17-12-2010
Fibromyalgie
Cognitieve gedragstherapie op maat voor fibromyalgie Saskia van Koulil UMC St. Radboud Afdeling Medische Psychologie
• Wijdverspreide pijn • Etiologie grotendeels onbekend • Hoge impact voor de patiënt • Hoge prevalentie: 2-10% • Behandelingen beperkt effectief → Uitdaging voor clinici
1990 ACR-criteria
Non-farmacologische behandeling in FM
Meta-analyses
• • • • • • •
Multidisciplinaire behandeling (combinatie CGT en oefentherapie) meest effectief
Oefentherapie Hydrotherapie Krachttraining Relaxatie Educatie Self-management training Cognitieve gedragstherapie
van Koulil 2007; Häuser 2009; Sim & Adams 2002; Hadhazy 2000; Rossy 1999
Meta-analyses
Uniformiteitsmythe
Multidisciplinaire behandeling (combinatie CGT en oefentherapie) meest effectief
• Patiënten worden doorgaans behandeld met dezelfde soort interventies
Maar, ... effecten zijn beperkt ... grote individuele variatie tussen patiënten
• Er is echter sprake van een grote individuele variabiliteit in de patiëntpopulatie
van Koulil 2007; Häuser 2009; Sim & Adams 2002;
Wat werkt het beste voor wie?
Hadhazy 2000; Rossy 1999
1
17-12-2010
Behandeling op maat
Optimaliseren van behandelingen voor FM
• Specifieke subgroepen selecteren die het meeste baat hebben bij interventies: stepwise care approach
Behandeling op maat
• Behandeling toespitsen op risicofactoren, zoals specifieke patiëntkenmerken
Wat is nodig voor een succesvolle behandeling op maat? 1. Inzicht in risicofactoren en subgroepen
Risicofactoren en subgroepen 2. Valide en betrouwbare screening instrumenten 3. Behandeling op maat
Biopsychosociale modellen in chronische pijn
Fear-avoidance models Functionele beperkingen Vermoeidheid Psychologische distress
Biopsychosociale modellen verklaren: - Overgang van acute naar chronische pijn
Pijnvermijdingsgedrag: Veel vermijdingsgedrag
- Instandhouding en verergering van pijn Pijn
Pijnvermijding cognities: Angst voor pijn/beweging Hypervigilantie Catastroferen
Lethem 1983; Vlaeyen 1995
2
17-12-2010
Bewijs voor pijnvermijding in verschillende pijnaandoeningen
Pijnpersistentie Pijnpersistentie modellen: • Task persistence • Avoidance-endurance model • ‘Ergomania’/overactive lifestyle • Mood-as-Input model: stop-rules
- Fibromyalgie - Chronische lage rugpijn - Reumatoïde artritis - Artrose - Whiplash - Etc.
Hasenbring 2000, 2006; van Houdenhove 2004; Lethem 1983; Vlaeyen 1995
Vlaeyen & Morley 2004; Thieme & Turk, 2006
PIJNPERSISTENTIE
PIJNVERMIJDING Functionele beperkingen Vermoeidheid Psychologische distress Pijnvermijdingsgedrag: Veel vermijdingsgedrag
Pijnpersistentiegedrag: Weinig vermijdingsgedrag Weinig van activiteitenregulatie
Screeningsinstrumenten
Pijn
Pijnvermijding cognities: Angst voor pijn/beweging Hypervigilantie Catastroferen
Pijnpersistentie cognities: Persistentie statements Pijn negeren
Screeningsinstrumenten - Subgroepen selecteren voor stapsgewijze aanpak: screenen op risicopatiënten - Behandeling toespitsten op patiëntkenmerken: screenen op cognitieve gedragspatronen
Screeningsinstrumenten • Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire • Multidimensional Pain Inventory (MPI) • Avoidance-Endurance Questionnaire (AEQ) • Etc. Linton & Boersma 2003; Turk 1998; Hasenbring 2008
3
17-12-2010
Screeningsinstrument
Screeningsinstrument Verschillen tussen pijnvermijding en pijnpersistentie op:
Zelfrapportage vragenlijsten - Risicoprofiel:
verhoogde distress
- Patiëntpatroon: pijnvermijding vs pijnpersistentie
•Studie 1: pijngerelateerde cognitieve gedragsfactoren (n=259) •Studie 2: fysieke conditie (n=112)
van Koulil 2008
•Studie 3: hoge overeenkomst met blinde oordeel van therapeut (n=71) van Koulil 2008
Behandeling op maat Kenmerken van responders: -Pijnvermijding behandeling:
Behandeling op maat
meer pijngedrag, catastroferen en sociale bekrachtiging
-Pijnpersistentie behandeling: -minder pijngedrag en sociale bekrachtiging Thieme 2007
Behandeling op maat
Behandeling op maat
Pijnvermijding behandeling (exposure in vivo) gericht op het verminderen van angst voor pijn/beweging met name effectief in chronische lage rugpijnpatiënten met verhoogde mate van angst
CGT toegespitst op pijnvermijding en pijnpersistentie factoren effectief in patiënten met acute pijn Hasenbring 1999
Vlaeyen 2001
4
17-12-2010
Pijnvermijding behandeling
Pijnpersistentie behandeling
Veranderen van pijnvermijding mechanismen:
Veranderen van pijnpersistentie mechanismen:
- Toename dagelijkse activiteiten - Afname pijnvermijdingsgedrag, pijngedrag en angst voor pijn/beweging - Toename fysieke conditie
- Regulatie en toename dagelijkse activiteiten - Toename activiteitenregulatie en veranderen van pijnpersistentie cognities - Toename fysieke conditie
van Koulil 2008, 2010; Thieme 2003
van Koulil 2008, 2010; Thieme 2003
Effectstudie Behandel groep
Treatment 0 mo
Wachtlijst controlegroep 0 mo
3 mo
3 mo
9 mo
9 mo
van Koulil et al.,Arth Care Res 2010
Effectgroottes primaire uitkomstmaten
Behandeling • Groepsbehandeling met 8 deelnemers • 16 bijeenkomsten verdeeld over 10 weken • 1 terugkomdag 3 mnd na behandeling • 2 uur CGT en 2 uur oefentherapie • 3 sessies met partner/belangrijke ander • Focus op pijnvermijding of pijnpersistentie
van Koulil et al.,Arth Care Res 2010
van Koulil et al.,Arth Care Res 2010
5
17-12-2010
Effectgroottes primaire uitkomstmaten
Effectgroottes primaire uitkomstmaten
van Koulil et al.,Arth Care Res 2010
Effecten fysieke conditie
van Koulil et al.,Arth Care Res 2010
Mogelijke werkzame mechanismen Pijnvermijding behandeling: Afname pijnvermijdingsgedrag Pijnpersistentie behandeling: Toename activiteitenregulatie
Geen significante verschillen tussen de pijnvermijding en de pijnpersistentie groep
verklaren deels het effect van de behandeling op het functioneren
van Koulil et al.,2010
Wat is nodig voor een succesvolle behandeling op maat? 1. Inzicht in risicofactoren en subgroepen
Conclusies 2. Valide en betrouwbare screening instrumenten 3. Behandeling op maat
6
17-12-2010
Conclusies
Klinische implicaties
• Indicatoren voor pijnvermijding en pijnpersistentie patronen in chronische pijn • Valide screeningsinstrumenten voor selectie risicopatiënten en patiëntpatronen
Implementatie in de dagelijkse praktijk • Screeningsinstrument • Behandeling op maat → Implementatieproject
• Cognitieve gedragsthearpie en oefentherapie op maat veelbelovend voor positieve behandelresultaten in FM
Met dank aan: • UMC St Radboud
• Sint Maartenskliniek
• Rijnstate Hospital Arnhem • Jeroen Bosch Ziekenhuis • Ziekenhuis Rivierenland Tiel
A.W.M. Evers F.W. Kraaimaat P.L.C.M. van Riel W. van Lankveld H. Cats T. van Helmond A. Vedder H. van Hoorn M. Limborgh A.J.L. de Jong J. F. Haverman K.J. Korff
Thank you for your attention
[email protected]
7
