SPORTREVALIDATIE
Het Medial Tibial Stress Syndrome (MTSS) is een relatief nieuwe naam voor één van de aandoeningen die voorheen onder de term ‘shin splints’ vielen.1 In dit artikel worden gegevens uit de literatuur en praktijkervaringen die zijn opgedaan bij de sportfysiotherapeutische behandeling van 13 patiënten op een rijtje gezet.Welke factoren spelen een rol bij MTSS en hoe kan de behandeling daar het beste op worden afgestemd?
De complexiteit van het Medial Tibial Stress Syndrome bij sporters Jouri van den Broeke & Marina van der BentScheepbouwer
Tot op heden is er geen exacte defini-
welijk geslacht.10 Andere intrinsieke
tie van Medial Tibial Stress Syndrome
factoren die genoemd worden zijn:
(MTSS). De literatuur bevat veel verschillende definities en hypothesen.2-10
– zwakte van de onderbeenmuscula-
Ook worden tal van mogelijke thera-
– hypertonie in de m. triceps surae;
peutische interventies besproken. Maar
– een positieve Navicular Drop Test
tuur;
wetenschappelijk is nog niet aange-
(NDT) (afbeelding 1) en/of Foot
toond welke interventie(s) het meest ef-
Posture Index (FPI) (afbeelding 2);
fectief is (zijn). Veel factoren zouden een
– een vergrote Body Mass Index (BMI
rol kunnen spelen bij het ontstaan van
> 20,2);
de klacht, maar welke factor in welke
– een vergrote beweeglijkheid (range
mate invloed heeft is nog niet bekend.
of motion = ROM) van de enkel; – een lage aerobe fitheid;
Begripsdefinitie en pathogenese
– roken.
De definitie van Moen et al.10 past het
Extrinsieke risicofactoren zijn:
beste bij de laatste wetenschappelijke
– hardlopen op een harde ondergrond
inzichten. Zij beschrijven veranderingen (buiging) in de tibia doordat belasting en belastbaarheid niet in even-
of oneffen terrein; – een snelle opbouw in trainingsintensiteit;
wicht zijn. Bij palpatie is er pijn aan de
– verandering van schoeisel;
posteromediale zijde van de tibia over
– oud schoeisel;
een lengte van minimaal vijf centime-
– MTSS in de voorgeschiedenis.
ter. Verder blijkt dat de Bone Mineral
Naast deze specifieke factoren is
Density (botdichtheid) in het gebles-
tevens bekend dat er een duidelijke
seerde gebied 23% lager is ten opzichte
relatie bestaat tussen rompspier-
van niet geblesseerde atleten.11
activiteit en beweging in de onderste extremiteit. Recent onderzoek12,13,47-49
Afbeelding 1. Navicular Drop Test.
Risicofactoren
suggereert dat een verminderde core-
Uit verschillende studies blijkt grote
stability een predisponerende factor is
evidentie voor twee intrinsieke risico-
voor blessures aan de onderste extre-
factoren: overpronatie en het vrou-
miteit (zie tabel 1).
S p o r t g e r i c h t n r. 1 / 2 0 1 3 – j a a r g a n g 6 7
SG.1.2013.indd 43
43
19-02-13 13:04
d a
c
b
Ook een aantal psychosociale factoren wordt in verband gebracht met het ontstaan van sportblessures. De meest genoemde factoren14 zijn: – een laag zelfbeeld; – een negatieve gemoedstoestand; – een hoog stressniveau; – veel veranderingen in het dagelijks leven; – lage coping stijlen;
e
f
Afbeelding 2. Foot Posture Index (a t/m f) a. Palpatie Caput Os Talus voorzijde; b. Inspectie curvatuur boven en onder beide Malleoli; c. Inspectie curvatuur Os Calcaneus in frontaal vlak; d. Inspectie op zwelling talo-naviculair gewricht; e. Inspectie en congruentiebepaling lengtegewelf; f. Inspectie ab- en adductie voorvoet naar hielbeen (‘Too many toes sign’).
– weinig sociale ondersteuning. Over het specifiek voorkomen van deze factoren bij patiënten met MTSS is niets bekend.
Symptomatologie De pijn is voornamelijk gelokaliseerd
Tabel 1. Risicofactoren MTSS volgens verschillende auteurs.
aan de posteromediale rand van het middelste distale deel van de tibia.3,5,6,15-19, zo’n 3 tot 12 cm boven de mediale malleolus17,20 over een lengte van minimaal 5 cm.10 De pijn wordt beschreven als vaag en is meestal diffuus. Nachtpijn en pijn bij percussie zijn niet aanwezig. Wanneer de ernst van het MTSS toeneemt, zijn de symptomen ook in rust aanwezig.10,21
Sportfysiotherapeutisch onderzoek bij MTSS De beschikbaarheid van betrouwbare en valide meetinstrumenten is beperkt. Bij de behandeling van onze patiënten is bij het lichamelijk onderzoek onder andere gekeken naar de intrinsieke risicofactoren die ten grondslag kunnen liggen aan MTSS. In chronologische volgorde werden onderzocht of bepaald: – Foot Posture Index (afbeelding 1); – Navicular Drop Test (afbeelding 2);
44
SG.1.2013.indd 44
S p o r t g e r i c h t n r. 1 / 2 0 1 3 – j a a r g a n g 6 7
19-02-13 13:04
of Mood State (POMS), Sports Activity Rating Scale (SARS) en Pijn-Coping Inventarisatie lijst (PCI). In tabel 3 is weergegeven bij welk percentage van de patienten de betreffende parameters van toepassing waren.
a
Toegepaste therapeutische interventies Wij hebben er voor gekozen om de behandeling voornamelijk te richten op het geleidelijk opbouwen van de belasting, waardoor botafbraak geremd en botaan-
Afbeelding 3. Fulcrum test.
– Q-hoek;
b
maak gestimuleerd wordt. Dit werd aangevuld met het behan-
– houding wervelkolom;
delen van de functiestoornissen
– BMI.
die uit het lichamelijk onderzoek
Daarna werd door palpatie de exacte
naar voren waren gekomen.
locatie van de pijn bepaald. De Fulcrum Test (afbeelding 3) en de One Leg
De behandeling is steeds gestart met relatieve rust.4,16 Alle be-
Hop Test werden al bij de anamnese
lasting die werd gedaan mocht
gebruikt om na te gaan of er even-
maximaal een pijnscore van VAS
tueel sprake was van een stressfractuur. Vervolgens werden de Range of Motion (ROM) van enkel, knie en heup bepaald, evenals de tonus van de m.
c Afbeelding 4. a. Flexietest; b. Side Bridge position; c. Extension Test (Beigring-Sorensen position).
40 geven.22 Alle patiënten ontvingen uitleg over de aandoening en kregen voorlichting en advies met betrekking tot belasting/ belastbaarheid. Besproken werd
triceps surae (wel of geen hypertonie) en de spierkracht van de onderbeen-
– stressfractuur (n=2);
wat het te verwachten weefselherstel
musculatuur (volgens de MRC-schaal).
– patellofemorale klachten (n=1);
was en hersteltijden werden uitgelegd.
De specifieke tests die volgden waren:
– onvoldoende tijd (n=3);
Ook werd besproken dat belasting en
– Single Leg Squat;
– buiten de gestelde leeftijdsgrens
belastbaarheid met elkaar in even-
– tests volgens McGill (afbeelding 4);
(n=5).
wicht dienen te zijn om herstel te laten plaatsvinden.
– Single Leg Calf Raise;
Klinimetrie
Als er een krachttekort in de kuit werd
De klinimetrische gegevens zijn vast-
gevonden volgde er krachttraining
Onderzoeksgroep
gelegd met de vragenlijsten Visual
In ons patiëntenbestand bevonden zich
Analogue Scale (VAS), Patiënt Spe-
door middel van calf raises volgens de principes van het KRS-systeem.23-26
25 patiënten met scheenbeenklachten.
cifieke Klachtenlijst (PSK), Profile
Deze was gericht op krachtuithou-
– Single-Leg Hop Test for Distance.
Daaruit werden 13 volwassen
dingsvermogen en hypertrofie,
sporters (zes mannen en zeven
zodat er geen links-rechts ver-
vrouwen) met MTSS geselec-
schil meer waarneembaar was
teerd op basis van de in- en
bij de single leg calf raise.
exclusiecriteria in tabel 2. Hun
Als er sprake was van hypertonie
klachten waren bij aanvang van
kregen de patiënten rekoefenin-
de behandeling tussen de 5 en de
gen volgens de hold-relax me-
260 weken aanwezig.
thode mee ter detonisatie van de
De 12 andere patiënten werden
m. gastrocnemius en m. soleus.
geëxcludeerd vanwege: – compartimentsyndroom (n=1);
Tabel 2. Inclusie- en exclusiecriteria.
S p o r t g e r i c h t n r. 1 / 2 0 1 3 – j a a r g a n g 6 7
SG.1.2013.indd 45
45
19-02-13 13:05
Wanneer er sprake was van een posi-
te vinden. De tests die bij de meeste
tieve NDT en/of een afwijkende FPI
patiënten positief werden gescoord
werd doorverwezen naar een podo-
zijn drukpijn bij palpatie, Foot Pos-
loog voor het aanmeten van zooltjes,
ture Index, Single Leg Squat, BMI,
aangezien dit fysiotherapeutisch niet
exorotatie heup en Navicular Drop
of nauwelijks actief te corrigeren is.
Test (tabel 4). Alle 13 patiënten scoor-
Wanneer de patiënt pijnvrij was in het
den afwijkend op ten minste vier van
dagelijks leven en de bovenstaande
deze zes tests. Op de FPI en NDT na,
verstorende factoren verholpen waren
welke beide de mate van pronatie
volgde er een loopanalyse en schoe-
scoren, beoordelen deze tests totaal
nadvies. Aansluitend hierop werd
verschillende deelgebieden. Dit be-
gestart met het loop-ABC in de speed-
vestigt dat de complexiteit van MTSS
footladder. Hierbij is gekozen voor een
bij sporters erg groot lijkt.
geleidelijke opbouw van loopvormen
Er zijn tal van interventies voor MTSS
met een lage belasting naar steeds
onderzocht, maar de meeste nog zon-
meer belastende en axiale belastings-
der duidelijk resultaat. Het geleidelijk
vormen, om ook hiermee de belasting
opbouwen van de botbelasting lijkt,
op het bot en daarmee de belastbaar-
mede op basis van de uitkomstmaten
heid geleidelijk te laten toenemen.
in ons onderzoek, een interessante
Daarnaast was het de bedoeling om de
interventie te zijn. Alle patiënten
patiënt door het loop-ABC een correcte
scoorden na 12 weken lager op de
looptechniek aan te leren.
VAS dan bij aanvang, zowel in rust als
Ook werd er op dit moment begonnen
bij sporten. De helft van de patiën-
met een loopschema opgesteld volgens
ten ervoer zelfs geen lokale drukpijn
Moen et al..27 De patiënten moeten in
meer. Daarnaast scoorden alle patiën-
dit schema drie keer per week jog-
ten na 12 weken op de PSK lager dan
gen, waarbij de VAS-score niet boven
bij aanvang (tabel 5).
de 40mm mag komen.22 Gekozen is
Verder lijkt gemoedstoestand (zoals
om te starten met een totaaltijd van
gemeten met de POMS) een rol te
16 minuten, waarbij er steeds twee
spelen, maar in welke mate is nog
minuten wordt gewandeld, afgewis-
onduidelijk. Evenals de vraag of het
seld met twee minuten joggen. Indien
een oorzaak of gevolg is van het heb-
iemand de 16 minuten niet vol kan
ben van MTSS en/of het weer kun-
maken wordt de totaaltijd ingekort,
nen sporten. Duidelijk was dat vrij-
waardoor de patiënt 1, 2, 3 of 4 cycli
wel alle patiënten na 12 weken hoger
loopt. Zodra het loop-ABC pijnvrij kan
scoorden op het positieve subitem
worden uitgevoerd wordt gestart met
vitaliteit, en lager op de negatieve
het sprong-ABC. Ook hierbij vindt een geleidelijk opbouw plaats van dub-
subitems spanning, somberheid, Tabel 3 . Resultaten klinimetrie.
boosheid en vermoeidheid.
belzijdige naar enkelzijdige belasting, zodat de belastbaarheid van het bot
gehele keten van de onderste extremi-
Discussie
verder toe zal nemen.48
teit. Ook de extrinsieke risicofactoren
Ter beoordeling van de stand van de
als harde ondergrond, oud schoeisel en
voeten is gekozen voor twee verschil-
Conclusies
te snelle of abrupte trainingsopbouw
lende tests, namelijk de FPI en de
Naast de al bekende intrinsieke risi-
of –intensiteit komen duidelijk naar
NDT. Met beide tests werd gekeken
cofactoren als vrouwelijk geslacht,
voren (tabel 3). Kijkend naar alle tests
naar de stand van de voeten, meer spe-
verhoogde BMI en overpronatie, blijkt
waarop afwijkend werd gescoord lijkt
cifiek naar de mate van overpronatie.
uit onze gegevens dat er ook sprake
er geen verband te zijn tussen het po-
Uit de resultaten blijkt dat de meeste
is van een vergrote exorotatie, maar
sitief scoren van de ene test en het po-
patiënten positief scoorden voor pro-
bovenal van een verstoorde rompstabi-
sitief scoren op een andere test. Er zijn
natie (FPI 76,9% en NDT 84,6%). Dit is
liteit en verminderde controle over de
met andere woorden geen testclusters
in overeenstemming met resultaten uit
46
SG.1.2013.indd 46
S p o r t g e r i c h t n r. 1 / 2 0 1 3 – j a a r g a n g 6 7
19-02-13 13:05
eerdere onderzoeken.10,28-31
de praktische toepasbaarheid en naar
vermogen van de ‘core’ spieren in
Geen van de patiënten scoorde een
normwaarden van de Single Leg Calf
kaart gebracht. Uit de literatuur blijkt
afwijkende waarde op ROM van enkel
Raise bij patiënten met MTSS is dus
dat deze test een globale meting is van
al.10
vonden wel een
geïndiceerd.
het uithoudingsvermogen van de rug
vergrote passieve in- en eversie van
Om een beeld te krijgen van de li-
en heupextensoren.38 Enkele oefenin-
de enkel. Er zijn geen andere onder-
chaamscontrole van de patiënt, en dan
gen uit ons programma vertonen grote
zoeken bekend die dit vermelden.
met name in de keten van de onderste
overeenkomsten met de side bridge
Vooralsnog lijkt het bepalen van ROM
extremiteit, is gekozen voor een Single
tests volgens McGill. Dit zou de uitslag
van enkel en knie geen toegevoegde
Leg Squat. Van deze test zijn geen
van de test bij T2 kunnen hebben be-
waarde te hebben bij deze patiënten-
cijfers over validiteit en betrouwbaar-
invloed. Omdat de patiënt tijdens de
groep. Wel vonden we in 8 van de 13
heid bekend. Vanwege de duidelijke
trainingen goed bekend raakt met de
gevallen een vergrote endorotatie en
omschrijving en de gemakkelijke score
bewegingsvorm, kan een gedeelte van
in 10 van de 13 gevallen een vergrote
op een 4-puntsschaal lijkt de test in de
de verbeterde prestatie op de test mis-
exorotatie van de heup. Eerder onderzoek sprak elkaar hierin tegen.10,30,32
praktijk echter goed uitvoerbaar en
schien toegeschreven worden aan een
reproduceerbaar. Van de 13 patiënten
leereffect. Onze conclusie is, dat romp-
Ter beoordeling van de spierkracht
hadden er 12 een score van 2 of lager.
stabiliteit zeker een rol lijkt te spelen
van de m. soleus, m. gastrocnemius,
Hieruit blijkt dat het grootste deel van
m. tibialis anterior en m. tibialis pos-
de patiënten met MTSS een vermin-
in het ontstaan van blessures aan de onderste extremiteit.12,13,47-49
terior is de MRC-schaal gebruikt. In
derde lichaamscontrole van de romp
Op basis van de etiologie en de nieuwe
de praktijk is dit de meest praktisch
en onderste extremiteit heeft. De meest
inzichten over botoverbelasting en
bruikbare schaal. Hij wordt beschre-
voorkomende compensatoire bewe-
‘bending’ van de tibia was de inter-
ven als betrouwbaar, maar weinig
ging was het ‘corkscrewing’. Dit gaat
ventie in ons onderzoek gericht op het
valide bij MRC 4 en hoger. Vooralsnog
samen met een toenemende endorota-
lijkt spierkracht geen factor die een
tie in de heup en pronatiestand in de
opbouwen van belasting om zodoende botaanmaak te stimuleren.10,48 In de
duidelijke rol speelt bij deze patiëntengroep.9,10,28-35
enkel, beide risicofactoren voor MTSS.
literatuur wordt gesuggereerd dat
De Single Leg Squat lijkt ons dan ook
fysiologisch mechanisch belasten een
Om het spierkrachtuithoudingsver-
een zinvolle test bij MTSS patiënten.
mogen van de m. triceps surae te
De rompstabiliteit werd getraind met
positieve invloed heeft op de botremodellering.41,48
beoordelen werd de Single Leg Calf
een door onszelf opgesteld programma
Eén van de voornaamste behandel-
Raise uitgevoerd. Deze test is praktisch
van drie, in moeilijkheidsgraad toene-
strategieën die wordt beschreven voor
gemakkelijk uitvoerbaar, maar over
mende niveaus. De oefenstof richtte
patiënten met MTSS is relatieve rust.
de validiteit en betrouwbaarheid is
zich niet alleen op bijvoorbeeld de m.
Ondanks de uitleg van de therapeu-
niets bekend. Ook zijn er geen norm-
obliquus internus of externus, maar
ten bleek in de praktijk dat dit door
waarden voor links-rechts verschil-
sprak de gehele rompmusculatuur
veel patiënten niet of nauwelijks werd
len beschikbaar. Wij hebben er voor
aan. Dit mede vanwege de zeer ruime
toegepast, om uiteenlopende redenen.
gekozen om een verschil van minimaal
standaarddeviaties39
Meest genoemd reden was dat men
5 seconden als afwijkend te beschou-
den van de door ons gebruikte tests
midden in het competitieseizoen zat
wen, omdat dit in vrijwel alle gevallen
volgens McGill. Indien een verschil
en geen trainingen en/of wedstrijden
meer dan 10% besloeg van de totale
werd gevonden op één van deze tests
wilde missen. Onze mening is dat rela-
tijd voor beide benen. Slechts 3 van de
werd dan ook niet specifiek alleen
tieve rust wel degelijk een belangrijke
13 patiënten scoorden een verschil van
die musculatuur getraind. Hoewel
factor voor de eerste fase van herstel
5 seconden of meer, waarvan 2 aan de
er over rompstabiliteit de laatste tijd
(meest) aangedane zijde. Aangezien
veel te doen is binnen de fysiothera-
is. Dit wordt ook bevestigd door wetenschappelijk onderzoek.2-6,16-18 Een
MTSS bij het merendeel van de patiën-
pie bestaat er nog geen betrouwbare
goede screening aan het begin en/of
ten beiderzijds voorkwam was het las-
en valide wijze voor het meten ervan.
einde van het seizoen is mogelijk een
tig te beoordelen of de waardes laag of
Wij kozen voor de tests volgens McGill
manier om sporters met klachten of
normaal zijn. Sporters met spierzwakte
omdat hier normwaarden van bekend
sporters met een verhoogd risico op
of een beperkt uithoudingsvermogen
zijn. Daarnaast zijn de tests duidelijk
te sporen. Zij kunnen dan een preven-
van de m. triceps surae zijn gevoeliger
beschreven en relatief gemakkelijk uit
tief oefenprogramma krijgen tijdens
voor spiervermoeidheid en bending
te voeren in de praktijk. Met behulp
de vakantie of aan het begin van het
van de tibia.11 Verder onderzoek naar
van deze tests werd het uithoudings-
seizoen wanneer er nog geen competi-
en knie. Moen et
op de normwaar-
S p o r t g e r i c h t n r. 1 / 2 0 1 3 – j a a r g a n g 6 7
SG.1.2013.indd 47
47
19-02-13 13:05
tiewedstrijden gespeeld worden, zodat
In de literatuur is nog geen weten-
verbeteren moeten zijn.
ze niets missen en wellicht ook meer
schappelijke evidentie beschikbaar
Ook het specifieke trainen van de dor-
therapietrouw zijn.
voor het gebruik van een sprong-ABC
saalflexoren is onderzocht.45 Door een
Voor de krachttraining hebben wij de principes uit het KRS-systeem23-26 ge-
bij sporters met MTSS. Alleen in een
disbalans in contractie van de onder-
door ons gevonden case report van
beenmusculatuur ontstaan er grote
hanteerd. Wetenschappelijke evidentie
Huisman43 trainde een MTSS pati-
buigkrachten op de tibia die het risico
voor dit systeem is er tot op heden
ent gedurende acht weken met een
op ‘stressblessures’ doen toenemen. De
niet. Echter, door het geprotocol-
sprong-ABC. Na acht weken was er een
onderzoekers baseerden hun oefe-
leerde karakter en het systematisch en
vermindering van klachten op stoor-
ningen op een artikel van Anderson
transparant kunnen opbouwen van de
nis- en activiteitenniveau, wat leidde tot
uit 200146 en concludeerden, dat het
belasting is dit systeem wat ons betreft
sporthervatting. Verder onderzoek naar
sportspecifiek trainen van de dorsaal-
zeer goed bruikbaar.
de invloed van een sprong-ABC op
flexoren mogelijk een waardevolle
Bij zeven patiënten werd het advies
MTSS met grotere patiëntenpopulaties
interventie is.
gegeven om nieuwere sportschoenen
moet meer inzicht geven in het nut van
of eventueel een ander model te gaan
deze interventie. Gezien de opbouw die
gebruiken. In alle gevallen waren de
in onze interventies gebruikt is lijkt het
schoenen ouder dan twee jaar en ga-
sprong-ABC in het kader van opbou-
ven ze onvoldoende steun. Bij zes pa-
wen van de botbelasting een zinvolle
tiënten werd geadviseerd anti-prona-
aanvulling.
Referenties De volledige literatuurlijst van 49 referenties is op te vragen bij de auteurs.
tieschoenen te gaan dragen. Voor drie van de patiënten gold dat ze zowel
Aanbevelingen
indoor als outdoor wedstrijden spelen
Het lijkt zinvol om een cluster van
en dus voor beide soorten ondergrond
tests op te zetten die minimaal afgeno-
nieuw schoeisel nodig hadden.
men dienen te worden bij MTSS.
De door ons gebruikte oefeningen
Naast inspectie in stand en het doen
in het loop-ABC met gebruikmaking
van alle tests is het mogelijk een zin-
van de speedfootladder zijn eveneens
volle toevoeging om ook een inspectie
door onszelf opgesteld. Tot op heden
te doen van het hardlopen. Hierbij
is er slechts beperkte wetenschappe-
zal met name moeten worden geke-
lijke evidentie beschikbaar voor het
ken naar rotatie in de heup (endo- of
trainen met de
Speedfootladder.42
Voor
exorotatie), ‘corkscrewing’, pronatie-
zover ons bekend is er tot op heden
stand van de voet, endorotatiestand
nooit eerder gebruik gemaakt van een
van de tibia en landen op de voorvoet.
speedfootladder bij de revalidatie van
Het mechanisme waardoor heup-ROM
patiënten met MTSS. Met de recente
de belasting op de tibia beïnvloedt is
pathogenese in het achterhoofd en het
niet duidelijk. Zowel een toename als
op een geleidelijke wijze doen toene-
afname van de endorotatie kan een
men van axiale belastingsvormen lijkt
specifiek looppatroon veroorzaken dat
een gefaseerd en gradueel opgebouwd loop-ABC een bijdrage te kunnen le-
mogelijk leidt tot toename van belasting op de posteromediale tibia.30,32
veren. Verder onderzoek zal hier meer
Corkscrewing (of kneeing-in) is het
duidelijkheid over moeten geven.
naar binnen draaien van de knie. Dit
Het door ons gehanteerde loopschema
gaat samen met een toenemende en-
is een duidelijk omschreven graduele
dorotatie in de heup en pronatiestand
opbouw van de loopbelasting. Voor dit
in de enkel, waarvan bekend is dat het
schema is gekozen omdat het al eerder
risicofactoren zijn voor MTSS. Daar-
gebruikt werd bij de actieve revalidatie van patiënten met MTSS.22,27 De op-
naast blijkt dat landen op de voorvoet
bouw sluit ook aan bij de theorie over
de posteromediale tibia, vergeleken
geleidelijke opbouw van de botbelas-
met landen op de hiel.44 Met correcte
ting.
adviezen en loopoefeningen zou dit te
48
SG.1.2013.indd 48
resulteert in een toename van druk op
Over de auteur
Jouri van den Broeke (1979) is werkzaam bij Para Medisch Centrum In Balans in Oost-Souburg en Arnemuiden. Hij is Master Sportfysiotherapeut en Musculoskeletal Ultrasound Echografist. E-mail: J.vandeBroeke@ pmcinbalans.nl. Marina van der BentScheepbouwer (1984) is werkzaam bij Fysioplein in Den Haag en Delft als Master Sportfysiotherapeute. E-mail:
[email protected].
S p o r t g e r i c h t n r. 1 / 2 0 1 3 – j a a r g a n g 6 7
19-02-13 13:05
