Pagina 1 van 5
Gemeentehuis:Park 1 Postbus 19, 4920 AA, Made Telefoon 0162-690190 Fax 0162-686623 AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND
Regnr.: Ontvangen d.d.:
1. Persoonlijke gegevens van u, uw partner (Onder partner wordt mede verstaan uw echtgenoot of echtgenote.) Achternaam: Geslacht: M/V
Voornamen:
Adres: Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Sofinummer:
Soort en nr. identiteitsbewijs: telnr:
tijdelijk verblijvend / verzorgd / verpleegd in Verzoekt m.i.v. __________________ bijzondere bijstand te verlenen ingevolge de bepalingen van de Algemene bijstandswet. Ten behoeve van: O hemzelf / haarzelf O en hierna te noemen partner Woont u samen met een partner ? O Nee O Ja Zo ja, vult u dan de volgende gegevens van hem/haar in: Achternaam:
Voornamen: Geslacht: M/V
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Sofinummer:
Soort en nr. identiteitsbewijs:
tijdelijk verblijvend / verzorgd / verpleegd in 2. Reden van de aanvraag
de aangevraagde bijzondere bijstand moet dienen ter voorziening in de kosten van: toelichting:
Pagina 2 van 5
3. Woonsituatie. Bij het * dient u door te halen wat niet van toepassing is
O Ik woon in een huurwoning / woonwagen / woonschip / verzorgings-of verpleegtehuis / thuis bij mijn ouders* Naam verhuurder ________________________________________________________ O Ik huur deze woning alleen (met mijn gezin). O Ik huur deze woning met 1 of meer anderen samen. Hebt u of uw partner woonkosten ?
O Ja
O Nee
Huur per maand exclusief service-en stookkosten: € Huursubsidie per maand: €
per maand
per maand
Als u geen huursubsidie ontvangt: Is die aangevraagd? O Ja O Ik woon op een kamer, waarvan de huur €
O Nee
per maand bedraagt.
Deze kamer huur ik bij: ____________________________________________________ O Ik ben kostganger bij ________________________________________________________ en betaal € per maand O Ik ben inwonend bij een familielid Familierelatie: ___________________________________________________________ O Wonen er andere personen in de woning ? Naam
O Ja
O Nee
Geb.Dat
Ontvangen Ontvangen (onder)huur kostgeld _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ O Ik bewoon een eigen woning. Hypotheekschuld op dit moment: Rentelasten per jaar:
€_________________________ €_________________________
Onroerende zaakbelasting per jaar:
€_________________________
Pagina 3 van 5
Opstalverzekering per jaar:
€_________________________
Waterschapslasten per jaar:
€_________________________
4a. Inkomsten. Heeft u en/of uw partner en/of uw inwonende kinderen inkomsten ? O Ja (Zo ja, deze vraag verder invullen) O Nee Bij het * dient u in te vullen week, maand of 4 weken. van uzelf Van uw partner NETTO INKOMEN Studiefinanciering Uitkering WW Uitkering ZW/WAO/AAW Pensioeninkomsten Alimentatie: voor uzelf voor de kinderen UitkeringAOW / ANW UitkeringABW / IOAW / IOAZ Inkomsten uit arbeid Stagevergoeding Andere inkomsten
€ € € € € € € €
per* per* per* per* per* per* per* per*
€ € € € € € € €
per * per* per* per* per* per* per* per*
€ € €
per* per* per*
€ € €
per* per* per*
Ontvangt U een uitkering op grond van de Toeslagenwet ?
O Ja
Van uw inwonende kinderen € per * € per* € per*
€ €
per* per*
€ € €
per* per* per*
O Nee
Ontvangt U een Voorlopige Teruggave Heffingskorting(en) van de Belastingdienst ? O Ja (Zo ja, hieronder aangeven welke ) O Nee O Algemene heffingskorting O Kinderkorting O Combinatiekorting O Alleenstaande ouderkorting ouderkorting
O Aanvullende kinderkorting O Aanvullende alleenstaande
Staat u of uw partner ingeschreven bij de Kamer van Koophandel ?
O Ja
O Nee
Hebt u of uw partner inkomsten uit zelfstandig beroep of bedrijf ? O Ja O Nee Zo ja, Wat voor bedrijf hebt u__________________________________________________________ Hoeveel bedragen de netto- inkomsten ? €
per*
4b. Hoe hoog is op dit moment uw tegoed op uw bank- of girorekening of op die van uw partner en uw inwonende kinderen? Nummer Naam bank Tegoed Tegoed Tegoed Nr./datum Rekening van uzelf partner kinderen bankafschrift € € € € € € € € €
Pagina 4 van 5
4c. Spaargelden. Heeft u, uw partner of uw inwonende kinderen spaarrekeningen ? O Ja (deze vraag verder invullen) O Nee Naam bank Tegoed Tegoed Tegoed Nummer spaarrekening van uzelf partner kinderen bankafschrift €
€
€
€
€
€
€
€
€
Nr./datum
4d. Bezittingen Hebt u, uw partner of een van uw inwonende kinderen een van de volgende bezittingen? O Ja O Nee (naar vraag 6e) Vermogensbestanddeel Van uzelf Van uw partner Van uw kinderen Waarde Waarde Waarde Auto/caravan/boot € € € Tegoeden van derden € € € Effecten/Andere waarde€ € € Papieren Contant geld € € € Eigen woning € € € Woonwagen € € € Overige bezittingen zoals: __________________________________________________ 4e. Hebt u, uw partner of inwonende kinderen schulden ? O Ja O Nee Omschrijving schuld: Schuldeiser: Huur/energie: Lening: Negatief saldo: Andere schulden:
Sedert:
Bedrag: € € € € € €
5. VERKLARING.
U, als aanvrager, en uw partner verklaren het volgende: * * *
Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld en niets verzwegen; Ik weet dat het onjuist en /of onvolledig invullen van de vragen strafbaar is en dat dit kan leiden tot aangifte bij de Officier van Justitie en kan leiden tot vermindering, terugvordering of intrekking van de uitkering; Ik verleen aan de gemeente uitdrukkelijk toestemming tot het instellen van een onderzoek bij andere instanties naar de juistheid van de door mij verstrekte gegevens.
Pagina 5 van 5
*
Het is mij bekend dat ik in het kader van de Wet op de Persoonsregistratie wordt opgenomen in de administratie van de gemeente.
Datum___________________________ Handtekening aanvrager:
Handtekening partner:
_________________________________ _____________________________
De aangegeven gegevens zijn door mij geverifieerd. (naam en handtekening Contactambtenaar) ______________________________________________
