Cliëntgecentreerde zorg: leren balanceren Brochure gebaseerd op het proefschrift van Tineke Schoot
Deze brochure is gebaseerd op het proefschrift ‘Cliëntgecentreerde zorg: balanceren tussen het perspectief van de cliënten en zorgverleners in de thuiszorg’. Dit proefschrift werd geschreven Door drs. Tineke Schoot, ter verkrijging van de graad van doctor. Tineke is senior docent aan de faculteit Gezondheid en Zorg, en projectcoördinator van de subgroep vraaggerichte zorg van de kenniskring Autonomie & Participatie, Hogeschool Zuyd. De begeleiders van het onderzoek waren: dr. Ruud ter Meulen, dr. Ireen Proot en dr. Luc de Witte. Aan de ontwikkeling van het scholingsprogramma waarnaar in deze brochure verwezen wordt werkten mee: L.de Witte, J. Engels, M.Legius, M.Hirsch, T.Leerink, H.van den Biggelaar en diverse ervaringsdeskundigen van de CG-Raad. Bij de ontwikkeling van het scholingsprogramma was een stuurgroep betrokken ( bestaande uit medewerkers en leden van de cliëntenraad van de betrokken pilot-organisaties), en een klankbordgroep, (bestaande uit vertegenwoordigers van diverse koepelorganisaties, zoals de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg, Landelijke Vereniging voor Wijkverpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging, en Sting).
Er waren vier thuiszorgorganisaties betrokken bij het onderzoek.
Het onderzoek waar deze brochure op is gebaseerd, werd gefinancierd door ZonMw, de Stichting Centraal Fonds RVVZ en de Hogeschool Zuyd. De brochure werd gefinancierd door de Kenniskring Autonomie & Participatie van de Hogeschool Zuyd, en samengesteld door Ton Vermeij.
Voor meer informatie: Hogeschool Zuyd Kenniskring Autonomie & Participatie t.a.v. Yolande Keulers, secretariaat Kenniskring Autonomie & Participatie Adres: Nieuw Eyckholt 300 Postbus 500 6400 AN Heerlen Tel: 045-4006361 e-mail : Y.keulers@hszuyd .nl
Illustratie kaft : M.C. Escher’s “Symmetry Drawing E18” © The M.C. Escher Company B.V. Baarn-Holland. All rights reserved. ..
2
Inhoudsopgave Inleiding .................................................................................................................................................. 4
Cliëntgecentreerde zorg, wat is het?................................................................................................... 5 Het perspectief van de cliënt; erkenning.............................................................................................. 6 Waarden in de zorgrelatie.................................................................................................................... 6 Zorg in dialoog ..................................................................................................................................... 7
Meerdere gezichtspunten ..................................................................................................................... 8 Het perspectief van de cliënt; participatie in de zorg ........................................................................... 8 Verschillen ......................................................................................................................................... 10 Het perspectief van de zorgverlener; botsende verantwoordelijkheden........................................... 10
Competenties van zorgverleners....................................................................................................... 12 Zorgproces in dialoog ........................................................................................................................ 12 Ondersteunen van cliëntparticipatie .................................................................................................. 13 Omgaan met spanningsvelden .......................................................................................................... 13
Meten van cliëntgecentreerde zorg ................................................................................................... 14
Leren geven van cliëntgecentreerde zorg; leren balanceren ......................................................... 16 Basis- en vervolgmodule.................................................................................................................... 16 Praktijkgerichtheid van het programma ............................................................................................. 16
Aanbevelingen ..................................................................................................................................... 17 Zorgverleners..................................................................................................................................... 17 Managers ........................................................................................................................................... 17 Opleiders............................................................................................................................................ 18
3
Inleiding Vanaf 1980 verandert in Nederland langzamerhand de visie op zorg. De tot dan toe overheersende aanbodgestuurde benadering wordt steeds meer als betuttelend en paternalistisch beoordeeld. Vooral de individualisering van de maatschappij en toegenomen mondigheid van de cliënt zijn daarop van invloed. Daarnaast wordt de aanbodgestuurde benadering beschouwd als te duur, inefficiënt en bureaucratisch. Bovendien is het onvoldoende aangepast aan de toenemende vergrijzing en de toename van het aantal chronisch zieken. Redenen te over waarom in de visie op zorg – van de samenleving, overheid en zorgverleners – meer en meer de cliënt centraal wordt gesteld.
Wat ‘centraal stellen van de cliënt’ precies inhoudt, is tot op de dag van vandaag echter niet altijd even duidelijk. De ene zorgverlener zoekt het in ‘meelevendheid’ en biedt vooral een luisterend oor, de andere interpreteert het als ‘doen wat de cliënt zegt’, en stelt zich vooral dienstbaar op. Kortom: er is behoefte aan een precieze en concrete omschrijving van ‘cliëntgecentreerde zorg’.
Maar daarmee zijn we er nog niet. Want weten wat cliëntgecentreerde zorg is en wat het inhoudt wil nog niet zeggen dat je het – als verpleegkundige of verzorgende – ook kúnt, of sterker nog: dat je het wílt. Het onderzoek waar deze brochure naar verwijst, maakt duidelijk dat cliëntgecentreerde zorg belangrijke specifieke competenties van zorgverleners met zich meebrengt. En die competenties, zo wijst het onderzoek uit, zijn (meestal) niet automatisch aanwezig. Dat heeft met veel factoren te maken. Om te beginnen verleen je zorg in de context van de strak gereguleerde Nederlandse gezondheidszorg. Je wilt de cliënt centraal stellen, maar je moet je ook aan allerlei regels houden. Bovendien heb je je professionaliteit. Je wilt het beste resultaat van je werk, en je weet hoe je dat moet bereiken, maar past dat ook bij wat de cliënt wil? Kun je hem ondersteunen in zijn ongezonde leefpatroon? Is het best haalbare goed genoeg voor jou, als je weet dat het beter kan? Als zorgverlener die cliëntgecentreerde zorg wil geven loop je dagelijks tegen dit soort dilemma’s en spanningsvelden aan. Hoe ga je daarmee om? Hoe los je dat op zonder terug te vallen op het vertrouwde zorgaanbod?
Samengevat: als we – zorgverleners, managers en opleiders – de cliënt daadwerkelijk in de zorg centraal willen stellen, doen we er goed aan het met elkaar eens te worden over wat ‘centraal stellen van de cliënt’ betekent. Vervolgens moeten we op een rijtje zetten wat het aan kennis, vaardigheid en professioneel gedrag van ons vraagt, om dat alles ten slotte om te zetten in een programma voor competentieontwikkeling.
Deze brochure komt voort uit het proefschrift ‘Cliëntgecentreerde zorg: balanceren tussen het perspectief van de cliënten en zorgverleners in de thuiszorg’, van Tineke Schoot. Zij is verpleegkundige, senior docent en projectleider van de subgroep vraaggerichte en vraaggestuurde zorg van de kenniskring Autonomie & Participatie, Hogeschool Zuyd in Heerlen. De context van het onderzoek dat zij hiervoor heeft uitgevoerd, is de thuiszorg voor chronisch zieken. Chronisch zieken
4
vormen de groep die logischerwijs het meest behoefte heeft aan cliëntgecentreerde zorg, en die daar ook de meest uitgesproken ideeën over heeft.
In de brochure wordt steeds gesproken van ‘zorgverleners’. Hier worden verpleegkundigen en verzorgenden mee bedoeld.
Cliëntgecentreerde zorg, wat is het? Cliëntgecentreerde zorg kom je in de praktijk en de vakliteratuur vaak tegen als ‘vraaggerichte zorg’, ‘behoeftegestuurde zorg’ of ook wel ‘vraaggestuurde zorg’. Dit zijn begrippen die ruwweg op hetzelfde duiden: zorgverlening waarbij niet de zorgverlener en het beschikbare aanbod bepalen wat er precies gedaan wordt, maar waarbij vooral gekeken wordt naar wat de cliënt in zijn situatie en met zijn mogelijkheden nodig heeft. De term ‘cliëntgecentreerd’ drukt iets preciezer uit wat bedoeld wordt: de persoon van de cliënt staat centraal, niet de zorgverlener, niet het zorgaanbod, niet de zorginstelling, maar ook niet alleen de zorgvraag of -behoefte. We gebruiken ‘cliëntgecentreerde zorg’ daarom als koepelterm voor verschillende begrippen waarmee ongeveer hetzelfde wordt bedoeld.
Met name mensen met een chronische ziekte hechten waarde aan cliëntgecentreerde zorg, omdat velen van hen voor lange tijd, zo niet tot het einde van hun leven, afhankelijk zijn van professionele zorg. Een chronische ziekte kan van invloed zijn op het gehele bestaan van de persoon en zijn familieleden. Meestal zijn chronisch zieken bovendien goed geïnformeerd over hun aandoening en zijn zij uitstekend in staat mee te besluiten over de zorg. Cliënten hebben zich ontwikkeld tot een belangrijke partij in de gezondheidszorg. De mondigheid en zelfstandigheid van de cliënt wordt bovendien ondersteund met wetgeving zoals de WGBO.
5
Het perspectief van de cliënt: erkenning Meer specifiek gaat het bij cliëntgecentreerde zorg volgens cliënten met name om erkenning door de zorgverlener van de waarden van de cliënt. Erkenning van datgene wat híj belangrijk vindt in zijn leven geeft de cliënt en zijn naasten de overtuiging dat zijn vraag door de professional gehoord en gerespecteerd wordt. Waarden waarvoor cliënten erkenning vragen, zijn uniciteit, totaliteit, continuïteit van leven, rechtvaardigheid en autonomie. •
Uniciteit betekent hier: gezien worden als individu, met een eigen levensverhaal, eigen opvattingen, culturele achtergrond en grenzen en met individuele wensen en behoeften.
•
Totaliteit wil zeggen: gezien worden als een integrale mens. De cliënt wil niet behandeld worden als slechts een ziek lichaam of iemand met een aandoening, maar als een persoon met alles erop en eraan: een verleden, een toekomst, ambities, overtuigingen en verlangens, een lichaam met behoeften, intelligentie en een sociale omgeving.
•
Continuïteit van leven gaat vooral over het leven leiden zoals de cliënt dat zelf wil, met zijn eigen gewoonten, zonder dat de zorgverlening daarbij een stok tussen de spaken steekt.
•
Rechtvaardigheid betekent recht hebben op benodigde zorg, in plaats van zorg zien als een gunst. Het betekent ook dat mensen die er niet om kunnen of willen vragen toch de zorg krijgen die nodig is.
•
Autonomie betekent zelfbeschikking, en de mogelijkheid hebben om jezelf te zijn.
Waarden in de zorgrelatie Waar cliënt en zorgverlener langdurig met elkaar te maken hebben kun je zonder meer spreken van een relatie, zelfs wanneer daar meerdere zorgverleners uit een team bij betrokken zijn. Ook wat betreft die zorgrelatie geven cliënten uiting aan het belang van bepaalde waarden, die sterk met elkaar samenhangen, namelijk: gelijkwaardigheid, partnerschap en onderlinge afhankelijkheid.
•
Gelijkwaardigheid betekent het op dezelfde wijze waarderen van de ervaringskennis van de cliënt aan de ene kant, en de professionele kennis van de zorgverlener aan de andere kant. Beide zijn even belangrijk.
•
Partnerschap: zowel de zorgverlener als de cliënt en zijn naasten zijn verantwoordelijke, betrokken, actieve en samenwerkende partners in de zorg. Iedereen levert zijn eigen aandeel aan een gezamenlijk resultaat.
6
•
Onderlinge afhankelijkheid: de zorgrelatie kenmerkt zich door onderlinge ontvankelijkheid, begrip, vertrouwen, respect en acceptatie. Dit betekent ook respect voor elkaars grenzen.
Zorg in dialoog Om uitdrukking te geven aan de waarden van gelijkwaardigheid, partnerschap en onderlinge afhankelijkheid is dialoog – tweespraak – nodig. Twee partijen, cliënt en zorgverlener, beraadslagen over wat er moet, wat er kan, wat achterwege moet blijven, wat bereikt kan worden, wanneer, hoe en door wie. Dialoog is niet alleen beraadslagen, van gedachte wisselen of overleggen. Het is ook delen van de verantwoordelijkheid voor de zorg. Het is een uitwisselingsproces van gelijkwaardige, onderling afhankelijke partners. Beiden tonen betrokkenheid en vertrouwen.
Een vrouw met een suprapubische katheter geeft aan de katheter te willen afsluiten, omdat zij die middag bezoek krijgt. De zorgverlener wijst op gevaar voor infectie. Mevrouw zegt zich bewust te zijn van de risico’s die de zorgverlener vertelt, maar ze voelt zich sociaal gehinderd door de urinezak. Ze wil de katheter toch afsluiten. De zorgverlener respecteert haar besluit en helpt met het aanbrengen van het afsluitsysteem.
De dialoog wordt gezien als een optimaal interactiepatroon voor erkenning van de waarden van de cliënt, maar ook voor die van de zorgverlener. Je bent aan de ene kant gericht op het kennen en begrijpen van de cliënt en komt tegemoet aan zijn waarden. Maar aan de andere kant ben je kritisch, geef je je professionele mening en stel je grenzen. Aan de ene kant stel je je hulpvaardig op, maar aan de andere kant motiveer je de cliënt om deel te nemen aan de zorg en breng je hem vaardigheden bij.
7
Meerdere gezichtspunten Je kunt vanuit twee gezichtspunten naar de (gewenste) zorgverlening kijken: het perspectief van de cliënt en dat van de zorgverlener. Dat brengt belangrijke verschillen aan het licht, die voor zorgverleners niet te onderschatten spanningsvelden teweegbrengen.
Het perspectief van de cliënt: participatie in de zorg Cliëntgecentreerde zorg komt in het cliëntenperspectief naar voren als overeenstemming tussen de door de cliënt gewenste en de door de verpleegkundige mogelijk gemaakte participatie in de zorg. Participatie is niet alleen zelf doen (uitvoeren), maar ook mee besluiten nemen over de zorg en mee regie voeren over de zorg. Er werden in het onderzoek, behalve dialoog, nog vijf andere interactiepatronen onderscheiden, genaamd: aanpassen, afhouden, instemmen, consumeren en strijden. Cliënten ervaren overeenstemming tussen de participatie die zij wensen en de participatie die door de zorgverlener mogelijk wordt gemaakt bij de patronen dialoog, instemming en consumeren. Er is geen overeenstemming bij aanpassen, afhouden en strijden.
8
•
Instemmen: de zorgverlener kent de cliënt goed en heeft steeds het belang van de cliënt voor ogen. Zij stuurt, desnoods, met zachte drang. De cliënt volgt de mening en adviezen van de zorgverlener. Een man met lichte verstandelijke beperkingen wil niet uit bed komen om naar zijn werk te gaan. De zorgverlener negeert zijn protest, en blijft kalm en vriendelijk volhouden dat hij toch echt moet opstaan. Zij leidt de man af en praat hem zo uit bed. Hij stemt in en gaat zich wassen. Achteraf zegt hij bij de koffie tegen zijn collega’s: “Dat vind ik wel goed, dat ze heeft volgehouden, anders was ik vandaag niet gegaan, en had ik daar nog steeds gelegen”.
•
Consumeren: de cliënt ziet zichzelf als consument van betaalde zorg, heeft de regie, is assertief en onafhankelijk, en stuurt de zorg. Een alleenstaande bejaarde dame heeft een persoonsgebonden budget voor huishoudelijke hulp. Zij geeft duidelijke aanwijzingen voor de zorg. Zij houdt goed in de gaten hoe het gebeurt en corrigeert de zorgverlener zo nodig. Mevrouw: ‘Ik vind vragen iets vreselijks, hè. Ja, omdat je het vroeger altijd zelf deed. En ook wel omdat er anders dingen gebeuren die jij niet zo graag hebt. Ik wil het liefst onafhankelijk zijn’. Ze vertelt dat het betalen voor hulp bijdraagt aan haar gevoel van onafhankelijkheid.
•
Aanpassen: de participatie is niet zoals de cliënt wenst; hij vermijdt confrontatie en past zich aan aan wat de zorgverlener toestaat. Een hoogbejaarde weduwe krijgt ondersteuning bij de ADL. De zorgverlener moedigt haar aan zoveel mogelijk zelf te doen. Mevrouw legt uit dat zij moeite heeft met bukken. Zij zou eigenlijk willen dat de zorgverlener het van haar overneemt. De zorgverlener legt uit dat zoveel mogelijk zelf blijven doen erg belangrijk is. Mevrouw zwijgt en doet wat haar gezegd wordt.
•
Strijden: de participatie is niet zoals de cliënt wenst; hij zoekt de confrontatie. De cliënt en de zorgverlener kunnen het niet met elkaar eens worden. Hun beider ‘zorgdoelen’ komen kennelijk niet overeen. De cliënt en de zorgverlener die hem dagelijks komt verzorgen zijn het voortdurend met elkaar oneens. Sinds de zorgverlener de man heeft voorgesteld om de zorg af te bouwen naar drie maal in de week kan zij geen goed meer bij hem doen. De man hangt om de haverklap bij de manager van de zorgverlener aan de telefoon, stuurt brieven naar de directie en klaagt bij collega’s van de zorgverlener.
•
Afhouden: de zorgverlener stelt van alles in het werk terwijl de cliënt dit blijkbaar niet wil.
9
Een verpleegkundige spreekt een collega over zijn cliënt, een bejaarde veehouder met een necrotische wond aan zijn teen: ‘Meneer vindt alles goed, of je iets wel doet of niet. Hij vraagt niks. Dat is heel moeilijk. Ik heb van alles aangereikt, bed, looprek, rolstoel, maar het is allemaal net niet het goede. Dan zegt hij: “Oh ja, dat komt wel een keer”. Kijk, dan ben je zelf geneigd om het daarbij te laten, en dan gebeurt er helemaal niets. Voor je het weet krijgen ze niet datgene wat ze echt hard nodig hebben en waar ze recht op hebben’.
Verschillen Cliënten verschillen nogal wat betreft de gewenste participatie. De gevonden patronen laten zien dat de ene cliënt vooral zelf regie wil voeren over het zorgproces, terwijl een ander liever wil dat de zorgverlener de besluiten neemt, en een derde liefst alles wil overleggen. Vele factoren zijn van invloed op de door de cliënt gewenste participatie, zoals de eigen kennis en vaardigheid van de cliënt, zijn beschikbare energie, zijn financiële situatie, zijn persoonlijkheid, voorkeuren en opvattingen over zorg, de aard van de zorgvraag, de leeftijd en ervaringen met zorg in het verleden. Daarnaast ervaren cliënten grote verschillen bij zorgverleners wat betreft het mogelijk maken van participatie. Deze diversiteit hangt nauw samen met de door zorgverlener ingeschatte kennis en vaardigheid van cliënten om te participeren in de zorg. Ook de eigen competenties van de zorgverlener, en haar opvattingen over de eigen rol en die van de cliënt zijn van invloed. Bovendien gaat niet iedere zorgverlener op dezelfde manier om met protocollen, hoge werkdruk, centrale planning van het werk en de taakgerichtheid van de organisatie.
Het perspectief van de zorgverlener: botsende verantwoordelijkheden Het blijkt niet zo eenvoudig om cliëntgecentreerde zorg te bieden, althans om tegemoet te komen aan de waarden en wensen van de cliënt. Zorgverleners ervaren namelijk diverse andere rollen en verantwoordelijkheden die hiermee botsen. Je bent bijvoorbeeld een kritische professional en wilt evidence-based zorg verlenen; je wilt eenvoudigweg het beste bieden dat voorhanden is. Of je voelt je verantwoordelijk voor het bevorderen van de participatie van de cliënt, het bevorderen van zijn onafhankelijkheid, je wilt cliënten stimuleren die niet gemotiveerd zijn voor zorg. Ook ben je werknemer van een zorgorganisatie en teamlid, en wil je efficiënt werken, je steentje bijdragen aan de ‘productie’ en loyaal zijn.
10
Jos Collignon, 2003
Duidelijk is dat zorgverleners moeten balanceren tussen deze botsende verantwoordelijkheden. Zij doen dat op verschillende manieren. Soms kiezen zij voor een compromisloze strategie: •
behagen: de cliënt supercentraal stellen en doen wat hij vraagt; hiermee botsende verantwoordelijkheden worden vermeden of genegeerd. Een voorbeeld hiervan is geen nee kunnen zeggen tegen de cliënt en in je vrije tijd vaak nog terug gaan.
•
zich distantiëren: zich puur richten op de uitvoering van de taken die opgedragen zijn en die moeten gebeuren; bij deze strategie is er weinig oog voor de wensen van de cliënt.
11
•
sturen: dominant handelen door de zorgverlener; bij deze strategie neemt de zorgverlener wel verantwoordelijkheid voor haar keuze, maar heeft hierbij weinig oog voor de wensen van de cliënt. Een voorbeeld hiervan is het dwingen van de cliënt om bepaalde handelingen zelf te doen.
Maar even zo vaak zijn zorgverleners zich bewust van al hun verantwoordelijkheden en kiezen zij voor de dialoog als strategie, het actief oppakken van botsende verantwoordelijkheden in overleg met de cliënt. Soms is een zorgverlener zich wel degelijk bewust van wat de cliënt wil, maar kiest zij doelbewust toch voor sturen. Dit gebeurt vaak in situaties waarin de cliënt beperkte competenties heeft. Zich distantiëren komt ook voor bij zorgverleners die toch veel oog hebben voor de cliënt. Deze zorgverleners lukt het echter niet om een balans te vinden tussen hun verschillende verantwoordelijkheden.
Competenties van zorgverleners Zoals gezegd: cliëntgecentreerde zorg geef je niet zomaar even. Om cliëntgecentreerde zorg te kunnen geven heb je als zorgverlener bepaalde competenties nodig. Een competentie wordt hierbij gedefinieerd als ‘een samenstel van complexe vaardigheden in de context van een beroepssituatie’. Een competentie is afhankelijk van een juiste inschatting en beoordeling van situaties, om kennis en vaardigheden op het goede moment en op een goede manier te hanteren.
Zorgverleners hebben, soms afhankelijk van hun opleiding en positie in de organisatie, verschillende professionele rollen: zorgverlener, regisseur, ontwerper, coach en beroepsbeoefenaar. De voor cliëntgecentreerde zorg vereiste competenties hebben vooral betrekking op de rol van zorgverlener. In het onderzoek zijn de volgende drie competenties naar voren gekomen:
•
Zorgproces in dialoog;
•
Ondersteunen van cliëntparticipatie;
•
Omgaan met spanningsvelden.
Zorgproces in dialoog Bij de competentie ‘zorgproces in dialoog’ gaat het om het samenwerken met de cliënt. Hierbij zijn met name de houdingskenmerken attentiviteit en responsiviteit van belang. Attentiviteit is voortdurende oplettendheid, gericht op het kennen en begrijpen van de cliënt en zijn waarden, behoeften en wensen. Met responsiviteit wordt bedoeld: het geven van actieve, betrokken en verantwoordelijke zorg, die tegemoet komt aan de waarden van de cliënt. In de daadwerkelijke zorg komt deze competentie tot uiting in gedrag als:
•
De cliënt ondersteunen bij het stellen van zorgvragen en checken of zorgverlener en cliënt elkaar begrijpen.
12
•
Samen met de cliënt besluiten over het tijdstip waarop de zorg zal worden verleend.
•
Persoonlijke wensen en voorkeuren van de cliënt serieus nemen.
•
De keuzes van de cliënt respecteren, ook als je het daar niet mee eens bent.
Ondersteunen van cliëntparticipatie Bij het ondersteunen van cliëntparticipatie ben je onder meer ontwikkelaar van de competenties van de cliënt. Je faciliteert het participeren in het zorgproces, en je motiveert de cliënt daartoe. Concreet gedrag dat bij deze competentie hoort is bijvoorbeeld:
•
De cliënt stimuleren om eigen kennis en ervaring in te brengen.
•
De cliënt aanmoedigen om actief sturing te geven aan het zorgproces en beslissingen te nemen over (dagelijkse) zorgactiviteiten.
•
De cliënt stimuleren om zelf de zorg te regelen en te organiseren.
•
De cliënt ondersteunen en complimenteren bij zijn initiatieven.
Omgaan met spanningsvelden Het omgaan met de spanningsvelden bij cliëntgecentreerde zorg is een dagelijkse aangelegenheid. Bij de dialoog die je met de cliënt aangaat hoort ook een kritisch zorgverlener zijn: het geven en beargumenteren van een professionele mening en het bespreken van professionele, persoonlijke en organisatorische grenzen. Bij deze competentie hoort professioneel gedrag als:
•
De cliënt duidelijkheid geven over organisatorische en persoonlijke mogelijkheden en beperkingen.
•
Inbreng van actuele, evidence-based inzichten.
•
Anticiperen op toekomstige problemen.
•
Als je tegen grenzen aanloopt actief zoeken naar alternatieve mogelijkheden om aan de zorgvraag van de cliënt tegemoet te komen.
•
De cliënt wijzen op de risico’s en gevolgen van zijn keuze.
•
Zorgen voor de randvoorwaarden in de organisatie, die de ondersteuning van de eigen regie van de cliënt ondersteunen.
•
Openstaan voor kritiek van de cliënt en van collega’s.
•
Vragen om feedback.
•
Kritisch reflecteren op het eigen gedrag en op het gedrag van anderen.
13
Meten van cliëntgecentreerde zorg Je kunt het gevoel hebben dat je de cliënt in voldoende mate centraal stelt in de zorg die je verleent. Of je kunt ervan overtuigd zijn dat je over de juiste competenties beschikt om cliëntgecentreerde zorg te verlenen. Maar je kunt het, om het zeker te weten, ook meten. Je kunt dat bij jezelf doen, in de vorm van een zogenoemde zelfevaluatie, met behulp van de ‘Zorg in dialoog Competentie Schaal’.
Zorg in dialoog Competentie Schaal COMPETENTIE 1: ZORG VERLENEN IN DIALOOG
Score
01
Ik ben me bewust van het effect van mijn manier van contactleggen op de relatie met de cliënt
1 2 3 4
02
Ik geef de cliënt gelegenheid zorgvragen te stellen, zolang deze niet in strijd zijn met de geldende normen
1 2 3 4
03
Ik ondersteun de cliënt bij het stellen van zorgvragen en check of we elkaar begrijpen
1 2 3 4
04
Ik geef de cliënt advies over de zorgvragen
1 2 3 4
05
Ik stel de cliënt in de gelegenheid ook elders adviezen in te winnen over de zorgvragen
1 2 3 4
06
Ik stimuleer de cliënt zelfstandig besluiten te nemen over het zorgplan
1 2 3 4
07
Ik neem samen met de cliënt besluiten over het tijdstip waarop de zorg zal worden verleend
1 2 3 4
08
Ik neem samen met de cliënt besluiten over wie de zorg zal verlenen
1 2 3 4
09
Ik neem persoonlijke wensen en voorkeuren van de cliënt serieus
1 2 3 4
10
Ik respecteer de keuzes/besluiten van de cliënt (ook als ik het daar niet mee eens ben)
1 2 3 4
11
Vanuit mijn professionele kennis kan ik mijn twijfels over keuzes/besluiten met respect voor de cliënt kenbaar maken
1 2 3 4
12
Uit het zorgplan blijkt dat de behoeften/wensen en doelen van de cliënt centraal staan
1 2 3 4
13
Bij de uitvoering van de zorg pas ik mij aan aan de wensen en mogelijkheden van de cliënt
1 2 3 4
14
Ik evalueer regelmatig het zorgplan en de uitvoering van de zorg met de cliënt
1 2 3 4
COMPETENTIE 2: ONDERSTEUNING VAN CLIËNTPARTICIPATIE 01
Ik ben me ervan bewust dat de vraag van de cliënt uitgangspunt is voor de te verlenen zorg
1 2 3 4
02
Ik stimuleer de cliënt eigen kennis en ervaring in te brengen tijdens het zorgproces
1 2 3 4
03
Ik stimuleer de cliënt zelf verantwoordelijkheid te nemen voor het zorgproces
1 2 3 4
04
Ik stimuleer de cliënt actief sturing te geven aan het zorgproces en beslissingen te nemen over (dagelijkse) zorgactiviteiten
1 2 3 4
05
Ik stimuleer de cliënt zelf de zorg te regelen en te organiseren
1 2 3 4
06
Ik ondersteun en bemoedig de cliënt bij zijn/haar initiatieven
1 2 3 4
07
Ik pas het zorgplan aan aan de veranderende wensen en zorgvragen van de cliënt
1 2 3 4
COMPETENTIE 3: OMGAAN MET SPANNINGSVELDEN 01
Ik ben mij bewust van organisatorische mogelijkheden en beperkingen en kan op basis hiervan verbeteracties formuleren
1 2 3 4
02
Ik ben me bewust van mijn persoonlijke en professionele mogelijkheden en beperkingen en kan op basis hiervan verbeteracties formuleren
1 2 3 4
03
Ik geef duidelijkheid aan de cliënt over organisatorische, professionele en mijn persoonlijke mogelijkheden en beperkingen
1 2 3 4
14
04
Ik zoek actief naar alternatieve mogelijkheden om aan de zorgvraag van de cliënt tegemoet te komen bij persoonlijke, professionele of organisatorische grenzen
1 2 3 4
05
Ik ondersteun collega’s bij het zoeken naar alternatieve mogelijkheden om aan de vraag van de cliënt tegemoet te komen bij persoonlijke, professionele of organisatorische grenzen
1 2 3 4
06
Ik draag zorg voor de randvoorwaarden in de organisatie, die de ondersteuning van de eigen regie van de cliënt ondersteunen
1 2 3 4
07
Ik sta open voor kritiek van de cliënt
1 2 3 4
08
Ik sta open voor kritiek van collega’s
1 2 3 4
1 = eigenlijk niet; 2 = in beperkte mate; 3 = regelmatig; 4 = heel vaak © 2005 herziene versie, Hogeschool Zuyd
Ook de mate waarin zorgverlening de cliënt centraal stelt kun je meten, met behulp van de ‘ClientCentred Care Questionnaire’ (CCCQ). De CCCQ is een kort en relatief eenvoudig instrument, dat 15 items bevat. Deze vormen een concrete uitwerking van de waarden van de cliënt. Evaluatie van cliëntgecentreerde zorg vanuit het cliëntenperspectief is in toenemende mate van belang, en deze vragenlijst biedt zorgorganisaties de mogelijkheid om de zorg evalueren. De antwoorden van cliënten geven aanwijzingen voor verbetering van de zorg. 1.
Ik merk dat zorgverleners rekening houden met mijn persoonlijke wensen.
2.
Ik merk dat zorgverleners echt naar mij luisteren.
3.
Ik merk dat zorgverleners rekening houden met wat ik hen verteld heb.
4.
Ik krijg voldoende gelegenheid om te zeggen aan welke zorg ik behoefte heb.
5.
Ik merk dat zorgverleners mijn besluit respecteren als ik het niet met hen eens ben.
6.
Ik vind dat zorgverleners duidelijk zijn over wat zij kunnen en mogen.
7.
Ik vind dat zorgverleners soms te snel zeggen dat iets niet mogelijk is.
8.
Ik krijg voldoende gelegenheid om eigen kennis en ervaring in te brengen over de zorg die ik nodig heb.
9.
Ik krijg voldoende gelegenheid om zelf te doen wat ik zelf kan.
10. Ik krijg voldoende gelegenheid om mee te beslissen over welke zorg ik krijg. 11. Ik krijg voldoende gelegenheid om mee te beslissen over hoe vaak ik zorg krijg. 12. Ik krijg voldoende gelegenheid om mee te beslissen over hoe de zorg wordt uitgevoerd. 13. Ik kan meebepalen op welk tijdstip de zorgverleners mij komen helpen. 14. Ik vind dat er voldoende met mij overlegd wordt over wie de zorg verleent. 15. Ik krijg voldoende gelegenheid om zelf de zorg te regelen en te organiseren.
De antwoordmogelijkheden zijn: 1 = helemaal niet mee eens; 2 = niet mee eens; 3 = weet niet/geen mening; 4 = mee eens; 5 = helemaal mee eens. © 2003, Hogeschool Zuyd
15
Leren geven van cliëntgecentreerde zorg; leren balanceren Cliëntgecentreerde zorg geven kun je leren. Op basis van onderzoek is een scholingsprogramma ontworpen, dat zich geheel richt op het ontwikkelen van de competenties die nodig zijn voor cliëntgecentreerde zorg: het programma ‘Zorg in dialoog’. Dit bestaat uit een basismodule en een vervolgmodule.
Basis- en vervolgmodule De basismodule (twee dagdelen) is bedoeld voor een brede groep van medewerkers in een zorgorganisatie en richt zich met name op bewustwording van wensen en behoeften van cliënten en op knelpunten in de huidige situatie. De vervolgmodule (zeven dagdelen) is bedoeld voor verpleegkundigen en verzorgenden die werkzaam zijn in het primaire zorgproces en die bovendien de basismodule hebben gevolgd. In de bijeenkomsten ligt de nadruk op attitudeontwikkeling, samenwerkings- en communicatieve vaardigheden, kritische ethische reflectie, moreel beraad en assertiviteit. Het leertraject is ontwikkeld voor verpleegkundigen en verzorgenden van kwalificatieniveau 3, 4 en 5. De gedachte hierachter is dat verpleegkundigen en verzorgenden samen staan voor één en dezelfde groep cliënten, dat in teamverband geleerd wordt en dat ieder lid van het team zich hier verder in kan ontwikkelen.
Praktijkgerichtheid van het programma Het scholingsprogramma wil zich zoveel mogelijk richten op de echte praktijk. Om aan te sluiten bij de belevingswereld van de deelnemers wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van casuïstiek uit de eigen werksituatie. Professionals willen vooral ‘zichzelf iets leren’ waarvan zij de zin inzien, en niet iets aangeleerd krijgen. Zorgverleners worden daarom aangemoedigd om zelf of met elkaar praktijkproblemen op te lossen en daarbij zelf te beoordelen over welke competenties ze wel en niet beschikken. Alle dagdelen zijn omringd met opdrachten, gericht op de toepassing in de dagelijkse praktijk. En ten slotte vervullen ervaringsdeskundige cliënten en mantelzorgers een belangrijke rol in het gehele leertraject ten aanzien van bewustwording van het clientenperspectief, van hun attitude ten aanzien van de cliënt en van onderlinge morele waarden. Bij beide modulen worden ervaringsdeskundigen van de Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland (CG-Raad) ingezet.
16
Aanbevelingen Tot slot enkele aanbevelingen voor degenen die betrokken zijn bij cliëntgecentreerde zorg, zorgverleners, managers van zorginstellingen en opleiders.
Zorgverleners Voor de beroepsuitoefening in de praktijk wordt zowel een relationele als een contextuele benadering aanbevolen. Bij een relationele benadering geef je het zorgproces gestalte in relatie met de cliënt, gekenmerkt door onderlinge betrokkenheid, respect, vertrouwen en het nemen van verantwoordelijkheid. Hiervoor is het van belang de cliënt en zijn waarden te (er)kennen. In een contextuele benadering kom je tegemoet aan de door de individuele cliënt gewenste participatie, rekening houdend met zijn competenties om te participeren. Als die competenties om wat voor reden dan ook verminderd zijn, of als de cliënt bewust (en tijdelijk) een meer passieve rol wenst, kan de cliëntgecentreerde zorg gekenmerkt worden door een gematigd paternalisme, niet te verwarren met ‘betutteling’. Aan de andere kant kunnen deze competenties ook zodanig zijn dat de cliënt geheel de eigen regie over de zorg wil en kan overnemen. In dat geval dien je een stap terug te doen. Cliëntgecentreerd werken betekent niet klakkeloos doen wat de cliënt of organisatie vraagt, maar goed luisteren, je eigen mening geven en soms ook tegenspreken. Een aanbeveling is je bewust te zijn van en verantwoordelijkheid te nemen voor zowel cliëntgecentreerde zorg, als voor andere, mogelijk hieraan strijdige rollen en taken. Dat bewustzijn komt tot uiting in kritisch reflecteren (op gestelde prioriteiten, op de zorgrelatie met de cliënt en op morele waarden die hieraan ten grondslag liggen). De ontwikkelde meetinstrumenten kunnen hierbij een hulpmiddel zijn.
Managers Zorgverleners kunnen het niet alleen. Managers zouden cliëntgecentreerde zorg moeten bevorderen door zorgverleners te ondersteunen bij hun beroepsuitoefening. Dit kan door hun professionele autonomie bij het nemen van beslissingen over aard en omvang van de individuele zorg te vergroten, door hen te helpen kritisch te reflecteren op de geboden zorg en door ervaren organisatorische knelpunten op te heffen of te verminderen. Een aanbeveling voor beleidsmakers van zorgorganisaties is spraakverwarring over verschillende begrippen rond cliëntgecentreerde zorg te voorkomen, door het centrale perspectief, het niveau en aspecten van cliëntgecentreerde zorg te verduidelijken. Het bevorderen van het collectieve bewustzijn van de centrale positie van de cliënt wordt aanbevolen, door regelmatig met alle medewerkers te communiceren over ervaringen, verwachtingen en best practices. Cliëntgecentreerde zorg dient ingebed te zijn in beleid, structuren en processen op alle niveaus. Dit kan bijvoorbeeld door het systeem van eerstverantwoordelijke verplegende (EVV) te hanteren, door decentrale planning, en door van het thema een vast gespreksonderwerp te maken tijdens functioneringsgesprekken.
17
De laatste aanbeveling aan het adres van beleidsmakers, ook van patiëntenverenigingen, lijkt een open deur, maar dat is het niet: erken dat cliënten verschillen wat betreft de wijze waarop zij wensen te participeren in de zorg.
Opleiders Wat betreft de opleiding van zorgverleners wordt de ontwikkeling van de competenties zorg verlenen in dialoog, ondersteuning van cliëntparticipatie en omgaan met spanningsvelden aanbevolen. De competentieontwikkeling dient aan te sluiten bij de leerbehoeften van de individuele zorgverlener.
18
