Chapter
8
Protocollen voor de behandeling van supraventriculaire tachycardieën bij de foetus
Martijn A. Oudijk Barbara Ambachtsheer Philip Stoutenbeek Erik J. Meijboom
140
141
Chapter 8
Abstract Protocols for the treatment of supraventricular tachycardias in the fetus The protocols mentioned are used by Utrecht University Hospital for the treatment of fetal supraventricular tachycardias (SVT). In case of atrial flutters the pregnant woman is treated with sotalol administered orally and, if no sinus rhythm is obtained nor a reduced ventricular rhythm occurs, subsequently with digoxin. If there is no hydrops fetalis, the same treatment regimen is used for other forms of fetal SVT. In the case of hydrops fetalis the treatment is more aggressive: digoxin intravenously or flecainide orally. If the rhythm does not convert into a sinus rhythm nor a reduced ventricular rhythm occurs then both of these medications are administered; if that also proves to be insufficient then direct fetal therapy can be considered.
142
Protocollen voor de behandeling van supraventriculaire tachycardieën bij de foetus
Foetaal atriumfladderen reageert in de regel matig tot slecht op orale maternale digoxine, met name indien er sprake is van foetale hydrops 1, 2. Een studie naar het orale gebruik van sotalol als middel van eerste keus, met toevoeging van digoxine in tweede instantie, liet echter een hoog succespercentage van 80-90 % zien 3. Zowel in de groep foetussen met atriumfladderen zonder hydrops, als in de groep met hydrops gaf dit een goed resultaat. De groep foetussen met supraventriculaire tachycardie van andere oorsprong dan atriumfladderen, die op het moment van de start van de therapie niet hydropisch was, reageerde ook goed op de behandeling volgens het ontworpen protocol (Figuur 1).
Foetaal atriumfladderen
Geen hydrops foetalis
Wel hydrops foetalis
Sotalol 160 mg 2dd oraal gedurende 3 dagen
indien geen conversie naar sinus ritme of vertraging van ventrikelritme
Verhoging van sotaloldosering 160 mg 3dd oraal
indien geen conversie naar sinus ritme of vertraging van ventrikelritme Toevoeging van digoxine: 0,25 mg 3dd oraal gedurende 3 dagen indien geen conversie naar sinus ritme of vertraging van ventrikelritme
Verhoging van digoxinedosering: 0,50 mg 2 dd oraal
Figuur 1 Protocol voor de behandeling van een zwangere bij foetaal atriumfladderen, dat in het Universitair Medisch Centrum Utrecht wordt gehanteerd
De groep foetussen met supraventriculaire tachycardie met hydrops is een groep met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Een agressievere therapeutische opstelling is dan ook noodzakelijk. Indien mogelijk verdient het de voorkeur de zwangere in de klinische situatie intraveneus
143
Chapter 8
te behandelen met digoxine om zodoende een snelle en adequate therapeutische digoxinespiegel bij de foetus te verkrijgen. Een tweede optie, indien een klinische opname niet mogelijk is, is het gebruik van flecainide per os door de moeder. Bij onvoldoende effect is een combinatie van deze twee opties mogelijk (Figuur 2).
Foetale supraventriculaire tachycardie
Geen hydrops foetalis
Sotalol 160 mg 2dd oraal gedurende 3 dagen
Indien geen conversie naar sinus ritme of vertraging van ventrikelritme
Verhoging van s0taloldosering: 160 mg 3dd oraal gedurende 3 dagen Indien geen conversie naar sinus ritme of vertraging van ventrikelritme Toevoeging van digoxine: 0,25 mg 3 dd oraal gedurende 3 dagen
Wel hydrops foetalis
Digoxine intraveneus: 1,0-2,0 mg in 24 uur en daarna 0,5-1,0 mg/dag gedurende 3 dagen
Flecainide 200-400mg/dag oraal gedurende 3 dagen
Indien geen conversie naar sinus ritme of vertraging van ventrikelritme
Combinatie van Digoxine intraveneus en flecainide oraal gedurende 3 dagen Indien geen conversie naar sinus ritme of vertraging van ventrikelritme
Overweeg directe foetale therapie
Indien geen conversie naar sinus ritme of vertraging van ventrikelritme
Verhoging van digoxinedosering: 0,50 mg 2dd oraal
Figuur 2 Protocol voor de behandeling van een zwangere bij foetale supraventtriculaire tachycardie, anders dan atriumfladderen, dat in het Universitair Medisch Centrum Utrecht wordt gehanteerd
Mocht er zich in die situatie nog steeds geen verbetering van de tachycardie hebben voorgedaan, dan bestaat er een zeer ernstige en gelukkig weinig voorkomende situatie. Het zou dan te overwegen zijn de foetus direct te gaan behandelen middels intra-umbilicale, intra-musculaire, intra-peritoneale of intra-amniotische injecties, al bestaat daar in het perinatologisch centrum te Utrecht weinig ervaring mee.
144
Protocollen voor de behandeling van supraventriculaire tachycardieën bij de foetus
References 1
2 3
Van Engelen AD, Weijtens O, Brenner JI, et al. Management, outcome and follow-up of fetal tachycardia. J Am Coll Cardiol 1994;24:1371-5 Jaeggi E, Fouron JC, Drblik SP. Fetal atrial flutter: diagnosis, clinical features, treatment, and outcome. J Pediatr 1998;132:335-339 Oudijk MA, Michon MM, Kleinman CS, et al. Sotalol in the treatment of fetal dysrhythmias. Circulation 2000;101:2721-2726
145
