Příručka pro praxi:
CHRONICKÁ SEKRETORICKÁ OTITIDA
MUDr. Lukáš Školoudík, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové
Definice Chronická sekretorická otitida ■ přítomnost tekutiny ve středouší za celistvým bubínkem bez známek akutního středoušního zánětu ■ stav trvá déle než 3 měsíce ■ synonyma: tubotympanální katar, exsudativní středoušní zánět, serotympanum, mukotympanum, glue ear – klihové ucho Latentní hnisavý středoušní zánět (latentní mastoiditida) ■ obdobná symptomatologie, ale liší se nálezem ve středouší (hnisavá sekrece) a terapií (systémová antibiotika, operace – antromastoidektomie)
Pravé ucho. Serotympanum
Levé ucho. Mukotympanum
2
Příručka pro praxi: CHRONICKÁ SEKRETORICKÁ OTITIDA
Etiologie Dysfunkce Eustachovy trubice (ET) ■ obstrukce ET: adenoidní vegetace chronické nebo recidivující infekce horních cest dýchacích tumor nosohltanu ■ patentní ET: kraniofaciální deformity (rozštěpové vady) Následek akutního středoušního zánětu
Schéma – sagitální řez nosohltanem
klínová dutina
Adenoidní vegetace. Endoskopický pohled, optika zavedena transorálně
jazyk
Příručka pro praxi: CHRONICKÁ SEKRETORICKÁ OTITIDA
3
Diagnostika ■
■
anamnéza • nedoslýchavost, event. tlak v uchu, bez bolesti či výtoku z ucha otoskopie • bubínek s různým stupněm vpáčení, reflex roztříštěný, může prosvítat hladinka tekutiny za bubínkem či bubliny vzduchu v serózní tekutině, u mukotympana (hlen ve středouší) obvykle bubínek bývá mléčně zkalený nebo nažloutle prosvítající
Pneumatická otoskopie
■
■
pneumatická otoskopie • bubínek je omezeně pohyblivý nebo zcela nepohyblivý audiometrie: převodní nebo smíšená nedoslýchavost
Tónový audiogram: oboustranná převodní nedoslýchavost 4
Příručka pro praxi: CHRONICKÁ SEKRETORICKÁ OTITIDA
■
tympanometrie: B křivka, event. C2 křivka
Tympanogram. Tympanometriská křivka typu B
Tympanogram. Tympanometrická křivka typu C2
■
epifaryngoskopie: diagnostika příčiny onemocnění, je indikována u všech pacientů • u dětí je vyšetření zaměřeno na diagnostiku adenoidních vegetací • u dospělých je vyšetření zaměřeno na vyloučení tumoru nosohltanu
HRCT spánkové kosti vpravo. Kompletní zastření středouší, utlumená pneumatizace spánkové kosti
■ ■
HRCT spánkové kosti vpravo. Zavedená ventilační trubička (šipka)
RTG (CT) pyramid: fakultativně, k vyloučení latentní mastoiditidy Skríning: celoplošný skríning ani skríning u předškolních dětí není doporučen
Příručka pro praxi: CHRONICKÁ SEKRETORICKÁ OTITIDA
5
Léčba Konzervativní léčba ■ léčba zánětů horních cest dýchacích ■ autoinsuflace středouší (politzerace): provzdušňování středouší zvýšením tlaku v dutině nosní se současným polykáním ■ efekt medikamentózní terapie na OMS není prokázán (antihistaminika, nosní dekongestiva, antibiotická terapie, intranazálně aplikované nebo systémově podávané kortikosteroidy) Chirurgické léčba ■ adenotomie (adenoidektomie): pod endoskopickou kontrolou s cíleným odstraněním lymfatické tkáně v blízkosti tubárních torů ■ zavedení ventilační trubičky (VT): v celkové nebo lokální anestézii je zavedena VT do předního nebo zadního dolního kvadrantu bubínku (synonyma: ventilační trubička, grometa, stipula, tlak vyrovnávající trubička)
Adenotomie St. Clair Thomsonovou kyretou. Pohled endoskopem 70 ° transorálně do nosohltanu
Adenotomie. Schéma transorálního zavedení Beckmannovy kyrety
Levé ucho. Bubínek se zavedenou ventilační trubičkou na přechodu dolních kvadrantů 6
Příručka pro praxi: CHRONICKÁ SEKRETORICKÁ OTITIDA
Indikace k chirurgické léčbě OMS déle než 3 měsíce a současně přítomnost jednoho z následujících kritérií: ■ nedoslýchavost > 30 dB, kostně vzdušný rozdíl > 20 dB ■ strukturální abnormality bubínku nebo středouší (retrakční kapsy, počínající adhezivní proces středouší) ■ opožděný vývoj řeči a intelektu ■ kraniofaciální deformity (rozštěpové vady) ■ těžká zraková vada Komplikace a následky OMS ■ strukturální změny: retrakční kapsa bubínku, atelektáza, adhezivní proces ve středouší, defekt středoušních kůstek, vznik cholesteatomu ■ porucha vývoje řeči a intelektuálního rozvoje dítěte v důsledku dlouhotrvající převodní nedoslýchavosti Časté otázky ■ koupání při zavedení VT • ucho se zavedenou VT nemusí být chráněno při koupání a hře ve vodě, není doporučeno potápění ■ otorea při zavedení VT • lokální terapie 5–7 dní (lokální ATB + kortikosteroid v ušních kapkách) • systémová ATB terapie cíleně dle kultivace (v případě selhání lokální terapie či celkových příznaků akutní infekce) • odstranění VT (v případě selhání výše uvedené konzervativní léčby)
Literatura: 1. American Academy of Family Physicians, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery and American Academy of Pediatrics Subcommittee on Otitis Media With Effusion: Otitis media with effusion. Pediatrics, 2004, 113, s. 1412–1429 2. Casselbrant, M. L., et al.: Otitis media with effusion in preschool children. Laryngoskope, 1985, 95, s. 428–436 3. Fielau-Nikolajsen, M.: Epidemiology of secretory otitis media. A descriptive kohort study. Ann Otol Rhinol Laryngol., 1983, 92, s. 172–177 4. Mandel, E. M., Casselbrant, M. L., Rockette, H. E., Fireman, P., Kurs-Lasky, M., Bluestone, C. D.: Systematic steroid for chronic otitis media with effusion in children. Pediatrics, 2002, 110, s. 1071–1080 5. Paradoxe, J. L., et al.: Otitis media in 2253 Pittsburgh area infants: prevalence and riskfactors dutiny the first two years of life. Pediatrics,1997, 99, s. 318–333 6. Rosenfeld, R. M., Post, J. C.: Meta-analysis of antibiotics for the treatment of otitis media with effusion. Otolaryngol Heat Neck Surg.,1992, 106, s. 378–386 7. Rosenfeld, R. M., Kay, D.: Natural history of untreated otitis media. Laryngoskope, 2003, 113, s. 1645–1657 8. Swedish Association for Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery: National outlines for insertion of ventilation tubes in children with otitis media. 2008, 12 s. 9. Školoudík, L., Vokurka, J., Kalfeřt, D., Rybnikár, T., Čelakovský P.: Adenoidní vegetace a chronická sekretorická otitida. Otorinolaryng. A Foniatr. (Prague), 59, 2010, s. 62–66. 10. Šlapák, I., Horník, P.: Akutní středoušní zánět v dětském věku. Brno, Signet, 1995, 126 s. 11. Thomas, C. L., et al.: Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev. 2006, 19, 3:CD001935
Příručka pro praxi: Chronická sekretorická otitida
7
Příručka pro praxi:
CHRONICKÁ SEKRETORICKÁ OTITIDA
Schváleno výborem České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP; 2013 Příručku pro praxi nelze považovat za jediný univerzální doporučený postup V diagnostice a léčbě je třeba zvážit konkrétní situaci, stav a potíže daného pacienta Schémata a obrázky uvedeny se souhlasem nakladatelství Tobiáš; P. Komínek a kol.: Záněty hltanu 2005 Grafický design: Johana Kobzová, Praha Vydavatel:
Za finanční podpory: Merck spol. s r. o. Na Hřebenech II 1718/10 140 00 Praha 4 www.merck.cz
GlaxoSmithKline Hvězdova 1734/2c 140 00 Praha 4 www.gsk.cz
1. vydání, v Praze 2013
