of wordt contact gezocht met de auteur(s) van de studie om uitsluitsel te geven over de twijfel of onduidelijkheid. 7. Onafhankelijke data-extractie Een systematische review omvat een aantal studies die minstens een voldoende methodologische kwaliteitsbeoordeling hebben gehad. De bedoeling van de review is nu om die studies onderling te vergelijken. Maar waaróp moeten ze worden vergeleken? Dataextractie levert het antwoord op die vraag. Data-extractie houdt in dat in detail wordt gekeken naar een aantal onderdelen van de opgenomen studies, afhankelijk van de vraagstelling die ten grondslag ligt aan de systematische review. De studies kunnen onder meer verschillen in: - de proefpersonen (onder meer leeftijd, geografische herkomst of behandelsetting); - de interventies (verschillen in de aanpak, de duur van de behandeling en de intensiteit); - de methode (welke controlebehandeling of welke referentietest?); - de uitkomsten. Data-extractie gebeurt volgens een protocol dat in de review (meestal in de paragraaf Methods of the review) expliciet moet zijn beschreven en dient bovendien onafhankelijk te gebeuren. Dat wil zeggen dat twee of meer reviewers het protocol toepassen op de ingesloten studies en daarvan verslag doen naar elkaar om vergissingen te voorkomen en de kans op wederzijdse beïnvloeding te verkleinen. Indien de reviewers het over onderdelen niet eens kunnen worden met elkaar, wordt de auteur van de studie ingeschakeld om opheldering te verschaffen. 8. Eenduidige datapresentatie Het is voorstelbaar dat in verschillende studies ook verschillende uitkomstmaten worden gehanteerd, die onderling vergelijkbaar gemaakt moeten worden op basis van de oorspronkelijke gegevens uit de afzonderlijke studies. Zo zal bij dichotome variabelen gekozen kunnen worden voor odds-ratio’s, relatieve kansvergroting, absolute kansvergroting of NNT’s. bij continue variabelen kan gekozen worden voor statistische technieken als een verschilscore tussen de beide groepen uit de studie. Al deze bewerkingen en berekeningen dienen door de reviewers onafhankelijk van elkaar te worden uitgevoerd en later met elkaar te worden vergeleken. De uitkomsten van deze bewerkingen worden in de systematische review per studie gepresenteerd in de vorm van een puntschatter voor de gekozen uitkomstmaat, met daaromheen het 95%-betrouwbaarheidsinterval. 9. Controle op de homogeniteit, respectievelijk heterogeniteit Data-extractie en datapresentatie leveren een beeld van de homogeniteit, respectievelijk heterogeniteit van de ingesloten studies. Heterogeniteit ontstaat door de gekozen effectmaten in de studies, de methodologische kwaliteit van de studies of door de inhoudelijke verschillen in aanpak (klinische heterogeniteit) in de studies. De heterogeniteit kan op twee manieren gecontroleerd worden: door toepassing van de Q-toets of door gebruik te maken van het gezond verstand, met name bij de klinische heterogeniteit. Op welke wijze de heterogeniteit is gecontroleerd, moet in de systematische review worden vermeld.

55

10. Terechte combinatie van de resultaten Bij data-extractie werd antwoord gegeven op de vraag, waaróp de ingesloten studies onderling werden vergeleken. Hier is de vraag aan de orde, hoe die vergelijking in de systematische review plaatsvindt en welke oplossing is gekozen voor de hantering van de heterogeniteit. Voor dit probleem dienen zich vier oplossing aan: 1. De heterogeniteit kan worden ontkend of genegeerd en alle afzonderlijke puntschattingen kunnen op één hoop worden gegooid en worden gemiddeld. Op die manier wordt als het ware een gewogen gemiddelde over alle ingesloten studies berekend (fixed-effect-model). De kritiek op deze aanpak is dat appels met peren worden vergeleken en dat onvoldoende rekening wordt gehouden met de heterogeniteit. 2. Gekozen kan worden voor een model waarin met de bestaande heterogeniteit rekening wordt gehouden. Dit model heet het random-effect-model. Hierop wordt niet verder ingegaan. 3. De heterogeniteit kan nader worden bestudeerd door subgroepanalyses te maken: alle studies met patiënten uit een bepaalde leeftijdscategorie vormen een aparte subgroep, of met een bepaald type interventie, of met een nauwkeurig omschreven uitkomst. Die subgroepen vertonen een grotere mate van homogeniteit dan de totale groep van studies en kunnen apart worden geanalyseerd. 4. Op grond van de grote mate van heterogeniteit kan worden besloten om de studies helemaal niet samen te voegen en nader te analyseren. 11. Sensitiviteitsanalyse Een sensitiviteitsanalyse kan worden uitgevoerd aan de hand van de methodologische kwaliteit van de ingesloten studies. Gekeken kan bijvoorbeeld worden naar het samenvoegen van de resultaten, alléén in de studies die boven een bepaalde score voor de methodologische kwaliteit zitten. Wanneer het resultaat van die analyse sterk afwijkt van het totaal, dan dient het resultaat van de totale analyse met grote voorzichtigheid gepresenteerd te worden. Op deze wijze kan voor veel criteria uit de methodologische kwaliteit een sensitiviteitsanalyse worden uitgevoerd. In de systematische review moeten deze criteria expliciet worden genoemd. 12. Conclusie Een belangrijk onderdeel in een systematische review is de conclusie (Reviewers conclusion). Het is erg belangrijk om erop te letten dat de formulering van die conclusie is gebaseerd op de resultaten van de systematische review.

56

De effecten van ontspanningstherapie op de bloeddruk van mensen met hypertensie Een systematische review

Recommend Documents