PREVENCE ŽILNÍ TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI V PSYCHIATRII

PREVENCE ŽILNÍ TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI V PSYCHIATRII Malý R1, Masopust J2, Konupčíková K2 1

I. interní klinika Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové,

přednosta prof. MUDr. Jan Vojáček, DrSc. 2

Psychiatrická klinika Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové,

přednosta prof. MUDr. Jan Libiger, DrSc. Souhrn Hospitalizovaní nemocní na psychiatrických odděleních představují rizikovou skupinu pro vznik žilního tromboembolizmu (TEN). Mimo sedující medikace, celkové redukce pohybu, životního stylu se špatnou životosprávou a nárůstem tělesné hmotnosti se negativně uplatňuje dehydratace, prolongované hospitalizace a někdy imobilizace v důsledku fyzického omezení. Velké množství nemocných je léčeno antipsychotiky (AP), která mají řadu nežádoucích účinků. V závislosti na preparátu se nejčastěji vyskytuje ospalost, únava, extrapyramidový syndrom, hypotenze, hepatotoxicita, zvýšení tělesné hmotnosti, prodloužení QT intervalu na EKG s rizikem komorových arytmií, poruchy krvetvorby, poruchy metabolizmu lipidů a glycidů nebo hyperprolaktinémie. Další potenciální vedlejší účinek těchto léků představuje zvýšení rizika vzniku žilní tromboembolické nemoci (hluboké žilní trombózy a/nebo plicní embolie). Riziko patologického krevního srážení u psychiatrických nemocných, zejména pokud jsou léčeni antipsychotiky, existuje. Ačkoliv není velké,

tak při

poměrně časté plicní embolii a problematické diagnostice tromboembolizmu, může mít fatální následky. Byl vytvořen algoritmus prevence tromboembolizmu obsahující obecné významné rizikové faktory žilní trombózy (anamnéza TEN, imobilizace, malignita, věk nad 75 let atd.) a dále markery (fyzické omezení, dehydratace, obezita, užívání antipsychotik), které se mohou podílet v patogenezi žilní trombózy u hospitalizovaných psychiatrických nemocných s omezenou hybností. Autoři se domnívají, že tato prevence je indikovaná, bezpečná, efektivní a zlepšuje kvalitu života při relativně nízkých finančních nárocích. Mechanizmus provádění prevence TEN v psychiatrii není obecně znám. V následujícím přehledu jsme se snažili na podkladě dat z prevence TEN u nechirurgických i chirurgických nemocných analogicky tento algoritmus vytvořit.

Skórovací systém (tab. 1) obsahuje obecné významné rizikové faktory TEN (anamnéza TEN, imobilizace, malignita, věk nad 75 let) a dále markery (fyzické omezení, dehydratace, obezita, medikace AP), které se mohou v patogenezi žilní trombózy u hospitalizovaných psychiatrických nemocných podílet. Tab. 1. Skóre rizikových faktorů TEN u hospitalizovaných psychiatrických nemocných s omezenou hybností. Osobní anamnéza TEN (HŽT/PE)

2

Operace v nedávné anamnéze

1

Imobilizace (vč. paralýzy končetiny, fyzického omezení ≥ 8h) 2

Hormonální terapie (HAK, HST)

1

Malignita (aktivní/léčená)

2

Obezita (BMI ≥ 30)

1

Věk nad 75 let

2

Dehydratace

1

Věk 60-75 let

1

Terapie antipsychotiky

1

TEN – žilní tromboembolická nemoc, HŽT – hluboká žilní trombóza, PE – plicní embolie, HAK – hormonální antikoncepce, HST – hormonální substituční terapie, BMI – body-mass index Podle zhodnoceného rizika, rozděleného do tří stupňů, byly podobně jako v obecné chirurgii navrženy možnosti prevence a farmakologické profylaxe TEN u hospitalizovaných psychiatrických nemocných s omezenou hybností (tab. 2 a dále schéma 1). Tab. 2. Možnosti prevence TEN dle stupně rizika. Nízké riziko 0-3 body pravidelné cvičení dolních končetin dostatečná hydratace kompresivní antitrombotické punčochy

Střední riziko 4-7 bodů pravidelné cvičení dolních končetin dostatečná hydratace

Vysoké riziko > 8 bodů pravidelné cvičení dolních končetin dostatečná hydratace

kompresivní antitrombotické punčochy

kompresivní antitrombotické punčochy

LMWH < 3400 IU denně, nebo UFH 5000 IU á 12h (je-li přítomen 1 z faktorů dle evidence-based$ a/nebo fyzické omezení na lůžku ≥8h (do plné mobilizace)

LMWH > 3400 IU denně, nebo UFH 5000 IU á 8h do plné mobilizace

LMWH - nízkomolekulární heparin, UFH - nefrakcionovaný heparin, IU mezinárodní jednotka Antikoagulační profylaxi nízkomolekulárním heparinem (LMWH) nebo nefrakcionovaným

heparinem

(UFH)

lze

podávat

pokud

nejsou

závažné

kontraindikace (tab. 3). Je třeba opatrnosti při léčbě hepariny u kombinované protidestičkové léčby, pokud je přítomna závažná renální insuficience (clearence kreatininu <30ml/min), u nekontrolované arteriální hypertenze (TK >180/110). Pokud je hmotnost nemocného nižší než 40 kg, je třeba dávky snížit a naopak pokud je vyšší než 100 kg, dávku zvyšujeme. Při závažné renální insuficienci monitorujeme léčbu LMWH (UFH) pomocí hladiny antiXa v plazmě. LMWH má lepší bezpečnostní profil než-li UFH. Tab. 3. Kontraindikace antikoagulační terapie heparinem (LMWH, nebo UFH). heparinem indukovaná trombocytopenie hypersenzitivita na LMWH (UFH) krvácivý stav aktivní vředová choroba, nebo jiné organické poškození s rizikem krvácení hemoragická cévní mozková příhoda závažné jaterní onemocnění s koagulopatií (INR ≥ 1,5) trombocytopenie LMWH - nízkomolekulární heparin, UFH - nefrakcionovaný heparin, INR – international normalizated ratio

Psychiatrický nemocný, u kterého se zvažuje prevence žilní TEN

Je to pacient ≥ 40 let s redukovanou mobilitou?

Není evidence o prospěšnosti tromboprofylaxe, lze ji ale doporučit individuálně (případ od případu)

NE

ANO

Má nemocný následující rizikové faktory? Evidence-based: Consensus-based: Osobní anamnéza TEN (HŽT/PE) Prolongovaná imobilizace Malignita (aktivní/léčená) Varikózní žíly Věk ≥ 75 let Obezita (BMI ≥ 30) Paraplegie Hormonální terapie (HAK, HST) Aktivní revmatologické onemocnění⊗ Dehydratace Věk ≥ 60 let Trombofilní stav (laboratorní#) Trombocytóza Nefrotický syndrom Těhotenství/šestinedělí Zánětlivé onemocnění s imobilizací ? Nespecifické střevní záněty ? Antipsychotika ? $

ANO

Riziko TEN je střední nebo vysoké? (skóre ≥ 4)Δ

NE

ANO

Je farmakologická profylaxe kontraindikovaná?

ANO

Je doporučena mechanická tromboprofylaxe (kompresivní punčochy nebo intermitentní pneumatické komprese) + dostatečná hydratace, cvičení dolních končetin

NE LMWH (enoxaparin, nadroparin, dalteparin) v profylaktických dávkách∗ s.c. 1x denně, nebo UFH 5000 IU 3x denně á 8h (LMWH má lepší bezpečnostní profil)

Schéma 1. Algoritmus prevence žilního tromboembolizmu u hospitalizovaných psychiatrických nemocných upravený dle Cohena. TEN – žilní tromboembolická nemoc, HŽT – hluboká žilní trombóza, PE – plicní embolie, HAK – hormonální antikoncepce, HST – hormonální substituční terapie, BMI – body-mass index, LMWH - nízkomolekulární heparin, UFH - nefrakcionovaný heparin, IU - mezinárodní jednotka ⊗ včetně akutní artritidy končetiny a kompresivního onemocnění páteře # mutace faktoru V Leiden, mutace protrombinu 20210 G/A, deficit antitrombinu, deficit

proteinu

C,

deficit

proteinu

S,

antifosfolipidový

syndrom,

hyperhomocysteinémie, vysoká hladina faktoru VIII, dysfibrinogenémie Δ skóre rizikových faktorů TEN u hospitalizovaných psychiatrických nemocných s omezením hybnosti (viz. tabulka 1) ∗ enoxaparin 40 mg (4000 IU) 1x denně s.c., dalteparin 5000 IU 1x denně s.c., nadroparin > 3400 IU 1x denně s.c. V případě nejasností kontaktovat autory, nebo interního konziliáře. MUDr. Radovan Malý, Ph.D. I. interní klinika LF UK a FN v Hradci Králové Sokolská 581 500 05 Hradec Králové 5 tel./fax: 495833119 mobil: 402 288 e-mail: [email protected]