contents CONTENTS Instruction for Authors PERSPEKTIF Ekologi Mikroba di tubuh kita

BOARD OF EDITORIAL Chief Editor: Dr. Raymond R. Tjandrawinata, MBA, PhD. Executive Editor: dr. Ratna Kumalasari. Editorial Staff: Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Prihatini Hendri, Puji Rahayu, Apt., Anggie Karunia S. Kristyanti, S.Farm., MM., Apt., Wila Lesthia Kharisma, S.Farm., Apt., Kosmas Nurhadi Indrawan, S.Farm., Apt., Ana Widyaningsih S.Farm., Natalia Ni Putu Olivia Paramita S.D., S.Farm., Apt., Lolitha Henrietta Latuputty, S.Farm., Apt., Indra Manenda Rossi, S.Sos. Peer Review: Prof. Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof. Dr. Med. Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S, Prof. DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFK Editorial Office: Titan Center, Lantai 5, Jalan Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111, Email: [email protected], Website: www.dexa-medica.com

contents 1 CONTENTS 3 Instruction for Authors PERSPEKTIF 3 Ekologi Mikroba di tubuh kita LEADING ARTICLE 5 Peranan Aminoglikosid Dalam Mengatasi Infeksi Serius 17 Profil Produk Amiosin ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH) 19 Nilai Diagnostik Anemia Hipokrom Mikrositer & Hipoalbumin Pada Infeksi Cacing Tambang ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT) 28 Acute Liver Failure Related to Chemotherapy TECHNOLOGY 32 Likuisolid: Teknik Pembuatan Tablet untuk Bahan Obat Tidak Larut Air MEDICAL REVIEW 39 Protein Energy Malnutrition in Liver Cirrhosis: How to Manage it? 43 Kajian Puasa Bagi Wanita Hamil Meet the Expert 49 Dr. Frans Josef Vincentius Pangalila, SpPD-KIC Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Perawatan Intensif

Contribution Medicinus Editors accept participation in form of writings, photographs and other materials in accordance with the mission of this journal. Editors reserve the right to edit or modify the writings, particulary redactionally without changing the content of the published articles, if necessary.

Vol. 25, No.2, Edition August 2012

52 55 56 57 58 59

MEDICAL NEWS Diagnosis Dini, GBS dan MG Atasi Hipertensi Dengan Satu Aksi Ganasnya Pneumonia bagi balita Pola tidur terganggu, obesitas menunggu 6 Lokasi Terkotor di Dalam Kantor 10 Pekerjaan beresiko untuk paru-paru

MEDICINUS

1

Instruction for Authors MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or case reports with original photographs in the field of Medicine and Pharmacy. 1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that have not been published elsewhere in print. Authenticity and accuracy of the information to be the responsibility of the author(s). 2. The paper should be type in MS Word program and sent to our editorial staff via e-mail: [email protected] 3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto size paper (A4) and should not two side of printing. 4. The paper should be max. 8 pages. 5. All type of articles should be completed with abstract and keyword. Abstract should not exceed 200 words. 6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into sub title. 7. The author’s name should be completed with correct address. 8. Please avoid using abbreviations, acronyms. 9. Writing system using a reference number (Vancouver style) 10. If there are tables or images please be given a title and description. 11. The papers that have been edited if necessary will be consulted to the peer reviewer. 12. The papers should be given with data of the authors / curriculum vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted directly. Articles in Journals 1. Standard journal article Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12 2. Organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4 3. No author given 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002; 325(7357):184 4. Article not in English Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2 5. Volume with supplement Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82 6. Issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97 7. Volume with part Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6 8. Issue with no volume Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8 9. Issue with no volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4 10. No volume or issue Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33 11. Pagination in roman numerals Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii Books and Other monographs 12. Personal author(s)

2

MEDICINUS

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996 13. Editor(s), compiler(s) as author Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996 14. Organization(s) as author Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program. Washington:The Institute; 1992 15. Chapter in a book Note: This Vancouver patterns according to the page marked with p, not a colon punctuation like the previous pattern). Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78 16. Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996 17. Conference paper Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5 18. Scientific or technical report Issued by funding/sponsoring agency: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept. of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860 Issued by performing agency: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research 19. Dissertation Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995 20. Newspaper article Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5) 21. Audiovisual material HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 electronic material 22. Journal article on the Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm 23. Monograph on the Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap. edu/books/0309074029/html/ 24. Homepage/Web site Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancerpain.org/ 25. Part of a homepage/Web site American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/ category/1736.html 26. CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002


perspective

Dengan meningkatnya penyakit infeksi yang disebabkan bakteri, penggunaan antibiotika justru makin menimbulkan resistensi di seluruh dunia. Perang terhadap bakteri patogen dengan menggunakan antibiotika dalam jangka panjang justru dapat merugikan pasien. Betapa tidak, kita tahu bahwa ada banyak mikroba di dalam tubuh manusia, seperti di mulut, hidung, kulit maupun di saluran pencernaan. Sekitar 100 triliun mikroba komensal tumbuh sehat berdampingan dengan tubuh kita, mereka berumah tangga di dalam tubuh kita dan itu disebut sebagai Mikrobioma. Mikroba liar tapi jinak di tubuh kita inilah yang menjadi fokus riset bagi para ilmuwan biomedis belakangan ini. Pendekatan baru untuk kesehatan ini dikenal sebagai ekologi medis. Daripada melakukan pembantaian membabi buta, saat ini, para ilmuwan berpikir untuk mengelola mikroba liar sehingga dapat menjadi lebih berguna bagi tubuh. Namun, bukan berarti kita tidak boleh menggunakan antibiotika. Melainkan bahwa dengan jalan memelihara ekosistem yang tidak tampak, yang berada di dalam tubuh manusia, kita diharapkan bisa menemukan cara lain untuk melawan penyakit menular dengan efek samping yang lebih minimal. Mikrobioma ini juga dapat membantu pengobatan gangguan yang tak langsung berhubungan dengan bakteri, seperti obesitas dan diabetes. Dengan semakin banyaknya temuan terbaru tentang ekosistem dalam tubuh kita dalam beberapa tahun ke depan, diharapkan kita lebih mengerti cara-cara penggunaan antibiotika yang lebih rasional sehingga dapat memanfaatkan mikrobioma secara lebih efektif pula. Beberapa minggu lalu, ada satu kelompok mikrobiolog yang melaporkan hasil survey terhadap 242 orang sehat yang dilacak selama dua tahun. Melalui tajuk The Human Microbiome Project, para ilmuwan tersebut mencari sekuens materi genetik bakteri yang diisolasi dari sekurangnya 15 tempat isolasi di dalam tubuh manusia sehingga terdapat lebih dari lima juta gen. Hasil studi-studi semacam ini memperlihatkan bagaimana mikroba menjadi teman kita selama proses kehidupan manusia dari lahir sampai mati. Banyak juga ditemui hasil-hasil penelitian lainnya yang menjelaskan bagaimana seorang ibu bisa meningkatkan kesehatan anak-anak mereka dengan membentuk mikrobioma di dalam tubuh anak. Satu studi terbaru yang telah dipublikasikan adalah tentang mikrobioma yang tumbuh di vagina wanita hamil. Pada awal trimester pertama kehamilan, keragaman bakteri vagina mengalami perubahan secara signifikan. Salah satu spesies yang dominan pada vagina wanita hamil, ternyata adalah Lactobacillus johnsonii, yang biasanya ditemukan dalam usus. Spesies mikrobioma ini menghasilkan enzim yang dapat mencerna susu. Agaknya, perubahan kondisi dalam vagina mendorong bakteri probiotika ini untuk tumbuh. Pada saat melahirkan, bayi akan dilapisi oleh Lactobacillus johnsonii


MEDICINUS

3

dan menelan sebagian. Inokulasi ini mempersiapkan bayi untuk mencerna ASI. Microbioma bayi itu akan terus tumbuh selama menyusui. Dalam sebuah penelitian terhadap 16 wanita menyusui, dilaporkan bahwa air susu ibu memiliki hingga 600 spesies bakteri, serta gula yang disebut oligosakarida yang berfungsi untuk memelihara bakteri tertentu dan membantu proses perncernaan di dalam usus bayi. Sewaktu pertumbuhan sang anak berlangsung, mikrobioma bertumbuh dalam keadaan tertentu menjadi ekologis yang lebih kompleks, yang juga memperkenalkan tubuh pada sistem kekebalan. Gangguan ekologis dapat menghentikan proses pendidikan ini. Contohnya pada penelitian pada tikus yang tubuhnya direkayasa bebas mikrobioma, malah terjadi ketidak seimbangan pertumbuhan sel imun dimana sel Natural Killer malah meningkat jumlahnya dan karenanya inflamasi terjadi pada tubuh sang tikus. Akibatnya tikus tersebut malah menderita asma dan penyakit inflamasi usus sewaktu mereka tumbuh dewasa. Penelitian ini sejalan dengan studi pada anak yang dilakukan dalam beberapa tahun terakhir ini. Penggunaan antibiotik dosis tinggi pada anak-anak malah meningkatkan risiko terkena alergi dan asma di kemudian hari. Sama halnya pada tikus yang bisa saja terhindar dari serangan penyakit dengan cara pemberian bakteri sementara saat mereka masih bayi dan kepada anak tikus. Pada tikus, apabila mikrobioma diberikan setelah mereka dewasa, malah tidak akan membantu. Antibiotik dapat membunuh bakteri berbahaya, tetapi dalam spektrum luas, antibiotik dapat membunuh spesies komensal yang sangat bersahabat dengan tubuh kita. Meskipun dikonsumsi dalam jumlah banyak, tidak ada jaminan ekosistem mikroba secara otomatis akan kembali normal. Sebuah spesies yang disebut Clostridium difficile kadang-kadang akan menyerang usus seseorang setelah pemberian antibiotik. Suatu penelitian di Amerika Serikat menemukan beberapa pasien rawat inap rumah sakit memiliki C. difficile lebih dari dua kali lipat. Apalagi C. difficile yang resisten terhadap antibiotik itu sulit diberantas. Salah satu cara yang mungkin bisa mengembalikan mikrobioma yang hilang adalah dengan menumbuhkan bakteri menguntungkan secara selektif. Para ilmuwan telah menghubungkan obesitas, misalnya, dengan perubahan ekosistem usus. Ketika para ilmuwan melakukan transfer bakteri dari tikus gemuk kepada yang, tikus ramping bertambah berat badannya. Bagaimana hal ini dapat terjadi, masih belum jelas, namun beberapa studi menunjukkan bahwa mikrobioma yang berhubungan dengan obesitas mengirimkan sinyal ke tubuh dan mengajarkan agar sel menggunakan lebih banyak gula untuk membentuk energi sehingga menyebabkan tubuh untuk menyimpan ekstra lemak. Dampak dari terapi bertarget tertentu (targeted therapy), telah mengubah komposisi berbagai komunitas mikrobiota, mulai dari skala kecil, yaitu menghilangkan strain individu suatu spesies tunggal, sampai dengan mengubah keseluruhan spesies tersebut berganti menjadi mikrobiota utuh yang baru. Nampaknya infeksi sekunder yang berhubungan dengan penggunaan antibiotik terlalu banyak memberikan peringatan tentang akibat yang tidak diinginkan dari mutasi spesies mikroba dan menyoroti tentang kebutuhan untuk antibiotik spektrum sempit baru. Tentunya penelitian tentang ekologi mikroba juga akan bermanfaat bagi pengembangan probiotik, yang prospek terapinya akan bergantung pula pada uji klinis berbasis GCP. Efektifitas mikrobiota untuk terapi perlu dinilai dengan menggunakan alat diagnostik baru yang dapat mengukur aktivitas biologis komposisi mikrobiotia keseluruhan terhadap perubahan yang diakibatkan oleh pemberian antibiotik atau probiotik. Namun demikian, inovasi ini tidak akan terjadi dalam waktu dekat. Hal sederhana yang perlu dilakukan dalam waktu dekat adalah edukasi kepada para dokter tentang pemberian antibiotika yang tepat dan rasional, agar mereka bisa berpikir seperti ahli ekologi yang tidak merusak lingkungan hidup di masa sekarang, untuk kebaikan di masa mendatang.

Raymond Tjandrawinata, PhD, MS, MBA Molecular Pharmacologist and Chief Editor of Medicinus

4

MEDICINUS


Leading article

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

3 skp

Peranan Aminoglikosid Dalam Mengatasi Infeksi Serius Frans Josef Vincentius Pangalila

Spesialis Penyakit Dalam, Konsultan Intensive Care, RS Royal Taruma, Jakarta

ABSTRAK

Aminoglikosid adalah salah satu antibiotik pilihan untuk menangani infeksi serius. Aminoglikosid pertama ditemukan adalah streptomisin yang diisolasi dari Streptomyces griseus(1943), neomisin yang diisolasi dari Stretomisin fradiae mempunyai aktifitas lebih baik dari streptomisin tetapi mempunyai efek toksis yang lebih kuat sehingga tidak digunakan secara sistemik. Gentamisin yang diisolasi dari mikromonospora(1963), merupakan penemuan yang paling penting dalam era pengoba tan kuman gram negatif terutama oleh kuman Pseudomonas aeruginosa. Selanjutnya, beberapa aminoglikosid dikembangkan seperti amikacin, netilmycine dan tobramycine yang semuanya dapat digunakan secara sistemik. Efek bakterisid aminoglokosid dengan cara menghambat sintesa protein kuman setelah mengikat secara menetap pada 30S ribosom dari bakteri. Akibat reaksi kation antibiotik menimbulkan celah pada dinding luar kuman sehingga terjadi kebocoran dan mengeluar kan isi kuman diikuti penetrasi antibiotik samakin dalam. Aktifitas antibiotik ini memerlukan oksigen (energi) sehingga efek bakterisid akan berkurang pada infeksi anaerob atau gram positif. Semua golongan aminoglikosid mempunyai sifat farmakokinetik yang hampir sama. 15-30 menit pasca pemberian intravena mengalami distribusi ke ruang ekstraseluler dan konsentrasi puncak dalam plasma dialami setelah 30-60 menit paska pemberian pada keadaan fungsi ginjal normal. Ikatan amino-glikosid dan protein sangat lemah dan dieliminasi obat ini melalui filtrasi glomerulus secara utuh. Dua prinsip utama farmakodinamik aminoglikosid yaitu: concentration-dependent killing dan post antibiotic effect (PAE). Concentration-dependent killing menunjukan hubungan antara konsentrasi obat dan efek antimikroba. Efek antibakterisid yang optimal dari aminoglikosid bila rasio dosis konsentrasi maksimal dan MIC kuman antar 8:1 hingga 10:1. PAE menunjukan efek bakterisid tetap aktif walaupun konsentrasi obat dalam plasm berada dibawah MIC. Dosis rekomendasi aminogliko sid secara empiris gentamisin dan tobramisin antara 1.2–2 mg/kg setiap 8 jam, amikasin 5–7.5 mg/kg setiap 8 sampai 12 jam. Sejak 1980 dengan mengikuti prinsip farmakodinamik dikembangkan dengan cara extended interval minoglycoside cosing (EIAD) atau sekali sehari. Pemberian cara ini memungkinkan dosis sangat tinggi sehingga efek bakterisid menjadi optimal dan konsentrasi obat menjelang akhir dosis rendah sehingga mengurangi efek toksis. Aminoglikosid mempunyai spektrum yang luas terhadap kuman aerob dan fakultatif basil gram negatif, terutama terhadap enterobacteria ceae (E.coli, P.mirabilis dan spesies Morganella, Klebsiella, Citrobacter, Serratia dan Enterobacter), spesies Pseudomonas, Acinetobacter dan Haemophillus influenza. Efek samping aminoglikosi yang tersering adalah nefrotoksik dan ototoksik (tuli) sedangkan kelumpuhan otot lebih jarang. Untuk mengurangi kejadian efek samping aminoglikosid yaitu melakukan identifikasi faktor faktor risiko terjadinya efek samping dan hindari pemberian aminoglikosid secara multidosis. ABSTRACT

Aminoglycosides continue to serve as a clinically useful class of antibacterials for severe infections. The first aminoglycosides, streptomycine,was isolated from streptomycine griseus in 1943. Neomycine isolated from streptomyces fradiae, had better activity than streptomycine against aerobic gram-negative bacilli but, because of its formidable toxicity, could not safely be used systemically. Gentamycine,isolated from micromonospora in 1963, was a breakthrough in the treatment of gram-


MEDICINUS

5

leading article

negative bacillary infections including those cause by Pseudomonas aeruginosa. Other aminoglycosides were subsequently develope, including amikacin, netilmycine and tobramycine, which are all currently available for systemically use. The antibacterial properties of aminoglycosides from inhibition of bacterial protein synthesis through inhibition irreversible binding to the 30S bacterial ribosom. The initial site of action is the outer bacterial membrane, the cationic antibiotic molecules create fissure in the outer cell membrane, resulting in leakage of intracelluler contents and enhanced antibiotic uptake. Energy is needed for aminoglycosides uptakes into the bacterial cell, anaerob has less energy available for this uptake, so aminoglycosides are less active against anaerob and gram positive bacteria. All aminoglycosides have a similiar pharmacokinetics properties with a peak serum concentration at 30 to 60 minutes after an IV infusion and a terminal half- life 1.5 to 3.5 hours in adult patients with a normal renal function. Aminoglycosides are minimally bounds to plasma proteins, and elimination of these agents occurs primarily via glomerular filtration as unchanged drug in urine. Concentration-dependent killing and post antibiotic effect (PAE) are two important pharmacodynamic properties related to aminoglycosides that clinician shoud be familiar when prescribing these agents. Concentration-dependent killing refers to the relationship between drug concentration and antimicrobial effect. Optimal anti micobial effect occurs when the peak serum concentration of drug in proportion to MIC of bacteria achieves a ratio of at least 8:1 to 10:1. The PAE refers to the antimicrobial activity of antibiotics after serum concentration have fallen bellow the MIC. The aminoglycosides are lincesed to be administration multiple times per day based on a patients renal function, empirical maintenance doses for gentamicin and tobramycin range from 1.2-2 mg/kg every 8 hours and for amikacin 5 to 7.5 mg/kg every 8 to 12 hours. Based on pharmacodynamic principles (concentration-dependent killing and PAE) has been used widely since its introduction in the 1980. This strategy is referred to as extended interval aminoglycosides dosing (EIAD) or once daily dose. This concept is to achieves a high serum concentration to produce rapid bactericidal effect and undetectable trough concentra tion at the end of dosing interval to reduced accumulation of drugs, limiting toxicities. Aminoglycosides have a broad spectrum of activity against aerobic and facultative gram negative bacilli. Most are active against enterobacteriaceae(E. coli, P. mirabilis and species Klebsiella, Morganella, Citrobacter, Serratia and Enterobacter), Pseudomonas species, Acinetobacter species and Haemophilus influenzae.The toxicity of aminoglycosides include nephrotoxicity,ototoxicity (vestibular and auditory) and rarely neuromuscular blockade. In order to minimize toxicity clinician should remember a few point : identified potensial risk factor that predispose to toxic and limited to administered multiple dose.

PENDAHULUAN Aminoglikosid adalah salah satu antibiotik pilihan untuk menangani infeksi serius. Penggunaan antibiotik ini diindikasikan karena mempunyai spektrum luas terutama terhadap infeksi kuman aerob gram negatif, dan berefek sinergis terhadap gram positif bila dikombinasikan dengan antibiotik lain (misalnya β-laktam). Aminoglikosid merupakan senyawa yang terdiri dari 2 atau lebih gugus gula amino yang terikat lewat ikatan glikosidik pada inti heksosa. Dengan adanya gugusan amino, zat-zat ini bersifat basa lemah dan garam sulfanya yang digunakan dalam terapi mudah larut dalam air.

6

MEDICINUS

Aminoglikosid pertama ditemukan adalah, streptomisin yang diisolasi dari Streptomyces griseus (1943), neomisin yang diisolasi dari Streptomyces fradiae mempunyai aktifitas bakteri kuman gram negatif lebih baik dari streptomisin tetapi mempunyai efek toksisitas yang lebih kuat sehingga tidak digunakan secara sistemik. Gentamisin yang diisolasi dari mikromonospora (1963), merupakan penemuan yang sangat penting dalam era pengobatan kuman gram negatif terutama oleh kuman Pseudomonas aeruginosa. Selanjutnya,beberapa aminoglikosid dikembangkan seperti Streptomyces kanamyceticus untuk kanamycine, Streptomyces tenebrarius untuk tobramycine dan Asilasi kanami sin A untuk kanamisin


leading article

PENGGOLONGAN Aminoglikosid dapat dibagi atas dasar rumus kimianya sebagai berikut : • Streptomisin mengandung satu molekul gula-amino dalam molekulnya • Kanamisin dengan turunan amikasin, dibekasin, gentamisin, dan turunannya netilmisin dan tobramisin, semuanya mempunyai dua molekul gula yang dihubungkan oleh siklo heksan • Neomisin, framisetin dan paramomisin dengan tiga gula-amino

PEMBAHASAN Mekanisme Kerja Aktifitasnya adalah bakterisid, berdasarkan dayanya untuk menembus dinding bakteri dan mengikat diri pada ribosom (partikel partikel kecil dalam protoplasma sel yang kaya akan RNA, tempat terjadinya sintesa protein) didalam sel. Proses translasi (RNA dan DNA) diganggu sehingga biosentasa protein dikacaukan. Untuk menembus dinding bakteri mencapai ribosom, aminoglikosid yang bermuatan kation positif akan berikatan secara pasif dengan membran luar dinding kuman gram negatif yang mengandung muatan negatif. Terjadinya reaksi kation antibiotik akibat adanya potensial listrik transmembrane sehingga menimbulkan celah atau lubang pada membran luar dinding kuman selain mengakibatkan kebocoran dan keluarnya kandungan intraseluler kuman memungkinkan penetrasi antibiotik semakin dalam hingga menembus membran sitoplasma, proses ini merupakan efek bakteriosid aminoglikosid.


MEDICINUS

7

leading article

Aktifitas potensial listrik transmembran ini sangat tergantung pada ketersediaan oksigen (energy dependent) dan mempunyai korelasi yang kuat terhadap efek bakteriosid aminoglikosid, oleh karena itu pada keadaan anaerob, keasaman yang tinggi (asidosis) atau hiperosmolalitas akan mengurangi aktifitas potensial transmembran. Bila ditemukan adanya infeksi disertai pembentukan abses atau kuman penyebab gram positif (dinding lebih tebal dibanding gram negatif ) akan mengurangi keefektifan aminoglikosid akibat menurunnya aktifitas potensial listrik transmembran dikarenakan gangguan suplai oksigen.

Farmakokinetik/Farmakodinamik Semua golongan aminoglikosid mempunyai sifat farmakokinetik yang hampir sama. 15–30 menit paska pemberian intravena mengalami distribusi ke ruang ekstraseluler dan konsentrasi puncak dalam plasma dialami setelah 30-60 menit paska pemberian. Waktu paruh (half-life) aminoglikosid rerata antara 1.5 hingga 3.5 jam pada fungsi ginjal yang normal, waktu paruh ini akan memendek pada keadaan demam dan akan memanjang pada penurunan fungsi ginjal. Ikatan aminoglikosid dan protein sangat lemah (protein binding < 10%) dan eliminasi obat ini terutama melalui filtrasi glomerulus.

8

MEDICINUS

Lebih 90% dari dosis aminoglikosid yang diberikan secara intravena akan terdeteksi pada urin dalam bentuk utuh pada 24 jam pertama, sebagian kecil secara perlahan akan mengalami re-siklus kedalam lumen tubulus proksimalis, akumulasi dari resiklus ini yang akan mengakibatkan toksik ginjal. Volume distribusi (Vd) aminoglikosid 0.2-0.3 L/k, setara dengan cairan ekstraseluler sehingga akan mudah tercapai konsentrasi terapeutik dalam darah, tulang, cairan sinovia dan peritonium tetapi mempunyai konsentrasi distribusi yang rendah pada paru dan otak. Dua prinsip utama farmakodinamik aminoglikosid yaitu: concentration-dependent killing dan postantibiotic effect (PAE).

Spektrum Aktifitas Aminoglikosid Aminoglikosid mempunyai spektrum yang luas terhadap kuman aerob dan fakultatif basil gram negatif, terutama terhadap Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus mirabilis, dan spesies Klebsiella, Morganella, Citrobacter, Serratia dan Enterobacter), spesies Pseudomonas, spesies Acinetobacter dan Haemophilus influenza. Hasil survailance yang melibatkan beberapa ICU di amerika dan eropa mendapatkan bahwa amikasin mempunyai efek paling aktif dari golongan aminoglikosid terhadap isolat P.aeruginosa kemudian diikuti oleh tobramisin dan gentamisin, demikian pula terhadap E.coli dan spesies


leading article

Klebsiella didapatkan kecenderungan yang sama yaitu amikasin tingkat kepekaan masih lebih baik kemudian diikuti oleh tobramisin dan gentamisin. Sedangkan terhadap spesies Enterobacter, kepekaannya amikasin masih yang terbaik diikuti oleh gentamisin dan tobramisin, secara keseluruhan tingkat kepekaan aminoglikosid terhadap Enterobacteriaceae masih melebihi 90%, sedangkan untuk tingkat kepekaan P.aeruginosa terhadap amikasin bervariasi antara 87% hingga 93%, tobramisin dan gentamisin lebih rendah dari amikasin. Dari hasil survey semester II, tahun 2011 di ICU lokal (tempat penulis bekerja) terdapat perbedaan yang bermakna tingkat kepekaan antara amikasin dan gentamisin terhadap isolat P. aeruginosa yaitu amikasin 80% dan gentamisin hanya 20%, tetapi dalam enam bulan terakhir ini diamati (ICU, tempat penulis bekerja) terjadi kecenderungan penurunan tingkat kepekaan aminoglikosid (khususnya amikasin)terhadap spesies Pseudomonas. Efek bakterisid aminoglikosid sangat terbatas


terhadap kuman gram positif seperti methicillin-resistant Staphylococcus aureus (kecuali methicillin-sensitif Staphylococcus aureus), spesies Streptococcus dan Enterococcus. Keterbatasan aminoglikosid terhadap gram positif, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, ini dikarenakan dinding yang tebal dari gram positif sehingga aktifitas metabolisme anaerob le bih menonjol akibatnya aktifitas potensial listrik transmembran yang mendasari efek bakterisid aminoglikosid berjalan tidak efektif. Dilaporkan, aminoglikosid cukup efektif terhadap beberapa kuman di ICU yang relatif masih cukup jarang seperti Fransicella tularensis yang sensitif terhadap streptomisin dan gentamisin, Yersinia pestis terhadap streptomisin. Untuk spesies Mycobacterium, amikasin mempunyai aktifitas bakterisid terhadap Mycobacterium avium intracellu lare sedangkan streptomisin mempunyai kepekaan terhadap multidrug resistance M. tuberculosis dan dilaporkan bahwa aminoglikosid efektif terhadap spesies Legionella secara invitro

MEDICINUS

9

leading article

Dosis dan strategi pemberian Dosis rekomendasi aminoglikosid yaitu terbagi dalam sehari dengan menyesuaikan keadaan fungsi ginjal. Bila fungsi ginjal normal (klirens kreatinin > 90 ml/menit) maka dosis empiris gentamisin dan tobramisin seharusnya antara 1.2-2mg/kg setiap 8 jam, amikasin 5-7.5mg/kg setiap 8 atau 12 jam. Dosis harus disesuaikan atau jarak pemberian harus diperpanjang bila didapatkan gangguan fungsi ginjal, misalnya pemberian gentamisin dan tobramisin jarak pemberian diperpanjang (dalam jam) menjadi 8 kali dan amikasin 9 kali dari konsentrasi serum kreatinin. Cara pemberian dengan dosis terbagi ini merupakan cara tradisionil, sejak tahun 1980 dengan mengikuti prinsip farmakokinetik farmakodinamik dikembangkan cara pemberian yang disebut Extended Interval Aminoglycoside Dosing (EIAD) atau dosis pemberian sekali sehari. Farmakodinamik aminoglikosid, sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya bersifat concentration-dependent kill dan post antibiotic effect maknanya adalah efek bakterisid aminoglikosid ditentukan dari perbandingan antara konsentrasi obat dalam plasma dan MIC, efek

10

MEDICINUS

bacterial killing akan optimal, termasuk seleksi mutan resisten berkurang bila konsentrasi puncak plasma (Cmax) > 10 kali MIC kuman (Cmax > 20mg/l), disamping itu Cmax makin besar mengakibatkan periode PAE makin memanjang. Dikutip dari Rose Jung (2005) dengan konsentrasi yang tinggi dalam plasma didapatkan aktifitas invitro-invivo PAE aminoglikosid terhadap P.aeruginosa antara 1–3 jam sedangkan Enterobacteriaceae 0.9–2 jam tanpa diikuti dengan peningkatan efek toksis. Risiko toksisitas aminoglikosid (nefrotoksis dan ototoksis) dapat dikurangi karena dibuktikan dengan cara pemberian EIAD sekurang kurangnya selama 4 jam berada dalam periode bebas pengaruh obat (konsentrasi plasma serum < 0.5 mg/l) walaupun efek bakterisid pada periode ini tetap berjalan karena adanya efek PAE aminoglikosid. Dilihat dari aspek farmakodinamik ini jelaslah bahwa semakin besar dosis aminoglikosid diberikan maka efek bakterisid makin optimal dan telah banyak penelitian yang dilakukan untuk menilai efikasi dari EIAD, salah satunya oleh More dkk (1987).

Efek samping Efek samping aminoglikosid yang tersering adalah nefrotoksik, angka kejadiannya bervariasi antara 5%-25%, angka kejadian nefrotoksik


leading article

yang bervariasi ini dikarenakan tidak menggunakan kriteria definisi yang sama. Beberapa faktor risiko untuk terjadinya nefrotoksik yang perlu diketahui oleh para klinisi sebelum memberikan aminoglikosid yaitu : usia tua, komorbid penyakit ginjal dan gangguan hati, penggunaan aminoglikosid multidosis atau menggunakan lebih dari 3 hari, menggunakan obat bersifat nefrotoksik secara bersamaan seperti vancomiciin, manitol, amfoterisin B dan radiokontras untuk diagnostik atau penderita rawat ICU dengan hipotensi akibat hipovolemik mempunyai risiko tinggi untuk terjadi nefrotoksik. Renal tubular nekrosis yang mendasari nefrotoksik, umumnya bersifat ringan dan revesibel. Recovery akan mengalami secara spontan beberapa hari setelah penghentian obat, selama tidak didapatkan hipotensi berkepanjangan, dan tidak menggunakan obat nefrotoksik yang lain secara bersamaan dan terjadi renal nekrosis kortek akibat penyakit yang lain. Efek toksik yang lain adalah kerusakan cochlear dan vestibular sehingga mengakibatkan tuli bilateral yang bersifat permanen. Angka kejadian tuli (ototoxicity) bervariasi antara 3%-14% tetapi permasa lahanya efek samping ini umumnya baru terdeteksi setelah pemberian aminoglikosid selesai diberikan. Faktor faktor risiko terjadinya efek samping ini sama halnya dengan faktor risiko pada nefrotoksik. Salah satu efek samping


aminoglikosid yang lebih jarang terjadi tetapi mengancam jiwa (lifethreatening) yaitu kelumpuhan otot (neuromuscular blockade), manifestasi klinis ditandai dengan kelemahan otot, penekanan sistem pernapasan hingga apnea dan paralisis flaccid. Faktor risiko akan komplikasi ini adalah penderita myasthenia gravis, hipomagnesemia, hipocalcemia berat dan penggunaan obat pelumpuh otot secara bersamaan. Untuk menghindari efek samping ini selain mengidentifikasi faktor faktor risiko dan cara penggunaan aminoglikosid harus diperhatikan yaitu bila akan diberikan secara multidosis maka pemberian bolus diberikan dalam waktu 30 menit, sedangkan pemberian EIAD (dosis besar) melalui infusion pump selama satu jam. Beberapa penelitian menganjurkan untuk menghindari efek samping terutama nefrotoksik, sebaiknya pemberian aminoglikosid hindari pemberian pada periode malam hari hingga menjelang pagi, karena pada periode ini secara fisiologis terjadi penurunan filtrasi glomerulus.

Penggunaan dalam klinik Pemberian antibiotik harus diberikan sedini mungkin terutama pada kasus infeksi yang berat. Surviving Sepsis Campaigne 2008 menganjurkan secara empiris menggunakan antibiotik berspektrum luas untuk menangani sepsis berat atau syok septik dan merekomendasikan

MEDICINUS

11

leading article

kombinasi antibiotik yang sinergik selama 3 sampai 5 hari pertama untuk penanganan infeksi Pseudomonas atau infeksi netropenia. Walaupun pendapat ini masih kontroversial tetapi beberapa klinisi berpvvendapat bahwa untuk menghadapi sepsis berat yang kemungkinan disebabkan oleh kuman multidrug-resistant pathogen maka penggunaan secara empiris kombinasi antibiotik sinergis merupakan pilihan yang tepat. Pemilihan aminoglikosid sebagai salah satu unsur dalam kombinasi antibiotik terutama bila dikombinasikan dengan β laktam merupakan pilihan yang rasional karena mempunyai efek sinergik antara kedua kelompok antibiotik tersebut.Kombinasi aminoglikosid dan β laktam telah banyak digunakan pada senter yang maju sebagai inisial empirik antibiotik terutama ditempat dimana prevalensi multidrug-resistant pathogen khususnya Pseudomonas yang sangat tinggi.

KESIMPULAN •

•

•

•

Aminoglikosid masih merupakan salah satu pilihan antibiotik untuk mengatasi infeksi yang serius, terutama amikasin, gentamisin dan tobramisin yang berperan penting mengobati infeksi yang disebabkan oleh kuman yang berspektrum luas bakteremia, endokarditis, nasokomial pneumonia dan infeksi saluran kencing. Aminoglikosid diindikasikan terutama untuk kuman aerob dan fakultatif basil gram negatif seperti kuman Enterobacterceae (E. coli, Proteus mirabillis, K. Pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter dan Haemophilus influenza. Pemberian Aminoglikosid direkomendasikan dengan dua cara, yaitu multipel dosis dan extended interval dosing tetapi rekomendasi saat ini lebih menganjurkan untuk menggunakan cara yang kedua (extended interval closing). Efek samping Aminoglikosid terutama adalah nefrotoksik dan ketulian, maka itu perlu identifikasi adakah faktor risiko terjadinya efek samping sebelum pemberian Aminoglikosid

daftar pustaka 1. Data CCU Kepekaan Kuman RS Siloam Kebon Jeruk: periode Juli – Desember 2011 (internal file dokumen) 2. Iva Z, Glew RH, Daly JF.Use of antimicrobial in the treatment of infection in the criticalli ill patient In : Irwin and Rippes Intensive Care Medicine 6th ed. Lippincott William&Wilkins. 2008,pp1024-1037 3. Lacy MK, Nicolau DP, Nightingle CH, Quintiliani R.The pharmacodynamic of aminoglycosides. Clinical Infectiuous Disease 1998.27:23-27 4. Leibovici L, Vidal L, Paul M.Aminoglycosides drugs in clinical practice : an evidence approach. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009.63,pp 246-251 5. Radigan EA, Gilchrist NA, Miller MA.Management of aminoglycosides in the Intensive Care Medicine. Journal of Intensive Care Medicine 2009.25(6):327-342 6. Rose J.Aminoglycosides In : Textbook of Critical Care 5th ed.Fink MD, Vincent JL, Kochanek PM (eds).Elsevier Saunders,Philadelphia-Pennsylvania.2005,pp 1199-1203. 7. Taccone FS, Lattere FP, Debacker D, Vincent JL et al.Revisiting the loading of amikacin for patients with severe sepsis and septic shock.Critical Care 2010.14.R53,pp 1-10

12

MEDICINUS



MEDICINUS

13

BIODATA PESERTA KUIS CME “PERANAN AMINOGLIKOSID DALAM MENGATASI INFEKSI SERIUS” (gunakan huruf cetak dan tulis dengan jelas)

NAMA LENGKAP :

ALAMAT

:

KOTA :

EMAIL

KODE POS :

NO. TELEPON :

:

NO. ANGGOTA IDI

:

EDISI BULAN (Beri tanda [√] CME artikel edisi mana yang Anda selesaikan ini): EDISI APRIL 2012

EDISI AGUSTUS 2012

EDISI OKTOBER 2012

CARA MENGIRIM JAWABAN: − Lipat lembaran halaman ini (hal. 26) dan halaman selanjutnya (hal. 27) menjadi tiga bagian (sesuai garis putus yang ada di gambar hal. 27) dengan posisi seperti amplop, dengan alamat tujuan berada di bagian luar. − Setelah dilipat tiga bagian, kirimkan formulir yang telah diisi ke alamat: Redaksi MEDICINUS di Gedung Titan Center lantai 5, Jl. Boulevard Bintaro, blok B7/B1 No. 5, Bintaro Sektor 7, Tangerang Selatan 15224 − Atau kirimkan ke lembaran hal. 26 dan 27, ke faksimili Redaksi MEDICINUS di nomor 0217452623

LIPATAN PERTAMA

LIPATAN KEDUA

14

MEDICINUS


LEMBAR JAWABAN KUIS CME “PERANAN AMINOGLIKOSID DALAM MENGATASI INFEKSI SERIUS” P1

B

S

P2

B

S

P3

B

S

P4

B

S

P5

B

S

P6

B

S

P7

B

S

P8

B

S

P9

B

S

P10

B

S

------------------------------------------------------------------------------------------------------------X stapler di sini

BARANG CETAKAN

Perangko

Kepada: Redaksi CME MEDICINUS Gedung Titan Center Lt. 5 Jl. Boulevard Bintaro blok B7/B1 No. 05 Bintaro Jaya Sektor 7 Tangerang Selatan 15224

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------


MEDICINUS

15

16

MEDICINUS


Sekilas Produk

amiosin Rumah sakit dan ICU merupakan area breeding ground dari bakteri yang multiresisten terhadap antibiotik. Hal itu disebabkan karena penggunaan prosedur invasif, terjadi transmisi infeksi pada setting ICU, dan penggunaan berbagai antibiotik.1 Pasien yang dirawat di ICU pada umumnya dengan penyakit berat dan dalam kondisi imunokompromais. Munculnya resistensi terhadap berbagai antibiotik dipengaruhi oleh pemakaian antibiotik. Semakin lama seorang pasien mendapat terapi antibiotik, akan memudahkan timbulnya kolonisasi dengan mikroba yang resisten antibiotik. Hal tersebut akan mengancam efektifitasnya sehingga menimbulkan resistensi terutama bakteri Gram negatif.1 Bakteri Gram negatif sangat tinggi resistensinya terhadap antibiotik β-laktam, sehingga merupakan ancaman terhadap pasien imunokompromais.1 Bakteri Gram negatif yang paling sering diisolasi di ICU adalah P.aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter sp, dan K.pneumoniae. Sumber bakteremia tersering adalah infeksi saluran kemih dan pneumonia.1 Dari hasil studi yang dilakukan di RS Oen, Solo, pada tahun 2006-2007 menunjukkan bahwa kuman gram negatif yang paling sering muncul adalah Escherichia coli (36.21%), Klebsiella pneumonia (14,95%) dan Klebsiella ornithinolytica (10,30%) dan di antara gram positif yang paling sering adalah Streptococcus aureus (26,97%), Staphylococcus saprophyticus (22,47%) dan Staphylococcus epidermidis (24,72%).2 Berdasarkan studi yang dilakukan di PICU RSAB Harapan Kita, isolat yang paling banyak ditemukan E.coli, Klebsiella sp dan Pseudomonas sp (75,9%). Pseudomonas sp adalah bakteri yang sering diiso-


lasi pada spesimen darah (33,3%) dan secret bronkus (39,1%).1 Penanganan infeksi nosokomial yang disebabkan oleh bakteri gram negatif basil seperti Pseudomonas aeruginosa meningkat tingkat kesulitannya selama 5 tahun terakhir. Hal ini disebabkan meningkatnya resistensi bakteri tersebut terhadap beberapa antibiotik yang sudah ada, sementara obat baru yang efektif untuk mengatasi infeksi tersebut sangat sedikit.4 Salah satu antibiotik yang menjadi pilihan untuk mengatasi infeksi gram negatif adalah golongan aminoglikosida.4,5 Berdasarkan hasil studi yang dilakukan di ICU RSCM menunjukkan bahwa sensitivitas amikasin untuk bakteri Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staphilococcus epidermidis masih > 80%.3 Amikasin termasuk antibiotik golongan aminoglikosida yang mempunyai spektrum luas yang aktif terhadap bakteri gram-negatif termasuk Pseudomonas spp, Escherichia coli, Proteus spp indol-positif dan indol-negatif, Klebsiella-Enterobacter-Serratia spp, Salmonella, Shigella, Acinetobacter , Citrobacter freundii dan Providencia spp. Beberapa strain bakteri gram negatif yang resisten terhadap gentamisin, tobramisin dan kanamisin menunjukkan sensitivitas terhadap amikasin secara in vitro. Bakteri gram-positif yang sensitif secara in vitro terhadap amikasin adalah Staphylococcus spp, baik yang menghasilkan penisilinase maupun yang tidak, termasuk strain yang resisten terhadap metisilin. Amikasin mempunyai aktivitas melawan bakteri gram positif lain, termasuk strain Streptococcus pyogenes, Enterococci dan Diplococcus pneumo-

MEDICINUS

17

niae (Streptococcus pneumoniae). Amikasin bersifat bakterisidal dengan cara menghambat sintesis protein pada bakteri sensitif oleh adanya pengikatan yang irreversible terhadap subunit ribosomal 30S . Amikasin diindikasikan untuk pengobatan jangka pendek pada infeksi serius yang disebabkan oleh bakteri sensitif baik gram-negatif dan grampositif seperti:

Tabel 1. Tingkat Sensitivitas Bakteri Patogen Acinetobacter anitratus

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneumonia

Antimikrobial

Sensitivitas

Cefixime

100%

Cefoperazone-sulbactam

80%

Piperacillin-tazobactam

98%

Meropenem

90%


86%

Cefepime

86%

Amikasin

85%

Cefixime

100%

Amikasin

88%

Meropenem

87%


85%

Piperacillin-tazobactam

80%

Fosfomycin

80%

• Septikemia (termasuk sepsis neonaVancomycin tal) Linezolid Staphylococcus epidermidis • Infeksi saluran pernapasan yang Teicoplanin Amikasin serius Vancomycin • Infeksi tulang dan sendi Resistant Linezolid • Infeksi sistem saraf pusat (termasuk Methicillin Staphylococcus aureus (MRSA) Teicoplanin meningitis) Fosfomycin • Infeksi kulit dan jaringan lunak • Infeksi intraabdominal (termasuk peritonitis) • Infeksi pada luka bakar • Infeksi setelah operasi (termasuk pasca bedah vascular) • Infeksi saluran kemih yang mengalami komplikasi dan rekuren/kambuhan

88% 88% 88% 86% 100% 100% 100% 100%

KESIMPULAN 1. Bakteri Gram negatif mempunyai tingkat resistensi yang tinggi terhadap antibiotik β- laktam. 2. Antibiotik baru yang efektif untuk mengatasi infeksi tersebut sangat sedikit. 3. Antibiotik golongan aminoglikosida merupakan salah satu antibiotik pilihan untuk mengatasi infeksi gram negatif. 4. Sensitivitas amikasin terhadap beberapa bakteri gram negatif dan Pseudomonas aeruginosa saat ini masih tinggi.

daftar pustaka 1. 2. 3. 4. 5.

18

Adisasmito, A.W., Tumbelaka, A.R., Penggunaan antibiotik khususnya padainfeksi bakteri gram negatif di ICU Anak RSAB Harapan Kita. Sari Pediatri.2006; 8 (2):127-134. Rizal, Microbial pattern and antimicrobial resistance of isolates collected from various specimen in RS Dr Oen Baru, Sukoharjo.The Indonesian Journal of Medical Science. 2010;1(7): 392-9. Yohanes George, et.al. Panduan Tata kelola hospital-acquired pneumonia, ventilator-associated pneumonia and healthcare-associated pneumonia pasien dewasa. Centra Communications.2009:1-48. Drusano, G.L, et al. Back to the Future: Using aminoglycosides again and how to dose them optimally. Clinical Infectious Diseases 2007;45:753-60. Amiosin. Package insert. PT Dexa Medica.

MEDICINUS


Research

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

5 skp

Nilai Diagnostik Anemia Hipokrom Mikrositer Dan Hipoalbumin Pada Infeksi Cacing Tambang Anik Widijanti, Reynaldo Witjaksono

Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr Saiful Anwar / FK Universitas Brawijaya, Malang

Abstract

Abstract

Cacing tambang atau Hookworm adalah salah satu jenis parasit usus, sering dijumpai di Indonesia terutama di daerah pedesaan. Gejala mulai ringan sampai anemia hipokrom mikrositer (AHM), eosinofilia dan hipoalbuminaemia. Seberapa besar nilai diagnostik AHM dan hipoalbumin pada infeksi cacing tambang di Indonesia belum pernah diteliti. Penelitian dilakukan secara retrospektif dari cacatan medis rumah sakit, pada penderita cacing tambang dengan ditemukannya telur cacing pada tinja, sedangkan kontrol diambil dari penderita non infeksi cacing tambang terdiri dari orang normal dan penderita yang dapat memberikan kelainan AHM, juga hipoalbumin. Dari Januari 1996 sampai Desember 2009, didapatkan 137 penderita, terdiri dari 82 pria (59,85%) dan 55 wanita (40,15%). Dari 137 penderita yang mempunyai data evaluasi hapusan dan albumin hanya 108 penderita infeksi cacing tambang. Dari 108 penderita didapatkan AHM 78,70%, hipoalbumin 71,30%, sedangkan gabungan AHM + hipoalbumin hanya 58,33%. Sensitifitas dan spesifitas serta nilai ramal negatif (NRN) tertinggi di dapatkan pada AHM, yaitu berturut-turut 78,70%; 82,76% dan 80,67%. Sedangkan nilai ramal positif (NRP) tertinggi pada hipoalbumin (57,46%). Sebagai kesimpulan pada infeksi cacing tambang hipoalbumin kurang spesifik dibanding AHM.(49,14% vs 82,76%).

Hookworm infection is one of intestinal parasitic disease, especially in rural area of Indonesia. Its clinical manifestations vary from asymptomatic condition to iron –deficiency anemia (hypo chrome mycrocytic anemia/HMA), eosinophilia, and hypoalbuminemia. Diagnostic value (sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) of HMA & hypoalbuminemia has not been studied in Indonesia. A retrospective study of hookworm infection from medical records in Malang hospital was conducted to determine this diagnostic value of HMA and hypoalbuminemia. Subjects with positive hookworm infection were collected from positive eggs on stool egg examination. While control group was taken from normal subjects in routine general check up, and the diseases that result in HMA and hypoalbuminemia. From January 1996 until December 2009, there are 137 cases of hookworm infection that consist of 82 (59,85%) male and 55 (40,15%) female. Only 108 cases have complete data. Among these subjects, there are 78,70% shows HMA, and 71,30% hypoalbuminemia, and 58,33% shows mixed HMA + hypoalbuminemia. The result shows higher sensitivity, specify, and NPV in HMA (86.92%), while higher PPV in hypoalbuminemia (57.46%). In conclusion, our results shows that hypoalbuminemia is not specific marker for hookworm infection, while HMA is still more sensitive and specific marker for hookworm infections. (49.14% vs. 82.76%).

Kata kunci : Hookworm, hypochromic microcityc anemia, hipoalbuminemia

Key word : Hookworm, hypo chromic microcityc anemia, hypoalbuminemia


MEDICINUS

19

research PENDAHULUAN Cacing tambang atau Hookworm adalah salah satu jenis parasit usus, sering dijumpai di Eropa selatan, Amirika latin, Afrika utara, Asia utara, di mana yang banyak menginfeksi pada manusia adalah Ancylostoma duodenale dan Necator americanus. Kasus infeksi cacing tambang terbanyak terdapat di Asia diikuti oleh Sub Sahara Afrika. Di dunia sekitar seperempat penduduknya terinfeksi oleh cacing tambang, di mana infeksi lebih banyak disebabkan N americanus, sedangkan A.duodenale secara geografis lebih terbatas. Infeksi cacing tambang pada pria lebih sering dibanding wanita, karena laki-laki lebih banyak terekspos dengan tanah terutama dipedesaan.1-8 Diperkirakan infeksi terjadi 740 juta kasus terdapat di areal pedesaan terutama di daerah tropis dan subtropis. Di China, diperkirakan terdapat 190 juta penderita, dimana ini berdasarkan survei nasional dengan pemeriksaan tinja pada 1,5 juta orang antara tahun 1988–1992.1-5 Cacing tambang dewasa dengan panjang 1 cm menggunakan buccal teeth (Ancylostoma) atau cutting plates (necator) untuk melekat pada nukosa usus kecil dan menghisap darah 0.2 ml/ hari per cacing. Cacing dewasa menghasilkan ber ribu-ribu telur per hari. Untuk A.duodenale menghasilkan 30.000 telur per 24 jam, sedangkan N.americanus lebih sedikit yaitu 10.000 telur per 24 jam. Telur keluar bersama tinja ke dalam tanah, kemudian menetas menjadi larva infeksius dalam waktu lebih dari 1 minggu. Larva yang infektif menembus kulit dan mencapai paru melalui aliran darah, menyerang alveoli, memasuki saluran nafas (bronkus, trachea) dan tertelan untuk mencapai usus. Waktu dari infasi kulit sampai tebentuknya telur di usus adalah 6-8 minggu, tetapi pada A.duodenale waktunya lebih panjang. Cacing dewasa hidup lebih dari satu periode yaitu mencapai 6-8 tahun untuk A.duodenale dan 2-5 tahun untuk N americanus.1.8 Cacing tambang mempunyai siklus hidup pendek hanya 6-12 bulan, tetapi pada individu yang terinfeksi bertahun-tahun biasanya karena terjadi reaktivasi berulang dari larva hipobiotik Namun demikian dapat juga larva tetap berada

20 MEDICINUS

di kulit, paru-paru, otot dan lain-lain, tanpa masuk ke dalam usus. Diagnosis ditegakkan dengan berbagai cara misalnya ditemukannya telur di tinja atau larva pada lesi misalnya kulit, cairan bronkus, otot dan lain-lain. Pemeriksaan yang sering dilakukan untuk diagnosis adalah ditemukannya telur pada pemeriksaan tinja. Telur berbentuk oval 40-60 um dan dapat dilihat dengan mikroskop, di mana sukar membedakan antara telur N americanus dan A duodenale. Cara membedakan kedua spesies dengan pemeriksaan larva atau cacing dewasa.1-5 Pemeriksaan telur cacing dengan konsentrasi tinja dapat meningkatkan sensitifitas diagnosis. Jika tinja tidak baru, maka telur dapat sudah berubah menjadi larva.1 Infeksi cacing tambang ditandai dengan respon antibiodi yang didominasi oleh Immunoglobulin (Ig) G1, Ig G4 dan Ig E, di bawah kontrol sitokin TH2 dan dimediasi oleh interleukin 4. Ig G1 dan Ig G4 di sirkulasi sering meningkat pada infeksi cacing termasuk cacing tambang, namun demikian Ig G4 merupakan marker spesifik untuk N americanus. Deteksi Ig E antibodi terhadap Necator Larva 3 sangat spesifik dan sensitif untuk diagnosis infeksi cacing tambang.4 Diagnosis yang baru dengan menggunakan PCR (polymerase chain reaction) akan dapat membedakan ke dua spesies.9 Manifestasi klinik dari infeksi cacing tambang kebanyakan merupakan konsekuensi dari penyakit usus kronik berupa kehilangan darah kronik yang menimbulkan AHM dan hipoalbuminuria.1-10 Infeksi A.duodenale menyebabkan kehilangan darah lebih banyak dibandingkan dengan infeksi N.americanus. Penyakit infeksi cacing tambang berkembang dari kombinasi beberapa faktor yaitu banyaknya cacing, lamanya waktu infeksi, asupan besi dan protein yang adekuat dan juga factor host. Dari beberapa faktor tersebut yang dapat menimbulkan terjadinya AHM, eosinofilia dan hipoalbuminaemia.1 AHM biasanya terjadi pada infeksi sedang sampai berat. Anemia dan hipoalbumin ini terjadi jika asupan zat besi dan protein lebih kecil dibandingkan darah dan protein yang hilang/


research dihisap oleh cacing maupun darah yang keluar dan kemudian masuk ke dalam tinja, serta jumlah cadangan besi dan protein yang ada pada penderita.1,8 Pada penderita dengan 40-160 cacing dalam tubuhnya, dihubungkan dengan kadar hemoglobin (Hb)<11 g/dl. Di Zanzibar pada anak yang terinfeksi cacing tambang N americanus prevalensi hipoferitinaemia (<12 ug/L) 33.1 %, sedangkan infeksi A duodenale prevalensinya 58,9%.4 Di Nepal, infeksi cacing tambang pada wanita hamil menyebabkan anemia sedang sampai berat berturut-turut 30 dan 40% (Hb<9 g/dl).1

MANFAAT PENELITIAN

Respon inflamasi dari infeksi cacing tambang terutama adalah eosinofilia yang bisa dilihat pada darah tepi, tetapi respon ini hanya memberikan proteksi kecil atau bahkan tidak ada.1-6,11 Di pedesaan Thailand barat laut, dilakukan pemeriksaan terhadap 169 penderita, di daerah Mae Chan, 5 individu dengan mikrofilaremia, 72% penderita, terinfeksi dengan paling sedikit satu parasit usus, dimana 50% anemik dengan mean red cell volume (MCV) normal. Di Mae Lamung, 46% terdapat parasit, tetapi tak ada mikrofilaremia dan anemia.12 Penelitian ini dilakukan untuk menilai nilai diagnostik AHM dan hipoalbumin pada infeksi cacing tambang di Indonesia, terutama di daerah pedesaan.

Penelitian dilakukan secara retrospektif, di mana data untuk infeksi cacing tambang dikumpulkan mulai dari Januari 1996 sampai dengan Desember 2009 dari catatan medis dari rumah sakit di daerah Malang. Penderita infeksi cacing tambang ditegakkan dengan ditemukannya telur cacing pada pemeriksaan tinja. Sedangkan untuk kontrol diambil dari catanan medis penderita normal (general check up rutin tanpa keluhan), catatan medis penyakit kronik yang dapat menimbulkan hipoalbuminaemia dan anemia antara lain hepatitis kronik, sirosis hepatis, penyakit ginjal kronik, diabites melitus, malaria infeksi campuran atau falsiparum. Data dikumpulkan secara acak sampai mencapai data yang diinginkan dalam waktu tertentu. Semua data yang didapatkan dihitung nilai diagnostiknya dengan uji Mc Nemar.9

LATAR BELAKANG MASALAH Infeksi cacing tambang prevalensinya cukup tinggi terutama di negara berkembang seperti Indonesia, terutama di daerah pedesaan dengan gejala terbanyak adalah AHM dan segala akibatnya disertai adanya hipoalbuminaemia. PERMASALAHAN Seberapa besar Nilai Diagnostik (Sensitifitas, Spesifitas, NRP dan NRN) dari AHM dan hipoalbumin pada infeksi cacing tambang di daerah pedesaan di Indonesia. TUJUAN Mengetahui nilai diagnostik (sensitifitas, spesifitas, NRP dan NRN) dari AHM dan hipoalbumin pada infeksi cacing tambang, terutama di daerah pedesaan di Indonesia


1. Jika nilai diagnostiknya baik, maka AHM dan hipoalbumin dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan adanya infeksi cacing tambang, sehingga berguna untuk pelayanan penderita terutama di daerah pedesaan di Indonesia 2. Menambah khasanah ilmu tentang diagnosis infeksi cacing tambang MATERIAL DAN METODE

HASIL PENELITIAN Didapatkan 137 penderita infeksi cacing tambang dari Januari 1996 sampai Desember 2009, terdiri dari 82 pria (59,85%) dan 55 wanita (40,15%). Namun tidak semua parameter yang diinginkan ditemukan pada catatan medis (lihat tabel 1). Meskipun demikian, telah diperoleh data albumin penderita 108 dan data evaluasi hapusan 130 penderita. Sehingga yang dapat dimasukkan ke dalam penelitian ini hanya 108 penderita. Pada beberapa penderita infeksi cacing tambang ternyata disertai penyakit lain yaitu; 1 penderita infeksi bersama leukemia, 1 penderita bersama trombositosis, 1 penderita bersama AIHA, 3 penderita bersama malaria. Secara umum, pada infeksi cacing tambang nilai rata-rata (mean) kadar Hb, MVV, MCH, dan albumin serum rendah, tetapi tidak ada perbedaan kadar antara pria dan wanita (p>0,05)

MEDICINUS

21

research Tabel 1. Data dengan Infeksi Cacing Tambang Tabel 1. DataPenderita Penderita dengan Infeksi Cacing Tambang Parameter Parameter Hemoglobin (g/dl)

Hemoglobin (g/dl)

N N 132

132

PCV (%)

PCV (%)

Min Min

Maks Maks

Mean Mean

2.00

15.40

5.52

2.33

6.00

46.00

18.17

7.07

2.00

123

123

6.00

3 ) (pg) MCV (mmMCH

115113

MCH (pg)Eosinofil (%)

MCV (mm3)

46.00

18.17

0.998

2.33

0.998

0.633

109.00 38.70

65.45 5.18 19.86

11.85

0.867

0.932

113130

0.00 12.10

22.00 38.70

5.08 19.86 4.66

5.18

0.190

0.867

Eosinofil (/mm (%) 3)

130130

0.00 0.00

22.00 1560.00

5.08 327.05 304.49

4.66

0.214

0.190

(/mm3) Eosinofil Lekosit absolut 3 (/mm )

130

0.00

3 ) Lekosit (/mm LED 1 jam

132130

0.60 1.00

3 TrombositAlbumin (/mm(g/dl) )

132108

1.30 25.00

132

0.60 25.00

29.80

1560.00

7.15

0.932

0.633

48.00 12.10

132

11.85

7.07

65.45

Trombosit (/mm3)

48.00

5.52

SD P (pria vsPwanita) (pria vs wanita)

109.00

Eosinofil absolut

115

15.40

SD

4.85

304.49

0.033

327.05

2016.00

358.73

217.14

29.80 180.00

7.15 41.05 45.70

0.383

4.85

4.60 3.13 2016.00 358.73 0.61 217.14

0.214

0.244

0.033

0.42

0.383

Penderita kontrol (non infeksi tambang)180.00 116, terdiri dari 33 general41.05 check up rutin, 83 penyakit LED 1 jam 130cacing1.00 45.70 0.244 kronik meliputi sirosis hepatis, hepatitis kronik, penyakit ginjal kronik, diabetes mellitus, keganasan Albumindan (g/dl) 108 1.30 4.60 tulang). 3.13 0.61 0.42 defisiensi besi (dari pemeriksaan aspirasi sumsum Kontrol 116 kasus yang terdiri dari 61 pria atau 52,59% dan 55 wanita atau 47,41% (tabel 2). Tabel 2 . Data Kontrol/Non Infeksi Cacing Tambang Dari 108 penderita infeksi cacing tambang didapatkan 78,70% AHM, dan 71,30% hipoalbumin. SedanParameter N Persentase gkan pada 116 kontrol AHM hanya 17,24% dan hipoalbumin 50,86% (table 3). Check up rutin Sirosis hepatis Tabel

33

8.62 % 2 . Data Kontrol/Non Infeksi 10 Cacing Tambang

Hepatitis kronik

Parameter Penyakit ginjal kronik

7 18

6.03 %

N

Persentase

15.52 %

Check up rutinmellitus Diabetes

5

33

4.31 %

28.45 %

Keganasan / leukemia dan lain-lain penyakit kronik Sirosis hepatis

4

10

3.45 %

8.62 %

Defisiensi besi (BMP) dg berbagai penyakit kronik

17

Malaria

22

Hepatitis kronik

Penyakit ginjal kronik Jumlah

22

28.45 %

116

7

14.66 %

6.03 %

18.96 %

18

100 %

15.52 %

Diabetes mellitus

5

4.31 %

Keganasan / leukemia dan lain-lain penyakit kronik

4

3.45 %

Defisiensi besi (BMP) dg berbagai penyakit kronik

17

14.66 %

Malaria

22

18.96 %

Jumlah

116

100 %

MEDICINUS


research

Dari 108 penderita dan 116 kontrol didapatkan nilai diagnostik (sensitifitas, spesifitas, NRP dan NRN) dari AHM berturut-turut adalah 78,70%; 82,76%; 46,96% dan 80,67%. Sedangkan untuk hipoalbumin berturut-turut adalah 71,30%; 49,14%, 57,46% dan 64,67% (table 4).

DISKUSI Dari 137 kasus infeksi cacing tambang yang di dapatkan, hanya 132 mempunyai data Hb, rentangan kadar Hb 2,00–15,40 g/dl dan nilai rata-rata Hb 5,52 g/dl (SD 2,33 g/dl). Sedangkan data albumin hanya terdapat 108 kasus di mana rentangan 1,30–4,60 g/dl dengan nilai rata-rata 3,13 g/dl (SD 0,61 g/dl). Pada penelitian ini kadar rata-rata Hb sangat rendah dan persentase AHM cukup tinggi 85/108 = 78,70%). Hal ini disebabkan karena penelitian kami diambil dari populasi penderita yang masuk rumah sakit, yang berarti penyakitnya cukup berat, bahkan terdapat 8 penderita yang infeksi cacing tambang bersama penyakit lain yang dapat memperberat anemianya yaitu malaria, AIHA, leukemia. Pada penelitian lain derajat beratnya anemia dipengaruhi oleh beratnya penyakit (jumlah telur cacing per gram tinja), asupan dan cadangan zat besi. Dari beberapa peneliti terdapat bermacam-macam hasil yaitu Pasricha dkk (2008) mendapatkan anemia (Hb < 12 g/dl) pada 37,5% wanita hamil,13 Saraya dkk (1970) mendapatkan AHM 64%,14 Bakta & Budhianto (1994) mendapatkan anemia defisiensi besi pada 12,2% kasus di Bali.15 Stoltzfus (1997) dkk mendapatkan anemia<11 g/dl


pada 46,5%–79,7%, sedangkan anemia berat < 7 g/dl terjadi pada 0,9%–14,9% dengan jumlah telur cacing tambang berbeda (0 ≥ 6000 telur per gram tinja).16 Albonico dkk (1998), mendapatkan anak dengan larva N americanus prevalensi anemia 60.5 % dan kadar feritin < 12 µg/L adalah 33%, sedangkan jika infeksinya ≥ 50% karena A duodenale prevalensi anemia lebih tinggi yaitu 80,6% dan kadar feritin rendah 58,9%. Jadi selain karena faktor jumlah cacing tambang dan cadangan serta asupan besi AHM juga dipenga-ruhi oleh jenis parasit yang menginfeksinya.17 Sayangnya penelitian kami tidak dapat membedakan telur cacing dari kedua spesies cacing tambang. Penelitian kami pada penderita yang dirawat dirumah sakit mendapatkan AHM dengan kadar rata-rata Hb 5,52 g/dl, mirip dengan penelitian Brentlinger dkk (2003) di mana 50% wanita yang terinfeksi N americanus bersama penyakit lain Hb nya rata-rata 4,1 g/dl, sedangkan secara keseluruhan Hb < 10 g/dl.18 Stoltzfus dkk (1997) mendapatkan anemia defisiensi besi 19%–41%, di mana anemia derajat sedang sampai berat 31%-57%.19

MEDICINUS

23

research Penelitian kami mendapatkan adanya hipoalbuminemia (< 3.5 g/dl) pada 71,30%, sedangkan Saraya dkk mendapatkan albumin < 3.25 g/dl sebanyak 32,6%. Di mana anemia dan hipoalbumin juga dhubungkan dengan banyaknya parasit. Hubungan antara anemia berat < 5g/dl dan hipoalbumin < 2,75 g/dl secara nyata berhubungan dengan banyaknya parasit, fator nutrisi seperti defisiensi vitamin B 12 dengan atau asam folat dan protein.13 Bakta & Budhianto FX mendapatkan 60% (9/15) kasus hipoalbumin, di mana hal ini juga dihubungkan dengan infeksi sedang sampai berat.15 Sebagai kesimpulan dari penelitian kami AHM mempunyai sensitifitas, spesifitas dan NRN cukup baik pada infeksi cacing tambang, sedangkan hipoalbumin kurang spesifik (49,14%) untuk infeksi cacing tambang. Hasil penelitian ini lebih sesuai digunakan untuk penderita infeksi cacing tambang sedang sampai berat, karena datanya di ambil dari penderita yang sebagian besar infeksinya sedang sampai berat. Hal ini terbukti bahwa penderita dengan kadar Hb > 10 g/dl hanya 5,65%.

daftar pustaka 1. Weller PF, Nutman TB. Intestinal Nematodes. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, eds !7th. In Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York : Mc Graw Hill Medical, 2008: 1319-1323. 2. Loukas A, Provic P. Immune Responses in Hookworm Infections. Clin Microbiol Rev 2001; 14(4): 689-703. 3. Block S, Ali-Ahmad N, Bathija M, Abuhammour W, Bravender T. Index of Suspicion. Pediatr Rev 2000; 21(10): 354-357. 4. Hotez PJ, Brooker S, Bethony JM, Bottazzi ME, Loukas A, Xiao S. Current concepts Hookworm Infection. N Engl J Med 2004; 351: 799-807. 5. Garg PK, Perry S, Dorn M, Hardcastle L, Parsonnet J. Risk Of Intestinal Helminth and Protozoan Infection in a Refuuge Population. Am J Trop Med Hyg 2005; 73(2): 386-391. 6. Thomas V, Haris K, Tony J, Sunilkumar R, Ramachandran TM, Anita PM. Colitis due to Ancylostoma duodenale. Indian J Gastroenterol 2006; 25: 210-211. 7. Beigel Y, Greeberg Z, Ostfeeld I. Letting The Patient off The Hook. N Engl J Med 2000; 342(22): 1658-1661. 8. Hotez PJ. Hookworms (Ancylostoma and Necator americanus). In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics, eds 17th . USA : Saunders An Imprint of Elsevier Science, 2004; 1156-1158 9. De Gruiter JM, van Lieshout L, Gasser RB, et al. Polymerase chain reaction-based differential diagnosis of ancylostomaduodenale and Necator americanus infections in humans in northern Ghana. Trop Med and International Health 2005; 10(6): 574-580. 10. Calis JCJ, Phiri KS, Faragher EB, et al. Severe Anemia in Malawian Children. N Engl J Med 2008; 358(9): 888-899. 11. Culey FJ, Brown A, Conrory DM, Sabroe I, Pritch-

24

MEDICINUS

ard DI, William TJ. Eotaxin Is Specifically Cleaved by Hookworm Metalloproteases Preventing Its Actions In Vitro and In Vivo. J Immunol 2000; 165: 6447-6453. 12. Triteeraprapab S, Nuchprayoon I. Eosinophilia, Anemia and Parasitm In a Rural Region of Northwest Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1998; 29(3): 584-589. 13. Parischa SR, Caruana SR, Phuc TQ, et al. Anemia, iron deficiency, meat consumption, and hookworm infection in woman of reproductive age in northwest Vietnam. Am J Trop Med Hyg 2008; 78(3): 375 (abstract) 14. Saraya AK, Tandon BN, Ramachandran K. A Study of iron and protein deficiency in hookworm infestation. Indian J Med Res 1970; 5(9): 1234 (abstract). 15. Bakta Im, Budhianto FX. Hookworm anemia in the adult population of Jagapati village Bali, Indonesia. SoutheastAsianJ Trop Med Public Health 1994 ; 25(3) : 459 (abstract). 16. Stoltzfus RJ, Chwaya HM, Tielsch JM, Schulze KJ, Albonico M, Savioli L. Epidemiology of iron deficiency anemia in Zanzibari schollchildren: the importance of hookworms1-3. Am J Clin Nutr 1997; 65: 153-159. 17. Albonico M, Stoltzfus RJ, Savioli L, Tielsch JM, Ercole E, Cancrini. Epidemiological evidence for a differential effect of hookworm species, Ancylostoma duodenale or Necator americanus, on iron status of children. International J of Epidemiol 1998; 27: 530-537. 18. Brentlinger PE, Capps L, Denson M. Hookworm infection and anemia in adult women in rural Chiapas, Mexico. http://www.insp.mx/saud/index.html 19. Stoltzfus RJ, Dreyfuss ML, Chwaya HM, Albonico M. Hookworm Control as a Strategy to Prevent Iron Deficiency. Nutrition Rev 1997; 55(6): 223232.



MEDICINUS

25

BIODATA PESERTA “NILAI DIAGNOSTIK ANEMIA HIPOKROM MIKROSITER DAN HIPOALBUMIN PADA INFEKSI CACING TAMBANG” (gunakan huruf cetak dan tulis dengan jelas)

NAMA LENGKAP :

ALAMAT

:

KOTA :

EMAIL

KODE POS :

NO. TELEPON :

:

NO. ANGGOTA IDI

:

EDISI BULAN (Beri tanda [√] CME artikel edisi mana yang Anda selesaikan ini): EDISI APRIL 2012

EDISI AGUSTUS 2012

EDISI OKTOBER 2012

CARA MENGIRIM JAWABAN: − Lipat lembaran halaman ini (hal. 26) dan halaman selanjutnya (hal. 27) menjadi tiga bagian (sesuai garis putus yang ada di gambar hal. 27) dengan posisi seperti amplop, dengan alamat tujuan berada di bagian luar. − Setelah dilipat tiga bagian, kirimkan formulir yang telah diisi ke alamat: Redaksi MEDICINUS di Gedung Titan Center lantai 5, Jl. Boulevard Bintaro, blok B7/B1 No. 5, Bintaro Sektor 7, Tangerang Selatan 15224 − Atau kirimkan ke lembaran hal. 26 dan 27, ke faksimili Redaksi MEDICINUS di nomor 0217452623

LIPATAN PERTAMA

LIPATAN KEDUA

26

MEDICINUS


LEMBAR JAWABAN KUIS CME “NILAI DIAGNOSTIK ANEMIA HIPOKROM MIKROSITER DAN HIPOALBUMIN PADA INFEKSI CACING TAMBANG” P1

B

S

P2

B

S

P3

B

S

P4

B

S

P5

B

S

P6

B

S

P7

B

S

P8

B

S

P9

B

S

P10

B

S

------------------------------------------------------------------------------------------------------------X stapler di sini

BARANG CETAKAN

Perangko

Kepada: Redaksi CME MEDICINUS Gedung Titan Center Lt. 5 Jl. Boulevard Bintaro blok B7/B1 No. 05 Bintaro Jaya Sektor 7 Tangerang Selatan 15224

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------


MEDICINUS

27

case report

Acute Liver Failure Related to Chemotherapy Indra Wijaya*, Andri Sanityoso**, Laurentius Lesmana**

* Department of Internal Medicine. Faculty of Medicine, University of Indonesia/ Dr.Ciptomangunkusumo General National Hospital, Jakarta. ** Division of Hepatology. Department of Internal Medicine. Faculty of Medicine, University of Indonesia/ Dr.Ciptomangunkusumo General National Hospital, Jakarta.

Abstract Hepatitis B virus (HBV) reactivation is a serious but preventable complication of immunosuppression. Chemotherapy in patients with lymphoma without specific anti-HBV prophylaxis leads to significant impairment of liver function and results in an overall liver-related mortality of greater than 5%. Prevention is a better approach than intervention at the time of reactivation. The cause of death is usually HBV-related fulminant liver failure. We reported a case of a male patient aged 42 years old who presented with acute liver failure related to chemotherapy for treatment of gastric lymphoma. He was later known as having chronic carrier hepatitis B, with high elevated transaminases and hyperbilirubinemia and signs of decompensated liver. The patient was admitted to High Care Unit for best supportive care but his condition deteriorated and he eventually died even though he was given antiviral agents. Keywords: HBV reactivation, chemotherapy, liver failure. INTRODUCTION

CASE REPORT

Acute Liver Failure can be precipitated by several conditions, one of them is chemotherapy which leads to reactivation of hepatitis B virus (HBV) in chronic Hepatitis B. This issue should be highlighted because HBV reactivation is common following chemotherapy and is associated with a high mortality despite prompt antiviral treatment.1 The prevalence of HBV infection in patients with haematological malignancies is increased compared to general population worldwide. Even though there is no exact incidence, this condition can be prevented, especially in chemotherapy candidates.2

A male, 42 years old, came to hospital in an unconscious state. From the history, 6 months earlier he was diagnosed with gastric lymphoma and underwent chemotherapy, 3 cycles of CHOP regimen every 3 weeks, for the 4th cycle the regimen was switched to R-CHOP because of low response of previous regiment. One week later, he felt nausea and often vomited and 2 days before admission, he got jaundice, icteric skin, fever, and tea-colored urine. There was history of alcohol consumption and blood transfusion. On physical examination, he was delirius, tachycardia (110 bpm), tachypneu (28x/mins), icteric skin and sclera, hepatomegaly (3 cm below arcus costarum, 2 cm below processus xiphoideus), and edema. Laboratory result showed high level of transaminase (AST/ALT: 1295/1051), hyperbilirubinemia (14.4/2.5/11.9), elevated LDH (1137), hypoalbuminemia (2.6), and prolonged PT/aPTT (61.4“/98.2”). His chest X-ray and ECG were normal.

Chemotherapy-induced immune suppression may lead to increased HBV replication. Immune reconstitution within the weeks and months following recovery from chemotherapy may be associated with a flare of hepatitis B manifested by hepatocellular injury. Current recommendations emphasize screening for HBV infection in all haematology patients, particularly prior to chemotherapy.3 Here we report a male patient with acute liver failure due to reactivation of hepatitis B related to chemotherapy.

28

MEDICINUS

We inserted the NGT and revealed 400 cc dark colored fluid. He was admitted to High Care Unit. He was diagnosed with hepatic enchepalopathy with


case report

differential diagnosis of intracranial lymphoma infiltration, fulminant hepatitis due to chemotherapy with differential diagnosis of acute hepatitis infection, haematemesis due to stress ulcer, and gastric lymphoma post R-CHOP. IgM anti-HAV, HBsAg, and anti-HCV tests were done with a positive HbsAg result. Later we planned to check HBV-DNA but it could not be done due to financial reasons. USG showed non-specific hepatomegaly and no sign of cirrhosis.

Thirdly, even when full recovery is achieved, reactivation may reduce survival because it may require interruption of chemotherapy as scheduled. This patient had a history of blood transfusion, presuming whether the transmission is vertical or through blood and even though we don’t know the exact serology profile but his HBsAg revealed positive so at least we can conclude that this patient was a chronic carrier of hepatitis B because there were no symptoms of acute infection. Due to his condition with gastric lymphoma since 6 month earlier it was decided that he should have chemotherapy with 3 cycles of CHOP regimen, containing immunosupresant agent, with unknown hepatitis B status at that time. Later on, for the 4th cycle the regimen was switched to R- CHOP because of low response.

Figure 1. USG revealed non-specific hepatomegaly He was treated with L-ornithine L-aspartate (LOLA) inj., antiviral 3TC 1x100 mg & adefovir once daily, PPI inj., sucralfat syr, lactulac syr, vitamin K inj., SNMC inj., replace FFP, and best supportive care. On day 3 of follow up, he was still unconscious, haematemesis was ceased, AST/ALT was lowered (684/529), bilirubin was elevated (23/11/12), and prolonged PT/aPTT (44”/56”). On day 5, AST/ALT was lowered (319/491), bilirubin was highly elevated (28/14/14), and he eventually died due to fulminant liver failure. DISCUSSION In this report, we present a case of liver failure due to chemotherapy. Patients with haematological malignancies deserve special attention regarding their hepatitis B status for several reasons. First, in endemic countries, the incidence of HBV reactivation is increased in this group compared with normal subjects. Yet, overt and occult HBV infections are often missed at a stage when pre-emptive antiviral treatment may prevent HBV reactivation.4 Secondly, HBV reactivation is a common sequella of chemotherapy occurring in 21–53% of HBsAg carriers and when left undetected, may carry a poor prognosis.5


Chemotherapy is the mainstay for treatment of most hematologic malignancies. When immunosuppressive agents are given to chronic HBV carriers, there is an increased risk of liver-related mortality and morbidity. Lymphoma patients who are HBsAg-(+) are noted to have a higher risk of HBV reactivation after chemotherapy than other cancer patients. This may be related to the relatively more immunosuppressive chemotherapeutic drugs and also the intrinsic immunosuppressive effect of lymphoma.6 Modern therapy for lymphoid malignancies often includes the use of monoclonal antibodies, such as rituximab (anti-CD20) and alemtuzumab (antiCD52). These agents are highly immunosuppressive, and their use has been associated with HBV reactivation.7 Rituximab is an anti-CD20 humanized chimeric monoclonal antibody. Rituximab plus CHOP chemotherapy (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone) is now a standard treatment of diffuse large B-cell lymphoma. The addition of rituximab significantly increases response rates. There are also improvements in survival and the chance of cure. Without antiviral prophylaxis, treatment of HBsAg-(+) lymphoma with CHOP chemotherapy alone is associated with an approximately 50% risk of HBV reactivation.8 Direct hepatotoxicity of chemotherapy agents have been noted, as rituximab and vincristine associate with hepatocellular injury, cyclophosphamide and doxorubicin with veno-occlusive disease

MEDICINUS

29

case report

(VOD) and hepatocellular injury, and prednisolone with hepatomegaly (rare association).7 This patient might have direct hepatotoxicity of chemotherapy also due to its regimens. We didn’t have the HBV-DNA level data of this patient due to financial reasons. Currently, no uniform diagnostic criteria are available for HBV reactivation. It has been defined as an increase of HBV viral replication in chronic HBV infection.1 HBV reactivation can be confirmed by an increase in serum HBV DNA level to more than 1 log higher than that of the baseline, an absolute increase exceeding 6 log10 copies/mL, or HBV DNA turning from negative to positive.9 One week after receiving chemotherapy, he developed acute liver failure leading to decompensated liver, with increased transaminase levels and progressive hyperbilirubinemia. His condition was deteriorating despite of best supportive care, assuming fulminant hepatitis due to reactivation of HBV and later on he died even though he had already receive antiviral treatment. Pathogenesis of HBV reactivation remains unclear but it has been known that HBV is non-cytopathic, therefore its clinical condition depends on viral

immune response through cytolitic process. Any use of chemotherapy and strong immunosuppression agent will lead to suppression of immune response therefore viral load will increase and when the agent is stopped, there will be great immune response recovery and massive cytolitic in infected hepatocytes, lead to liver failure.10 Lamivudine, a nucleoside analog, is an effective treatment in controlling viral replication and is therefore potentially useful for the treatment of HBV reactivation. Preemptive anti-HBV therapy should be given to all at-risk patients, and the benefit of this approach has been clearly shown for HBsAg-positive patients receiving chemotherapy or HSC transplants.10 At this time, it remains uncertain whether any of these newer agents should be routinely used instead of lamivudine as first-line preemptive antiHBV treatment or be reserved for second-line therapy. Further clinical trials would be useful to define their precise roles. Other newer nucleoside analogues, such as adefovir, entecavir, telbivudine, and tenofovir, have a different drug resistance profile. Adefovir gives a low incidence of drug resistance and is active against lamivudine-resistant HBV infection.11

Figure 2. Guidelines for prevention of hepatitis B virus reactivation in haemato-oncologic patients: patients management according to status of hepatitis B virus markers.7

30

MEDICINUS


case report

The optimal duration of anti-HBV treatment remains uncertain. Preempative treatment should be given for about 2 weeks before receiving chemotherapy and needs to be continued for at least 3 months (range 3-12 months) after the cessation of chemotherapy. For patients receiving conventional chemotherapy, lamivudine therapy until 6 months after cessation of chemotherapy has been recommended. A longer duration of lamivudine of 12 months or longer may be necessary for patients receiving monoclonal antibodies (rituximab or alemtuzumab), or HSC transplants because of the late immune-recovery of these patients. In addition, patients with high baseline HBV DNA before chemotherapy may also need more prolonged lamivudine. Late HBV reactivation has been observed as the results of premature drug termination.7 Despite lamivudine, the mortality rate of HBV reactivation remains high. This is possibly due to the delay in starting lamivudine while the hepatic viral load is already high and massive immune-mediated hepatic damage had already occurred. Initial screening is based on serological tests for anti-HBc antibodies, HBsAg and anti-HBs antibodies. There are some algorithms published, for example as seen in figure 2. Prognostic of HBV reactivation related to chemotherapy is poor and related to long-term declining of liver function. Extended anti-HBV prophylaxis can improve survival rates by 2.4% in HBsAg-positive patients, if 1,000 HBsAg-positive lymphoma patients receive prophylaxis, one will die from hepatitis B virus reactivation versus 25/1,000 if no prophylaxis is administered.12 Survival rate of patient having antiviral treatment, undergo MARS or liver transplantation is variable individually and no exact report about this issue but most reports show better prognosis for early antiviral treatment. CONCLUSION HBV reactivation is a serious but preventable complication of immunosuppression. At-risk patients must be identified promptly and surveillance for HBV status should be an integral part of the care of the haematology patient. Preemptive anti-HBV therapy should be given to all at-risk patients. By implementing good medical practice, virtually all patients could be prevented from reactivating HBV, in view of the potentially serious consequences which lead to high mortality rate.

references 1. Lau GKK. Hepatitis B reactivation after chemotherapy: two decade of clinical research. Hepatol Int. 2008; 2:152-62. 2. Takai S, Tsurumi H, Ando K, Kasahara S, Sawada M, Yamada T, et al. Prevalence of hepatitis B and C virus infection in haematological malignancies and liver injury following chemotherapy. European Journal of Haematology 2005; 74:158–65 3. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: Update 2009. AASLD Practice guideline. Hepatology 2009; 50(3):1-35 4. Yim HJ & Lok AS. Natural history of chronic hepatitis B virus infection: what we knew in 1981 and what we know in 2005. Hepatology 2006; 43:173–81 5. Yeo W, Chan PKS, Zhong S, Ho WM, Steinberg JL, Tam JS, et al. Frequency of hepatitis B virus reactivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy: a prospective study of 626 patients with identification of risk factors. Journal of Medical Virology 2000; 62:299–307 6. Koo YX, Tan DS, Tan IB, Tao M, Chow WC, Lim ST. Hepatitis B virus reactivation and role of antiviral prophylaxis in lymphoma patients with past hepatitis B virus infection who are receiving chemoimmunotherapy. Cancer 2010;116:115-21. 7. Lalazar G, Rund D, Shouval D. Screening, prevention and treatment of viral hepatitis B reactivation in patients with haematological malignancies. Br J Haematol. 2007; 136:699-712 8. Yang SH, Kuo SH. Reactivation of hepatitis B virus during rituximab treatment of a patient with follicular lymphoma. Ann Hematol. 2008; 87:325-27 9. Yeo W, Johnson PJ. Diagnosis, prevention and management of hepatitis B virus reactivation during anticancer therapy. Hepatology 2006; 43:209-20 10. Kohrt HE, Ouyang DL, Keeffe EB. “Lamivudine prophylaxis for chemotherapy-induced reactivation ofchronic hepatitis B virus infection”. Aliment Pharmacol Ther, 2006; 24(7):1003-16. 11. Cortelezzi A, Vigano M, Zilioli VR. Adefovir added to lamivudine for hepatitis B recurrent infection in refractory B-cell chronic lymphocytic leukemia on prolonged therapy with Campath-1H. J Clin Virol. 2006; 35:467-69 12. Ziakas PD, Karsaliakos P, Mylonakis E. Effect of prophylactic lamivudine for chemotherapy-associated hepatitis B reactivation in lymphoma: a meta-analysis of published clinical trials and a decision tree addressing prolonged prophylaxis and maintenance. Haematologica. 2009; 94(7):998–1005.


MEDICINUS

31

Technology

Likuisolid: Teknik Pembuatan Tablet untuk Bahan Obat Tidak Larut Air Lannie Hadisoewignyo

Dosen Tetap Fakultas Farmasi Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya

Abstract

Abstract

Metode pembuatan tablet, yang umum digunakan adalah dengan cetak langsung atau granulasi. Pada metode cetak langsung, diperlukan sifat alir dan kompresibilitas yang baik dari serbuk yang akan dicetak. Teknik likuisolid merupakan suatu teknik yang relatif baru, yaitu teknik untuk mengubah suatu bentuk cair ke keadaan serbuk kering yang memiliki sifat alir dan kompresibilitas yang baik, melalui pencampuran fisik sederhana dengan bahan pembawa dan bahan penyalut tertentu, yang dapat dibuat tablet dengan metode cetak langsung. Selain itu, teknik ini juga dapat meningkatkan kelarutan dan disolusi bahan obat yang sukar larut atau yang kelarutannya buruk dalam air, sehingga diharapkan dapat meningkatkan absorpsi dan bioavailabilitas obat.

The commonly method for preparation of tablet, is direct compression or granulation. In the direct compression method, it takes the flow properties and good compressibility of the powder to be compacted. Likuisolid technique is a relatively new technique, which is a technique for converting a liquid to a state that has a dry powder flow properties and compressibility of good, through a simple physical mixing with the carrier material and the coating material, which can be made with the direct compression method. In addition, this technique also can improve the solubility and dissolution of poorly soluble drug substance or a poor solubility in water, which is expected to increase absorption and bioavailability of the drug.

Kata kunci: likuisolid, cetak langsung, disolusi

Key words: liquisolid, direct compression, dissolution

PENDAHULUAN Formulasi bahan obat yang memiliki kelarutan buruk di dalam air, sampai saat ini masih merupakan tantangan di industri farmasi. Pada beberapa tahun terakhir telah banyak dikembangkan teknik formulasi sediaan solida yang dapat meningkatkan disolusi bahan obat dengan kelarutan buruk dalam air, misalnya dengan cara pengecilan ukuran partikel (mikronisasi), penambahan surfaktan, pembuatan bahan obat dalam bentuk garam, pembentukan kompleks, atau dengan pembuatan dispersi solida. Dari salah satu cara yang telah disebutkan sebelumnya, metode yang umum digunakan untuk meningkatkan luas permukaan obat adalah mikronisasi (pengecilan ukuran partikel). Namun, metode ini seringkali memberikan hasil yang mengecewakan terutama saat dicetak menjadi tablet dan dienkapsulasi. Mikronisasi obat memiliki kecenderungan untuk terjadinya agglomerat karena sifat hidrofobik

32

MEDICINUS


Techn

Technology

bahan obat yang akan menurunkan luas permukaan total.1 Teknik likuisolid merupakan suatu teknik pembuatan tablet yang relatif baru, diperkenalkan pada tahun 2002 oleh Spireas,2 yaitu teknik untuk mengubah suatu bentuk cair ke keadaan serbuk kering yang memiliki sifat alir dan kompresibilitas baik, melalui pencampuran fisik sederhana dengan bahan pembawa dan bahan penyalut tertentu. KEUNTUNGAN TEKNIK LIKUISOLID Terdapat setidaknya enam keuntungan teknik likuisolid,3,4 yaitu: 1. Metode pembuatannya sederhana, mirip dengan pembuatan tablet secara konvensional. 2. Biaya pembuatan relatif murah, jika dibandingkan dengan pembuatan kapsul gelatin lunak. 3. Pelepasan obat dapat dimodifikasi menggunakan bahan tambahan yang sesuai. 4. Bahan obat dapat berada dalam dispersi molekular. 5. Dapat diaplikasikan untuk produksi skala industri. 6. Bioavailabilitas lebih baik jika dibandingkan dengan tablet konvensional. PEMBUATAN TABLET DENGAN TEKNIK LIKUISOLID Pembuatan tablet dengan teknik likuisolid akan melibatkan beberapa bahan tambahan selain bahan obat, seperti bahan pembawa, bahan penyalut, dan bahan tambahan lain seerti bahan penghancur, pelicin, maupun pelincir. Secara umum, teknik likuisolid dapat dilihat pada Gambar 1 dan pembuatan tablet dengan teknik likuisolid dapat dilihat pada Gambar 2.

nology

Gambar 1. Teknik likuisolid2

Komponen dari suatu teknik likuisolid adalah sebagai berikut: 1. Bahan obat Teknik likuisolid memiliki tujuan antara lain untuk meningkatkan pelepasan obat dari bahan aktif yang sukar larut atau memiliki kelarutan buruk dalam air. Beberapa contoh bahan obat yang telah dicoba dengan teknik likuisolid antara lain ibuprofen, karbamazepine, hidrokortison, prednisolon, piroksikam, dan lainnya.


MEDICINUS

33

Technology

2. Pelarut non volatile Pelarut non volatile yang digunakan sebaiknya bersifat inert, dapat campur dengan pelarut organik,viskositas tidak terlalu tinggi, dan memiliki titik didih tinggi. Beberapa pelarut non volatile yang digunakan dalam formulasi tablet likuisolid antara lain polietilen glikol 200 dan 400, gliserin, polisorbat 80 dan propilenglikol. 3. Bahan pembawa Untuk meningkatkan pelepasan obat, digunakan bahan pembawa yang bersifat hidrofilik, misalnya Avicel PH 102 dan laktosa monohidrat. 4. Bahan penyalut Bahan penyalut yang umum digunakan adalah silika (Cab-O-Sil M5, Aerosil 20013, Siloid).

Gambar 1. Skema pembuatan tablet dengan teknikl ikuisolid2 Bentuk cair (liquid medication) yang dimaksud dapat berupa bahan obat cair atau campuran antara bahan obat dengan pelarut non volatile yang ditambahkan, baik dalam bentuk larutan obat atau suspensi obat, yang akan tergabung ke dalam bahan pembawa yang digunakan. Adapun cara pembuatan tablet dengan teknik likuisolid, secara umum adalah sebagai berikut: 1. Bahan obat, pertama-tama didispersikan dalam pelarut non volatile dengan perbandingan tertentu antara bahan obat dan pelarut non volatile. 2. Campuran antara bahan pembawa dan bahan penyalut ditambahkan pada liquid medication dengan pengadukan berkelanjutan di dalam mortir. Jumlah bahan pembawa yang digunakan harus cukup untuk menghasilkan campuran dengan sifat alir dan kompresibilitas yang baik. 3. Terhadap campuran tersebut, ditambahkan bahan penghancur dan bahan tambahan lain yang

34

MEDICINUS


Technology

diperlukan, campur di dalam mortir. 4. Campuran (serbuk likuisolid) diuji sifat alirnya (waktu alir, sudut diam, Carr’s Index, Hausner Ratio), dan jika sudah memenuhi persyaratan, dicetak menjadi tablet. 5. Tablet yang dihasilkan diuji mutu tablet, meliputi keseragaman sediaan (bobot dan kandungan), kekerasan tablet, kerapuhan tablet, waktu hancur tablet, kandungan bahan aktif di dalam tablet, dan selanjutnya dilakukan uji disolusi.

pembawa (Q) dikenal dengan liquid load factor (Lf ).

Lf =

R adalah rasio antara berat bahan pembawa (Q) dan bahan penyalut (q) dalam formula.

Q R= q

MODEL MATEMATIKA UNTUK TEKNIK LIKUISOLID Serbuk bahan tambahan (bahan pembawa dan bahan penyalut) hanya dapat sedikit menahan cairan sementara ia harus memiliki sifat alir dan kompresibilitas yang baik. Untuk menghitung jumlah serbuk bahan tambahan, suatu pendekatan matematika dapat digunakan untuk formulasi teknik likuisolid, yang dinyatakan oleh Spireas.2 Pendekatan ini berdasarkan kemampuan alir (nilai ɸ) dan kompresibilitas (bilangan ψ). Nilai ɸ suatu serbuk menyatakan jumlah maksimum pelarut non volatile yang digunakan yang masih dapat ditahan di dalam campuran dengan bahan obat, yang masih memiliki kemampuan mengalir yang baik. Kemampuan alir dapat ditentukan dari waktu alir maupun sudut diam. Bilangan ψ suatu serbuk didefinisikan sebagai jumlah maksimum pelarut non volatile yang digunakan, yang masih dapat ditahan di dalam campuran dengan bahan obat, dan yang memiliki kompaktibilitas yang baik yang ditandai dengan kekerasan tablet yang mencukupi dan tanpa adanya cairan yang keluar pada saat pencetakan tablet. Kompaktibilitas menggambarkan kekuatan penghancuran maksimum dari satu gram tablet yang dicetak pada tekanan yang tinggi. Tergantung dari rasio bahan tambahan (R), teknik likuisolid dapat dicapai jika penambahan cairan pada bahan pembawa tidak berlebihan. Rasio antara liquid medication (W) dan bahan


W Q

Liquid load factor yang masih menghasilkan campuran yang mudah mengalir (ɸLf ) dapat ditentukan dengan rumus:

φ

L f = Φ + φ (1 R )

ɸ dan ɸ adalah nilai ɸ berturut-turut untuk bahan pembawa dan bahan penyalut. Liquid load factor yang masih menghasilkan campuran yang memiliki kompresibilitas yang baik (ψLf ) dapat ditentukan dengan rumus:

ϕ

L f = Ψ + ϕ (1 R )

ψ dan ψ adalah angka ψ berturut-turut untuk bahan pembawa dan bahan penyalut. MEKANISME MENINGKATNYA PELEPASAN OBAT 1. Meningkatnya luas permukaan bahan obat Ketika bahan obat dalam sistem likuisolid benar-benar larut dalam pelarut non volatile, ia akan berada pada keadaan dispersi molekuler di dalam campuran serbuk. Hal ini menyebabkan luas permukaan bahan obat untuk pelepasan meningkat. Sebagai konsekuensinya, meningkatnya kandungan bahan obat yang melebihi batas kelarutannya akan meningkatkan fraksi obat yang tidak larut yang akan menurunkan laju pelepasan. Meningkatnya kandungan bahan obat akan membatasi kelarutan, sehingga fraksi obat yang tidak terlarut akan meningkat yang akan

MEDICINUS

35

Technology

menurunkan laju pelepasan obat. Laju pelepasan obat sebanding dengan fraksi obat dalam dispersi molekuler (FM). Pengertian FM adalah rasio antara kelarutan bahan obat (Sd) dan konsentrasi obat (Cd) dalam pelarut.5

FM =

Sd Cd

3. Meningkatkan proses pembasahan Pelarut non volatile dapat bertindak sebagai surfaktan dan memiliki tegangan permukaan yang kecil, sehingga pembasahan dari partikelpartikel likuisolid dapat ditingkatkan. Pembasahan pada teknik likuisolid dapat diketahui dengan mengukur sudut kontak.6 OPTIMASI FORMULA TABLET LIKUISOLID

2. Meningkatnya kelarutan obat dalam air Pada penjelasan sebelumnya, dikatakan bahwa mekanisme utama untuk meningkatkan pelepasan obat adalah dengan meningkatnya kelarutan bahan obat dalam pelarut yang digunakan. Pada kenyataannya, jumlah pelarut non volatile yang digunakan dalam sistem likuisolid tidak mencukupi jumlahnya untuk meningkatkan kelarutan seluruh bahan obat dalam medium disolusi. Tetapi, pada antar muka padat/cair antara sebuah partikel likuisolid dan medium disolusi, sangat memungkinkan dalam mikrolingkungan sejumlah pembawa cair keluar dari partikel likuisolid bersama dengan molekul obat, yang akan meningkatkan kelarutan bahan obat dalam air jika pelarut non volatile yang digunakan bertindak sebagai ko-solven.5

Teknik likuisolid dapat diaplikasikan dengan baik untuk bahan obat dengan dosis kecil yang memiliki kelarutan buruk dalam air. Peningkatan laju pelepasan obat sebanding dengan fraksi obat yang berada dalam dispersi molekulernya. Bahan obat dengan dosis besar akan memerlukan pelarut non volatile dalam jumlah yang lebih banyak, yang berakibat pada peningkatan jumlah bahan pembawa dan bahan penyalut yang diperlukan. Hal ini tentunya akan berdampak pada berat dan ukuran tablet yang dihasilkan. Untuk mengatasi masalah tersebut, maka perlu dilakukan optimasi terhadap parameter-parameter teknik likuisolid, antara lain pelarut non volatile, bahan pembawa dan bahan penyalut, bahan tambahan lain yang ditambahkan, dan nilai R (rasio antara bahan pembawa dan bahan penyalut), untuk menghasilkan suatu sormula yang optimum, secara lebih rinci dijelaskan pada Tabel 1.

Tabel 1. Optimasi Formula Tablet dengan Teknik Likuisolid Parameter Formulasi Pelarut non volatile Bahan pembawa dan bahan penyalut

Bahan tambahan lain

Nilai R

36

MEDICINUS

Optimasi

Efek

kelarutan bahan obat di dalam pelarut non volatile

meningkatkan fraksi obat dalam keadaan dispersi molekuler (FM)

luas permukaan spesifik yang besar

meningkatkan liquid load factor (Lf)

PVP

meningkatkan liquid load factor (Lf); meningkatkan viskositas pelarut; menghambat pengendapan

superdisintegran

mempercepat waktu hancur

nilai R yang tinggi

waktu hancur yang cepat, menghambat pengendapan


Technology

BEBERAPA PENELITIAN TENTANG TABLET DENGAN TEKNIK LIKUISOLID 1.

2.

3.

4.

5.

Spireas dkk (1998),7 menguji profil pelepasan hidrokortison dari tablet likuisolid. Laju disolusi tablet likuisolid hidrokortison lebih konsisten dan tidak tergantung pada volume medium disolusi yang digunakan, sedangkan pada tablet konvensional, laju disolusi menurun dengan menurunnya volume medium disolusi. Spireas dkk (1998),5 membuat tablet likuisolid prednisolon, laju disolusi lebih tinggi dibandingkan dengan tablet konvensional yang dibuat dengan metode cetak langsung, pada medium disolusi dan volume medium disolusi yang berbeda. Spireas dkk.8 (1999), meneliti efek dari serbuk likuisolid dari tablet likuisolid metilklotiazid, menunjukkan meningkatnya profil pelepasan dikarenakan meningkatnya sifat pembasahan dan permukaan bahan obat yang terdisolusi. Laju disolusi meningkat pada perbandingan optimum antara bahan pembawa dan bahan penyalut. Tablet likuisolid yang dibuat memiliki laju disolusi yang lebih tinggi dibandingkan dengan tablet konvensioanl yang ada di perdagangan. Darwish (2001),9 melakukan penelitian terhadap efek komposisi serbuk likuisolid dan jumlah cairan yang ditambahkan terhadap sifat alir dan kompresibilitas pada pembuatan tablet likuisolid glibenklamid dengan teknik likuisolid. Tablet likuisolid glibenklamid memiliki laju disolusi yang lebih tinggi dari tablet glibenklamid yang ada di perdagangan, yang memungkinkan untuk meningkatnya bioavailabilitas obat. Javadzadeh1 (2007), membuat tablet likuisolid Karbamazepin, dan diamati pengaruh dari polimer hidrofilik yang ditambahkan (PVP K-30), HPMC, dan PEG 35000). PVP K-30 mempunyai laju disolusi yang lebih baik dibandingkan tablet cetak langsung konvensional, formula yang mengandung HPMC, dan formula yang mengandung PEG 35000. Peningkatan konsentrasi PVP K-30 dalam liquid medication (10%, 20%, dan 30%) mengakibatkan


6.

7.

8.

9.

laju disolusi semakin meningkat terutama dengan konsentrasi PVP K-30 sebesar 30% terjadi peningkatan laju disolusi yang signifikan pada 30 menit pertama. Patel dan Patel10 (2008), membuat tablet likuisolid glipizid, suatu bahan obat yang tidak larut dalam air. Rendahnya nilai R menunjukkan sifat disolusi yang buruk dan meningkatnya nilai Lf menurunkan sifat kompresibilitas pada campuran akhir. Fahmy dan Kassem (2008),11 meneliti tentang tablet likuisolid famotidin, yang memiliki laju disolusi yang lebih tinggi dari tablet konvensional. Karmarkar3 (2009) meneliti peningkatan laju disolusi dari fenofibrat dalam bentuk tablet likuisolid menggunakan pelarut propilen glikol. Hasil evaluasi menunjukkan tablet likuisolid menghasilkan persen pelepasan obat lebih dari 89,182% setelah menit ke 45, lebih tinggi dibandingkan dengan tablet yang ada di perdagangan. Hadisoewignyo dkk (2011),12 membuat tablet likuisolid ibuprofen yang menggunakan gliserin maupun propilenglikol sebagai pelarut non volatile dan PVP K-30 sebagai polimer dapat meningkatkan disolusi ibuprofen dibandingkan dengan tablet ibuprofen konvensional. Penambahan PVP K-30 sebagai polimer hidrofilik dapat meningkatkan konstanta laju disolusi tablet likuisolid ibuprofen, sampai pada nilai konsentrasi tertentu polimer akan mengembang dan membentuk lapisan kental yang menghambat hancurnya tablet sehingga persen pelepasannya menurun.

KESIMPULAN Teknik likuisolid merupakan suatu teknik sederhana yang dapat digunakan dalam pembuatan tablet dengan biaya produksi yang rendah, dan dapat meningkatkan pelepasan bahan obat, khususnya bahan obat yang sukar larut dalam air. Proses pembuatannya sederhana, dengan mengkonversi bahan obat dalam bentuk cair, larutan obat, maupun suspensi obat dalam pelarut non volatile menjadi serbuk kering, tidak lengket, mudah mengalir, dan kompresibel; dengan menambahkan bahan pembawa dan

MEDICINUS

37

Technology

bahan penyalut yang sesuai. Tablet dengan teknik likuisolid dapat meningkatkan kelarutan dan disolusi bahan obat, yang dapat meningkatkan absorpsi dan bioavailabilitas.

daftar pustaka 1. Javadzadeh Y, Navimipour B, Nokhodchi A. Liquisolid technique for dissolution rate enhancement of a high dose water insoluble drug (carbamazepine), Int J Pharm,2007; 341:26-34. 2. Spireas, S. Liquisolid systems and methods of preparing same, US Patent 6423339 B1, 2002. 3. Karmarkar, AB, Gonjari, ID, Hosmani, AH, Dhabale, PN,and Bhise, SB. Dissolution Rate Enhancement of Fenofibrate using Liquisolid Tablet Technique, Latin American Journal of Pharmacy., 2009; 28 (4): 219-225. 4. Yadav, VB. and Yadav, AV. Liquisolid granulation technique for tablet manufacturing, Journal of Pharmacy Research., 2009; 2(4): 1-5. 5. Spireas S, Sadu S. Enhancement of prednisolone dissolution properties using liquisolid compacts. Int J Pharm, 1998; 166: 177-188. 6. Yadav, V.B., Yadav, A.V.Enhancement of solubility and dissolution rate of BCS class II pharmaceuticalsby nonaqueous granulation technique, Int. J. Pharm. Res. Dev. 1: 1-12 (2010) 7. Spireas S, Sadu S, Grover R. In vitro release evaluation of hydrocortisone liquisolid tablets, J Pharm Sci, 1998; 87: 867-872. 8. Spireas S, Wang T, Grover R, Effect of powder substrate on dissolution properties of methylclothiazide Liquisolid compacts, Drug Dev Ind Pharm, 1999; 25:163-168 9. Darwish AM., Dissolution enhancement of glibenclamide using liquisolid tablet technology, Acta Pharm, 2001; 51: 173-181. 10. Patel VP, Patel NM, Dissolution enhancement of glipizide using liquisolid tablet technology, Ind Drugs, 2008; 45(4): 318-323. 11. Fahmy RH, Kassem MA. Enhancement of famotidine dissolution rate through liquisolid tablet formulation: in vitro and in vivo evaluation, Eur J Pharm Biopharm, 2008; 69(3): 993-1003. 12. Hadisoewignyo, L, Hadi, E, Wibowo, N. Tablet likuisolid ibuprofen, Majalah Farmasi Indonesia, 2011; 22(3):

38

MEDICINUS


Medical review

Protein Energy Malnutrition in Liver Cirrhosis: How to Manage it? dr. Hayatun Nufus

Program Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit dalam FKUI/RSCM

INTRODUCTION Protein-energy malnutrition (PEM) affects every organ system. Clinical signs of PEM are frequently seen in cirrhotic patients and may be obvious at all clinical stages of liver disease and even in clinically stable situations.1 Malnutrition in patients with chronic liver disease may develop even in mild disease, despite nearnormal dietary intake.2 Malnutrition in cirrhotic patients is readily understood as a consequence of metabolic disturbances and also in combination with low dietary intake.2 Malnutrition is by far considered one of the most important prognostic factors in liver cirrhosis and should alert clinicians to the same extent as the presence of other common complications of cirrhosis such as hepatic encephalopathy or ascites.2 However, PEM is frequently underdiagnosed in clinical practice. This is explained in part by the fact that water retention increases body weight and thus masks losses of body mass. The prevalence of malnutrition varies widely between studies (30%-90%), depending on the study population and the methods used for nutritional assessment.2 Different parameters in assessing the nutritional status have been used and evaluated, and some of them are quite useful and easy to perform not only by experts. In January 2006 the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) issued specific guidelines on enteral nutrition in liver disease which can be easily applied in both inpatients and outpatients. The guidelines recommend the use of simple bedside methods such as the Subjective Global Assessment (SGA) or


anthropometry to identify patients at high risk of undernutrition.2 In the ESPEN guidelines it is stressed that identifying those cirrhotic patients that are truly malnourished is of great clinical importance because enteral nutrition improves nutritional status and liver function, reduces complications and prolongs survival and is therefore recommended.6 PATHOPHYSIOLOGY Multiple factors contribute to malnutrition in liver cirrhosis. Diminished nutrient intake is experienced by the majority of cirrhotic patients due to loss of appetite, which is currently attributed to the presence of cytokines such as tumor necrosis factor alpha (TNF- α). Also, early satiety due to impaired gastric accommodation, and impaired expansion capacity of the stomach due to the presence of clinically evident ascites quite often lead to an inadequate nutrient intake.2,3 Patients with chronic liver diseases experience abdominal pain, nausea and bloating and are found to have altered gut motility, all of which lead to the development of functional dyspepsia. Cholestatic liver disease is another reason for impaired absorption, especially of fat-soluble vitamins such as A,D,E and K, due to the reduced intraluminal bile salt concentrations.4 Other factor influences malnutrition in liver cirrhosis is a condition named hypermetabolic state. The well-recognized hyperdynamic circulation in cirrhosis leads to a systematic vasodilatation and to an expanded intravascular blood volume. As a direct effect, a higher heart blood

MEDICINUS

39

medical review

volume and therefore a greater use of macroand micronutrients is one of the most common causes of high energy expenditure and demand, with a resting energy expenditure 120% of the expected value. Elevated pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokine levels point to a cytokine-driven hypermetabolism in cirrhosis.4 Other important factors in the loss of body protein are the inadequate synthesis of various proteins from the affected liver, the diminished storage capacity of the cirrhotic liver and the affected enterohepatic circle. Thus, providing the cirrhotic patient with the proper amount of energy is far from easy. It has been observed that among cirrhotic patients, after an overnight fast, an early switch to gluconeogenesis from amino acids originating from body proteins is often the rule. The lack of sufficient amounts of hepatic glycogen reserves, due to the impaired synthetic capacity of hepatic cells, results in the mobilization of amino acids from the skeletal muscles so that the proper amount of glucose is provided. Furthermore, deficiency in vitamins and trace minerals is often observed in liver cirrhosis.

protein breakdown during fasting. It has been shown that after an overnight fast cirrhotic patients exhibit a metabolic pattern similar to that of healthy volunteers after a 3-day fast, in particular with respect to increased gluconeogenesis from amino acids and increased lipid oxidation.5,6 It has been suggested that low hepatic glycogen reserves of the cirrhotic liver prompt this rapid shift to gluconeogenesis during night hours.

Nutritional support in management of liver cirrhosis Nutritional support for preventing and treating malnutrition in liver cirrhosis include: • Assessment of nutritional status • Dietetic counseling for adequate and balanced diet, frequent meals, late-evening snack, and alcohol withdrawal • Oral nutritional supplements (complete formulas) • Vitamin and mineral supplementation: thiamine, folate, calcium, vitamin D3, vitamin A, vitamin E, zinc, magnesium (according to specific needs) • Artificial nutrition (enteral nutrition as first choice)

Nutritional requirements in management of liver cirrhosis

Dietary counseling is a cornerstone of malnutrition prevention and treatment in liver cirrhosis. Patients should be encouraged to eat a balanced diet from the very beginning of their illness. Frequent meals (4-7 small meals a day) including one late-evening snack contribute to improving nitrogen balance by reducing

40 MEDICINUS

When dietary counseling is not enough to maintain an adequate dietary intake, oral nutritional supplements should be added. Their use has been shown to improve nutritional parameters and nitrogen balance.2 To improve treatment compliance, supplements should be recommended as part of therapy planning and information should be provided about optimal frequency and timing (small sips, between meals) and potential side effects. When malnourished patients cannot meet their calorie requirements through oral intake and nutritional supplements, artificial nutrition should be commenced, either via nasogastric tube or intravenously.

Energy requirement The recommended energy intake for malnourished patients with liver cirrhosis is 35-40 Kcal/ kg/day, with 55% of calories from carbohydrate, 30% from fat, and the remainder from protein.6,7 To avoid the risk of the refeeding syndrome, calorie intake should start at lower levels, increasing progressively with careful clinical and biochemical monitoring. Energy intake should be individualized, taking into account the wide variability of energy requirements in liver cirrhosis. The presence of ascites per se may increase the resting energy expenditure by about 10%. Intercurrent illnesses or stress situations also place extra energy demands. Protein requirement and encephalopathy In the last two decades increasing evidence has shown that malnutrition negatively affects


medical review

clinical outcome in terms of survival and complications. The restriction of dietary protein may have deleterious effects on malnutrition. Indeed, it has been shown that the protein requirements to achieve nitrogen balance are increased in stable cirrhosis, due to an increased rate of endogenous protein degradation. Other studies demonstrated that diets with normal or high protein content can safely be administered to the majority of patients without adverse effects on mental state.8 To prevent negative nitrogen balance in patients with hepatic insufficiency, a protein intake in the range of 1.0 to 1.5 g/kg/day generally is indicated. Higher protein intake may be indicated during periods of physical stress or in the recovery phase from malnutrition. For maximal effect of caloric consumption, the evidence suggests greatest benefit from frequent feeding, with four to six smaller meals throughout the day and a late-night snack.12 In malnourished cirrhotic patients protein supplementation may improve nutritional status, liver function and also encephalopathy. In a recent randomized study Cordoba and colleagues showed that diets with a protein content of 1.2 g/kg/day can be administered safely during episodic hepatic encephalopathy and that protein restriction does not have any beneficial effect on mental state. They also confirmed that protein restriction exacerbates protein breakdown.9 Protein restriction should be limited to patients with episodic hepatic encephalopathy who do not respond to standard treatment. In the majority of cases, protein restriction is rarely required in episodic encephalopathy, However, if necessary, protein intake should not fall below 0.5 g/kg/day for more than 48 hours.10 Parenteral use of branched-chain amino acids (BCAA) in hepatic encephalopathy is controversial, though some studies and a meta-analysis have shown that it may contribute to accelerate the resolution of neurological symptoms. Supplementation with BCAA, in the form of oral supplements or enteral formulas enriched with BCAA, is indicated in patients who are intolerant to proteins. While their role in the treatment


of hepatic encephalopathy is still controversial, BCAA supplementation may help intolerant patients to reach their protein requirements and reduce protein breakdown, thus improving nutritional status.6 Sodium restriction Sodium restriction is a cornerstone in the management of ascites. Current guidelines recommend moderate sodium restriction of about 90 mmol/day (5.2 g NaCl). Sodium restriction alone has been reported to induce a negative sodium balance in 10% of patients. A low-sodium diet has been associated with lower diuretic requirements and faster resolution of ascites, while excessive sodium intake may be a cause of unresponsiveness to diuretic treatment. The prescription of a low-sodium diet should be associated with counseling for adequate energy and protein intake to maintain nutritional status. Very-low-sodium diets (<50 mmol/day) should be avoided because they are unpalatable and may further reduce food intake and worsen malnutrition. Severe sodium restriction can also aggravate hyponatremia.11 Fluid restriction The role of fluid restriction in the management of hyponatremia remains controversial. Hyponatremia is a complication of severe ascites. It is a marker of poor prognosis and predicts the development of hepatorenal syndrome. In clinical practice, fluid restriction is widely used in the management of dilutional hyponatremia, even if evidence of its efficacy and potential risks is lacking. The initial management generally includes volume restriction to 1500 ml/day. More severe restriction may be prescribed when the serum sodium concentration falls below 125 mmol/L, but it requires strict monitoring of renal function and serum electrolytes. Severe fluid restriction may exacerbate effective hypovolemia, further increasing antidiuretic hormone secretion and aggravating renal impairment. The intense activation of antidiuretic hormone makes patients very thirsty. Intravenous infusion of albumin or saline may be used to improve effective plasma volume and reduce the activation of antidiuretic hormone.16

MEDICINUS

41

medical review

Preliminary data on the use of specific vasopressin-2 antagonists suggest a possible role of these aquaretic drugs in the treatment of both dilutional hyponatremia and ascites.12 However, further studies are needed to confirm the safety and efficacy of these drugs.

daftar pustaka 1. Kondrup J,Mu¨ller MJ. Energy and protein requirements of patients with chronic liver disease. J Hepatol 1997;27:239–47 2. Ferreira-Figueiredo FA, De Mello Perez R, Kondo M. Effect of liver cirrhosis on body composition: evidence of significant depletion even in mild disease. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:209–216 3. Kondrup J, Nutrition in end stage liver disease. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2006; 20: 547–60 4. Caregaro I, Alberino F, Gatta A. Nutritional status in patients with liver disease: epidemiology and prognosis. Nutr Clin Métabol 1999; 13: 232-40 5. Plauth M, Cabre E, Riggio O, Assis-Camilo M, Pirlich M, Kondrup J. ESPEN guidelines on enteral nutrition: liver disease. Clin. Nutr. 2006; 25: 285–94 6. Izbeki F, Kiss I, Wittmann T, Varkonyi TT, Legrady P, Lonovics J. Impaired accommodation of proximal stomach in patients with alcoholic liver cirrhosis. Scand. J. Gastroenterol. 2002; 37: 1403–10 7. Aqel BA, Scolapio JS, Dickson RC, Burton DD, Bouras EP. Contribution of ascites to impaired gastric function and nutritional intake in patients with cirrhosis and ascites. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 3: 1095–100 8. Moscatiello S, Manini R, Marchesini G. Diabetes and liver disease: an ominous association. Nutr. Metab. Cardiovas. 2007; 17: 63–70 9. Miwa Y, Shiraki M, Kato M, et al. Improvement of fuel metabolism by nocturnal energy supplementation in patients with liver cirrhosis. Hepatol res 2000; 18: 184-9 10. Nakaya Y, Harada N, Kakui S, et al. Severe catabolic state after prolonged fasting in cirrhotic patients: effect of oral branched-chain amino-acid-enriched nutrient mixture. J Gastroenterol 2002; 37: 531-6 11. Katz DL, Friedman RSC. Diet and hepatobiliary disease. In: Katz DL, Friedman RSC, eds. Nutrition in Clinical Practice: A Comprehensive, Evidence-Based Manual for the Practitioner, 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 231-4 12. Nielsen K, Kondrup J, Martinsen l, Dossing H, Larsson B, Stilling B. Long term oral feeding of patients with cirrhosis of the liver. Br J Nutr 1995; 74: 557-67 13. Cordoba J, lopez-Hellin J, Planas M, et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized study. J Hepatol 2004; 41: 38-43 14. Ferenci P, lockwood A, Mullen K, Tarter r, Weissenborn K, Blei AT. Hepatic encephalopathy – definition, nomenclature, diagnosis and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna 1998. Hepatology 2002; 35: 716-21 15. Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2006; 55 (Suppl VI): vi1-12 16. Ginès P, Wong F, Watson H, Milutinovic S, Ruiz de Arbol L, Olteanu D. Effects of satavaptan, a selective vasopressin V2 receptor antagonist, on ascites and serum sodium in cirrhosis with hyponatremia: a randomized trial. Hepatology 2008; 48: 204-13

42

MEDICINUS


Medical review

Kajian Puasa Bagi Wanita Hamil Franky Sumarlie.

SMF Kebidanan dan Kandungan BLU RS Dr. Murjani Sampit, Kalimantan Tengah

Berpuasa salah satu ibadah yang identik dengan pantangan, terutama saat harus berniat, berucap, dan atau melakukan perbuatan yang merupakan “pantangan”. Berpuasa, secara lahiriah, mungkin dapat kita pahami sebagai ikhtiar menjaga diri dari segala perkataan dan tingkah laku yang tidak dibenarkan oleh fitrah kemanusiaan. Jadi, dengan berpuasa sesungguhnya manusia telah membuka jalan menjadi insan kamil yang merupakan konsep kesempurnaan akhlak, dimana sifat-sifat Allah menjadi terpresentasikan dalam diri manusia.1 Kehamilan merupakan kondisi khusus yang hanya dihadapi oleh perempuan dan menjadi ujian yang sangat menegangkan bagi seorang perempuan. Banyak perubahan yang terjadi selama kehamilan berlangsung, baik dari psikis maupun fisik. Hal itu sangat mempengaruhi semua organ tubuh perempuan hamil yang harus mempersiapkan kekuatan ekstra pada setiap tahapan kehamilan. Ada ungkapan yang mengatakan ‘makan untuk dua’. Ini merupakan ungkapan yang biasanya dinyatakan untuk mendorong kesehatan ibu dan anak.2,3,4 Keputusan sebagian perempuan hamil untuk tetap menjalani puasa biasanya didasarkan pada keyakinan dan agamanya masing-masing. Pilihan ini pun dikembalikan pada diri masingmasing pribadi, yang tentunya juga mendapatkan dukungan suami dan anggota keluarga yang lain. Bagi para ibu hamil yang berkeinginan untuk mengikuti ritual puasa selama kurun waktu yang lama, misalnya pada bulan ramadhan, bagi yang muslim. Ada baiknya untuk selalu berkonsultasi dengan dokter terkait mengenai kemungkinan untuk berpuasa apabila dikaitkan dengan kondisi fisik, keadaan kandungan dan janin, serta keadaan kesehatan guna


menghindari komplikasi yang mungkin timbul.5 Islam memperbolehkan berpuasa pada perempuan hamil yang sehat dan memungkinkan asupan gizinya terpenuhi walaupun hanya sahur dan berbuka. Hal ini perrnah diujikan oleh Dr Soliman, Yordania di University Hospital pada 42 laki-laki dan 26 wanita, setelah menguji semua fitur dari tes darah ada beberapa perbedaan, namun satu-satu aspek signifikan adalah fakta bahwa laki-laki lebih berat dibandingkan perempuan sebelum puasa dan demikian pula kadar glukosa darah mereka, tetapi semua elemen lain yaitu kortisol, kolesterol, lipoprotein, dan lain-lain tetap sama. Dalam Islam, periode aman berpuasa bagi wanita hamil pada trisemester 1 dan 2 (di 4–6 bulan) dan kemudian tergantung pada kesehatan wanita hamil serta ada izin dan pengawasan dari dokter kandungan. Perempuan hamil dan menyususi harus betul-betul mendapat perhatian susunan dietnya, terutama mengenai jumlah kalori, protein yang berguna untuk pertumbuhan janin dan kesehatan ibu. Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemia, abortus, partus prematurus, inertia uteri, perdarahan pasca persalinan, sepsis puerperalis, dan lainlain. Sedangkan makanan berlebihan , karena dianggap untuk 2 orang ibu dan janin, dapat menyebabkan komplikasi seperti gemuk, preeklamsi, janin besar, dan sebagainya. Zat-zat yang diperlukan: protein, karbohidrat, zat lemak, mineral atau bermacam-macam garam; terutama kalsium, fosfor, dan zat besi (Fe); vitamin dan air.2,3,4,6 Pengaruh puasa terhadap janin Masa kehamilan merupakan masa yang penting untuk pertumbuhan dan perkembangan janin.

MEDICINUS

43

medical review

Pada masa ini tidak boleh terjadi gangguan karena dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin. Gizi ibu yang baik sangat penting untuk pertumbuhan janin. Kekurangan gizi dalam masa ini dapat menyebabkan Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR). lbu hamil yang mengalami kekurangan gizi maka volume darah menjadi turun, aliran darah ke plasenta turun, plasenta menjadi kecil dan akhirnya suplai makanan ke janin kurang dan dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin.7 Dalam kondisi hamil, perempuan yang berpuasa sangat ditentukan oleh tingkat gula dalam darah. Untuk diketahui, janin mempunyai persentase konsumsi gula sekitar 6 miligram (mg) setiap kg berat janin permenit. Persentase ini sama dengan tiga kali lipat dari yang dikonsumsi oleh orang dewasa. Hasil penelitian menunjukkan persentase gula dalam wanita hamil mengalami kecenderungan menurun, namun tidak menyebabkan bayi lahir rendah. Ini memerlukan sebuah gambaran singkat mengenai perubahan tubuh selama puasa, yang terjadi dalam tubuh sebagai respon terhadap puasa tergantung pada lama dan asupan energi yang diiperolehnya. Dalam keadaan normal, tubuh glukosa yang disimpan dalam hati, otot adalah sumber utama energi. Setelah glukosa habis, maka lemak menjadi sumber energinya.2,6,7 Didapatkan hasil dari suatu penelitian yang mengkaitkan hubungan janin terhadap efek puasa tidak menimbulkan bayi menjadi bayi lahir rendah. Hal ini terkait dalam kondisi sang ibu yang berpuasa dan asupan makanan yang dibutuhkannya tercukupi. Kebanyakan dari mereka berpuasa saat trisemester pertama, kemungkinan hal ini terjadi karena mereka belum menyadari kehamilannya sehingga sebagian besar dari mereka tetap berpuasa, namun semakin berkurang yang berpuasa pada trisemester ketiga.8 Respon organ tubuh terhadap puasa Oesophagus Tidak terjadi perubahan selama puasa Limpa Tidak terjadi perubahan selama puasa

44

MEDICINUS

Perut Produksi asam berkurang selamapuasa Pankreas Biasanya memproduksi insulin. Namun selama puasa produksinya dikurangi namun tetap menghasilkan gula Usus besar Di sini banyak terjadi penyerapan air dari makanan, maka kedua ginjal berperan penting dalam penyerapan air tersebut Hati Salah satu yang menjadi control utama cadangan energi. Selama puasa hati melepaskan gula dan mengalirkannya ke organ. Empedu Konsentrat empedu selama puasa di persiapkan untuk makan berikutnya. Usus halus Tidak ada produksi cairan pencernaan, namun kontraksi teratur tiap 4 jam sekali. 6 Pada keadaan puasa, jangka waktu makan menjadi tidak sama dengan hari-hari di luar puasa Ramadhan. Waktu-waktu yang biasanya boleh sering makan menjadi harus tidak makan selama sekitar 13-14 jam (antara sahur dan buka). Tubuh beradaptasi pada keadaan ini melalui pengaturan neuroendokrin. Pada keadaan puasa kadar glukosa darah dipertahankan dalam batas fisiologis, karena glukosa sangat dibutuhkan tubuh sebagai satu-satunya sumber energi untuk otak dan eritrosit. Hormon yang berperan pada keadaan ini terutama adalah hormon glukagon yang dihasilkan oleh sel alfa pulau Langerhans pankreas. Hormon glukagon mempertahankan kadar glukosa darah melalui proses glikogenolisis dan glukoneogenesis. Sumber karbon untuk proses glukoneogenesis yaitu laktat, gliserol dan asam amino terutama alanin. Trigliserid jaringan adiposa merupakan sumber energi utama selama puasa Ramadhan. Trigliserid akan mengalami proses lipolisis menghasilkan gliserol dan asam lemak. Sebagian gliserol akan mengalami proses glukoneogenesis untuk mempertahankan kadar glukosa darah. Asam lemak akan mengalami oksidasi sebagai sumber energi. Sebagian asam lemak akan mengalami reesterifikafi membentuk trigliserid.7


medical review

Berikut adalah beberapa syarat makanan sehat bagi ibu hamil: • Menyediakan energi yang cukup (kalori) untuk kebutuhan kesehatan tubuh anda dan pertumbuhan bayi. • Menyediakan semua kebutuhan ibu dan bayi (meliputi protein, lemak, vitamin, mineral). • Dapat menghindarkan pengaruh negatif bagi bayi. • Mendukung metabolisme tubuh ibu dalam memelihara berat badan sehat, kadar gula darah, dan tekanan darah.9 Kalori. Tambahan kalori bagi perempuan hamil dibutuhkan sebagai tenaga untuk proses metabolisme jaringan baru. Tubuh memerlukan sekitar 80.000 tambahan kalori pada kehamilan. Dari jumlah tersebut, berarti setiap harinya sekitar 300 tambahan kalori dibutuhkan selama hamil. Memang cukup sulit untuk mengetahui berapa kalori yang telah dikonsumsi setiap harinya. Untuk jangka pendek kita dapat gunakan rasa lapar sebagai panduan kebutuhan kalori dan memonitor berat badan untuk membantu menilai banyaknya jumlah kalori yamg dikonsumsi.8,9 Protein. Protein lebih banyak dibutuhkan selama kehamilan dibandingkan waktu-waktu lainnya. Hal ini dikarenakan protein diperlukan untuk pertumbuhan jaringan pada janin. Perempuan hamil membutuhkan sekitar 75 gram protein setiap harinya, lebih banyak 25 gram dibandingkan yang lain. Menambahkan protein ke dalam makanan merupakan cara yang efektif untuk menambah kalori sekaligus memenuhi kebutuhan protein. Produk hewan seperti daging, ikan, telur, susu, keju, dan hasil laut merupakan sumber protein. Selain itu protein juga bisa didapat dari tumbuh-tumbuhan seperti kacangkacangan, biji-bijian, tempe, tahu, oncom, dan lainnya.9 Asam Folat. Folat merupakan vitamin B yang memegang peranan penting dalam perkembangan embrio. Folat juga membantu mencegah neural tube defect, yaitu cacat pada otak dan tulang


belakang. Kekurangan folat juga dapat meningkatkan kehamilan kurang umur (prematur), bayi dengan berat badan lahir rendah (bayi berat lahir rendah/BBLR), dan pertumbuhan janin yang kurang. Asam folat sangat diperlukan terutama sebelum kehamilan dan pada awal kehamilan sekitar 600 mg folat. Folat dapat didapatkan dari suplementasi asam folat. Sayuran berwarna hijau (seperti bayam, asparagus), jus jeruk, buncis, kacang-kacangan dan roti gandum merupakan sumber alami yang mengandung folat.9 Zat Besi. Zat besi dibutuhkan untuk memproduksi hemoglobin, yaitu protein di sel darah merah yang berperan membawa oksigen ke jaringan tubuh. Selama kehamilan, volume darah bertambah untuk menampung perubahan pada tubuh dan pasokan darah bayi. Hal ini menyebabkan kebutuhan zat besi bertambah sekitar dua kali lipat. Jika kebutuhan zat besi tidak tercukupi, perempuan hamil akan mudah lelah dan rentan infeksi. Risiko melahirkan bayi tidak cukup umur dan bayi dengan berat badan lahir rendah juga lebih tinggi. Kebutuhan zat besi yang dibutuhkan berkisar 27 mg sehari. Selain dari suplemen, zat besi bisa didapatkan secara alami dari daging merah, ikan, unggas, sereal sarapan yang telah difortifikasi zat besi, dan kacang-kacangan.9 Zat Seng (Zinc). Mengonsumsi zat seng dalam jumlah cukup saat hamil merupakan langkah antisipatif yang dapat dilakukan. Zat seng dapat ditemukan secara alami pada daging merah, gandum utuh, kacang-kacangan, polong-polongan, dan beberapa sereal sarapan yang telah difortifikasi. Pada umumnya, perempuan tidak membutuhkan tambahan suplemen. Namun dapat mengkonsumsi suplemen (sekitar 25 mg zat seng sehari) jika dalam kondisi yang kurang sehat.9 Kalsium. Janin mengumpulkan kalsium dari ibunya sekitar 25 sampai 30 mg sehari. Paling banyak ketika trimester ketiga kehamilan. Ia dan bayinya membutuhkan kalsium untuk menguatkan tulang dan gigi. Selain itu, kalsium juga digunakan

MEDICINUS

45

medical review

untuk membantu pembuluh darah berkontraksi dan berdilatasi. Kalsium juga diperlukan untuk mengantarkan sinyal saraf, kontraksi otot, dan sekresi hormon. Jika kebutuhan kalsium tidak tercukupi dari makanan, kalsium yang dibutuhkan bayi akan diambil dari tulang ibu. Kebutuhan kalsium perempuan hamil adalah sekitar 1000 mg per hari. Sumber kalsium dari makanan diantaranya produk susu seperti susu, keju, yogurt. Selain itu ikan teri juga merupakan sumber kalsium yang baik.9 Vitamin C. Vitamin C yang dibutuhkan janin tergantung dari asupan makanan ibunya. Vitamin C merupakan antioksidan yang melindungi jaringan dari kerusakan dan dibutuhkan untuk membentuk kolagen dan menghantarkan sinyal kimia di otak. Wanita hamil setiap harinya disarankan mengkonsumsi 85 mg vitamin C per hari. Kita dapat dengan mudah mendapatkan vitamin C dari makanan seperti tomat, jeruk, strawberry, jambu biji, dan brokoli. Makanan yang kaya vitamin C juga membantu penyerapan zat besi dalam tubuh.9 Vitamin A. Vitamin A memegang peranan penting dalam fungsi tubuh, termasuk fungsi penglihatan, imunitas, serta pertumbuhan dan perkembangan embrio. Kekurangan vitamin A dapat mengakibatkan kelahiran prematur dan bayi berat lahir rendah. Vitamin A dapat ditemukan pada buahbuahan dan sayuran berwarna hijau atau kuning, mentega, susu, kuning telur, dan lainnya.9 Hakekat Puasa dalam Kehamilan serta Hukumnya Kondisi fisik seorang perempuan dalam menghadapi kehamilan dan menyusui memang berbeda-beda. Ada yang merasa tidak bermasalah dengan keadaan fisik dirinya dan sang bayi sehingga dapat menjalani puasa dengan tenang. Ada pula perempuan yang memiliki kondisi fisik yang lemah yang mengkhawatirkan keadaan dirinya jika harus terus berpuasa di bulan Ramadhan begitu pula perempuan yang memiliki buah hati yang lemah kondisi fisiknya dan masih sangat tergantung pada sang ibu.

46

MEDICINUS

Perempuan hamil bisa dianjurkan untuk tidak berpuasa bila dalam kondisi seperti: 1. Menurunnya tekanan darah, hingga mengakibatkan pingsan, pusing, atau hilangnya konsentrasi 2. Muntah yang berkelanjutan, khususnya pada trimester pertama kehamilan. Muntah bisa menyebabkan hilangnya cairan dan garam mineral, seperti sodium dan potassium yang berpengaruh pada hilangnya nafsu makan 3. Minum tablet yang dapat meningkatkan pembentukan kemih pada saat terjadi pembengkakan pada kedua kaki yang bukan disebabkan sebagai gejala keracunan kehamilan. Pada saat inilah tablet-tablet itu bekerja menghilangkan unsur potassium yang berbahaya bagi tubuh. Oleh karena itu, penting sekali bagi orang yang mengalami gangguan untuk tidak mengkonsumsi makanan yang kaya dengan usur potassium, seperti jeruk, pisang, dan tomatdiharapkan makanan itu dapat meringankan perasaan tertekan yang menimpanya, karena kurangnya kadar potassium dalam darah 4. Terjadi perdarahan pada saat kehamilan, baik trimester awal maupun akhir pada masa kehamilan 5. Penyakit yang dirasakan pada saat dalam kondisi hamil, terutama penyakit ginjal. Saat menderita penyakit ginjal, akan terjadi pemusatan urine saat si penderita berpuasa, apalagi dalam kondisi udara panas, yang sangat berbahaya bagi si ibu hamil penderita gangguan ginjal. Begitu pula penyakit jantung, penyakit diabetes yang tidak teratur, dan penyakit membesarnya kelenjar gondok yang membahayakan 6. Keguguran yang terjadi berulang kali atau kelahiran prematur. 7. Mengalami keracunan yang ditunjukkan dengan meningkatnya tekanan darah dan bertambahnya berat badan yang disertai dengan pembengkakan pada kedua kaki. Untuk itu, ada beberapa upaya yang dapat dilakukan bagi ibu hamil yang ingin berpuasa, yaitu: 1. Minum air yang banyak sebelumnya. Pastikan Anda untuk makan dengan baik dan


medical review

minum banyak cairan sebelum matahari terbit. Protein dan lemak akan membuat Anda tetap segar dan bersemangat meski tengah berpuasa. 2. Tetap tenang saat berpuasa. 3. Istirahat yang cukup untuk menghemat energi dan cairan. 4. Jika mulai merasa pusing, sebaiknya berbuka dan langsung minum air putih. 5. Jika merasakan kontraksi rahim, minumlah beberapa cairan, sehingga ajan menjauhkan Anda dari terjadinya dehidrasi. Dehidrasi sendiri dapat menyebabkan kontraksi dan berpotensi persalinan prematur. Jika kontraksi tidak berhenti juga dengan istirahat dan konsumsi cairan, segera menghubungi dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut. 6. Berbukalah segera dengan air secara perlahan-lahan dan konsumsi makanan ringan yang mengandung karbohidrat karena mudah dicerna. 7. Dengarkan ritme tubuh. Tubuh Anda adalah barometer yang paling baik untuk mengukur kesehatan janin Anda. Jika tubuh sedang merasa buruk, mungkin tidak baik pula bagi bayi Anda.12 KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan : Ibu hamil yang ingin berpuasa dianjurkan untuk memonitor peningkatan berat badan dan asupan cairan, oleh karena itu mereka harus makan sahur untuk memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi. Pemeriksaan penyakit diabetes dan status gizi ibu sebaiknya dianjurkan sebelum ia memutuskan untuk puasa. Perempuan hamil pada kehamilan trimester yang pertama yang mengalami mual dan muntah tidak dianjurkan untuk berpuasa, karena sulit memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan pada saat berbuka. Puasa Ramadhan pada ibu hamil tidak menyebabkan berat bayi lahir rendah (BBLR). Bila dalam keadaan sehat dan mampu meiakukan puasa Ramadhan, ibu hamil boleh berpuasa dengan syarat kebutuhan kalori per hari harus tetap terpenuhi.


B. Saran : • Dilakukan pemeriksaan gula darah sebelum berpuasa. • Dilakukan pemeriksaan status gizi, dengan pemeriksaan Body Mass Index (BMI) BMI = BB/TB2 (Ket: BB: berat bedan dlm kg, TB: tinggi badan dalam cm)

daftar pustaka 1. Qauliyah, Asta. “Hakekat Puasa”. 23/11/2006. http://www.astaqauliyah.com/h11.html. 2. Thalbah, Hisham. “Ensiklopedia-Mukjizat AlQur’an dan Hadis, cetakan pertama, Jakarta, Sapta Sentosa, 2008. 3. Mochtar Rustam, MPH. Dr. Prof, “Sinopsis Obstetri”, Edisi kedua, EGC. 4. Irfan ,Hwaa. “Fasting and Pragnancy”. 10/27/2003. http://www.ramadanpregnancy. pdf/h4.html. 5. Info Bunda, “Sekilas Tentang Puasa dan Kehamilan”,05/09/2008. http://www.infobunda. com/h2.html. 6. Masroor, ajmal, “Ramadan Health and Spirituality Guide” CIA. http://www.RamadanHealthGuide.pdf/h.30.html 7. Meida, Shani, Nur. Pengaruh puasa Ramadhan pada ibu hamil, 10/01/2002. http://www. jurnal kedokteran yarsi.pdf. 8. Nasrollahi, Shahla. Interrelation of Ramadan Fasting and Birth Weight, 14:3, 91-95, 2001. http://www. Medical Journal of Islamic Academy of Sciences.pdf. 9. Sophia, Ennie. “Kebutuhan Gizi Ibu Hamil”. 20-05-2009, http://ramadanhealthguide. com/h4.html. 10. Ziyad, Ummu. “Antara Qadha dan Fidyah bagi Ibu Hamil dan Menyusui”. http://muslimah.com/h14.html. 11.Renny, “Ibu Hamil Bermasalah Disarankan tidak Berpuasa”. http:/www.Indonesia ontime.humaniora.keshatan.com 12.Greenfield, Marjorie. Seven Guidelines for Religious Fasting in Pregnancy. 28/08/2008. http://www. Seven Guidelines for Religious Fasting in Pregnancy.html.

MEDICINUS

47

48

MEDICINUS


Meet The Expert

Dr. Frans Josef Vincentius Pangalila, SpPD-KIC Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Perawatan Intensif

“Traveling membuat saya lebih segar dan kaya pengetahuan” Tak hanya bergelut dengan dunia medis, Dr. Frans Joseph Vincentius Pangalila, SpPD-KIC ternyata sangat suka traveling ke beberapa negara di dunia. Pria berusia 51 tahun ini mengungkapkan bahwa dengan dengan travelling, ia bisa melupakan sejenak rasa penat karena kesibukan kerjanya, menyegarkan tubuh, jiwa dan pikiran, serta menambah pengetahuan baru di tempat-tempat yang baru ia kunjungi. Dokter spesialis Penyakit Dalam bertubuh atletis ini juga menceritakan perjalanan kariernya sebagai seorang dokter dan bagaimana dukungan keluarganya selama menempuh pendidikan serta berkarier di dunia medis. Untuk itu, Redaksi Medicinus (RM) sangat bangga bisa memperoleh kesempata yang baik untuk mewawancarai pria yang juga berprofesi sebagai pengajar di Universitas Tarumanegara ini. Berikut petikan wawancaranya:

di mata keluarga, dokter merupakan profesi yang mulia dan bertanggung jawab utuk orang banyak. Terutama Ayah saya, ketika mengetahui saya berhasil kuliah di Fakultas Kedokteran, beliau langsung memberikan semua buku, diktat, dan materi kuliahnya untuk saya, sehingga koleksi buku kuliah saya termasuk yang paling lengkap. Jadi, dari segi perlengkapan kuliah di kedokteran, saya bisa dikatakan sangat berkecukupan. Padahal, dulu saya juga sempat mendaftar ujian masuk sebagai Pilot di Curug dan ternyata lulus pula. Tapi karena kurang didukung dari keluarga, jadi saya putuskan untuk tidak melanjutkan. Begitu pula dengan keluarga saya sekarang, istri dan anak-anak saya sagat mendukung karier saya sebagai dokter.

RM : Apa motivasi Dokter berprofesi di dunia medis? FP : Ayah saya lah yang menginspirasi saya hingga saya berkeinginan untuk menjadi dokter. Kebetulan, Ayah saya juga seorang Guru Besar Kedokteran dan menjadi Dekan di Fakultas Kedokteran Universitas Samratulangi. Saya melihat aktivitas Ayah saya sehari-hari sebagai dokter dan dari situlah saya memandang bahwa profesi dokter merupakan pekerjaan yang sangat dedikatif, memerlukan totalitas yang luar biasa serta pengorbanan yang tulus. Menurut saya, pekerjaan sebagai dokter jaman dulu lebih total dan penuh keikhlasan. Sebab, dokter pada waktu itu, meski tidak dibayar pun mereka tetap memberikan perawatan yang benar-benar serius hingga para pasiennya sembuh kembali. Ketika mengetahui pasienpasiennya sudah berhasil disembuhkan, Ayah saya kerap mengucap syukur dan terlihat sangat bahagia. Menurut saya, itu merupakan kepuasan tersendiri bagi seorang dokter, meskipun tidak dibayar. Lagipula, padahal dulu saya memang tidak diarahkan menjadi seorang dokter oleh orangtua saya. Mungkin karena postur tubuh saya yang tinggi besar, tipe anak yang gemarnya olahraga dan bukan tipe anak yang suka belajar itulah yang membuat saya tidak disiapkan menjadi dokter. Tapi, karena keinginan yang kuat dan terinspirasi oleh dedikasi Ayah saya pada pekerjaannya itulah yang mendorong saya ingin menjadi dokter.

FP : Puji Tuhan, kendala dalam perjalanan pendidikan hingga berkarier menjadi dokter sampai saat ini belum ada dan mudah-mudahan saja lancar terus. Saking tidak pernah menemui kendala, maka itu saya yang justru mencari tantangan. Misalnya, seperti sewaktu saya mendapat tugas KKN (Kuliah Kerja Nyata) di Fakultas Kedokteran. Kalau sudah menjelang KKN, pasti banyak orangtua para mahasiswa yang berupaya 'mendekati' pimpinan kampus dan meminta agar anak-anak mereka tidak ditugaskan (KKN) di desa-desa kecil, apalagi yang terpencil. Sedangkan saya justru meminta agar bisa ditempatkan di daerah terpencil. Kenapa begitu? Karena hal tersebut merupakan tantangan besar bagi saya untuk bisa memberikan dan membantu memajukan pelayanan medis di pulau-pulau kecil yang jarang tersentuh oleh pemberian fasilitas dan pelayanan kesehatan yang lengkap dan canggih. Selain itu, memang pribadi saya yang gemar berpetualang ke tempat-tempat baru. Ketika akhirnya saya diputuskan untuk ditempatkan di Pulau Miangas (pulau kecil terluar di utara Indonesia yang langsung berbatasan dengan Filipina), saya langsung setuju. Meskipun Ayah saya sempat kaget, tapi karena saya menginginkan untuk pergi ke pulau tersebut, akhirnya beliau menyetujui keinginan saya itu. Begitu pula saat akan menjadi dokter umum, saya juga mengambil praktik di daerah terpencil di TimorTimur dan saat menjadi dokter spesialis saya pun memilih di desa kecil di NTT.

RM: Bagaimana peranan keluarga dalam mendukung karier Dokter? FP: Tentu sangat mendukung perjalanan karier ini. Sebab,

RM: Dalam hal prestasi, apa pencapaian Dokter yang paling membanggakan dalam hidup ataupun karier? Dan apakah ada sesuatu hal yang masih ingin Dokter capai?


RM : Adakah kendala berarti saat berkarier menjadi dokter?

MEDICINUS

49

meet the expert

FP : Sejauh ini, pencapaian terbesar saya ya sekarang ini saya sudah berhasil menjadi seorang internist konsultas Intensive Care. Hal ini sudah membanggakan saya dan juga untuk keluarga saya. Kalau hal lain yang ingin dicapai lagi yaitu ingin sekolah untuk mengambil Program Doktoral (S3) di bidang kardiologi. Namun cita-cita itu belum bisa dilakukan sekarang, karena masih fokus pada anak-anak saya yang masih membutuhkan biaya untuk menyelesaikan pendidikan mereka di Belanda. Kalau Tuhan memberikan saya umur panjang, mudah-mudahan setelah anak-anak berhasil menyelesaikan kuliah, baru saya akan mulai mengikuti Program Doktoral tersebut. RM: Apa hobi Dokter? FP: Olahraga dan Traveling! Jenis olahraga favorit saya adalah tennis, voli, dan sepak bola. Tapi yang paling saya gemari adalah tennis, karena sewaktu sekolah dulu, saya sempat mengikuti berbagai kejuaraan tennis antar sekolah. Selain itu, lokasi rumah saya dulu juga sangat dekat dengan lapangan tennis, jadi frekuensi waktu latihannya pun sangat tinggi dan intensif. Sedangkan untuk saat ini, mungkin karena faktor stamina dan usia, olahraga yang rajin saya lakukan adalah jogging dan sesekali juga bermain tennis, meskipun sudah tidak se-intens saat masih sekolah dan kuliah. Selain olahraga, saya juga sangat senang traveling. Dengan traveling, banyak pelajaran dan hal-hal baru yang bisa saya peroleh. Mengunjungi tempat atau daerah baru pasti akan ada sesuatu yang berbeda dari tempat lain yang pernah saya kunjungi, dan sesuatu itu (yang positif tentunya) bisa saya ambil sebagai pedoman atau pelajaran untuk menjalani hidup ataupun karier saya. Lagipula, daerah satu dengan daerah lain, meskipun dalam satu negara, budaya, kebiasaan, ataupun adat mereka bisa saja berbeda. Hal itu kan bisa semakin memperkaya khasanah pengetahuan dan wawasan kita. Selain itu, traveling kan juga sarana untuk refreshing, menghilangkan penat dari kesibukan di Jakarta. Puji Tuhan, beberapa negara di Eropa, Asia, Australia, dan Amerika sudah pernah saya kunjungi, kecuali negara-negara di Amerika Latin dan benua Afrika saja yang belum sempat dikunjungi. RM : Bagaimana perkembangan penggunaan antibiotik di Indonesia? FP : Saya mengakui, penggunaan antibiotik di Indonesia saat ini sudah semakin tidak terkontrol dan harus segera ada otoritas yang mengatur dan mengontrol. Kondisi sekarang ini, banyak penyakit yang padahal hanya penyakit berjenis ringan-sedang, tetapi penyelesaian medisnya langsung diberikan antibiotik dan pemberiannya pun tidak tanggung-tanggung, yakni dengan memberikan antibiotik yang paling kuat. Contoh, pasien yang mengidap demam berdarah, yang padahal penyakit itu hanya disebabkan oleh virus, namun karena gejala yang timbul itu demam tinggi, jadilah banyak dokter yang langsung mengatasinya dengan memberikan antibiotik kelompok yang paling kuat/poten pula. Seharusnya, an-

50

MEDICINUS

tibiotik kelompok kuat itu bisa disimpan dulu, gunakan yang kelompok sedang, lalu lihat perkembangan virus itu dulu. Faktor lain yang menyebabkan penggunaan antibiotik yang tidak terkontrol ini adalah kurangnya pengetahuan dokter. Ada beberapa dokter yang langsung mengatasi satu penyakit dengan memberikan antibiotik kelompok kuat, akibatnya kuman-kuman yang masuk ke dalam tubuh pasien tersebut justru semakin resisten dan semakin ganas. Bahkan sekarang ini, sudah muncul Multi Drugs Resistance (MDR). MDR ini terjadi karena kuman sudah sangat resisten terhadap tiga kelompok antibiotik dan kondisi inilah sebagai akibat dari kesalahan penggunaan antibiotik. Kondisi MDR ini bisa digambarkan misalnya ada 10 kuman yang ada di dalam tubuh manusia dan 2 kuman diantaranya memiliki bakat resisten. Saat tubuh tersebut diberikan antibiotik kelompok kuat, dua kuman berbakat resisten itu terus bertahan, bahkan semakin menunjukkan kekuatannya untuk melawan serangan antibiotik itu. Pada suatu waktu, kuman itu sudah semakin kuat dan akan mempengaruhi 8 kuman lemah sisanya hingga ikut menjadi kuat dan resisten. Akibatnya, kuman-kuman yang resisten itu akan membentuk suatu mutan yang super kuat. Lalu misalnya pun dimasukkan kembali antibiotik generasi kuat, kuman-kuman tersebut sudah terlanjur menjadi resisten, sehingga antibiotik kelompok kuat itu pun tidak akan mampu mematikan kuman-kuman tersebut. Padahal sebenarnya, jika pada awalnya pasien diberikan antibiotik kelompok ringan, 8 kuman lemah di dalam tubuhnya itu akan mati, sehingga yang tertinggal hanya 2 kuman saja. RM : Sebenarnya, bagaimana prinsip penggunaan antibiotik secara bijak versi Dr. Frans? FP: Yang paling penting adalah gunakan antibiotik sesuai dengan porsinya. Seperti misalnya, kuman A diberikan obat antibiotik B dengan dosis yang sesuai, jangan terlalu kuat ataupun terlalu lemah. Untuk itu, diperlukan pengetahuan farmakokinetik dan farmakodinamik bagi para dokter, sehingga bisa menggunakan antibiotik dengan benar dan bijak. Selain itu, dokter juga harus mampu mengidentifikasi dengan pasti tampilan medis pasien, apakah si pasien benar-benar mengidap penyakit infeksi dan memang harus ditangani dengan pemberian antibiotik. Jenis infeksinya pun harus dideteksi juga, apakah infeksi karena virus yang penanganannya tidak harus diberikan antibiotik ataukah karena bakteri. Kalaupun karena bakteri, deteksi pula jenis bakterinya secara pasti, apakah ringan, sedang, atau berat (dengan gejala gagal napas, tensi turun secara drastis sehingga sampai harus masuk ke perawatan ICU). Kalau memang infeksi bakterinya masih ringan, jangan langsung berikan jenis antibiotik kelompok kuat, tetapi berikanlah yang kelompok ringan dulu. Begitu pula jika mengidap infeksi berat karena bakteri, maka bisa langsung diberikan antibiotik kelompok kuat. Pokoknya, pemberian kelompok antibiotik yang bijak adalah harus disesuaikan dengan jenis penyebab, serta level penyakitnya. (NDA)



MEDICINUS

51

Medical news

Diagnosis Dini, GBS dan MG

Cepat Teratasi! Seiring dengan perkembangan zaman, perkembangan jenis penyakit pun semakin marak. Salah satu yang belakangan ini terjadi adalah Guillain-Barre Syndrome (GBS). Guillain Barre merupakan gangguan pada sistem imun seseorang yang mana justru antibodinya menyerang sistem saraf sendiri, yaitu saraf perifer. Di Indonesia, kasus GBS yang baru-baru ini terjadi, dialami oleh 2 orang pasien anak yang tengah dirawat intensif di RSCM. Selain GBS, sindroma lain yang harus diwaspadai adalah Myasthenia Gravis (MG) yang juga merupakan gangguan otoimun yang merusak paut saraf otot hingga mengakibatkan kelemahan otot. Pada Myasthenia Gravis, sistem kekebalan menghasilkan antibodi yang menyerang salah satu jenis reseptor pada otot samping pada simpul neuromukularreseptor yang bereaksi terhadap neurotransmiter acetycholine. Akibatnya, komunikasi antara sel syaraf dan otot terganggu, sehingga bisa mengakibatkan kelemahan otot. Melihat kondisi tersebut, Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) berinisiatif mengadakan simposium besar yang bertajuk “Peripheral Nerves Disorder Symposium Focus on Guillain Barre Syndrome and Myasthenia Gravis” di Hotel Mulia, Senayan, 14 April 2012. Namun, sehari menjelang acara, diadakan konferensi pers terlebih dahulu di tempat yang sama dan dihadiri oleh para wartawan yang mewakili berbagai media nasional. “Tujuan kami mengadakan simposium ini adalah agar kami bisa memberikan pemahaman kepada masyarakat mengenai bahaya GBS dan MG, serta selalu waspada terhadap serangan penyakit ini dengan melakukan gaya hidup sehat dan seimbang,” ungkap Dr. Manfaluthy Hakim, Sp.S(K), selaku Ketua Penyelenggara acara. Dokter yang juga menjadi Kepala

52

MEDICINUS

Divisi Neurofisiologi Klinis dan Penyakit Neuromuskular, Departemen Neurologi, FKUI/RSCM itu menjelaskan bahwa selain disosialiasikan kepada masyarakat umum, simposium ini juga bertujuan untuk menyamakan persepsi para ahli saraf (neurolog) dari seluruh Indonesia dalam menetapkan diagnosis yang cepat dan tepat kepada para pengidap GBS dan MG untuk mendapatkan penatalaksanaan yang tepat sasaran pula. Dalam acara tersebut, hadir pula Ketua Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI), Dr. Darma Imran, Sp.S(K), dan Dr. Diatri, Sp.S(K), selaku Kepala Departemen Neurologi FKUI/RSCM. Menurut Dr. Darma, meskipun angka kejadian sindroma yang menyerang saraf tepi ini, di dunia, terbilang masih cukup kecil, yaitu 0,6-1,9 per 100.000 penduduk, namun para neurolog kerap tersamarkan dengan gejala-gejala yang timbul, karena hampir sama dengan jenis kelainan saraf lainnya. Kasus GBS sendiri di Indonesia, yang tercatat melakukan perawatan di RSCM adalah 48 kasus dengan berbagai varian, selama periode 2010-2011. Jumlah tersebut meningkat cukup drastis dari tahun sebelumnya. Puncak insiden GBS biasanya terjadi pada usia produktif, 30-50 tahun, dan kerap menyerang laki-laki daripada wanita. Sementara untuk MG, prevalensi di dunia mencapai 0,5-14,2 per 100.000 orang dan di Indonesia, sebanyak 94 kasus MG yang tercatat di RSCM pada periode yang sama dengan GBS. Sedangkan MG kerap dialami oleh wanita pada usia 20-40 tahun. Sementara dalam seminar tersebut, beberapa pembicara ahli juga menyampaikan perspektif Guillain-Barre dan Myasthenia Gravis. Diantaranya adalah Nobuhiro Yuki, MD, Ph.D dari Singapura yang membahas tentang patogene-


medical news

sis, patofisiologis, dan manifestasi klinis dari Sindrom Guillain-Barre, Dr. Fitri Octaviana, Sp.S., M-Epid dari RSCM Jakarta yang menyampaikan patogenesis, patofisiologis, dan manifestasi klinis dari Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy, serta Dr. Nanang Sukmana,Sp. PD-KAI yang memaparkan tentang aturanaturan melakukan terapi imunosupresi terhadap penyakit Neuro-imunologi. Selain itu, pembahasan mengenai bagaimana penatalaksanaan GBS dan MG untuk pasien anak juga dipaparkan oleh pediatrik dari RSCM, Dr. Dwi Putro Widodo, Sp.A(K), dan bagaimana GBS bisa menjangkit pasien yang memunyai riwayat HIV juga disampaikan oleh Dr. Darma Imran, Sp.S(K). KASUSNYA JARANG, TETAPI CUKUP GARANG! Meskipun angka kejadian Guillain-Barre dan Myasthenia Gravis ini cukup kecil (baca di paragraf sebelumnya), namun dua penyakit ini bisa dikatakan merupakan penyakit yang cukup berbahaya. Guillain-Barre merupakan sindrom autoimun yang disebabkan oleh serangan antibodi terhadap sistem saraf perifer. Wajarnya, antibodi yang kita miliki harusnya melindungi dari serangan penyakit. Namun, menurut Dr. Darma, pada kasus GBS ini, antibodi mengalami mimikri hingga membuatnya justru menjadi antigen bagi tubuh sendiri yang bersifat menyerang sistem saraf. Gejala awal yang terjadi biasanya si penderita mengalami demam, diare, dan radang tenggorokan. Lalu, 4-6 minggu setelah itu, timbullah gejala klinis yang diawali dengan kesemutan di bagian ujung jari kaki dan tangan dan berlanjut terus ke bagian tubuh atas hingga mengalami kelumpuhan. Penderita biasanya merasakan gejala GBS baik di saat atau tidak sedang beraktivitas. Lokasi awal kesemutan inilah yang menjadi gejala khas GBS yang membedakannya dengan jenis gangguan kelumpuhan lainnya. Selain itu, penderita juga menunjukkan gejala umum seperti demam, diare, dan radang tenggorokan. Berdasarkan gejala klinis tersebut, GBS dibedakan menjadi 2 tipe yaitu AMAN (Acute Motor Axonal Neuropathy) yang secara klinis hanya menunjukkan gangguan pada gerak motoriknya (lumpuh gerak dan kehilangan refleks


tendon), dan AMSAN (Acute Motor Sensory Axonal Neuropathy) yang gejalanya menunjukkan gangguan pada gerak dan juga sensibilitasnya (kehilangan fungsi indera perasa/sensorik). Lain halnya dengan GBS, gejala MG dirasakan pada saat melakukan aktivitas oral atau fisik. Berdasarkan lokasi timbulnya gejala, MG terdiri dari 3 tipe yaitu okular, bulbar dan general. Tipe okuler ditandai dengan kelopak mata yang lama-kelamaan turun sehingga terlihat seperti orang yang sedang mengantuk. Selain itu, karena otot mata yang semakin lemah, penderita juga mengalami penglihatan ganda. Tipe bulbar yaitu gangguan karena lemah otot di bagian mulut yang mengakibatkan penderi-ta sulit menelan makanan dan bicaranya pun terdengar sengau hingga tidak jelas. Tipe general merupakan kelemahan otot pada bagian lengan dan kaki. Ada pula kasus dimana orang yang melakukan aktivitas fisik yang berat, lamakelamaan ototnya semakin melemah bahkan hingg memperberat proses pernapasannya. Inilah yang disebut sebagai krisis myasthenia yang kadangkala dipicu oleh infeksi. Lalu bagaimana mengatasinya? Lebih lanjut Dr. Manfaluthy memaparkan bahwa penanganan GBS dan MG sebaiknya dilakukan sedini mungkin, karena jika terlambat, GBS akan menimbulkan kelumpuhan ekstremitas, baik secara asenden maupun simetris. Sementara MG yang terlambat ditangani akan menyebabkan kelemahan fungsi okulasi mata, kesulitan bernapas dan berbicara, bahkan jika disertai dengan timoma (tumor pada kelenjar thymus), akan mengalami penurunan kekebalan tubuh yang semakin drastis yang membuat tubuh menjadi semakin lemah. Untuk mendiagnosis GBS, selain dari gejala klinis yang timbul, bisa pula dilakukan beberapa tes seperti analisis cairan otak dan pemeriksaan Electro Monography/EMG atau kecepatan hantar saraf yang akan memberikan informasi pada awal gejala penyakit. Diagnosis GBS bisa dilakukan pada 2 minggu setelah onset. Bila sudah terdiagnosis dengan tepat, terapi untuk mengatasi GBS antara lain dengan pemberian IvIg (Intravenna Immunoglobulin) dan

MEDICINUS

53

medical news

melakukan teknik plasmafaresis. IvIg dilakukan dengan memberikan infus berisi immunoglobulin yang berdosis 2 gr/kg berat badan kepada pasien GBS untuk bisa mengetahui tipe GBS yang sedang dideritanya. Teknik ini terbukti lebih efektif karena dengan dosis tepat yang disuntikkan ke dalam pembuluh darah, gen antibodi perusak diharapkan bisa netral kembali. Terapi IvIg juga bisa digunakan untuk pasien MG. Sedangkan plasmafaresis yaitu pengambilan antibodi yang merusak jaringan saraf dengan cara mengganti plasma darah pasien. Plasmafaresis dilakukan dalam dosis 50ml/kg berat badan, dengan intensitas sebanyak 5 kali pada waktu yang terpisah dalam jangka waktu 1-2 minggu. Teknik plasmafaresis bisa dikatakan merupakan teknik yang sangat sulit dilakukan dan bukan orang sembarangan yang bisa melakukannya, melainkan seseorang yang benar-benar ahli untuk itu. Teknik fisioterapi pun harus dilakukan untuk mengatasi gangguan motorik pasien akibat kelumpuhan yang dialaminya. Pemulihan GBS biasanya memakan waktu rata-rata 2 minggu. Sementara untuk MG, diagnosis yang bisa dilakukan untuk mengetahui apakah si penderita benar terkena MG adalah dengan melakukan teknik ice pack test. Teknik ini sangat sederhana, yakni hanya dengan menempelkan/mengompreskan kantong berisi es batu ke bagian tubuh yang terasa berat (seperti mata, lengan, kaki) dan bila bisa kembali ke kondisi normal, berarti bukan terkena sindrom MG. Sama halnya dengan GBS, penanganan MG bisa dilakukan dengan menerapkan terapi IvIg (Intravenna Immunoglobulin) bila yang dialami adalah krisis myasthenia, atau bisa juga dengan mengonsumsi obat pyridostigmin bromide dan tentunya manajemen aktivitas fisik, mengingat gejala MG bisa muncul di saat kita sedang melakukan aktivitas fisik yang cukup berat. Meskipun sudah berhasil disembuhkan, akan tetapi GBS bisa muncul kembali. Peluang kekambuhan GBS hingga mengalami kecacatan hanya sebesar 20%, sementara kekambuhan GBS level berat hanya bisa terjadi kurang dari 20%, GBS level sedang sekitar 40%-50%, dan GBS level ringan bisa kembali kambuh sekitar

54

MEDICINUS

80%-90%, yang berupa gejala sisa seperti rasa lelah, rasa ba'as pada kaki dan tangan. PENYAKIT BERHARGA EMAS Variasi terapi dan teknik penanganan sindrom Guillain-Barre yang berteknologi canggih, tak ayal lagi mengundang pertanyaan besar mengenai harga pengobatannya. Ketika ditanyakan hal tersebut, Dr. Manfaluthy pun mengakui bahwa untuk pengobatan penyakit ini diperlukan biaya yang tidak sedikit. “Proses pengobatan GBS bisa memakan biaya Rp20-25 juta per sekali pemberian obat,” tukasnya. Padahal, untuk proses kesembuhannya, setiap pasien GBS harus menjalani pengobatan selama 5 kali pemberian obat, yang berarti total biaya yang harus dikeluarkan sekitar Rp100-125 juta selama pengobatan berlangsung. Melalui simposium ini pula, Manfaluthy meminta bantuan kepada para pekerja media untuk mensosialisasikan kondisi angka kejadian GBS dan MG ini agar bisa membuka mata pemerintah untuk bisa memasukkan sindroma ini ke dalam asuransi kesehatan. “Mahalnya pengobatan penyakit ini juga menjadi salah satu faktor kurang maksimalnya pemberian pertolongan kepada para pasien,” ungkapnya. Bahkan, ada beberapa kasus dimana penderita yang terdiagnosis MG akut yang sudah tidak mampu membeli obat, langsung meminta bantuan kepada komunitas bekas pasien yang pernah menderita MG tetapi sudah sembuh dan masih memiliki sisa obat, untuk mengumpulkan obat yang masih ada dan selanjutnya diberikan kepada pasien MG yang masih menjalani rawat jalan. Se'emas' itulah harga penyembuhan GBS dan MG. Untuk itu pula, Manfaluthy dan jajaran neurolog lainnya pun berharap agar pengobatan GBS dan MG ini bisa secepat mungkin ditanggung oleh pemerintah, mengingat bahayanya penyakit ini karena gejala yang muncul yang kerap sama dengan gejala kelainan saraf lainnya tetapi memiliki dampak jangka panjang yang lebih berat hingga terkadang hingga bisa mengancam nyawa jika tidak ditangani secara tepat dan maksimal. (NDA)


Medical news

Atasi Hipertensi Dengan Satu Aksi Kini, hipertensi bukan hanya sekedar peningkatan tekanan darah secara tetap, yakni > 140/90 mmHg, melainkan juga beberapa faktor risiko yang dapat memicu gangguan-gangguan lain yang timbul hingga merusak beberapa organ vital dalam tubuh, seperti otak, ginjal, hati, dan juga jantung. Semakin tinggi tekanan darah, maka risiko kerusakan organ-organ tubuh semakin melonjak. Badan Kesehatan Dunia, WHO pun memproyeksikan bahwa hipertensi tetap menjadi ancaman bagi kehidupan manusia. Pasalnya, angka kejadian hipertensi di dunia terus meningkat. Data terakhir, versi WHO, sebanyak 1 miliar penduduk dunia mengalami hipertensi dengan 66% diantaranya berasal dari negara miskin dan berkembang. Setiap tahunnya pun, sebanyak 7,6 juta orang di didunia meninggal akibat berbagai penyakit yang dipicu oleh hipertensi. Puncaknya, prevalensi hipertensi diperkirakan akan mencapai titik nadir pada tahun 2025, yakni sebanyak 1,5 miliar orang di dunia. Sementara itu, jumlah kasus hipertensi di Indonesia pun bisa dikatakan cukup tinggi. Menurut data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Kementerian Kesehatan RI, angka kejadian hipertensi pada 5 tahun terakhir sebanyak 31,7%. Angka tersebut ini jauh lebih tinggi dibandingkan dengan beberapa negara tetangga, seperti Singapura (27,3 persen), Thailand (22,7 persen), dan Malaysia (20 persen). Sementara itu, kasus hipertensi yang belum berhasil terdiagnosis juga masih sangat tinggi, yakni 76%. Besarnya angka kejadian di Indonesia, mendorong PT Dexa Medica untuk memproduksi obat antihipertensi dengan jenis ARB (Angiotensin Receptor Blocker), yaitu Canderin. Dengan kandungan candesartan cilexetil, Canderin dapat menghambat peningkatan kreatinin, menurunkan ekskresi albumin/protein pada pasien hipertensi yang disertai atau tanpa diabetes melitus sehingga dapat menghambat komplikasi kardiovaskuler. Dalam mekanisme aksinya, seperti yang diungkapkan oleh Prof. dr. Harmani Kalim, M.P.H., SpJP(K)., FIHA, pada acara Simposium ASMIHA ke-21, April lalu, di hotel Ritz Carlton, Jakarta, ARB bekerja pada jalur non-ACE dan bertugas memblokade ikatan Angiotensin II dengan reseptor AT 1, sehingga aktivitas reseptor AT1 akan berhenti sementara reseptor ATI2 akan teraktivasi. Aksi blokade ARB ini sangat dipengaruhi oleh ikatan afini-


tas binding capacity pada reeptor 1. Mekanisme ARB seperti ini akan berdampak pada penurunan tekanan darah, peningkatan kadar NO dalam darah, guanylate cyclase, tissue bradikinin, antiploriferasi, dan stimulasi program cell death. Efek lainnya dari mekanisme kerja ARB ini adalah bisa menurunkan new onset diabetes melitus, dan bersama dengan golongan ACE-I, bisa mencegah progresi penyakit ginjal kronik dan nefropati diabetika pada penderita diabetes. Dengan efek renoproteksi, ARB pada Canderin juga dapat menurunkan mikroalbumin, serta menurunkan mortalitas dan hospitalisasi akibat gagal jantung dan serangan stroke. Sementara pada proses agregasi platelet dan pembetukan thrombus, mekanisme ARB pada penderita kardiovaskuler dan renovaskuler bekerja menurunkan agregasi platelet dan perubahan bentuk platelet. ARB sendiri terdiri dari beberapa jenis, seperti Candesartan, Valsartan, Irbesartan, Eprosartan, Telmisartan, dan Losartan. Namun, menurut beberapa penelitian dan studi klinis, dalam beberapa hal yang berkaitan dengan pengurangan faktor risiko pada beberapa penyakit yang dipicu oleh hipertensi, Candesartan diyakini leboh unggul daripada jenis ARB lainnya. Dalam hal penurunan tekanan darah, baik sistolik dan diastolik, efikasi ARB jenis Candesartan lebih bersifat superior dibandingkan dengan jenis ARB lainnya. Begitu pula dalam hal penurunan tingkat total kolesterol, ARB jenis Candesartan juga mampu menurunkan tingkat kolesterola dan LDL secara superior daripada jenis ARB lainnya. Prof. Harmani Kalim juga menambahkan bahwa, penatalaksanaan hipertensi secara farmakologis dengan menggunakan obat-obatan seperti yang sudah dijelaskan di atas juga harus ditunjang dengan upaya modifikasi gaya hidup. Upaya yang bisa dilakukan antara lain dengan menghentikan kebiasaan merokok, berolahraga secara rutin dan mengonsumsi makanan sehat, kaya serat dan vitamin, bergizi seimbang untuk mencapai target penurunan berat badan berlebih, mengurangi konsumsi makanan yang mengandung kadar garam berlebih, mengurangi atau bahkan menghilangkan kebiasaan mengonsumsi alkohol, serta usahakan untuk menghindari stres. (NDA)

MEDICINUS

55

Medical news

Ganasnya Pneumonia Bagi Balita! Tak hanya menyerang usia dewasa, Pneumonia juga menjadi pembunuh bagi anak-anak usia balita. Secara gobal, pada tahun 2010, dari total angka kematian balita yakni sebesar 7,6 juta anak, sekitar 1,4 juta (18%) kematian diantaranya disebabkan oleh pneumonia. Angka tersebut diperoleh dari data riset yang dilakukan John Hopkins Bloomberg School of Public Health dan sebuah tim ahli peneliti dunia yang hasil penelitiannya dipublikasikan dalam The Lancet. Angka tersebut menunjukkan betapa ganasnya pneumonia bagi balita di dunia hingga menempatkannya sebagai pembunuh nomor satu pada anak balita. Sementara itu, komplikasi karena kelahiran prematur menduduki urutan kedua penyebab kematian pada bayi dan balita, dengan jumlah 1,1 juta orang (14%). Disusul oleh diare yang sudah memakan nyawa anak balita sebanyak 800.000 kematian sepanjang tahun 2010. Perhitungan ini dilakukan melalui survey dengan subjek anak yang berusia antara 1 sampai 59 bulan. Menurut, Robert Black, MD., penulis senior dari The Lancet, jika dirata-ratakan dalam satu dekade terakhir (2000-2010), angka tersebut memang mengalami penurunan hingga 2 juta kepala, namun penurunan tersebut tetap belum bisa mencapai target program Millenium Development Goal (MDP) yang dicanangkan PBB, yakni penurunan angka kematian global hingga 70% selama periode 1990-2015. Beberapa jenis penyakit infeksi yang harus bisa diupayakan untuk dikurangi angka kematiannya dalam rangka mencapai target MDP 1990-2015 adalah AIDS, campak, tetanus, dan malaria di daratan Afrika. “Kontribusi pneumo-

56

MEDICINUS

nia, diare, dan campak memang cukup membantu dalam mengupayakan penurunan jumlah kematian bayi dan balita akibat penyakit infeksi, namun hal itu belum bisa menembus target yang diinginkan oleh MDP.” ungkap Li Liu, Ph.D, MHS, penulis utama The Lancet. Dari 3 kasus penyumbang kematian bayi dan balita teratas pada dekade terakhir, ternyata Diare menjadi yang tercepat angka penurunannya, yakni sebesar 4%. Disusul dengan Pneumonia yang rata-rata penurunan prevalensinya sebesar 3%, dan di peringkat ketiga adalah komplikasi akibat kelahiran prematur dengan rata-rata 2%. Li Liu menambahkan bahwa strategi untuk mempertahankan usia hidup bayi dan balita utamanya adalah dengan mengarahkan segala sumber daya yang dimiliki oleh seluruh negara untuk mencegah semakin berkembangnya penyakit menular yang dapat menyebabkan kematian pada usia tersebut, terutama penyakit infeksi dan komplikasi akibat dari kelahiran prematur. Untuk itu, upaya percepatan penurunan angka kematian bayi dan balita harus terus dilakukan selam kurun waktu kurang lebih 4 tahun ke depan, khususnya penurunan angka kematian yang disebabkan pneumonia dan komplikasi akibat kelahiran prematur. Salah satu yang bisa diusahakan adalah mengumpulkan datadata terbaru untuk melakukan rencana strategis tentang metode pencegahan berkembangnya penyakit-penyakit tersebut di suatu wilayah dan diikuti dengan pemberian nutrisi yang baik, serta penyediaan pengobatan yang terjangkau bagi bangsa di dunia. (NDA)


Pola Tidur Terganggu Obesitas Menunggu! Apakah pola tidur Anda di hari-hari kerja berbeda dengan saat libur kerja di akhir minggu? Kalau iya, berarti Anda tengah mengalami apa yang disebut sindrom Social Jetlag. Pada Social Jetlag, Anda akan memiliki jumlah waktu tidur yang berbeda; waktu tidur akan lebih singkat pada hari-hari kerja dan menjadi lebih panjang saat libur kerja. Misalnya, pada hari kerja, Anda terbiasa tidur dari jam 12 malam dan akan bangun pada jam 6 pagi. Bila Anda mengalami Social Jetlag, pada akhir minggu (libur kerja), jika Anda tidur jam 12 malam, maka akan bangun lebih lama lagi dari hari-hari kerja biasanya. Menurut Till Roenneberg, Guru Besar Institute of Medical Psychology, University of Munich, gangguan social jetlag pada seseorang bisa diketahui melalui pembandingan antara jumlah waktu tidur pada satu hari kerja dengan jumlah waktu tidur pada satu hari libur. Jika hasil perbandingan sudah mencapai 2/3, maka orang itu sudah dapat dikatakan mengidap social jetlag. Sindrom ini pun diibaratkan Roenneberg seperti merubah zona waktu saat melakukan perjalanan jauh melewati perbedaan waktu dan membuat mereka merasakan kelelahan (travel jetlag). “Perilaku ini sama halnya ketika Anda terbang dari Paris menuju New York pada Jumat sore hari, dan akan kembali pulang lagi ke Paris pada hari Senin, sehingga mengalami travel jetlag” tambahnya. Perbedaan antara social jetlag dengan travel jetlag hanya pada sisi tempat; pada travel jetlag, Anda mengalami perpindahan tempat (daerah/negara), sementara social jetlag, Anda tetap berada di tempat yang sama. Peralihan pola tidur seperti itu dikatakan memiliki beberapa dampak terhadap kesehatan tubuh. Menurut penelitian yang dilakukan Institute of Medical Psychology, University of Munich, salah satu dampak dari sindrom peralihan pola tidur ini adalah obesitas. “Setiap jam penambahan jumlah waktu tidur pada social jetlag, akan berisiko mengalami kelebihan berat badan atau obesitas sebesar 33%,” ungkap Roenneberg. Pengidap social jetlag


biasanya juga akan memundurkan waktu tidurnya di malam hari, dan akan bangun kembali pada pagi menjelang siang hari. Dengan kondisi seperti itu, mereka yang mengalami social jetlag ini tidak akan memiliki waktu untuk mengonsumsi makanan sehat pada waktu yang tepat, serta rasa keengganan untuk melakukan olahraga di pagi hari. Terbatasnya waktu untuk berolahraga dan konsumsi makanan sehat, akan mengurangi pembakaran kalori dan membuat penumpukkan lemak di dalam tubuh semakin banyak. Sehingga, kenaikan berat badan pun cepat terjadi. Selain obesitas, dampak lainnya yang bisa muncul adalah gangguan depresi pada orang yang mengalami social jetlag. Depresi ini pun bisa mengakibatkan mereka mencari suatu kebiasaan sebagai pelarian dan yang sudah menjadi kebiasaan akan lebih meningkat intesitasnya, seperti merokok, konsumsi kopi, alkohol, bahkan obat-obatan. Kebiasaan-kebiasaan inilah yang memicu timbulnya penyakit lainnya seperti jantung, hipertensi, kerusakan paru-paru, ginjal, hati, dan lain-lain. Lalu, bagaimana mengatasinya? Roenneberg menjelaskan bahwa meskipun mereka melakukan cara dengan menyamakan pola tidur saat akhir minggu atau hari libur dengan pola tidur saat hari kerja, ternyata belum bisa memecahkan masalah social jetlag ini. “Kondisi ini pastinya bukan karena keinginan dari mereka, melainkan karena keharusan bagi mereka, dan ini pasti sulit dan berat untuk dilakukan,” tukasnya. Cara yang mungkin bisa menjadi solusi terbaik adalah dengan membiarkan tubuh mereka terpapar oleh sinar matahari pagi. Dengan mencoba bangun pagi dan terkena sinar matahari, tubuh akan menjadi lebih segar dan sehat, sehingga akan membangkitkan mood untuk melakukan kegiatan. Namun, jangan biarkan tubuh terpapar oleh matahari siang dan sore, karena justru akan membuat tubuh menjadi letih dan lemas. Jika berhasil untuk bangun pagi, biasanya mereka akan lebih cepat mengantuk dan tidur di malam harinya. (NDA)

MEDICINUS

57

Medical news

6 Lokasi Terkotor di Dalam Kantor Sebagai tempat bekerja dengan berbagai aktivitas yang dilakukan selama 5-6 hari dalam seminggu, kantor kerap berubah menjadi lingkungan yang kurang bersahabat dalam hal kebersihan bagi karyawannya. Lalu,di bagian mana saja di lingkungan kantor yang sering terkontaminasi dengan kotoran? Baru-baru ini, Kimberly-Clark Proffesional melakukan studi terhadap 4800 lokasi (spot) dalam sebuah kantor di beberapa perusahaan di Amerika Serikat, seperti perusahaan manufaktur, firma hukum, asuransi, penyedia layanan kesehatan, dan operator telepon. Riset ini dilakukan dalam rangka mensosialisasikan program kampanye “Membantu Perusahaan Menciptakan Lingkungan Bersih dan Produktif bagi Karyawan”. dimaksudkan Jika para karyawan sudah mengetahui lokasi mana saja di dalam kantor yang banyak terdapat kotoran, mereka bisa berupaya memberikan fokus perhatian terhadap spot-spot tersebut untuk selalu dijaga kebersihannya. Dengan begitu, kantor bisa dijadikan sebagai rumah kedua bagi karyawan, karena mereka bisa tetap merasa nyaman dan segar, seperti saat mereka sedang berada di rumah.

58

MEDICINUS

Studi dilakukan dengan menggunakan alatalat yang bisa melihat hewan, tumbuhan, bakteri, bulir-bulir, sel-sel jamur, dan makhluk mikroskopik lainnya yang tidak dapat dilihat dengan mata telanjang. Dari studi ini, diperoleh kurang lebih 300 jenis kuman dan makhluk mikroskopik di masing-masing spot di area dalam kantor. Berikut adalah peringkat lokasi (spot) di dalam kantor yang kerap dipenuhi dengan berbagai macam kotoran: 1. 91% ada di ruang santai, terutama di bagian permukaan wastafel 2. 80% ada di pegangan pembuka microwave di dapur kantor 3. 69% ada di keyboard komputer 4. 69% ada di pegangan pintu kulkas 5. 53% ada di keran wastafel 6. 6.51% ada di mouse komputer 7. 51% ada di gagang telepon di meja 8. 48% ada di area tombol air dispenser 9. 43% ada di mesin pendukung lainnya seperti mesin fotokopi, printer, scanner, penghancur kertas. (NDA)


10 Pekerjaan Berisiko Untuk Paru-Paru! Paru-paru ibarat bagian nyawa dari manusia, karena setiap detik hidup manusia dipompa oleh paru-paru untuk selalu bisa bernapas. Orang dewasa sendiri bernapas lebih dari 20.000 kali sehari. Dan untuk menunjang kelancaran kerja paru-paru, harus didukung dengan beberapa faktor yang salah satunya adalah jenis pekerjaan yang kita lakukan sehari-hari. Tetapi, bagaimana jika pekerjaan tersebut tidak bisa memberikan efek sehat bagi paru-paru kita? Yang pasti, bahan-bahan pemicu tersebut bisa semakin menurunkan fungsi paru-paru di kemudian hari, meskipun hal itu bersifat akumulatif. Lalu, jenis pekerjaan apa saja yang berisiko untuk paru-paru kita? Berdasarkan riset yang dilakukan oleh Mel and Enid Zuckerman College of Public Health, University of Arizona, Tucson, ada beberapa jenis pekerjaan yang sangat berisiko bagi paruparu, karena saat melakukan pekerjaan itu, kita kerap terpapar dengan zat-zat yang bisa membahayakan kesehatan paru-paru, seperti misalnya bahan kimia, kuman penyakit, asap tembakau, debu dari serabut dan kotoran lainnya. “Lingkungan pekerjaan juga menjadi salah satu faktor risiko terbesar timbulnya gangguan paru-paru, mulai dari fibrosis, asma, PPOK, infeksi paru, hingga kanker paru.” ungkap Philip Harber, MD, MPH, Guru Besar dari University of Arizona. Berikut 10 pekerjaan berisiko bagi paru-paru: 1. Pelayan Restoran dan Bartender Tak pelak lagi, pekerjaan melayani konsumen yang datang untuk makan atau minum memang harus menghadapi risiko terpaparnya pernapasan dengan asap rokok. Pelayan atau bartender harus berinteraksi langsung dengan konsumen perokok, sehingga kebulan asap rokok pun kerap terisap oleh si pelayan, dengan frekuensi yang tinggi pula. Padahal, meskipun si pelayan tersebut tidak merokok, namun sebagai perokok pasif, risiko terkena kanker paru pun bahkan bisa lebih besar daripada perokok aktif. Selain itu, untuk jenis pekerjaan seperti ini, tidaklah mungkin para pelayan dan bartender memakai tabung respirator ketika mereka sedang melayani pelanggan, sebab belum ada


kebijakan tertulis yang mengatur mengenai hal tersebut. “Satu-satunya upaya untuk menghindarinya agar tidak terpapar lebih jauh lagi adalah dengan mencari pekerjaan lain yang lebih manusiawi untuk paru-paru dan kesehatan tubuh mereka secara total, namun pada kenyataannya, mereka memiliki pilihan pekerjaan lain yang sangat terbatas.” kata Susanna Von Essen, MD, Guru Besar bidang Penyakit Dalam, divisi Pulmonologi, Perawatan Intensif, Tidur dan Alergi dari University of Nebraska Medical Center. 2. Asisten Rumah Tangga dan staf kebersihan gedung Meskipun sudah banyak peralatan kebersihan yang melabelkan produk mereka “go green” alias ramah pada alam, namun tetap saja beberapa penelitian yang mengungkapkan bahwa masih ada kandungan bahan kimia di dalamnya. Peralatan-peralatan tersebut yang menjadi pegangan sehari-hari para pekerja rumah tangga dan kebersihan di gedung-gedung (cleaning service). Karena itu, banyak dari mereka yang sering terpapar dengan polutan yang berasal dari bahan-bahan kimia yang terkandung di dalamnya. “Pembersih adalah bahan kimia reaktif, yang berarti akan bereaksi dengan kotoran dan juga dengan jaringan paru-paru pekerja tersbeut," lanjut Von Essen. Upaya yang bisa dilakukan adalah dengan menggunakan pembersih lantai dari bahan sederhana, seperti campuran air dengan cuka atau soda kue, dan juga untuk tetap membuka jendela atau ventilasi agar proses sirkulasi udara tetap terjaga. 3. Pekerja Medis Paparan bahan kimia dari obat-obatan ataupun peralatan medis sangat bisa mengancam para pekerja medis, seperti dokter, suster, apoteker, dan orang-orang lain yang bekerja di pusat pelayanan kesehatan terkena gangguan pernapasan, seperti TB, Influenza, dan SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome). Bahan kimia lain yang berisiko bagi paru-paru pekerja medis adalah karet lateks sebagai bahan baku pembuat sarung tangan yang kerap mereka pakai untuk bekerja di labo-

MEDICINUS

59

medical news

ratorium ataupun meracik obat. Untuk itu, pemberian imunisasi, seperti vaksin flu dan vaksin lain yang direkomendasikan CDC harus dilakukan. 4. Penata Rambut Profesi ini juga sangat berisiko dengan gangguan paru-paru karena sering terpapar dengan semprotan hairspray, minyak rambut, foam rambut, tonik, dan obat-obatan untuk rambut. Dan berdasarkan penelitian, obat-obatan tersebut memiliki kandungan bahan kimia yang dapat menimbulkan gangguan pada organ mata, hidung, tenggorokan, dan juga paru-paru. Cara paling efektif untuk mencegahnya adalah dengan membiarkan jendela atau ventilasi ruangan tata rambut tetap terbuka, agar bahan-bahan obat rambut tersebut yang menguap ke udara bisa cepat hilang. 5. Pekerja Pabrik Meskipun bukan menjadi pencetus terjadinya asma, namun bahan-bahan baku pembuat satu produk di pabrik bisa memperparah dan membuat kambuh kembali para pekerja pabrik pengidap asma. Bahanbahan baku di pabrik yang bisa memperparah asma antara lain silikon dan butiran pasir halus. Bahkan, jika si pengidap asma kerap terpapar dengan bahan tersebut dalam frekuensi yang tinggi, bisa menyebabkan kanker paru-paru. Gangguan paru-paru lain yang kerap dialami oleh para pekerja pabrik adalah 'popcorn lung' atau bronkioltis obliterans, yang dicetus oleh bau dari bahan-bahan kimia di pabrik. Cara yang paling efektif untuk mencegahnya adalah dengan menggunakan tabung respirator saat bekerja di pabrik atau membuka ventilasi udara untuk membuang gas dan udara kotor yang dihasilkan dari proses pengolahan bahan baku di pabrik. 6. Pekerja konstruksi gedung Tak hanya melelahkan, pekerjaan yang satu ini pun berisiko terkena berbagai gangguan paru-paru. Menghancurkan tembok beton, memasang batu bata untuk membuat suatu bangunan, memotong lembaran keramik, memasang atap dari genteng ataupun asbes adalah jenis tugas yang harus diemban para pekerja konstruksi. Tugas-tugas tersebut mengharuskan mereka berhadapan dengan debu atau asap yang ditebarkan oleh bahan-bahan bangunan yang bila dalam intensitas tertentu akan membuat mereka masuk ke dalam kategori yang berisiko terkena gangguan paruparu, seperti kanker pada sel paru-paru dan penyakit asbestosis. 7. Petani dan peternak Bekerja mengolah tanaman dan merawat hewan se-

60 MEDICINUS

perti petani dan peternak seringkali bersentuhan dengan bahan-bahan kimia yang bersumber dari pupuk kandang, kotoran hewan yang belum diolah, jerami, butiran gandum, dan sebagainya. Sumber-sumber tersebut bisa menyebabkan para petani dan peternak dihadapkan pada gangguan paru-paru. Salah satu yang bisa muncul adalah hipersensitivtas pneumonia yang disebabkan oleh semburan jerami dan butiran gandum yang terhisap melalui saluran pernapasan. Gejala awalnya bisa berupa demam tinggi, flu, batuk, dan sakit di bagian dada. Sementara untuk peternak babi dan ayam, gangguan yang kerap terjadi adalah sindrom yang menyerupai penyakit asma. Cara pencegahan yang bisa dilakukan adalah dengan menggunakan respirator. 8. P engecat kendaraan di bengkel Para pekerja di bengkel, khususnya yang berhubungan dengan reparasi body mobil, tidak diragukan lagi sering terpapar dengan bahan kimia isosianat. Isosianat merupakan penyebab utama timbulnya asma. Penggunaan respirator bisa mengurangi risiko terjadinya asma dan kemungkinan gangguan paru-paru lain. Cara lain adalah dengan membiarkan ventilasi jendela terbuka untuk menghilangkan bau dan gas yang dihasilkan bahan-bahan kimia tersebut. 9. Pekerja Pemadam Kebakaran Selain berjibaku dengan api, petugas pemadam kebakaran pun kerap berhadapan dengan bahan dan materi, seperti plastik, kayu, dan bahan kimia lainnya yang sudah terbakar dan berterbangan di udara. Bahan dan material itulah yang bisa membuat mereka berisiko terhadap gangguan paru-paru. Namun, biasanya, para pekerja jenis ini sudah dibekali dengan SelfContained Breathing Apparatus (SCBAs), yakni sejenis alat untuk melindungi hidung saat sedang melakukan proses pembersihan dan penyisiran area bencana kebakaran. 10. Penambang batu bara Ruangan/gua bawah tanah, tempat para penambang batu bara melakukan tugasnya merupakan area yang sangat berisiko terhadap timbulnya gangguan pernapasan, seperti bronkhitis, pneumoconiosis atau paruparu hitam, dan juga fibrosis. Kondisi tersebut akan menjadi kronis apabila para pekerja tambang kerap menghirup debu atau uap hasil pemanasan batu bara di dalam gua bawah tanah tersebut. Penggunaan alat pelindung di bagian hidung pun wajib dipakai untuk mengurangi intensitas menghirup udara kotor di area tambang bawah tanah. (NDA)


Memperbaiki resistensi insulin melalui mekanisme:

1

Mengembalikan fosforilasi pada reseptor insulin yang tepat yaitu tyrosine

2

Meningkatkan translokasi GLUT-4 dari sitoplasma menuju membran

3

Up regulator PPAR γ sehingga terjadi sintesa GLUT-4 yang baru

4

INLACIN 50 Box, 5 strip @ 6 kapsul INLACIN 100 Box, 5 strip @ 6 kapsul

Menurunkan TNF-α

Research by:


MEDICINUS

61

Referensi: 1. Current Therapeutics. Walter Kluwer Health 2005 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).National Institute of Health.National Heart, Lung and Blood Institute, Update 2010 3. Antariksa,B.et al.Diagnosa dan Penatalaksanaan Penyakit Paru Obstruktif Kronik.Edisi Buku Lengkap 2011 Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

62

MEDICINUS

HANYA UNTUK PROFESI KESEHATAN


contents CONTENTS Instruction for Authors PERSPEKTIF Ekologi Mikroba di tubuh kita

Recommend Documents