PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

doc. MUDr. Karel Dušek, CSc. MUDr. Alena Veèeøová–Procházková PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 220 386 401, fax: +420 220 386 400 www.grada.cz jako svou 2274. publikaci Odpovìdná redaktorka Jana Jandovská Kubínová Sazba a zlom Milan Vokál Poèet stran 176 Vydání 1., 2005 Autoøi i nakladatelství peèlivì kontrovali dávkování lékù, pøesto doporuèují jejich ovìøení v pøíbalovém letáku daného léèiva. Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod © Grada Publishing, a.s., 2005 Obrázek na obálce © MUDr. Pavel Žáèek ISBN 80-247-0197-9 (tištěná verze) Recenzovali: prof. MUDr. Eva Èešková, CSc. doc. MUDr. Jiøí Beran, CSc.

ISBN 978-80-247-7745-0 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2012

OBSAH

1. ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2. PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI 2.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Psychologický pøístup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Obecné zásady pro vedení rozhovoru . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Rozhovor, jeho význam, struktura a funkce . . . . . . . . . . 2.2.3 Nevhodné zásahy pøi rozhovoru . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Krátkodobé psychoterapeutické intervence . . . . . . . . . . . 2.3.2 Jiné psychoterapeutické metody používané v ppp . . . . . . . 2.4 Psychofarmakoterapie akutních stavù . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 Hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.3 Antidepresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.4 Anxiolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.5 Thymoprofylaktika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.6 Antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.7 Neuroprotektiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.8 Psychofarmakoterapie v terénu . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.9 Psychofarmakoterapie v primární péèi . . . . . . . . . . . . . 2.4.10 Psychofarmakoterapie v krizové intervenci . . . . . . . . . . . 2.4.11 Psychofarmakoterapie v psychiatrické ordinaci . . . . . . . . 2.4.12 Compliance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Akutní nežádoucí reakce vzniklé po aplikaci psychofarmak . . . . . . . 2.5.1 Akutní dyskineze (excitomotorický syndrom) . . . . . . . . . 2.5.2 Anticholinergní krize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.3 Serotoninový syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.4 Maligní neuroleptický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.5 Toxicita lithia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Intoxikace psychofarmaky, klinické obrazy, doporuèené postupy . . . . 2.6.1 Antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2 Antidepresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.3 Benzodiazepiny a hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.4 Thymoprofylaktika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Fyzické omezení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8 Psychiatrická rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8.2 Preventivní programy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 10 10 13 14 15 16 18 22 23 23 24 27 33 35 37 40 41 42 43 46 46 47 47 47 47 48 48 49 49 49 50 50 51 52 52 53

2.8.3 Doplòkové terapeutické pøístupy . . . . . . . . . . . . Faktory volby zpùsobu intervence . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9.1 Subjektivní faktory diagnostiky . . . . . . . . . . . . . 2.9.2 Objektivní faktory diagnostiky . . . . . . . . . . . . . 2.9.3 Postoje pacienta – diagnostika situace a role lékaøe v ní 2.9.4 Druhy urgentních situací podle anamnézy pacienta . . 2.10 Vedení rozhovoru s pozùstalými . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

55 56 56 57 57 59 61

3. CÍLE PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.1 Symptomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.1.1 Neklid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.1.2 Agrese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 3.2 Syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 3.2.1 Možnosti diagnostiky psychických syndromù lékaøi prvního kontaktu 76 3.3 Nozologické jednotky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3.3.1 Kategorie psychických poruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3.3.2 Pøehled naléhavých situací v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . 116 4. INSTITUCE PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Pøedlékaøská první pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Laická (sousedská) první pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2 Telefonická první pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Lékaøská první pomoc v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 První pomoc praktického lékaøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Krizová intervence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Ambulantní psychiatrická první pomoc . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.4 Odeslání nemocného do psychiatrické lùžkové péèe . . . . . . . . 4.2.5 Pøijetí do psychiatrické lùžkové péèe, indikace hospitalizace . . . . 4.2.6 Formy ústavní psychiatrické péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.7 Propuštìní z ústavní psychiatrické péèe a pøedání do ambulantního zaøízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 150

5. NÌKTERÉ SPECIFICKÉ PROBLÉMY PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Readaptace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Sociální problémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Právní problémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Pracovní zaøazení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Zdravotní výchova veøejnosti . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . . . .

124 124 124 126 127 128 130 134 142 145 147

152 152 152 153 155 156

6. ZÁVÌR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 PØÍLOHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 REJSTØÍK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

ÚVOD /

7

1. ÚVOD

Jednou z hlavních zásad v medicínì je rozpoznat zdravotní poruchu co nejdøíve a co nejdøíve provést terapeutický zásah. Stejnì tak je tomu i v psychiatrii, pøestože je zde situace ponìkud složitìjší. Touto zásadou se øídíme také pøi poskytování první pomoci. První pomoc je èasto vyžadována na místì, kde se pøedpokládaná porucha projevila (v rodinì, na pracovišti, na nemocnièním oddìlení). V psychiatrii má tato skuteènost mimoøádný význam. Lékaø má možnost pøímo na místì analyzovat a dokumentovat vztahy mezi zúèastnìnými osobami. Chování pøípadného pacienta a osob z jeho okolí vìtšinou nepostrádá spontaneitu a poskytuje výmluvnìjší obraz než pozdìjší vyšetøení. Taková situace pøedstavuje neobyèejnì pøíznivou pøíležitost k získání informací o mezilidských vztazích. Nemenší význam má i lékaøova interpretace a návrh dalších opatøení. Lékaø zde pøedstavuje první odbornou autoritu a klade si øadu otázek: napø. zda postaèí psychologický zásah nebo je tøeba použít i jiných prostøedkù. Pøitom je možno vhodným zákrokem celou situaci vyøešit nebo naopak nevhodným pøístupem situaci dlouhodobì zkomplikovat. Lékaø vhodným psychologickým pøístupem dokáže využít svého vlivu k podpoøe adekvátních zpùsobù øešení. Situace první lékaøské intervence je znaènì nároèná a záleží na lékaøovì odborné úrovni, zkušenostech a dalších vlastnostech, jak se ji podaøí zvládnout. Musí pohotovì zaujmout stanovisko k závažným otázkám bez možnosti konzultace s dalším odborníkem. Ve struèném pøehledu pøipomínáme snahy generací lékaøù pøi poskytování psychiatrické péèe hned v úvodních stadiích. O hledání vztahù èlovìka a spoleènosti usiloval již Platon (427–347 pø. Kr.), stejnì jako jeho pokraèovatel Aristoteles (384–322 pø. Kr.). Ti vycházeli z pøedpokladu, že èlovìk jako tvor spoleèenský (zoon politicon) se pøi poruše tìchto vztahù ocitá v krizových situacích, které mohou vést k narušení jeho zdravotního stavu. Pozdìjší následovníci se snažili najít vhodné zpùsoby øešení. Hippokrates (460–377 pø. Kr.) jako první sice tvrdil, že duševní poruchy jsou chorobami mozku, ale aplikoval jen somatickou léèbu. Oproti tomu Asclepiades (øímský lékaø v letech 124–56 pø. Kr.) doporuèoval u duševnì nemocných sprchy, koupání, tìlocvik, zamìstnávání a hudbu. Celsus (30 pø. Kr. až 30 po Kr.) spojil Hippokratovo somatické léèení s psychickými zásahy Asclepiovými a doporuèoval u melancholikù hudbu, rozhovor a pøedèítání a u „vzrušených“ cvièení do únavy. Galen (130–200 po Kr.) naopak byl založen somaticky a nebyl pro psychologický pøístup u duševnì nemocných. Tato zásada se spolu s Hippokratovými postupy stala zákonem pro pøíštích ètrnáct století. Teprve v šestnáctém století se pozvolna zaèínají uplatòovat v léèení duševnì nemocných i snahy psychologické a rehabilitaèní. S nástupem revoluèních snah ve druhé polovinì osmnáctého století se ve vìtší míøe zaèínají uplatòovat psychologické a rehabilitaèní snahy v léèení duševnì nemocných. Jsou to snahy Pinelovy (1745–1826) ve Francii v paøížském Bicetre,

8

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

Chiarugiho (1749–1820) v Itálii a dalších reformátorù. Jejich myšlenky i realizace byly v mnohém totožné. Pokraèovatelem Pinelových reformních snah byl jeho žák J. E. D. Esquirol, který se snažil v ošetøování duševnì nemocných uplatòovat psychologický pøístup a nové léèebné metody. Spoleènì s nemocnými pìstoval gymnastiku, hudbu a spoleènì se s nimi i stravoval. V èeských zemích dochází ke zmìnám v postojích k duševnì nemocným a k novým léèebným metodám až poèátkem devatenáctého století. Významným pøedstavitelem tìchto nových snah byl J. Riedl (1836–1851), primáø ústavu u Svaté Kateøiny v Praze). Snažil se opìt vedle nového pøístupu k nemocným uplatòovat rùzné rehabilitaèní metody v léèení duševnì nemocných. Podle Venclovského je toto období hodnoceno velmi vysoko a je zdùrazòováno, že už tehdy byla uplatòována komplexní péèe o duševnì nemocné. Následovníkem Riedla se stal v roce 1852 František Köstel, který uplatòoval své názory, že duševní choroba je ve vìtšinì pøípadù patologickým procesem mozku. Zdùrazòoval nutnost tìlesného klidu a tvrdil, že vleže se mozek lépe prokrvuje. Toto období je poplatné celoevropskému rozvoji patologické anatomie pøedstavované hlavnì Virchowem. Vystupují i odpùrci používání omezovacích prostøedkù. Napø. Jan Hraše (øeditel ústavu v Dobøanech v letech 1894–1909) ve své uèebnici ošetøovatelské péèe uvádí, že akutní nemocní se mají léèit klidem na lùžku a po odeznìní akutních pøíznakù se má zaèít s rehabilitací. Byl odpùrcem omezovacích prostøedkù. Velkým pøínosem pro terapii duševnì nemocných se stal rozvoj psychoanalýzy a dynamické psychiatrie v první polovinì dvacátého století. Vede to ke zcela novému pøístupu k duševnì nemocným a k novým terapeutickým postupùm. V tomto období se uplatòuje i rozvoj biologických léèebných metod – zavedení inzulinové terapie (Manfred Sakel, 1900–1957), šokové terapie (Laslo von Meduna použil ve tøicátých letech dvacátého století kardiazol a v roce 1937 zavedl Lucio Bini elektrošokovou léèbu). V tomto období jsou zkoušeny i jiné druhy terapie. Pøevratem v léèení duševnì nemocných se však stává rok 1952, kdy Deniker a Delay poprvé používají léèbu psychofarmaky. V medicínì a v psychiatrii zvláštì se setkáváme s pojmy subjektivního a objektivního zdraví. Pojmem „subjektivní zdraví“ rozumíme prožitkovou stránku – pocit zdraví. Pojmem „objektivní zdraví“ jeho vnìjší, projevovou stránku. U zdravého èlovìka mezi obìma složkami zdraví nedochází k disociaci. Disociace signalizuje rozvíjející se nebo vzniklý patologický stav. Abychom mohli rozhodnout, zda v daném pøípadì je èi není vhodná intervence, musíme si tyto skuteènosti uvìdomit. Zásahy a intervence u postiženého již v èasných obdobích mají charakter preventivních opatøení. Nejenže omezují rozvoj vlastní duševní poruchy, ale zabraòují také následkùm vzniklé krize v širším okolí postiženého. Snaha o prevenci vedla k rozpracování celého systému intervence v krizových životních situacích. Aktivní zásahy v krizích podstatnì omezují nárùst a rozvoj psychických poruch. Uplatòuje se tak rys moderního zdravotnictví – preventivní opatøení. Snahou této publikace je nabídnout vodítka v problematice první pomoci z rùzných hledisek. Jsou proto uvedeny všechny druhy terapeutických postupù používaných v souèasné dobì v psychiatrii, vèetnì rehabilitace, která je její nedílnou souèástí. Ctirad Škoda v publikaci „Rehabilitace v psychiatrii“ (1971) zdùrazòuje, že nedílnou souèástí psychiatrické péèe musí být i rehabilitace od samého zaèátku, protože tam, kde

ÚVOD /

9

vzniká újma, musí zaèít i rehabilitace. Protože psychiatrická první pomoc je zamìøena pøedevším na oblast syndromù, je jí vìnována pøevážná èást v popisu duševních poruch a menší, spíše pøehledná èást je vìnována nozologii. Ta je podrobnìji popisována v uèebnicích psychiatrie. Cílem publikace je pøispìt ke zkvalitnìní péèe pøi poskytování psychiatrické první pomoci na rùzných úrovních. Proto se vychází od poskytování první pomoci na úrovni laické (sousedské) pøes péèi praktických lékaøù až k psychiatrùm a psychiatrickým ústavním zaøízením. Termín první pomoc v psychiatrii je zde používán obecnì s vìdomím, že na prvních úrovních nejde o odbornou psychiatrickou pomoc.

10

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

2. PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI

2.1 ÚVOD V systému intenzivní psychiatrické péèe nevystaèíme s bìžnými léèebnými postupy. Jde o dosažení výrazného efektu v co nejkratší dobì, a to vyžaduje nejen intenzivní medikamentózní léèbu, ale i využití intenzivních krátkodobých psychoterapeutických postupù, nìkterých rehabilitaèních postupù a sociálních opatøení. Souèástí akutního zásahu mùže být v nìkterých pøípadech též nutnost fyzického omezení a aplikace léèiv proti vùli pacienta. Urgentní zásah je komplikován øadou faktorù, z nichž nejvýznamnìjší je èasová tíseò. Lékaø musí bìhem krátké doby rozhodnout o typu intervence, zpùsobu provedení a následném postupu. Musí být schopen pomocí vhodnì volených dotazù diagnostikovat aktuální pøítomnost a míru rizika auto- èi heteroagrese èi suicidálního jednání. Potíže èiní též aktuální nemožnost pøesnì zjistit pùvod neklidu, úzkosti èi napìtí. Zejména u starších osob musíme mít na pamìti možnost metabolické dekompenzace, rizika pøítomnosti somatického onemocnìní èi první manifestace organického onemocnìní mozku. Pøítomné a ne vždy zjistitelné riziko zvýšené záchvatové pohotovosti vede v akutní situaci k omezenému výbìru psychofarmak s minimem možných komplikací. Ovlivnìní akutního stavu má nìkolik komponent, k nimž patøí psychologický pøístup, zahrnující základní dovednosti vedení rozhovoru a jeho využití diagnostické i psychoterapeutické, dále ovlivnìní psychofarmakologické, pøípadné fyzické omezení.

2.2 PSYCHOLOGICKÝ PØÍSTUP Psychologické ovlivnìní je v akutní situaci pøípustné u mírnìjších forem neklidu, tj. tam, kde se jedná o stavy krize, se zvýšenou intrapsychickou tenzí, dráždivostí (iritabilitou), úzkostí (anxietou) a èastou bezmocí èi pocitem beznadìje, ztráty možnosti ovlivnit danou situaci. Podmínkou pro použití psychologického ovlivnìní je alespoò èásteèná lucidita vìdomí a nepøítomnost motorického neklidu, agresivity (napø. u reakcí na stres, poruch pøizpùsobení, pøíp. u nìkterých dissociativních poruch). Ve snaze vytvoøit obecný návod pro komunikaci s duševnì nemocným je tøeba vycházet z nìkterých základních teoretických pøedpokladù. Pøedevším je tøeba se oprostit od pøedstavy, že duševnì nemocný jedinec je automaticky jedincem ménì-

PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

11

cenným èi nesvéprávným. Pøedpokládejme, že existuje plynulý pøechod mezi duševním zdravím a duševní poruchou. Vìtšina duševních poruch nevede k narušení intelektových schopností postiženého. Není proto dùvod zacházet s duševnì nemocným jako s dítìtem a není tøeba v nìm vidìt ztracený pøípad. Tento postoj musíme èasto jasnì sdìlovat zejména pøíbuzným pacienta, kteøí mívají o duševnì nemocných zkreslené pøedstavy motivované zejména kulturními vlivy a filmovou produkcí. Pøístup k nemocnému nesmí pùsobit dojmem spìchu, povrchnosti a nedostatku dùvìry ke sdìlením ze strany pacienta. U nemocného má vzniknout pocit, že pozornost je plnì vìnována pouze jeho problémùm. Lékaøova nestrannost vyžaduje bezpodmíneènou kontrolu zejména afektivních reakcí z jeho strany. Vztah pacient–lékaø s sebou pøináší zvláštní emoèní situaci charakterizovanou „pøenosem“ a „protipøenosem“. Pøenos znamená, že pacient mimodìk zaujímá vùèi lékaøi stejný postoj jako k nìkdejším blízkým autoritám. Lékaø musí z tohoto aspektu hodnotit emoèní projevy pacienta, a jde o projevy hostilní, nebo tøeba o snahu o erotické sblížení. Také protipøenos z lékaøovy strany odráží døívìjší lékaøovy zkušenosti v situacích, které mají s nynìjší situací jistou souvislost. Maximální regulace tìchto projevù emocí patøí mezi základní požadavky lékaøského psychologického pøístupu. Tato vìdomá regulace emoèních projevù nemá nic spoleèného s bezcitným nebo profesionálnì otrlým pøístupem. Lékaøovo chování má vyjadøovat sympatii k pacientovi, zájem a ochotu mu úèinnì pomoci. Zdùrazòuje se sympatie, nikoli empatie. Lékaø se nemá vciovat do pacientových potíží, nemá s ním trpìt. Nìkdy se naopak pøi psychoterapii, má-li být úèinná, zdùrazòuje i problém empatie. Jiným problémem, který souvisí s protipøenosem, je otázka „ochranitelského“ nebo „samaritánského“ vztahu k postiženému. Na jedné stranì takové chování lze obdivovat, ale je nutno si uvìdomit i možné škody, které mùže zpùsobit. Takové jednání snímá z pacienta veškerý pocit odpovìdnosti, veškeré závazky a staví ho do pozice jedince, na kterého nemohou být kladeny žádné nároky. Nìkdy je toto chování doplòováno i dùvìrným oslovováním pacienta. I tzv. žoviální pøístup mùže pacient pociovat jako nerespektování osobní dùstojnosti nebo jako zlehèování jeho potíží. Další diskutovanou otázkou je, do jaké míry uplatnit dominantní postoje pøi intervenci. Je zøejmé, že ve všech pøípadech nelze dominanci uplatòovat stejnì. Nìkdy je tøeba klást dùraz na provádìní pokynù, které lékaø dává, jindy je výhodnìjší vyèkávat. Pohovor s nemocným èasto vyøeší situaci a není tøeba složitých medicínských manipulací. Lékaø však musí rozhodnout, jak v daném pøípadì postupovat. U nìkterých psychogenních poruch se lékaø ocitá v bezradné situaci. Postižený, i jeho okolí oèekávají, že lékaø situaci vyøeší, ale pøedem je zøejmé, že jakákoli forma øešení je pro jednu nebo druhou stranu nevhodná. Lékaø nemùže dát najevo svou bezradnost, jeho postoj má být spíše takový, jako by øíkal: „Já vím, že jste schopni situaci øešit sami.“ Žádost o lékaøský zásah jak v pøípadech krize, tak rozvíjející se psychické poruchy, má pøedevším svou složku sociální. Lékaø je v celé situaci èinitelem zastupujícím spoleènost. Má co do èinìní nejen s pacientem, ale s celou sociální skupinou (rodinou, pracovním kolektivem). Nelze podceòovat spoleèenské dùsledky rozhodnutí a zásahu: odeslat postiženého k hospitalizaci, a tím jej nepøímo nálepkovat, nebo jej ponechat v jeho sociálním prostøedí a riskovat, že doporuèenou odbornou pomoc ne-

12

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

vyhledá. Ne vždy okolí nemocného oèekává a žádá odbornou pomoc pro postiženého. Mohou se prosazovat i zájmy jiné než pacientovy – zájmy skupinové, spoleèenské nebo individuální z jeho okolí. Lékaø se nesmí stát pøedmìtem manipulace èi prostøedníkem nežádoucích manipulací. Stává se napøíklad, že nìkteøí rodièe prosazují medicínské øešení poruch chování svých dìtí ve snaze osvobodit se od výkonu rodièovské role, èi osvobodit dìti od øešení jejich kriminální èinnosti. Jindy rodina požaduje pouze okamžitý zákrok a i pøi symptomech rozvinuté poruchy odmítá doporuèení dlouhodobìjší psychiatrické pomoci z dùvodu pøedsudkù. Žádost o lékaøskou intervenci tedy pøedstavuje situaci, kde se v rùzném vztahu a rozsahu prosazují zájmy individuální, skupinové a celospoleèenské, a tím vzniká situace nároèná i z hlediska lékaøovy správné orientace. Pøi intervenci lékaøe je tøeba se dívat na celou záležitost jako na otázku celé sociální skupiny, ve které jedinec žije. Bezprostøední úèast lékaøe na místì krize a interakce se zúèastnìnými osobami má èasto vìtší význam a menší nežádoucí úèinky než dlouhodobé pozorování a hospitalizace v ústavním zaøízení. Je však pochopitelné, že nìkdy se hospitalizaci nevyhneme. Mezi základní požadavky na lékaøskou komunikaci se zainteresovanou stranou patøí snaha o nestrannost a maximální zdrženlivost v závìrech. Z lékaøova postupu nemá vyplynout, že straní té, èi oné osobì, pøestože si obì strany, napøíklad nesouhlasící a nespolupracující pacient èi naléhající rodina, mohou i tak myslet, že lékaø vyhovìl požadavkùm druhé strany. Pøi intervenci je tøeba si uvìdomit, že široká veøejnost je do znaèné míry informována zdravotní výchovou. V souèasnosti probíhá v médiích intenzivní diskuze na téma depresivních a stresových poruch. Osvìtové èlánky jsou publikovány v ženských èasopisech, ekonomických týdenících, vysílají se osvìtové poøady v televizi a rozhlase, osvìtové programy lze snadno nalézt i na internetu. Psychiatrie je postupnì díky úsilí odborníkù detabuizována, psychiatrické léèebny otevírají svoje brány veøejnosti v rámci festivalù a happeningù. Na jedné stranì nemocní po pøednáškách pøicházejí sami k lékaøi a domnívají se, že trpí nìjakou duševní poruchou, na druhé stranì odmítají intervenci lékaøe, protože jsou napø. informováni o škodlivém vlivu lékù a možnosti vzniku návyku. Zdravotnì výchovné pøednášky o rakovinì mohou vyvolat vznik karcinofobie a pro intervenujícího lékaøe bývá obtížné podávat nemocnému odlišné informace, aby ho uklidnil. Jindy nemocní pøicházejí k lékaøi, aby jim pøedepsal lék, o kterém slyšeli, nebo èetli. Pøitom je jim jedno, jde-li o lék pro nì vhodný, èi nikoli. Jestliže jim lékaø lék nepøedepíše, nezøídka si stìžují, že jim byla odmítnuta lékaøská pomoc. Je proto nutno vidìt rub i líc zdravotnì výchovných akcí a pøipravit je tak, aby netraumatizovaly. Podobnì je nutné poèítat s urèitými laickými pøedstavami pùvodu a vzniku duševních poruch. To mùže komplikovat zásah lékaøe pøi intervenci. Napø. laktaèní psychóza je stále laicky vysvìtlována tak, že „se jí vrazilo mléko do hlavy“. Oblíbená je i pøedstava, že nervy obalené tukem jsou odolné proti vzniku duševní poruchy. Nemocný proto potøebuje vydatnou, silnou a tuènou stravu. Setkáváme se rovnìž se situacemi, kdy postižený èi okolí pøedpokládá, že lékaøská intervence pøinese nìjakou výhodu. Požadují proto rùzná potvrzení. Je pøitom pravdou, že mnoho institucí stále lékaøská potvrzení vyžaduje: potvrzení pro pøidìlení bytu, vydání zbrojního pasu. V našich podmínkách je dosud obvyklé, že psychiatøi se akutních intervencí v terénu úèastní zøídka. Významným dùvodem je právì odmítání rizika nevhodné psychi-

PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

13

atrizace a medicinizace v situacích, které vzniknou napøíklad na podkladì poruchy rodinných vztahù. Pøi zásahu lékaøe pøímo v sociálním prostøedí postiženého se lze seznámit se zaøazením pacienta v rodinì a se vzájemnými vztahy mezi ostatními èleny rodiny, resp. s jeho zaøazením v pracovním kolektivu a s pùsobením ostatních èlenù kolektivu. Zde je možné více vniknout do dynamiky tìchto vztahù než v ordinaci. Na základì vztahù lze lépe stanovit kritéria úspìšnosti léèby a dalších postupù. Uvádí se, že intervence v sociálním prostøedí nemocného nepøináší vždy efekt. Mùže být negativnì hodnocena okolím postiženého a po jejím ukonèení se tyto negativní tendence mohou obrátit proti postiženému. Jindy naopak mùže znamenat pro postiženého pocit uspokojení v dùsledku ústupkù jeho rùzným tendencím, potvrzení jeho diagnózy a závažnosti jeho subjektivního pocitu. Umožòuje mu tak pøíliš mnoho sekundárních ziskù. V somatické medicínì je obvyklé, že lékaø dává nemocnému øadu konkrétních rad a doporuèení, zákazy a pøíkazy, jak upravit životosprávu, co smí a nesmí. U duševnì nemocného je situace odlišná. Hlavní problém spoèívá v jeho mezilidských vztazích. V urèitých situacích lze rady dávat a v jiných nikoli. Nebývá vhodné hned pøi prvé intervenci radit postiženému: rozveïte se, zmìòte zamìstnání, odstìhujte se, nebo naopak nesmíte se rozvést, nesmíte mìnit zamìstnání… Urèitá rozhodnutí by mìla u jedince vzniknout jako výsledek psychologického vedení a léèení, a pøedevším na základì jeho vlastního rozhodnutí. Nemocný má mít pocit, že k urèitému rozhodnutí dospìl sám a nikoli, že byl k nìmu jakkoli donucen. V intenzivní psychoterapii se nìkdy pøíkazy používají jako rychlé øešení, aby byla krize odvrácena. Teprve v dalších sezeních se øešení zdùvodòuje a pøípadnì poopravuje. Pokyny udílené nemocnému se mají týkat toho, jak má užívat léky, co by mìl èi nemìl sledovat a pøípadnì jíst, aby nedošlo ke komplikacím. Stejnì tak není vhodné podávat pøi akutním zásahu nemocnému výklady potíží, interpretace jeho zážitkù a prožitkù. Mnohdy jde o projevy psychotické a nemocného pak utvrzujeme v jeho chorobných pøesvìdèeních, nebo mùžeme ztratit jeho dùvìru. Obecnì v sobì interpretace vždy skrývají nadøazenost lékaøe nad pacientem a ztìžují partnerskou komunikaci na úrovni dvou dospìlých lidí, kterou se snažíme v rámci akutního øešení duševních poruch vždy vybudovat a udržet. I mezi lékaøi existuje pøedstava (stereotyp) duševnì nemocného, který nemotivovanì a nevypoèitatelnì fyzicky napadá své okolí. Výklad aktuální nebezpeènosti okolí mùže být interpretován velmi široce, nebo se naopak mùže zúžit jen na brachiální napadání okolí. Každodenní psychiatrická praxe ukazuje, že takových pøípadù není mnoho a navíc lze toto riziko vhodným pøístupem usmìròovat. 2.2.1 OBECNÉ ZÁSADY PRO VEDENÍ ROZHOVORU

Ovlivnìní pacienta spoèívá pøedevším ve slovním kontaktu, kdy je nutné pacientovi dát najevo zájem o jeho aktuální situaci, projevení trpìlivosti a vcítìní se, s maximální permisivitou, bez odsuzování. Lékaø by mìl vystupovat jako nìkdo klidný, jistý sám sebou a tím, že právì on mùže pacientovi pomoci. Rozhovor s lékaøem poskytne pacientovi možnost korektivní zkušenosti a slovního odreagování se. Naším cílem je pomoci uvolnìní emocí (abreakce), nìkdy provázenému úlevným pláèem a následnì

14

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

dosáhnout afektivní regulace a zralejšího uvažování. V rozhovoru lze poté použít i racionální výklad, eventuálnì i direktivní pokyny smìøující k odrazení od riskantních èinù. Je nutné se bìhem rozhovoru dopátrat, jaké sociální pole má pacient k dispozici pøi øešení svých potíží, pøípadnì zajistit, aby dále nebyl sám, pouèit pøíbuzné o dalších možnostech postupu. Pacient v krizové životní situaci by mìl být smìrován do krizových center. 2.2.2 ROZHOVOR, JEHO VÝZNAM, STRUKTURA A FUNKCE

Nedostatky ve schopnosti lékaøe vést rozhovor vedou k obavám, úzkostem a strachu pacientù, protože v dùsledku „mlèící medicíny“ vìdí o svém stavu pøíliš málo. Z hlediska obsahu jde pøedevším o získávání informací, a to informací objektivních (ovìøitelné údaje), informací subjektivních (pacientovy prožitky) a informací situaèních (pøenos a protipøenos). Z formálního hlediska lze vést rozhovor jako: n n n

strukturovaný – forma otázka–odpovìï, nebo nestrukturovaný – volná øeè pacienta, rozhovor semistrukturovaný (øízený): pokládání otevøených otázek. Každý rozhovor v rámci krizové intervence sleduje tìchto pìt základních funkcí:

n n n n n

komunikaèní, diagnostickou, informaèní, poradenskou, terapeutickou.

Komunikace by mìla v ideálním pøípadì probíhat na úrovni partnerù v „dospìlém“ dialogu, kdy se od lékaøe oèekává autorita, autenticita, úcta a respekt, porozumìní a empatie. Lékaø je nicménì èasto smìrován do paternalistické pozice regresí pacienta vyvolané nemocí, spojenou s pasivitou, slabostí, závislostí, potøebností pomoci a sociálním dyskomfortem tj. nesamostatností, poklesem pøíjmù, zmìnou životní pohody a iniciativy, izolovaností. Rozhovor též mùže být komplikován pøenosovými a protipøenosovými mechanismy. Diagnostická funkce rozhovoru spoèívá ve vyslechnutí subjektivnì podaných potíží a prožitkù pacienta a v druhé rovinì v cíleném pátrání po konkrétních pøíznacích. Lékaø by mìl pacienta informovat o svých závìrech a zamýšleném postupu. Jedná se o informaèní funkci rozhovoru. Mìlo by to být pøitom uèinìno tak, aby pacient porozumìl a byl ochoten spolupracovat. Nutné je informovat o rizicích, nežádoucích a vedlejších úèincích pøíslušných postupù, nezapomínat na nabízení variant a prognózy v pøípadì užití té které varianty. Vhodnì usmìrnìná a povzbuzovaná interakce mezi zainteresovanými stranami plní také roli terapeutickou. Umožòuje odreagování afektù èasto dlouhodobì kumulovaných. Od lékaøe se oèekává vyjádøení a rozhodnutí o dalším postupu. K tomu nelze pøistoupit, pokud si lékaø nejprve neujasní všechny okolnosti, které jeho rozhodnutím mohou nastat nebo nastanou, stejnì, jako si musí uvìdomit všechny okolnosti, které

+ PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

15

k takovému rozhodnutí vedou. Rozhodnutí o hospitalizaci postiženého na jedné stranì znamená jeho léèení, rehabilitaci, možnost oproštìní se od traumatizujícího okolí, na druhé stranì ale mùže nastat poškození z hlediska celospoleèenského uplatnìní. Pøi zásahu u postižených jedincù je vždy dùležité vyslechnout nejen nemocného, ale též získat informace z jeho okolí. Postižený mùže své projevy dissimulovat, nebo naopak zvelièovat a snažit se ze situace získat co nejvíce prospìchu. Proto má lékaø hned zpoèátku nemocného pøesvìdèit, že je tøeba, aby vyslechl i druhé zainteresované osoby. Takové situace jsou èasté zejména u manželských konfliktù, kde je situace obvykle obìma stranami jednostrannì zkreslována. Lékaø se nemá divit informacím získaným od postiženého, ani na nì emocionálnì reagovat. Mùže tím navozovat pocit nedùvìry nebo vyprovokovat zvelièování a zpestøení informací. 2.2.3 NEVHODNÉ ZÁSAHY PØI ROZHOVORU

Pøi intervenci je nejlépe vycházet z dané situace, která se nám ozøejmí nejlépe pøi pøítomnosti v místì události. Je pochopitelné, že jiný postup se volí v pøípadì pøedpokládané psychogenní poruchy, jiný pøi postižení organického pùvodu. Tyto situace si pøímo vyžadují operativní øešení a vhodnou volbu podle pøedem pøipravených programù, algoritmù. V pøípadì neklidného nemocného se snažíme postupovat nenásilnì, pokoušíme se nemocného uklidnit slovem, což se nám daøí snáze, než za použití rùzných omezovacích prostøedkù. Rovnìž není vhodné, aby lékaø použil pøi zásahu tzv. osvìdèených metod – pøi hysterických záchvatech políèek, nebo polití studenou vodou. I takové stavy lze zvládnout vhodným psychologickým pøístupem, pøípadnì aplikací pøíslušného psychofarmaka. Stává se, že postiženého pøivezou do psychiatrické ordinace spoutaného, protože byl neklidný a agresivní. Lékaø se pak obává ho uvolnit, aby nedošlo k demolici ordinace. Je však nutné vždy si položit otázku, zda je neklid zpùsoben skuteènou psychickou poruchou, nebo je provokován omezením. Je známo, že uzavøení nemocného v psychiatrickém lùžkovém zaøízení s møížemi na oknech a bez kliky u dveøí navozuje zvýšenou tenzi a sklony k agresivnímu jednání. Naproti tomu ponechání postiženého v prostøedí bez výraznìjších omezení tenzi a agresi nenavozuje. Potvrzování diagnózy Jiným nevhodným pøístupem lékaøe je potvrzování domnìlých diagnóz rodinì postiženého („je to hysterka, je to schizofrenik“). Potvrzení diagnózy má pro postiženého stigmatizující následky, které mu znesnadòují život a nemá pro postiženého žádný pøínos. Napøíklad matka mladistvého schizofrenika se dožaduje sdìlení diagnózy. Když se ji neprozøetelnì dozvìdìla, mìla bezprostøednì pocit uklidnìní, protože podle bìžnì podávaných zdravotnì výchovných informací se jedná o onemocnìní dìdièné, a tudíž ona na tomto onemocnìní nenese žádnou vinu, sama nemùže nic zlepšit. Do té doby, než mìla diagnózu potvrzenou se domnívala, že jde o poruchu vývoje, na které se mohla podílet též nesprávnou výchovou a byla motivována zmìnit nìkteré své výchovné pøístupy. Nyní vychází z toho, že toto onemocnìní je produktem nìjakých poruch metabolizmu, které ona nemùže ovlivnit. Vzdává se proto pocitu zavinìní na sy-

16

/

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

novì onemocnìní a pøedává jeho péèi zcela do rukou psychiatrù. Pro ni se jeho stav stává již pouze záležitostí psychiatra. Nespolupráce okolí, pøíbuzných Poškození nemocného pak spoèívá v tom, že jeho bìžné sociální prostøedí se nesnaží spolupracovat pøi jeho léèení a rehabilitaci. Jindy je vìdomí diagnózy použito v pozdìjších sporech s pacientem („jsi schizofrenik, tak nemùžeš mít pravdu; jsi hysterka, tak je u tebe vždy všechno jen komedie“). Proto lékaøovo chování hned od poèátku intervence musí vyjadøovat názor, že spoluúèast všech èlenù zainteresované sociální skupiny je nutná a samozøejmá.

2.3 PSYCHOTERAPIE Pøi intenzivní psychiatrické péèi je psychoterapie nedílnou souèástí terapeutického snažení a využívání psychoterapie. Jde o léèebné pùsobení psychologickými prostøedky. Obvykle se rozlišuje psychoterapie v širším slova smyslu, která v sobì zahrnuje možnosti pùsobení zevním prostøedím. Psychoterapie v užším slova smyslu pøedstavuje zámìrné a cílevìdomé pùsobení psychoterapeuta na pacienta. Lékaø již pøi prvním zásahu mùže jeho prostøedí ovlivnit. Záleží jednak na postiženém samotném, jednak na jeho okolí, do jaké míry je schopno spolupracovat. Již pohovor s pøíslušníky rodiny postiženého lze považovat v širším smyslu za nejèasnìjší a nejjednodušší formu psychoterapeutického pùsobení. Lékaø se pøi rozhovoru snaží odhalit pøíèiny konfliktu, osvìtlit konflikt zúèastnìným osobám. Zøídka chce postižený pøipustit svùj podíl viny na vzniku konfliktní situace a snaží se své chování a projevy vysvìtlovat, zdùvodòovat zevními okolnostmi a pøíèinami. V tìchto pøípadech je nejúèinnìjší týmový pøístup jak k objasòování pøíèin konfliktu, tak k úspìšnému øešení situace. Psychoterapii v širším slova smyslu nelze podceòovat a ne každý lékaø je schopen ji úspìšnì využívat. Je zde nutný základní výcvik v uvedeném postupu. Je nutno uvážit, že pøi intervenci vznikají nejrùznìjší modifikace konfliktních situací, které si vyžadují odlišné zpùsoby pøístupu i øešení. Psychoterapii v užším slova smyslu rozdìlujeme na individuální a skupinovou. Psychoterapií direktivní myslíme pøímé usmìròování jedince, jeho chování, postojù i myšlení. V nedirektivní psychoterapii pùsobí terapeut jako usmìròující èinitel jen vzdálenì. Zaujímá neutrální postoj, a tím podnìcuje léèeného ke slovní èi emoèní produkci. Vyhýbá se udìlování rad. Jednou z forem psychoterapeutických pøístupù jsou pøístupy kauzální (odkrývající), jejichž cílem je nalézt a odstranit pøíèinu konfliktu. Je to však èasovì velmi nároèná forma. Naproti tomu druhá forma, symptomatická (zakrývající), je èasovì ménì nároèná, ale její efekt bývá jen krátkodobý. Snaží se odstranit symptomy bez hledání jejich pøíèin. Využívá sugestivní postupy a nìkteré nácvikové techniky, napøíklad úzkost se léèí nácvikem relaxace. Mezi odkrývající hlubinné psychoterapeutické postupy lze zaøadit pøedevším psychoanalýzu a psychoanalytické a dynamické terapie. Mezi symptomatické terapie lze s urèitou licencí zaøadit interpersonální terapii a terapie

PROSTØEDKY POUŽÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

17

pracující kognitivnì behaviorálními metodami. V moderní psychoterapii ale dochází stále více k integraci a propojování konkrétních postupù. Kognitivnì-behaviorální metoda takto absorbovala práci s pøenosem a protipøenosem pùvodnì vyhrazené psychoanalytické terapii, nebo teorii systémù, døíve používanou výhradnì v rodinné terapii. Další formou je podpùrná, supportivní psychoterapie, která má vytvoøit pøíznivé podmínky pro další léèení. Vytváøí spojenecký vztah mezi lékaøem a nemocným. Mezi nejznámìjší psychoterapeutické smìry patøí psychoanalýza, vytvoøená Sigmundem Freudem na pøelomu devatenáctého a dvacátého století. Vychází z pøedpokladu, že obsahem nevìdomí (nesprávnì podvìdomí) jsou pudové tendence – pud sexuální a destrukèní. Ty pak ovlivòují jednání, nìkdy protichùdnì. Psychoanalýza vìnuje znaènou pozornost snùm, které vykládá jako projev pøání a úzkosti. Psychoanalýza je psychoterapeutickou metodou používanou pøedevším v individuální psychoterapii. Proto je její použití v intenzivní psychoterapii jen velmi ojedinìlé. Dynamická psychoterapie, která vìnuje zvýšenou pozornost interpersonálním vztahùm a aktuálním konfliktním situacím, má již vìtší možnosti využití v intenzivní psychiatrické péèi. Hledá pøíèiny maladaptivního chování jedince a snaží se o dosažení zmìn v osobnosti, lepší sociální adaptaci. Tím, že hledá pøíèinu v interpersonálních vztazích nemocného, se snaží vést postiženého k tomu, aby porozumìl vztahùm mezi svými minulými zážitky a souèasným prožíváním, aby sebepoznáváním došel k pøestavbì osobnosti. Jde o nedirektivní psychoterapii, která je proto èasovì nároèná a využívá se v dlouhodobém léèení neurotických poruch a poruch osobnosti. Interpersonální terapie je moderní metodou vyvinutou Klermannem a Weissmannovou v osmdesátých letech dvacátého století. Jde o terapii orientovanou na problém. Zamìøuje se pøedevším na terapii depresivních poruch. Depresivní poruchy jsou rámcovì dìleny do ètyø hlavních skupin. První skupinu tvoøí deprese po ztrátì blízkého èlovìka, a už smrtí, rozchodem, rozvodem èi jiným citovým vzdálením. Do druhé skupiny bývají zaøazeny depresivní poruchy vzniklé jako adaptaèní reakce pøi zmìnì rolí. Tyto odpovídají reakcím na vývojové pøechodové události jako je puberta, svatba, narození dítìte a dalším událostem, které vyžadují zmìnu zavedeného chování, jako je zmìna bydlištì, zamìstnání, èi chronické nebo vážné onemocnìní. Ve tøetí skupinì jde o práci s depresemi vznikajícími na podkladì sociálních nedovedností a komunikaèních nedostatkù. Ètvrtá skupina zahrnuje depresivní stavy vzniklé na podkladì interpersonálních konfliktù. Interpersonální terapie patøí mezi terapie krátkodobé a flexibilní, pøizpùsobující se aktuálním potøebám klienta, sezení jsou pøitom strukturovaná a urèitému kroku se doporuèuje vìnovat po urèitý poèet sezení. V prùbìhu šestnácti až dvaceti sezení se èas vìnuje postupnì formulaci problému, mapování sociálního zázemí a možnostem pacienta. Podle toho dochází k formulaci intervence, pøípadnì nácviku urèitého chování v dyádì s terapeutem, podpoøe konstruktivních a adaptaèních mechanismù pacienta a ukonèování terapie. Integrativní psychoterapie na rozdíl od ostatních postupù pracuje s dimenzí vývoje postojù pacienta vùèi duševní poruše a kompatibilní podobou intervence. S ohledem na pøenosové a protipøenosové mechanizmy diagnostikuje fázi kognitivního uchopení problému pacientem, strukturu pacientovy osobnosti a podle kombinace tìchto dvou kvalit možnosti pro pacienta pøijatelné lékaøovy intervence. Využívá jak postupù typických pro dynamické terapie, jako práce s pøenosem a protipøenosem, tak nì-