Inschrijfformulier (Vertrouwelijk)
cbs Prinses Beatrix Christelijke Onderwijsgroep Drenthe
Sportlaan 10 9411 BG Beilen 0593 – 52 27 18 fax 0593 – 54 10 25 E-mail:
[email protected] Brinnummer: 09QP
Gegevens van het kind: Achternaam Roepnaam Burgerservicenum mer (kopie van bv. zorgpas bijsluiten): Voornamen (voluit) Adres Postcode Woonplaats Telefoon Betreft geheim nummer Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit In Nederland sinds Kerkelijke gezindte/geloof Thuistaal e-mail-adres Het kind heeft binnen een periode van 6 maanden voorafgaand aan de inschrijving op onze school ingeschreven gestaan op een peuterspeelzaal, een kinderdagverblijf of een andere basisschool Zo ja: Naam vorige school Adres Postcode Plaats Telefoon Brincode van de school (indien bekend) Is het kind wel eens blijven zitten? Is er sprake van een éénoudergezin (co-ouderschap is geen 1-oudergezin) Is er sprake van co-ouderschap of scheiding Kind woont bij? In het geval van co-ouderschap of scheiding is er sprake van een tweede adres. Wilt u dat hieronder invullen? Adres Postcode Woonplaats Telefoon Betreft geheim nummer Plaats van het kind in het gezin? Is één van de ouders/voogden afkomstig uit: Griekenland, Italië, Spanje, voormalig Joegoslavië, Marokko, Portugal, Tunesië, Turkije, Kaapverdië, Suriname, De Nederlandse Antillen of Aruba? Een niet-Engelstalig land buiten Europa? Komt er dyslexie in de familie voor? Komt er hoogbegaafdheid in de familie voor?
Inschrijfformulier /ouderverklaring
0 jongen
0 meisje
Geheim:
0 ja
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja in groep: 0 ja 0 ja 0 ouders
0 nee
Geheim:
0 nee
Huidige groep:
0 nee 0 nee 0 moeder
0 ja
0 vader
0 nee
0 ja 0 nee 1e-2e-3e-4e-5e kind van….kinderen 0 ja
0 nee
0 ja 0 ja 0 ja
0 nee 0 nee 0 nee
1 van 5.
Ouderverklaring: Gegevens ouder(s)/verzorger(s): 1e ouder/verzorger 2e ouder/verzorger Voorletters en achternaam (meisjesnaam) Geboortedatum Nationaliteit Geboorteland In Nederland sinds Relatie tot kind Burgerlijke staat Beroep Hoogst genoten opleiding Jaar waarin het diploma gehaald Opleiding gevolgd in 0 ja 0 nee* 0 ja 0 nee* Nederland * - Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: 1e ouder/verzorger Categorie O1 (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk O2 ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vboadministratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo O3 meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo mbo**, hbo, wo-opleiding anders, nl.: ………………………………………………………………… ** dus geen inburgeringcursus of andere cursus Is één van de ouders overleden? Eventuele voogd Adres voogd Postcode
Inschrijfformulier /ouderverklaring
2e ouder/verzorger Categorie O1 (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk O2 ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vboadministratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo O3 meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo mbo**, hbo, wo-opleiding anders, nl.: ………………………………………………………………… ** dus geen inburgeringcursus of andere cursus
0 ja 0 nee
Woonplaats
2 van 5.
Vader werkzaam bij Telefonisch bereikbaar onder nummer Mobiel nummer Moeder werkzaam bij Telefonisch bereikbaar onder nummer Mobiel nummer Andere personen die in geval van nood benaderd kunnen worden Telefonisch bereikbaar onder nummer Naam huisarts Adres Telefoon Naam tandarts Adres Telefoon Verdere gegevens van uw kind Is uw kind onder behandeling van
Specialist Oogarts Keel / neus / oorarts Anders Het kind heeft begeleiding van Fysiotherapeut Stichting Geest. Gezond. Logopedist Anders Het kind heeft onderzoek Schoolrijpheid ondergaan m.b.t Schoolweerbaarheid Taal-/ leesontwikkeling Rekenontwikkeling Alg. intelligentie Anders Het kind is op het moment van aanmelding verwezen naar een vorm van speciaal onderwijs of aangemeld bij een Zorgplatform
Inschrijfformulier /ouderverklaring
0 ja 0 ja 0 ja
0 nee 0 nee 0 nee
0 ja 0 ja 0 ja
0 nee 0 nee 0 nee
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
ja ja ja ja ja
0 ja
nee nee nee nee nee
0 nee
3 van 5.
Door mijn handtekening te plaatsen verklaar ik: • de identiteit van de school te respecteren; • de schoolgids te hebben ontvangen; • dat, in geval van overgang tussen twee scholen voor basisonderwijs, er contact mag worden opgenomen met de directie van de school waar het kind vandaan komt; • dat er bij overgang van peuterspeelzaal naar basisonderwijs informatieoverdracht mag plaatsvinden; • toestemming te geven dat de gegevens van de leerlingen worden opgenomen in de leerlingenadministratie van de school en in het leerlingvolgsysteem; • toestemming te geven voor logopedische screening en/of onderzoek, het bespreken van de resultaten met de leerkracht, r.t.-er en/of intern begeleider en het geven en bewaren van deze gegevens in het leerling-dossier; • Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd; • Als ouders/verzorgers kennis te hebben genomen van de vrijwillige ouderbijdrage en akkoord gaan met de rechten en plichten omtrent de ouderbijdrage zoals in de schoolgids is verwoord.
1e verzorger(ster)/ouder
2e verzorg(ster)/ouder
Naam Datum Handtekening
Niet invullen door ouder(s)/verzorger(s). Inschrijfdatum Uitschrijfdatum Weging
Bij inschrijving geplaatst in groep Onderwijskundig rapport ontvangen Bewijs van uitschrijving ontvangen Bewijs van inschrijving naar gemeente Bewijs van inschrijving naar school
0 0 0 0
ja ja ja ja
0 nee 0 nee 0 nee 0 nee
Tot slot: 1. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. 2. Elke ouder heeft het recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. 3. Het is zonder toestemming van de ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen.
Inschrijfformulier /ouderverklaring
4 van 5.
Wij verzoeken u vriendelijk onderstaande gegevens voor ieder kind in te vullen. Wilt u ervoor zorgen dat deze informatie in het belang van uw kind z.s.m. op school terugkomt? Graag eventuele tussentijdse wijzigingen schriftelijk doorgeven aan de directie. Naam leerling jongen / meisje Adres Postcode Plaats Telefoon
Geheim ja / nee
Noodnummer (als eerste te bellen bij calamiteiten) E-mail adres Naam verantwoordelijke perso(o)n (en)
Vertrouwelijk Vader werkzaam bij Telefonisch bereikbaar onder nummer Mobiel nummer vader / moeder Moeder werkzaam bij Telefonisch bereikbaar onder nummer Andere personen die in geval van nood benaderd kunnen worden: Telefonisch bereikbaar onder nummer Naam huisarts: Adres Telefoon Naam tandarts: Adres Telefoon Ziektekosten – verzekering Bijzondere medische omstandigheden: Eventueel nadere gegevens: Medicijngebruik: Dieetgegevens:
Inschrijfformulier /ouderverklaring
5 van 5.
