DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008

DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008 TAHAPAN KEGIATAN

PERENCANAAN

NOMOR FORMULIR Form.1. Form.2. Form.3. Form.4. Form.5. Form.6. Form.6.a. Form.6.b. Form.6.c. Form.7.a. Form.7.b. Form.7.c. Form.7.d. Form.7.e. Form.8.a. Form.8.b. Form.9. Form.10. Form.11. Form.12.a. Form.12.b. Form.12.c. Form.12.d. Form.13. Form.14. Form.15. Form.16. Form.17. Form.18. Form.19. Form.20. Form.21. Form.22. Form.23. Form.24. Form.25. Form.26 Form.27.

FORMULIR -FORMULIR Berita Acara Pertemuan/Musyawarah Daftar Gagasan Kelompok Rekapitulasi Gagasan Kelompok Daftar Usulan Kegiatan Usulan Kegiatan Berita Acara Kesanggupan Swadaya Laporan Realisasi Sumbangan Lahan Masyarakat Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kec) Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kab) Estimasi Sumber Pembiayaan Kegiatan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pendidikan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kesehatan Rencana Kegiatan Kelompok Simpan Pinjam Perempuan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Prasarana Rekapitulasi Anggaraqn Biaya (Pendidikan & Kesehatan) Rekapitulasi Anggaran Biaya Prasarana Rekapitulasi Ganti Rugi Cheklist Kelengkapan Dokumen Usulan Formulir Verifikasi Usulan Verifikasi Usulan Kegiatan Pendidikan Verifikasi Usulan Kegiatan Kesehatan Lembar Verifikasi Kelompok Simpan Pinjam Verifikasi Usulan Kegiatan Prasarana Rekapitulasi Rekomendasi Tim Verifikasi Rekapitulasi Usulan Desa Daftar Prioritas Usulan Hasil MAD Prioritas Usulan Survei Antar Patok Volume Antar Patok Mandays Antar Patok Take of Sheet Sket Kondisi Tanah untuk Perencanaan Jalan Perhitungan Volume Galian Timbunan Penanganan Masalah Dampak Negatif terhadap Lingkungan Hasil Survei Harga Bahan/Alat Lembar Gambar Desain Pemeriksaan Desain Rencana Penggunaan Alat Berat (Infrastruktur) Daftar Usulan Kegiatan yang akan didanai

PERSIAPAN PELAKSANAAN

ADMINISTRASI PELAKSANAAN

ADMINISTRASI KELOMPOK SPP/UEP

ADMINISTRASI UPK

Form.28. Form.28.a. Form.28.b. Form.29. Form.30.a. Form.30.b. Form.30.c. Form.30.d. Form.30.e. Form.30.f. Form.31. Form.32 Form 32a. Form 32b. Form.33. Form.34. Form.35. Form.36. Form.37. Form.38. Form.39. Form.40. Form.41. Form.42. Form.43. Form.44. Form.45. Form.46. Form.47. Form.48. Form.49. Form.50. Form.51. Form.52. Form.53. Form.53.a Form.53.b Form.54. Form.55. Form.56.a. Form.56.b. Form.56.c.

Surat Penetapan Camat Hasil Verifikasi Kesiapan Lapangan untuk Pencairan Dana Hasil Review Kesiapan Lapangan untuk Pencairan Dana Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Jalan) Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Jalan & Jembatan) Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Air Bersih) Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Irigasi) Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Tambatan Perahu) Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Drainase) Surat Perjanjian Sewa Menyewa Penjelasan Pengadaan – Pelelangan (kunjungan ke calon pemasok) Penjelasan Pengadaan – Pelelangan (cara langsung/terbuka) Penjelasan Pengadaan – Pelelangan (Amplop tertutup) Surat Penawaran Pengadaan Berita Acara Lelang Surat Perjanjian Kontrak Rencana Penggunaan Dana (RPD) Laporan Penggunaan Dana (LPD) Kwitansi Buku Kas Umum TPK Catatan Harian Peneriamaan Material Buku Material Bukti Penerimaan Material Sertifikasi Peneriaan Pekerjaan Daftar Calon Pekerja Proyek Daftar Hadir dan Tanda Terima Insentif Pekerja Daftar Perhitungan HOK dan Penerimaan Insentif dengan Sisitem Upah Borong Berita Acara Revisi Buku Kas Harian UEP / SPP Kelompok atau Desa Kartu Kredit Anggota Kelompok UEP / SPP (Anggota) Kartu Kredit SPP / UEP (Arsip Kelompok) Kartu Kredit SPP / UEP (Arsip UPK) Proyeksi Arus Kas (berdasarkan aktivitas UPK) Laporan Arus Kas Pemeriksaan Keuangan UPK Format Pertanggungjawaban UPK Rencana Anggaran Operasional Realisasi Akumulasi Anggaran Operasional Buku Kas Harian Kolektif BPPK UPK Buku Kas Harian Operasional UPK (2%) Buku Kas Harian UEP UPK

ADMINISTRASI PENYELESAIAN

Form.56.d. Form.56.e. Form.57. Form.58 Form.59.a. Form.59.b. Form.59.c. Form.60. Form.61. Form.62. Form.63. Form.64. Form.65. Form.65.a. Form.66.

PEMANTAUAN & PEMERIKSAAN

Form.67.a. Form.67.b. Form.67.c. Form.67.d. Form.67.e. Form.67.f. Form.67.g. Form.67.h. Form.67.i. Form.67.j. Form.67.k. Form.67.l. Form.67.m. Form.68 Form.68.a. Form.68.b.

PEMELIHARAAN

Form.69.a. Form.69.b. Form.69.c. Form.69.d. Form.69.e. Form.69.f. Form.69.g. Form.69.h. Form.69.i.

Buku Kas Harian SPP Buku Kas Harian Dana Operasional Kegiatan (DOK) Buku Bank DOK BPNPM OPS UEP/SPP Daftar Inventaris Realisasi Fisik & Biaya (Kegiatan Prasrana) Realisasi Biaya Pendidikan Realisasi Biaya Kesehatan Rekapitulasi Realisasi Fisik dan Biaya (Kegiatan Prasarana) Surat Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SKMP) Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BA-SPK) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) Evaluasi Kemampuan TPK dan KPM-D/K Buku Bimbingan Buku Bimbingan TPK dan Pelaku di Desa Pemantauan Partisipasi Masyarakat dalam PNPM Mandiri Perdesaan Formulir Pemeriksaan Jalan Formulir Pemeriksaan Jembatan Formulir Pemeriksaan Saluran Irigasi dan Drainase Formulir Pemeriksaan Pasar atau Bangunan Lain Formulir Pemeriksaan MCK Formulir Pemeriksaan Air Bersih Formulir Pemeriksaan Air Bersih dari Sumur Dalam Formulir Pemeriksaan Tambatan Perahu Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi TPK / Desa (Ketenagakerjaan & Laporan Kemajuan Fisik & Biaya) Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi TPK / Desa (Buku Kas Umum dan Laporan Penggunaan Dana) Manajemen Konstruksi oleh Tim Pegelola Administrasi Desa Pemantauan Pengelolaan Papan Infomasi Pemeriksaan dan Praaudit (Penjelasan) Laporan Hasil Pra Audit Lembar Tanggapan Pra Audit Inventarisasi Bagian Jalan yang Perlu Dipelihara Inventarisasi Bagian Jembatan yang Perlu Dipelihara Inventarisasi Bagian Jembatan Gantung yang Perlu Dipelihara Inventarisasi Bagian MCK yang Perlu Dipelihara Inventarisasi Bagian Sarana Air Bersih yang Perlu Dipelihara Inventarisasi Bagian Jaringan Irigasi yang Perlu Dipelihara Inventarisasi Bagian Tambatan Perahu yang Perlu Dipelihara Inventarisasi Bagian Bangunan Lain yang Perlu Dipelihara Inventarisasi Bagian Papan Informasi yang Perlu Dipelihara

PELAPORAN

Form. 70.a. Form. 70.b. Form. 70.c. Form.70.d. Form.71. Form.72. Form.73. Form.74 Form.74.a. Form.74.b. Form.74.c. Form.75 Form.75.a. Form.75.b. Form.75.b.b Form.75.c. Form.75.d. Form.75.e. Petunjuk 75. Form.76. Form.77.a. Form.77.b. Form.77.c. Form.77.d. Form.78.a. Form.78.b. Form.78.c. Form.78.c. Form.79. Form.80. Form.81. Form.82.a. Form.82.b. Form.83 Form.84.a. Form.84.b. Form.84.c. Form.84.d. Form.84.e.

Laporan Masalah Yang Dihadapi (Tk. Desa) Laporan Penanganan Masalah PNPM – PPK (Tk.Kecamatan) Laporan Rekap Penanganan Masalah PNPM – PPK (Tk.Kab) Laporan Progres dan Rekomendasi Penanganan tiap Kasus Laporan Kegiatan & Rencana Kegiatan KPM-D/K Laporan Kegiatan & Rencana Kegiatan FK Laporan Kemajuan Kegiatan Tingkat Kecamatan Laporan Pelaksanaan Pelatihan dan Penguatan Kapasitas Form Penyerapan dan Penggunaan DOK RKTL Tiga Bulanan Pelatihan Masyarakat Rekaptulasi Pelaksanaan Pelatihan Masyarakat Lembar Detail Kemajuan Prasarana Desa Laporan Bulanan Kemajuan Prasarana Tk-Desa Laporan Bulanan Kemajuan Prasarana Tk-Kecamatan Laporan Prasarana 100% Tk-Kecamatan Laporan Bulanan Fas-Kab/FT-Kab Laporan Detail HOK-Upah RTM Umum Tk-Kecamatan Laporan Detail HOK-Upah RTM Umum Tk-Kabupaten Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Prasarana Laporan Bulanan Kemajuan Swadaya Masyarakat Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Desa Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Kecamatan Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Kabupaten Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Provinsi Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Desa Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Kecamatan Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Kabupaten Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Provinsi Realisasi Pencairan Dana Laporan Perkembangan Pinjaman Laporan Kolektibilitas SPP/UEP Laporan Operasional UPK Laporan Neraca UPK Laporan Arus Dana BLM dan DOK Laporan Perkembangan Kelompok Laporan Jenis Kegiatan/Usaha Kelompok Laporan Pinjaman Bermasalah Laporan R/L Microfinance Neraca Kegiatan Microfinance

Berita Acara Pertemuan / Musyawarah …………….*) Dalam rangka pelaksanaan Pembangunan Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan untuk tahun anggaran …………… di Kecamatan ………………………….. Kabupaten ………………….. Provinsi ……………………. maka pada : Hari dan Tanggal Jam Tempat

: …………………………………………………………… : pukul……………….……s.d. pukul ………….………. : ……………………..……………………………….……

telah diselenggarakan pertemuan......................... *) yang dihadiri oleh wakil – wakil dari masyarakat, desa serta unsur lain yang terkait dengan pelaksanaan PNPM Mandiri Perdesaan sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadir. Materi atau topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah :

A.

Materi atau Topik ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

B.

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat Sekretaris / Notulis Narasumber

: : :

.…………………….. dari …………………………………. .…………………….. dari …………………………………. 1. …………….…….. dari …………………………………. 2. ………….……….. dari …………………………………. 3. ……….………….. dari …………………………………. 4. …….…………….. dari …………………………………. 5. ….……………….. dari ………………………………….

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir dari Pertemuan/ Musyawarah **), yaitu : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………….. …………………………………………………………………………………………………………………

1

………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………… , tanggal ……………………

Pemimpin Rapat

(

Notulis / Sekretaris

)

(

)

Mengetahui ***), …………………..

(

)

Mengetahui dan Menyetujui, Wakil dari Peserta Musyawarah Nama 1. …….……………………… 2. …….……………………… 3. …….……………………… 4. …….……………………… 5. …….……………………… 6. ……………………………. 7. ……………………………. 8. ……………………………. 9. ……………………………. 10…………………………….. dst

Alamat ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

Ttd. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..

Tembusan: 1. 2. 3. Catatan : 1. *) Diisi dengan jenis pertemuan yang telah dilaksanakan. 2. **) Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat atau pemungutan suara/voting 3. ***) Diisi dengan nama pejabat penanggung jawab yang terkait

2

2

1

* Coret yang tidak perlu

5.

Formulir untuk Desa

4.

3.

2.

Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan tersebut dilaksanakan Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/ dusun A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

3

Target Volume Kegiatan

1.

Keterangan :

Jenis Kegiatan

6

7

Uraian Manfaat

(…......…...………...….) Wakil Masyarakat

KPM-D/K Bidang Non Teknis

Jiwa

8

Kesanggupan Swadaya

………….... ……….

Form.2

Ketua Kelompok / Kepala Dusun

(……....……...……..)

Disahkan dalam pertemuan/musyawarah …………………….. Tanggal : ……………..

5

Jumlah Total Penerima A-RTM Penerima Manfaat (orang) Manfaat (orang)

Jumlah Penduduk :

(….…..…...........)

4

Lokasi

: ………….. : …………..

…………………..

Kecamatan Desa

Tahun Anggaran

DAFTAR GAGASAN KELOMPOK / DUSUN ……………………………(Perempuan/ Campuran*)

: …………………….. : ……………………..

No.

Propinsi Kabupaten

PNPM Mandiri - Perdesaan

2

1

* Coret yang tidak perlu

5.

Formulir untuk Desa

4.

3.

2.

Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan tersebut dilaksanakan Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

3


1.

Keterangan :

Jenis Kegiatan

4

Lokasi

Ketua TPK

: ………………….

8

KPM-D/K Bidang Non Teknis

Tanggal

7

Kesanggupan Swadaya

: ………………….. : …………………..

(……..……..……..)

6

Jumlah A-RTM Penerima Uraian Manfaat Manfaat (orang)

Kecamatan Desa

(…………........)

5

Total Penerima Manfaat (orang)

Tahun Anggaran ………….………………..

REKAPITULASI GAGASAN KELOMPOK (PEREMPUAN / CAMPURAN*)

: ………………………. : ……………………….

No.

Provinsi Kabupaten


Sekretaris TPK

(…………….…..)

9

Gagasan berasal dari

Form.3

2

1

3

Target Volume dan Satuan (m/unit/m²) 4

Lokasi

Jumlah Penduduk Jumlah Laki-Laki Jumlah Perempuan

DAFTAR USULAN DESA

5

L 7

Jumlah A-RTM Penerima Manfaat

Jiwa

8

Uraian Manfaat

(…………….…...……....) Fasilitator Kecamatan

Mengetahui :

(…………..….…....) Wakil Masyarakat

Disahkan dalam pertemuan ………………………. Tanggal : ………………….

6

P

Total Penerima (orang)

: ……………

: …………….. : ……………..

Tahun Anggaran ………...……….

Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan dilaksanakan Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/ dusunusulan berasal dari hasil MKP atau Musdes Perencanaan Kolom 10 berisi A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

Formulir untuk Desa

1. 2. 3. 4. 5.

Keterangan :

Satuan Kegiatan Non Prasarana disesuaikan

Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan

Jenis Kegiatan

: ………………………… : …………………………

No.

Propinsi Kabupaten


(…………..…..) Kepala Desa

9

Kesanggupan Swadaya

Kecamatan Desa

(...........................) Ketua TPK

10

USULAN (P/Campuran)

: ………………….. : …………………..

Form.4

PNPM Mandiri Perdesaan

Form.5

USULAN KEGIATAN (Semua jenis usulan kegiatan desa menggunakan form berikut ini. Jumlah Usulan kegiatan desa berdasarkan hasil kesepakatan MD perencanaan, maksimal 3 usulan )

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Propinsi

Usulan dari Nama kegiatan Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok pengusul

Kelompok Perempuan

Kelompok Campuran

Pemanfaat Langsung Jumlah pemanfaat Umum L P JML

1.

RTM org org org

L P JML

org org org

Pemanfaat Tidak Langsung (orang) L org P org JML org

RTM (Rumah Tangga Miskin)

……. org ……..%

Latar belakang: (Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi )

2. Tujuan yang ingin dicapai (Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah)

3. Kegiatan yang akan dilakukan : (Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN, swadaya ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)

4. Manfaat yang akan diperoleh (Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mis: terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll. Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif)

1 Formulir untuk Desa


Form.5

5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan (Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam penentuan usulan ini )

6. Potensi Sumber daya (Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan , termasuk pelayanan pendidikan dan kesehatan dan swadaya lokal)

7. Rencana pelaksanaan kegiatan (Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)

8. Rencana Pelestarian kegiatan (Jelaskan rencana pengelolaan, pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN berakhir)

9. Lampiran-lampiran: a. b. c. d. e.

Peta Sosial Desa Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan. Daftar usulan desa Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang) Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan , yaitu: (1) Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus sekolah, anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai penerima manfaat, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain ) *) (2) Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil, balita anak RTM, jumlah balita sakit atau kurang gizi dalam satu tahun terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5 tahun terakhir PUS RTM (Pasangan Usia Subur RTM) sebagai penerima manfaat, ,Cakupan dan akses SAB, Cakupan dan akses jamban, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain) *) (3) Usulan SPP (Lampiran: Rencana Kegiatan Kelompok ) (4) Usulan Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dari PNPM MANDIRI PERDESAAN)

10. Lain-Lain *) Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana. Disiapkan oleh TPU desa 1. 2. 3.

…………………………………… .(Ketua TPU) ……………………………………..(Ketua TPK) ……………………………………..(FD/Kader desa)

Mengetahui 1. 2.

………………………….………….…(Kades) …………………………………….……(BPD)


Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat Terhadap Usulan Kegiatan :.......................................... Pada hari ini ............................ tanggal .......................... bulan ................ tahun ............... bertempat di ...................................... Desa ........................ Kecamatan ............................ Kabupaten ............................ Propinsi .........................., berdasarkan hasil musyawarah desa / dusun * , kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa / dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini : No 1.

Bentuk Swadaya Bahan a. b. c. d. e.

2.

Lahan a. b. c. Uang Tunai

3. 4.

5.

6.

Volume

Satuan

Nilai (Rp)

Keterangan

Peralatan a. b. c. Tenaga Kerja a. b. c. d. e. Lainnya

Rincian dari swadaya tersebut,termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini. Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM melalui Musyawarah Antar Desa Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM untuk desa kami.


Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

.........................., tanggal :............................... Kepala Desa.............................

Ketua TPK

(..............................................)

(.......................................)

Atas nama masyarakat desa Nama

Alamat

Jabatan (dalam masyarakat)

Tanda Tangan

1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 * Coret yang tidak perlu 2 Formulir untuk Desa

2

1

: :

3

JENIS PRASARANA

Keterangan : NJOP = Nilai Jual Obyek Pajak RTM : Rumah Tangga Miskin

Nama Desa

NO

PROVINSI KABUPATEN


Pembukaan/ Baru (4-A)

Peningkatan/ Perbaikan (4-B)

SIFAT PEMBANGUNAN (pilihan diisi dengan angka 1) P (M) 5

L (M) 6

DIMENSI

8

-

(Rp)

(M²)

NJOP

7= 5 x 6

LUAS LAHAN

UNTUK PEMBANGUNAN PRASARANA KECAMATAN :

9

STANDAR MENURUT PASAR (Rp)

HARGA per M2

LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT

10 = 7 x 8

(Rp)

NJOP

-

(

11 = 7 x 9

-


TOTAL HARGA

Tanggal Laporan

-

)

-

STATUS PEMBERI SUMBANGAN (pilihan diisi dengan jumlah penyumbang, dengan angka ) RTM NON-RTM DESA 12 13 14

FT-Kec/FK-Kec

:

Form.6.b

-

2

1

Keterangan : NJOP = Nilai Jual Obyek Pajak RTM : Rumah Tangga Miskin

NAMA KECAMATAN

NO

PROVINSI KABUPATEN


: :

3

Nama Desa 4

JENIS PRASARANA Pembukaan/ Baru (5-A)

Peningkatan/ Perbaikan (5-B)

SIFAT PEMBANGUNAN (pilihan diisi dengan angka 1) P (M) 6

L (M) 7

DIMENSI

9

-

(Rp)

(M²)

NJOP

8=6x7

LUAS LAHAN

UNTUK PEMBANGUNAN PRASARANA

LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT

10

STANDAR MENURUT PASAR SETEMPAT (Rp)

HARGA per M2

11 = 8 x 9

(Rp)

NJOP

-

12 = 8 x 10

(

-


TOTAL HARGA

Tanggal Laporan

Di Laporkan oleh FT-Kab/F-Kab

)

-

-

STATUS PEMBERI SUMBANGAN (pilihan diisi dengan jumlah penyumbang, dengan angka ) RTM NON-RTM DESA 13 14 15

:

Form.6.c

ESTIMASI SUMBER PEMBIAYAAN KEGIATAN Rincian Kegiatan PNPM (vol)

Sumber Pembiayaan Swadaya (vol)

Lainnya (vol)

1. Tenaga kerja 1.1. …………………….. 1.2. …………………….. 1.3. …………………….. 1.4. …………………….. 2. Bahan 2.1. …………………….. 2.2. …………………….. 2.3. …………………….. 2.4. …………………….. 2.5. …………………….. 2.6. …………………….. 2.7. …………………….. 2.8. …………………….. 2.9. …………………….. 2.10…………………….. 3. Peralatan 3.1. …………………….. 3.2. …………………….. 3.3. …………………….. 3.4. …………………….. 3.5. …………………….. 3.6. …………………….. 4. Lainnya 4.1. …………………….. 4.2. …………………….. 4.3. …………………….. 4.4. …………………….. Tanggal, ………………..

Wakil masyarakat/kelompok pengusul 1………………

2………………

Formulir untuk Desa

Ketua TPU ……………

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENDIDIKAN (Form ini khusus untuk kegiatan beasiswa dan honor guru. Kegiatan pendidikan non fisik lainnya menggunakan form RAB Kesehatan. Untuk kegiatan pendidikan yang bersifat fisik menggunakan RAB Prasarana)

Tahun…….. Sumber biaya (Rp) No

1

Uraian Kegiatan (disesuaikan kebutuhan)

Lama bantuan

Nilai bantuan (Rp)

Swadaya

Sumber lain

PNPM MP

Grand Total (Rp)

Uang sekolah (SPP/ Uangujian /Uang praktek /Uang Pendaftaran,dll))

a. b. c. d. e.

………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….

Sub total (1) 2

Perlengkapan sekolah (seragam/sepatu/ATS/Buku pelajaran, dll))

a. b. c. d.

……………………….. ………………………. ………………………. ……………………….

Sub total (2) .

3

Honor Guru a. b. c.

…………………………. ………………………… …………………………

Sub total (3) Grand total (1+2+3) Swadaya (Rp)

Sumber biaya

Sumber lain (Rp) PNPM MP (Rp)

Disiapkan oleh 1.

…………………………………… .(Ketua TPU)

2. ……………………………………..(Ketua TPK) 3. …………………………………….(KPMD)

Formulir untuk Desa

Mengetahui 1.

2.

………………………….………......…(Kades) …………………………………….……(BPD)

RENCANA ANGGARAN BIAYA KESEHATAN (Form ini khusus digunakan untuk kegiatan yang bersifat non-fisik; untuk kegiatan yang bersifat fisik mengikuti RAB prasarana fisik. Selain digunakan untuk semua jenis kegiatan bidang kesehatan form RAB ini dapat juga digunakan terbatas untuk kegiatan bidang pendidikan berupa pelatihan keterampilan dan pengembangan wawasan/keperdulian)

TAHUN…….. Desa

Usulan dari

Rincian Kegiatan

Volume

satuan

Kecamatan

Harga satuan (Rp)

Kabupaten

Sumber pembiayaan Rp) Swadaya

Sumber lain

PNPMMP

Grand Total (Rp)

Sub Total (1)

Sub Total (2)

Sub Total (3)

Sub Total (4) Grand Total (1 s/d 4)

Sumber pembiayaan

Dari Swadaya (Rp) Dari sumber lain (Rp) Dari PNPM (Rp)

Disiapkan oleh TPU 1. 2. 3.

...................................(Ketua TPU) ---------------------------------(Ketua TPK ...................................(KPMD)

Formulir untuk Desa

Mengetahui 1. .......................................(Kades) 2. .......................................(BPD)

Form.7.d.


RENCANA KEGIATAN KELOMPOK SIMPAN PINJAM NAMA KELOMPOK/DESA NAMA KECAMATAN/KABUPATEN/PROPINSI

SEKILAS KONDISI KELOMPOK SIMPAN PINJAM

GAMBARAN USAHA & RENCANA KELOMPOK KONDISI SAAT INI

RENCANA SATU TAHUN

PERTUMBUHAN

KOMPOSISI ANGGOTA JUMLAH ANGGOTA JUMLAH PEMINJAM

KOMPOSISI PERMODALAN JUMLAH SIMPANAN ANGGOTA KELOMPOK JUMLAH HIBAH DANA YANG DITERIMA JUMLAH HUTANG DARI LUAR SALDO DANA (TUNAI & BANK) YANG DIMILIKI

KUALITAS PINJAMAN PINJAMAN YANG DIBERIKAN (RATA-RATA) TOTAL PINJAMAN YANG MENUNGGAK DIATAS 3 BULAN

KONDISI OPERASIONAL PENDAPATAN BUNGA/JASA PINJAMAN BIAYA-BIAYA OPERASIONAL,DSB SISA HASIL USAHA/LABA

RENCANA USAHA DALAM SATU TAHUN MENDATANG

PERHITUNGAN RENCANA KEBUTUHAN DANA PENGELUARAN DANA RENCANA PENYALURAN PINJAMAN PERKIRAAN PENCAIRAN SIMPANAN ANGGOTA PERKIRAAN PENGELUARAN OPERASIONAL PERKIRAAN INVESTASI SARANA KERJA PENGEMBALIAN HUTANG LUAR

TOTAL PENGEMBALIAN PINJAMAN DARI PEMANFAAT PENERIMAAN SIMPANAN ANGGOTA SISA HASIL USAHA PENERIMAAN LAIN-LAIN

TOTAL KEBUTUHAN TAMBAHAN DANA Disupervisi oleh:

Diperiksa oleh:

Disetujui oleh :

Dibuat oleh:

(Fasilitator Kecamatan)

(KPMD)

(Ketua Kelompok)

(Tim Penulis Usulan)

PNPM Mandiri - Perdesaan Form. 7e

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa

No.RAB Program Jenis Kegiatan Ukuran/dimensi

: : : : Volume

URAIAN

Total a

1. BAHAN 1.1 1.2 1.3 1.4 1….

Dari Dari PNPM Satuan Swadaya MP b

c=a-b

d

: : : :

Kategori Biaya

Harga Satuan Rp

Jumlah Swadaya Rp

Jumlah PNPM MP Rp

e

f

g=bxf

h=cxf

Sub Total 1)

Rp

-

Sub Total 2)

Rp

-

Sub Total 3 )

Rp

-

2. ALAT 2.1 2.2 2.3 2.4 2. … 3. UPAH 3.1 3.2 3.3 3. … Total Biaya (PNPM MP + Swadaya) Sumber Dana

Total Biaya PNPM MP Total Biaya Swadaya

Catatan : Sumbangan lahan tidak dimasukkan RAB tetapi dilaporkan dengan form. 6a, 6b dan 6c Sumbangan dalam bentuk bahan upah dan alat, ditulis dalam kolom Volume dari Swadaya Operasional TPK dilaporkan pada form Rekapitulasi Kategori Biaya I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia I-b Pembelian bahan hasil industri II-a Pembelian alat tangan II-b Pembelian / penyewaan alat mesin III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

Diketahui PJOK

(………………………………..)

Diperiksa FT Kec

(…………………………………)

Dibuat oleh Ketua TPK

(………………………………………………..)

PERALATAN (Tidak perlu dirinci)

UPAH (Tidak perlu dirinci)

LAIN – LAIN

2

3

4

Operasional TPK 3 %

6

PNPM MP (Rp)

Swadaya (Rp)

Formulir untuk Desa

…………………………………………………(Ketua TPK) …………………………………………………(Kades)

(Rp)

Swadaya (Rp)

Swadaya

Mengetahui

(Rp)

PNPM MP

Kegiatan:………………………

(Rp)

Swadaya

(Rp)

PNPM MP

Total (Rp)

Form.8.a.

1. ………………………………………………………..(BPD) 2. ………………………………………………………..(PjOK)

(Rp)

PNPM MP

Kegiatan:…………………….

REKAPITULASI ANGGARAN BIAYA TAHUN……….. (Pendidikan dan Kesehatan) Kegiatan:…………………….

Disiapkan oleh

Jumlah Total (Rp)

Operasional UPK 2 %

5

Jumlah (Rp)

BAHAN (Tidak perlu dirinci)

Uraian

1

No


Ib

Operasional TPK 3%

V

JUMLAH

Operasional UPK 2%

IV

1

HOK


Formulir untuk Desa

Catatan:Kolom "swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang

(_____________)

Swadaya

Jenis Kegiatan Bobot Ukuran/ Dimensi % Jumlah No. RAB

(______________)

: : : :

: : : :

: :

Swadaya

HOK

Bobot %


Jenis Kegiatan Ukuran/ Dimensi Jumlah No. RAB

: _________________________________________ Kecamatan Desa

FT Kec



Jenis Prasarana

Swadaya

HOK

Bobot %

(_____________)

Ketua TPK

Jumlah Total


....................., .................................... 200

: : : :

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (R-RAB)

PJOK

Jumlah HOK Konstruksi

Jumlah Biaya Upah

JUMLAH (PNPM MP + Swadaya)

III b

III a

UPAH

III

II b

II a

PERALATAN

II

Ia

Uraian

BAHAN

: :

I

No.

Kabupaten

Provinsi


Swadaya

HOK

Bobot %

Form.8.b

REKAPITULASI GANTI RUGI Yang terkena

Jumlah asset yang terkena (m2/ unit)

Besarnya ganti rugi

Kesepakatan yang dicapai

Lahan pertanian

Lahan lainnya………..

Rumah/bangunan

Tanaman:……………..

Lainnya

Keluhan-keluhan:

Peta lokasi yang terkena:

Tanda tangan semua Yang terkena 1. 2. 3. 4. 5. dst

________________ ________________ ________________ ________________ ________________

Kepala Desa

_____________

PENJELASAN TENTANG GANTI RUGI


1. Dana PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh digunakan untuk membayar ganti rugi tanah atau aset lainnya. 2. Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh menggusur permukiman penduduk. 3. Tanah atau aset lain yang dibutuhkan dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN diperoleh dengan cara: a. sumbangan yang benar-benar sukarela (swadaya) dari pemilik tanah atau pemilik aset sebagai sumbangan terhadap kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN. b. Sumbangan dengan ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, dengan mengacu pada: Tanah diganti dengan tanah lain dengan tingkat kesuburan yang sama atau dengan aset produksi lain yang sama nilainya. Disediakannya bahan dan bantuan tenaga untuk mengganti bangunan permanen yang akan digusur. Penggantian tanaman senilai dengan harga pasaran tanaman yang tergusur. Penggantian dengan jenis lainnya, asalkan pemilik yang bersangkutan menyetujuinya. 4. Proses Konsultasi: a. TPK dan pihak desa harus membahas dengan pemilik aset yang tergusur dalam musyawarah desa b. Pemilik aset yang tergusur harus mendapat penjelasan tentang hak untuk mendapat ganti rugi dan alternatif penggantiannya. c. Persetujuan yang dicapai dalam musyawarah harus ditulis dalam notulen atau berita acara hasil musyawarah. d. Untuk sumbangan sukarela, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama penyumbang dang rincian sumbangannya. e. Untuk sumbangan dengan ganti rugi, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama-nama penerima ganti rugi, jenis dan besarnya ganti rugi seperti dalam contoh formulir rekapitulasi ganti rugi di atas. f. Notulen atau berita acara serta bukti penerimaan ganti rugi harus disimpan rapi dan siap diperiksa kapan saja. 5. Persetujuan PNPM MANDIRI PERDESAAN : Apabila dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN ada proses ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, maka F-KEC atau FT-Kec akan: a. Menunda persetujuannya sampai orang yang bersangkutan puas dengan ganti rugi yang akan diberikan. b. Menunda melanjutkan pelaksanaan kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN sampai pemberian ganti rugi selesai. 6. Seluruh keluhan diusahakan penyelesainnya di tingkat desa. Jika tidak dapat diselesaikan maka dapat disampaikan dan ditangani secara berjenjang di tingkat kecamatan dan kabupaten.



Form.10

CEKLIS PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN Desa : …………………………………… Kecamatan : …………………………………….

Kabupaten : ……………………………… Propinsi : …………………………….. PENJELASAN dan REKOMENDASI

Pemeriksaan Isi Proposal Desa

No.

URAIAN

Ada Layak

1 2 3

4

5

6

7 8 9 10

11 12 13

Kurang

Tidak Salah

Ada

Jenis Usulan Kegiatan : 1. Keg. Prasarana 2. Keg. SPP 3. Keg. Bidang Pendidikan 4. Keg. Bidang Kesehatan 5. Keg. Peningkatan Kapasitas Kelompok UEP

Cover / Sampul Proposal Surat Pengantar Peta Sosial Desa a. Tanda pada Lokasi Kegiatan b. Keterangan pada peta Hasil Analisa penyebab kemiskinan dari aspek perempuan Berita Acara Musyawarah Khusus Perempuan a. Lampiran: Daftar Hadir Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan a. Lampiran: Daftar Hadir Daftar Penetapan Usulan Desa a. Tanda tangan lengkap & asli BA Swadaya/ Sumbangan Masy.

Penjelasan atau keterangan terhadap hasil Pemeriksaan :

Daftar Sumbangan (Lamp. BA Swadaya) a. Tanda tangan lengkap & asli b. Rincian sumbangan jelas Surat Pernyataan Lamp. Musbang BA Penyelesaian Ganti Rugi (Hibah/Penggantian diluar Program)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN : Bahwa dokumen usulan / proposal desa tsb. Diatas dinyatakan: 1. TELAH MEMENUHI SYARAT 2. BELUM MEMENUHI SYARAT

maka bisa dilanjutkan dng proses verifikasi. maka perlu diperbaiki dulu oleh desa.

Dibuat di : ………………………………………. , tanggal ……………………………..

No 1 2 3 4 5

Nama .....................................……. .....................................……. .....................................……. .....................................……. .....................................…….

Diperiksa oleh, Jabatan .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. ..............................................

Tanda Tangan ......................... ......................... ......................... ......................... .........................

Form.11


FORMULIR VERIFIKASI USULAN Kabupaten Kecamatan

Desa Jenis Kegiatan Penilaian *) Kriteria Baik

Cukup

Kurang

Ya

Tidak

Umum 1.1 Usulan kelompok perempuan benar-benar berasal dari perempuan dan dibahas serta disetujui dalam Musdes Khusus Perempuan. Catatan:

1.2 Usulan kegiatan telah dibahas dan ditetapkan dalam Musdes Perencanaan. Catatan:

1.3 Usulan kegiatan tidak termasuk dalam Daftar Negatif (Kegiatan yang dilarang) - Sesuai dengan PTO PNPM MP Catatan :

1.4 Usulan Kegiatan tidak tumpang tindih dengan proyek/ program lain Catatan :

1.5 Ada masalah dengan kepemilikan tanah/ganti rugi Catatan :

1.6 Kelompok perempuan dan orang miskin ikut dalam pembuatan dan pengambilan keputusan mengenai usulan yang diajukan. Catatan:

Formulir untuk Desa

1

Penilaian *) Kriteria

Baik

Cukup

Kurang

Ya

Tidak

1.7 Ada daftar penerima manfaat dan daftar tersebut sesuai dengan jumlah penerima manfaat yang ditemukan di lapangan. Catatan:

1.8 Calon penerima manfaat lebih banyak dari kelompok miskin dan atau kelompok perempuan Catatan :

1.9 Kegiatan yang diusulkan menjadi kebutuhan masyarakat dan mendesak untuk dilaksanakan Catatan:

1.10. Dalam masyarakat cukup banyak yang mempunyai pengalaman atau biasa mengerjakan kegiatan yang diusulkan Catatan :

1.11. Sumberdaya yang ada dimasyarakat cukup memadai, termasuk adanya potensi swadaya Catatan :

1.12. Sudah ada rencana untuk pemeliharaan/ pengembangan atau pelestarian kegiatan yang cukup realistis Catatan :

Formulir untuk Desa

2

Kriteria Baik

Penilaian*) Cukup Kurang

Ya

Tidak

1.13. Potensi untuk dikembangkan atau dapat berkelanjutan Catatan:

Tanggal : ……………., ….200... Rekomendasi/ Catatan Dibuat oleh tim verifikasi : 1 2 3 4 5

Formulir untuk Desa

3

VERIFIKASI USULAN KEGIATAN PENDIDIKAN

Propinsi Kabupaten Kecamatan

No 1

Desa Nama Usulan Bidang Kegiatan

Informasi yang dibutuhkan

ya

tidak

Pembangunan/rehab Gedung Apakah tersedia tanah yang cukup memadai? Apakah tanah tersebut sudah ada bebas ganti rugi ?

2

Apakah sekolah sudah memiliki ijin operasional dan masih berlaku dari Depdikbud/Diknas kabupaten? Apakah usulan sudah sesuai dengan kebijakan dasar Pendidikan Nasional/Diknas setempat? Apakah ada pernyataan tertulis dari Diknas/Depag setempat yang menyatakan bahwa Pemerintah belum mengalokasikan pembangunan 3 tahun mendatang? Apakah ukuran gedung sudah sesuai dengan standar teknis pendidikan? Apakah Komite Sekolah mengetahui dan terlibat dalam usulan dan rencana pembangunan? Apakah ukuran dan jumlah meubeller untuk satu kelas sudah sesuai dengan standar teknis depdiknas? Apakah jumlah gedung yang akan dibangun sesuai dengan kebutuhan siswa dan bermanfaat untuk jangka panjang? Apakah pembangunan mengganggu aktivitas belajar dan membahayakan siswa? Beasiswa Apakah jangka waktu beasiswa sudah menjawab kebutuhan penyelesaian pendidikan dasar pada jenjang tertentu? Apakah komponen beasiswa benar-benar mendesak dibutuhkan? Apakah unit cost komponen beasiswa sesuai dengan standar diknas setempat? Apakah Komite Sekolah mengetahui dan akan dilibatkan dalam bantuan beasiswa? Apakah rencana pengelolaan beasiswa sudah cukup efektif? Apakah bantuan beasiswa tidak menimbulkan kecemburuan dan konflik? Apakah penerima beasiswa semua orang miskin? Apakah calon penerima beasiswa sesuai dengan daftar usulan? Honor Guru Apakah jangka waktu honor guru sudah menjawab kebutuhan terlaksananya proses belajar mengajar?

3


4

Apakah unit cost honor guru sudah sesuai dengan standar diknas setempat? Apakah Komite Sekolah mengetahui usulan bantuan honor guru? Apakah calon penerima honor guru memenuhi standar mengajar? Apakah calon penerima honor guru memiliki waktu untuk mengajar? Pelatihan Keterampilan /Pengembangan Kepedulian/kapasitas masyarakat. Apakah usulan waktu pelatihan keterampilan mendukung tercapainya tujuan pelatihan? Apakah tersedia tenaga pelatih yang sesuai dengan kebutuhan? Apakah usia peserta cukup memungkinkan untuk mengikuti keterampilan? Apakah anggaran yang diajukan sudah cukup wajar?

Apakah ada komitmen peserta untuk tindak lanjut pelatihan?

Apakah metode pelatihan sudah cukup efektif?

KESIMPULAN LAYAK

TDK LAYAK

LAYAK DGN CATATAN

ALASAN :

TIM VERIFIKASI 1. 2.

4. 5.

3.

6.


VERIFIKASI USULAN KEGIATAN KESEHATAN Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

: ______________________ : ______________________ : ______________________ : ______________________

Penguji 1. ________________ 2. ________________ 3. ________________ 4. ________________ 5._________________

Tanda tangan ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

Tanggal pengujian Nama kegiatan Lokasi kegiatan

: ________________ : ________________ : ________________ ________________

Penguji 6. _________________ 7. _________________ 8. _________________ 9. _________________ 10_________________

Tanda tangan ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

PENGKAJIAN USULAN

No 1.

Uraian Apakah usulan yang diajukan menjawab permasalahan kesehatan yang dihadapi desa? Apakah paket kegiatan kesehatan yang disusun sudah tepat dan saling mendukung satu dengan lainya?

2.

ya

tidak

ya

tidak

3.

Apakah alat dan bahan yang akan diadakan sudah sesuai dengan kebutuhan?

ya

tidak

4.

Apakah rencana biaya yang disusun sesuai dengan kebutuhan dan jumlah sasaran ?

ya

tidak

5.

Apakah usulan ini sudah dikonsultasikan dengan pihak Puskesmas setempat atau tenaga kesehatan terdekat guna mendapatkan dukungan/verifikasi?

ya

tidak

6.

Apakah di lokasi usulan/ desa sudah terdapat kader kesehatan?

ya

tidak

7.

Apakah kader pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan sebagai pelaksana kegiatan dan pengorganisasian pelaksanaan kegiatan di tingkat desa memungkinkan untuk dapat berperan dengan baik? Apakah rencana iuran dari masyarakat sebagai bagian dari pelestarian dapat diwujudkan?

ya

tidak

ya

tidak

8.

JUMLAH Layak Perlu perbaikan Kesimpulan Catatan : __________________________________________________________ __________________________________________________________

• •

Jika jawaban no. 1 s/d 5 adalah “tidak”, maka usulan ini perlu diperbaiki Usulan dikatakan layak jika minimal 6 jawaban adalah “ya” dimana jawaban no. 1 s/d 5 harus “ya”

Formulir untuk Desa


Form.12.c LEMBAR VERIFIKASI KELOMPOK SIMPAN PINJAM

NAMA KELOMPOK NAMA DESA/KECAMATAN NAMA KABUPATEN/PROPINSI PENGALAMAN KEGIATAN SIMPAN PINJAM

KEGIATAN SIMPAN PINJAM DANA TELAH DILAKUKAN BERAPA TAHUN ?

HASIL PENILAIAN

NILAI = 10

NILAI = 5

NILAI = 1

LEBIH DARI 3 TAHUN

ANTARA 1 S/D 3 TAHUN

KURANG DARI 1 TAHUN

ASPEK KONDISI KELOMPOK ASPEK PENILAIAN

NILAI = 3

NILAI = 2

NILAI = 1

YA

RAGU-RAGU

TIDAK

2 KEKUATAN IKATAN PEMERSATU BAIK DAN KUAT

YA

RAGU-RAGU

TIDAK

KEPENGURUSAN KELOMPOK DIPILIH SECARA DEMOKRATIS OLEH ANGGOTA 3 KELOMPOK

YA

RAGU-RAGU

TIDAK

4 KETERIKATAN ANGGOTA KELOMPOK KUAT

YA

RAGU-RAGU

TIDAK

5 PERTEMUAN ANGGOTA KELOMPOK SECARA RUTIN

YA

RAGU-RAGU

TIDAK

SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MEMPUNYAI USAHA YANG MASIH DAPAT 6 DIKEMBANGKAN

YA

RAGU-RAGU

TIDAK

7 KONDISI EKONOMI ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR MISKIN

YA

RAGU-RAGU

TIDAK

8 ANGGOTA KELOMPOK MEMPUNYAI IKATAN TANGGUNG RENTENG

YA

RAGU-RAGU

TIDAK

1

IKATAN PEMERSATU KELOMPOK KARENA AKTIFITAS EKONOMI ATAU KEMASYARAKATAN

9 ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR SALING MENGENAL 10 SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MENGIKUTI PERTEMUAN PNPM - PPK

YA

RAGU-RAGU

TIDAK

YA

RAGU-RAGU

TIDAK

SUB TOTAL

KONDISI KEGIATAN SIMPAN PINJAM SAAT INI 1 STRUKTUR PERMODALAN 100 % MODAL SENDIRI 2 HUTANG LUAR DIBANDINGKAN DENGAN MODAL SENDIRI

NILAI = 1

YA

SEBAGIAN BESAR

SEBAGIAN KECIL

SEIMBANG

LEBIH KECIL

YA

SEBAGIAN BESAR

SEBAGIAN KECIL

YA

KADANG-KADANG

TIDAK PERNAH

YA

SEBAGIAN KECIL

TIDAK JELAS

PERTUMBUHAN STRUKTUR PERMODALAN SELALU MENINGKAT DARI TAHUN KE TAHUN

5 STRUKTUR PENYEBARAN PINJAMAN PADA SEBAGIAN BESAR ANGGOTA KELOMPOK TUJUAN PENGGUNAAN PINJAMAN OLEH PEMANFAAT (ANGGOTA KELOMPOK) UNTUK 6 KEGIATAN PRODUKTIF 7 KONDISI TUNGGAKAN PINJAMAN ANGGOTA

NILAI = 2

LEBIH BESAR

3 PENYEBARAN SIMPANAN ANGGOTA/PERMODALAN MERATA PADA SETIAP ANGGOTA 4

NILAI = 3

YA

SEBAGIAN BESAR

SEBAGIAN KECIL

KURANG 10 %

10 % S/D 25 %

DIATAS 25 %

YA

KADANG-KADANG

TIDAK JELAS

PROSEDUR PENYALURAN PINJAMAN TELAH DIMILIKI DAN DIJALANKAN OLEH 8 KELOMPOK PENGURUS KELOMPOK MEMPUNYAI KOMITMEN YANG BAIK TERHADAP KEMAJUAN 9 KELOMPOK

BAIK

CUKUP

KURANG

10 KAPASITAS PENGURUS DALAM AMINISTRASI KEGIATAN DAN KEUANGAN

BAIK

CUKUP

KURANG

11 KAPASITAS PENGURUS DALAM PENGELOLAAN DANA SIMPANAN DAN PINJAMAN

BAIK

CUKUP

KURANG

CENDERUNG NAIK

STABIL

TIDAK JELAS

CENDERUNG TURUN

STABIL

TIDAK JELAS

CENDERUNG NAIK

STABIL

TIDAK JELAS

SELALU

KADANG-KADANG

TIDAK JELAS

12 KELOMPOK MEMPUNYAI PERTUMBUHAN PENDAPATAN YANG BAIK 13 KONDISI BIAYA OPERASIONAL KELOMPOK 14 KONDISI LABA USAHA ATAU SISA HASIL USAHA 15 KELOMPOK MEMPUNYAI PERENCANAAN KEUANGAN YANG BAIK

HASIL PENILAIAN

SUB TOTAL

NILAI = 3

NILAI = 2

NILAI = 1

16 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN DAPAT DICAPAI

YA

RAGU-RAGU

TIDAK

17 RENCANA PERTUMBUHAN SIMPANAN DAPAT DICAPAI

YA

RAGU-RAGU

TIDAK

18 PENAMBAHAN JUMLAH ANGGOTA KELOMPOK DAPAT DICAPAI

YA

RAGU-RAGU

TIDAK

19 PERBANDINGAN TUNGGAKAN DAN PINJAMAN AKAN MENURUN PADA WAKTU YANG

YA

RAGU-RAGU

TIDAK

AKAN DATANG 20 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN SEBAGIAN BESAR UNTUK

YA

RAGU-RAGU

TIDAK

PENILAIAN RENCANA KEGIATAN

MASYARAKAT MISKIN SUB TOTAL NILAI TOTAL

Disupervisi oleh :

TIM VERIFIKASI Nama

(Fasilitator Kecamatan)

Tanda Tangan

1 2 3 4 5

CATATAN : FORMULIR VERIFIKASI INI MERUPAKAN ACUAN YANG DAPAT DISESUAIKAN DAN DISEMPURNAKAN DENGAN KONDISI WILAYAH DAN KESEPAKATAN LOKAL.

HASIL PENILAIAN

Form.12. d

PNPM Mandiri - Perdesaan A. Verifikasi Kegiatan Prasarana Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi Penguji:

: : : :

________________ ________________ ________________ ________________ Tanda tangan

1. ....................................................................... 2. ....................................................................... 3. ....................................................................... 4. ....................................................................... 5. .......................................................................

Tanggal pengujian Jenis Prasarana: Ukuran Prasarana Lokasi

: : : :

________________ ________________ ________________ ________________

Penguji

Tanda tangan

6. ........................................... 7. ........................................... 8. ........................................... 9. ........................................... 10. .........................................

............................ ............................ ............................ ............................ ............................

1. Uraian manfaat prasarana yang diusulkan: _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ 2. Uraian manfaat prasarana bagi kelompok miskin _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ 3. Jumlah penerima manfaat: ............................................ orang. 4. Layak secara teknis. a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana. b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat. c. Bahan , alat, dan tenaga ahli mudah didatangkan. d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat.

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

5. Layak secara target. a. Target usulan sesuai dengan kenyataan dilapangan. b. Target usulan sesuai dengan kebutuhan. c. Target usulan sesuai dengan target manfaat.

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

6. Layak secara lingkungan a. Menyebabkan erosi, longsor, atau banjir. b. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup tumbuhan c. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup hewan

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

7. Layak secara ganti rugi a. Perlu ganti rugi Ya / Tidak b. Ganti rugi dapat diselesaikan masyarakat. Ya / Tidak c. Uraikan jenis dan jumlah ganti rugi (bila ada) ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 8. Kesimpulan usulan Layak / Tidak Layak Layak dengan syarat / Alasan tidak layak: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

Formulir untuk Desa

Jenis Usulan Kegiatan

Formulir untuk Desa

No


Lokasi Kegiatan

Kesesuaian thd ketentuan PNPM MP Mendesak untuk dilaksanakan

Lebih bermanfaat untuk klpk miskin

Kesesuaian terhadap Kriteria Prioritas Kegiatan Tingkat Keberhasilan, Bisa dikerjakan pengembangan & Masyarakat keberlanjutan

Rekapitulasi Rekomendasi Tim Verifikasi Didukung oleh Sumber Daya yg Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Keterangan

..................................200.... Dibuat oleh Tim Verifikasi:

Kelayakan teknis

Form.13

2

1

4.

3.

2.

1.

3

Jenis Kegiatan

Kolom 6 & 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan tersebut dilaksanakan Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM Kolom 11 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/dusun Kolom 12 berisi usulan berasal dari hasil Musyawarah Khusus Perempuan atau Musdes Perencanaan

Keterangan :

Desa

: …………………..

No.

Propinsi

PNPM Mandiri -Perdesaan

4


Mengetahui

L 6

L 8

(…………….) PjOK

P 7

P 9

Tanggal

10

11

(……………..) Ketua MAD

Sekretaris MAD

(……………..…..)

12

Usulan berasal dari

: ………………….

Kesanggupan Swadaya

Kecamatan

: ………………….

Jumlah Total Penerima A-RTM Penerima Manfaat Manfaat Uraian Manfaat (orang) (orang)

: …………………..

(…….…...…) Fasilitator Kec.

5

Lokasi

Kabupaten

Tahun Anggaran …………….

REKAPITULASI USULAN DESA

Form.14

2

1

Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/dusun

4.

3.

2.

Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung total individu penerima manfaat Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan tersebut dilaksanakan

3

Jenis Kegiatan

:

4


Kabupaten

5

Lokasi

Fasilitator Kec.

(………….……..) PjOK

Mengetahui

........................................

6


………………………...

(……...………..)

Tahun Anggaran

7

Jumlah A-RTM Penerima Manfaat (orang)

9

Kesanggupan Swadaya

: ....................................................

:

Form.15

Ketua Musy. Antar Desa

Sekretaris Musy. Antar Desa

(……….........) (………...………..)

Tanggal

8

Uraian Manfaat

Kecamatan

DAFTAR PRIORITAS USULAN HASIL MAD PRIORITAS USULAN

1.

Keterangan :

Desa

:

No.

Provinsi


Formulir untuk Desa

Jenis & kebutuhan vegetasi tetap yang lain

Jarak dari sumber gebalan

Kebutuhan gebalan rumput

Jarak dari sumber _______



Ukuran bangunan baru

Letak & jenis bangunan baru (jarak dari patok)

Bangunan yang ada

Saluran (KR,KN,2,0)

Jarak dari sumber timbunan

Volume timbunan

Volume galian

Jenis galian

x x

Pembersihan (P x L)

0

Penebasan (P x L)

Jumlah pohon

Keadaan jalan lama

Keadaan di sekitarnya

Panjang tanjakan

Tanjakan (%)

Arah Trase Jalan

Jarak Kumulatif

Jarak antar Patok

Nomor Patok:

Kabupaten: Kecamatan: Desa: 1

x x

2

x x

3

x x

4

x x

5

x x

6

x x

7

Bahan untuk perkerasan: Lebar dan tebal perkerasan: Lebar badan jalan (termasuk bahu):

SURVEI ANTAR PATOK


x x

8

x x

9

x x

0

x x

1

x x

2

x x

3

x x

4

x x

5

x

x

Panjang Jalan: Dimensi Saluran: Jenis gorong-gorong: 6

x x

7

x x

8

x x

9

x x

0

Lembar _________

Form.16

m2 m2

Pemasangan batu

Penimbrisan

Formulir untuk Desa

Catatan : * : Uraian Pekerjaan diatas hanya merupakan contoh yang masih dapat ditambah/dikurangi disesuaikan dengan kondisi riil lapangan dan jenis prasarananya

Vegetasi Lain (jenis)

Gebalan rumput

m2

buah

m3

Pemecahan batu

Gorong-gorong

m3

Galian batu

btg

Target Volume

m3

0

Penghamparan ........

9

m3

8


7

m3

6

Pengadaan ..........

5

m3

4


3

m3

2


1

m3

0

Timbunan

9

m3

8

Galian lumpur/rawa

7

m3

6

Galian tanah keras

5

m3

4

Galian tanah biasa

3

m2

2

Rencana Panjang jalan :

Pembersihan

1

Desa :

m2

0

Kecamatan :

Lembar _________

Form.17

Penebasan

Penebangan pohon

KEGIATAN

Nomor Patok:

Kabupaten :

VOLUME ANTAR PATOK


20

Penimbrisan

Formulir untuk Desa

Penamanan vegetasi

Gebalan rumput

50

4

Gorong-gorong

0.75

1


Pemasangan batu

1


Pemecahan batu

1


0.2

0.75

Timbunan

Galian batu

0.4

Galian lumpur/rawa

2

0.5

Galian tanah keras


1

Galian tanah biasa

2

10

Pembersihan


10

Penebasan

Penebangan pohon

KEGIATAN

Kemampuan kerja

Nomor Patok:

Kabupaten:

0

1

2

3

Kecamatan:

MANDAYS ANTAR PATOK


4

5

6

7

8

9

Desa: 0

1

2

3

4

5

6

7

8

Rencana Panjang jalan: 9

0

Target (HOK)

Mandays

Lembar _________

Form.18

Form.19


Kabupaten : Kecamatan : Desa :

Tanggal Survei :

Formulir untuk Desa

Take Of Sheet

Jenis Prasarana Lokasi Volume

Dibuat oleh :

: : :

Form.20


Skets Kondisi Tanah Asli untuk Perencanaan Jalan

Tebing Kiri

Formulir untuk Desa

Bahu

Potongan Melintang Badan Jalan Badan Jalan

Bahu

Tebing Kanan

Potongan Memanjang

P 10

P10

P 9

P 9

P 8

P 8

P 7

P 7

P 6

P 6

P 5

P 5

P 4

P 4

P 3

P 3

P 2

P 2

P 1

P 1

P 0

P 0

Galian

Rencana Permukaan Tanah

Timbunan

Tanah Asli


Form.21

Perhitungan Volume Galian dan Timbunan

No

Luas (m2)

Galian Luas Rata-2

Jarak (m)

Volume (m3)

No

P0

P0

P1

P1

P2

P2

P3

P3

P4

P4

P5

P5

P6

P6

P7

P7

P8

P8

P9

P9

P10

P10

P11

P11

P12

P12

P13

P13

P14

P14

P15

P15

P16

P16

P17

P17

P18

P18

P19

P19

P20

P20 JUMLAH

Formulir untuk Desa

Luas (m2)

Timbunan Luas Jarak Rata-2 (m)

JUMLAH

Volume (m3)

Form.22


Penanganan Masalah Dampak Negatif Terhadap Lingkungan Desa

:

Jenis Kegiatan

:

Kecamatan :

Desain oleh

:

Kabupaten :

Tanggal

:

Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar potensi untuk merugikan masyarakat (keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) : 1. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini :

Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul?

2. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini:

Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul?

Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar kemungkinan untuk timbul di lokasi ini (keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) : 1. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini:

Apa saja yang direncanakan untuk mengatasi masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul?

2. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini:

Apa saja yang direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul

Formulir untuk Desa

Formulir untuk Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

No.

(…………………………..)

(………………)

Nama dan Alamat Suplier

Dibuat Oleh: Sekretaris TPK

Satuan

Hasil Survei Harga Bahan/Alat

Mengetahui: Ketua TPK

Jenis Bahan/Alat

Desa/Kecamatan/Kabupaten:


Form.23

Formulir untuk Desa


Lembar…..Dari…..Lembar

PjOK

Diketahui Oleh :

FASTEKAB

Diperiksa Oleh :

Fasilitator Kecamatan

Dibuat Oleh :

JUDUL GAMBAR

LOKASI

JENIS PRASARANA

DESA

KECAMATAN

KABUPATEN

PROVINSI

Form.24

Form.25


PEMERIKSAAN DESAIN Lokasi Dibuat oleh Jabatan

:: :: :

Jenis Desain dan Dokumen yang diperiksa : 1. Lokasi jelas di peta 2. Lokasi prasarana tepat 3. Lokasi perlengkapan jelas 4. Perhitungan teknis jelas dan tepat 5. Gambar detail cukup

Jenis Prasarana : Hasil Pemeriksaan ke : Tanggal diserahkan :

6. 7. 8. 9. 10.

Dimensi dan spesifikasi lengkap Pemilihan jenis konstruksi Volume sesuai Harga wajar Penggunan peralatan wajar

Hal-hal yang harus diperhatikan/diperbaiki :

Diperiksa oleh KMT: Tanggal : Penilaian : Layak / Tidak layak

(_________________) FASTEKAB


Form.26

Rencana Penggunaan Alat Berat Desa Kecamatan Kabupaten Nama FK

: : : :

Gambaran pekerjaan yang membutuhkan alat berat, termasuk perkiraan volume pekerjaan

Jenis alat berat yang dibutuhkan :

Justifikasi teknik (alasan teknis penggunaan alat berat) :

Analisa penggunaan alat terlampir

Perkiraan kebutuhan biaya dan mekanisme pembayaran :

Proses persetujuan masyarakat dijelaskan : (termasuk uji coba pekerjaan oleh masyarakat, bila ada

Diketahui oleh :

Diperiksa oleh :

Dibuat oleh :

(.............................) FASTEKAB

(.............................) F-Kec/FT-Kec

(............................) Ketua TPK

Formulir untuk Desa

Desa

2

:

Propinsi

No.

1

Kabupaten

:

3

4

6


Fasilitator Kecamatan

(……………..) PjOK

Mengetahui

Kecamatan

:

8

Keterangan

Form.27

Ketua Musy. Antar Desa

(………......……...........)

Sekretaris Musy. Antar Desa

(………...……..)

: .................................................... Dibuat oleh :

Tanggal

7

Jumlah A-RTM Jumlah Dana dari PNPM Penerima PPK Manfaat (termasuk biaya operasional UPK 2% dan TPK 3%) (orang)

………………………...

........................................

(……...…..)

5

Lokasi

Tahun Anggaran

DAFTAR USULAN KEGIATAN YANG AKAN DIDANAI HASIL KETETAPAN MAD PENETAPAN USULAN

Target Volume Jenis Kegiatan Kegiatan


BANTUAN PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SURAT PENETAPAN CAMAT ……………………………………….

Form.28

NAMA DESA JENIS PRASARANA/ NAMA KEGIATAN

………………. ………………. PRASARANA ………………. UMUM ………………. ………………. ………………. PRASARANA ………………. PENDIDIKAN ………………. ………………. ………………. PENDIDIKAN ………………. NON ………………. PRASARANA ………………. ………………. ………………. ………………. PRASARANA ………………. KESEHATAN ………………. ………………. ………………. ………………. KESEHATAN ………………. NON ………………. PRASARANA ………………. ………………. SIMPAN ………………. PINJAM ………………. KELOMPOK ………………. PEREMPUAN ………………. PENINGKATAN ………………. KAPASITAS ………………. KELOMPOK ………………. UEP

KELOMPOK PRASARANA

KEGIATAN

Tembusan disampaikan kepada : 1 Bupati……………………. 2 Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)…………….. 3 PjOK Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat 4 Fasilitator Kecamatan 5 Bank penyalur setempat yang disetujui Musyawarah Antar Desa Petikan disampaikan kepada para Kepala Desa Penerima Bantuan.

Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan

NO. URUT m Unit

SATUAN PNPM MP

Rp.

SWADAYA

PEMANFAAT/ ANGGOTA KELOMPOK USULAN (P/CamLAKI-LAKI PEREMPUAN A-RTM puran)

Camat Atas Nama Bupati……………………………..

Pada Tanggal

Demikian untuk dipergunakan seperlunya. Ditetapkan di

TOTAL : Rp.

m²

PEMBIAYAAN (Rp.)

Sesuai dengan hasil keputusan rapat Forum Masyarakat Antar Desa Kecamatan…………….Kabupaten…………..Propinsi ………………. Yang diselenggarakan pada hari ………………., tanggal ………… dengan ini ditetapkan bahwa nama desa penerima, jenis kegiatan dan jumlah dana Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masayarakat (PNPM) Tahun Anggaran......./ ......adalah sebagai berikut :


PROGRAM PENGEMBANGAN KECAMATAN SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SPPB) Nomor : Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama : ……………………………… Jabatan : Ketua Unit Pengelola Kegiatan (UPK) PNPM MANDIRI PERDESAAN, Kecamatan ………….……….., Kabupaten ………………..., Propinsi ………………................ Berdasarkan Musyawarah Antar Desa tanggal …......…, bertindak atas nama Forum, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. II.

Nama : ……………………………. Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat PNPM MANDIRI PERDESAAN, Desa …………….………, Kecamatan ……………….., Kabupaten …………………………… Berdasarkan kesepakatan Musyawarah Desa yang dilaksanakan pada tanggal ………………… ditunjuk selaku Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut : (1)

Pihak Pertama, menyetujui pembayaran dana Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN kepada Pihak Kedua sebesar Rp. …………….….. (dengan huruf)

(2)

Dana ini disetujui untuk membiayai kegiatan berikut :

(3)

(a)

Nama kegiatan Jumlah dana Jasa Pinjaman Sifat bantuan

: Simpan Pinjam-Perempuan : Rp. ………………… (dengan huruf) : ……. persen : Pinjaman

(b)

Nama kegiatan Jumlah dana Sifat bantuan

: Kesehatan : Rp. ………………… (dengan huruf) : Bantuan lepas

(c)

Nama kegiatan Jumlah dana Sifat bantuan

: Pendidikan : Rp. ………………… (dengan huruf) : Bantuan lepas

(d)

Nama kegiatan Jumlah dana Sifat bantuan Waktu penyelesaian

: Pembangunan Sarana/Prasarana : Rp. ………………… (dengan huruf) : Bantuan lepas : .… . bulan

(e)

Biaya administrasi dan operasional UPK

sebesar Rp. ……………………

(f)

Biaya administrasi dan operasional TPK

sebesar Rp. ……………………

Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan mengembalikan dana Bantuan yang bersifat pinjaman kepada Unit Pengelola Kegiatan (UPK) dalam jangka waktu …..… bulan terhitung sejak penyerahan dana kepada Pihak Kedua oleh Pihak Pertama. Pengembalian

1

oleh Pihak Kedua disertai jasa pinjaman sebesar …….…% per tahun. Jumlah keseluruhan dana yang harus dikembalikan Pihak Kedua sampai selesai jangka waktu pinjaman adalah sebesar Rp……………...….. Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi kewajibannya, kesempatan Pihak Kedua untuk mendapatkan dana Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN di masa yang akan datang akan hilang. (4)

Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan memelihara prasarana dan sarana melalui swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya.

(5)

Pihak Kedua akan menyerahkan dana kepada kelompok masyarakat sesuai dengan usulan yang diajukan dan disepakati dalam Musyawarah Antar Desa. Atas penyerahan dana tersebut harus dibuat Berita Acara Serah Terima / Tanda Terima.

(6)

Pihak Kedua wajib menyebarluaskan SPPB ini melalui papan pengumuman paling sedikit di tiga tempat umum di desa. Rincian teknisnya akan diatur kemudian dalam Petunjtuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN.

Pihak Pertama Ketua UPK ……………

Pihak Kedua Ketua ..... TPK Desa ……..…………

(………………………….)

(………………………….)

Mengetahui:

PjOK Kecamatan ………….………

(….………………………….)

Kepala Desa ……………

(…..………………………….)

Camat …………………

(………………………………….) Catatan: Pernyataan (3) dan (4) diisi jika desa yang bersangkutan menerima baik pinjaman maupun bantuan lepas. Jika hanya salah satu, coret pernyataan yang tidak perlu.

2

Lampiran SPPB : 1). Proposal / usulan desa dengan RAB & Rekap RAB 2). Jadual pelaksanaan kegiatan / jadual pengembalian kelompok SPP 3). Untuk kegiatan prasarana disertai foto 0 % dari prasarana yang akan dibangun serta gambar rencana teknis yang dinyatakan layak oleh FT dan / FASTEKAB. Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap lima : 1).PjOK (tanda tangan asli). 2).Kepala Desa (tanda tangan asli). 3).Unit Pengelola Kegiatan (UPK) (tanda tangan asli). 4).Tim Pengelola Kegiatan Desa, 5).Fasilitator Kecamatan.

Lampiran Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) 1)

Di dalam persyaratan umum ini istilah perjanjian pemberian bantuan adalah mengatur Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PjOK) Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN dengan desa melalui TPK.

2)

Tugas TPK sebagai pengelola adalah: a) Melaksanakan kegiatan sesuai dengan spesifikasi dan petunjuk teknis yang ada dalam Pedoman Umum petunjuk Pelaksanaan dan Panduan Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN dengan dibantu oleh Fasilitator Kecamatan di kecamatan dan Konsultan Pembardayaan Masyarakat Desa/Kelurahan (KPM-D/K) di tingkat desa. b) Menyediakan bahan dan peralatan serta pekerja sesuai dengan petunjuk dalam Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN. c) Memeriksa dan memastikan bahwa setiap anggota kelompok menerima dana sesuai jumlah yang diperjanjikan dan mencatat dalam buku khusus pengembalian dari kelompok. d) Mengelola dan menatalaksanakan semua dokumen kegiatan serta melakukan pembukuan sesuai format yang telah ditentukan dalam Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN. e) Menyusun laporan bulanan tentang kemajuan kegiatan dan keuangannya.

3)

Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak).

4)

TPK dan semua pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN di desa wajib mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku.

5)

Force majeure adalah suatu kejadian yang menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan yang terjadinya di luar penguasaan TPK. Bilamana force majeure ini terjadi, TPK harus melaporkan hal tersebut kepada PjOK dalam waktu tujuh hari melalui suatu Berita Acara Revisi.

6)

Bila terjadi perbedaan pendapat antara TPK dan KPM-D/K atau antara TPK dan Fasilitator Kecamatan, hal ini harus segera dilaporkan kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan Camat. Penyelesaian masalah semacam ini akan diselesaikan berdasarkan Perjanjian dan kenyataan di lapangan.

3

7)

TPK dapat diberi sanksi apabila lalai atau tidak mematuhi pasal 2 dan 4 atau tidak mematuhi peringatan yang diberikan oleh UPK. UPK diketahui oleh FK dan PjOK dapat memberikan peringatan tertulis kepada TPK dan melaporkannya kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan Camat. Bila TPK atau pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN terkait di desa masih dianggap melanggar/ lalai maka pembayaran kepada desa akan dihentikan sampai akibat kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh UPK diketahui oleh FK dan PjOK dalam surat perjanjian.

4

SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Tanggal Survei Jenis Prasarana Nama F-Kec

: : : : : : Jalan :

1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada Jika “Ada” : No. Jenis Konstruksi 1. 2. 3. Total

b.) Tidak Ada Lebar (m’)

Panjang (m’)

Keterangan

Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ? a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak 2. Fungsi Jalan/Jembatan : a. Penghubung antar kampung b. Penghubung antar desa c. Penghubung kampung ke pasar desa d. Penghubung kampung ke lahan pertanian e. Penghubung desa ke kecamatan f. Lain-lain : 3.

Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir proyek ?

4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat ? 5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan!) ? 6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari biasa (disekitar lokasi proyek) ? 6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor transportasi ? Tabel 1. Daftar Komoditi Utama Nama Komoditi Unit Jumlah Unit Harga jual Jumlah orang setempat No. yang diangkut penghasil yang bekerja untuk per tahun (Rp/unit) menghasilkan produk komoditi yang diperdagangkan ini 1. 2. 3. 4.

Formulir untuk Desa

SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Tanggal Survei Jenis Prasarana Nama F-Kec

: : : : : : Jalan dan Jembatan :

1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada Jika “Ada” : No. Jenis Konstruksi 1. 2. 3. Total


Panjang (m’)

Keterangan

Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ? a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak 2. Fungsi Jalan/Jembatan : a. Penghubung antar kampung b. Penghubung antar desa c. Penghubung kampung ke pasar desa d. Penghubung kampung ke lahan pertanian e. Penghubung desa ke kecamatan f. Lain-lain : 3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir proyek ? 4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat ? 5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan !) ? 6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari biasa (disekitar lokasi proyek) ? 6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor transportasi ? Tabel 1. Daftar Komoditi Utama No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit Harga jual Jumlah orang yang diangkut penghasil setempat yang bekerja per tahun (Rp/unit) untuk menghasilkan produk komoditi yang diperdagangkan ini 1. 2. 3. 4.

Formulir untuk Desa

SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Propinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Air Bersih Nama F-Kec : Nomor Responden : Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi random (acak) dengan jumlah responden sedikit-dikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan. 1. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 2. Darimana Air Bersih sekarang ini diperoleh ? Musim Kemarau atau sepanjang tahun : Untuk Minum/memasak : Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik) Untuk Mandi/mencuci

:

Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik) Untuk Industri Kecil

:

Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik) Musim Penghujan (hanya diisi jika berbeda dari musim kemarau) : Untuk Minum/memasak : Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik) Untuk Mandi/mencuci

:

Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik) Untuk Industri Kecil

:

Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik) Jika semua sumber air bersih diperoleh dari dalam rumah lanjutkan langsung ke pertanyaan 8. 3. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa jarak yang harus ditempuh untuk mendapatkan air ? Musim kemarau/sepanjang tahun Musim Penghujan

:

:

4. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa kali dalam sehari mengambil Air Bersih ? Musim kemarau/sepanjang tahun Musim Penghujan

:

:


5. Jika Air Bersih dari luar tempat tinggal, Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil Air bersih (waktu pulang- pergi) ? Musim kemarau/sepanjang tahun Musim penghujan

:

:

6. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa banyak volume Air bersih setiap pengambilan ? (Cek wadah/tempat yang dipakai dan perkirakan kapasitasnya) Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan

:

7. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Siapa (dari anggota keluarga) yang mengambil Air ? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan

:

8. Apakah selama musim penghujan air hujan juga dipakai ? 9. Apakah ada yang membeli air dari pedagang air ? Jika Ya, Kapan harus membeli air bersih (musim penghujan/musim kemarau ?) Berapa banyaknya air bersih yang dibeli ? (volume : m3) Berapa harganya ? (Rp./lt) Berapa kali pembelian ? 10. Dari sumber pengambilan air yang ada, apakah sudah dibentuk tim pemeliharaan ? a.) Ya, sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak


SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Tanggal Survei Jenis Prasarana Nama F-Kec Nomor responden

: : : : : : Irigasi : :

Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi random dan jumlah responden sedikit-dikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan. 1. Kondisi irigasi saat ini : a.) Ada Jika “Ada” : No. Jenis Konstruksi 1. 2. 3. 4. Total


Panjang (m’)

Keterangan

Jenis Bendungan: a.) Permanen b.) Sederhana/non permanen Pintu Air

: a.) Besi b.) Kayu

Sumber Air

: a.) Air sungai b.) Embung/waduk kecil c.) Air tanah/pompa d.) Lain-lain : (sebutkan)

Apakah Tim Pemeliharaan sudah dibentuk ? a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak 2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Berapa luas lahan pertanian yang menjadi garapan rumah tangga yang akan diairi atau yang dipengaruhi proyek ? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan 4. Fungsi Saluran a. Mengairi sawah b. Pembuangan c. Kolam ikan d. Lain-lain : (sebutkan)

: :


5. Daftar komoditi dan harga jual No Nama Komoditi Satuan

Jumlah komoditi yang dihasilkan per tahun

Jumlah komoditi yang biasanya dikonsumsi per tahun

Jumlah komoditi yang dijual per tahun

Harga jual dari penghasil (Rp/satuan)

Biaya untuk pekerja a/ (Rupiah)

Jumlah tenaga kerja diluar pemilik lahan (orang)

Biaya pengangkutan ke pusat penjualan (Rp/satuan)

1. 2. 3. 4. 5. 6. Biaya Produksi dan Transportasi No Nama Satuan Jumlah komoditi komoditi yang dihasilkan per tahun

Biaya Produksi (diluar pekerja) (Rupiah)

1. 2. 3. 4. 5. a/ Termasuk makan dan imbalan lain yang diberikan kepada tenaga pekerja. 7. Daftar tanaman pangan yang rusak oleh banjir pada 5 tahun terakhir : No Nama Tanaman pangan Satuan Jumlah tanaman pangan yang rusak

Luas lahan pertanian yang rusak karena banjir

1. 2. 3. 4. 5. 8. Adakah beberapa kerusakan lain yang disebabkan oleh banjir ?



: : : : : : Tambatan Perahu : :

1. Kondisi Tambatan Perahu saat ini : a.) Ada Jika “Ada” : No. Jenis Konstruksi 1. 2. 3. 4. Total


Panjang (m’)

Keterangan

Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ? a. Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b. Tidak 2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dengan perahu ? 4. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dengan menggunakan alat transportasi air (perahu) ? 5. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 6. Berapa orang yang bekerja pada transportasi air (perahu) pada hari biasa (disekitar lokasi proyek) ? 7. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari seseorang yang bekerja disektor transportasi air (perahu) ? Tabel 1. Daftar komoditi dan harga jual No Nama Komoditi Satuan

1. 2. 3. 4. 5.

Formulir untuk Desa

Jumlah komoditi yang dihasilkan per tahun

Jumlah komoditi yang biasanya dikonsumsi per tahun

Jumlah komoditi yang dijual per tahun

Harga jual dari penghasil (Rp/satuan)


: : : : : : Drainase : :

Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi acak dan jumlah responden sedikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan. 1. Kondisi Drainase saat ini : a.) Ada Jika “Ada” : No. Jenis Konstruksi 1. 2. 3. 4. Total


Panjang (m’)

Keterangan

Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ? a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak 2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Kerusakan yang diakibatkan banjir pada 5 tahun terakhir ? No 1. 2. 3. 4. 5.

Jenis kerusakan

Nilai kerusakan yang disebabkan oleh banjir

4. Apakah akibat drainase yang buruk menimbulkan kerusakan pada 5 tahun terakhir ? Jelaskan dan jika mungkin perkirakan tingkat kerusakannya. No 1. 2. 3. 4. 5.

Jenis kerusakan

Nilai kerusakan yang disebabkan oleh banjir

5. Jika anda menjual tanah/rumah tinggal saat ini, berapa harga jualnya ?

Formulir untuk Desa

SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA

Pada hari ini ………………………., tanggal ………..……………………………, tahun …………………….. Kami yang bertanda tangan dibawah ini : I.

Nama

: …………………………………………

Alamat

: .………………………………………..

Jabatan

: Ketua Tim Pengelola Kegiatan.

Desa

: ………………………………………….Kecamatan

: ………………………………

Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa Sosialisasi selanjutnya disebut Pihak Pertama. II.

Nama

: …………………………………………

Jabatan

: .………………………………………..

Alamat

: …………………………………………

selanjutnya disebut Pihak Kedua. Pihak pertama telah sepakat mengikat perjanjian sewa-menyewa dengan pihak kedua, dimana pihak pertama menyewa kepada pihak kedua. Uraian alat yang disewa adalah sebagai berikut: No.

Nama alat

Lama penyewaan

1.. 2.. 3.. Perjanjian sewa menyewa diatur dalam pasal-pasal berikut ini: Pasal 1 (Jangka Waktu) 1. Jangka waktu sewa-menyewa adalah selama yang tercantum diatas berlaku sejak ditanda tanganinya perjanjian ini.


2. Bila dikemudian hari ternyata terjadi perubahan jangka waktu penyewaan, maka pihak pertama dan pihak kedua akan mengadakan kesepakatan untuk merubah jangka waktu sewa-menyewa sebagaimana tercantum dalam pasal ayat 1 diatas. Pasal 2 (Biaya) 1. Biaya sewa yang telah disepakati oleh kedua belah kedua belah pihak adalah sebesar:

Rp.…………………………….. (dengan huruf, ………………………………………………………………………………….……………….. …………………………………………………………………………………………………………….) 2. Biaya sewa-menyewa mengikat, kecuali bila terjadi penambahan atau pengurangan jangka waktu sewamenyewa. Pasal 3 (Hak dan Kewajiban) 1. Pihak pertama berhak menerima barang dalam keadaan baik / laik jalan, dan berkewajiban memenuhi pembayaran yang telah disepakati. 2. Pihak kedua berhak menerima pembayaran sesuai dengan pasal 2 surat perjanjian ini atau yang telah disepakati dan berkewajiban menjaga serta merawat barang /alat selama dalam penyewaan, sehingga tidak merugikan pihak pertama. Pasal 4 (Tanggung Jawab) 1. Pihak kedua akan bertanggung jawab bahwa keadaan barang yang disewakan dalam keadaan baik, serta bertanggung jawab atas kelancaran pekerjaan. 2. Bilamana terjadi kerusakan barang pada masa penyewaan, maka pihak kedua akan memperbaiki kerusakan barang dengan biaya dari pihak kedua. 3. Bila pada masa penyewaan terjadi kerusakan yang disebabkan oleh kelalaian pihak pertama, dan bilamana ada perbaikan kerusakan, maka pihak pertama akan mengeluarkan biaya perbaikan maksimal sebesar Rp. 100.000,00 (seratus ribu rupiah) Pasal 5 (Sistem Pembayaran dan Biaya Operasional) 1. Pihak pertama dan pihak kedua sepakat, pembayaran dilakukan dimuka dengan perincian sebagai berikut: • …………………………………………………………………………………. • …………………………………………………………………………………. • …………………………………………………………………………………. • …………………………………………………………………………………. Dengan jumlah besaran sesuai dengan pasal 2 tersebut diatas. 2. Pihak pertama akan menanggung biaya opersional dari barang/ alat yang disewa, misalnya biaya bahan


bakar. Pasal 7 (Pengukuran Pekerjaan) Hasil pekerjaan dapat diterima oleh Pihak Pertama setelah dilakukan pengukuran dengan cara yang telah disepakati oleh kedua belah Pihak. Pasal 8 (Perbedaan Pendapat) 1. Bilamana dalam waktu sewa-menyewa terjadi perbedaan pendapat atau ketidak sepakatan antara pihak pertama dan pihak kedua, maka akan ditempuh cara musyawarah untuk menyelesaikannya yang dihadiri oleh F-Kec 2. Bila penyelesaian secara musyawarah pertama tidak dapat menyelesaikan perbedaan pendapat antara pihak pertama dan pihak kedua, maka akan diminta FASKAB/FASTEKAB dan PJOK sebagai penengah untuk memutuskan jalan keluarnya, selanjutnya keputusan tersebut mengikat.

Dengan ditanda tangannya Surat Perjanjian ini, maka kedua belah pihak setuju untuk mematuhi pasal-pasal tersebut diatas. Surat perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama

Pihak Kedua

(nama jelas) Ketua TPK

(nama jelas) Pemberi sewa Mengetahui Saksi I

(nama jelas) F-Kec/FT-Kec

(nama jelas) KPMD


Pola-1 (KUNJUNGAN KE CALON PEMASOK)

PENJELASAN PENGADAAN - PELELANGAN I. PENJELASAN PROSEDUR PELELANGAN DI LOKASI CALON SUPLIER (PEMASOK) I.1. Pekerjaan pengadaan ………………………untuk kegiatan …………………………………… ……………………….……………………………………………………………………………….. I.2. Kabupaten ………………………Kecamatan ……………………… Desa .……………………. Kelompok……………… ……………..SPPB No. ………………………………………………. I.3. Prosedur Pelelangan No

II.

Kegiatan

1.3.1

Pemberian dokumen pelelangan

1.3.2

Penjelasan dokumen

1.3.3

Penyerahan dokumen pelelangan

1.3.4

Evaluasi Suplier

1.3.5

Penentuan Suplier Pemenang

1.3.6

Penandatangan perjanjian

Lokasi

Tanggal

Waktu

Keterangan Tanpa biaya Penjelasan pengiriman & lokasi Meterai Rp. 6.000,-

Meterai Rp. 6.000,-

PENJELASAN DETAIL KEPADA SUPLIER

II.1

Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di lokasi calon Suplier yang dilakukan oleh panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, F-Kec/FT Kec, KPMD dan wakil masyarakat yang dipilih secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat). Penjelasan kepada Suplier meliputi : a. Penjelasan teknis dan mutu bahan. b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan. c. Waktu pemasukan penawaran. d. Penjelasan di lapangan. e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang.

II.2

Evaluasi dan Penetapan Suplier. a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa yang dihadiri oleh Suplier dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, Tim pengelola, F-Kec/FT Kec dan wakil masyarakat).Wakil masyarakat (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat). b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 penawaran yang masuk. c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain: • Harga penawaran kompetitif. • Jadwal waktu realistis. • Mutu, ukuran atau kapasitas barang yang ditawarkan. • Untuk jenis tertentu ada garansi. • Sistem pembayaran tidak memberatkan desa.


II.3 II.4 II.5 III.

Formulir Penawaran: Jadwal Kegiatan dan Harga terlampir. Formulir Perjanjian terlampir. Pembayaran sesuai prestasi kemajuan pekerjaan. PERSYARATAN UMUM

III.1. Tugas Ketua TPK adalah: a. b. c.

Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh FKec/FT Kec. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran.

III.2. Tugas FK adalah: a. b. c.

Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. Melakukan uji penerimaan pekerjaan yang telah selesai. Membantu Ketua TPK dalam menyiapkan dokumen pembayaran.

III.3. Tugas Suplier adalah: a. b.

Melaksanakan pekerjaan/pengadaan bahan atau peralatan sesuai spesifikasi teknis dan pedoman teknis PNPM Melaksanakan pengiriman barang sesuai jadwal yang ditentukan (tepat waktu).

III.4. Penyediaan bahan, peralatan serta tenaga ahli diutamakan dari daerah setempat dan pekerja biasa harus diambil dari masyarakat desa. III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan FKec/FT Kec dan PjOK. III.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta memperhatikan adat-istiadat setempat. III.7. Aturan daerah yang berkaitan dengan Pajak / Retribusi baik yang ditetapkan oleh Undang-undang atau PERDA menjadi tanggung jawab Suplier / Pemasok. III.8. Force Majeure adalah suatu kejadian atau akibat Bencana alam yang menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus melaporkan hal tersebut kepada F-Kec dalam waktu 7 hari. F-Kec/FT Kec boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum perjanjian bila perlu. III.9. Bila terjadi perbedaan pendapat antara Ketua TPK dan Suplier, maka harus segara dibahas dengan F-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab. III.10. Kelalaian Suplier Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan yang diberikan oleh Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier. III.11 Sangsi a. Bila Suplier dianggap melanggar seperti pada pasal 3.9 maka pembayaran kepada Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian. b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas


bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II). III.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan. a. Tidak dibenarkan TPK memberi uang muka kepada siplier/pemasok dengan alasan apapun. b. Setiap pembayaran kepada suplier/pemasok dilakukan maksimum 95% dan sisa 5% yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran yang terakhir. Penilaian pekerjaan akan dilakukan oleh Ketua TPK dan F-Kec/FT Kec sebagaimana disebut dalam Perjanjian atau addendum (bila ada). III.13 Laporan oleh Suplier: a) Tiap minggu tentang peralatan; b) Tiap minggu tentang kemajuan kegiatan


Pola-2 (Cara Langsung atau Terbuka)

PENJELASAN PENGADAAN - PELELANGAN I. UNDANGAN PELELANGAN I.1. Pekerjaan pengadaan ………………………untuk kegiatan …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. I.2. Kabupaten ………………………Kecamatan ……………………… Desa .……………………. Kelompok……………… ……………..SPPB No. ………………………………………………. I.3. Prosedur Pelelangan No

Kegiatan

1.3.1

Pembagian dokumen pelelangan

1.3.2

Penjelasan dokumen

1.3.3

Penyerahan dokumen pelelangan (penawaran)

1.3.4

Evaluasi Pemasok/suplier

1.3.5

Penentuan Pemenang

1.3.6


Lokasi

Tanggal

Waktu

Keterangan Tanpa biaya Kunjungan Lokasi Meterai Rp. 6.000,-

Meterai Rp. 6.000,-

II. PENJELASAN KEPADA PEMASOK/SUPLIER II.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di desa atau balai desa yang dihadiri oleh Suplier dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, KPMD dan Wakil Masyarakat yang dipilih (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat) secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat) serta FT-Kec/F-Kec. Penjelasan kepada Suplier meliputi : a. Penjelasan teknis dan mutu bahan. b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan. c. Tata cara pemasukan penawaran secara langsung. d. Penjelasan di lapangan. e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang. II.2 Evaluasi dan Penetapan Suplier. a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa secara langsung oleh panitia lelang terhadap penawaran dari para pemasok. b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 pemasok yang telah melakukan penawaran setelah menerima dan selesainya penjelasan pelelangan. c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain: • Harga penawaran kompetitif. • Jadwal waktu realistis. • Mutu, ukuran atau kapasitas barang yang ditawarkan. • Untuk jenis tertentu ada garansi. • Sistem pembayaran tidak memberatkan desa.


II.3 Formulir Penawaran: Jadwal Kegiatan dan Harga terlampir. II.4 Formulir Perjanjian terlampir. II.5 Pembayaran sesuai prestasi kemajuan pekerjaan. III. PERSYARATAN UMUM III.1. Tugas Ketua TPK adalah: a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh FK-Kec/FT Kec. c. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran. III.2. Tugas FT-Kec/F-Kec adalah: a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Melakukan uji penerimaan pekerjaan yang telah selesai. c. Membantu Ketua TPK dalam menyiapkan dokumen pembayaran. III.3. Tugas Suplier adalah: a. Melaksanakan pekerjaan/pengadaan bahan atau peralatan sesuai spesifikasi teknis dan pedoman teknis PNPM b. Melaksanakan pengiriman barang sesuai jadwal yang ditentukan (tepat waktu). III.4. Penyediaan bahan, peralatan serta tenaga ahli diutamakan dari daerah setempat dan pekerja biasa harus diambil dari masyarakat desa. III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan FK-Kec/FT Kec dan PjOK. III.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta memperhatikan adat-istiadat setempat. III.7. Aturan daerah yang berkaitan dengan Pajak / Retribusi baik yang ditetapkan oleh Undang-undang atau PERDA menjadi tanggung jawab Suplier / Pemasok. III.8. Force Majeure adalah suatu kejadian atau akibat Bencana alam yang menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus melaporkan hal tersebut kepada FK-Kec dalam waktu 7 hari. FK-Kec/FT Kec boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum perjanjian bila perlu. III.9. Bila terjadi perbedaan pendapat antara Ketua TPK dan Suplier, maka harus segara dibahas dengan FK-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab. III.10. Kelalaian Suplier Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan yang diberikan oleh Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier. III.11 Sangsi a. Bila Suplier dianggap melanggar seperti pada pasal 3.9 maka pembayaran kepada Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian. b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II).


III.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan. a. b.

Tidak dibenarkan TPK memberi uang muka kepada siplier/pemasok dengan alasan apapun. Setiap pembayaran kepada suplier/pemasok dilakukan maksimum 95% dan sisa 5% yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran yang terakhir.

Penilaian pekerjaan akan dilakukan oleh Ketua TPK dan F-Kec/FT Kec sebagaimana disebut dalam Perjanjian atau addendum (bila ada). III.13 Laporan oleh Suplier: a) Tiap minggu tentang peralatan; b) Tiap minggu tentang kemajuan kegiatan


Pola-2 (Cara Amplop Tertutup)

PENJELASAN PENGADAAN - PELELANGAN I. UNDANGAN PELELANGAN I.1. Pekerjaan pengadaan ………………………untuk kegiatan …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. I.2. Kabupaten ………………………Kecamatan ……………………… Desa .……………………. Kelompok……………… ……………..SPPB No. ………………………………………………. I.3. Prosedur Pelelangan No

II.

Kegiatan

1.3.1

Pengambilan dokumen pelelangan

1.3.2

Penjelasan dokumen

1.3.3

Penyerahan dokumen pelelangan

1.3.4

Evaluasi suplyer

1.3.5

Penunjukan suplyer

1.3.6


Lokasi

Tanggal

Waktu

Keterangan Tanpa biaya Kunjungan Lokasi Meterai Rp. 6.000,-

Meterai Rp. 6.000,-

PENJELASAN KEPADA PEMASOK/SUPLIER II.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di desa atau balai desa yang dihadiri oleh Suplier dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, KPMD dan Wakil Masyarakat yang dipilih (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat) secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat) serta FT-Kec/F-Kec. Penjelasan kepada Suplier meliputi : a. Penjelasan teknis dan mutu bahan. b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan. c. Tata cara pemasukan penawaran secara langsung. d. Penjelasan di lapangan. e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang. II.2 Evaluasi dan Penetapan Suplier. a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa secara langsung oleh panitia lelang terhadap penawaran dari para pemasok. b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 pemasok yang telah melakukan penawaran setelah menerima dan selesainya penjelasan pelelangan. c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain: • Harga penawaran kompetitif. • Jadwal waktu realistis. • Mutu, ukuran atau kapasitas barang yang ditawarkan. • Untuk jenis tertentu ada garansi. • Sistem pembayaran tidak memberatkan desa.


II.3 Formulir Penawaran: Jadwal Kegiatan dan Harga terlampir. II.4 Formulir Perjanjian terlampir. II.5 Pembayaran sesuai prestasi kemajuan pekerjaan. III.

PERSYARATAN UMUM III.1. Tugas Ketua TPK adalah: a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh FK-Kec/FT Kec. a. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran. III.2. Tugas FT-Kec/F-Kec adalah: a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Melakukan uji penerimaan pekerjaan yang telah selesai. c. Membantu Ketua TPK dalam menyiapkan dokumen pembayaran. III.3. Tugas Suplier adalah: a. Melaksanakan pekerjaan/pengadaan bahan atau peralatan sesuai spesifikasi teknis dan pedoman teknis PNPM b. Melaksanakan pengiriman barang sesuai jadwal yang ditentukan (tepat waktu). III.4. Penyediaan bahan, peralatan serta tenaga ahli diutamakan dari daerah setempat dan pekerja biasa harus diambil dari masyarakat desa. III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan FK-Kec/FT Kec dan PjOK. III.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta memperhatikan adat-istiadat setempat. III.7. Aturan daerah yang berkaitan dengan Pajak / Retribusi baik yang ditetapkan oleh Undang-undang atau PERDA menjadi tanggung jawab Suplier / Pemasok. III.8. Force Majeure adalah suatu kejadian atau akibat Bencana alam yang menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus melaporkan hal tersebut kepada FK-Kec dalam waktu 7 hari. FK-Kec/FT Kec boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum perjanjian bila perlu. III.9. Bila terjadi perbedaan pendapat antara Ketua TPK dan Suplier, maka harus segara dibahas dengan FK-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab. III.10. Kelalaian Suplier Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan yang diberikan oleh Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier. III.11 Sangsi a. Bila Suplier dianggap melanggar seperti pada pasal 3.9 maka pembayaran kepada Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian. b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II).


III.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan. a.

Tidak dibenarkan TPK memberi uang muka kepada siplier/pemasok dengan alasan apapun.

b.

Setiap pembayaran kepada suplier/pemasok dilakukan maksimum 95% dan sisa 5% yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran yang terakhir.

Penilaian pekerjaan akan dilakukan oleh Ketua TPK dan F-Kec/FT Kec sebagaimana disebut dalam Perjanjian atau addendum (bila ada). III.13 Laporan oleh Suplier: a) Tiap minggu tentang peralatan; b) Tiap minggu tentang kemajuan kegiatan


PNPM MANDIRI PERDESAAN

SURAT PENAWARAN PENGADAAN Kepada Yth :

- Tim Pengelola Kegiatan ………………………..… Desa................................…………………. Kecamatan.............................…......……..

1. Setelah mengikuti undangan pelelangan termasuk penjelasan kepada supplier dan persyaratan umum (terlampir), kami bermaksud mengajukan penawaran seperti yang tercantum dalam tabel ini : Nama/Jenis Harga Total Keterangan/ No Volume Barang Satuan Harga Jadwal Pengiriman 1

2

3

4

5=3x4

6

Total

Total harga penawaran Rp.................................... Terbilang :...……………...................…..... ......................................................................................................................…………….......... Jadwal pelaksanaan terlampir.

2. Kami akan memulai pengadaan bahan/barang tersebut pada saat menanda tangani perjanjian ini dan akan menyerahkan bahan/barang yang disebutkan dalam perjanjian sesuai periode waktu sebagaimana disebutkan dalam dokumen pelelangan. 3. Penawaran ini berlaku selama satu bulan.

Tanggal

:

Nama Suplier

:

Alamat Suplier

:

Tanda Tangan

:

Formulir untuk Desa


BERITA ACARA PELELANGAN PENGADAAN BAHAN

Pada hari ini, tanggal ………………………………………….. telah diselenggarakan acara penentuan pemenang yang akan memasok bahan/peralatan yang diperlukan bagi kegiatan PNPM Mandiri Perdesaan di desa ……………………………………………….………………………, Kecamatan …………………………………………………..

Lokasi Kegiatan

Penawaran oleh Suplier I …………………… Rp.

Penawaran oleh Suplier II …………………… Rp.

Penawaran oleh Suplier III ……………………… Rp.

Pemenangnya adalah Suplier …………………………..untuk kegiatan ……………………………… Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai catatan hasil penyelenggaraan acara penentuan pemenang yang akan memasok bahan/alat

Peserta Penawaran:

Panitia Pelaksana

1. ……………………………….

………………………………..

2. ……………………………….

………………………………..

3. ……………………………….

………………………………..

Diketahui,

Diisi oleh,

F-Kec/FT-Kec

TPK

__________________

____________________

Formulir untuk Desa


SURAT PERJANJIAN KONTRAK Untuk

…………………………………………………………………………………… (bahan/barang) di desa ………………………………………………… Kecamatan ………………………………………………. Kabupaten……………………………………. Propinsi ………………………………………………….. No.

:

Tanggal

:

A.

Yang bertanda-tangan di bawah ini kami : I.

Nama

:

…………………………………………

Jabatan

:

Ketua TPK Desa.………………….... Kecamatan …………………………...Kabupaten ……………………

Alamat

:

........................................................…

Berdasarkan Keputusan Musdes Sosialisasi, tanggal …………………………bertindak sebagai penanggungjawab operasional kegiatan PNPM Mandiri Perdesaan di desa ………………………….. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. II.

Nama

:

………………………………………………(Suplier)

Jabatan

:

…………………......................................………….

Alamat

:

........................................................... …………….

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua. B.

Dengan ini setuju untuk melakukan perjanjian berdasarkan proses pelelangan: a. Jenis Pekerjaan

: ................................................................................

b. Lokasi

: ................................................................................

c. Uraian Pekerjaan

: ................................................................................

d. Uraian Nilai Perjanjian: ................................................................................

No.

Jenis Barang/Pekerjaan

Volume

Harga Satuan

Jumlah harga

1 . 2

Jumlah ( dengan angka )

Rp.

Dengan huruf : ……………………………………………………………………………………


………………………………………………………………………………………………………. e. Waktu Pelaksanaan :

.................... hari , terhitung sejak penandatanganan surat perjanjian ini.

f. Cara pembayaran

:

1. Tidak ada uang muka. 2. Pembayaran dilakukan bertahap sesuai dengan prestasi kemajuan pelaksanaan menurut bukti “ sertifikasi “ yang telah dilakukan oleh F-Kec/FT-Kec dan/atau FT Kab dan penerimaan akhir. g. Persyaratan

:

h. Ketentuan lain

:

Sesuai Persyaratan Umum yang terlampir.

1. Pembatalan kontrak . Bila dalam waktu …………….hari setelah penandatanganan surat perjanjian ini, belum ada kegiatan pelaksanaan, maka Pihak Pertama berhak memutuskan hubungan kontrak kerja dengan Pihak Kedua dan mengalihkan kepada Pihak Lain, tanpa memberitahukan kepada Pihak Kedua, dan kontrak kerja ini gugur dengan sendirinya. 2. Biaya materai menjadi kewajiban Pihak Kedua. 3. Perjanjian ini dibuat rangkap 5, dua dengan materai Rp 6.000,Satu eksemplar dikirim kepada PJOK/Pemimpin Proyek.

Pihak Kedua

Pihak Pertama

Suplier

Ketua TPK

( ......................…...... )

( ............…............... ) Mengetahui,

F-Kec/FT-Kec

( ………………………...)

PJOK

( ……………………...)


Form.36


RENCANA PENGGUNAAN DANA Desa : Kecamatan : Kabupaten : No.

Uraian

Kebutuhan

Volume Realisasi s/d tahap lalu

Pengajuan sekarang

Jumlah Kumulatif

Harga Satuan Rp.

Unit/ Satuan

Total Pengajuan ( ............................................................................................................................................)

Rp.

.........., ......200... Dibuat oleh Ketua TPK

Disetujui Kepala Desa

( ____________ )

( _____________ ) Mengetahui

F-Kec / FT-Kec

PjOK

( _________________ )

( _____________ )

Formulir untuk Desa

Jumlah Rp.


Form.37

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Desa : Kecamatan : No.

Kabupaten : Provinsi : Jenis Kegiatan

Jumlah Biaya Laporan Ini

Kumulatif Biaya

1.

Rp.

Rp.

2.

Rp.

Rp.

3.

Rp.

Rp.

4.

Rp.

Rp.

5.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Jumlah

Saldo Kas pada saat ini …………………………………………………….. Rp. …..……………..,………………200… Diperiksa oleh : Unit Pengelola Kegiatan

Dibuat oleh : Ketua TPK

(___________________)

(___________________) Mengetahui: F-Kec/FT-Kec

(___________________________) Formulir untuk Desa

PNPM TAHUN ANGGARAN ………

KUITANSI

Telah diterima dari

: Unit Pengelola Kegiatan, Kec. ………………………………

Uang sebesar

: ……………………………………………………(dengan huruf)

Terbilang

: Rp……………………………………………….(dengan angka)

Untuk keperluan

: Pembayaran biaya ……………………………………………… Untuk kegiatan……………………………..……………………. Atas nama TPK Desa…………………………………………

…………………., …………….… Yang Memberi

Yang menerima,

Ketua UPK

TPK

(..……………………..)

(..……………………..)

Menyetujui, FK / FT

(..…...…………………..)

Formulir untuk Desa

Tanggal

Uraian

(

Diketahui Kades

)

(

Jumlah

Kode Kategori

Disetujui F-Kec / FT-Kec

Nomor Bukti

)

BUKU KAS UMUM TPK

Penerimaan Dari UPK Dari Masy.

Total Penerimaan dari UPK Saldo di UPK Total Penerimaan ( dari UPK + dari Masy )

Jumlah

Pindahan jumlah dari halaman sebelumnya

Formulir untuk Desa

No.

Kec : Kab :

Desa :


(

Disetujui oleh Ketua TPK

Pengeluaran

)

Komulatif Pengeluaran

(

Dikerjakan oleh Bendahara TPK

Total Pengeluaran Saldo Kas Total Pengeluaran + Saldo Kas

Biaya Umum

Jumlah bantuan :

)

Saldo Kas

Form.39

Form.40


Catatan Harian Penerimaan Material / Bahan Desa / Kecamatan / Kabupaten: …………………….. Jenis Prasarana Jenis Material Jumlah Volume No

Jam

Tanggal

: : :

Nomor Polisi Kendaraan

:

Lembar ke ....... dari ........

Nomor Bukti / DO

Ukuran PxLxT

Volume

Keterangan

Disetujui, Pengirim

Penerima 2

Penerima 1

(____________________) Pemasok

(____________________) Sekretaris TPK

(____________________) Mandor

Catatan: Catatan harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material. Formulir untuk Desa


Form.41

BUKU MATERIAL / BAHAN Desa/Kecamatan/Kabupaten : ......................................./......................................../...................................... Jenis kegiatan : ...................................

Jenis Material : ........................................ Target Volume : .............................… Lembar ke : ... dari ......

No.

Tanggal

Material / bahan yang diterima Nama Nomor Volume Supplier Bukti/DO

Jumlah Kumulatif

Tanda V

Material yang dibayar Tanggal Pembayaran No. Bukti dan Jumlah Volume

Diketahui F-Kec / FT-Kec

Disetujui, Ketua TPK

......................,..................... 200....... Dibuat oleh : Sekretaris

(_________________)

(_________________)

(_________________)

Formulir untuk Desa


Form.42

BUKTI PENERIMAAN MATERIAL / BAHAN Telah diterima dari : .................................................................................................… : .................................................................................................… Barang berupa

: .................................................................................................… : .................................................................................................… .................................................................................................… Dalam rangka Pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan Desa ....................................... ..................... tanggal ....................

Formulir untuk Desa

Yang menyerahkan

Yang menerima;

(___________________)

(___________________)

Form.43


Sertifikat Penerimaan Pekerjaan Desa: Kabupaten: Tanggal: Pekerjaan yang Dapat Diterima Jenis Pekerjaan

Ukuran

Bahan dan Alat yang Dapat Diterima Jenis Bahan dan Alat

Lokasi

Keterangan Kualitas

Volume

Keterangan

Ketua TPK

FT-Kec/FASTEKAB

( ___________________ )

( ___________________ )

Formulir untuk Desa

Form.44 (FORMULIR : A)

PNPM Mandiri -

DAFTAR CALON PEKERJA PROYEK Kabupaten Kecamatan Desa

: : :

No. Urut L

P

Nama

Umur

Pm A-RTM

L = laki-laki P = perempuan Pm = pemuda/i A-RTM = Angota Rumah Tangga Miskin

Formulir untuk Desa

Kelamin

Pemuda/i

L/ P

Ya/ Tidak

Alamat

Ketua TPK

Kepala Kelompok/Mandor

(……………)

(…………………………..)

Tanda tangan cap jempol jari Kiri

Jumlah

Nama

A-RTM L

P

Formulir untuk Desa

Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor Dl Ds : Dalam Desa Lr Ds : Luar Desa A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

No. Pk Tk Md

Katagori

Asal Dl Lr Ds Ds

Ketua TPK

(__________________________)

Mandor

Tanggal Pembayaran :

Jumlah :

Jumlah HOK Pk Tk Md A-RTM

: ________________________ : ________________________ : ________________________

Hari-Orang-Kerja (HOK) Menurut Tanggal

Lokasi kegiatan Tanggal kerja Masa kerja

(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)

DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

(__________________________)

PNPM Mandiri Perdesaan Th Ke: _______________________ Desa / Kecamatan : _______________________ : _______________________ Jenis kegiatan


4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

1

Tanda tangan/ cap jempol Tangan kiri 2

(____________________________)

Bendahara

............ ..........................................................

Jumlah Insentif Total A-RTM (Rp) (Rp)

Insentif untuk 1 HOK Pekerja: Rp. Insentif untuk 1 HOK Tukang: Rp. Insentif untuk 1 HOK Mandor: Rp.

Form.45 (FORMULIR :B)

Formulir untuk Desa

A-RTM

L

P

(

Kategori Asal Pk Tk Kk/ dl lr Md ds ds

Lokasi Kegiatan : Tanggal Kerja : Masa Kerja : Standar HOK ekivalen

)

Jumlah

Ketua TPK

Volume yang dihasilkan

(

Jumlah HOK ekivalen

)

Tanggal Pembayaran :

Besar Insentif (Rp) Umum A-RTM

Mandor

Jumlah HOK A-RTM

6 8 10 12 14 16

5 7 9 11 13 15

(

4

3

Bendahara

2

)

Tanda tangan / Cap jempol kiti

Form.46 (FORMULIR : C)

1

Standar HOK ekivalen : Insentif untuk 1 HOK pekerja :

Daftar Perhitungan HOK dan Penerimaan Insentif dengan Sistem Upah Borong

Laki-laki Perempuan Pekerja Tukang Kep. Kelompok / Mandor Dalam desa Luar desa Anggota-Rumah Tangga Miskin

Nama

Jumlah Keterangan: L: P: Pk : Tk : Kk/Md : dlds : lrds : A-RTM :

No:

Desa / Kecamatan : Jenis Kegiatan : Pekerjaan :


______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Jenis Proyek _____________________ Tanggal _____________________

PjOK

Mengetahui

Hal yang direvisi

Revisi Desain/RAB, terlampir

Tembusan dikirim ke FASTEKAB

-

_________________

F-KEC/FT-Kec

Disetujui oleh

Keadaan sebelum adanya revisi

-

Formulir untuk Desa

Catatan:

_______________

No

________________

TPK

Dibuat oleh

Keadaan setelah revisi

Alasan direvisi

Berita Acara ini dibuat untuk hal-hal yang menyangkut pengurangan/penambahan target fisik atau perubahan spesifikasi.

Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa

BERITA ACARA REVISI


FORM 48

PNPM MANDIRI PERDESAAN BUKU KAS HARIAN UEP/SPP KELOMPOK/DESA …………… Kecamatan Kabupaten Propinsi NO TANGGAL

: : :

Bulan:

KETERANGAN TRANSAKSI

NO.BUKTI PEMASUKAN (RP) PENGELUARAN (RP) SALDO (RP)

Saldo awal/ Transaksi sampai bulan lalu

Total Transaksi Bulan Ini Total Transaksi Komulatif

Mengetahui

(_________________________) Ketua

Dibuat Oleh

(_____________________) Bendahara

Catatan : Buku Kas Harian ini merupakan buku kas sederhana yang bisa dikembangkan sesuai dengan kebutuhan dan bisa digunakan baik di kelompok maupun desa.


Form.49

KELOMPOK : …………………………….

KARTU KREDIT ANGGOTA KEL. SPP/ UEP Halaman : ……

Kode / Nama Pemanfaat Jenis Usaha Alamat

: : :

KREDIT Nomor kredit : __/__/__ Suku bunga : __ % (m / t ) Tgl. pencairan : __/__/__. Tgl. pelunasan : __/__/__.

………….. / ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..

Jumlah kredit : Rp ………. Jumlah bunga: Rp……….. Jangka waktu : __ bulan __ kali angsuran

KEWAJIBAN MEMBAYAR BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT Nomor

Tanggal

Pokok

Bunga

Nomor

Tanggal

Pokok

Bunga

PEMBAYARAN BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT Bulan / Tahun

Tanggal membayar

Bunga * Dibayar

Tunggakan

Pokok Dibayar

Tunggakan

Paraf Sisa


Form.50

UPK : …………………………….

KARTU KREDIT SPP/ UEP Halaman : ……

Kode / Nama Kelompok Peminjam :

………….. / ……………………………………………………………….

Nama / Alamat Ketua Kelompok :

……………………………………………………………………………..

KREDIT Nomor kredit : __/__/__ Suku bunga : __ % (m / t ) Tgl. pencairan : __/__/__. Tgl. pelunasan : __/__/__.

Jumlah kredit : Rp ………. Jumlah bunga: Rp……….. Jangka waktu : __ bulan __ kali angsuran


Tanggal

Pokok

Bunga

Nomor

Tanggal

Pokok

Bunga


Tanggal membayar

Bunga * Dibayar

Tunggakan

Pokok Dibayar

Tunggakan

Paraf Sisa


Form.51

UPK :…………………………..

KARTU KREDIT SPP/UEP)* Halaman : ……

Kode / Nama Kelompok Peminjam :

…….. /………………………………….

Nama / Alamat Ketua Kelompok :

……………. / ………………………………………………………………

KREDIT Nomor kredit : __/__/__. Suku bunga : …% (m / t) Tgl. pencairan : __/__/__. Tgl. pelunasan : __./__/__

Jumlah kredit : Rp …………… Jumlah bunga: Rp ………….. Jangka waktu : __ bulan … kali angsuran


Tanggal

Pokok

Bunga

Nomor

Tanggal

Pokok

Bunga


Tanggal membayar

Bunga ** Dibayar

Tunggakan

Pokok Dibayar

Tunggakan

Catatan *** Sisa

I

Catatan: * Kartu kredit UEP/SPP yang digunakan untuk arsip UPK ** Pada setiap pembayaran kewajiban membayar bunga agar dipenuhi sebelum sisa pembayaran digunakan untuk menutup utang angsuran pokok kredit. *** I = Nomor angsuran yang telah jatuh tempo. II = Berapa angsuran yang telah dibayar lunas. III = Klasifikasi keterlambatan angsuran pokok: A= Semua angsuran pokok yang telah jatuh tempo telah dibayar lunas (I – II = 0) B= 1-2 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I – II = 1-2) C= 3-4 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I – II = 3-4) D= 5-6 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I – II = 5-6) E= > 6 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I – II = > 6)

II

III

L M

K

J

I

H

G

F

E

D

C

A B

NO

1 2

1

1 2

1

1

1 2 3 4 5 6 7

1

1

1 2

1 2

PENGELUARAN PENYALURAN PROGRAM Kegiatan Sarana Prasarana Kegiatan UEP Kegiatan SPP Kegiatan Pendidikan Kegiatan Kesehatan Kegiatan PKM Biaya Operasional Desa (3% TPK) Jumlah penyaluran Program BIAYA OPERASIONAL Biaya operasional UPK Jumlah Biaya Operasional BIAYA PENGHAPUSAN PINJAMAN Biaya penghapusan pinjaman Jumlah Biaya Penghapusan pinjaman BIAYA NON OPERASIONAL Biaya pajak bunga Biaya administrasi bank Jumlah Biaya Non Operasional PENGELUARAN INVESTASI Investasi / Inventaris UPK Jumlah Pengeluaran Investasi PENYALURAN PERGULIRAN Perguliran UEP Perguliran SPP Jumlah Penyaluran Perguliran JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H+I+J+K) SELISIH (Penerimaan - Pengeluaran) KAS AKHIR (KAS AWAL+L)

KAS AWAL PENERIMAAN PENERIMAAN TRANSFER DARI KPKN PENERIMAAN PENGEMBALIAN UEP Pengembalian Pokok Pinjaman UEP Pendapatan Jasa Pengembalian UEP Jumlah pengembalian UEP PENERIMAAN PENGEMBALIAN SPP Pengembalian Pokok Pinjaman SPP Pendapatan Jasa Pengembalian SPP Jumlah pengembalian SPP PENDAPATAN BUNGA Pendapatan bunga Jumlah pendapatan bunga PENERIMAAN LAIN-LAIN Penerimaan Lain-lain Jumlah penerimaan Lain-lain JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E)

KETERANGAN

UNIT PENGELOLA KEGIATAN KECAMATAN : KABUPATEN :


-

-

-

JUMLAH ANGGARAN 1 THN 1

-

-

-

2

-

-

-

3

-

-

-

Periode ………

4

-

-

-

PROYEKSI ARUS KAS (Berdasarkan Aktifitas UPK)

5

-

-

-

-

-

-

BULAN KE 6

7

-

-

-

8

-

-

-

9

-

-

-

10

-

-

-

11

-

-

-

12

-

-

-

Form 52


Form 53


LAPORAN ARUS KAS (Berdasarkan Aktifitas UPK) Bulan :…………. NO

A B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L M

KETERANGAN

KAS AWAL PENERIMAAN PENERIMAAN TRANSFER DARI KPKN PENERIMAAN PENGEMBALIAN UEP Pengembalian Pokok Pinjaman UEP Pendapatan Jasa Pengembalian UEP Jumlah pengembalian UEP PENERIMAAN PENGEMBALIAN SPP Pengembalian Pokok Pinjaman SPP Pendapatan Jasa Pengembalian SPP Jumlah pengembalian SPP PENDAPATAN BUNGA Pendapatan bunga Jumlah pendapatan bunga PENERIMAAN LAIN-LAIN Penerimaan Lain-lain Jumlah penerimaan Lain-lain JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E) PENGELUARAN PENYALURAN PROGRAM Kegiatan Sarana Prasarana Kegiatan UEP Kegiatan SPP Kegiatan Pendidikan Kegiatan Kesehatan Kegiatan PKM Biaya Operasional Desa (3% TPK) Jumlah penyaluran Program BIAYA OPERASIONAL Biaya operasional UPK Jumlah Biaya Operasional BIAYA PENGHAPUSAN PINJAMAN Biaya penghapusan pinjaman Jumlah Biaya Penghapusan pinjaman BIAYA NON OPERASIONAL Biaya pajak bunga Biaya administrasi bank Jumlah Biaya Non Operasional PENGELUARAN INVESTASI Investasi / Inventaris UPK Jumlah Pengeluaran Investasi PENYALURAN PERGULIRAN Perguliran UEP Perguliran SPP Jumlah Penyaluran Perguliran JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H+I+J+K) SELISIH (Penerimaan - Pengeluaran) KAS AKHIR (KAS AWAL+L)

SAMPAI DENGAN BULAN INI

BULAN INI

-

-

-

-

-

-


Form 54


RENCANA ANGGARAN OPERASIONAL

NO

KETERANGAN

1 PERIODE ANGGARAN

PENERIMAAN PENERIMAAN DANA OPERASIONAL 2% PENERIMAAN PENGEMBALIAN UEP Pendapatan Jasa Pengembalian UEP Jumlah pengembalian UEP PENERIMAAN PENGEMBALIAN SPP Pendapatan Jasa Pengembalian SPP Jumlah pengembalian SPP PENDAPATAN BUNGA Pendapatan bunga Jumlah pendapatan bunga PENERIMAAN LAIN-LAIN Penerimaan Lain-lain Jumlah penerimaan Lain-lain JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E)

A B

C

D

E

F 1 2 3 4 G 1 2 H 1

I

Catatan :

PENGELUARAN BIAYA OPERASIONAL Honor Pengurus Administrasi dan Umum Transport Sewa Kantor Jumlah Pengeluaran Operasional BIAYA NON OPERASIONAL Biaya pajak bunga Biaya administrasi bank Jumlah Pengeluaran Non Operasional PENGELUARAN INVESTASI Investasi / Inventaris UPK Jumlah Pengeluaran Investasi JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H) SALDO

Anggaran penerimaan, khususnya dari jasa pinjaman baik SPP atau UEP, yang ditotal sesuai dengan periode anggaran yang dibuat.

PER BULAN


Form 55


REALISASI AKUMULASI ANGGARAN OPERASIONAL Bulan :

NO

KETERANGAN PENERIMAAN PENERIMAAN DANA OPERASIONAL 2% PENERIMAAN PENGEMBALIAN UEP

A B

Pendapatan Jasa Pengembalian UEP Jumlah pengembalian UEP PENERIMAAN PENGEMBALIAN SPP Pendapatan Jasa Pengembalian SPP Jumlah pengembalian SPP PENDAPATAN BUNGA Pendapatan bunga Jumlah pendapatan bunga PENERIMAAN LAIN-LAIN Penerimaan Lain-lain Jumlah penerimaan Lain-lain JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E)

C

D

E

F 1 2 3 4 G 1 2 H 1

I

PENGELUARAN BIAYA OPERASIONAL Honor Pengurus Administrasi dan Umum Transport Sewa Kantor Jumlah Pengeluaran Operasional BIAYA NON OPERASIONAL Biaya pajak bunga Biaya administrasi bank Jumlah Pengeluaran Non Operasional PENGELUARAN INVESTASI Investasi / Inventaris UPK Jumlah Pengeluaran Investasi JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H) SALDO

RENCANA

REALISASI

NO

Tanggal Transaksi

Kecamatan Kabupaten Propinsi

Keterangan Transaksi

Total Transaksi kumulatif

Total Transaksi bulan ini

Saldo Awal/Transaksi sampai dengan bulan lalu

:

:

:

PNPM Madiri Perdesaan

Bukti Transaksi PEMASUKAN Tarik dr Rek. Lain-lain Prasarana

Pendidikan

Kesehatan

UNIT PENGELOLA KEGIATAN BUKU KAS HARIAN KOLEKTIF BPNPM UPK

(Bendahara UPK)

(Fkec)

Setor Rek

SALDO

Tanggal, ……………………………………

Ops. UPK

(Ketua UPK)

Ops. TPK

Dibuat Oleh,

Jenis Keg Lain

Disetujui dan diketahui oleh

SPP

PENGELUARAN

Bulan :

Form.56.a.

NO

Transaksi

Total Transaksi Kumulatif


Saldo awal/Transaksi sampai dg bln lalu

Keterangan

Tanggal

:

:

:

Transaksi



Bukti Transaksi

Terima dr desa

Tarik dr rek

PEMASUKAN Lain-lain

Setor ke Rek.

Honor Pengurus

Bulan

:

(Bendahara UPK)

(Ketua UPK)

(F Kec)

Lain-lain

SALDO

Tanggal, ……………………………………

Inventaris

Dibuat Oleh,

By dbyr Dimuka

Disetujui dan diketahui oleh

Transport

PENGELUARAN Adm & Umum

UNIT PENGELOLA KEGIATAN BUKU KAS HARIAN OPERASIONAL UPK (2%)

Form.56.b.

NO

Transaksi

Tanggal

Kecamatan Kabupaten Propinsi Bukti Transaksi

Keterangan

Transaksi



Saldo Awal/Transaksi sampai bulan lalu

:

:

:


Pokok

Kas Operasional UPK

(Bendahara UPK)

(F Kec)

Lain lain

Tanggal, ……………………………

(Perguliran)

Pinjaman UEP

(Ketua UPK)

Setor ke Rek.UEP

Dibuat oleh,

Lain-lain

Tarik dari Rek.UEP

:

PENGELUARAN

Bulan

Disetujui dan diketahui oleh,

Setoran dari Desa Jasa

PEMASUKAN

UNIT PENGELOLA KEGIATAN BUKU KAS HARIAN UEP UPK

SALDO

Form.56.c.

NO

Transaksi

Tanggal

Kecamatan Kabupaten Propinsi Bukti Transaksi

Keterangan

Transaksi



Saldo Awal/Transaksi sampai bulan lalu

:

:

:


Pokok

(F Kec)

(Bendahara UPK)

Tanggal, ……………………………

(Perguliran)

Kas Operasional UPK

PENGELUARAN Pinjaman SPP

(Ketua UPK)

Setor ke Rek.SPP

:

Dibuat oleh,

Lain-lain

Tarik dari Rek.SPP

Bulan


Setoran dari Desa Jasa

PEMASUKAN

UNIT PENGELOLA KEGIATAN BUKU KAS HARIAN SPP UPK

Lain lain

Form.56.d.

SALDO

Tanggal Transaksi

Keterangan Transaksi



Saldo awal/transksi sampai dg bl lalu

: : :

Keterangan : )* Dibuat berdasarkan Jenis Dana yang ada di Rekening ( Kolektif, Operasional, UEP, SPP, DOK )

NO



Bukti Transaksi

Biaya Adm

SALDO

(FKec)

(Bendahara UPK)

Pajak

PENGELUARAN

(Ketua UPK)

Penarikan

: : :

Tanggal, ……………………………………… Dibuat oleh,

Bunga Bank

Bulan Bank Cab. Rek. No.


Setoran

PEMASUKAN

UNIT PENGELOLA KEGIATAN BUKU BANK DOK/BPPK/OPS/UEP/SPP

Form 57

1

NO

: : :

Tanggal Pembelian 3

(_________________) Ketua UPK

Jenis Inventaris 2


Bukti Pembelian 4 5

Unit 6

7 =5*6

8

9

Harga Satuan Harga Perolehan Umur ekonomis Penyusutan/bln

UNIT PENGELOLA KEGIATAN DAFTAR INVENTARIS

(__________________________) FK

Diketahui dan Disetujui Oleh


:

Akumulasi penyusutan 11=9*10

12=7-11

Nilai buku

(____________________) Bendahara UPK

………………..,……………….. 200…. Dibuat Oleh :

10

Umur Pakai (bl)

Bulan

Form 58


Form.59.a

REALISASI FISIK & BIAYA (KEGIATAN PRASARANA) Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa

: : : :

No.RAB Program Jenis kegiatan Ukuran/dimensi

URAIAN

Total

Volume Dari Swadaya

Dari PNPM

Satuan

Kategori Biaya

: : : : HARGA SATUAN (Rp.)

BAHAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Sub Total 1) ALAT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sub Total 2) UPAH 1. 2. 3. 4. Sub Total 3) TOTAL BIAYA Dari PNPM Dari Swadaya

Sumber Dana 1. Sumbangan dalam bentuk bahan, upah, dan alat ditulis dalam kolom volume dari swadaya. 2. Nilai RAB didapat dari kolom Volume dari Dana dikalikan dengan kolom harga satuan yang kemudian ditotalkan. 3. Sumbangan dalam bentuk uang dimasukkan pada baris terbawah (sumber dana dari swadaya). 4. Swadaya dalam bentuk lahan ditulis dalam format lain.

Disetujui oleh: PJOK

Ketua TPK

(______________________)

(_____________________)

Formulir untuk Desa

Dibuat oleh: F-Kec/FT-Kec

(___________________)

JUMLAH TOTAL (Rp.)


Form. 59a

REALISASI BIAYA PELAKSANAAN (RBP) Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa

No.RAB Program Jenis Kegiatan Ukuran/dimensi

: : : : Volume

URAIAN

Total a

1. BAHAN 1.1 1.2 1.3 1.4 1….

Satuan Dari Dari Swadaya PNPM MP b

c=a-b

d

: : : :

Kategori Biaya

Harga Satuan Rp

Jumlah Swadaya Rp

Jumlah PNPM MP Rp

e

f

g=bxf

h=cxf

Sub Total 1) Rp

-

Rp

-

Sub Total 2) Rp

-

Rp

-

Sub Total 3 )

-

Rp

-

2. ALAT 2.1 2.2 2.3 2.4 2. … 3. UPAH 3.1 3.2 3.3 3. … Rp

Total Biaya (PNPM MP + Swadaya) Sumber Dana

Total Biaya PNPM MP Total Biaya Swadaya

Catatan : Sumbangan lahan tidak dimasukkan RBP tetapi dilaporkan dengan form. 6a, 6b dan 6c Sumbangan dalam bentuk bahan upah dan alat, ditulis dalam kolom Volume dari Swadaya Operasional TPK dilaporkan pada form Rekapitulasi Kategori Biaya I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia I-b Pembelian bahan hasil industri II-a Pembelian alat tangan II-b Pembelian / penyewaan alat mesin III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan Diketahui PJOK

(………………………………..)

Formulir untuk Desa

Diperiksa

Dibuat oleh

FT Kec

Ketua TPK

(…………………………………)

(………………………………………………..)

REALISASI BIAYA PENDIDIKAN (Form

ini khusus kegiatan beasiswa dan honor guru. Kegiatan pendidikan non phidik lainnya menggunakan form kesehatan. Untuk kegiatan pendidikan yang bersifat phisik menggunakan Realisasi Anggaran Biaya Prasarana)

Tahun…….. Sumber biaya (Rp) No

1

Uraian Kegiatan (disesuaikan kebutuhan)

Lama bantuan

Nilai bantuan (Rp)

Swadaya

Sumber lain

PNPM MP

Grand Total (Rp)

Uang sekolah (SPP/Uang ujian/Uang praktek/Uang pendaftaran,dll) a. ………………………. b. ………………………. c. ………………………. d. ………………………. e. ………………………. Sub total (1)

2

Perlengkapan sekolah (seragam/sepatu/ATS/Bu ku pelajaran, dll) a. ……………………….. b. ………………………. c. ………………………. d. ………………………. Sub total (2) .

3

Honor Guru a. ……………………… …. b. ……………………… … c. ……………………… … Sub total (3) Grand total (1+2+3) Swadaya (Rp) Sumber biaya Sumber lain (Rp) PNPM MP (Rp)

Disiapkan oleh 1. 2. 3.

…………………………………… .(Ketua TPU) ……………………………………..(Ketua TPK) ……………………………………..(KPMD)

Keterangan : KPMD: Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa

Formulir untuk Desa

Mengetahui 1. 2.

………………………….……… …(Kades) …………………………………….……(BPD)

REALISASI BIAYA KESEHATAN (Form ini khusus digunakan untuk kegiatan yang bersifat non fisik; untuk kegiatan yang bersifat fisik mengikuti Realisasi Anggaran Biaya prasana fisik. Selain digunakan untuk semua jenis kegiatan bidang kesehatan form ini dapat juga digunakan terbatas untuk kegiatan bidang pendidikan berupa pelatihan keterampilan dan pengembangan wawasan/keperdulian)

TAHUN…….. Usulan dari

Rincian Kegiatan

Desa

Volume

satuan

Kecamatan

Harga satuan (Rp)

Kabupaten

Sumber pembiayaan Rp) Swadaya

Sumber lain

PNPM

Sub Total (1)

Sub Total (2)

Sub Total (3)

Sub Total (4) Grand Total (1 s/d 4)

Sumber pembiayaan

Dari Swadaya (Rp) Dari sumber lain (Rp) Dari PNPM (Rp)

Disiapkan oleh 1. 2. 3.

........................................(Ketua TPU) ---------------------------------(Ketua TPK .......................................(KPMD)

Keterangan : KPMD: Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa

Formulir untuk Desa

Mengetahui 1. 2.

.......................................(Kades) .......................................(BPD)

Grand Total (Rp)

UPAH

Operasional UPK 2%

Operasional TPK 3%

III

IV

V

JUMLAH

HOK


Formulir untuk Desa

Catatan:Kolom "swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang

(_____________)

Swadaya

Jenis Kegiatan Bobot Ukuran/ Dimensi % Jumlah No. RAB

(______________)

: : : :

: : : :

: :

Swadaya

HOK

Bobot %



: _________________________________________ Kecamatan Desa

FT Kec



Jenis Prasarana

Swadaya

HOK

Bobot %

(_____________)

Ketua TPK

Jumlah Total


....................., .................................... 200

: : : :

REKAPITULASI REALISASI BIAYA PELAKSANAAN

PJOK

Jumlah Upah

Jumlah Biaya Upah

Jumlah Biaya Upah Pengumpulan Bahan

Jumlah Biaya Upah Konstruksi

JUMLAH (PNPM MP + Swadaya)

III b

III a

II b

II a

Ib

PERALATAN

II

Ia

Uraian

BAHAN

: :

I

No.

Kabupaten

Provinsi


Swadaya

HOK

Bobot %

Form.60

JUMLAH

F-Kec / FT-Kec

(_____________)

(______________)

HOK

Ketua TPK

HOK

Jumlah HOK Konstruksi

No. RAB :

:

Jumlah No. RAB :

:

:

Kegiatan : Bobot Ukuran % Jumlah

Jumlah HOK Konstruksi A-RTM

Jumlah Biaya Upah A-RTM

Jumlah Biaya Upah Semua

(tidak perlu dirinci)

UPAH


PERALATAN


BAHAN

Uraian

:

Ukuran

Kegiatan :

(KEGIATAN PRASARANA)

HOK

HOK

No. RAB

Bobot Ukuran % Jumlah

HOK

HOK

Bobot %

(_____________)

(PjOK)

Form.60

Rp.

HOK

HOK

Bobot %

JUMLAH TOTAL

Penanggung Jawab Operasional Kegiatan

:

:

:

Kegiatan :

REKAPITULASI REALISASI DAN BIAYA

Catatan : Kolom "Swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang

III

II

I

No.

Provinsi : Kabupaten :


P N P M Mandiri Perdesaan SURAT KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN (SKMP)

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa………….………. dan Kepala Desa ………………… dengan ini menyatakan bahwa : Penyaluran dana ke desa untuk kegiatan ……………………… bagi desa …………………. telah mencapai kemajuan sekurang-kurangnya sebesar 90% dari total dana yang telah dicairkan dari rencana yang disepakati dalam SPPB. Dengan pencairan tahap terakhir ini, maka Ketua UPK Kecamatan ………………… berkewajiban menyalurkan dana tersebut kepada TPK Desa ……………… sesuai dengan yang disepakati dalam MAD Pendanaan. TPK berkewajiban menyelesaikan pekerjaan sarana/prasarana dan memelihara sarana/prasarana serta melestarikan perguliran dananya.

……………………,………………… Ketua Tim Pengelola Kegiatan,

Kepala Desa

( …………………………… )

( ………………………… )

Mengetahui dan telah memeriksa,

FASKAB

( ……………………………)

Formulir untuk Desa

F-Kec / FT-Kec

( …………………………)

BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BA-SPK) Hari ini ……………tanggal……………….…bulan ………..……… tahun Dua Ribu ………, Kami yang bertanda tangan di bawah ini, telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa ……………………. Kecamatan ……………………. Kabupaten ………………... dengan hasil: TPK telah melaksanakan pembangunan subproyek, hasil fisik telah diperiksa Fasilitator Kecamatan dan dinilai sesuai rencana proyek yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor …………………………… yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Subproyek serta laporan Realisasi Fisik dan Biaya sebagai data pendukung, kecuali beberapa pekerjaan subproyek yang belum selesai. Kondisi dan status pekerjaan fisik pada saat pemeriksaan sebagai berikut: a. b. c. d. e.

……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

Adapun administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut: 1. Jumlah dana bantuan yang diterima a. Jumlah dana yang telah dicairkan di desa b. Jumlah dana yang telah dipergunakan c. Saldo Kas di desa d. Sisa dana yang belum diterima 2. Jumlah dana swadaya masyarakat a. Jumlah dana yang telah direalisasikan b. Jumlah dana yang belum direalisasikan

: Rp. _______________ : Rp. : Rp. : Rp. 1 : Rp. 1 : Rp. _______________ : Rp. : Rp.

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. Ketua TPK

Kepala Desa

(

)

Ketua UPK

(

Formulir untuk Desa

(

F-Kec / FT-kec

)

( ____________________ )

)

PjOK K

( __________________ )


Form.63

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Nomor Tanggal

: :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I.

Nama Jabatan

: …………………………………….. : Ketua Tim Pengelola Kegitan PNPM mandiri Perdesaan Desa………..….. Kecamatan ………………..… Kabupaten .......……..….......……………. Propinsi …………………….. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

II.

Nama Jabatan

: …………………………………….. : FK /FT PNPM mandiri Perdesaan …...…………………….. Kecamatan ………………… Kabupaten .......…....……………. Propinsi …………………….. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%), dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Nomor : ……………………………….. Yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar purna laksana (as-built drawing ) Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh PJOK. (a)

(b)

: SPP

: Rp…………..

(1)

: Bidang Kesehatan

: Rp…………..

(2)

: Bidang Pendidikan

: Rp…………..

(3)

: Pembangunan Prasarana

: Rp…………..

(4)

: Lainnya

: Rp…………..

(5)

: Biaya Operasional

: Rp…………..

(6)

Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5)+(6)

: Rp………….

Jenis Kegiatan

Waktu Pelaksanaan Prasarana

: ……………. Hari kerja

Pihak Kesatu Ketua TPK Desa ………………

Pihak Kedua F-Kec/FT-kec

(________________)

(________________)

Formulir untuk Desa


Form.64

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN ( SP3K ) Nomor Tanggal

: :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I.

Nama Jabatan

: …………………………………….. : Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM Mandiri Perdesaan Desa…………... Kecamatan ………………… Kabupaten .......…....……………. Propinsi …………………….. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

II.

Nama Jabatan

: …………………………………….. : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PjOK) PNPM Mandiri Perdesaan untuk Desa…………….………..……. Kecamatan …..….……………... Kabupaten ………………….… Propinsi ……………………….. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan No. ………….. . Tanggal …………………. Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan tersebut di bawah ini sepenuhnya ( 100% ). (a)

(b)

: SPP

: Rp…………..

(1)

: Bidang Pendidikan

: Rp…………..

(2)

: Bidang Kesehatan

: Rp…………..

(3)

: Pembangunan Prasarana

: Rp…………..

(4)

: Lainnya

: Rp…………..

(5)

: Biaya Operasional

: Rp…………..

(6)

Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5)+(6)

: Rp…………..

Jenis Kegiatan

Waktu Pelaksanaan Prasarana

: ……………. Hari kerja

Pihak Pertama Ketua TPK

Pihak Kedua PjOK

(____________________)

(____________________) Mengetahui :

Camat Kecamatan………………..

Kepala Desa………………

(____________________)

(____________________)

Formulir untuk Desa

Formulir untuk Desa

4 = Sangat mampu ;

3 = Cukup mampu ;

Pembuatan rencana pelestarian/pemeliharaan

Pengendalian kualitas

Pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal

Stabilitas kemajuan pelaksanaan kegiatan

2 = Kurang mampu ;

Pengaturan logistik (bahan, alat, tenaga kerja & dukungan dana)

Pengelolaan Pelaksanaan :

Pengarsipan

Pembuatan laporan (Pelaporan)

Pembukuan keuangan

Pertanggungjawaban Dana termasuk LPD

Pembuatan RPD untuk penarikan dana

Kemampuan Administrasi :

Pembangkitan kontribusi swadaya masyarakat

Penciptaan/perwujudan keterbukaan atau transparansi

Pemerataan kesempatan kerja

Penggerakan peran Perempuan

Pengambilan keputusan selalu melalui musyawarah

Partisipasi Masyarakat :

Pengaturan Biaya Umum

Kemampuan KPM-D/K

Peranan Sekretaris, Bendahara

Peranan Ketua TPK

Peranan dan dukungan Kepala Desa

Struktur dan Organisasi :

URAIAN Desa:

Desa: 1 = Tidak mampu ;

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa: N/A tidak relevan atau belum dapat nilai

Desa:

Lembar ke ……. Dari ……… hal

Nama F-Kec / FT-Kec

Desa:

:

Desa:

:

Desa:

Kecamatan

Desa:

Kabupaten

EVALUASI KEMAMPUAN TIM PENGELOLA KEGIATAN DAN KPM-D/K

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:


Form.65

Desa:

Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah

MUSDES PERENCANAAN

MAD PRIORITAS USULAN

MAD PENETAPAN USULAN

MUSDES INFORMASI HASIL MAD

PELAKSANAAN KEGIATAN (TENAGA KERJA, PENGADAAN BAHAN & MATERIAL)

MUSYAWARAH DESA PERTANGGUNGJAWABAN I

MUSYAWARAH DESA PERTANGGUNGJAWABAN II

Rendah

Sangat Aktif Aktif Rata-rata

Formulir untuk Desa

Keterangan: Pada Kolom KOMENTAR UMUM minimal diisi dengan penjelasan tentang kualitas partisipasi Laki-laki dan Kulitas partisipasi Perempuan.

PEMELIHARAAN HASIL KEGIATAN (JUMLAH ORANG YANG BERPARTISIPASI DALAM KEGIATAN PEMELIHARAAN)

Rata-rata Rendah

Aktif

Sangat Aktif

Sangat Aktif Aktif Rata-rata Rendah

MUSYAWARAH KHUSUS PEREMPUAN

MUSYAWARAH DESA SERAH TERIMA


PENGGALIAN GAGASAN

PARTISIPASI

KUALITAS


Laki-laki

Rumah Perempuan Tangga Miskin (RTM)

MUSDES SOSIALISASI

Jumlah (Lakilaki + Perempuan)

JUMLAH ORANG YANG MENGIKUTI KEGIATAN

Provinsi

: ___________________

Kecamatan


KEGIATAN

TANGGAL PELAKSANAAN

Kabupaten

: ___________________

Tanggal

KOMENTAR UMUM

: ________________________

: ________________________

PEMANTAUAN PARTISIPASI MASYARAKAT DALAM PNPM MANDIRI PERDESAAN DI BERBAGAI TAHAPAN

: _______________________

MAD SOSIALISASI

Nama F-Kec

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.66

Formulir untuk Desa

Nama pemeriksa:

DAMPAK LINGKUNGAN Stabilitas lereng Pembuangan dari saluran Pembuangan dari gorong-gorong

Tebal timbunan diatas gorong-gorong Sambungan cincin Perlindungan erosi

GORONG-GORONG Tata letak gorong-gorong Ukuran gorong-gorong Kualitas bangunan

Kemiringan dasar saluran Ukuran saluran Bentuk saluran Perlindungan saluran Bak pengumpul / pemecah energi Bangunan terjun

Saluran ada

DRAINASE

Saluran diversi Trap pada tebing tinggi Konservasi / vegetatif

Longsor/erosi

Kualitas tembok penahan Kualitas bronjong

TEBING JALAN Kemiringan tebing Perlindungan tebing

Pelebaran pada tikungan

Kemiringan badan jalan Kemiringan bahu Bersih dari bahan organik Dipadatkan

Lebar Bahu

BADAN JALAN Lebar perkerasan

Tempat persimpangan kendaraan

TATA LETAK JALAN Trase jalan Tanjakan jalan Tikungan

HAL-HAL YANG DIPERIKSA

KABUPATEN : KECAMATAN :


CUKUP

KURANG

Tanda tangan:

AGAK KURANG

BELUM DIPERIKSA

Tgl.:

TIDAK ADA

: STATUS JALAN :

TEMPAT

Nama pemeriksa:

Ukuran batu Tata letak batu Bentuk permukaan perkerasan Kualitas pada tanjakan

PERKERASAN TELASAH Kualitas bahan Lapisan pasir

Bentuk permukaan perkerasan Lapisan pasir Sambungan pelat beton Kualitas pada tanjakan

Tata letak batu pinggir Kualitas pada tanjakan PERKERASAN RABAT BETON Kualitas bahan Ukuran campuran Ketebalan lapisan perkerasan

Bentuk permukaan perkerasan

Pemadatan lapisan perkerasan

Kualitas bahan Ketebalan lapisan sirtu Kualitas lapisan perkerasan

PERKERASAN SIRTU

Bentuk permukaan perkerasan Kualitas pada tanjakan

Kualitas bahan Kualitas lapisan perkerasan Pemadatan lapisan perkerasan

PERKERASAN MACADAM

Kualitas lapisan atas Pemadatan lapisan atas Bentuk permukaan perkerasan Kualitas pada tanjakan

Tata letak batu pinggir Tata letak batu utama Batu pengunci

Ukuran batu pinggir

PERKERASAN TELFORD Kualitas bahan utama Lapisan pasir Ukuran batu utama


PELAKSANAAN TAHUN : % KEMAJUAN FISIK :

FORMULIR PEMERIKSAAN JALAN

CUKUP

KURANG

Tanda tangan:

AGAK KURANG

BELUM DIPERIKSA

Tgl.:

TIDAK ADA

JENIS KONSTRUKSI PERKERASAN : UKURAN ( T x L x P ) m :

TEMPAT

Form.67.a

Tanda tangan:

Tgl.:

Perlindungan lantai

Formulir untuk Desa

Nama pemeriksa:

DAMPAK LINGKUNGAN Tidak mengganggu aliran Tidak menambah erosi / longsor Tidak mengganggu lintas air

Rambu-rambu / portal Pengecatan konstruksi Sarana drainase

PERLINDUNGAN Perlindungan tebing sungai Perlindungan pondasi Tembok penahan tanah / wing wall

Ukuran lantai permukaan jalan Perlindungan lantai jalan/tidak licin Patok Pengarah Patok pengaman dari hanyutan sungai

JEMBATAN LIMPAS BANJIR Kualitas buis beton Lantai + Koperan

Kualitas dinding rollag Tebal lantai Jenis dan Kualitas bahan timbunan Kualitas pemadatan timbunan

JEMBATAN PELENGKUNG Ukuran ketebalan dinding rollag

Perlindungan erosi

Pelat injak kendaraan Pasangan tembok/loneng/sandaran

Kualitas kabel sling pengaku Kualitas warfel dan ikatan kabel Kualitas & Ukuran balok Kualitas bahan dan tebal lantai

Pemadatan tanah Lebar Kemiringan / ketinggian Saluran air terarah

Kualitas besi pengantung & klem

Ukuran dan kualitas kabel utama Kualitas sambungan ke kabel

Jenis dan kualitas bahan timbunan Pemadatan bahan timbunan

JALAN MASUK

Dimensi pilon Tinggi pilon

JEMBATAN GANTUNG

Kualitas bahan dan adukan pilar Lubang resapan air (weep holes)

Ukuran Pilar

Kualitas sambungan baja / kayu Kualitas bahan dan tebal lantai Perlindungan lantai

Balok dudukan/Sambungan ke balok Kualitas pembesian Kualitas adukan/coran beton

Tata letak balok gelagar

JEMBATAN GELAGAR BESI/KAYU

Kualitas bahan, adukan coran beton Las/Sambungan tulangan geser Perletakan balok gelagar Siar muai

Tebal pelat lantai Pembesian

Balok diafragma

JEMBATAN BETON/KOMPOSIT Tata letak balok gelagar Ukuran dan jumlah balok gelagar

DIPERIKSA

HAL-HAL YANG

Ukuran dan jumlah balok gelagar Bahan balok gelagar Ikatan angin

TEMPAT


Ukuran kepala jembatan Kualitas adukan kepala jembatan Kepala jembatan tidak retak

BANGUNAN BAWAH

Pondasi Pilon dan block angker

Bahan untuk pondasi Stabilitas tanah dasar Tidak terkikis aliran Konstruksi tiang pancang/sumuran

PONDASI Dalamnya pondasi

Ketinggian diatas air

TATA LETAK JEMBATAN Letak terhadap sungai Letak terhadap jalan

ADA

TIDAK

BELUM DIPERIKSA

DIPERIKSA

KURANG

AGAK KURANG

HAL-HAL YANG

CUKUP

DESA : STATUS JEMBATAN :

FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN

KABUPATEN : KECAMATAN :


CUKUP

AGAK KURANG

KURANG

DIPERIKSA

BELUM ADA

TIDAK

JENIS BANGUNAN ATAS : UKURAN ( L x P ) m :

TEMPAT

Form.67.b


Form.67.c

FORMULIR PEMERIKSAAN SALURAN IRIGASI DAN DRAINASE KABUPATEN KECAMATAN DESA

: : :


PANJANG SALURAN : LUAS YG DAPAT DIAIRI/DIKERINGKAN : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN :

CUKUP

AGAK KURANG

KURANG

BELUM DIPERIKSA

% KEMAJUAN FISIK : TIDAK ADA

TEMPAT

TATA LETAK Trase saluran Tikungan Kemiringan dasar saluran Tinggi tanggul Ketinggian saluran Lebar dasar saluran Lebar tanggul saluran Ukuran saluran PEKERJAAN TANAH Bersih dari bahan organik Timbunan dipadatkan Mutu tanah timbunan Dasar saluran BANGUNAN PELENGKAP Kualitas memenuhi Semua berfungsi Pengaliran air lancar Permukaan bangunan licin Letak & ketinggian Bangunan lama Ukuran gorong-gorong Lapisan tanah DRAINASE Ukuran cukup Saluran kehilir Letak saluran PEMAKAIAN Debit air cukup Debit air seluruh tahun P3A berfungsi Giliran pemakaian air Pengambilan air teratur Drainase tidak dibendung DAMPAK LINGKUNGAN Tanah pernah erosi Stabilitas lereng Pembuangan dari saluran Pembuangan dari gorong-gorong Nama pemeriksa:

Formulir untuk Desa

Tanda tangan:

Tgl.:

TIDAK PENJELASAN

Kualitas bahan fondasi Jenis dan kualitas bahan timbunan

Pemanfaatan lahan

Tgl.:

Dalamnya fondasi

Pemilikan lokasi

Kualitas kayu tiang pancang

Tata letak bangunan thd lingkungan

Ketebalan lapisan pasir dibawah lantai Bahan dan kualitas lantai Bahan dan kualitas dinding Ukuran tiang/balok kayu

Tempat ibadah

MCK

Saluran drainase

Kualitas bahan, adukan/coran beton Bahan dan kualitas kayu kusen Bahan dan kualitas pintu dan jendela Bahan dan kualitas plafon Bahan dan kualitas rangka atap

Kualitas bahan perkerasan

Ukuran ketebalan perkerasan

Kapasitas parkir kendaraan

Ketinggian/kemiringan

Rambu-rambu / portal

Bahan dan kualitas bahan talang air Sistem pembuangan air dalam ruangan

Pengecatan konstruksi/bangunan

Perlindungan kayu dari rayap

Tinggi plafon

Tidak mengganggu lalu lintas

Pemanfaatan ruangan Ukuran koridor/pejalan kaki Nama pemeriksa:

Bahan dan kualitas lantai

Kemiringan lantai

Nama pemeriksa:

Formulir untuk Desa

Ventilasi

Tebal lantai

Pencahayaan

Ukuran ruangan

Tidak menambah pencemaran

LANTAI TERBUKA

Tata letak fungsi ruang

Tidak mengganggu fungsi lain

PENATAAN RUANGAN

Ukuran talang air

Perlindungan fondasi

DAMPAK LINGKUNGAN

Bahan dan kualitas bahan penggantung

Perlindungan keamanan bangunan

Bahan dan kualitas atap

Pembesian kolom/balok

Lebar jalan masuk

PERLINDUNGAN

Sambungan tiang/balok kayu

Pemadatan tanah

Bahan dan kualitas tiang/balok kayu

Kualitas pemadatan timbunan lantai

Tempat pembuangan sampah

JALAN MASUK DAN PARKIR

Jenis dan kualitas bahan timbunan

Air bersih

KONSTRUKSI BANGUNAN ATAS

Telepon

Listrik

Dalamnya tiang pancang

Pembesian/sloof

Desain bangunan sesuai lingkungan

SARANA PENUNJANG

Kualitas adukan/coran beton

Menunjang fungsi-fungsi lain

Pemadatan bahan timbunan pondasi

Ukuran fondasi

Letak terhadap bencana

ARSITEKTUR DAN LINGKUNGAN

Stabilitas tanah dasar

FONDASI

DIPERIKSA

Letak terhadap aksesbilitas

Tanda tangan:

ADA

Letak terhadap tata ruang

PERLETAKAN BANGUNAN

BELUM DIPERIKSA

HAL-HAL YANG

KURANG

AGAK KURANG

DIPERIKSA

CUKUP

HAL-HAL YANG


DESA :

FORMULIR PEMERIKSAAN PASAR ATAU BANGUNAN LAIN

KECAMATAN :

KABUPATEN :


CUKUP

JENIS BANGUNAN :

KURANG

Tanda tangan:

KURANG

AGAK

UKURAN ( P x L ) m2 : BELUM DIPERIKSA

Tgl.:

ADA

TIDAK PENJELASAN

Form.67.d

Form.67.e


FORMULIR PEMERIKSAAN MCK KABUPATEN KECAMATAN DESA

: : :


JENIS INSTALASI : LOKASI : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN :

CUKUP

AGAK KURANG

KURANG

TIDAK ADA

TEMPAT

TATA LETAK Pemilikan tanah Dekat pemakai Mudah dicapai Jumlah pemakai Luas > 30 m2 BANGUNAN ATAS Pemanfaatan bahan lokal Fondasi bangunan atas Bahan dinding Kualitas adukan Lantai kedap air Lantai tidak licin Kloset Bak air Bahan rangka atap Batah atap Pintu Cahaya/penerangan Ventilasi Finishing BANGUNAN BAWAH Jenis sesuai dengan tinggi air Jenis sesuai dengan jenis tanah Bahan septi tank Kualitas septi tank Pipa udara dari septi tank Bahan resapan Bahan penyaring Kualitas perpipaan Kualitas adukan SUMBER AIR Air layak pakai Sepanjang tahun Sumur Mudah mengisi bak air DAMPAK LINGKUNGAN Jarak dari sumur air Pembuangan air kotor Tidak becek disekitarnya Pemakaian air lama tidak rugi OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi tim pemeliharaan Cara pemakaian jelas Alat-alat pemeliharaan Dalam keadaan bersih Bak selalu terisi air MANFAAT PRASARANA NAMA PEMERIKSA:

Formulir untuk Desa

TANDA TANGAN:

TGL:


Form.67.f

FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH KABUPATEN KECAMATAN DESA

: : :


JENIS INSTALASI : JUMLAH UNIT, PANJANG : % KEMAJUAN FISIK :

CUKUP

AGAK KURANG

KURANG

BELUM DIPERIKSA

TIDAK ADA

TEMPAT

SUMBER AIR Debit air musim kemarau Bau Rasa Kekeruhan Warna Pemilikan jelas Tidak merugikan pemakai lama Pemakai lama tidak sering sakit INSTALASI Mata air di atas layanan Kualitas adukan Kualitas bahan kerikil/pasir Kualitas pipa Susunan saringan Kualitas saringan Kapasitas saringan Kualitas fiberglass Kualitas talang dan sambungan Kualitas bak air Kualitas sambungan-2 Kualitas dinding sumur Stabilitas dinding sumur Pengambilan air dari sumur Kualitas lantai Lantai tidak licin Kualitas pompa air DISTRIBUSI Data pemakai ada Rasio pelayanan Akses oleh umum Kualitas sambungan/kran PERLINDUNGAN Jarak dari sumber kotoran Di sekitarnya tidak becek Jalur hijau di sekitar Mata Air Bebas dari masukan air luar Pengendalian pembuangan air OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi sudah terbentuk Pemakaian terkendali Kelihatan sudah dipelihara Tidak ada kerusakan nyata Nama pemeriksa:

Formulir untuk Desa

Tanda tangan:

Tgl.:


Form.67.

FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH DARI SUMUR DALAM

KABUPATEN KECAMATAN DESA

: : :


KEDALAMAN SUMUR :

CUKUP

AGAK KURANG

KURANG

BELUM DIPERIKSA

TIDAK ADA

TEMPAT

PELAKSANAAN Perlengkapan peralatan Kedalaman pemboran Toleransi vertikal pemboran Diameter lobang pemboran Pemeriksaan Geophisycal Logging Gambar / skema lapisan tanah Pembersihan lobang bor Debit yang dihasilkan INSTALASI Kualitas sambungan Kualitas pipa Kualitas saringan Pengerak pompa Perlindungan bak transit Kualitas kerikil / pasir Kapasitas reservoar Kapasitas transit tank Kapasitas pompa air Pengamanan sumur Pemasangan katub dan blok katub KUALITAS AIR Bau Rasa Warna Kekeruhan OPERASI PEMELIHARAAN Organisasi pemeliharaan sudah terbentuk Sistem pemeliharaan Sistem operasional NAMA PEMERIKSA:

Formulir untuk Desa

TANDA TANGAN:

TGL:

Form.67.h


FORMULIR PEMERIKSAAN TAMBATAN PERAHU KABUPATEN KECAMATAN DESA

: : :


JENIS TAMBATAN : PANJANG : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN :

CUKUP

AGAK KURANG

KURANG

BELUM DIPERIKSA

% KEMAJUAN FISIK : TIDAK ADA

TATA LETAK TAMBATAN Letak dari TPI Latak dari pasar Pemilikan tanah Data calon pemakai KONDISI ALAM Sesuai tinggi pasang surut Data pasang surut Tidak kena banjir lama Tidak terkena arus keras KRITERIA DESAIN Sesuai jumlah perahu pemakai Bangunan pelengkap Sesuai ukuran perahu pemakai Cukup lahan perluasan Cukup ruang parkir KONSTRUKSI Pondasi cukup stabil Ukuran tiang pancang Ukuran gelagar Kualitas kayu Susunan memanjang/melintang Kayu dinding turap Jenis bahan Kualitas/pemadatan urugan Pengawetan bahan Kualitas sambungan + jenis Stabilitas rangka TP BANGUNAN ATAS Kualitas patok tambat Jumlah patok tambat Jenis lantai Luas lantai Finishing Ukuran papan Kualitas papan Kualitas sambungannya AKSESIBILITAS Jarak ke tepi Lebar jalan Kemiringan/ketinggian Drainase dari jalan DAMPAK LINGKUNGAN Tidak mengganggu aliran Sosial ekonomi Tidak menambah erosi/longsor Tidak menganggu lintas air Tidak merugikan pemakai lama Nama pemeriksa:

Formulir untuk Desa

Tanda tangan:

Tgl.:

TEMPAT

: : AGAK KURANG

Perhitungan rata-rata kemajuan fisik

Pencatatan jumlah penarikan dana Tanda-tangan Penanggung Jawab Ketidakseimbangan wajar

Jumlah HOK per hari

HOK per hari tidak terlalu tinggi

Perhitungan nilai insentif

Target HOK tidak perlu direvisi Porsi HOK untuk kepala dan tukang

Standar dalam bentuk "per HOK"

Formulir untuk Desa

Nama pemeriksa:

Laporan Bulanan sebelumnya

Nama pemeriksa:

Dengan Form B & C (HOK)

Dengan buku kas

Dengan Form A (Angkatan kerja)

Dengan status akhir buku kas

Dengan laporan bulanan

CROSS-CHECKING

Jumlah biaya per lembar

Subtotal HOK per kategori

Tanda-tangan/cap jempol asli

Jumlah HOK per orang wajar

Penerimaan per individu

CROSS-CHECKING

Jumlah HOK sesuai kenyataan

Dasar perhitungan volume jelas

Perhitungan ekuivalan

Angka angkatan kerja tidak terlalu bulat

Jenis kegiatan jelas

Jumlah pemuda < L + P

Jumlah kurang mampu < L + P

Jumlah angkatan kerja sesuai kenyataan

Data atas terisi semua

FORM C

Jumlah biaya per lembar

Subtotal HOK per kategori

TENAGA KERJA

Perhitungan persentase biaya dan sisa

Nilai insentif per HOK jelas


Total kolom-kolom pengeluaran

Data atas terisi semua

Perhitungan kumulatif pengeluaran

Target biaya per subproyek

Persentase kemajuan per jenis subproyek

Tenaga kerja baru terus didaftarkan

FORM B

Tidak perlu revisi target fisik

AGAK KURANG

KURANG

TIDAK ADA

DESA : % KEMAJUAN FISIK :

Tanda tangan:

CUKUP


FISIK DAN BIAYA Jenis subproyek sesuai


Satuan untuk target fisik

Tgl.:

PENJELASAN

Wanita yang kerja terdaftar sendiri

TIDAK ADA

: :

Target fisik sesuai

KURANG

KABUPATEN KECAMATAN

Pengisian kolom lengkap

Tanda tangan:

CUKUP


Form.67.i

Tgl.:

PENJELASAN

FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI TPK P1 - LAPORAN KEMAJUAN FISIK DAN BIAYA

Kotak kecil terisi bila sudah bekerja

FORM A Semua tenaga kerja terdaftar


KABUPATEN KECAMATAN

FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI TPK FORMULIR KETENAGAKERJAAN


: : AGAK KURANG

Uraian jelas Nomor bukti jelas Bukti penerimaan barang terlampir Volume penerimaan sesuai kuitansi Form B & C terlampir B & C tidak pakai kuitansi lain Pengisian Form B & C benar

Pencatatan dengan urutan tanggal

Nomor bukti tercatat

Kategori pengeluaran tercatat

Total pengeluaran per halaman

Total kiri dibanding kanan

Nomor urut uraian

Tidak termasuk bukti penerimaan Rincian LPD dibuat Bukti-bukti di tempel dan dijilid

Pencatatan pinjaman

Pelunasan pinjaman

Penutupan bulanan

Dengan LPD sebelumnya Dengan Buku Material

Dengan bukti pengeluaran lain

Dengan LPD

Formulir untuk Desa

Nama pemeriksa:

Subtotal dengan buku kas

Dengan bukti Form B & C

Nama pemeriksa:

CROSS-CHECKING Kuitansi dengan buku kas

CROSS-CHECKING Dengan laporan bulanan

Saldo pada penarikan LPD

Koreksi kesalahan

Tanda-tangan penutupan

Tidak dibuat fiktif demi pembulatan

Pencatatan LPD

ATURAN KHUSUS

Nota belanja toko jelas

Tanggal jelas

Perhitungan saldo (pengeluaran)

ATURAN KHUSUS Tidak ada saldo minus

Urutan sesuai dengan buku kas umum

Pencatatan nilai pengeluaran di kolom

AGAK KURANG

KURANG

Tgl.:

TIDAK ADA


Tanda tangan:

CUKUP

Tingkat detail pengeluaran

BUKTI PENGELUARAN

Tanggal pembuatan LPD

Deskripsi pengeluaran

Tanda tangan kedua pihak

Total penerimaan per halaman

LAPORAN PENGGUNAAN DANA Jumlah pengeluaran per jenis


Perhitungan total sesuai

PENJELASAN

Perhitungan saldo (penerimaan)

Tgl.:

TIDAK ADA

: :

Kumulatif per jenis

KURANG

KABUPATEN KECAMATAN

Penerimaan dari masyarakat

Tanda tangan:

CUKUP


Form.67.j

PENJELASAN

FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

Penerimaan dari UPK

URAIAN BUKU KAS Pemindahan dari halaman sebelumnya


KABUPATEN KECAMATAN

FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA BUKU KAS UMUM



Form.67.k

FORMULIR PEMERIKSAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI OLEH TIM PENGELOLA KABUPATEN KECAMATAN

: :


DESA : % Kemajuan Fisik :

CUKUP

AGAK KURANG

KURANG

PENJELASAN

PERSIAPAN Penugasan anggota TPK Penetapan urutan pekerjaan Penyediaan gambar-gambar kerja Persiapan pelelangan Seleksi & penentuan suplier Jadwal pengadaan bahan & alat Rencana pengadaan bahan/material Rencana penempatan bahan/material Akses pengangkutan bahan Pengorganisasian kelompok kerja Rencana pengawasan Pengaturan pengadaan alat berat Rencana kerja detail Rencana pengadaan dana PELAKSANAAN Pengaturan tenaga kerja Pengaturan tukang Penerimaan bahan (kualitas) Penerimaan bahan (volume) Pengaturan alat kerja masyarakat Pemeriksaan hasil kerja (kualitas/volume) Tata cara pelaksanaan pembayaran insentif Tata cara pembayaran kepada suplier Optimalisasi peran KPM-D/K Optimalisasi peran Mandor/Kepala Kelompok PENGENDALIAN Keberadaan Patok/Mal/Contoh/Bowplang Pembuatan catatan lapangan Optimalisasi rapat mingguan TPK Evaluasi Rencana Penggunaan Dana Pengendalian dimensi oleh masyarakat Pengendalian mutu oleh masyarakat Sertifikasi Pengendalian produktivitas Pembuatan dan persetujuan revisi Pemanfaatan waktu Pengendalian penggunaan alat berat Pengendalian dana oleh Ketua TPK Peran Kades dalam pengendalian proyek Pelaporan permasalahan teknis/nonteknis Nama pemeriksa:

Tanda tangan:

Catatan :

KPM-D/K : Konsultan Pemberdayaan Masyarakat-Desa/Kelurahan

Formulir untuk Desa

Tgl.:


Form.67.l

FORMULIR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI DESA KABUPATEN KECAMATAN

: :



CUKUP

AGAK KURANG

KURANG

BELUM DIPERIKSA

TIDAK ADA

PENJELASAN

DOKUMEN PERENCANAAN Perjanjian Perlengkapan Perjanjian Hasil Survei (+SAP, VAP, MAP) Dasar Perhitungan Desain Berita Acara Revisi PENGARSIPAN Surat Keputusan Berita Acara/Catatan masalah Surat-Menyurat KETENAGAKERJAAN Form A Form B Form C Latihan BAHAN & ALAT Buku Material Survei Harga Nota Pengiriman Perjanjian dengan Suplier Inventarisasi Alat PERTANGGUNGJAWABAN DANA Rencana Penggunaan Dana Kuitansi dari UPK LPD Buku Kas Umum Kuitansi/Bukti Pembayaran PELAPORAN Laporan Bulanan Laporan Hasil Pemeriksaan Sertifikasi Dokumen Penyelesaian TRANSPARAN Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Sosialisasi Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Perencanaan Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Informasi Hasil MAD Notulen/Berita Acara Musyawarah Ganti Rugi Notulen Proses Seleksi FD/Kader Teknis Dokumentasi Foto Papan Nama Proyek Letak Papan Informasi Isi Papan Informasi Nama pemeriksa:

Formulir untuk Desa

Tanda tangan:

Tgl:

URAIAN

: _____________________ : _____________________

Kategori : 1. Buruk ; 2. Kurang baik; 3. Cukup baik; 4. Sangat baik; N/A : tidak relevan atau belum dapat dinilai

• Kondisi Papan Informasi Struktur dan Organisasi: Peranan Tim Pengelola/ Pemelihara Peranan dan dukungan Kepala Desa Peranan Ketua TPK Peranan BKAD Peranan KPMK/D Pengelolaan/ Pemeliharaan: Kemampuan Tim Pengelola/ Pemelihara Pengaturan jadwal pengelolaan/ pemeliharaan Pengaturan jadwal pembaharuan isi/ informasi Partisipasi masyarakat Ketersediaan Informasi: Informasi diganti secara berkala Keanek43aragaman Informasi: Prinsip/ kebijakan Kegiatan/ jadwal kegiatan/ hasil musyawarah Kegiatan/ perkembangan kegiatan fisik Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidan7g ekonomi/ perguliran dana Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidang pendidikan Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidang kesehatan Penggunaan dana UPK/ TPK Buletin PNPM Mandiri / buletin lain/ kliping koran Partisipasi masyarakat Informasi nomor kontak/ pengaduan Informasi lain Foto-foto kegiatan

Kabupaten Kecamatan DESA

Nama FK/ FT: __________________ Lembar ke..... Dari ...... Halaman

PEMANTAUAN PENGELOLAAN PAPAN INFORMASI

Pemeriksaan dan Pra-Audit Pemeriksaan Sangat diharapkan FT-Kab dan F-Kab selalu mendorong FK-Kec dan FT-Kec untuk melaksanakan kegiatan pemeriksaan hasil pekerjaan TPKD setiap kunjungannya ke desadesa, yang meliputi : pekerjaan administrasi, sertifikasi fisik lapangan dan manajemen pelaksanaan kegiatan. Jika ditemui ada kesalahan-kesalahan agar dengan tegas FKKec/FT-Kec menegur dan memberikan cara-cara perbaikannya. Semua FK-Kec/FT-Kec dan FT-Kab/F-Kab agar mempelajari formulir-formulir pemeriksaan yang terdapat dalam Ralat Penjelasan VII (Pemantauan dan Pelaporan), dibahas secara bersama untuk mendapatkan kesamaan pengertian dan cara pengisiannya. Tujuan pemeriksaan adalah sebagai upaya untuk lebih memberdayakan TPK dan masyarakat desa dalam pelaksanaan pembangunan fisik prasarana yang berkualitas, efisien dan tertib administrasi. Selain pemeriksaan yang bersifat rutin maka akan dilakukan kegiatan pemeriksaan secara berkala dan secara lebih lengkap yang disebut Pra-Audit yang dilakukan oleh Fasilitator Kecamatan/Fasilitator Teknik bersama tim. Hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan Pemeriksaan harus dilakukan secara teliti dan obyektif. Dan FK-Kec/FT-Kec PraAudit harus bertindak secara professional dalam melakukan pemeriksaannya. Setiap item pemeriksaan harus diisi tanda pada salah satu kotak, yang sesuai dengan penilaiannya. Jika diperlukan komentar untuk item yang diperiksa dapat ditulis pada kolom penjelasan. Kelengkapan informasi pada format harus diisi dan ditandatangani. Satu (1) fotocopy tiap formulir pemeriksaan yang sudah diisi, diberikan ke FK-Kec yang bersangkutan, untuk ditempelkan pada Papan Informasi di desa, agar ditindaklanjuti saran-saran perbaikannya oleh TPK. Pemberitahuan lokasi desa oleh FT-Kab/F-Kab harus bersamaan ke semua FKKec/FT-Kec, agar FK-Kec/FT-Kec melaksanakan perbaikan-perbaikan pekerjaan di semua desa di kecamatannya. Pra-Audit Kegiatan Pra-Audit oleh FK-Kec/FT-Kec dilakukan pada salah satu desa di kecamatan lainnya yang lokasinya berdekatan, dan tidak saling memeriksa antar FK-Kec/FT-Kec. Kunjungan FK-Kec/FT-Kec Pra-Audit tidak didampingi oleh FK-Kec/FT-Kec yang bersangkutan, dan penempatan FK-Kec/FT-Kec diatur dan dikoordinasikan oleh FTKab/F-Kab masing-masing. 1 Formulir untuk Desa

Lokasi Desa ditentukan oleh FT-Kab/F-Kab dan diberitahukan kepada FK-Kec/FT-Kec pada waktu Rapat FK-Kec/FT-Kec. Pra-Audit ini minimal dilakukan 1 (satu), tetapi sebaiknya dilakukan 2 (dua) kali dengan maksud untuk mngetahui kemajuannya dibanding kondisi pada pra-audit yang ke 1, yaitu : Ke 1, Desa yang dipilih kemajuan progress fisik lebih dari 50%. Ke 2, Desa yang dipilih kemajuan progress fisik lebih dari 80%. Mekanisme Pelaksanaan Pra-Audit A. Persiapan Pelaksanaan 1) FK-Kec/FT-Kec mempelajari formulir-formulir yang akan digunakan, yaitu : a) Formulir Pemeriksaan Administrasi TPK, b) Formulir Pemeriksaan Buku Kas Umum dan LPD, c) Formulir Pemeriksaan Pekerjaan Fisik, dan d) Ceklis Manajemen Konstruksi Oleh TPK. 2) Dijelaskan kepada TPK akan ada kegiatan Pra-Audit oleh Fasilitator Kecamatan lain, penentuan desa akan dipilih secara acak oleh KM-KAB dan akan diberitahukan desa yang terpilih paling lambat 3 hari sebelumnya. 3) FT-Kab/F-Kab memilih lokasi desa secara acak/random dan diberitahukan kepada tim FK-Kec/FT-Kec dalam Rapat FK-Kec/FT-Kec pada bulanan. 4) FT-Kab/F-Kab membuat surat pemberitahuan kepada Tim Koordinasi PNPM Mandiri Perdesaan Kabupaten mengenai rencana Pra-Audit. 5) Tidak diperlukan surat khusus dari Tim Koordinasi PNPM Mandiri Perdesaan Kabupaten baik untuk FK-Kec/FT-Kec maupun desa mengenai kegiatan ini karena kegiatan ini merupakan bagian dari tugas bimbingan konsultan kepada TPK dalam hal pemeriksaan hasil pekerjaan. 6) Setiap FK-Kec/FT-Kec menyiapkan wakil dari TPK sebagai anggota Tim PraAuditornya, minimal dari 2 desa dan Pendamping Lokalnya (jumlah 5-6 orang). B. Pelaksanaan 1) FK-Kec/FT-Kec bersama minimal 5 orang wakil TPK dan Pendamping Lokalnya, melakukan Pra-Audit didesa terpilih. Kegiatan Pra-Audit dilaksanakan dalam 1 (satu) hari serentak sekabupaten, FT-Kab/F-Kab akan melakukan pemantauan/supervisi pelaksanaan Pra-Audit dan PJOK diharapkan dapat mengikuti Pra-Audit diwilayahnya. 2) Formulir-formulir pemeriksaan diisi lengkap aleh Tim Auditor. Jika perlu FKKec/FT-Kec dapat menggunakan lembar tambahan sebagai penjelasan formulir pemeriksaan. Formulir yang digunakan ada 4 jenis, yaitu : a) Formulir Pemeriksaan Administrasi TPK, b) Formulir Pemeriksaan Buku Kas Umum dan LPD, c) Formulir Pemeriksaan Pekerjaan Fisik, dan 2 Formulir untuk Desa

d) Ceklis Manajemen Konstruksi oleh TPK.

3) Tim Pelaksana yang diaudit diberi kesempatan menyampaikan tanggapan terhadap hasil Pra-Audit, dengan menggunakan Lembar Tanggapan Pra-Audit, yang berisikan No. Catatan Kekurangan dan Tanggapan. 4) Bila ada temuan, TPK diberi waktu untuk memperbaiki dengan dibimbing oleh FK dan Pendamping Lokalnya. 5) Setelah kegiatan pemeriksaan selesai. FK-Kec/FT-Kec auditor mengisi Laporan Hasil Pra-Audit langsung didesa, mengisi nama-nama dan diparaf/ditandatangani oleh semua orang dari Tim Auditor dan Tim yang diaudit. Kegiatan Pra-Audit dilakukan secara bersamaan dalam satu hari dalam satu kabupaten, pada minggu ke 3 dan ke 4, dan tanggalnya tergantung hasil rapat FT-Kab/F-Kab dan FK-Kec/FT-Kec yang membahas jadwal kegiatan tersebut, dan FK-Kec/FT-Kec harus sudah memberitahukan kepada TPK terpilih minimal 3 (tiga) hari sebelumnya agar siap pada waktunya. Formulir-formulir hasil pemeriksan Pra-Audit dikumpulkan dan dievaluasi oleh FTKab/F-Kab dan dilaporkan ke KM Nasional/Provinsi, paling lambat akhir bulan.

C. Tindak lanjut. 1) Hasil pemeriksaan dicopy 3 rangkap : untuk FT-Kab/F-Kab dan desa yang diaudit 2) Setiap KM-KAB membuat kesimpulan seberapa jauh kesiapan desa-desa untuk diperiksa dan membuat umpan balik secara umum kepada Tim FK-Kec/FT-Kec. Umpan balik tersebut dimasukkan kedalam Laporan Bulanan FT-Kab/F-Kab tidak perlu membuat laporan khusus. 3) Hasil Pra-Audit dikrimkan ke KM Nasional/Provinsi dan akan ada tanggapan dari KM Nasional/Provinsi setelah pengolahan data selesai. 4) KM Nasional membuat analisa dan laporan seperlunya.


Laporan Hasil Pra-Audit Propinsi : ____________________ Nama FK-Kec/FT-Kec : 1. ____________________ : 2. ____________________ Kabupaten : ____________________ Kecamatan : ____________________ Desa : ____________________ Tanggal

Jenis Formulir Pemeriksaan

: ______________________

Kesimpulan

1). Administrasi

( 1 )

2). Buku Kas Umum & LPD

( 1 )

3). Manajemen Konstruksi

( 1 )

4). Prasarana : a).

(

)

b).

(

)

c).

(

)

d).

(

)


Daftar Hadir dan Saran-saran : Nama dan Jabatan Auditor

Paraf

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama dan Jabatan Yang Diaudit

Paraf

1. 2. 3 4. 5. 6. 7. 8.

Saran-saran (Diuraikan semua kegiatan tindak lanjut yang diperlukan, termasuk penyebaran informasi seluas-luasnya pada musyawarah desa):

FK-Kec/FT-Kec Auditor

Tanda tangan

1.

………………….

1. ……………….

2.

………….………

2. ……………….


Lembar Tanggapan Pra-Audit No.

Catatan Kekurangan

TPK

Desa

………………….

Tanggapan/ Tindak Lanjut TPK

Tanda tangan

1. ..………………….

1. ……………….

2. .………….………

2. ……………….

3. ……………………

3. ………………. 1

Formulir untuk Desa

Formulir untuk Desa

Masalah Fungsi

Masalah Tanah

Masalah Air

Kabupaten : Kecamatan :

INVENTARISASI BAGIAN JALAN YANG PERLU DIPELIHARA

Masalah Pemeliharaan

Saluran pinggir : 1. Kurang besar, air meluap 2. Kotor dan penuh endapan 3. Dasar atau talud saluran terkikis 4. Penuh endapan 5. Pembuangan dari saluran merusak lahan atau bangunan dibawahnya 6. Bangunan terjun rusak 7. Bahu lebih tinggi daripada jalan 8. Air melintang di atas jalan Gorong - gorong : 9. Kurang bersih, penuh endapan 10. Terkena erosi di hilir 11. Air mengalir di sampingnya 12. Konstruksi rusak / retak 13. Saluran melintang tidak berfungsi 14. Saluran melintang penuh endapan 1. Erosi parit pada tanjakan 2. Erosi tanah pada bahu jalan 3. Badan jalan terkena longsor 4. Erosi pada tebing 5. Tebing longsor 6. Tembok penahan tanah rusak/retak 1. Permukaan bergelombang besar 2. Permukaan bergelombang kecil 3. Permukaan berlubang, batu lepas 4. Permukaan jalan becek 5. Kemiringan permukaan jalan hilang 6. Tanjakan terlalu tinggi 7. Permukaan membentuk alur penurunan/naik 8. Permukaan berlubang pada jalan rabat beton 9. Rabat beton pecah/retak 10. Jalan terputus 11. Jarak penglihatan berbahaya

Desa : Nama Pemeriksa: 50

100

150

200

250

300

Bagian 350 400 450 500

Kilometer ke 550 600 650 700 750

800

Tanggal : 850

Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X".

900

950

000

Form.69.a

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Gelagar, dan Perlengkapan

Rentang keJenis Ukuran Balok / Panjang Gelagar/balok rusak; karatan Gelagar bergeser Gelagar melentur Gelagar/balok retak Sambungan rusak; lepas Ikatan angin rusak Lantai jembatan retak; kayu lepas; lapuk Sandaran rusak; lepas; retak, karatan Tiang sandaran rusak Cat pelindung sudah rusak/terkelupas

Fondasi menurun Abutmen atau pilar rusak; retak Abutmen/pilar terkikis arus sungai Sayap terkikis arus sungai Sayap rusak atau retak Kurang drainase pada tembok/sayap Kepala jembatan rusak; bergeser Terkena erosi dari saluran pinggir jalan Oprit menurun; kurang pemadatan Permukaan jalan rusak Bentuk jalan pada oprit tidak sesuai Perlindungan oprit rusak Oprit terkena longsor

Formulir untuk Desa

Oprit

Desa : Nama Pemeriksa: Lokasi Jembatan Jenis Jembatan Abutmen nomor Pilar nomor


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5.

Abutmen dan Pilar


INVENTARISASI BAGIAN JEMBATAN YANG PERLU DIPELIHARA

/

1 / ....

/

/ 1 / ...

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Tanggal :

/

/

/

/

/

/

/

Nomer Rentangan, Jenis gelagar, Ukuran balok/gelagar dan panjangnya

/ /

Abutmen dan Pilar Jembatan (nomor dan tingginya)

Pada waktu survai, diisi dengan Kode : 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda " X "


/

/ /

/

/ /

Form.69.b

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Gelagar, Kabel, dan Perlengkapan

Formulir untuk Desa

Oprit

Tiang Pilon

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Abutmen dan Pondasi angker


INVENTARISASI BAGIAN JEMBATAN GANTUNG YANG PERLU DIPELIHARA

Gelagar melintang rusak; berkarat Gelagar memanjang rusak; berkarat Kabel seling utama rusak; berkarat Warfel; klem sambungan rusak; berkarat Besi atau kabel penggantung rusak; berkarat Sambungan penggantung, lantai, sandaran rusak Lantai jembatan retak; kayu lepas; lapuk Sandaran rusak; lepas; retak, karatan Jembatan kurang kaku Cat pelindung sudah rusak/terkelupas

Bagian ke -

Fondasi menurun Abutmen atau pondasi angker rusak; retak Sayap rusak atau retak Abutmen terkikis arus sungai Sayap terkikis arus sungai Kurang drainase pada tembok/sayap Kepala jembatan rusak; bergeser Terkena erosi dari saluran pinggir jalan Tidak berdiri tegak/bengkok/melengkung Rusak; berkarat Rol kurang berfungsi; rusak Oprit menurun; kurang pemadatan Permukaan jalan rusak Bentuk jalan pada oprit tidak sesuai Perlindungan oprit rusak Oprit terkena longsor Portal dipasang untuk membatasi muatan


Tinggi dari dasar Dalamnya abutmen

Desa : Nama Pemeriksa: Oprit

Oprit

Tanggal :

Rentangan Jembatan ( Panjang = ......... m ; panjang per bagian rata-rata .......

Angker Abutmen Abutmen Angker

Pada waktu survai, diisi dengan Kode : 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda " X "


m)

Form.69.c


Lokasi

Formulir untuk Desa

1

Desa: Nama Pemeriksa:

1. Debit kurang 2. Kualitas air kurang baik 3. Kualitas sumur / pipa kurang baik 4. Air masuk dari luar sehingga tercemar 5. Pompa atau perlengkapan rusak 6. Bak sulit diisi Bangunan 1. Dinding / Plesteran retak, rusak Atas 2. Rangka atap rusak 3. Atap rusak, genteng bocor 4. Fondasi menurun, longsor 5. Daun pintu sulit dibuka/ditutup; rusak 6. Bak air rusak, retak, bocor, banyak lumut 7. Kloset rusak; bau 8. Ventilasi kurang; bau 9. Cahaya kurang; gelap 10. Lantai retak, pecah, licin, tidak kedap air 11. Ruangan kotor; banyak lumut 12. Genangan air di lantai dan sekitarnya 13. Cat dinding mengelupas; dinding kotor Bangunan 1. Perpipaan ke ST tersumbat Bawah 2. Perpipaan ke ST bocor 3. Septik tank kurang berfungsi; penuh 4. Tidak ada pipa udara 5. Resapan terlalu dekat sumber 6. Resapan ke arah hulu 7. Resapan kurang berfungsi 8. Penyaring kurang berfungsi Operasional 1. Iuran tidak dikumpulkan 2. Belum jelas tugas pembersihan 3. Peralatan kerja rusak, tidak berfungsi

Sumber Air


INVENTARISASI BAGIAN MCK YANG PERLU DIPELIHARA

2

3

4

5

6

7

Lokasi bangunan / Nomor MCK 8

9

Tanggal :



10

Form.69. d

1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3.

Lokasi Jenis Bangunan Nomor

Desa : Nama pemeriksa :

Pipa tidak ditanam Pipa rusak, bocor, tersumbat Sambungan pipa rusak, bocor Klep udara kurang Penyangga pipa kurang baik Keadaan jembatan pipa kurang baik Iuran tidak dikumpulkan Belum jelas tugas pembersihan Masyarakat belum mengerti pemakaiannya

Lokasi / Bagian Panjang

Debit kurang Air masuk dari luar sehingga tercemar Air berwarna kekeruhan Air berbau atau berasa Sumber terlalu dekat sumber kotoran Saringan rusak atau kurang berfungsi Bangunan retak atau rusak Lantai licin, kotor, rusak Pembuangan kurang lancar; tempat becek Pompa kurang berfungsi Pompa atau perlengkapan rusak Pengendapan lumpur pada bak Air tidak dapat diperiksa; akses pembersihan Kurang bersih; kotor Pipa peluap kurang berfungsi; meluap Pipa penguras kurang berfungsi; endapan Bangunan retak atau rusak, Bangunan bocor Kran rusak, bocor, hilang Pembuangan kurang lancar; tempat becek Lantai pada HU/BU/KU licin, rusak; sempit Bangunan tidak berfungsi, aliran air tidak sampai

Formulir untuk Desa

Operasional

Perpipaan Distribusi Air

INVENTARISASI BAGIAN SARANA AIR BERSIH YANG PERLU DIPELIHARA

Lokasi, Jenis dan Nomor Bangunan



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Bangunan 1. Penampung 2. atau 3. Distribusi 4. Air 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Sumber Air



Tanggal :

Form.69.e

Formulir untuk Desa

Operasional

Saluran irigasi

Bangunan Utama dan Pelengkap

Sumber Air pada Bendung dan Pengambilan Bebas

Jenis Bangunan Lokasi Nomor


1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3.

Tanggul saluran longsor, turun Tanggul saluran menyempit Saluran penuh endapan lumpur Saluran bocor Saluran penuh rumput, tanaman dan kotoran Saluran kurang/tidak berfungsi Tidak ada swadaya untuk pemeliharaan Belum diatur tugas pembersihan Masyarakat belum mengerti pengoperasiannya

Lokasi / Bagian Panjang

1. Debit kurang 2. Air keluar lewat samping/bawah bendung 3. Air tidak masuk ke saluran intake 4. Pengendapan lumpur pada saluran/sungai 5. Saluran bocor, rusak atau kurang berfungsi 6. Tebing longsor 7. Kualitas air 8. Pompa kurang berfungsi; perlengkapan rusak 1. Bendung retak, bocor, turun. 2. Dinding retak, pecah, bocor 3. Lantai depan retak, pecah, turun. 4. Lantai olakan retak, pecah, turun. 5. Koperan retak, patah, turun. 6. Pasangan bangunan retak, pecah. 7. Pasangan talud retak, rusak. 8. Pasangan batu terlepas 9. Bangunan utama penuh endapan lumpur 10. Pintu berkarat/skot balok lapuk/rusak 11. Pintu macet tidak bisa diangkat/diturunkan 12. Pelat jembatan pada pintu bagi retak Gorong2/Talang/Syphon/Terjunan/Got miring : 1. Penuh endapan 2. Terkena erosi di hilir 3. Air mengalir di sampingnya 4. Konstruksi rusak, retak



INVENTARISASI BAGIAN JARINGAN IRIGASI YANG PERLU DIPELIHARA

Jenis Bangunan, Lokasi dan Nomor Bangunan

Tanggal :



Form.69.f



1. Tiang retak, lapuk, patah 2. Tiang turun 3. Pendangkalan sekitar tambatan 4. Longsor pada tebing 5. Erosi pada dasar turap 1. Tambatan perahu miring 2. Lantai lepas-lepas 3. Lantai lapuk / patah 4. Gelagar / balok memanjang retak, lapuk, patah 5. Gelagar / balok melintang retak, lapuk, patah 6. Balok pengaku retak, lapuk, patah 7. Patok tambatan lapuk, terlepas 8. Balok sandaran perahu retak, lapuk, patah 1. Tanah turun 2. Tiang turap turun, miring, lapuk 3. Papan turap terlepas 4. Papan turap retak, lapus, patah

Formulir untuk Desa

Lain-Lain

Turap

Bangunan Atas

Bangunan Bawah


INVENTARISASI BAGIAN TAMBATAN PERAHU YANG PERLU DIPELIHARA

Bagian Gelagar / Nomor Bentang

Tanggal :



Form.69.g

INVENTARISASI BAGIAN BANGUNAN LAIN YANG PERLU DIPELIHARA

Jenis Bangunan Lokasi


Formulir untuk Desa

Dinding / Plesteran retak, rusak Rangka atap rusak Atap rusak, genteng bocor Fondasi menurun, longsor Daun pintu sulit dibuka/ditutup; rusak Plafon rusak bergelombang Ventilasi kurang; bau Cahaya kurang; gelap Lantai retak, pecah, licin, tidak kedap air Ruangan kotor; banyak lumut Jendela rusak; tidak bisa dibuka Lampu mati, kabel listrik rusak Tiang kayu & Rangka Plafon keropos Cat dinding mengelupas; dinding kotor Bak air rusak, retak, bocor, banyak lumut Kloset rusak; air kurang mengalir Kualitas air kurang baik Kualitas sumur / pipa kurang baik Pompa atau perlengkapan rusak Pipa air bocor Perpipaan ke ST tersumbat Perpipaan ke ST bocor Septik tank kurang berfungsi; penuh Resapan kurang berfungsi Air kotor / buangan tidak tersalurkan; becek Jalan masuk / tempat parkir rusak Pagar rusak Saluran air hujan tidak lancar Iuran tidak dikumpulkan Belum jelas tugas pembersihan Peralatan kerja rusak, tidak berfungsi

Tanggal : Jenis Bangunan / Lokasi / Nomor Lokasi Bangunan



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Toilet dan 1. Sumber Air 2. 3. 4. 5. 6. Bangunan 1. Bawah 2. 3. 4. 5. Halaman 1. 2. 3. Operasional 1. 2. 3.

Bangunan Pelayanan


PNPM Mandiri -

Form.69. h

Status Pemeliharaan Informasi di Papan Informasi Kabupaten Kecamatan

: :

Jenis Informasi

Desa : Nama FKec/ FT-Kec : Frekuensi

Waktu

- Prinsip & kebijakan PNPM Mandiri Perdesaan - Jadwal sosialisasi di setiap desa - Pengurus TPK/ KPMD terpilih - Sanksi-sanksi - Rencana penggunaan DOK - Tugas & tanggung jawab TPK/ KPMD - Rencana kerja KPMD - Jadwal MD II - Daftar gagasan dari dusun/ kelompok - Nama utusan dusun/ kelompok yang ke MD II

1x

Setelah MAD I

1x

- Daftar harga barang/ material - Perhitungan bunga pinjaman - Rincian penggunaan DOK

1x setiap pertanggungjawaban

Setelah pelatihan FD Setelah pertemuan di dusun/ kelompok 4-6 minggu setelah MAD I

- Usulan desa yang maju ke MAD II - Nama utusan desa ke MAD II - Nama calon pengurus UPK - Nama calon pengamat (tokoh tingkat kecamatan) - Sanksi-sanksi - Hasil/ rekomendasi Tim Verifikasi

1x

Setelah MD II

1x

- Berita acara MAD II - Ranking usulan desa penerima BLM - Pengurus UPK terpilih - Daftar usulan yang disetujui - SPC - Laporan akhir penggunaan DOK - Struktur tim pelaksana - Rencana kerja tim pelaksana

1x

Setelah verifikasi Setelah MAD II & MAD III

- Kuotasi harga barang - Berita acara penawaran barang - Surat perjanjian dengan supplier - Dokumen-dokumen pencairan dana

1x

- Desain teknis dan denah lokasinya - Rincian penggunaan dana oleh TPK/ UPK - Foto kopi rekening UPK - Rincian realisasi anggaran biaya - Daftar pekerja, besar insentif dan rincian pembayaan HOK - Laporan rekap keseluruhan dana - Daftar nama anggota kelompok SPP dan rincian alokasi modal/ pinjaman per anggota

1x

1x

Setiap tahap pencairan 1x Setiap bulan

Setiap ada pembayaran Setiap bulan 1x

Ada

Status Tidak Ada

Setelah tim pelaksana terbentuk Setelah tender

Setelah dana cair Awal tahap pelaksanaan Tahap pelaksanaan

Tahap pelaksanaan Tahap pelaksanaan Tahap pelaksanaan


Jenis Informasi - Rencana dan realisasi pengembalian (tabel cicilan per bulan) - Fotokopi rekening UPK untuk Pengembalian - Rekap laporan penggunaan dana pertanggungjawaban akhir - Buletin PNPM Mandiri Perdesaan

Frekuensi

Waktu

Setiap bulan

Tahap pelaksanaan

Setiap bulan

Tahap pelaksanaan Tahap pelaksanaan

Setiap dua bulan

Ada

Status Tidak Ada


:

Kabupaten

No.

:

Propinsi


Masalah

Upaya Yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah

Desa :

Kecamatan :

BULAN : …………………………………………….

LAPORAN MASALAH YANG DIHADAPI

(___________________________) KPM-D/K

Tanggal,..................................................................

Bantuan Yang Diharapkan Dalam Penyelesaian Masalah

Form 70.a


Form 70.b

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN LAPORAN PENANGANAN MASALAH

Kecamatan

:

Bulan

Kabupaten

:

Jenis Masalah : Implementasi/Manajerial *

No.

Tanggal

Pelaku

Lokasi

Permasalahan

Tindak Lanjut yang sudah dilakukan

*) Masalah implementasi dan manajerial pelaporannya dipisah FK/FT 1. 2. 3.

Tanda Tangan

:

Status

Derajat

Sumber Informasi/ Temuan Pelaku Kategori **

Derajat Masalah Lokasi Kejadian Diketahui

Tanggal/Tahun Rekomendasi

Nilai Penyimpangan

2.

1.

Tgl

Bulan:

Uraian

Progres

Form 70.c

Proses/ Selesai?

Tanda Tangan

Kepolisian/ Kejaksaan/ Pengadilan/ Putusan Tetap/ Non Litigasi

Status Penanganan

Target Penanganan

Fasilitator Kabupaten

Nilai Pengembalian

Penyimpangan Dana (Rp.)

Masalah

LAPORAN REKAPITULASI PENANGANAN MASALAH

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN

* Masalah Implementasi dan Manajerial dilaporkan secara terpisah ** Khusus untuk masalah implementasi program *** Kode Kasus: No. urut/ Kode Kab./ Masalah yang terjadi dari sumber dana PNPM Mandiri Perdesaan tahun ke berapa?

Kode Kasus***

Jenis Masalah

No

:

: Implementasi/ Manajerial*

Kabupaten



Form 70.d

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN PROGRES DAN REKOMENDASI PENANGANAN MASALAH Propinsi

:

Kabupaten

:

Lokasi

Desa :

Tanggal Permasalahan

PERMASALAHAN

Tanggal Status

STATUS

Tanggal Penanganan

OLEH

Tanggal Rekomendasi

OLEH

Kecamatan :

UPAYA PENANGANAN

Penanggung Jawab

REKOMENDASI PENANGANAN

ACUAN

Catatan: Form ini wajib diisi oleh Fasilitator/ konsultan sebagai kartu kendali untuk tiap permasalahan


Form.71

LAPORAN KEGIATAN DAN RENCANA KEGIATAN KPM-D/K Tanggal

Kegiatan Bulan Ini

Tanggal

Rencana Kegiatan Bulan Depan

.............................................,.200..... (KPM-D/K) / TPK

Formulir untuk Desa

Form.72


LAPORAN KEGIATAN DAN RENCANA KEGIATAN FASILITATOR KECAMATAN Tanggal

Kegiatan Bulan Ini

Tanggal

Rencana Kegiatan Bulan Depan

..........................................,.200..... Fasilitator Kecamatan

(_________________________)

Form.73

PNPM - Program Pengembangan Kecamatan

Laporan Kemajuan Kegiatan Tingkat Kecamatan Propinsi Kabupaten Kecamatan

: : :

sudah

belum

1 . MAD Sosialisasi

tgl

-

bln

-

-

-

2 . Musdes Sosialisasi

ds

ds

-

-

3 . Penetapan TPK

ds

ds

-

-

4 . Pelatihan TPK

ds.

ds.

-

-

5 . Penetapan KPM-D/K Bidang Teknis

ds.

ds.

-

-

6 . Pelatihan KPM-D/K Bidang Teknis

ds.

ds.

-

-

7 . Penggalian Gagasan

ds.

ds.

-

-

8 . Musyawarah Khusus Perempuan

ds.

ds.

-

9 . Musdes Perencanaan

ds.

ds.

-

ds.

ds.

thn

tgl

-

bln

-

s/d

-

-

s/d

-

-

-

s/d

-

-

-

s/d

-

-

-

-

s/d

-

-

11 . Penetapan Tim Verifikasi

-

-

s/d

-

-

12 . Pelatihan Tim Verifikasi

-

-

s/d

-

-

-

-

s/d

-

-

14 . Berita Acara Verifikasi

-

-

s/d

-

-

15 . MAD Prioritas Usulan

-

-

16 . Pemilihan dan Penetapan UPK

-

-

17 . Pelatihan UPK

-

10 . Penulisan Usulan

13 . Verifikasi Usulan

ds.

ds.

-

s/d

-

-

18 . Papan Informasi

ds.

ds.

-

-

s/d

-

-

19 . Gambar Desain

ds.

ds.

-

-

20 . RAB

ds.

ds.

-

-

-

-

-

-

s/d

-

-

-

-

-

-

-

-

s/d

-

-

s/d

-

-

s/d

-

-

s/d

-

-

s/d

-

-

s/d

-

-

s/d

-

-

s/d

-

-

21 . MAD Penetapan Usulan 22 . Musdes informasil hasil MAD

ds.

ds.

23 . Pengajuan SPPB 24 . Pengesahan SPPB 25 . Rapat Persiapan Pelaksanaan

ds.

ds.

26 . Pembuatan Jadwal Pelaksanaan

ds.

ds.

29 . Pengajuan RPD & Dana Pertama

ds.

ds.

30 . Sertifikasi Pengajuan Dana Pertama

ds.

ds.

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

thn

27 . Pembukaan Rekening Kolektif 28 . Awal Pelaksanaan Kegiatan

. . . . . . . . . . . . . . . .

Penyaluran Dana LPD Penggunaan Dana Pertama Pengajuan RPD & Dana Kedua Musdes Pertanggungjawaban I Sertifikasi Pengajuan Dana Kedua Penyaluran Dana LPD Penggunaan Dana Kedua Pengajuan RPD & Dana Ketiga Musdes Pertanggungjawaban II Sertifikasi Pengajuan Dana Ketiga Penyaluran Dana LPD Penggunaan Dana Ketiga Sertifikasi Pelaksanaan Kegiatan Musyawarah Desa Serah Terima Pembentukan Tim Pemelihara Pelatihan Tim Pemelihara

Keterangan: ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

ds.

s/d

ds.

ds.

s/d

ds.

ds.

s/d

Tanggal:……………………………….. diisi dengan jumlah desa pada masing-masing keterangan (sudah/belum)

F-Kec/FT Kec

diisi dengan tanda v pada masing-masing keterangan (sudah/belum) ( __________________ )

Prov

Kab

Desa

Jenis (3a)

Formulir untuk Desa

Materi/Topik Bahasan (11)

Kec

Lokasi (2)

Lanjutan Siklus PNPM - PPK (10)

No (1)

Metode yang digunakan (12)

(3b)

Nama Kegiatan

Kegiatan (3)

(4b)

(4a) (5a)

Nama Tempat

Sasaran (6)

Kendala/Permasalahan (14)

(5b)

Alamat

Tempat Penyelenggaraan (5)

Output yang dicapai (13)

Selesai

Mulai

Tanggal Pelaksanaan (4)

(7a)

Lk (7c)

Total (8a)

Nama

FK

(8c)

Jml

)

(9b)

Besar dana (Rp)

FT

)

Hasil Evaluasi Penyelenggaraan (17)

(9a)

Sumber dana

Alokasi Dana/Biaya (9)

( ……………………………..

Dilaporkan oleh:

RKTL Pasca Kegiatan (16)

Instansi/ Lembaga (8b)

Fasilitator/ Pelatih/Nara Sumber (8)

( ……………………………..

Rekomendasi (15)

(7b)

Pr

Jumlah Peserta (7)

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELATIHAN DAN PENGUATAN KAPASITAS / KEMAMPUAN

BKAD PL KPMD Kades-BPD TPU Tim Verifikasi UPK BP-UPK TPK Tim Monitoring Tim Pemelihara Pelaku lain…..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Penanggungjawab (*)

Ancarancar Waktu (***) Mg 1

Bln……Th…… Mg Mg Mg 2 3 4 Mg 1

Bln……Th…… Mg Mg Mg 2 3 4

Rencana Pelaksanaan (****)

(……………………………) (……………………………) FK FT

Disusun oleh:

Keterangan: (*) = Penanggungjawab kegiatan pelatihan misal : FK/FT, Fas. Kab/Fas. Tek. Kab (**) = Tuliskan apakah dari DOK Pelatihan Masyarakat, AP Kab/Provinsi, Swadaya, dll, dan tuliskan besarnya Rp……………….) (***) = Tuliskan ancar-ancar waktu (tanggal dari mulai sampai selesai). (****) = Beri arsiran warna lebih gelap pada posisi minggu ke berapa dari bulan apa (misal Mg ke 2 bulan Mei 2008) (*****) = Uraikan singkat strategi yang digunakan: misal dengan cara digabung, sistem cluster, dll.

12

Jenis Pelatihan

No

Rencana Alokasi Sumber dan Besar Dana (**)

TIM FASILITATOR KECAMATAN:…………………………..

Mg 1

Bln……Th…… Mg Mg Mg 2 3 4

RKTL TIGA BULANAN PELATIHAN MASYARAKAT PNPM MANDIRI PERDESAAN PERIODE BLN ……S/D. BLN……..THN……………..

Strategi Pelaksanaan (*****)

Form 74a.

BKAD PL KPMD Kades-BPD TPU Tim Verifikasi UPK BP-UPK TPK Tim Monitoring Tim Pemelihara Pelaku lain…. (sebutkan jika ada)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tempat (**) L

P

Peserta (***) Total

Sumber Dana dan Besar Dana (Rp.) (****) DOK Pelatihan AP Kab/Prov Swadaya Masyarakat ADD Masy./pihak ketiga

(…………………………….) FK

Disusun oleh:

(…………………………….) FT

Keterangan: (*) = Tuliskan tanggal mulai dan selesainya pelatihan, misal ( 2 – 7 Mei 2008) (**) = Tuliskan tempat pelaksanaan pelatihan, misal di Balai Pertemuan Kecamatan ….. (***) = Rinci jumlah peserta menurut jenis kelamin, masukkan jumlah peserta laki-laki di kolom (L), peserta perempuan di kolom (P), lalu jumlahkan total peserta di kolom Total. (****) = Masukkan besar dana (Rp….) sesuai jenis sumber dananya, jika ada 2 sumber dana, maka masukkan rinciannya di masing-masing kolom sumber dana sesuai besaran dananya. (*****) = Jelaskan singkat di kolom Keterangan, misal untuk memperjelas bahwa pelatihan yang dilakukan adalah pelatihan jenis pra tugas atau jenis pelatihan lanjutan (IST, dll)

Jenis Pelatihan

No

Waktu/Tgl Pelaksanaan (*)

KECAMATAN:…………………..

REKAPITULASI PELAKSANAAN PELATIHAN MASYARAKAT PNPM MANDIRI PERDESAAN

Keterangan (*****)

Form 74b.


Form.75

LEMBAR KERJA - DETAIL KEMAJUAN PRASARANA DESA Jenis Prasarana : _______________________________ Kabupaten :

Kecamatan :

Desa

:

PERHITUNGAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Jenis kegiatan/ Subproyek

Biaya (RP) B

A

Target Bobot (%) C

Volume (Satuan) D

Realisasi Fisik (%) F

Biaya (RP) E

Fisik Tertimbang (%) G

Operasional UPK 2% Operasional TPK 3%

Jumlah Tertimbang Tertimbang adalah % Bobot x % Fisik dibagi 100.

KEUANGAN Uraian Penarikan dari UPK Pengeluaran Kas

Kumulatif s.d. bln lalu

Bulan ini

Kumulatif s.d bln ini

Saldo

-

-

HARI ORANG KERJA Jenis Pekerja Pekerja Biasa Tukang Kepala Kelompok/Mandor

Pemerima langsung

Target HOK Bulan lalu

Bulan ini

SEMUA A-RTM SEMUA A-RTM SEMUA A-RTM

Pemerima insentif langsung

Realisasi HOK s.d bulan lalu

Bulan ini

Kum.s.d Bulan ini

SEMUA A-RTM SEMUA A-RTM SEMUA A-RTM

ANGKATAN KERJA Jenis Pekerja

s.d Bulan lalu (Orang)

s.d Bulan ini (Orang)

Laki-Laki Perempuan A-RTM Jumlah Angkatan Kerja =(Laki+Perempuan) Tanggal Mulai Pelaksanaan kegiatan : Perkiraan Selesai Pekerjaan :

Target Kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB dan ………….Berita Acara revisi

CATATAN : SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)

Formulir untuk Desa

Jenis Pekerja Pekerja Biasa Tukang Kepala Kelompok / Mandor

Pemerima insentif langsung SEMUA A-RTM SEMUA A-RTM SEMUA A-RTM

Realisasi Insentif HOK s.d bulan lalu Bulan ini Kum.s.d Bulan (Rp) (Rp) ini (Rp)

Jenis Prasarana

:

Fungsi

Jenis

:

Tukang

Kepala Kelompok /Mandor

2

3

Jumlah Angkatan Kerja

Jumlah kumulatif Hari Kerja

A-RTM

SEMUA

Formulir untuk Desa

CATATAN : SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)

A-RTM

orang; = orang; =

orang; =

Dibuat Oleh Ketua TPK

Rp.

Sisa Anggaran

Form.75.a

Anggota Rumah Tangga Miskin orang; =

TOTAL

bulan ini

A-RTM

Persentase HOK

s/d bln ini

Saldo Kas RP. Realisasi Insentif HOK (Rp)

Total Realisasi Rp. Yang belum terealisasi Rp.

Saldo Bank Rp.

s/d bln lalu

Realisasi bulan ini RP.

Total Penerimaan Rp.

Perempuan

s/d bln ini

Realisasi s/d bl.lalu Rp.

Target Swadaya Rp.

Realisasi dari Swadaya :

Swadaya Rp.

UPK Rp.

Laki-laki

SEMUA

bulan ini

: PNPM Mandiri Perdesaan : :

Kemajuan Kegiatan Realisasi s/d bulan Realisasi bulan Realisasi s/d bulan Realisasi s/d bulan ini (operasional TPK + UPK) ini ini ini Rp. Rp. % Rp.

Penerimaan dari :

Realisasi s/d bulan lalu Rp.

PROYEK DESA BULAN/TAHUN

A-RTM

s/d bln lalu

Realisasi (HOK)

Rp.

%

TOTAL

Target

Kemajuan Fisik Tertimbang

Pembuat/Pengisi : Ketua TPK Nama FT-Kec : : Nama F-Kec

KEMAJUAN FISIK, BIAYA DAN HOK

LAPORAN BULANAN - TK DESA

SEMUA

SEMUA

Penerima Manfaat

Rencana

3. Pembukaan/ Pembuatan Baru

2. Peningkatan/ Penggantian

Jumlah

Pekerja biasa

Tenaga Kerja

1

No

Sifat Pekerjaan

1. Perbaikan/ Rehabilitasi

: :

Jumlah Penggunaan Tenaga Kerja (HOK) :

Tanggal Selesai

Sifat Pekerjaan *

Keterangan :

No

PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN


%

%

%

%

orang

hari

2

1

:

3

Jenis Prasarana

4

Kelompok Laporan

5

Tipe Konstruksi Utama

6

Sifat Pekerjaan

7

unit

Target Fisik

meter

KABUPATEN :

m² 8

Total Biaya (Rp)

Rencana

Bulan

:

9

PNPM MP

10

Swadaya

Sumber Biaya (Rp)

12

Fisik Tertimbang (%) 13

Biaya (Rp)

KECAMATAN :

Tahun :

KEMAJUAN FISIK ,BIAYA DAN HOK

14

PNPM MP

15

Swadaya

Sumber Biaya (Rp)

Realisasi s/d Bulan ini

LAPORAN BULANAN PRASARANA - TK KECAMATAN

Total Keterangan : Pengisian kolom 3, 4, 5, 6, dan 7 --> memakai acuan Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Prasarana.

Desa

No

PROVINSI


Penggunaan Operasional TPK + UPK (Rp) 16

(

17

22

Jumlah

FT-Kec

19

)

20

21

Laki-laki Perempuan A-RTM

Realisasi Angkatan Kerja (Orang)

Dilaporkan oleh

18

A-RTM

Upah (HOK) Penarikan Dana dari UPK SEMUA (Rp.)

23

Jumla h BA Revisi

Form.75.b

2

1

:

3

Jenis Prasarana

4

Kelompok Laporan

5

Tipe Konstruksi Utama

6

Sifat Pekerjaan

Fisik

meter 7

unit

m²

(Volume & Satuan/Ukuran Utama)

KABUPATEN :

8

Total Biaya (Rp.)

Rencana

Bulan

9

PNPM MP (Rp.) 10

Swadaya (Rp.)

Sumber Biaya

meter 11

unit

m²

(Volume & Satuan/Ukuran Utama)

Realisasi Fisik (100%)

Total

12

Fisik Tertimbang (%)

KECAMATAN :

13

Biaya (Rp.)

PEKERJAAN FISIK SUDAH SELESAI 100% - SUDAH DISERTIFIKASI : Tahun :

LAPORAN BULANAN PRASARANA - TK KECAMATAN

Keterangan : Pengisian kolom 3, 4, 5, 6, 7 dan 11 --> memakai acuan Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan Prasarana.

Desa

No

PROVINSI


14

PNPM MP

15

Swadaya

Sumber Biaya (Rp.)

Realisasi s/d Bulan ini

16

(

17

FT-Kec

19

)

20

21

22

Jumlah

Realisasi Angkatan Kerja (Orang)

Laki-laki Perempuan A-RTM

Dilaporkan oleh

18

A-RTM

Upah (HOK) Realisasi Realisasi Operasional Penarikan Dana Semua TPK + UPK dari UPK (Rp.) (Rp.)

Form 75.bb

23

Jumlah BA Revisi

2

Kec. Contoh 1

Kec. Contoh 2

1

1.

2.

TOTAL

Prasarana Kesehatan

Prasarana Pendidikan

Prasarana Umum

Prasarana Kesehatan


Prasarana Umum

3

Kelompok Laporan

4

(Rp)

Total Biaya

Bulan

:

5

(Rp)

PNPM MP

6

(Rp)

Swadaya

Sumber Biaya

Rencana

7

(Rp)

Total Biaya

KABUPATEN:

8

(Rp)

PNPM MP

9

(Rp)

Swadaya

Sumber Biaya

10

%

Persentase Biaya

Realisasi s/d bulan ini

KEMAJUAN FISIK ,BIAYA DAN HOK Tahun :

11

Penggunaan Operasional TPK + UPK (Rp.)

LAPORAN BULANAN PRASARANA (TK KABUPATEN)

Kolom 3, agar mengikuti Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan Prasarana

Keterangan :

Kecamatan

:

No

PROVINSI


13

HOK 14

HOK

A-RTM

Fas-Kab

16

Orang

Perempuan

17

Orang

A-RTM

Realisasi Angkatan Kerja

18

Orang

Jumlah

2. _______________________

15

Orang

Laki-laki

Dilaporkan oleh

Semua

1. ___________________

12

Penarikan Dana dari UPK (Rp.)

Jumlah UPAH

Form 75.c

19

Jumlah BA Revisi

NO

DESA

: : : KELOMPOK LAPORAN

TOTAL

JENIS PRASARANA

Kepala Kel/Mandor

Tukang

Pekerja biasa

Kepala Kel/Mandor

Tukang

Pekerja biasa

Kepala Kel/Mandor

Tukang

Pekerja biasa

Kepala Kel/Mandor

Tukang

Pekerja biasa

Kepala Kel/Mandor

Tukang

Pekerja biasa

Kepala Kel/Mandor

Tukang

Pekerja biasa

TINGKATAN PEKERJA

Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM

Status s/d bl lalu

bulan ini

REALISASI HOK s/d bl ini

KEGIATAN PRASARANA DAN SARANA

s/d bl lalu

bulan ini

(………………….)

Tanggal: Dibuat Oleh: FK-Kec/FT Kec

s/d bl ini

REALISASI PENERIMAAN INSENTIF (Rp)

Bulan : Tahun :

LAPORAN DETAIL : HOK, ANGKATAN KERJA DAN PENERIMAAN UPAH - TK Kec (RTM-UMUM)

Angkatan kerja dihitung bagi pekerja yang dibayar melalui dana PNPM Mandiri Perdesaan Angkatan kerja adalah orang yang pernah bekerja di PNPM Mandiri Perdesaan, dihitung satu kali. SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)

CATATAN:

PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN


s/d bl lalu

bulan ini

s/d bl ini

REALISASI ANGKATAN KERJA (ORANG)

Lembar ke______dari ______

Form.75.d

KEC. CONTOH-1

1.

TOTAL

PRASARANA KESEHATAN

PRASARANA PENDIDIKAN

PRASARANA UMUM

KELOMPOK LAPORAN

: :

Kepala Kel/Mandor

Tukang

Pekerja biasa

Kepala Kel/Mandor

Tukang

Pekerja biasa

Kepala Kel/Mandor

Tukang

Pekerja biasa

Kepala Kel/Mandor

Tukang

Pekerja biasa

Kepala Kel/Mandor

Tukang

Pekerja biasa

TINGKATAN PEKERJA

Status

Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM Semua A-RTM

TOTAL REALISASI HOK s/d bl lalu bulan ini s/d bl ini

Bulan : Tahun :

(………………….)

F-KAB/FT-KAB

Tanggal: Dibuat Oleh:

TOTAL REALISASI PENERIMAAN INSENTIF (Rp) s/d bl lalu bulan ini s/d bl ini

KEGIATAN PRASARANA DAN SARANA

REKAPITULASI :HOK, ANGKATAN KERJA DAN PENERIMAAN UPAH - TK Kab (RTM-UMUM)

Angkatan kerja dihitung bagi pekerja yang dibayar melalui dana PNPM Mandiri Perdesaan Angkatan kerja adalah orang yang pernah bekerja di PNPM Mandiri Perdesaan, dihitung satu kali. SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)

CATATAN:

NAMA KECAMATAN

NO

PROVINSI KABUPATEN


TOTAL REALISASI ANGKATAN KERJA (ORANG) s/d bl lalu bulan ini s/d bl ini

Lembar ke______dari ______

Form.75.e

Sekolah

Gedung Kesehatan

Gedung (PTO Prasarana Umum bencana)

5

6

7

Prasarana Kesehatan


Prasarana Umum

Tambatan Perahu

4

Danau Sungai TK SD/Ibtidaiyah SMP/Tsanawiyah SMA/Aliyah Pustu Polindes Posyandu Balai Desa Gd Serbaguna Bangunan

Bangunan Gedung

Bangunan Gedung

Tambatan Tepi

Tambatan Dermaga

Umum Hewan TPI Laut

Prasarana Umum

Pasar

3

Roda 4 Roda 2

Prasarana Umum

Jembatan

Perkerasan Rabat beton Perkerasan Aspal Perkerasan Telford Perkerasan Telasah Perkerasan Sirtu Jalan Titian/konstruksi kayu Perkerasan Conblock Jalan tanah Baja (panjang bentang) Kayu (panjang bentang) Beton (panjang bentang) Bambu (panjang bentang) Banjir Limpas (panjang bentang) Gantung (panjang bentang) Lengkung batu (panjang bentang) Lengkung beton (panjang bentang) Los atau lapak Kios

Poros Dusun Poros Desa Lingkungan Setapak Akses Lahan

Prasarana Umum

2

Tipe Konstruksi utama

Fungsi

Kelompok Laporan

Jalan

Jenis Prasarana

1

No

√ √

√

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

meter

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

unit

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √

m²

Ukuran Utama Keterangan

7. Nomor 12 fungsinya dituliskan mengacu terhadap kegunaan yang paling dominan (umum/ kesehatan/ pendidikan)

A

6. Pengertian Jembatan adalah jika total luas tampang kolong jembatan A ≥ 2 m²

5. Khusus pada paket Jalan dan Jembatan, maka dalam laporan dipisahkan menjadi 2, yaitu 1) laporan Jalan 2) Laporan jembatan

4. Nomor 12 adalah prasarana jenis lain-lain yang tidak temasuk dalam daftar nomor 1 s/d 11 dan nomor 13

3. Biaya jenis prasarana No. 13 dituliskan per masing-masing bangunan pelengkap sesuai yang dituliskan.

2. Biaya jenis prasarana No. 1 s/d 11 dituliskan sesuai Total Rekapitulasi RAB (sudah termasuk bangunan pelengkapnya).

1. Perbaikan/rehabilitasi 1. Jenis Prasarana 1 s/d 11 cukup dituliskan jenis prasarana utama saja. Bangunan 2. Peningkatan/Penggantian Pelengkap bisa dituliskan jika merupakan 3. Pembukaan/pembuatan baru prasarana yang muncul sebagai usulan yang berdiri sendiri dan jenis prasarana utama yang didukungnya tidak dibangun (Jenis prasarana sebgai bangunan pelengkap No. 13).

Sifat Pekerjaan

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN PRASARANA

Irigasi

9

Bangunan Pendukung

Prasarana Umum, Pendidikan, atau Kesehatan

13 Bangunan Pelengkap (prasarana lain yang mendukung prasarana utama yang sudah ada)

Sanitasi & Kesehatan PLTMH Genset

Pengairan Pembuangan

Air Bersih

Fungsi

Prasarana Umum Umum, Pendidikan, atau Kesehatan

Prasarana Kesehatan Prasarana Umum

Prasarana Umum

Prasarana Kesehatan

Kelompok Laporan

12 Bangunan Lain-lain

11 Listrik

10 MCK

Air Bersih

Jenis Prasarana

8

No

Instalasi PLTMH Instalasi Generator (Genset) Jaringan Kabel Listrik Tempat penjemuran padi Pangkalan ojek Lumbung padi Tempat Pengolahan Sampah (Jika ada jenis yang belum terdaftar, nama dan satuan dicatat) Contoh: Gorong-gorong Tembok Penahan Tanah Bronjong Parit tepi jalan (total ka + ki) Bahu jalan (total ka + ki) Krib pengarah Saluran drainase pasar Bak Sampah Perpustakaan Laboratorium Taman bermain

Bangunan MCK

Perpipaan Bangunan air bersih (Bak air, dll) PMA (Perlindungan Mata Air) Instalasi Pompa Mesin Instalasi Pompa Hidram Penampungan Air Hujan (PAH) Sumur Gali Sumur Bor Sumur Pompa Tangan (SPT) Sumur Pompa Mesin (SPM) Instalasi Penjernihan Air Bendung Sederhana Embung Bangunan Irigasi Saluran Irigasi Saluran Drainase

Tipe Konstruksi utama

√ √ √ √ √ √

√

√ √

√

√

meter

√ √ √ √

√

√ √ √

√ √

√

√ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

unit

√ √ √

√

√

√

m²

Ukuran Utama Sifat Pekerjaan

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN PRASARANA

Jenis Prasarana 1 s/ddituliskan 11 cukupmengacu dituliskan 8. Nomor 13 fungsinya terhadap jenis prasarana yang didukungnya (umum/ kesehatan/ pendidikan)

Keterangan

Alat:

Tenaga

Lahan

Dana

II

III

IV

V

Target Swadaya

Rp.

m2.

HOK

Realisasi Realisasi Realisasi s/d Satuan bulan lalu bulan ini bulan ini

Jenis Kegiatan

Kabupaten :

Bulan :

Rp.

m2.

HOK

Satuan

Realisasi Realisasi bulan lalu bulan ini

Total Jumlah Swadaya

Target Swadaya

Jenis Kegiatan

Kecamatan :

Tahun :

LAPORAN BULANAN KEMAJUAN SWADAYA MASYARAKAT

* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan. * Bentuk Swadaya berupa Lahan tidak perlu diperkirakan dalam bentuk uang.

Keterangan :

Bahan:

Bentuk Swadaya Masyarakat

I

No.

Propinsi :


Realisasi s/d bulan ini

Dibuat oleh:

Realisasi Realisasi bulan lalu bulan ini Rp. Rp.

Realisasi s/d bulan ini Rp.

Ketua Tim Pengelola Kegiatan

( ___________________________ )

Target Swadaya Rp.

Perkiraan Swadaya terhadap rupiah

Jumlah

Desa :

Form.76

PNPM-Mandiri Perdesaan

Form.77.a.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN KESEHATAN TINGKAT DESA Bulan ………….. Tahun ……………..

Desa

: ________________ Kecamatan_____________ Kabupaten ________________

A. JENIS KEGIATAN BULAN INI

No

Kegiatan

Bayi <1th

Balita 1-5 th

Anak Pra sekolah

Jumlah Pemanfaat Anak Perempuan Usia Ibu Tidak sekolah hamil hamil

Laki -laki

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B. STATUS KESEHATAN 1. 2. 3. 4. 5.

Kurang gizi Diare ISPA (Batuk Pilek) Meninggal dunia akibat penyakit menular/KLB/Gizi buruk Lain-lain: o Cakupan SAB o Cakupan Sanitasi o …………………

Formulir untuk Desa

Orang Orang Orang Orang Unit/KK Unit/KK Unit/KK

Total


Form.77.a.

C. PENGELOLAAN 1. Jumlah kader kesehatan 2. Jumlah kader kesehatan aktif 3. Kegiatan kader

Orang Orang Ada

Tidak

Jenis Kegiatan 1. Koordinasi 2. Pendataan/penjaringan penyakit menular 3. Posyandu 4. Penyuluhan 5. PMT 6. Dasa Wisma 7. Tabungan Ibu Bersalin 8. Pemantauan Jentik 9. Gerak Kebersihan Lingkungan 10. Pelayanan Kesehatan sederhana 11. Pendampingan pengawasan minum obat penyakit kronis TBC,Kusta 12. Pemanfaatan Pekarangan dengan tanaman penunjang pangan atau TOGA 13. Mengikuti Pelatihan/seminar/lokakarya 14. Lainnya jika ada sebutkan

D. KEUANGAN Kegiatan/ kelompok kegiatan

Alokasi Dana BLM

Swadaya

Penggunaan bulan ini BLM

Swadaya

Penggunaan bulan lalu + bulan ini BLM Swadaya

Saldo

JUMLAH

…………………,…………,…..,200….

(_______________________) (____________________) (_____________________) Kepala Desa Pengurus kelompok KPM-D/K Kesehatan

Formulir untuk Desa

PNPM- Mandiri Perdesaan

Form.77.b.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN KESEHATAN TINGKAT KECAMATAN Bulan ………….. Tahun ……………..

Kecamatan: _________________ Kabupaten ___________________ Propinsi_____ ________________

A. JENIS KEGIATAN YANG DIKEMBANGKAN No 1 2 3 4

Jenis kegiatan Penyuluhan kesehatan Penyediaan pelayanan kesehatan Kesehatan Lingkungan Pembiayaan kesehatan mandiri

Jumlah/unit

B. CAKUPAN SASARAN KEGIATAN KEGIATAN

No

Desa

Bayi <1 th

Balita 1-5 th

Jumlah Pemanfaat Perempuan Anak Ibu Tidak sekolah hamil Hamil

Laki-laki

Total

JUMLAH C. STATUS KESEHATAN No Desa

Kurang Gizi (orang)

Diare

ISPA

(orang)

(orang)

Meninggal (orang)

Lain-lain SAB (unit/KK)

Sanitasi (Unit/KK)

Lain

JUMLAH D. PENGELOLAAN No

Desa

JUMLAH

Formulir untuk Desa

Jumlah kader

Jumlah kader aktif

Form.77.b.

PNPM-Mandiri Perdesaan E. KEUANGAN

No

Desa

Alokasi Dana BLM

Swadaya


Swadaya


JUMLAH …………………,…………,…..,200….

(____________________________) PJOK/Camat

Formulir untuk Desa

(______________________________) Fasilitator Kecamatan

Saldo


Form.77.c.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN KESEHATAN TINGKAT KABUPATEN Bulan ………….. Tahun ……………..

Kabupaten: _________________ _______

Propinsi ____________________________

A. JENIS KEGIATAN YANG DIKEMBANGKAN No 1 2 3 4 5


Jumlah/unit


No

Kecamatan

Bayi <1 th

Balita 1-5 th

Jumlah Pemanfaat Perempuan Anak Ibu Ibu sekolah hamil Tidak Hamil

Laki-laki

Total

JUMLAH C. STATUS KESEHATAN

No

Kecamatan

Kurang Gizi (orang)

JUMLAH

Formulir untuk Desa

Diare

ISPA

Meninggal

(orang)

(orang)

(orang)


Sanitasi (Unit/KK)

Lain


Form.77.c.

D. PENGELOLAAN No

Kecamatan

Jumlah kader

Jumlah kader aktif

JUMLAH

E. KEUANGAN

No

Kecamatan

Alokasi Dana BLM

Swadaya


Swadaya


JUMLAH …………………,…………,…..,200….

(_____________________________) Fasilitator Kabupaten

Formulir untuk Desa

Saldo


Form.77.d.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN KESEHATAN TINGKAT PROPINSI Bulan ………….. Tahun ……………..

Propinsi ____________________________

A. JENIS KEGIATAN YANG DIKEMBANGKAN No 1 2 3 4 5


Jumlah/unit


No

Kabupaten

Bayi <1 th

Balita 1-5 th

Jumlah Pemanfaat Perem-puan Anak Ibu Ibu sekolah hamil Tidak Hamil

Laki-laki

Total

JUMLAH C. STATUS KESEHATAN

No

Kabupaten

Kurang Gizi (orang)

JUMLAH

Formulir untuk Desa

Diare

ISPA

(orang)

(orang)

Meninggal (orang)


Sanitasi (Unit/KK)

Lain


Form.77.d.

D. PENGELOLAAN No

Kabupaten

Jumlah kader

Jumlah kader aktif

JUMLAH

E. KEUANGAN

No

Alokasi Dana

Kabupaten

BLM

Swadaya


Swadaya


Saldo

JUMLAH …………………,…………,…..,200….

(______________________________) Koordinator Propinsi

Formulir untuk Desa

LAPORAN KEGIATAN PENDIDIKAN TINGKAT DESA Bulan……………….. Tahun………… Kecamatan Kabupaten

Desa A.

Jenis Kegiatan dan pemanfaat Jumlah pemanfaat

No

Kegiatan

L

1

Beasiswa

2

Peningkatan pendidikan

pelayanan

Rencana

3

Peningkatan usaha

keterampilan

Rencana

4

Peningkatan kepedulian

wawasan/

Rencana

P

Total

A-RTM (%)

Keterangan

Total

Keterangan

Rencana Realisasi

B.

Realisasi Realisasi Realisas

Sumber Pembiayaan

No

Kegiatan

Swadaya

1

Beasiswa

2

Peningkatan pendidikan

pelayanan

Rencana

3

Peningkatan usaha

keterampilan

Rencana

4

Peningkatan kepedulian

wawasan/

Rencana

Biaya (Rp) LainPNPM lain MP

Rencana Realisasi Realisas Realisasi Realisasi

*) kolom Rencana diisi sesuai dengan proposal yang disetujui forum MAD pendanaan

catatan : A-RTM : Anggota RTM

C.

Masalah –masalah (apa masalahnya, Siapa pelakunya, dimana, apa akibatnya?) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..……….

D.

Usul/saran (untuk mengatasi masalah dan tercapainya tujuan kegiatan) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………..……….

Mengetahui,

(_____________________) Kepala Desa

Formulir untuk Desa

………………….,………… Dilaporkan oleh,

(_____________________) TPK

L

(_________________________) PjOK

Mengetahui,

Catatan : A-RTM : Anggota RTM

P Total

Jumlah pemanfaat (Orang)

Kabupaten

B. Masalah dan rekomendasi No Masalah-masalah

Total

A. Jenis kegiatan dan pemanfaat Jenis No Nama Desa kegiatan

Kecamatan

A-RTM (%)

PNPM MP

Usul/saran perbaikan

Lain-lain

Biaya (Rp)

Propinsi

Total

( _____________________) Fasilitator Kecamatan

………………………,…………. Dilaporkan oleh,

Swadaya

Bulan……………….. Tahun……………

LAPORAN BULANAN PENDIDIKAN TINGKAT KECAMATAN


B. Masalah dan rekomendasi No

Total

usulan

LAPORAN BULANAN PENDIDIKAN TINGKAT KABUPATEN

L

P Total


( ____________________________) F-Kab

Dilaporkan oleh,

Total

Form.78.c.

PNPM MP

Biaya (Rp) Lain-lain

Periode

Swadaya

………………,…………..

A-RTM (%)


Bulan……………….. Tahun…………… Propinsi

Masalah-masalah

desa

A. Jenis kegiatan dan pemanfaat No Nama Kecamatan Jumlah

Kabupaten


Total

Nama Kabupaten


L

P Total

Lain-lain

PNPM MP


Swadaya

Biaya (Rp)

( ____________________________) Koordinator Propinsi

………………………,………….. Dilaporkan oleh,

A-RTM (%)


LAPORAN BULANAN PENDIDIKAN TINGKAT PROPINSI Bulan……………….. Tahun…………… Periode

usulan

Masalah-masalah

desa

Jumlah

Kecamatan

B. Masalah dan rekomendasi No

No

A. Jenis kegiatan dan pemanfaat

Propinsi


Total

Form.78.d.

No

Total

Nama Desa

Kecamatan Kabupaten Provinsi

: : :

Sarana Prasarana Alokasi Realisasi


Bulan

:

Total Alokasi Realisasi

(_______________) Bendahara UPK

Dibuat Oleh

Peningkatan Kaps Operasional TPK (3%) Operasional UPK (2%) Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi

(________________) Ketua UPK

Kesehatan Alokasi Realisasi


Pendidikan Alokasi Realisasi

(___________________) FK

SPP Alokasi Realisasi

UNIT PENGELOLA KEGIATAN REALISASI PENCAIRAN DANA (Berdasarkan Kegiatan)

%)*

Form.79

2

1

: : :

3

ALOKASI PINJAMAN

4

REALISASI PINJAMAN (TGL/BLN/THN) 5

6

BUNGA

(_______________) F-Kec

7

POKOK 9

POKOK 10

BUNGA

REALISASI PENGEMBALIAN BULAN INI

(_________________) Ketua UPK

8

BUNGA

REALISASI PENGEMBALIAN S/D BULAN LALU

11

POKOK 12

Dibuat Oleh :

13 = (3 - 11)

SALDO PINJAMAN BULAN INI

BULAN

14 =(11/5)

% PENGEMBALIAN

:

(____________________) Bendahara UPK

BUNGA

REALISASI PENGEMBALIAN S/D BULAN INI

UNIT PENGELOLA KEGIATAN LAPORAN PERKEMBANGAN PINJAMAN UEP/SPP*


POKOK

TARGET PENGEMBALIAN KUMULATIP S/D BULAN INI

*) Pelaporan di buat secara terpisah antara perkembangan pinjaman UEP dan SPP

TOTAL

KELOMPOK/ DESA

NO

KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI


15 = (5-11)

POKOK

16=(6-12)

BUNGA

TUNGGAKAN PENGEMBALIAN S/D BULAN INI

Form.80

25% 50% 100%

KOLEKTIBILITAS III

KOLEKTIBILITAS IV KOLEKTIBILITAS V

JUMLAH PINJAMAN (2)

0 0

0

0

0

JUMLAH CADANGAN RESIKO PINJAMAN (3) = (1) x (2)

0

KOLEKTIBILITAS II

KOLEKTIBILITAS I

0

ANGSURAN POKOK MENUNGGAK 1 S/D 2 KALI ANGSURAN

ANGSURAN POKOK LANCAR (TANPA TUNGGAKAN)

RASIO CADANGAN RESIKO PINJAMAN ( TOTAL (3) / TOTAL (2) )

TOTAL

1% 10%

KOLEKTIBILITAS II

RESIKO PINJAMAN (1)

0

SALDO PINJAMAN BULAN INI (KOLOM 13 LAPORAN PERKEMBANGAN PINJAMAN)

KOLEKTIBILITAS I

TINGKAT KOLEKTIBILITAS

TOTAL

Lokasi

: : :

0

:

Ketua UPK

F-Kec

(___________________) (_________________)

0

KOLEKTIBILITAS IV


Disetujui dan Diketahui oleh :

KOLEKTIBILITAS III


BULAN

UNIT PENGELOLA KEGIATAN LAPORAN KOLEKTIBILITAS PINJAMAN UEP/SPP* TANGGAL : BULAN : TAHUN :

*) Pelaporan di buat secara terpisah antara kolektibilitas pinjaman UEP dan SPP

NO



Bendahara UPK

(_________________)

Di buat oleh :

0

KOLEKTIBILITAS V

ANGSURAN POKOK MENUNGGAK DIATAS 6 KALI ANGSURAN

Form.81

Program Pengembangan Kecamatan

Form.82


Form.82

UNIT PENGELOLA KEGIATAN

LAPORAN OPERASIONAL UPK PERIODE………... s/d ……………. Kecamatan : Kabupaten : Provinsi : 4 PENDAPATAN 4.1 Pendapatan Operasional 4.1.1 Jasa Pengembalian UEP 4.1.2 Jasa Pengembalian SPP 4.1.3 Pendapatan Operasional Lain-lain

Rp

Rp

4.2 Pendapatan Non Operasional 4.2.1 Bunga Bank BPPK 4.2.2 Bunga Bank Operasional UPK 4.2.3 Bunga Bank Pengembalian UEP 4.2.4 Bunga Bank Pengembalian SPP 4.2.5 Pendapatan Non Operasional Lain-lain

TOTAL PENDAPATAN 5 BIAYA 5.1 Biaya Dana 5.1.1 Dana program kerjasama 5.1.2 Dana ........ 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7 5.3

Biaya Operasional Biaya Honor Pengurus UPK Biaya Administrasi dan Umum Biaya Transport Biaya Amortisasi Sewa Kantor Biaya Penyusutan Inventaris Biaya Penyusutan Aktiva Tetap Biaya Operasional lain-lain Biaya penghapusan pinjaman

5.4 Biaya Non Operasional 5.4.1 Pajak Bunga Bank BPPK 5.4.2 Pajak Bunga Bank Operasional UPK 5.4.3 Pajak Bunga Bank Pengembalian UEP 5.4.4 Pajak Bunga Bank Pengembalian SPP 5.4.5 Administrasi Bank BPPK 5.4.6 Administrasi Bank Operasional UPK 5.4.7 Administrasi Bank Pengembalian UEP 5.4.8 Administrasi Bank Pengembalian SPP 5.4.9 Biaya Non Operasional lain-lain TOTAL BIAYA SURPLUS / DEFISIT

……………,…………. 200 Diketahui dan Disetujui Oleh

(____________________) Ketua UPK

(____________________) F-Kec

Dibuat Oleh :

(____________________) Bendahara UPK

Program Pengembangan Kecamatan

Form.83

Form.82.b3



N E R A C A PNPM Mandiri Perdesaaan Per ……………… Kecamatan : Kabupaten : Propinsi :

AKTIVA

PASIVA

1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4

HARTA Kas Kas BPNPM Kas Operasional UPK Kas Pengembalian UEP Kas Pengembalian SPP Total Kas

2

HUTANG

1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4

Bank Bank BPPK Bank Operasional UPK Bank Pengembalian UEP Bank Pengembalian SPP Total Bank

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

MODAL (BLM KEC.) Thn. I (PPK………….) Thn. II (PPK…………) Thn. III (PPK………...) Thn. IV (……………...) Thn. V (……….. …….) Lain-lain (pihak ke-3…...) Surplus/Defisit Ditahan Surplus/Defisit Thn Berjalan

1.3 Pinjaman 1.3.1 Pinjaman UEP 1.3.2 Pinjaman SPP 1.4

Biaya dibayar dimuka Ak. Amortisasi Nilai Buku

1.5

Inventaris Ak. Penyusutan Nilai Buku Inventaris

1.6

Aktiva Tetap Ak. Penyusutan Nilai Buku Aktiva Tetap

1.7 1.7.1 1.7.2 1.7.3 1.7.4 1.7.5

Alokasi Desa Dalam Proses Prasarana Pendidikan Kesehatan Jenis Kegiatan Lain Operasional Desa

1.8 1.8.1 1.8.2 1.8.3 1.8.4 1.8.5

Alokasi Desa Serah Terima Prasarana Pendidikan Kesehatan Jenis Kegiatan Lain Operasional Desa

1.9

Rupa-rupa Aktiva

TOTAL AKTIVA

TOTAL PASIVA ………………………….., ……………………………


(____________________) Ketua UPK

(____________________) F-Kec

Dibuat Oleh :

(____________________) Bendahara UPK

Form. 83

PNPM Mandiri Perdesaan Laporan Non Revolving Fund

LAPORAN ARUS DANA BLM DAN DOK PNPM MANDIRI PERDESAAN Periode Bulan …………………….Tahun………….. LAPORAN S/D BULAN LALU

KETERANGAN

BULAN BERJALAN

AKUMULASI

SALDO AWAL PENERIMAAN DANA Transfer KPPN (BLM PNPM MP) Transfer Kasda (BLM PNPM MP) Transfer lain-lain (BLM…….) Transfer KPPN (DOK Perencanaan) Transfer DOK Pelatihan Masy. Transfer DOK Microfinance Bunga Bank BLM PNPM MP Bunga Bank DOK Perencanaan Bunga Bank DOK Pelatihan Masy. Bunga Bank DOK Microfinance Jumlah Penerimaan Dana PENGGUNAAN DANA Operasional UPK Operasional TPK Penyaluran Keg. Prasarana sarana Penyaluran Keg. SPP Penyaluran Keg. Pendidikan Penyaluran Keg. Kesehatan Penyaluran Keg. Peningkatan Kapasitas Kelompok Penyaluran Keg. Perencanaan Penyaluran Keg. Pelatihan Masy. Penyaluran Keg. UPK Microfinance Pjk dan Adm. Bank BLM PNPM Pjk dan Adm. Bank DOK Perenc. Pjk dan Adm. Bank DOK Pel.Mas. Pjk dan Adm. Bank DOK Micro Jumlah Penggunaan Dana SALDO AKHIR

PERINCIAN SALDO AKHIR Kas Kolekftif PNPM MP Kas DOK Perencanaan Kas DOK Pelatihan Masy. Kas DOK Micrifinance Bank BLM PNPM MP Bank DOK Perencanaan Bank DOK Pelatihan Masy. Bank DOK Microfinance

Bank …… No.Rek. ………………………. Bank …… No.Rek. ………………………. Bank …… No.Rek. ………………………. Bank …… No.Rek. ……………………….

Jumlah Total


(____________________) Ketua UPK

(____________________) F-Kec

Dibuat Oleh :

(____________________) Bendahara UPK

TOTAL

2

1

4

JUMLAH JUMLAH KELOMPOK KELOMPOK AWAL YANG DILAYANI (BERDASARKAN SAAT INI SPC DANA BLM)

LOKASI

NO

3

: : :

KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI


5

ANEKA USAHA

6

USAHA BERSAMA 7

9

11

MATANG/SIAP

12

PENYALUR (CHANELLING) 13

PENGELOLA (EXECUTING)

FUNGSI KELOMPOK

(_________________) Ketua UPK


10

BERKEMBANG

TINGKAT PERKEMBANGAN KELOMPOK

PEMULA

(_______________) FK

8

CAMPURAN

SIMPAN PINJAM SPP

JENIS KELOMPOK

UNIT PENGELOLA KEGIATAN LAPORAN PERKEMBANGAN KELOMPOK :

14 = (4-3)

15 =(14/3) X 100%

PENINGKATAN JUMLAH PERTUMBUHAN KELOMPOK JUMLAH KELOMPOK YANG DILAYANI

BULAN

Form.84.a

2

1

TOTAL

LOKASI

NO



4

JUMLAH KELOMPOK YANG DILAAYANI SAAT INI 5

JENIS KELOMPOK SIMPAN PINJAM 7

8

PERDAGANGAN ANEKA INDUSTRI UMUM

(_______________) FK

6

ANEKA JASA

10

PETERNAKAN

(_______________) Ketua UPK

9

PERTANIAN

11

PERIKANAN/ KELAUTAN

JENIS KELOMPOK USAHA BERSAMA/ANEKA USAHA *)

JENIS KEGIATAN/USAHA

UNIT PENGELOLA KEGIATAN LAPORAN JENIS KEGIATAN / USAHA KELOMPOK

Form.84.b

2

1

TOTAL

LOKASI

NO


: : :

3

JUMLAH KELOMPOK DI LOKASI


4

5

POSISI DALAM KOLEKTIBILITAS KOL KOL DIBAWAH 5

5 7

MICROFINANCE

(_______________) F-Kec

6

KELEMBAGAAN 8

PENYELEWENGAN

PENYEBAB PERMASALAHAN

JUMLAH KELOMPOK BERMASALAH

UNIT PENGELOLA KEGIATAN LAPORAN PINJAMAN BERMASALAH

9

FORCE MAJEURE

10

KOL DIBAWAH 5

12

TOTAL JUMLAH PINJAMAN BERMASALAH

(_______________) Ketua UPK

11

KOL 5

JUMLAH PINJAMAN

Form.84.c


Form.84.d


LAPORAN RUGI/LABA MICROFINANCE PERIODE………... s/d ……………. Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : 4 PENDAPATAN 4.1 Pendapatan Operasional 4.1.1 Jasa Pengembalian UEP 4.1.2 Jasa Pengembalian SPP

Rp

Rp

4.2 Pendapatan Non Operasional 4.2.1 Bunga Bank Operasional UPK 4.2.2 Bunga Bank Pengembalian UEP 4.2.3 Bunga Bank Pengembalian SPP 4.2.4 4.3

Pendapatan Lain-lain TOTAL PENDAPATAN

5 BIAYA 5.1 Biaya Operasional 5.1.1 Honor Pengurus UPK 5.1.2 Administrasi dan Umum 5.1.3 Transport 5.1.4 Sewa Kantor 5.1.5 Penyusutan 5.1.6 Biaya Operasional lain-lain 5.2

Biaya penghapusan pinjaman

5.3

Biaya Non Operasional TOTAL BIAYA

LABA / (RUGI)

……………,…………. 200 Diketahui dan Disetujui Oleh

(____________________) Ketua UPK

(____________________) F-Kec

Dibuat Oleh :

(____________________) Bendahara UPK

Form.84.e



N E R A C A KEGIATAN MICROFINANCE Per ……………… Kecamatan : Kabupaten : Provinsi :

AKTIVA

PASIVA

1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3

HARTA Kas Kas Operasional UPK Kas Pengembalian UEP Kas Pengembalian SPP Total Kas

2

HUTANG

1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3

Bank Bank Operasional UPK Bank Pengembalian UEP Bank Pengembalian SPP

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

MODAL Modal alokasi BLM UEP Modal alokasi BLM SPP Modal lain-2 (donasi dsb) Surplus/defisit ditahan Surplus/defisit Berjalan

Total Bank 1.3 Saldo Pinjaman 1.3.1 Pinjaman UEP 1.3.2 Pinjaman SPP 1.4

Biaya dibayar dimuka Ak. Amortisasi Nilai Buku

1.5

Inventaris/Aktiva Tetap Ak. Penyusutan Nilai Buku Inventaris

1.6

Aktiva lain-lain

TOTAL AKTIVA

TOTAL PASIVA ………………………….., ……………………………


(____________________) Ketua UPK

(____________________) F-Kec

Dibuat Oleh :

(____________________) Bendahara UPK

DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008

Recommend Documents