JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTA
CANISTERAPIE V DĚTSKÉ PSYCHIATRII BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
MARKÉTA NEDVĚDOVÁ
Vedoucí práce: Doc. PhDr. JIŘÍ JANKOVSKÝ, Ph.D.
15. května 2006
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Canisterapie v dětské psychiatrii vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiložené bibliografii. Souhlasím s použitím práce k vědeckým účelům.
V Českých Budějovicích dne 9. května 2006
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala panu docentovi Jiřímu Jankovskému za ochotu ujmout se mne ve smyslu vedení této bakalářské práce. Je to právě Váš lidský přístup a názory, které mne vedly k tomu, abych Vás požádala o spolupráci. I způsob, kterým jsem tuto práci zkoncipovala, jistě odráží vliv, který na mne měla Vaše osobnost, jak jsem ji měla možnost poznávat v rámci přednášek od prvního ročníku a poté i v průběhu našich dalších diskusí nad touto prací. Děkuji Vám.
Abstract Animal-Assisted Therapy in Children’s Psychiatry In this piece I have attempted to describe and reflect my four-year experience with Animal-Assisted Therapy (AAT) in Children’s Psychiatric Hospital in Opařany. I tried not only to focus on the impact of the dogs in relation to patients, but also to emphasize the importance of the personality of the therapist. In the first part of this piece I define the present situation in the field of AnimalAssisted Therapy in the Czech Republic according to different approaches. I also consider the influence of different personality theories on the personality of the therapist, and the importance of theoretical background and preparation with an emphasis on health service, psychiatry in particular. Children’s’ Psychiatric Hospital in Opařany is the biggest hospital of its kind in the Czech Republic. There are 200 beds for children with psychiatric diagnoses between the ages 3-18. Children on the whole scale of the paedopsychiatric diagnostic range are hospitalized. This hospital offers many therapeutic programs, from modern psychofarmacs to group and individual psychotherapy, Occupational Therapy, Art Therapy in a painting and ceramic studio, Hipo-Therapy, and Animal-Assisted Activities in a small farm in the hospital garden. I was given a chance to conduct my research during the entire four years I worked in Opařany, while I carried on the AAT with our four dogs. I used the following dog breeds: two German Boxers, a Brussels Griffon and a Border Terrier. The boxers were used for the adolescents, where I applied some basic principles of dog training, and later some aspects of dog-rescue. For the younger children and patients with severe mental retardation, the therapy mainly represented improvement of fine motor skills, increasing attention skills and improving interaction with others. Everyone seemed to be entertained by the dog visits in some way, especially in our long-term care facility. For the purpose of this piece I’ve chosen five case reports that I believe illustrate the effect of the therapeutic influence and interaction between child and dog. I am persuaded that therapy animals can indirectly help the staff of healthcare facilities. While animal visits are usually intended to help patients and clients, these
visits tend to lift the spirits of staff and, at least temporarily, to take their focus off the emotionally difficult aspects of their work.
The same positive physiological and
psychological effects experienced by patients and clients can also impact staff and employees. I believe that the AAT as a supportive therapeutic method is of interest and use in a system of comprehensive paedopsychiatric rehabilitation.
OBSAH ÚVOD ........................................................................................................................................................... 1 1. SOUČASNÝ STAV V OBLASTI POLI ZOOTERAPIE ..................................................................... 1 1.1. HIPOREHABILITACE .........................................................................................................................1 1.1.1. Tři formy hiporehabilitace ....................................................................................................2 1.1.2. Hipoterapie ............................................................................................................................2 1.1.3. Pedagogicko – psychologické ježdění.....................................................................................2 1.1.4. Jezdecký sport handicapovaných ...........................................................................................3 1.2. ZOOTERAPIE V UCELENÉM SYSTÉMU REHABILITACE ........................................................................3 1.3. DĚLENÍ TERAPIE POMOCÍ ZVÍŘAT DLE DELTA SOCIETY ....................................................................4 1.3.1 Základní dělení terapie pomocí zvířat ....................................................................................4 1.3.2. Klíčové vlastnosti AAA ...........................................................................................................5 1.3.3. Příklady AAA .........................................................................................................................5 1.3.4. Klíčové vlastnosti AAT ...........................................................................................................5 1.3.5. Příklady AAT .........................................................................................................................5 1.3.6. Cíle programů AAT ................................................................................................................6 1.3.7. Rozdíly mezi AAA a AAT ........................................................................................................7 1.4. ZOOTERAPIE NYNÍ A V BUDOUCNU ....................................................................................................7 1.5. CANISTERAPIE VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ .................................................................................8 1.5.1. Nároky na psa ........................................................................................................................8 1.5.2. Testování psů .........................................................................................................................9 1.5.3. Účel testování ........................................................................................................................ 9 1.5.4. Náplň testovacího řádu .......................................................................................................... 10 1.5.5. Nároky na psovoda/terapeuta ..................................................................................... ………10 1.6. OSOBNOST TERAPEUTA ....................................................................................................................11 1.6.1. Odborná kvalifikace canisterapeuta .................................................................................. …12 1.6.2. Kompetence canisterapeuta na úrovni obecné komunikace ................................................... 14 1.6.3. Vliv teorií osobnosti na terapeuta .......................................................................................... 15 1.7. HISTORIE Z HLEDISKA DĚTSKÉ A DOROSTOVÉ PSYCHIATRIE .............................................................16 1.7.1. Rozvoj pedopsychiatrie v českých zemích .............................................................................. 16 1.7.2. Koncepce pedopsychiatrie ..................................................................................................... 16 1.7.3. Následná pedopsychiatrická péče........................................................................................... 17 1.8. ROZDÍLY V PSYCHOTERAPII DĚTSKÝCH A DOSPĚLÝCH PACIENTŮ .....................................................18 1.8.1. Terapeutické přístupy u dětí a dospívajících .......................................................................... 19 1.8.2. Vývoj poznávacích funkcí dle Jeana Piageta .......................................................................... 20
1.8.3. Vývoj citového života dle R. D. Lanea a G. E. Schwarze........................................................ 21 1.8.4. Hra jako komunikační prostředek .......................................................................................... 22 1.8.5. Terapeutické přístupy u hospitalizovaných dětí ..................................................................... 24 1.8.6. Humanistický a existenciální přístup v terapii ....................................................................... 28 1.9. PŘÍNOS CANISTERAPIE V PEDOPSYCHIATRII ......................................................................................30 1.9.1. Kdy canisterapie není přínosem ............................................................................................. 33 1.9.2. Z pohledu klientů ................................................................................................................... 34 1.9.3. Z pohledu personálu .............................................................................................................. 34 1.9.4. Z pohledu zařízení .................................................................................................................. 35 1.9.5. Z pohledu zvířete .................................................................................................................... 35 2.CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY ........................................................................................................................... 36 3. METODIKA ................................................................................................................................................. 37 3.1. CHARAKTERISTIKA METOD A TECHNIK SBĚRU DAT ...........................................................................37 3.1.2. Obsahová analýza dat ............................................................................................................ 37 3.1.3. Pozorování ............................................................................................................................. 37 3.1.3. Rozhovor ................................................................................................................................ 37 3.2. CHARAKTERISTIKA ZKOUMANÉHO SOUBORU ....................................................................................38 4. VÝSLEDKY ................................................................................................................................................. 39 4.1. K VLASTNÍ PRAXI ..............................................................................................................................39 4.1.1. Popis zařízení ......................................................................................................................... 39 4.1.2. Plemena využívaná při canisterapii v DPL Opařany ............................................................. 40 4.1.3. Canisterapie v praxi................................................................................................................ 44 4.1.4. Diagnostické skupiny a léčebné záměry.................................................................................. 44 4.2. KASUISTIKY ......................................................................................................................................45 4.2.1. Kasuistika 1 ........................................................................................................................... 45 4.2.2. Kasuistika 2 ........................................................................................................................... 47 4.2.3. Kasuistika 3 ........................................................................................................................... 48 4.2.4. Kasuistika 4 ........................................................................................................................... 50 4.2.5. Kasuistika 5 ........................................................................................................................... 52 5. DISKUSE ..................................................................................................................................................... 55 5.1. JAKÁ JE CANISTERAPIE V DĚTSKÉ PSYCHIATRII? ...............................................................................55 6. ZÁVĚR ........................................................................................................................................................ 59 7. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ................................................................................................................. 60 8. KLÍČOVÁ SLOVA ........................................................................................................................................ 63 9. PŘÍLOHY .................................................................................................................................................... 64
ÚVOD Již pátým rokem pracuji v Dětské psychiatrické léčebně v Opařanech jako canisterapeutka, a proto volba tématu mé bakalářské práce byla nasnadě. O svých zkušenostech s canisterapií v pedopsychiatrii jsem několikrát hovořila na různých seminářích, které se zaměřovaly na zooterapii a věřím, že moje poznatky byly pro lidi, kteří se o canisterapii zajímají, či ji sami prakticky provádějí, přínosem. Ovšem každý příspěvek připravený pro konkrétní seminář má jen omezený rozsah a je tak pouze náhledem do praxe. Proto doufám, že se mi prostor, vymezený rozsahem bakalářské práce, podaří smysluplně využít pro podrobnější zpracování tématu.
1. SOUČASNÝ STAV V OBLASTI ZOOTERAPIE Současná situace na poli zooterapie v České republice je stále poněkud roztříštěná a nejasná. Jedině hiporehabilitace má jasně danou metodiku a hipoterapie je uznána jako terapeutická metoda. Co se týče přímo samotné canisterapie, na zásadní problém se naráží už jen užíváním tohoto pojmu. Tento výraz je složen ze dvou slov – canis, latinsky pes a terapie, řecky léčba. Ovšem tento pojem se již v ČR natolik rozšířil, že si dovolím jej, s plným vědomím jeho formální nesprávnosti, používat nadále i já v této práci. Aby bylo možno působení zvířat (či konkrétněji psů) uznat jako terapii, bylo by zapotřebí přesněji zpracovat metodiku, konkrétní postupy, možnosti využití a přínos pro jednotlivé typy klientů. A právě zde je možná jádro problému, proč ještě nebyla zpracována podrobnější a závazná metodika či soubor pravidel v ucelenější systém, který by mohl sloužit jako podklad pro uznání canisterapie jako oficiální léčebné metody.
1.1. Hiporehabilitace Hiporehabilitace v sobě spojuje prvky fyzio-, psycho-, socioterapie, přičemž pořadí je dáno sledovaným cílem /23/.
1
Pro svou komplexnost je určená pro širokou škálu klientů s fyzickými, psychickými či výchovnými problémy, z čehož vychází rozdělení do jednotlivých forem s odlišnými cíli a metodikami /23/. Hiporehabilitace je cílená terapie, středem zájmu je vždy klient a jeho problém. Kůň není účel, nýbrž prostředek v rukou terapeuta a plně se podřizuje potřebám metodiky terapie /23/.
1.1.1. Tři formy hiporehabilitace a)
Hipoterapie,
b)
Pedagogicko-psychologické ježdění,
c)
Sportovní a rekreační ježdění handicapovaných.
1.1.2. Hipoterapie Jedná se o
speciální
formu
fyzioterapie
prostřednictvím
koně.
Pomocí
senzomotorických impulsů ze hřbetu koně se cíleně působí na klienty s poruchou hybnosti nebo poruchou držení těla. Hipoterapie je významnou složkou komplexní léčby klientů neurologie, ortopedie a interního lékařství. Hipoterapie je individuální terapie. Klient je indikován a v průběhu léčby pravidelně kontrolován příslušným odborným lékařem. Při vlastní terapii klient leží nebo sedí na vedeném koni a je korigován vyškoleným fyzioterapeutem. Ten přijímá klienty na podkladě doporučení příslušného odborného lékaře. Klienta vyšetří, vytvoří rehabilitační plán (cíl terapie), určí metodiku (prostředky k dosažení cíle), vybere potřebný typ koně. Lékař klienta indikuje a v průběhu hipoterapie jej pravidelně kontroluje/23/. Hipolog pak vybírá koně dle požadavků fyzioterapeuta, připravuje ho k využití ve zdravotnictví, při hipoterapii spolupracuje s fyzioterapeutem /23/.
1.1.3. Pedagogicko-psychologické ježdění Jedná se o psychoterapii a socioterapii prostřednictvím koně. Podrobují se mu klienti psychiatrie a děti, které jsou v péči speciálních pedagogů. Kůň koriguje psychické a fyzické příznaky vyvolané duševní chorobou, poruchy chování dětí a
2
adolescentů, slouží při výuce mentálně retardovaných dětí. Terapie je skupinová, vyžaduje-li to stav klienta, je přístup individuální. Jako terapeutický prvek slouží stáj se svými specifickými zákony, kůň se svými identickými a naprosto nefalšovanými reakcemi, interakce terapeut-kůň-klient, klient-kůň-klient. Klienti plní samostatné úkoly dané terapeutem, a to ve stáji, v jízdárně, v sedle nebo mimo sedlo koně. Pedagogickopsychologické ježdění provádí odborník zabývající se příslušnou problematikou klienta ve spolupráci s hipologem, ev. s pomocníky u zvlášť složitých případů, kde by mohlo dojít ke zranění klientů /23/.
1.1.4. Jezdecký sport handicapovaných Cílem je integrace zdravotně handicapovaných občanů do společnosti. Ježdění se může omezit na ježdění rekreační nebo naopak vyvrcholí účastí handicapovaných sportovců na jim určených jezdeckých soutěžích. Handicapovaný jezdec pod dohledem vyškoleného cvičitele jezdectví absolvuje některou z jezdeckých disciplin v míře, kterou mu dovoluje jeho fyzické či smyslové postižení. Zásadou je, že se jezdcův původní zdravotní stav nesmí zhoršit (sportu předchází hipoterapie) /23/.
1.2. Zooterapie v uceleném systému rehabilitace Jedním z možných postupů, jak dosáhnout oficiálního uznání zooterapie (canisterapie) jako léčebné metody, by mohlo být její začlenění do systému ucelené rehabilitace, podobně, jak je tomu u hiporehabilitace /18/. Dle Nerandžiče je ucelená rehabilitace vzájemně provázaný, koordinovaný a cílený proces, jehož základní náplní je co nejvíce minimalizovat přímé i nepřímé důsledky trvalého nebo dlouhodobého postižení jedince /18/. Smyslem rehabilitace dle Jankovského je pokud možno co nejúplnější začlenění lidí se zdravotním postižením do aktivního života majícího očekávanou kvalitu. Čtyřmi hlavními složkami jsou – rehabilitace léčebná, pracovní, sociální a pedagogická /14/. Rehabilitace, jak uvádí dále Nerandžič, je proces aktivizace zdravotně postiženého člověka, jehož cílem je co nejvyšší stupeň účasti na běžném životě v co nejvyšší možné dosažitelné kvalitě. Habilitace je proces aktivizace dětí /18/.
3
Vlastní zooterapie spadá do oblasti léčebné rehabilitace, přičemž hlavním a rozhodujícím faktorem léčení zdravotně postiženého je člověk terapeut, lépe řečeno léčebný tým. Zvíře je vždy spoluterapeut. Mezi klady takto pojímané zooterapie (zoorehabilitace) patří: - Je to přirozený, nenásilný a elegantní způsob, jak dosáhnout cílů rehabilitace (habilitace). - Koncentruje všechny čtyři základní složky rehabilitace (habilitace). - Je-li zvíře jako spoluléčitel „indikováno“ správně s ohledem na typ postižení a schopnosti člověka, je jeho působení daleko intenzivnější a trvalejší než většina ostatních metod. - Zvíře jako spoluterapeut zpětně ovlivňuje majitele (terapeuta) /18/.
1.3. Dělení terapie pomocí zvířat dle Delta Society Další z možností, jak formálně zpracovat zooterapii, je inspirace americkou Delta Society, která je společností s nejdelší tradicí v oblasti moderního využívání zvířat k terapeutickým účelům.
1.3.1 Základní dělení terapie pomocí zvířat AAA – Animal-Assisted Activities (Společné aktivity za účasti zvířat) AAT – Animal-Assisted Therapy (Terapie s pomocí zvířat)
AAA poskytuje možnost motivačních, vzdělávacích, rekreačních a kladných terapeutických vlivů a tím obohacuje kvalitu života. AAA je možno provádět v různém prostředí trénovanými specialisty, poloprofesionály a nebo dobrovolníky, jejichž zvířata splňují specifická kritéria /24/. Co to ve skutečnosti znamená? AAA je v podstatě setkání, při kterém se návštěvy u klientů účastní zvířata. Stejná aktivita může být opakována s větším počtem klientů, narozdíl od terapeutického programu, který je přizpůsoben na míru konkrétnímu jedinci či jeho zdravotnímu stavu /24/.
4
1.3.2. Klíčové vlastnosti AAA -
Nejsou určeny konkrétní cíle pro jednotlivé návštěvy.
-
Dobrovolníci a poskytovatelé péče nejsou nuceni vést přesnou dokumentaci.
-
Průběh návštěvy je spontánní a návštěva trvá tak dlouho, jak je potřeba.
1.3.3. Příklady AAA Skupina dobrovolníků bere své psy a kočky do pečovatelského domu jednou měsíčně „na návštěvu“. Návštěva probíhá jako aktivita ve větší skupině s určitým vedením a za pomoci personálu. Skupina dobrovolníků si vede obecný zápis o tom, koho navštívili /24/. Jednotlivec přivádí svého psa do dětského zařízení s dlouhodobou péčí, aby si klienti mohli „se psem pohrát“. Ačkoli personál se návštěvy účastní, nejsou dány konkrétní cíle interakce dětí a zvířete. Kromě zápisu o příchodu a odchodu se nevede žádná dokumentace /24/. Kynologický klub provádí ukázku výcviku psů ve výchovném ústavu pro mládež /24/.
1.3.4. Klíčové vlastnosti AAT -
Jsou určeny konkrétní cíle a zadání pro každého jednotlivce.
-
Je stanoven terapeutický záměr, metodika, využíván je otestovaný pes a je odborná supervize.
-
Je přesně zaznamenáván postup.
1.3.5. Příklady AAT Dobrovolník přivádí svou kočku do rehabilitačního centra a spolupracuje s ergoterapeutem a dítětem, které má potíže s kontrolou jemné motoriky. Ke zlepšování jemné motoriky nechává terapeut dítě pracovat se sponami, karabinami na vodítkách, obojcích a zvířecí přepravní bedničce. Dítě také otevírá různé nádoby s pamlsky pro kočku a nabízí jí drobné kousky krmení /24/.
5
Při AAT je setkání koncipováno tak, aby se zlepšila klientova schopnost plnit jednotlivé úkoly, terapeut učí klienta jednotlivým krokům při česání psa. Například: Vyndej kartáč z tašky. Dej psovi povel „Stůj“. Učeš psovi srst. Pochval psa: „Tak je hodný“ /24/. Motivováni příležitostí sami učesat psa, klienti si dobře pamatují kroky a terapeut je jen pobízí, aby nahlas komentovali jednotlivé kroky podle momentálního postupu /24/. Žena zotavující se po mozkové příhodě není schopna delšího stání či chůze. Fyzioterapeut využije přítomnosti psa k motivaci klientky, aby položila psa na vyvýšený stolek a požádá klientku aby stála, zatímco drbe a kartáčuje záda a hlavu zvířete. Pro zlepšení klientčiných pohybových schopností, terapeut nabádá klientku k chůzi se psem na krátké vzdálenosti po zařízení. (Psovod využívá dvojitého vodítka a jde vedle psa a klientky) /24/.
1.3.6. Cíle programů AAT Zvířata mohou být zapojena do celé řady programů. Chceme-li se zabývat AAT, je zapotřebí požádat personál daného zařízení, aby nám přesně popsal cíle, kterých je třeba u konkrétního klienta dosáhnout. Zde jsou příklady možných cílů: -
V oblasti fyzické – zlepšení jemné motoriky, zlepšení dovedností při manipulaci s invalidním vozíkem, zlepšení rovnováhy.
-
V oblasti psychiky – podpora verbálního kontaktu ve skupině, posilování pozornosti (například udržení pozornosti, dokončování úkolů), rozvoj volnočasových aktivit, podpora sebevědomí, zmírňování úzkosti, zmírnění pocitů osamělosti.
-
V oblasti výchovy a vzdělávání – rozšiřování slovní zásoby, posilování dlouhodobé i krátkodobé paměti, posilování znalostí ve smyslu rozpoznávání velkosti, barvy atp.
-
V oblasti motivace – zvyšování ochoty zapojovat se do skupinových aktivit, zlepšování interakce s ostatními, zlepšování interakce s personálem, podpora vůle ke cvičení /24/.
6
1.3.7. Rozdíly mezi AAA a AAT Na první pohled se může zdát obtížné rozpoznat rozdíly mezi AAA a AAT. Zde jsou uvedeny některé zásadní rozdíly, které mohou pomoci v orientaci. Ačkoli AAA může splňovat jeden či více z následujících charakteristických bodů, AAT musí obsahovat všechny tři. AAT je formálnějším procesem než AAA. AAT je vedena profesionálem v oboru zdravotnictví, pedagogiky či sociální oblasti jako součást jeho praxe. Tato osoba může být lékař, ergotereapeut, fyzioterapeut, odborník na volnočasové aktivity, psycholog atd. Zvíře může být vedeno tímto profesionálem nebo dobrovolníkem pod vedením profesionála /24/. Abychom mohli hovořit o AAT, odborník musí používat zvíře jako součást své vlastní specializace. Například sociální pracovník musí používat zvíře v oblasti sociální práce. Pokud tentýž sociální pracovník navštíví neformálně skupinu dětí, pak již budeme hovořit o AAA /24/. AAT má jasně stanovené cíle. Vždy je stanoven konkrétní záměr, například zlepšování sociálních dovednosti, podpora a rozvoj pohybových dovedností, verbálních schopností, posilování pozornosti atd. Každá návštěva či setkání se zvířetem by měla vést k dosažení jednoho či více stanovených cílů. Pokud tyto cíle nejsou definovány, nelze hovořit o AAT /24/. AAT je dokumentována. Každé setkání je zaznamenáno a přikládá se ke klientově dokumentaci, zaznamenává se konkrétní náplň setkání a posun /24/.
1.4. Zooterapie nyní a v budoucnu Výše popsané typy terapie za pomoci zvířat či zoorehabilitace mohou být nahlíženy jako jedny z možností při současných snahách o zpracování ucelenějšího systému v rámci uplatňování a využívání zooterapie u nás. Bylo by však chybou domnívat se, že v důsledku nejasného dělení a dosud neexistujícího systému, je zooterapie v České republice na nízké úrovni, držena v rukou amatérů či pouhých
chovatelů zvířat. Právě naopak. Existuje mnoho jednotlivých
subjektů, občanských sdružení či jednotlivců, kteří se na poli zooterapie pohybují
7
s měřitelnými úspěchy již několik let a mají za sebou mnoho úspěšných intervencí jako týmy – týmem je myšlen člověk a zvíře, pro účely této práce téměř výhradně pes. Tyto týmy pak působí v různých resortech – zdravotnictví, školství, sociálních službách a v neposlední řadě také v mnoha nestátních neziskových organizacích, které se zabývají péčí o znevýhodněné občany, jejich léčbou či vzděláváním. Dovolím si zde zobecnit svou zkušenost právě s těmito nestátními organizacemi. Právě zde je totiž možno setkat se s mnoha osvícenými a moderně smýšlejícími lidmi, kteří jsou otevřeni a přístupni novým formám terapeutických přístupů a spolupráci na poli zooterapií vítají a zasazují se o její co nejplnější využití a další rozvoj ve prospěch svých klientů. Dlužno však podotknout, že s tím, jak se obecné povědomí o možnostech zooterapie rozšiřuje, také stále více státních subjektů – ať již zařízení školská, zdravotnická či sociální – projevuje zájem o navázání spolupráce s jednotlivci či sdruženími zabývajícími se zooterapií. A právě proto, že není zpracován závazný postup, normy či hodnotící kritéria, záleží vždy hlavně na otevřenosti vedení jednotlivých organizací, jejich zájmu a přístupu k činnostem s využitím zvířat.
1.5. Canisterapie ve zdravotnickém zařízení Vzhledem k obsahu své práce nyní odhlédnu od oblasti školství a sociálních služeb a budu se dále zabývat zooterapií v resortu zdravotnictví, konkrétně v oboru dětská psychiatrie. A jak jsem již uvedla výše, budu i nadále používat pojem canisterapie, vzhledem k tomu, že tato práce pojednává o možnostech využití psů v tomto oboru.
1.5.1. Nároky na psa Hovoříme-li o canisterapii ve zdravotnickém zařízení, první obecnou otázkou bývá, co musí takto využívaný pes splňovat. Canisterapeutický pes by tedy měl být: -
Očkován (dle očkovacího schématu zaznamenaného v mezinárodním očkovacím průkazu).
8
-
Odčerven (pro takto využívaného psa se uvádí preventivní odčervování 4x ročně či na základě pravidelného koprologického vyšetření).
-
Fena je mimo dobu říje.
-
Aktuálně v dobré kondici, a to jak fyzické, tak psychické.
-
Čistý – nemusí být sice vykoupán před každým setkáním, ale postačí pes vyčesaný, žijící v domácnosti. Pes trvale umístěný ve venkovním kotci by neměl být pro canisterapii využíván ať již z důvodů hygienických, tak pro nemožnost trvalého blízkého kontaktu s člověkem, který je pro kvalitní terapeutické využití naprosto nezbytný.
-
Otestovaný, tedy pes, který úspěšně absolvoval test povahy pro terapeutické využití.
1.5.2. Testování psů Termín otestovaný pes by neměl být chápán tak, že kteréhokoli otestovaného psa je možno kýmkoli využít pro canisterapii. A to z toho důvodu, že obdržený certifikát se nevztahuje na psa jako takového, ale na tým tvořený psovodem a psem. V současné době se testováním týmů a udělováním certifikátů pro možnost uplatnění v canisterapii zabývá buď nezávisle na sobě či ve vzájemné spolupráci několik společností. Dá se však říci, že náplň jednotlivých testů a nároky v nich na psa kladené jsou vesměs velmi podobné. Zde tedy vybírám ze společného Zkušebního řádu pro testování psů využívaných pro rozvoj osobnosti společností SVOPAP vzdělávací centrum s.r.o. a Pomocné tlapky, o.p.s.
1.5.3. Účel testování -
Testovací řád je schválen Ústřední komisí pro ochranu zvířat.
-
Účelem tohoto testovacího řádu je ověřit, zda chování a povahové vlastnosti psa umožňují jeho využití pro rozvoj lidské osobnosti u jedinců s různým typem postižení v oblasti speciálně pedagogické, sociálních služeb či ve zdravotnických zařízeních (speciálních školy, střediska rané péče, integrační centra, domovy důchodců, ústavy sociální péče, rehabilitační zařízení, psychiatrické léčebny atd.)
9
1.5.4. Náplň testovacího řádu -
Chování psa při kontaktu s neznámým člověkem – pes by se měl projevovat přátelsky a nebránit se užšímu kontaktu či manipulaci, např. kontrola chrupu, uší, tetování, tlapek a dovolí-li to jeho velikost i zvedání a chování.
-
Reakce na pachy – pes nesmí nevhodně reagovat na pach desinfekčních prostředků používaných například ve zdravotnických zařízeních.
-
Reakce na zvuky – pes si nevšímá rušivých zvuků, přirozeně reaguje i na nezvyklé zvukové projevy jedinců s mentální retardací, s DMO apod.
-
Reakce psa na člověka v nezvyklé situaci a jakýkoliv fyzický kontakt s ním. Pes nesmí nevhodně reagovat na člověka s holí, na vozíku, s nekoordinovanými pohyby, člověka, který upadne, pohybuje se po zemi nezvyklým způsobem atp.
-
Reakce na nabídnutý pamlsek nebo hračku – pes nemusí pamlsek přijmout, ale učiní-li tak, jeho projev by měl být jemný, opatrný, neohrožující.
-
Ovladatelnost psa, kdy se prověřuje zvládnutí základních povelů či schopnost rychlého zklidnění při hře a následná schopnost opětovné koncentrace.
-
Reakce psa na kontakt s více lidmi, kdy pes vyrovnaně reaguje i na úzký kontakt se skupinou lidí.
-
Pes v přítomnosti psovoda musí zůstat klidný i v případě, že se cítí ohrožován například nápřahem holí nebo berlí, nápřahem ruky, nohy, zvýšeným hlasem, nečekaným dotekem zezadu.
-
Reakce na kontakt s jinými zvířaty, která prověří, zda se pes neprojevuje agresivně či útočně a nemá snahu jinému zvířeti ublížit.
1.5.5. Nároky na psovoda/terapeuta Dosud jsem se zabývala zejména podmínkami, které musí splňovat pes a nároky, které jsou na něj při canistesterapeutickém využití kladeny. Jak jsem však již zmínila, není to jen pes sám, ale tým, jehož nedílnou součástí je psovod, či můžeme říci terapeut. V různých pracích či příspěvcích zabývajících se canisterapií je často akcentován pes. Jak již bylo uvedeno výše, pes působí pouze jako spoluterapeut, a proto by měly
10
být určité nároky kladeny i na psovoda-terapeuta. Tato osoba by tedy měla splňovat následující podmínky: - Vlastní otestovaného psa,tvoří tedy tým. - Absolvoval odborný kurs, je specialistou v dané oblasti (fyzioterapeut, speciální pedagog, psycholog apod.), má snahu dále se vzdělávat v oboru, ve kterém při canisterapii působí a účastní se odborných konferencí a seminářů zaměřených na zooterapii. - Kvalifikovaný kynolog, tedy člověk zabývající se výcvikem psů na vyšší úrovni. - Výše uvedené požadavky jsou však pouze možnostmi, hlavní je nepochybně osobnostní výbava.
1.6. Osobnost terapeuta Hovoříme-li o terapeutovi, mělo by se jednat o kvalifikovanou osobu, přičemž není důležité, zda se jedná o muže či ženu. Nebylo zjištěno, že by lidé rozdílných pohlaví dosahovali více či méně uspokojivých terapeutických výsledků. Ve skutečnosti by měl každý kvalitní terapeut v sobě slučovat povahové rysy tradičně připisované oběma pohlavím: ze ženské povahy emotivní zaměření, pochopení pro druhé, citlivost a takt, z mužské povahy pak převážně racionální orientaci, rozhodnost a objektivitu /4/. Je důležité, aby zájemce o canisterapii již před započetím odborného studia měl alespoň základně vyjádřeny vlastnosti budoucí terapeutické osobnosti. Co se týče genetického původu, jde o dostatečnou inteligenci, životní energii, přirozený optimismus, otevřenost a flexibilitu. Jiné vlastnosti si pak kandidát osvojuje vlastními rozhodnutími při utváření své stupnice hodnot. K těmto eticko-psychologickým vlastnostem patří přiměřená životní zralost, vnitřní poctivost, respekt pro lidská práva a snaha pomáhat druhým, i když jsou etnicky, nábožensky či názorově odlišní /4/. Canisterapeut by měl také dobře znát sám sebe a bezvýhradně přijímat svou osobnost s jejími přednostmi i chybami. Není účelné potlačovat a popírat vlastní chyby, to může vést k depresím a vlastní nespokojenosti. Naopak vědomí si vlastních slabostí může přivést budoucího terapeuta k dokonalejšímu chápání lidské přirozenosti a k větší ochotě odpouštět mylná rozhodnutí sobě samému i klientům, s nimiž bude
11
v terapeutickém vztahu. Při pozdějším dozrávání v odborné činnosti bude mít terapeut mnoho příležitostí poznat sám sebe i lidskou přirozenost a dále objevovat smysl své práce a svého životního poslání /4/. V postoji terapeuta ke klientovi jsou nejpodstatnější
empatie, akceptace
a
kongruence terapeuta (soulad mezi terapeutovým chováním a prožíváním). Empatický postoj terapeuta se projevuje jako schopnost vcítění do prožívání klienta a porozumění jeho subjektivnímu prožívání /12/. Akceptace představuje schopnost terapeuta přijímat a respektovat klienta takového, jaký je, bez hodnocení a podmínek. Je to určitá osobní vřelost, která disponuje terapeuta pro práci i s těmi klienty, kteří vzbuzují v druhých odmítání, kritiku nebo despekt /12/. Kongruence terapeuta je shoda mezi profesionálním projevem terapeuta a jeho osobními pocity, myšlenkami a postoji. Terapeut přesto, že je profesionál, vystupuje vůči klientovi jako reálná osoba, která se mu snaží porozumět a pomoci. Tato charakteristika terapeuta bývá označována jako opravdovost /12/. Někteří odborníci pro tuto opravdovost volí také termín autenticita, tedy vzájemný soulad mezi vědomím a projevy chování navenek, což dohromady tvoří lidské jednání.
1.6.1. Odborná kvalifikace canisterapeuta K tomu, aby mohl canisterapeut vykonávat svou činnost nejen svědomitě, ale i na patřičné odborné úrovni, která zaručí pracovní úspěchy, měl by v ideálním případě mít solidní teoretické znalosti a také vědět, jak své teoretické poznatky uplatňovat v praxi /12/. Zde je nutno vzít v úvahu, že se dále budu zaměřovat na oblast pedopsychiatrie. Jiné odborné a teoretické znalosti budou jistě požadovány od canisterapeuta, působícího ve stacionáři pro děti s kombinovaným postižením, kde bude muset prokazovat spíše znalosti anatomie, fyzioterapie, somatopedie. Teoretická část přípravy by měla zahrnovat všeobecnou znalost psychologie s akcentem na důležité teorie osobnosti a strategii hlavních poradenských škol, které z těchto teorií vycházejí. Praktická část přípravy canisterapauta seznamuje s vlastním
12
řízením terapeutického procesu od začátku až do ukončení a které specifické techniky lze v různých situacích používat /4/. Terapeut musí být velmi zdatný v komunikaci a to jek verbální, tak nonverbální. Jeho nonverbální schopnosti se ukazují například při prokazování soustředěnosti během setkání s klientem /4/. Jak důležité jsou tedy neverbální aspekty komunikace? Zdá se, že mají velký význam. Ukazuje se, že pokud se setkáme s neverbálním sdělením, které není v souladu s verbálním sdělením, je pravděpodobnost, že uvěříme neverbálnímu signálu, pětkrát větší. Neverbální signály jsou často nevědomé, a snad proto je lidé často považují za závažnější indikátory „skutečných“ postojů mluvčího než to, co právě říká /10/. Jelikož ještě nebyly vytvořeny platné standardy týkající se konkrétních nároků na profesní přípravu canisterapeuta, jsou výše uváděné požadavky pojímány spíše z obecného hlediska. Jsem však toho názoru, že v budoucnu, bude-li opravdu naším cílem provádět činnosti za pomocí psů jako plnohodnotnou terapii, bude třeba těmto nárokům dostát. Ovšem není nikde řečeno, že canisterapii se v budoucnu budou v oblasti psychiatrie věnovat jen a výhradně psychiatři či kliničtí psychologové. Na druhou stranu od každého, kdo bude v tomto oboru canisterapii provádět, bude patrně požadováno jisté teoretické zázemí. A to ať už z důvodu porozumění a orientace v diagnózách jednotlivých pacientů, tak pro možnost vzájemné komunikace mezi canisterapeutem a odborným zdravotnickým personálem. Dnešní doba je, doufejme, novým přístupům a terapeutickým možnostem otevřená, a proto platí Matouškův názor, že již není platný idol profesionality dosažitelný formálním školením. Minulá epocha podceňovala spontánní zájem o práci v pomáhajících profesích i osobnostní dispozice k ní. Soudilo se, že čím více má kdo knižních vědomostí, případně i pedagogických a vědeckých titulů, tím je k této práci kvalifikovanější. Ve skutečnosti je vztah mezi formálním školením a efektivitou sociální práce dosti volný. Přiměřené školení může zvýšit kompetenci dobrovolníků i profesionálů, nemůže ale nikdy nahradit osobnostní základ. Dobrovolník je často po krátkém zaškolení schopen kvalitnější práce než vyhaslý profesionál opírající se o dovednosti zpevněné dvaceti nebo třicetiletou rutinou /16/.
13
Frankl se na osobu terapeuta a jeho kvalifikaci k provádění terapie dívá tímto způsobem: Akademická hodnost MUDr. samozřejmě neznamená podle našeho názoru ještě záruku toho, že jeho nositel je také schopný psychoterapeut. Především je tu otázka nadání a v tomto ohledu bych navrhoval Erwinu Stránskému rozšíření jeho formule „psychoterapeutem se člověk nestává, ale rodí se jím“ o formulaci: „rozeným psychoterapeutem se člověk nerodí, nýbrž se jím stává, což znamená, že k psychoterapii sice patří nadání, ale toto nadání vyžaduje příslušné vzdělání a výchovu. Moment nadání zahrnuje také skutečnost, že nikoli každý psychoterapeut je schopen léčit každou metodou. Na druhé straně jsem také přesvědčen, že se také pro každý případ a pro každý typ pacienta nehodí každá metoda. Z tohoto důvodu říkávám vzhledem k problému, jaké (pouze podmíněné) poučení psychoterapie přináší a nakolik je možné se jí naučit, že psychoterapie je rovnice se dvěma neznámými – psí = x + y – přičemž jednou neznámou, jedním iracionálním a nevypočitatelným momentem je osobnost terapeuta a druhou individualita nemocného /8/.
1.6.2. Kompetence canisterapeuta na úrovni obecné komunikace Které obecné požadavky jsou, či by měly být na canisterapeuta jakožto na osobnost kladeny? Dle Drapely to jsou následující: - Schopnost přesně pochopit smysl klientových výroků i neverbálních signálů, tj. chápat nejen objektivní obsah výroků, ale i jejich emotivní zabarvení, jež doplňuje jejich celkový význam (výraz ve tváři, tón hlasu apod.). - Schopnost aktivně naslouchat, tj. pozorně naslouchat a parafrázovat důležité klientovy výroky. Z toho klient poznává, že mu bylo porozuměno a zároveň si ujasňuje vlastní myšlenky a citové reakce. - Schopnost taktně klientovi oponovat, když si jeho výroky vzájemně odporují, nebo když jsou v rozporu s jeho chováním. - Schopnost dávat klientovi přesné a srozumitelné informace, které potřebuje pro smysluplné konání a rozhodování. - Schopnost vhodně zahajovat a končit jednotlivá setkání a stimulovat klienta k terapeutické spolupráci /4/.
14
1.6.3. Vliv teorií osobnosti na terapeuta Vlivem studia teorií osobnosti si terapeut osvojuje chápání základních zdrojů lidského chování a soustřeďuje se na prvky společné všem teoriím. Jeho odborná perspektiva se tímto sjednocuje /4/. Názory vynikajících psychologů na lidskou osobnost se však vzájemně liší a často jsou v přímém rozporu. Z tohoto hlediska mají teorie osobnosti opačný vliv, vedou k rozlišení a umožňují terapeutovi vytvořit si vlastní odbornou orientaci /4/. V průběhu odborné přípravy by si měl každý budoucí terapeut ujasnit, nakolik se jeho osobní názory a postoje shodují s různými teoriemi a pozvolna si vytvořit své vlastní odborné zaměření. Měl by tak dospět k vlastnímu chápání osobnostní dynamiky a vytvořit si také osobní styl práce s klienty /4/. Dnešní moderní západní společnost, která žije ve znamení převratného technologického pokroku, často ignoruje význam lidské dimenze v soudobém dění. Přehlíží unikátní ráz lidské osobnosti s jejími psychologickými, duchovními a sociálně – kulturními potřebami. Výhradně technologické zaměření vytváří ve společnosti škodlivé vedlejší účinky – mechanické myšlení, vzájemné odcizování a vnitřní prázdnotu, jež připomíná existenciální vakuum V. Frankla /4/. Terapeuti, kteří v rámci své vlastní praxe uplatňují své humanistické poslání se mohou nepřímo podílet na odstraňování těchto negativních jevů. Tím, že pomáhají klientům řešit jejich problémy a jednat samostatně a odpovědně, přispívají ke zlidšťování počátku 21. století /4/.
1.7. Historie z hlediska dětské a dorostové psychiatrie Dětská psychiatrie jako samostatný, nový medicínský obor byla vydělena na sjezdu švýcarské psychiatrické asociace v roce 1933. V roce 1934 začíná vycházet první pedopsychiatrický časopis, vytvářejí se první diagnostická kritéria, upřesňuje se klasifikace duševních poruch u dětí. Druhá polovina 20. století je charakterizována aspektem preventivním, v popředí zájmu je rodina, vznikají první prospektivní studie rizikových dětí. Důležitou se stává problematika dětí zanedbávaných, týraných a sexuálně zneužívaných, problematika mladistvých zneužívajících návykové látky.
15
Rozšiřuje se podávání psychofarmak a použití mnoha moderních psychoterapeutických metod /12/.
1.7.1. Rozvoj pedopsychiatrie v českých zemích V Praze vzniká roku 1871 první ústav Ernestinum s péčí o slabomyslné děti. Ředitelem je Karel S. Amerling, který má jako lékař a pedagog vynikající erudici a hluboké pochopení pro tuto problematiku. V jeho práci pokračuje K. Herfort. Stává se prvním profesorem, otevírá první poradnu pro dětskou psychopatologii a v roce 1913 zřizuje pedologický ústav. Tím je dán vědecký základ medicínského oboru – pedopsychiatrie. V roce 1923 se v jižních Čechách v bývalém jezuitském klášteře v Opařanech otevírá dětská psychiatrická léčebna, v té době již s moderní školou, bazénem a pracovními dílnami /12/. V roce 1961 je na subkatedře pedopsychiatrie zavedena nástavbová specializace v dětské psychiatrii a v roce 1971 je otevřena první dětská psychiatrická klinika v Motole. Koncem 60. let V. Vojtík v Opařanech rozpracovává diferenciální diagnostiku mentálních retardací a stává se naším expertem při WHO /12/.
1.7.2. Koncepce pedopsychiatrie Dětská a dorostová psychiatrie je definována jako lékařská klinická disciplína zabývající se péčí o duševní zdraví dětí. Komplexní pedopsychiatrická péče je poskytována dětem a adolescentům trpícím duševní poruchou nebo těm, kteří se ocitli v akutní krizové životní situaci. Jejím úkolem je popis, diagnostika, klasifikace, léčení, rehabilitace, reedukace a prevence duševních poruch této věkové skupiny /12/. Pedopsychiatři diagnostikují a léčí (postupy biologickými, psycho-terapeutickými, socioterapeutickými a rehabilitačními) všechny kategorie podle MKN-10, to znamená duševní poruchy, které jsou zařazeny do sekce F a jsou kódovány znaky F00 – F99, se zvláštním zřetelem na časný začátek onemocnění a vývojové aspekty jak psychické, tak somatické. Zkoumají míru individuace a životní adaptace dítěte, vliv rodiny a sociální prostředí i kvalitu duševního života /12/.
16
Frankl uvádí, že co se týče diagnostiky v psychiatrii, k předsudkům a nedorozuměním, s nimiž se laik setkává, patří chybné pojetí úlohy, která přísluší v rámci psychiatrických vyšetření tzv. testům, tedy testování psychiatrických poruch a explorace, totiž zkoumání psychického zázemí a podvědomí. Tomu odpovídá skutečnost, že si laik většinou představuje, že psychiatrické vyšetření spočívá v tom, že se převážně zkouší inteligence. To je naprosto nesprávné a přehnané. Ano, odvážím se tvrdit, že přinejmenším způsob, jak se taková zkouška inteligence dělá, umožňuje udělat závěry spíše o inteligenci zkoumajícího než o inteligenci zkoumaného /6/. A tak výchozí činnost psychiatrie, naše zkoušky inteligence pomocí testů a naše rozpaky vyúsťují do přiznání, že se k podstatě člověka, tedy k tomu všemu, co stojí za jeho jednotlivými funkcemi a mnohotvárnými funkčními poruchami, nemůžeme přiblížit, pokud se ve svém namáhání, ve snaze, abychom druhému porozuměli, omezíme pouze na rozumové a racionalizující zkoumání. Chceme-li stavět most od člověka k člověku – a to platí také o mostu poznání a pochopení – pak musíme mít předmostí nikoli v hlavě, ale v srdci. A tak platí i v psychiatricko-diagnostické metodice můj názor, že city mohou být mnohem jemnější než rozum bystrý /6/. Síť zdravotní péče oboru se skládá z péče ambulantní (psychiatrické ambulance pro děti a dorost, krizová centra, denní stacionáře a chráněné dílny) a lůžkové (dětské psychiatrické kliniky, dětská a dorostová oddělení psychiatrických klinik a léčeben a dětských psychiatrických léčeben). Naše republika má 800 lůžek, z nichž 200 je vyhrazeno pro akutní a 600 pro následnou pedopsychiatrickou péči /12/. Snahou oboru je mimo jiné i navázání úzké spolupráce (která byla transformací zdravotnictví narušena) pedopsychiatra s ostatními medicínskými obory, s psychology, speciálními pedagogy a dalšími odborníky i mimo oblast zdravotnictví v rámci péče o duševní zdraví mládeže /12/.
1.7.3. Následná pedopsychiatrická péče Vzhledem ke zkušenostem získaným během působení v Dětské psychiatrické léčebně, budu se dále zaměřovat zejména na následnou pedopsychiatrickou péči, pro niž je tento typ zařízení určen zejména.
17
Tradiční posuzování délky pobytu dítěte v nemocnici rozlišuje krizovou hospitalizaci (do tří dnů), akutní hospitalizaci (méně než čtyři týdny), krátkodobou (jeden až tři měsíce), střednědobou (tři až pět měsíců) a dlouhodobou hospitalizaci (delší než devět měsíců).
1.8. Rozdíly v psychoterapii dětských a dospělých pacientů Prvním významným rozdílem mezi dětmi a dospělými je to, že děti samy pomoc odborníka nehledají. První psychické potíže neposuzují stejně jako dospělí. Zisk z terapie mohou mít pouze tehdy, když jsou rodiči přivedeny a když jsou rodiče sami dostatečně motivování a ochotni spolupracovat. Děti se samy nerozhodují o typu terapie nebo jejím trvání, to záleží na rodičích, jejich preferencích a schopnosti spolupracovat s odborníky /12/. Navíc dítě velmi snadno spojuje terapeuta s někým, kdo je s rodiči dohodnut a zejména zpočátku může předpokládat, že bude zaujímat podobné postoje jako rodiče. Terapeut uzavírá v reálné rovině kontrakt s rodiči, ale nesmí zapomenout ani na dohodu o terapii s dítětem a adekvátně věku dítě o terapii informovat /12/. Další rozdíl mezi dětmi a dospělými je odvozen z tendence dětí externalizovat vnitřní konflikty a hledat příčiny svých obtíží v okolí. Příkladem může být dítě, které se vyhýbá škole. Můžeme zjistit, že má konflikty s vrstevníky, kterých se bojí, ale samo konflikty provokuje. Verze dítěte je následující: „Kdyby mně spolužáci neubližovali, nebálo bych se chodit do školy“, zatímco terapeut musí pomoci dítěti, aby se ve škole chovalo adaptivněji. S touto charakteristikou souvisí i malá kapacita dítěte pro introspekci a sebepozorování. U dětí, kde se taková „předčasná“ introspekce objevuje (např. u dětí s obsedantní symptomatikou), obvykle představuje typ obranného mechanismu (jako je izolace afektu, racionalizace, intelektualizace) a bývá terapeutické změně dítěte spíše na překážku /12/. Výrazný rozdíl mezi dětmi a dospělými je ve způsobu komunikace v souvislosti s vývojovými obdobími. To vyžaduje od psychoterapeuta nejen dostatečné znalosti o těchto vývojových obdobích a jejich psychosociálních charakteristikách, ale také schopnost vcítit se a spolupodílet se na dětském způsobu komunikace. Menší děti
18
komunikují spíš prostřednictvím chování a vnějších projevů než verbalizace. Jedním ze základních prostředků terapeuta v práci s menšími dětmi je hra. S pomocí hry můžeme s dítětem navázat kontakt a také se dozvědět to, co dítě nedokáže sdělit přímo. Některé děti bývají ve svých projevech málo kontrolované a mohou nezkušeného terapeuta uvádět do rozpaků. Starší děti a dospívající již používají ke komunikaci více verbální prostředky, ale často bývá kontakt s nimi ztížen provokativním chováním a tendencí testovat terapeuta, zejména tehdy, když se cítí k terapii přitlačeni /12/. V psychoterapii dětí je účinnost léčby odvozena nejen od aplikace odborné psychoterapeutické metody samotné, ale souvisí také s tím, že dítě se setkává s chápajícím a pečujícím dospělým, s nímž se může identifikovat. Proto je terapeutický vztah s dítětem nezbytnou podmínkou terapie, která si klade za cíl nejen odstranit psychopatologické symptomy, ale též pozitivně ovlivnit osobnostní charakteristiky dítěte, jako jsou adaptivní schopnosti, frustrační tolerance, vztahy s druhými lidmi, sebedůvěra a sebeocenění /12/. U hospitalizovaného dítěte musí být kladen důraz na terapeutické prostředí, v němž hraje roli akceptace a stabilita ve vazbách s dospělými osobami. Terapeutické prostředí při hospitalizaci musí nabídnout nejen specializovanou systematickou psychoterapii, ale také musí zajišťovat dostatečné psychosociální podněty pro vývoj dítěte /12/.
1.8.1. Terapeutické přístupy u dětí a dospívajících Rozdíly v psychoterapii dětí a dospělých jsou odvozeny od charakteristik typických pro vývojová období dětství a dospívání. Tyto vývojové charakteristiky se projevují na úrovni emoční, kognitivní, behaviorální, na úrovni intrapsychické i interpersonální. Pro psychoterapii je významný kontext subjektivního prožívání dítěte. Subjektivní prožívání nemusí být zcela shodné s tzv. objektivním posuzováním dítěte a okolností jeho života, ale může mít podstatný vliv na vývoj psychopatologické symptomatiky /12/. Ať je již zvolen kterýkoli terapeutický přístup či metoda, terapeut by měl vždy brát v úvahu vývojový stupeň, na kterém se dítě v tu chvíli nachází. Samozřejmě je nutné brát v potaz věk jak fyzický, tak hlavně mentální, a to zejména při práci s jedinci s mentální retardací.
19
1.8.2. Vývoj poznávacích funkcí dle Jeana Piageta Teorie J. Piageta je přínosná zejména v oblasti kognitivního vývoje dítěte. Snaží se popsat vývojové sekvence myšlení dítěte a řešení problémů, inspirované přirozenou zvídavostí dítěte. Tato teorie bývá označována jako genetická epistemologie /12/. Vývoj inteligence prochází následujícími stadii: 1. Stadium senzomotorické inteligence, které začíná zrozením, končí s počátkem vývoje řeči. V jeho průběhu děti odpovídají na podněty zevního světa reflexními proměnami hybnosti, například sáním. Později se začnou učit o povaze předmětů kolem sebe tím, že je pozorují, ohmatávají a zkoušejí s nimi zacházet /15/. Začínají rozlišovat mezi prostředkem a cílem, postupně dokáží rozlišovat trvalost předmětu v čase /12/. 2. Stadium předoperačního myšlení, kdy děti například pochopí, že jednotlivé vlastnosti předmětu mohou zastupovat celek /15/. V tomto období dítě užívá více řeči a symbolů, ale jeho myšlení je intuitivní, není zatím schopno usuzovat logicky a deduktivně. Pojmy, které dítě užívá, „předpojmy“, jsou založeny na vedlejších, nepodstatných vlastnostech objektu. Dítě chápe například název objektu, ale nikoli třídu objektu. Myšlení dítěte je stále vázáno na jeho činnost, a je v tomto smyslu magické a egocentrické /12/. 3. Stadium konkrétních operací, kdy děti umějí sloučit několik vlastností předmětu do jednoho obecného pojmu, například pochopí, že stejné množství tekutiny může mít různý tvar podle nádoby, v níž se nachází. Jejich uvažování je však stále založeno na bezprostřední zkušenosti /15/. Egocentrické myšlení se mění na operacionální myšlení, které zachází s informacemi z vnějšího světa. Dítě je schopno již užívat určité logické operace, může chápat reverzibilitu objektu (například led se změní na vodu) a vyvíjí morální cítění /12/. 4. Stadium formálních operací se rozvíjí s nástupem puberty. V tomto stadiu vývoje poznávacích funkcí začnou děti zvládat podmíněné usuzování z domněnek (jestliže by se stalo A nebo B, musí následovat C nebo D) a ve vztahu k jediné situaci dokáží uvážit všechny možnosti /15/. V tomto období jsou již myšlenkové operace logické a
20
systematické, v rovině symbolického uvažování, nezávislé na konkrétní zkušenosti /12/.
1.8.3. Vývoj citového života dle R. D. Lanea a G. E. Schwarze Výše jmenovaní zastávají teorii, podle níž se lidský citový život vyvíjí v podobných stupních, v jakých se vyvíjejí poznávací funkce: Ve vývojovém období odpovídajícím preoperacionálnímu stadiu vývoje poznávání si děti začnou být vědomy vlastních pocitů. Rejstřík prožívaných emocí je omezený a jejich slovní popis často stereotypní. Jiné lidi děti rozlišují podstatně lépe na základě jejich zevních znaků, jako jsou výška, stáří nebo pohlaví, než na základě rysů niterných, jakými jsou názory, pocity nebo hodnoty /15/. V průběhu vývojového období citového života, jež odpovídá konkrétnímu operacionálnímu stadiu vývoje poznání, si děti začnou uvědomovat emoční směsi. Rejstřík emočních zkušeností se rozšiřuje, děti začnou chápat, že jednotlivé citové zkušenosti se mohou spíše doplňovat než vzájemně nahrazovat. Lépe popisují složitější citové stavy, než tomu bylo v období předchozím. Hodnocení citových stavů a zkušeností jiných lidí je však stále ještě, v porovnání s vlastním prožíváním jednorozměrné, příliš nerozlišující /15/. V průběhu vývojového období citového života, jež odpovídá formálnímu operacionálnímu stadiu vývoje poznávání, si začnou být dospívající lidé vědomi, že prožívají směsi citových směsí. Hlavním pokrokem je dosažení schopnosti lépe chápat citovou rozmanitost jiných lidí a zároveň umění shrnout ji do jednoho celku. Teprve dospívající zjistí, že jsou schopni rozlišovat velmi jemné pocitové rozdíly, v popisu emocí začnou užívat metafory. Citové prožívání jiných lidí postupně umějí chápat, ovlivněni citovým stavem vlastním. Poprvé dokážou spatřit sebe sama očima druhých lidí /15/. K rozvoji morálního usuzování pak Heidbrink uvádí: Morální usuzování se vyvíjí v závislosti na věku a zkušenosti, stejně jako na sociálním a kulturním prostředí. Méně přesvědčivě než kognitivní základ morálního usuzování lze empiricky doložit znaky, označované jako afektivní stránka /11/.
21
1.8.4. Hra jako komunikační prostředek Porozumění dětskému prožívání a myšlení a zájem terapeuta o dětský svět jsou nezbytnými podmínkami pro úspěšnou terapii. U menších dětí je jedním ze základních komunikačních prostředků hra, jak uvádí Kocourková /12/. Moje vlastní zkušenost je taková, že hru je možno s úspěchem využívat v rámci terapie nejen u menších dětí, ale do aktivní a smysluplné hry se psem se velmi přirozeně a ochotně zapojí i adolescent. A věřím, že i většina dospělých, kteří již žijí svým seriózním osobním a profesním životem, čas od času pocítí potřebu se uvolnit a věnovat se zdánlivě nesmysluplné a bezcílné činnosti, jakou hra je, či by měla být, má-li být opravdovou hrou. Už ve svých nejjednodušších formách, už v životě zvířat je hra něčím víc než čistě fyziologickým jevem nebo psychickou reakcí určenou čistě fyziologicky. Hra sama o sobě překračuje hranice ryze biologické nebo fyzické činnosti. Je to funkce, která má smysl. Ve hře „hraje“ s sebou něco, co překračuje bezprostřední pud sebezáchovy a vnáší do životní činnosti smysl. Každá hra něco znamená /13/. Piaget rozlišuje tři hlavní kategorie hry. V rámci canisterapie je možno významnou měrou čerpat z tzv. symbolické hry, kterou nahlíží jako nepochybný vrchol dětské hry, jež odpovídá hlavní funkci, kterou hra v dětském životě tvoří. Dítě je nuceno se bez přestání přizpůsobovat jednak sociálnímu světu starších osob, jejichž zájmy a pravidla mu zůstávají cizí, jednak fyzikálnímu světu, jemuž se dospělý člověk celkem dobře přizpůsobuje. Čím je dítě mladší, tím je jeho adaptace méně dokonalá. Je tedy pro jeho citovou a intelektuální rovnováhu nezbytné, aby mohlo vykonávat činnosti, které by nebyly motivovány adaptací ke skutečnosti, ale naopak asimilací skutečnosti k sobě samému, bez nátlaku a sankcí. Taková je právě hra, která přeměňuje skutečnost tím, že ji víceméně zcela asimiluje potřebám „já“. Naproti tomu nápodoba (pokud si je sama cílem) je víceméně čistou akomodací vnějším předlohám. Inteligence je potom rovnováhou mezi asimilací a akomodací /20/. Tento čistě psychologický výklad hry můžeme rozšířit také o pojetí filosofické. Děti i zvířecí mláďata se uvádějí do světa tak, že si hrají. Děti většinou „na něco“: tváří se jako dospělí, mluví a jednají podobně. Většinu těch nejdůležitějších věcí, které jsme se, jak známo, „naučili už v mateřské škole“, jsme se naučili právě napodobením: že jsme
22
je viděli dělat někoho jiného a snažili se je potom sami udělat podobně. Děti přitom velmi dobře rozlišují, co je potřeba dělat jako dospělí, a co jsou jen rekvizity, které mohou být jen docela vzdáleně podobné. Proto si děti často dovedou lépe hrát s docela jednoduchými rekvizitami, kdežto drahé a dokonalé hračky, které jsou sice k nerozeznání podobné, je brzy omrzí. Kladou totiž příliš nízké nároky na jejich schopnost vidět podobné /22/. Tento druh napodobení, které nechce nikoho podvést, nýbrž kterým se člověk něco učí, něco zpřítomňuje, případně aspoň na chvíli „něčím je“, se někdy nazývá řeckým slovem mimesis. Všichni je známe z dětství nebo třeba z divadla, kde je zřetelné a výslovné. Stejně jsme se učili psát, jezdit na kole, správně pilovat i hrát na klavír. Ale hlavně jsme se úplně stejným způsobem naučili chovat a jednat jako lidé, protože jsme to odkoukali od rodičů, přátel, učitelů. Moralisté často apelují na to, že by se děti měly více učit správnému chování, dobrým mravům. Jenže tyhle věci se nedají nejen naučit, ale dokonce ani popsat a vyjádřit, nýbrž musí si je každý odkoukat a napodobit. Napodobováním a mimesí se tak vytváří lidská společnost. Teprve dodatečně může někdo zkoumat a popisovat její „nepsaná pravidla“, ale my, kdo ji tvoříme, jsme nikdy o žádných pravidlech neslyšeli: viděli jsme jiné lidi, jak se chovají a odkoukali jsme to od nich /22/. Právě zde vidím jeden z významných styčných bodů tohoto filosofického a psychologického pohledu a možností, kterou naskýtá setkání a konání se psem a jeho psovodem. Dává příležitost přirozeně přijatelné nápodoby, identifikace s pozitivním vzorem, nabízí možnost osvojovat si a přijímat určité – vesměs kladné – vzorce chování, vede dítě k uvědomování si vlastního jednání. Tuto možnost však může nabízet jen terapeut kongruentní, tedy opravdový – autentický. V předchozích odstavcích Sokol pojednává o nápodobě. Tato nápodoba s sebou neoddělitelně přináší také zkušenost. Tu Frankl pojímá jako vědomý a trvalý výsledek setkání se skutečností, nepochybný pro toho, kdo tuto zkušenost udělal, ale v této podobě nepřenositelný. Předávat, například řečí, lze totiž jen obsah zkušenosti, jemuž přirozeně chybí její nepochybnost: tu může nahradit jen osobní svědectví předávajícího, který ji sám zakusil. Zkušenost může být vnější (smyslová) nebo vnitřní /8/.
23
Zkušenost a hra s sebou automaticky přináší také zážitek. A význam zážitku jako takového pro vlastní terapii dokládá Frankl, který říká: Neexistují však pouze hodnoty, které lze uskutečnit tvůrčí činností: kromě těchto – mohli bychom je nazvat „tvůrčí“ – hodnot existují ještě takové, které se uskutečňují v prožívání, „zážitkové hodnoty“. Jsou realizovány v přijímání světa, například v ponoření se do krásy přírody nebo umění. Plnost smyslu, kterou ony také mohou dát lidskému životu, nesmí se podceňovat. Aktuální smysl jistého okamžiku v lidském bytí může být naplněn pouhým prožíváním, tedy mimo všechno chování a jednání, mimo všechno uskutečňování hodnot aktivitou /5/. A ačkoli zde Frankl jako příklady používá krásy přírody či umění, myslím, že dost dobře možno dosadit si místo nich i intenzitu zážitků dostavujících se při vzájemném setkání se psem. Takové setkání může vyústit v naprosté souznění a soulad, jež je ovšem tak obtížně vystihnout slovy a popsat, ale o nichž je každý vnímavý člověk, kterému se takového setkání dostalo, přesvědčen.
1.8.5. Terapeutické přístupy u hospitalizovaných dětí Hospitalizace je v životě dítěte významná změna. Znamená separaci dítěte od rodiny, školy i vrstevnické skupiny dětí. Terapeutická účinnost při pobytu ve zdravotnickém zařízení není odvozena pouze od cílené farmakoterapie a psychoterapie, ale je závislá na terapeutickém prostředí, které dítěti poskytuje emoční podporu a pomáhá vyřešit jeho situaci v rodině, škole i skupině vrstevníků /12/. Ačkoli pedopsychiatrie je čistě medicínským oborem, biologická stránka lidské osobnosti není, či by neměla být, prioritním cílem jejího zamření. Tím by měla být stránka psychologická, sociální i duchovní. Bohužel s překotným rozvojem moderní medicíny se děje to, co posuje Frankl: „A tak došlo k tomu, že medicína byla ještě začátkem novověku uměním léčit, v 19. století byla degradována na vědu o léčení a v našem století poklesla naprosto na pouhou techniku léčení. Je to přece právě medicína, v níž se nyní nejvíce proplétá staletí starý naturalismus a technicismus, takže - nazývá se přece takto - splývají v biotechniku /8/. Žádnému medicínskému oboru není prospěchem, zredukuje-li sám sebe na pouhou biotechniku.
Vždyť
v moderním
pojetí
24
je
lidská
osobnost
pojímána
jako
mnohovrstevnatá. V čistě somatické medicíně (není účelem se zde dopodrobna zabývat psychosomatikou) je však i přes takto zredukovaný přístup dosáhnout určitých výsledků. Ne tak v psychiatrii. A proto by psychoterapie v průběhu hospitalizace dětí a adolescentů měla obsahovat adekvátní integraci individuální psychoterapie, skupinové psychoterapie vybraných dětí, individuální nebo skupinové terapie rodičů a v indikovaných případech rodinné terapie. Dítě by mělo vstupovat do dobře organizovaného a strukturovaného prostředí, které respektuje věkové zvláštnosti a poskytuje dětem vedle odborné psychoterapie i řadu podpůrných aktivit, stimulujících vývojové potřeby. Snahu o psychoterapeuticky produktivní prostředí představuje terapeutická komunita, která má charakter učebného společenství dětí a personálu. U školních dětí je potřebné školní vzdělávání, pokud možno, co nejvíce se přibližující normální docházce do školy (např. učení ve třídě, domácí úkoly) /12/. Prožívání dítěte v průběhu hospitalizace má určitá specifika. Ačkoli laický pohled předpokládá, že dítě snadno naváže kontakt s dospělými, kteří o něj pečují, v dětské psychiatrii to však tak snadné nebývá. Dítě má obvykle silné vazby s rodiči, bez ohledu na to, jací jeho rodiče jsou. Dítě může vnímat kritický (i když navenek nevyjádřený) postoj rodičů k psychiatrům či psychologům a může svůj důvěrný vztah s terapeutem odmítat. Rodiče mohou mít nerealistická očekávání (například když dítě přichází domů na víkend) a jejich reference o chování dítěte doma může být nepřímým sdělením zdravotníkům, že dítě nedělá dostatečné pokroky. Paralelní vztah terapeuta k dítěti i rodičům může vést k různým protipřenosovým reakcím. Terapeut se může nadměrně identifikovat buď s dítětem, nebo s jeho rodiči a může jednu nebo druhou stranu nepřímo obviňovat za trvající potíže dítěte. Při hospitalizaci má dítě na oddělení různě blízký a intenzivní kontakt s rozličnými osobami (lékař, psycholog, zdravotní sestry, terapeuti), které jsou vzájemně závislé na týmové spolupráci. Volba terapeutických intervencí by měla být sice co do forem terapie multimodální (individuální, skupinová, rodinná), ale měla by sledovat shodný terapeutický cíl a měla by být odborně konzistentní. Volba psychoterapeutické metody v průběhu hospitalizace by měla vzít v úvahu, zda bude moci po propuštění dítěte psychoterapie pokračovat u stejného
25
terapeuta, nebo bude ukončena. Pokud dítě naváže emoční vztah k terapeutovi, může být nešťastné, že tento vztah ztrácí. Tento aspekt bývá silněji vyjádřen u některých adolescenčních pacientů, kteří navazují v rámci přenosu s terapeuty silné (a často ambivalentní) vazby /12/. V terapeutických programech pro děti a adolescenty hraje významnou roli integrace psychoterapie a farmakoterapie. Většina současných prací zaměřených na klinickou praxi zdůrazňuje terapeutickou účinnost kombinované léčby. Někteří autoři zmiňují rozdíl mezi aktuálním stavem pacienta (resp. klinickým syndromem), na který je zaměřena farmakoterapie, a povahou pacienta (resp. způsobem jeho sociální adaptace a interpersonálních vztahů), na niž je zaměřena psychoterapie. Ukazuje se však, že tento rozdíl zejména pro dětskou a adolescenční psychiatrii tak docela neplatí, protože u poruch, které mají charakter klinického syndromu (například poruchy přizpůsobení), může být indikována především psychoterapie a u jiných, které mají charakter trvajícího rysu (například hyperkinetická porucha), může být indikována farmakoterapie. Jiným úhlem pohledu je terapeutická strategie, v níž je v první fázi kladen důraz na farmakoterapii, která pomáhá ve zvládnutí vývojových úkolů, zlepšení sociální adaptace a interpersonálních vztahů /12/. Psychoterapie může být důležitá také tam, kde je vztah dítěte či rodičů k užívání léků iracionální (například úzkostný adolescent má strach ze ztráty sebekontroly, rodiče mají nadměrnou obavu ze škodlivých účinků psychofarmak apod.) a kde může psychoterapie pomoci tyto iracionální postoje ovlivnit. Spolupráce dětského a dospívajícího pacienta a jeho rodičů při farmakoterapii tvoří podstatnou součást léčby /12/. V rámci hospitalizace, zejména jde-li o hospitalizaci dlouhodobou, která v sobě nese aspekty ústavní výchovy, hrozí určité nebezpečí, které popisuje Matoušek. Běžná praxe je taková, že klient je přiřazen profesionálovi na základě náhody, nebo rozhodnutím vedoucího či kolektivním rozhodnutím týmu zařízení. Jednotlivá zařízení se liší v míře podpory těchto individuálních kontaktů. Velká zařízení většinou podporují programy skupinové a individuální kontakty jsou omezeny na minimum, profesionálové jsou nedostupní, nemají na individuální kontakt s klienty v rozvrhu dne vyhrazený žádný čas. Profesionálové mají kompetence dané jejich pozicí v ústavu a jejich kvalifikací,
26
tyto je předurčují, jakým způsobem by se mohli ve prospěch klientů angažovat. Nicméně i klienti mají své preference, někdo z personálu jim jako protějšek pro individuální kontakt vyhovuje, někdo ne /16/. S tímto názorem, který vychází z mnohde zaběhnuté praxe, pak souvisí i Frankův pohled na aplikaci terapeutických technik, neboť, jak říká, nikdy nezáleží na technice, ale vždy pouze na tom, kdo s technikou zachází, na duchu, v němž se s ní zachází. A tak existuje přece také duch, na základě něhož je použito psychoterapeutické techniky způsobem, který pacienta „depersonalizuje", když se za nemocí už nevidí osoba, nýbrž v psýché už jen mechanismy: člověk je reifikování – je činěn věcí – nebo dokonce manipulován: stává se prostředkem k účelu /5/. Matoušek pak dále nabízí bližší pohled na denní aktivity v ústavech, z nichž mnohé i v dnešní době ukazují, že se v nich dělá to, co zavedli předchůdci nynějšího personálu, to, co se dělá v jiných podobných ústavech, a to, co personál umí dělat díky svému vzdělání a výcviku. Téměř žádný z vedoucích pracovníků nemá odvahu si položit onu jednoduchou otázku: Dělá ústav to, co skutečně dělat má? Nebo méně obecně: Kolik času během dne tráví klient činností, kterou on sám vnímá jako přínosnou, obohacující? Stereotypní způsob ústavní práce souvisí se stereotypním uvažování. Personál si zejména v neformálních debatách vypracovává rigidní ústavní doktrínu, která vysvětluje důvody vstupu klienta do zařízení, důvody jeho chování v zařízení a odůvodňuje i chování personálu ke klientům. Součástí doktríny je ostré odlišování „vhodných“ a „nevhodných“ klientů, s nímž se pojí přesvědčení, že stále přibývá málo vhodných klientů a ubývá klientů indikovaných pro typ péče poskytovaný v daném zařízení /16/. Konkrétnější popis, který je bohužel na mnoha místech stále ještě realitou, je také jen málo potěšující. V našich ústavech se ani personál, ani klienti nediví tomu, že většinu dne všichni obyvatelé dělají totéž. Rytmus dne je určován předepsaným programem, podle kterého klienti vstávají, uklízejí, stravují se, pracují, odpočívají, vzdělávají se, účastní se léčebných procedur, sledují televizi a uléhají ke spánku. Nanejvýš práce a terapeutické programy probíhají paralelně a poněkud se liší mezi několika skupinami /16/.
27
Z hlediska prospěchu pro zařízení může být právě canisterapie vnímána jako jedna z přínosných možností při nabourávání těchto zažitých a na mnoha místech stále platných stereotypů.
1.8.6. Humanistický a existenciální přístup v terapii Humanistická psychoterapie je představována rozličnými přístupy, které zdůrazňují zejména lidskou individualitu, zdůrazňují seberealizaci člověka, oblast duchovních hodnot, subjektivitu lidské zkušenosti. Vztah s terapeutem je jedinečným setkáním, které může napomoci procesu vnitřního růstu. Humanistická psychoterapie vznikla jako reakce na klasickou psychoanalýzu (která zdůrazňovala formativní vliv pudové výbavy dítěte) a na klasickou behaviorální teorii (která akcentovala význam podmiňování a vnějšího chování). Oba tyto přístupy považovala humanistická psychoterapie za redukující lidskou zkušenost a snažila se ve svém přístupu prosadit existenciální a humanistický pohled na člověka. Pro dětskou psychoterapii má význam zejména přístup C. R. Rogerse a v současnosti se rozvíjející logoterapie /12/. Psychoterapeutický přístup C. R. Rogerse byl původně nazýván „nedirektivní“ terapií, později označován jako „terapie zaměřená na klienta“ a nakonec „přístup zaměřený na člověka“. Rogers si vývoj představoval jako proces, v němž jde kromě fyziologických potřeb také o duchovní růst, tvořivost a směřování k sebeřízení. Představoval dítě jako přirozeně hodné a projevy agrese pojímal jako reakci na frustraci a nedostatek příležitosti k sebeaktualizaci. Proces vývoje a růstu pokládal za podmíněný vztahem s druhou osobou, která je vůči dítěti opravdová, empatická a dítě bez jakýchkoli podmínek přijímá. Jen tak se může rozvinout pozitivní sebehodnocení a přátelský vztah s druhými a má prostor pro sebeuskutečnění /16/. Hayesová nedirektivní přístup popisuje takto: Nedirektivní – způsob jednání, který umožňuje interakci, ale neukazuje, jak má druhý jednat, a nepřikazuje ani nenaznačuje, co by měl říkat /10/. Pouze v takové terapeutické atmosféře může dítě projevit volně pocity a myšlenky a může obnovit svoje sebeléčící síly a vnitřní potenciál růstu. Pokud může dítě volně a plně vyjádřit svoje pocity, může je poznat a cítit, že je terapeutem akceptováno, je lépe
28
schopno tyto pocity (často nežádoucí) integrovat a lépe s nimi zacházet. Terapeut není pouhým pasivním pozorovatelem, ale aktivním účastníkem terapie, který pomáhá dítěti vyjádřit, identifikovat a reflektovat pocity a myšlenky. Musí být schopen empatického porozumění světa dítěte z jeho subjektivní perspektivy. Podmínkou empatického postoje terapeuta je jeho osobní vřelost, opravdovost, schopnost naslouchat a vhodně dítě povzbudit. Základní principy rogersovské terapie s dětmi koncipovala Axlinová. Uvádím některé z nich: - Terapeut musí vyvinout vřelý, přátelský vztah s dítětem tak rychle, jak je to možné. - Terapeut musí akceptovat dítě, jaké skutečně je. - Terapeut musí být permisivní a dovolit dítěti, aby co nejúplněji vyjádřilo své pocity. - Terapeut dává najevo hluboký respekt ke schopnosti dítěte vyřešit svoje problémy. - Terapeut se nesnaží usměrňovat chování ani slovní projev dítěte žádným způsobem. - Terapeut se nesnaží urychlovat terapii. Terapie je postupný proces. Důležité je to, aby terapeut byl ve vztahu s dítětem empatický a zaměřený na prožitky dítěte „tady a nyní“. Významná je schopnost osobní kongruentní reakce. Příkladem je situace, kdy terapeut řekne dítěti, které hovoří o něčem, čeho dosáhlo, že je rád a těší ho, že o tom spolu mohou mluvit. Vztah, který se vytvoří mezi terapeutem a dítětem, rozhoduje o úspěchu nebo neúspěchu terapie. Je to spíše vztah než technické parametry, který je účinným faktorem v dětské psychoterapii /16/. Terapeutické působení založené na budování vztahu s sebou přirozeně přináší také pěstování sebeúcty. To je, dle Hayesové, považováno za důležitou součást vedení dětí k „duševnímu zdraví“. Uvádí se, že zdroje pozitivního sebehodnocení jsou komplexní, ale vyniká mezi nimi zvláště styl výchovy a osobní cíle. Osobní sebeúctu podporuje výchova dětí, která obsahuje prvky úcty, jasné definování hodnotových kritérií a nároků a vedení k samostatnému řešení problémů. Ukazuje se také, že dobře strukturované prostředí kladoucí rozumné požadavky je při budování nezávislosti prospěšnější než příliš permisivní prostředí /10/. Logoterapie je ve svých východiscích spojena se jménem V. E. Frankla, který zdůrazňuje touhu po smyslu a rizika tzv. noogenních neuróz, jež vznikají jako následek existenciální frustrace. Logoterapie rozšiřuje smysl pro hodnoty a chce pomoci
29
pacientovi najít jeho vlastní smysl v souladu s osobnostní a možnostmi životní situace. Praktickou aplikací logoterapie ve výchově dětí se zabývá E. Lukasová. Hodnotová perspektiva rodičů může ve značné míře ovlivňovat psychosociální problémy dítěte. Logoterapie je přínosnou metodou zejména v adolescentním věku, v němž se hledání vlastní identity a otázky hodnot, svobodného rozhodování a smyslu života stávají centrálními aspekty vývoje a mohou vést u dospívajícího k poruchám
ve vývoji
identity. Logoterapie je přínosnou metodou také u dětí a adolescentů, kteří se musí vyrovnávat se somatickými obtížemi a handicapy (například somaticky nemocné děti) a potřebují i přes různá omezení a obtíže najít vlastní smysl a hodnotu života /16/. Jednou ze součástí logoterapie je aktivizace. Frankl se k ní vyjadřuje následovně: Chceme-li tedy pomoci svým nemocným k co nejvyšší aktivizaci jejich života, chcemeli tím zároveň převést své pacienty ze stavu „patiens“ do stavu „agens“, pak je musíme přivést nikoli jen k prožívání jejich existence jako odpovědnosti vůči možnostem realizace hodnot, ale ukázat jim také, že úkol, za jehož splnění jsou odpovědni, je od počátku úkolem specifickým. Tato specifičnost úkolu je dvojí. Neboť úkol se nemění pouze od člověka k člověku – jak to odpovídá jedinečnosti každé osoby – ale také od hodiny k hodině, jak to odpovídá tomu, že se každá situace vyskytuje jen jednou /5/.
1.9. Přínos canisterapie v pedopsychiatrii Empatie Studie poukazují na to, že děti, které vyrůstají v domácnosti, kde jsou domácí zvířata, jsou empatičtější než děti z rodin, kde zvířata nejsou. Děti vnímají zvířata jako kamarády. Je jednodušší vést dítě k empatii za přítomnosti zvířete než za přítomnosti člověka. Zvířata jsou přímočará, lidé nikoli. Děti se mohou snáze naučit porozumět řeči těla zvířat. Porozumět pocitům zvířete je jednodušší než se domýšlet, co zamýšlí člověk, protože zvíře je přímočaré a jedná ihned. S tím, jak dítě stárne, jeho schopnost vcítit se do pocitů zvířete se přenáší také na zkušenost s lidmi. /24/.
30
Zaměření navenek U jedinců s duševními poruchami nebo u těch, kteří jsou příliš zaměřeni na sebe sama, mohou zvířata pomoci rozšířit jejich pozornost také na jejich okolí. Spíše než myšlenkám a hovorům o sobě samých a svých problémech, sledují a hovoří o zvířatech a ke zvířatům /24/. Psi pomáhají dětem vyjádřit svoje pocity a děti mají možnost získat jiný pohled na svět /11/.
Schopnost pečovat Rozvíjí se pečovatelské dovednosti. Mnoho dětí ze sociálně nevhodného prostředí nemá možnost přebírat pečovatelské vzory tradičním způsobem, tedy od svých rodičů. Tím, že se učí pečovat o zvířata, se tyto dovednosti rozvíjí. Z psychologického hlediska jde o to, že když má jedinec možnost o někoho pečovat, je zároveň naplňována jeho potřeba být opečováván /24/. Tím, že dítě o někoho pečuje, mu je dovoleno převzít zodpovědnost /11/.
Vztah Zvíře může pomoci otevřít cestu k emocionálně bezpečné, neohrožující komunikaci mezi klientem a terapeutem a napomáhá k vytvoření hlubšího terapeutického vztahu. Při terapeutických setkáních zvíře pomáhá navodit atmosféru emočního bezpečí. Když má terapeut zvíře, pak přece „nemůže být tak špatný“. Přítomnost zvířete může být cestou, jak překonat počáteční negativismus. Obzvláště děti mají sklon projekovat své pocity a zkušenosti do zvířat /24/. V počátečních fázích si dítě obvykle hraje se psem, aniž by věnovalo terapeutovi pozornost. Terapeut se postupně začleňuje do interakce mezi dítětem a psem a přesměrovává pozornost dítěte k sobě /11/.
Akceptace (přijetí) Zvířata jednají způsobem bezvýhradného přijetí bez hodnotících prvků. Přijetí zvířetem je prosto soudů, je odpouštějící a není komplikováno psychologickými hrami,
31
které často hrají lidé /24/. Postupně se zvyšuje důvěra dítěte ve psa – a tím i důvěra v sebe samého /11/.
Zábava Když nic jiného, přítomnost zvířete může být zábavou. Dokonce i děti, které nemají rády zvířata, často rády pozorují jejich chování a reakce. Zejména v zařízeních s dlouhodobým pobytem je zřejmé, že každého klienta návštěva zvířete nějakým způsobem potěší /24/. Radost je nejvýraznější libá emoce, která se u psa projevuje. Kladné hodnocení podnětové situace vzbuzující radost psa velmi snadno nachází odpovídající výraz v jeho chování. Pes se dokáže radovat z maličkosti a – což je zase záležitostí lidské psychiky – dokáže mnohdy nakazit radostí i člověka. Pes se výrazně raduje z chystané procházky, s radostí vítá člověka a zřetelně se těší ze hry /17/.
Socializace Studie ukazují, že v zařízeních, kam docházejí psi či kočky, se ve těchto chvílích mezi dětmi objevuje mnohem více smíchu než v průběhu jiných druhů terapie či volnočasových aktivit. Přítomnost zvířete podporuje socializaci ve třech aspektech. A to mezi dětmi samotnými, mezi dětmi a personálem, mezi dětmi, personálem a rodinou a jinými návštěvníky /24/. Sami zaměstnanci uváděli, že je jednodušší hovořit s dítětem v průběhu či po návštěvě zvířete. Rodinní příslušníci často přicházeli v době přítomnosti zvířat a uváděli, že to je obzvláště příjemná doba k návštěvě /24/.
Stimulace psychiky Ke stimulaci psychiky dochází v důsledku zlepšení komunikace s jinými lidmi, příjemných vzpomínek a zábavy, kterou zvířata přinášejí. V situacích, které působí depresivně, či v ústavním prostředí, slouží přítomnost zvířete k projasnění atmosféry, přináší zábavu, smích a hry. Tyto pozitivní vzruchy mohou napomoci ke zmírnění
32
pocitů izolace či odcizení /24/. Zároveň psi vnášejí do cizího prostředí zdravotnického zařízení nádech normality, představují spojení s vnějším světem /11/.
Zpětná vazba Zpětná vazba – seznámení se s efektivitou vlastního výkonu. Zpětná vazba je zřejmě základem většiny druhů učení a je účinnější, pokud je poskytnuta ihned /5/. Pes jedná zákonitě na základě vzorce akce – reakce, proto je poskytování okamžité zpětné vazby přirozené a při podrobnějším seznámení s chováním psa také dobře předvídatelné.
Fyzický kontakt, doteky O vzájemné souvislosti dotyků a zdraví, toho bylo napsáno již mnoho. Děti, kterým se nedostává doteků, nejsou schopny navazovat zdravé vztahy s jinými lidmi a často u nich dochází k narušení psychického vývoje. Některým dětem nejsou dotyky jiné osoby příjemné, ale teplý jemný dotek psa či kočky jim příjemný je /24/. Zejména v nemocnicích, kde je většina doteků bolestivých či invazivních, je kontakt se zvířetem vnímán jako neohrožující a bezpečný /24/. V mnoha terapeutických programech pro jedince, kteří byli psychicky či sexuálně týráni, se nesmí personál ani dobrovolníci klientů dotýkat. V těchto případech má pro lidi, kteří nejsou jinak schopni plnohodnotného fyzického kontaktu možnost pomazlení, objetí a dotýkání se živého zvířete obrovský význam /24/.
Fyziologický přínos Mnoho dětí je schopno se v přítomnosti zvířete uvolnit. Testy prokázaly, že může dojít k významnému snížení krevního tlaku a tepové frekvence. Již jen pouhé sledování rybiček plovoucích v akváriu může být velmi uvolňující /24/.
1.9.1. Kdy canisterapie není přínosem Canisterapie nemusí být přínosem v každé situaci. Je třeba mít na mysli, že: „dobrý úmysl nemůže nikdy nahradit zdravý rozum.“
33
Následující body mohou pomoci vyhodnotit určité situace, kdy by canisterapeutické programy nemusely být prospěšné /24/.
1.9.2. Z pohledu klientů Canisterapie nemusí být přínosná pro děti v těchto situacích: - Když jsou zvířata zdrojem rivality a nezdravého soupeření v rámci skupiny. - Pokud někdo zaujme majetnické postoje a snaží se „uzmout“ přítomné zvíře sám pro sebe. - Když hrozí nebezpečí zranění v důsledku nesprávné manipulace se zvířetem, nevhodného výběru zvířete nebo nedbalého dohledu. - Jedinci s poškozením mozku, vývojovými vadami nebo mentální retardací mohou, aniž by si to uvědomovali, zvíře vyprovokovat. - Děti s nereálnými očekáváními mohou dospět k názoru, že je zvíře odmítá. To může vést k prohloubení jejich pocitů méněcennosti. - U dětí s alergií se mohou objevit dýchací obtíže. - Pokud nejsou zabezpečena správná hygienická opatření, mohou se vyskytnout zoonózy. Při interakci dětí a psů by se mohlo jednat zejména o parazitární onemocnění viz. kapitola Nároky na psa. - Pacienti s otevřenými zraněními či oslabeným imunitním systémem musí být podrobně sledování. Jejich účast v programu může být omezená. - U některých jedinců se může objevit strach z konkrétních zvířat. - Postoj jedince ke zvířatům může být ovlivněn jeho kulturním zázemím /24/.
1.9.3. Z pohledu personálu Personál může shledávat canisterapeutické programy nevhodnými když: - Personál či poskytovatel péče nemá možnost účastnit se rozhodování o canisterapii nebo se v této oblasti neorientuje. - Může se vyskytnout názor, že přítomnost zvířat v zařízení je naprosto nevhodná. - Někdo zvířata nemá rád, nebo se jich dokonce bojí. - Také u personálu se může vyskytnout alergie na zvířata /24/.
34
1.9.4. Z pohledu zařízení Vedení zařízení může shledávat canisterapii nevhodnou když: - Existuje obava z právních následků v případě, že dojde k nehodě či poranění klienta či personálu. - Musí být překonávány legislativní překážky. - Když se vyskytnou pochybnosti co se týče hlučnosti, hygienických opatření, přenositelnosti chorob či narušení kvality prostředí. - V úvahu se musí brát také finanční náklady. - Není zaručena dostatečná odborná kvalifikace psovoda/terapeuta /24/.
1.9.5. Z pohledu zvířete Provádění canisterapie může být pro psa nevhodné když: - Psovi hrozí nebezpečí zranění v důsledku hrubého zacházení nebo agrese od jiných zvířat /24/. - Není možno pro zvíře zaručit základní welfare /24/. Anglickým termínem animal welfare, jež je nejčastěji překládán jako pohoda zvířat či ochrana zvířat před týráním, se rozumí mimo jiné i vyvážený stav zvířete, ve kterém se dokáže vyrovnat svými vlastními silami s vlivem prostředí, ve kterém se nachází /26/. - Psům práce nepřináší potěšení /24/.
35
2. CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY Jako cíl této bakalářské práce jsem si vytýčila: 1) Popsat a zreflektovat vlastní čtyřletou zkušenost s canisterapií v dětské psychiatrii. 2) Zaměřit se nejen na psa jako spoluterapeuta, ale zdůraznit také důležitost profesní a osobnostní výbavy canisterapeuta. Vzhledem k malému vzorku zkoumané části populace nemohou být získaná data generalizována, jedná se proto o výzkum kvalitativní. V důsledku této skutečnosti budou hypotézy, týkající se této oblasti, stanoveny až v závěru práce, v kapitole 5.
36
3. METODIKA 3.1. Charakteristika metod a technik sběru dat Ve své bakalářské práci jsem použila následující metody a techniky sběru dat:
3.1.1. Obsahová analýza dat Kasuistika: využití zdravotnické dokumentace – chorobopisy jednotlivých pacientů obsahující základní a vedlejší psychiatrickou diagnózu, popis minulého a současného fyzického a psychického stavu, sociální, rodinnou a školní anamnézu, dále denní záznamy v dekursu a žádanky do Rehabilitačně-resocializačního centra, které dokládají indikaci pacienta do programu canisterapie.
3.1.2. Pozorování Bylo prováděno v průběhu canisterapie individuální a skupinové, se zaměřením jak na individuální chování a reakce jednotlivých pacientů, tak i na vzájemnou kooperaci a komunikaci v rámci skupiny vrstevníků a na schopnost komunikace se mnou jako terapeutkou.
3.1.3. Rozhovor a) Nestandardizovaný: s pacienty zařazenými do programu canisterapie. b) Nestandardizovaný: s ošetřujícími lékaři a psychology při konzultacích o vhodnosti indikace jednotlivých pacientů do programu canisterapie, dále o průběhu terapie a při referencích o dosažených výsledcích terapie. c) Nestandardizovaný: se středním a nižším zdravotnickým personálem za účelem zjištění ošetřovatelské diagnózy, zvláštností v chování a momentálního psychického stavu pacienta před započetím vlastní terapie. d) Nestandardizovaný: s terapeuty Rehabilitačně-resocializačního centra DPL v rámci pravidelných terapeutických setkání za účelem konzultace terapeutických vlivů a posunů u jednotlivých pacientů v konkrétních terapeutických programech (ergoterapie, individuální psychoterapie, dramaterapie, fyzioterapie, arteterapie – malířská i keramická dílna, hiporehabilitace).
37
3.2. Charakteristika zkoumaného souboru Zkoumaný soubor tvořili pacienti Dětské psychiatrické léčebny Opařany s diagnózami v celém spektru pedopsychiatrické diagnostiky, kteří byli indikování do programu canisterapie. Pro podrobnější zkoumání jsem pak vybrala šest dětí ve věku od 12 do 16 let, s mentální kapacitou ve škále od střední mentální retardace až po normální intelekt. U většiny vybraných pacientů byly diagnostikovány poruchy chování (jež jsou nejčastější psychiatrickou diagnózou v dětském věku), jednou se jednalo o pervazivní vývojovou poruchu a jednou o Tourettův syndrom. Všichni vybraní pacienti zde byli umístěni v rámci střednědobé až dlouhodobé hospitalizace.
38
4. VÝSLEDKY 4.1. K Vlastní praxi 4.1.1. Popis zařízení Dětská psychiatrická léčebna Opařany je největší a zároveň i nejstarší dětskou psychiatrickou léčebnou v České republice. V roce 1889 byl bývalý jezuitský klášter prodán Zemskému výboru a určen k psychiatrické péči pro dospělé. V roce 1924 bylo v zájmu státu vybudováno první zařízení pro děti s psychickými poruchami po vzoru zařízeních pro dospělé, včetně moderní školy s krytým bazénem. V té době ještě neexistovala koncepce oboru, proto převažovaly děti s mentálními defekty a sociální problematikou. S postupem doby se po několik generací přebudovávalo zařízení pro kvalitnější péči a indikované psychiatrické případy. Klesal počet lůžek, zkvalitňovaly se diagnostické a terapeutické oblasti, byl zájem na moderním pojetí zařízení, redukovaly se plochy ložnicové ve prospěch ploch pro terapeutické aktivity, diferencovala se péče směrem k pacientovi, celý rozsáhlý areál se začal více využívat pro rehabilitační programy a resocializační programy. Již několik let trvá také vzájemná spolupráce se Zdravotně sociální fakultou Jihočeské univerzity, jejímž klinickým pracovištěm léčebna je. Zajímavostí je připomenout si vývoj počtu lůžek v léčebně: V počátku byla kapacita 450-550 lůžek, v letech 1970-1990 350 lůžek, v roce 1990 270 lůžek, od roku 1997 pak současných 200 lůžek. Léčebna přijímá děti na doporučení dětského psychiatra, psychiatra, dětského lékaře, psychologa, dále překladem z lůžkových zařízení - klinik, nemocnic, léčeben a ve výjimečných případech přijímá bez doporučení odborníka na přání rodiny. Nabízí strukturovanou a komplexní péči jak pro akutní stavy, tak i pro stavy vyžadující dlouhodobější hospitalizaci. V minulosti převažovaly děti s mentálními defekty a sociální problematikou, ale v současnosti se zařízení orientuje na indikované psychiatrické případy. Léčebna přijímá k léčbě děti s diagnostickým spektrem v celé šíři oboru dětské psychiatrie. K nabízeným
odborným
pedopsychiatrického,
vyšetřením
psychologického,
patří EEG,
39
možnost
provedení
neurologického,
vyšetření
pediatrického,
laboratorních vyšetření. Další indikovaná vyšetření jsou dostupná v nemocnici v Táboře, Českých Budějovicích a na dalších specializovaných pracovištích. Mezi nabídku odborných aktivit se řadí moderní farmakoterapie, individuální, skupinová a komunitní psychoterapie, v rámci Rehabilitačně-resocializačního centra pak relaxační techniky, arteterapie - keramická dílna a malířská dílna, ergoterapie, fytoterapie, biblioterapie, canisterapie, hipoterapie, pohybové programy a sportovní terapie, rehabilitace-fyzioterapie, hydroterapie, jóga, čajovna, klub, a dále kondiční turistika, mimoústavní rehabilitační péče, léčebné propustky do rodiny či náhradního výchovného
prostředí,
práce
s
rodinou,
komplexní
programy
rehabilitačně
resocializační péče.
4.1.2. Plemena využívaná při canisterapii v DPL Opařany Vzhledem k tomu, že mým velkým koníčkem je kynologie a se svými psy se věnuji všestrannému a v posledních 8 letech i záchranářskému výcviku, také skladba plemen, se kterými při canisterapii pracuji, tomu odpovídá. Dle mých dosavadních zkušenosti se skloubení záchranářského směru výcviku právě s canisterapií jeví jako velmi vhodné. Jedním ze základních požadavků, který je kladen na psa-záchranáře, je jeho kladný vztah k lidem a absolutně neagresivní chování (jakýkoli náznak agresivity v průběhu všech záchranářských zkoušek je trestán okamžitou diskvalifikací) – přičemž tento povahový rys přesně odpovídá nárokům na psa-canisterapeuta. Canisterapie se v naší republice těší zejména v posledních letech vzrůstajícímu zájmu. Různými zkouškami či testováním povahy prošly desítky či stovky psů, přičemž převažující procento majitelů nikdy canisterapii aktivně neprovádělo a ani provádět nehodlá. Ti, kteří se této práci věnují, jsou nejčastěji majiteli retrívrů. A takové je i obecné povědomí o „pravém canisterapeutickém psu“. Při zmínce o tom, že se věnuji canisterapii, mnoho lidí vůbec neví, co si pod tímto pojmem představit. A od těch osvícenějších, kteří ví, že jde o terapii za pomoci psů, se většinou dočkám následující reakce: „Aha, takže to máte retrívra, že ano?“ A dovolím si podotknout, že ke druhé
40
skupině se zařadil i vedoucí této práce, který se velmi podivoval nad skladbou plemen, která využívám já. V současné době jsem tedy pracovala s těmito psy, lépe řečeno fenami, jež jsou dle mého názoru poddajnější a přítulnější.
Německý boxer Catty ze Zámeckého Žerotínu alias Any, 8 let Zkoušky: všestranného výcviku – ZM, ZVV1, ZVV2, ZPS1 Záchranářské – ZZZ, ZZP 1-3, ZVP 1-3, ZLP 1-3, ZLP-N, ZTV, ZPJ, mezinárodní – RH-E, RH-TA, RH-TB, RH-FLA, RH-LA, 2x mistryně republiky záchranných psů, vítězka Českého poháru v lavinových pracích (ZLP 3) a Českého poháru ve vodních pracích (ZVP 3) Canisterapie: test povahy, Svopap
Německý boxer Charley Canis Ludens, 1,5 roku (vnučka Catty) Zkoušky: všestranného výcviku – ZZO Záchranářské: ZZZ, RH-E Canisterapie: připravena na test povahy pro využití v canisterapii
Charakter Existuje mnoho roztomilých vlastností, které boxera charakterizují. Je příjemný, s dobrou náladou, orientovaný na rodinu, cvičitelný a přizpůsobivý. Povaha boxera nemůže být vyrovnanější. Boxeři svou výbornou povahou přečnívají ostatní pracovní psy. Zlý boxer je protimluv, žádné takové zvíře nemůže existovat. Boxeři jsou psi milující lidi, vroucně oddaní své rodině a její ochraně. Největší radost boxer zažívá, je-li spolu s rodinou. Je jemný k dětem, zdvořilý ke starším a poslouchá všechny členy rodiny /3/. Boxer je dále známý tím, že má rád děti. Jsou-li boxeři dobře vychovaní, pak se nemusíte bát, že by dítěti ublížili, a můžete se spolehnout, že hodně snesou. Boxeři mají poměrně vysoký práh bolestivost, a proto na hrubší zacházení ze strany dětí nereagují hned ustrašeně nebo agresivně /19/.
41
Jeho povaha je čestná, i ve vyšším věku zůstávají boxeři dětsky hraví a milí, okouzlí svou jedinečnou mimikou a mimořádně přátelskou povahou. Dokonale umí vychutnat každou chvilku mazlení a hlazení. Boxeři milují hry s míčkem a s oblibou aportují. Jsou čistotní, takřka nelínají a nemají sklon k nadměrnému štěkání. Sebevědomí a velmi vyrovnaná povaha v kombinaci s přiměřeným temperamentem jsou vynikající předpoklady
k tomu,
aby
se
boxer
stal
bezproblémovým
a
příjemným
canisterapeutickým psem zejména tam, kde může být jeho vitalita využita ku prospěchu klientů.
Bruselský grifonek Cilla Red Blues, 4 roky Zkoušky: všestranného výcviku – Zkouška základní ovladatelnosti Záchranářské: Zkouška záchranné způsobilosti Canisterapie: testování povahy, Svopap
Charakter Belgičtí grifonci jsou naprosto úžasní psi. Toto poměrně dosti vzácné plemeno vyniká vskutku osobitým vzhledem, který sice někomu může připadat groteskní a nepřitažlivý, ale některé lidi dokáže rozježená tvářička malé psí opičky doslova chytit za srdce. Kromě svého zvláštního vzhledu vynikají belgičtí grifonci i výjimečnou, neuvěřitelně láskyplnou a něžnou povahou. Svému majiteli jsou oddáni jako málokteré jiné plemeno a dokážou ho milovat snad víc než sami sebe /21/. Grifonek je také charakterizován jako malý, takřka dámský psík. Je inteligentní, činorodý, robustní, kvadratický, elegantní stavby těla i v pohybu. Klenuté čelo, malý nos a velké kulaté oči propůjčují grifonkům nápadný, téměř lidský výraz. Hrubosrstá varieta má nespornou výhodu v tom, že vůbec nelíná. Standard plemene popisuje grifonky jako vyrovnané psy, kteří jsou si vědomi vlastní důležitosti. V malém těle každého grifonka se skrývá velká osobnost a bezedný smysl pro humor. Jsou také bystří a nesmírně citliví, dokážou přesně vystihnout rozpoložení člověka a podle toho se přizpůsobit. Grifonci vyžadují neustálý kontakt s člověkem, potřebují mu být nablízku, být někomu oddáni. Bez dostatku pozornosti strádají. Výstižná je charakteristika:
42
Kdyby mohli, vlezou si do vás. Milují úzký kontakt s člověkem a mazlení. Nemají rádi, když jsou ignorováni. Z výše uvedeného popisu vyplývá, že canisterapeutická práce grifonky naplňuje a je naprosto v souladu s jejich přirozeností. S využitím grifonků jako canisterapeutických psů mají vynikající zkušenosti v USA i u nás v ČR. Vhodnosti bruselského grifonka pro uplatnění v canisterapii si všímá i Svobodová /24/.
Border teriér Alka z Hlubocké cihelny alias Laka, 3 roky Zkoušky: záchranářské - ZZZ, ZVP 1, ZLP 1, ZZP 1, ZZP 2, RH-E, RH-FLA Myslivost: Zkouška norování Canisterapie: testování povahy, Svopap
Charakter Ač vzhledem připomíná pravého vesnického voříška, border teriér je původně ryze pracovní plemeno s dlouhou historií a vynikajícími předpoklady pro lovecké využití, avšak díky jeho povahovým vlastnostem, přizpůsobivosti a velikosti (jeho váha nepřesáhne 9 kg) ho lze označit za ideálního společníka do města, pro sportovně založené rodiny s většími dětmi. Je nenáročný na výživu, péči i výchovu, vyžaduje však bezpodmínečně dostatek pohybu a kontakt s lidmi. Miluje děti a je k nim neuvěřitelně trpělivý. V domě se chová klidně, má velmi příjemnou povahu a každého příchozího uvítá radostným štěkotem. Je to velmi pracovitý, inteligentní a vytrvalý pes. Milovníci tohoto plemene oceňují jeho výjimečný charakter. Kdo se jednou rozhodne pro border teriéra, už u tohoto plemene zůstane. „Bordík“ je svou podstatou velice houževnatý a zdravý pes, jehož nespornou výhodou je také hrubá srst, která nelíná, tudíž ani při intenzivním mazlení nezanechává stopy ve formě chuchvalců srsti na oděvu.
43
4.1.3. Canisterapie v praxi Jak jsem již uvedla, DPL Opařany disponuje 200 lůžky pro psychiatrické pacienty ve věku od 3 do 18 let. Pacienti jsou rozděleni na jednotlivá oddělení a stanice podle věku a také s ohledem na typ diagnózy a mentální postižení. Do programu canisterapie jsou klienti doporučováni ošetřujícím lékařem a psychologem na základě žádanek (viz. příloha), jež slouží k vytýčení terapeutického záměru. Součástí žádanky je též poznámka skupinové sestry blíže specifikující cíle ošetřovatelské péče, zvláštnosti v chování, specifické projevy a zvyky či obvyklé oslovování konkrétního pacienta. Terapeut se pravidelně účastní ranních komunitních setkání na stanicích, kde se má možnost seznámit s pacienty a také diskutovat s lékařem, psychologem a sestrami o posunech v rámci terapie, řešit případné problémy, konzultovat průběh terapií a eventuální změny. Feny boxera jsem s ohledem na jejich velikost a živý temperament využívala pro práci s dětmi dorostových oddělení. Celkem jsem zde pracovala s 8 dětmi rozdělenými do dvojic, každá dvojice se účastnila canisterapie 1x týdně po dobu 1 hodiny. Fena bruselského grifonka je svou velikostí velmi vhodná pro děti mladšího školního věku. Tyto děti byly rozděleny do skupin po třech, celkem jsem pracovala se 4 skupinami po 30 minutách jednou týdně. Grifonka jsem také využívala na dvou stanicích u klientů s rozsáhlejšími mentálními defekty, tito jsou rozděleni dle věku. Zde se práce přizpůsobovala momentální skladbě pacientů, s některými jsem pracovala individuálně, dosti často však práce byla skupinová. Opět jsem docházela na každou stanici jednou týdně na půl hodiny. Fena border teriéra je využitelná všestranně, takže mohla zastupovat boxera i grifonka v době hárání, nemoci, březosti či odchovu štěňat.
4.1.3. Diagnostické skupiny a léčebné záměry Nejčastějšími diagnostickými skupinami byli pacienti s: - poruchami chování a emocí - poruchou chování socializovanou i nesocializovanou - hyperkinetickou poruchou chování
44
- lehkou, střední až těžkou mentální retardací - deprivačním syndromem - afektivně labilní, odmítaní rodinou, s autistickými rysy, poruchami příjmu potravy, organickou poruchou CNS, obsedantně kompulsivní poruchou, disharmonickým vývojem osobnosti
Léčebným záměrem bylo zejména: - zlepšení sebeovládání, zklidnění - rozvoj komunikace s okolím - emoční podpora, přijetí - rozvoj jemné i hrubé motoriky - cvičení koncentrace a vytrvalosti, sebekázně - získávání pozitivních podnětů pro zvýšení empatie - zvýšení sebehodnocení a statutu v kolektivu vrstevníků - antideprivační působení
4.2. Kasuistiky Ke zveřejněným kasuistikám musím předeslat, že vzhledem k ochraně osobních údajů není možno zveřejnit žádné údaje, které by mohly vést k bližší identifikaci konkrétního pacienta. Proto jsou tyto případy zveřejněny v následující podobě.
4.2.1. Kasuistika 1 Chlapec, 15 let Diagnóza: Poruchy chování a emocí Nerovnoměrný vývoj osobnosti
Anamnéza a záměr - Chlapec z rozvedeného manželství, od 12 let v ústavní výchově s podprůměrnou mentální kapacitou. Bylo u něj diagnostikováno organické poškození CNS typu LMD, poruchy chování rozvinuty na podkladě genetickém, rodinné dysfunkce, výchovné insuficience a citové deprivace. Negativní zkušenosti z rodiny
45
přispěly k uzavřenosti a obranným reakcím vůči okolnímu světu. Vůči vrstevníkům i dospělým byl vzdorovitý, aktivně negativistický. V rámci terapie jsem se nedirektivním způsobem chtěla pokusit o podporu kontaktu s dospělými a prostřednictvím psa i s vrstevníky. Velmi reálně se jevila také možnost rozšíření zájmové oblasti chlapce. Setkání probíhala jednou týdně po dobu jedné hodiny.
Průběh terapie - V kontaktu se psem (fena boxera Any) chlapec nebyl příliš šikovný, avšak byla patrná snaha o to, aby dokázal splnit požadované úkoly. Postupně jsme se dostávali ke správné povelové technice, chlapec si přicházel na to, jak se psem jednat, rozšiřovala se i komunikace se mnou. Velký posun nastal zejména ve chvíli, kdy bezdůvodně (neuposlechla jeho nedokonalého povelu) fenu uhodil vodítkem a tím narušil jejich vzájemný vztah. Velmi jej překvapilo, že najednou nic nezmůže omluvou za své jednání (přenesený stereotyp z ústavní komunikace: neadekvátní chování omluva pokračování v komunikaci) a bude muset znovu pracovat na získání důvěry feny. Tato epizoda na chlapce silně zapůsobila, fena mu svou odtažitou reakcí a následným chvilkovým odmítáním kontaktu naprosto přirozeným způsobem dala možnost zreflektovat vlastní nepřiměřené jednání a jeho následky. Od této chvíle ustaly jeho byť ne ve zlém míněné nadávky jak vůči fence, tak i vůči mně. Chlapci prokazatelně výcvik psa umocněný tím, že se jednalo o psa záchranářského (velmi silně s námi prožíval přípravu na závody, živě se zajímal o výsledky, obdivoval získané poháry), zvyšoval sebevědomí, a jsem přesvědčena, že tímto stoupala i jeho prestiž v kolektivu stanice. Mnohem lépe dokázal řešit běžné konflikty mezi vrstevníky, výrazně ubylo jeho agresivních a impulsivních reakcí na negativní podněty. Při výcviku psa měl možnost pochopit význam pochvaly a ocenění psa při úspěchu. Tyto pozitivní vzorce byl posléze schopen přenést i do mezilidské komunikace.
Zhodnocení - S chlapcem se nám podařilo vybudovat vztah na vzájemné důvěře. Práce s fenkou, kdy si musel tvrdě vybojovat její poslušnost, pochopit techniku povelů, chlapci velmi zvyšovala sebevědomí. V terapii byl zařazen po dobu 6 měsíců a tato dlouhodobá spolupráce mu pomohla v mnohem samostatnějším jednání se psem, dobře
46
začal chápat význam pochvaly, v jednání se psem se neostýchal pochvalu použít. Dobře také přijímal pochvalu ode mne, postupem času čím dál více dbal mých rad. Pochopil, že mé instrukce nemají sloužit jen k získání autority a dodržování striktních pravidel tak, jak to často vnímají děti s ústavní výchovou, ale že jejich následování mu pomáhá nacházet si cestu ke psu a ke komunikaci s ním. Chlapec se také velmi autenticky vžil do role psovoda, takže lze předpokládat, že se při našich setkáváních podařilo pootevřít mu dvířka kynologie v tom smyslu, že v budoucnu by se mohl sám stát majitelem psa a „pejskařina“ by se mohla stát jeho koníčkem.
4.2.2. Kasuistika 2 Děvče, 14 let Diagnóza: Porucha chování ve vztahu k rodině, obezita Intelekt v normě
Anamnéza a záměr- U této dívky byla problémem nedůsledná výchova, výchovné závady, vztahové obtíže s otcem a sestrou. Náhradní forma uspokojování psychických potřeb probíhala formou jídla s následnou obezitou.
Doma dělala naschvály,
zklidňovala se jídlem, docházelo k afektivním záchvatům. Byla nevyrovnaná, tvrdohlavá, neústupná, uzavřená. Neměla kamarády, byla pořád doma, měla komplexy. Neuměla se chovat v kolektivu. Lenoch - každou práci či zábavu hodnotila podle toho, kolik na ni potřebuje energie a co za to bude mít. V zátěžových situacích reagovala neuroticky. Projevovala se neochota k častější verbální komunikaci, volní vlastnosti byly oslabené. Zájem o těsnější vztahy s vrstevníky byl tlumen jak nesouladem zájmů, tak obavou z odmítnutí pro nadváhu. Cílem bylo vytváření vlastního sebepojetí, podpora sebevědomí. Setkání probíhalo jednou týdně po dobu jedné hodiny.
Průběh terapie - Při prvních setkáních byla dívka poněkud zaražená a nemluvná, postupně se však začala otevírat, k rozhovoru bylo ovšem třeba ji vybízet. Spontánně začala hovořit až na téma jakou rasu psa by si vybrala a proč. Tato otázka ji zajímala, kladla spoustu dotazů a pozorně naslouchala mým odpovědím a názorům. S boxerkou
47
Any navázala velmi přirozený kontakt, i když zpočátku byla také zdrženlivá, bylo třeba ji pobízet k intenzivnějšímu kontaktu. Na Vánoce odjížděla domů s tím, že se jí po našich psech (seznámila se i s grifonkem Cillou a tehdejšími štěňaty boxerů) bude moc stýskat. Zmínila se také, že když telefonuje s babičkou, ta se nikdy neopomene zeptat, jak se psi mají, znamená to tedy, že o nich doma hovořila. Postupem času dívka nesměle vyžadovala, abychom se se psy prošli po parku, dbala přitom na to, abychom procházeli kolem chlapeckých stanic a ona přitom vedla boxerku na vodítku. Jejím cílem bylo upoutání pozornosti prostřednictvím psa, čehož také vždy docílila. Velká boxerka se vždy stávala středem zájmu při náhodných setkáních s dětmi. Společně s fenou se nebránila pohybovým aktivitám, přijímala je naprosto přirozeně. Ve vztahu k feně projevovala také přirozenou aktivitu a iniciativu, jednala velmi spontánně, při setkáních bylo patrné celkové uvolnění.
Zhodnocení - Ačkoli své pocity dívka otevřeně příliš nevyjadřovala, bylo patrné, že kontakt se psem ji uspokojoval a na každé setkání se moc těšila. Vyhledávala tělesný kontakt, postupně sama zahajovala se psem společné hry. Když jsme potkali děti z léčebny, dbala, aby to byla právě ona, kdo má boxerku na vodítku, okamžitě se tak stávala přirozeným středem zájmu. Tato pozornost jí zvyšovala prestiž a tím i sebevědomí. Ona sama by si přála mít zlatého retrívra, ačkoli rodiče tomu nebyli asi příliš nakloněni. Myslím, že právě pro ni by vlastnictví psa (výběr plemene je z její strany také vhodný) bylo jednoznačným přínosem, umožnilo by jí snáze navazovat kontakty a zařadit se do určitého společenství a vymanit ji ze sociální izolace. Pes by také uspokojil její citové potřeby, které nahrazuje jídlem.
4.2.3. Kasuistika 3 Chlapec, 12 let Diagnóza: Poruchy chování u lehce retardovaného, chronicky deprivovaného chlapce s výraznou formou poškození CNS
48
Anamnéza a záměr - Chlapec od batolecího věku odmítaný rodinou, s ústavní výchovou. V dětském domově u něj docházelo k výbuchům hrubé agresivity slovní i brachiální, nadměrnému negativismu, jeho projevy byly nepředvídatelné, na nepatrný podnět ohrožoval ostatní děti. Ve skupině dětí byl žárlivý, nesnášenlivý. Nápadná byla vysoká psychická unavitelnost až apatie, byl pomalý a těžkopádný v myšlení, bolestínský. Trpěl noční enuresou s nepravidelnou frekvencí. Osvědčil se klidný přístup s jednoduchým trpělivým vysvětlením situace, jasné instrukce, pak reagoval vstřícně a důvěřivě, dobře spolupracoval. Vyhovoval mu pravidelný, předvídatelný režim bez náhlých, neočekávaných změn a výkyvů. Záměrem při práci s chlapcem byla především relaxace, citová saturace, citové uvolnění, probuzení kladných emocí. Pro práci s tříčlennou skupinkou, ve které byl chlapec při canisterapii zařazen jsem zvolila fenu grifonka. Setkání probíhalo jednou týdně po dobu 30 minut.
Průběh terapie - Chlapec byl ve skupince hochů tím, kdo přirozeně projevoval vůči psům nejvíce ohleduplnosti. Aby neublížil fence, byl ochoten ji komukoli z hochů přenechat a držel se v průběhu našich setkání spíše v pozadí. Musela jsem po celou dobu dbát na to, abych jej nepozorovaně pobízela ke kontaktu s fenkou, k jejímu vedení na vodítku či pomazlení s ní. Tyto výzvy pak přijímal ochotně a rád, a hned se iniciativně do hry s fenkou zapojoval. Byl nejspokojenější, když jsem pro něj vytvořila atmosféru klidu, kdy si mohl vychutnat nerušený těsný kontakt s fenkou, velmi jej uspokojovalo mazlení a dotýkání se psího těla. V těchto momentech byl velice uvolněný a klidný. Při našich setkáních jsem u chlapce nepozorovala problémy se soustředěním, dění okolo fenky jej přirozeně zajímalo, bylo třeba jej však v tomto směru povzbuzovat, protože měl tendenci držet se spíše v pozadí. Co se týče spolupráce, s tou u chlapce nebyl problém ani ve vztahu se mnou, ani s ostatními hochy. Jediné momenty, kdy se chlapec ohradil, byly ty, kdy některý z hochů nezacházel s Cillou ohleduplně, v těchto případech byl chlapec ihned připraven se jí zastat a hochy korigovat – nikoli však hrubým způsobem.
49
Zhodnocení - V souvislosti s ústavní výchovou byl u chlapce zřetelný nedostatek blízkého tělesného kontaktu. Nemožnost takových kontaktů pak řešil agresí jak vůči sobě, tak vůči personálu. Setkání s malým pejskem, který přirozeně vzbuzuje ochranitelské pocity, pak dalo chlapci možnost objevit v sobě kladné emoce a zejména mu poskytlo šanci tyto emoce projevit navenek, aniž by jej za tyto projevy někdo soudil. Několik setkání s fenou boxera chlapce sice také do určité míry uspokojovalo, respekt z velkého psa mu však nedovolil si společné chvíle patřičně vychutnat, stále byla patrná určitá tenze. Myslím, že malá známá fenečka, která vyžadovala spíše jeho ochranu, mu vyhovovala mnohem více.
4.2.4. Kasuistika 4 Děvče, 14 let. Diagnóza: Chronická motorická a vokální tiková porucha – tourettův syndrom Nepříznivý vývoj osobnosti Smíšená porucha chování a emocí ADHD Podprůměrný až subnormní intelekt
Anamnéza a záměr - Děvče z rozvedené rodiny, otec abusus alkoholu, fyzicky napadal matku i pacientku. Rozvedeni od 3 let věku dítěte. Následně měla matka dva partnerské vztahy – oba druhové matky dívku tělesně trestali. Výrazně disharmonické prostředí, insuficientní výchovně, emočně i sociálně. V průběhu četných psychiatrických hospitalizací matka neprojevovala zájem, odmítá ji, dívka sama prožívá pocity odvržení rodinou, nyní je v péči matčiny matky. Popisovány jsou motorické a vokální projevy včetně koprolálií, padání na záda, dupání, bití se do hlavy, bouchání do předmětů až je rozbije či do zdi, náznaky kopání nebo výpady horních končetin (i vůči lidem), poté se omlouvá. Hlasité výkřiky, slovní vsuvky, palpebrální tiky. Anamnesticky popisovány i poruchy chování, je-li nucena k nějaké činnosti, hodí hrníčkem. Tendence k afektivním rozladám až raptům, masivní emoční labilita, úzkostnost, nutkavé obavy. Opakované
50
změny stavu během jednoho dne. Pro rušení okolí není prakticky schopna školní docházky. Původním záměrem bylo zařazení dívky do programu léčebně-pedagogického ježdění, který v léčebně probíhal. Zkušebně proběhla jedna návštěva, tikové projevy byly však natolik výrazné, že i jinak velmi klidní a vyrovnaní koně, kteří jsou na nezvyklé projevy zvyklí, se začali projevovat nervózně a tak by nemohla být zaručena bezpečnost. Dívka tento svůj další neúspěch velmi těžce nesla, její pocit opětovného selhání byl umocněn tím, že zvířata má velmi ráda a udávala, že na koni dříve jezdila. Proto jsem ošetřující lékařce a psychologovi navrhla, že se pokusím o zapojení dívky do canisterapie, při které by mohla pocítit potřebný úspěch.
Průběh terapie – na zařazení do programu canisterapie reagovala dívka velmi kladně a moc se těšila na kontakt s mými fenami, které již od vidění znala. Vzhledem k jejím specifickým projevům jsem pro terapeutické využití volila mladou fenu boxera Charley, která se jeví velmi vyrovnaně a dobře zvládá i některé nezvyklé projevy ze strany pacientů. Dívka se již při prvním kontaktu na boxerku nadšeně vrhala, musela jsem její projevy poněkud mírnit. Čím silnější emoce totiž dívku přepadaly, tím početnější a výraznější byly její tiky. Proto jsme vypracovaly klidnější uvítací rituál, kdy se dívka na fenu při setkání nevrhala, ale pokud možno klidným hlasem ji pochválila a podala jí pamlsek. Problematické bylo také vedení feny na vodítku – tikové projevy byly u dívky tak výrazné, že padala na zem, vykopávala nohy směrem k feně, škubala jí vodítkem. Proto jsem vodítko co nejvíce prodloužila a dívka si vždy sama řekla, zda se cítí na to jej převzít, či zda mám fenu vést raději já sama. Musím poznamenat, že se dívka projevovala vůči feně velmi ohleduplně a byla si vědoma toho, že jí působí bolest či úlek. Fena však tyto projevy ze strany dívky akceptovala a nenechávala se jimi příliš vyvést z míry. Při každém dalším setkání k dívce stejně nadšeně běžela, aby si mohla vychutnat společný uvítací rituál. Zajímavým poznatkem bylo také to, že jakmile musí dívka vyvinout nějakou náročnější fyzickou aktivitu, tiky ustupují. Proto jsem co nejčastěji zařazovala
51
společnou hru s míčkem na provázku, kdy pes drží v tlamě míček a člověk se s ním přetahuje, držíc šňůrku. Tím, že boxer dokáže vyvinout při této hře značnou sílu, bylo dosaženo intenzivního celotělového zapojení dívky. Efekt této činnosti byl dvojí – nadšení do společné hry je ze strany boxera velmi nakažlivé, takže je emočně velmi posilující, druhým pozitivem bylo takřka úplné vymizení tiků v průběhu přetahování.
Zhodnocení – Důsledkem tak výrazných projevů Tourettova syndromu, kterým dívka trpí, jsou negativní reakce okolí a velmi omezené možnosti zapojení do kolektivu vrstevníků. Tyto obtíže jsou navíc umocněny adolescentním obdobím, kdy se tvoří sebepojetí a sebeakceptace. Dívka nemá možnost v běžném prostředí zažít chápající a pozitivní kontakt, což jen prohlubuje její frustraci. Významným prvkem canisterapie bylo v tomto případě bezvýhradné přijetí, kterého se jí ze strany feny dostalo, bez hodnotících prvků či náznaků odtažitosti. Vzájemná interakce při hrách, kdy nebyla zvnějšku nucena k sebekontrole, také dívce dávala možnost emočního uvolnění a vyjádření prosté lidské radosti a šťastného prožitku. Neobjevoval se tlak na dosažení konkrétních cílů, dokončení daných úkolů a nutnost uspět. A právě tyto skutečnosti samy osobě byly dívkou vnímány jako úspěch. To bylo důležité také v tom kontextu, že prakticky nemohla být zařazena do jiného terapeutického programu, který vyžadoval manuální činnost (ergoterapie, arteterapie), v důsledku tiků si totiž dokázala zničit jakýkoli vlastnoruční výrobek a tím se prohlubovalo vědomí vlastní neúspěšnosti a nedostačivosti.
4.2.5. Kasuistika 5 Chlapec, 16 let Diagnóza: Středně těžká mentální retardace s rapty neklidu a agrese Pervazívní vývojová porucha nespecifikovaná ve smyslu cyklování nálady a odeznělé schizofrenní poruchy typu halucinací
Anamnéza a záměr – Oba rodiče chlapce jsou vysokoškolsky vzděláni, v rodině matky je však popsán výskyt schizofrenie. Do tří let se chlapec vyvíjel normálně, potom začal
52
chodit po špičkách, začal odmítat fyzický kontakt, na změny reagoval výbuchy vzteku. Postupně navštěvoval speciální mateřskou školu, pokoušeli se jej zařadit i do různých denních stacionářů a integračních center, kde však opakovaně selhal. Projevy nemoci se neslučovaly
s možností
pobytu
v těchto
zařízeních,
vyžadoval
stálý
dozor
pedopsychiatra. S péčí poskytovanou v opařanské léčebně byli rodiče velmi spokojeni, vítali zejména širokou škálu terapeutických programů, často chlapce navštěvovali a dle jeho aktuálního stavu si jej brali také domů na svátky a víkendy. Dle anamnézy chlapec projevoval výrazný strach ze psů, nemohl chodit na vycházky mimo areál léčebny, jakmile uslyšel štěkat psa, propadal panickým záchvatům. Zajímala mne tudíž možnost
nechat chlapce postupně uvyknout na
přítomnost známého psa v jeho blízkosti a posléze zmírnit jeho úzkostné projevy při setkání se psem i v prostředí venkovním. Mimo jiné byl chlapec hyperkinetický, neustále v pohybu, proto jsem se pokoušela jej v přítomnosti psa – zde jsem volila fenu grifonka – zklidňovat při jejím hlazení, mazlení eventuálně i krmení. Záměrem ošetřující lékařky bylo zejména mapování využití canisterapie u dětí s mentálním defektem.
Průběh terapie - Chlapec při canisterapii překvapivě dobře spolupracoval. Neprojevoval se jeho údajný strach ze psů, naopak velmi aktivně sám fenku vyhledával. Tento postoj bylo možno vysvětlit dvěma důležitými faktory. Kontakt se psem probíhal v jemu dobře známém a bezpečném prostředí a akceptaci malé fenky (grifonek váží 4,5 kg) také usnadnilo to, že byl chlapec zvyklý na zakrslého králíka, kterého měl doma a poté jej rodiče věnovali přímo na chlapeckou stanici. Králíka si často brával do klína, hladil jej a krmil. Grifonek není o mnoho větší, do klína se také snadno vejde, a proto chlapec takřka okamžitě překonal počáteční bariéru. Ulpívavě se vždy ujišťoval, zda „pejsek nekouše“, později to už však z jeho strany byl spíše jen stereotyp nežli skutečný projev strachu. Při každém našem setkání byl chlapec uvolněný, usměvavý, spokojený, ochotně plnil jednoduché instrukce – podával fence bez projevů strachu granule, velmi rád osahával a pojmenovával jednotlivé části psího těla, které si pamatoval a správně
53
používal. Zajímavé bylo, že nás vždy vítal slovy „Jé, pejsek“ a teprve po dotazu na jméno fenky správně odpověděl, že se jmenuje Cilla. Asi po roce a půl našich pravidelných setkávání jsem v létě přivedla na zahradu u chlapecké stanice půlroční štěně boxera. Zkušenost, že naši psi nikdy nekoušou a kontakt s nimi je nejen bezpečný, ale i příjemný, dovolila chlapci okamžité zapojení do hry s míčkem, ačkoli boxer je mnohem mohutnější a temperamentnější. Zajímavé bylo to, že spousta ostatních chlapců ve skupince měla z boxerky mnohem větší respekt, i když jinak se psů nebáli, zatímco chlapec s ní vesele pobíhal po zahradě.
Zhodnocení – vzhledem k diagnóze tohoto chlapce je možnost využití terapeutických technik výrazně omezená. Pokud tedy takový pacient projevuje o psa zájem, je působení této terapie velkým přínosem. Nejde jen o vytržení z běžného stereotypu, ale též o aktivizaci a rozvíjení či udržování sociálních kontaktů na co nejvyšší možné úrovni. Také rodiče referovali, že ani při návštěvách doma se chlapec psů nebojí, což jim do značné míry usnadnilo běžné fungování na vycházkách či výletech, které dříve nebylo možno podnikat.
54
5. DISKUSE Jaká je canisterapie v dětské psychiatrii? Moje psaní se blíží ke konci. Asi bych si mohla oddychnout. Kdybych ovšem nestála před úkolem asi nejobtížnějším, kdy mi zbývá shrnout celou práci a vyhodnotit, jaká vlastně canisterapie v dětské psychiatrii je. V domově důchodců se dá hovořit o klidném přístupu s cílem aktivizace seniorů, ve stacionáři pro děti s tělesným postižením se velmi pravděpodobně bude jednat o rehabilitaci, či spíše fyzioterapii formou polohování, ve speciální škole se zapojí podpůrné edukační techniky.... Na poli dětské psychiatrie se nedá hovořit o jednoznačném přístupu. A to jak vzhledem k velmi širokému spektru diagnóz a stupni mentální retardace a projevům s nimi souvisejícím, tak i vzhledem k širokému věkovému rozpětí. Uvedení pacienti mají jen zřídkakdy postižení tělesné, jejich problémem je nějakým způsobem postižená psychika či intelekt. Proto se se svými psy snažím především o podporu psychické stránky osobnosti. Velkou výhodu canisterapie v rámci psychiatrické léčebny spatřuji mimo jiné v tom, že hospitalizace zde je dlouhodobějšího charakteru. Mnoho psychoterapeutických škol hovoří o nutnosti navázání vztahu, který je nezbytný pro úspěšnou terapii. Proto by zřejmě nebylo terapeuticky signifikantní, kdyby se pacient se psem setkal jednou či dvakrát. Několikrát jsem tento svůj postoj musela vysvětlovat i lékařům či psychologům, kteří se zpočátku na canisterapii dívali tak, že dítě „zkonzumuje 4-6 jednotek terapie“ a pak se děti vystřídají, aby si těch psů taky užili ostatní. Tento přístup by však spadal spíše do kategorie podpůrných aktivit se psy, ale jen těžko bychom mohli hovořit o plnohodnotné terapii. Právě možnost déletrvajícího kontaktu se psem, kdy má dítě jistotu, že týden co týden se se svým psím partnerem opět setká, s sebou nese významné terapeutické posuny. V teoretické části jsem se pokoušela charakterizovat hru, zejména hru symbolickou. Mnohokrát se mi potvrdil její význam, zejména u dětí mladšího školního věku (nebo na jeho úrovni). Ty se v rámci canisterapie často vžívaly do rolí různých psů. Zajímavostí bylo, že ačkoli při hrách mimo roli docházelo velmi často ke vzájemným konfliktům s vrstevníky, hraní psi byli vždy hodní a přicházeli ochránit naši malou
55
fenku před zlými lidmi či predátory. Když jsem tyto psy-děti zapojila do „výcviku“, vždy naprosto spolehlivě plnily dané povely a ani okrajově se neobjevovaly náznaky porušení příkazů. Neopominutelným, ne-li nejdůležitějším prvkem těchto her byla zdůrazněná a intenzivní pochvala, jíž jsem zakončovala každý splněný cvik či povel. V této podobě bylo naprosto na místě jinak nevhodné hlazení a poplácávání psů-dětí, protože takto formulovaná pochvala je přijatelná jak pro dítě, tak pro terapeuta. Toto bezvýhradné přijímání a výrazně pozitivní hodnocení kladného jednání, které v běžné mezilidské komunikaci málokdy dosahuje takové intenzity, bylo dětmi aktivně vyhledáváno a jejich snahy směřovaly k dosažení tohoto závěrečného aktu. V použitých kasuistikách se několikrát objevila citová deprivace. Není zde na místě podrobněji tento fenomén popisovat, avšak bylo zajímavé srovnávat chování dětí deprivovaných a dětí emočně saturovaných v interakci se psem. Zatímco děti, které neměly problémy v citové oblasti, jednaly se psy spíše na principu kladné motivace, podpory a povzbuzení, u dětí deprivovaných tomu bylo právě naopak. Splnění povelů od psa vyžadovaly nátlakem, zvyšováním hlasu, strnulým postojem. Už jen při pouhém přivolání psa byla intonace výrazně direktivní a nátlaková, takže psi se spíše kontaktu stranili, nebo dítě ignorovali. Tyto psí reakce však velmi zřetelně a srozumitelně vedly dítě ke změně projevu ve smyslu příjemných, povzbuzujících a lákavých povelů s patřičnou intonací a postavením těla. Canisterapie může být rovněž přínosem při pedopsychiatrické diagnostice. Když mi byl do terapie indikován hoch, který se k feně boxera stavěl nepřiměřeně chladně, nevyhledával tělesný kontakt s ní, ačkoli nejevil známky strachu a po mé výzvě si fenu bez rozpaků pohladil, říkala jsem si, zda by raději terapii neměl absolvovat někdo jiný, kdo dokáže mít ze setkání se psem větší užitek. Tento hoch se začal o fenu spontánně zajímat ve chvíli, kdy běhala za míčkem a plnila různé povely. Ovšem jeho zájem byl zvláštní povahy, na fenu se díval naprosto nezúčastněně, jako by byla jen nějakým zajímavě fungujícím strojem. Když jsem o tom následně referovala ošetřující lékařce a žádala o ukončení terapie pro tohoto hocha s tím, že nevidím žádný přínos, k mému údivu mi poděkovala. Toto popsané hochovo jednání bylo jedním z vodítek k přesnějšímu určení diagnózy z oblasti schizofrenních poruch.
56
Cítím, že bych se měla dotknout také tématu osoby či osobnosti canisterapeuta. Zdá se mi, že se mnoho teoretiků, ale i praktikujících canisterapeutů příliš zaměřuje přímo na psy. Ano, jsou velmi atraktivní, dá se o nich dlouho, hezky a zajímavě hovořit. Samozřejmě, že pes je jednou ze základních podmínek pro canisterapii, ale nelze zapomínat, že působí pouze jako spoluterapeut. Vlastní terapii provádí vždy člověk. A právě na jeho osobu je třeba klást důraz – ve smyslu osobnostních předpokladů, teoretického zázemí, komunikačních dovedností a hlavně kynologických schopností. Posledně jmenovaná oblast je bohužel často odsouvána do pozadí a tak se canisterapii věnují lidé, kteří mají svého prvního psa a tak teprve v průběhu svého canisterapeutického působení rozkrývají tajemství výchovy, výcviku, poznávají zákonitosti psího chování a zjišťují tak kvality či nedostatky svého psa. Dovolím si použít paralelu: Předpokládám, že bude-li se chtít člověk uplatnit v ergoterapii, jeho manuální zručnost dosahuje určité úrovně. Stejně tak od arteterapeuta budeme očekávat umělecké cítění, zvládání malířských technik či práce s hlínou a také schopnost vlastní tvorby. A podle stejného vzorce by měl dobrý canisterapeut ovládat bravurně svůj nástroj – psa. Jsem přesvědčena o tom, že nejdůležitějším aspektem canisterapie u dětí s psychiatrickou diagnózou je navázaní vztahu. Jejich problémy často pramení právě z nemožnosti či neschopnosti navázat či udržet kvalitní a plnohodnotný vztah k lidem ať již v rámci rodiny, školy či náhradní ústavní péče. Zvláště u dětí s ústavní výchovou, kde je častou komplikací psychiatrické diagnózy citová deprivace (nebo naopak psychiatrická diagnóza je komplikací deprivace?), je pes vynikajícím prostředkem k otevřeným projevům kladných emocí, které jsou adekvátní formou zvířetem přijímány a samozřejmě opětovány. Dítě tak má možnost získat jasnou odezvu, která má zřetelná a pochopitelná pravidla, jichž se v běžné mezilidské komunikaci nedostává, či jsou pro dítě příliš komplikovaná. Možná, že někdo bude v této práci postrádat podrobnější výpis a charakteristiku používaných aktivit. Ano, zamýšlela jsem se nad tím, jakou konkrétní „techniku“ obvykle volím v souvislosti s určitou diagnostickou kategorií, věkovou skupinou, stupněm mentální retardace. A ač jsem se zpětně ohlížela za svou prací, na žádné přímé
57
vztahy mezi těmito dvěma kategoriemi jsem nezjistila. Dle svého přesvědčení se snažím ke každému dítěti přistupovat individuálně a spíše nechávat na jeho vlastní aktivitě a zaujetí, jak využije čas společně trávený se psem. Ačkoli je samozřejmě nezbytné mít zásobník různých aktivit a nápadů vhodných pro konkrétní klienty, při budování vztahu dětí a psa lze jen těžko důrazně vyžadovat konkrétní výkon a sledovat striktně předem určený cíl. Každé dítě je individualitou a nelze tudíž trvat na předem stanovených postupech. Naopak je třeba dětem v přítomnosti psa pouze nabízet možnosti společných aktivit, vést je citlivě při jejich kontaktech se psem, ale ony samy musí (lépe řečeno měly by) vyvíjet aktivitu, protože právě prostřednictvím jejich vlastního opravdového zájmu vede cesta k autentickému vztahu. Z dat, která jsem získala v průběhu svého působení v Dětské psychiatrické léčebně Opařany a která jsem měla možnost utřídit v rámci svého kvalitativního výzkumu, mohu stanovit tyto hypotézy:
H1: Předpokládám, že canisterapie využívaná u pedopsychiatrických pacientů má pozitivní vliv na kognitivní funkce a zejména na emoční složku osobnosti.
H2: Předpokládám, že canisterapie má u pedopsychiatrických pacientů pozitivní vliv na sociální složku osobnosti a na navazování a prohlubování interpersonálních vztahů.
H3: Předpokládám, že možnost kontaktu se psy vede u psychiatrických pacientů v dětském věku k možnosti rozšíření zájmové oblasti dítěte.
H4: Předpokládám, že výraznějších pozitivních účinků canisterapie je dosahováno díky dlouhodobějšímu trvání terapie, jež takto umožňuje navázání trvalejšího a hlubšího vztahu.
H5: Přepokládám, že canisterapie jako podpůrná terapeutická metoda má svůj význam a uplatnění v systému komplexní pedopsychiatrické rehabilitace.
58
6. ZÁVĚR Doufám, že se mi v této práci podařilo srozumitelně a výstižně popsat a reflektovat mou vlastní čtyřletou zkušenost s canisterapií v dětské psychiatrické léčebně s ohledem na různé diagnózy a různá využívaná plemena psů. Doufám také, že tato práce může být přínosem pro ty, kteří se blíže zajímají o canisterapii a nabízí příležitost podrobněji nahlédnout na možnosti terapeutického využití psů u dětí s psychiatrickou diagnózou v rámci hospitalizace v dětské psychiatrické léčebně. Věřím také, že odborníkům z řad pedopsychiatrů, psychologů a ostatních terapeutů, kteří se pohybují v oblasti dětské psychiatrie a kteří jsou otevření novým přístupům a metodám, může tato práce posloužit k bližšímu pochopení canisterapie a k tomu, aby na tuto terapii nahlédli jako na jednu z dalších možností, jak obohatit či rozšířit terapeutické programy u dětí s psychiatrickou diagnózou.
59
7. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
/1/
Bártlová, S., Hnilicová, H. Vybrané metody a techniky výzkumu zjišťování spokojenosti pacientů. 1. vydání. Brno: IDVPZ, 2000. 118 s. ISBN 80-7013-311-2
/2/
Boldiš, P. Bibliografické citace dokumentu podle ČSN ISO 690 a ČSN ISO 6902. Část 1 – Citace: metodika a obecná pravidla. Verze 3.3. Poslední aktualizace 11. 11. 2004. 21 s.
/2/
Cavanaugh, E. W. Německý boxer. 1. vydání. Praha: Fortuna Print, 2000. 173 s. ISBN 80-86144-42-9
/3/
Drapela, V. J. Přehled teorií osobnosti. 2. vydání. Praha: Portál, 1998. 176 s. ISBN 80-7178-251-3
/4/
Frankl, V. E. Lékařská péče o duši. Brno: Cesta, 1996. 239 s. ISBN 80-85319-500
/5/
Frankl, V. E. Psychoterapie pro laiky. Brno: Cesta, 1998. 158 s. ISBN 80-8531980-2
/6/
Frankl, V. E. Teorie a terapie neuróz. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 1999. 171 s. ISBN 80-7169-770-6
/7/
Frankl, V. E. Vůle ke smyslu. 2. vydání. Brno: Cesta, 1997. 212 s. ISBN 80-85139-63-2
/8/
Galajdová, L. Pes lékařem lidské duše aneb Canisterapie. Praha: Grada Publishing, 1999. 160 s. ISBN 80-7169-789-3
60
/9/
Hayesová, N. Základy sociální psychologie. 1. vydání. Portál: Praha, 1998. 166 s. ISBN 80-7178-198-3
/10/ Heidbrink, H. Psychologie morálního vývoje. 1. vydání. Praha: Portál, 1997. 175 s. ISBN 80-7178-154-1
/11/ Hort, Vl., Hrdlička, M., Kocourková, J., Malá, E. et al. Dětská a adolescentní psychiatrie. 1. vydání. Praha: Portál, 2000. 492 s. ISBN 80-7178-472-9
/12/ Huizinga, J. Homo ludens. Druhé vydání. Praha: Dauphin, 2000. 297 s. ISBN 807272- 020-1
/13/ Jankovský, J. Ucelená rehabilitace dětí s tělesným a kombinovaným postižením. 1. vydání. Praha: Triton, 2001. 158 s. ISBN 80-7254-192-7
/14/ Koukolík, F., Drtilová, I. Vzpoura deprivantů. Praha: Makropulos, 1996. 303 s. ISBN 80-901776-8-9
/15/ Matoušek, O. Ústavní péče. 1. vydání. Praha: Sociologické nakladatelství, 1995. 138 s. ISBN 80-85850-08-7
/16/ Mikulica, V. Poznej svého psa. Třetí rozšířené vydání. Litvínov: Dialog, 1996. 312 s. ISBN 80-85194-99-6
/17/ Nerandžič, Z. Zooterapie v kontextu ucelené rehabilitace. In Mezinárodní seminář o zooterapiích k tvorbě metodiky: sborník příspěvků z mezinárodního semináře konaného 25.- 27. 6. 2004 v Brně. 1. vydání. Brno: Sdružení Filia, 2004. ISBN 80-239-3591-7
61
/18/ Nijland, M. Boxer. 1. vydání. Praha: Rebo Productions CZ, 2004. 127 s. ISBN 80-7234-351-3
/19/ Piaget, J. Psychologie dítěte. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1970. 1. vydání. 120 s. ISBN 14-247-70
/20/ Sojkovi, K. a J. Malá plemena psů. 1. vydání. České Budějovice: Nakladatelství Jaroslav Sojka, 2000. 142 s. ISBN 80-902879-0-5
/21/ Sokol, J. Slovník filosofických pojmů. 4. rozšířené vydání. Praha: Vyšehrad 2004. 392 s. ISBN 80-7021-713-8
/22/ Současnost a budoucnost hipoterapie. [online] [cit. 2006-01-10] Dostupné z
.
/23/ Standards of Practice for Animal-Assisted Activities and Therapy. [online] [cit. 2006-01-04] Dostupné z .
/24/ Svobodová, I. Testování a výběr psů vhodných pro canisterapii s ohledem na dostupné zkušební řády využívané v ČR. In Mezinárodní seminář o zooterapiích: sborník příspěvků z mezinárodního semináře konaného 27. 6. - 1. 7. 2003 v Brně. 1. vydání. Brno: Sdružení Filia, 2003
/25/ Svobodová, I., Tichá, V. Zákony v „zoorehabilitační“ praxi v podmínkách ČR. In Mezinárodní seminář o zooterapiích Tvorba norem praxe: sborník příspěvků z mezinárodního semináře konaného 1. – 3. 7. 2005 v Brně. 1. vydání. Brno: Sdružení Filia, 2005. ISBN 80-239-5863-1
62
8. KLÍČOVÁ SLOVA Canisterapie Zooterapie Zoorehabilitace Animal-Assisted Therapy Dětská psychiatrie Osobnost terapeuta Komplexní pedopsychiatrická rehabilitace
63
9. PŘÍLOHY a) Fotografie b) Žádanka do rehabilitačně-resocializačního centra DPL Opařany
64
