PEWAWANCARA : ___________________________________ PEMERIKSA
: ___________________________________
RAHASIA
PENGAWAS LAPANGAN : _____________________________
WILCAH
:
IDRT
:
PUTARAN SURVAI :
[B]
SURVAI EVALUASI DAMPAK PNPM/PPK ( SEDAP)
BUKU INDIVIDU Responden adalah Semua Anggota Rumah Tangga BLOK : BVA, BVC, BVD, CP CBI5
NO URUT ART
Apakah RESPONDEN hadir pada saat wawancara?
CBI7a, CBI7b
CBI1. NAMA RESPONDEN: ______________________ 1. Ya
CBI2. RESPONDEN ADALAH : Kepala Rumah Tangga .............................................. 01 Pasangan Kepala Rumah Tangga .............................. 02 Anggota Rumah Tangga lain ...................................... 03 NO URUT ART
CBI6.
Wawancara dilakukan semuanya/ sebagian besar dalam bahasa ? Lainnya: ________________
CBI7b.
Bahasa lain yang digunakan (jika ada) :
CBI4. HUBUNGAN NAMA MENJAWAB DENGAN RESPONDEN 05. Bibi/paman 06. Kakek/nenek 07. Lainnya________________ 08. RESPONDEN SENDIRI CB16
Berapa umur RESPONDEN? .............................
CBI7a.
CBI3. NAMA MENJAWAB ________________________ 01. Pasangan 02. Orangtua 03. Anak 04. Saudara
3. Tidak tahun
Lainnya: ________________
00. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 14. 16. 96. 91.
Indonesia Batak Minangkabau Sunda Jawa Madura Bali Sasak Sumba Banjar Makasar China Minahasa TIDAK ADA Lainnya___________
NUMVIS: Jumlah kunjungan wawancara WAWANCARA 1 TANGGAL :
/ TGL
JAM MULAI :
CBI8A. HASIL WAWANCARA 1. Selesai CBI9 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai
/
BULAN TAHUN
/ TGL
/ JAM
JAM BERAKHIR
WAWANCARA 2
WAWANCARA 3
/
BULAN TAHUN
/ TGL
/
MENIT
JAM
MENIT
/
BULAN TAHUN
/ JAM
MENIT
/
/
/
JAM MENIT CBI8B. ALASAN UNTUK JAWABAN “3”ATAU”2” PADA CBI8A
JAM MENIT CBI9. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR
JAM MENIT CBI10. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS
1. Responden tidak di rumah/tidak ditemukan 2. Responden sakit parah 3. Responden menolak 5. Lainnya : __________________________
BUKU INDIVIDU - 1
1. Data dientri, tanpa kesalahan 2. Data dientri dan dikoreksi
3. Data dientri, tapi tidak dikoreksi, _________ 4. Edit manual tanpa CAFÉ
Ya a. Diobservasi ........................ 1
Tidak 3
b. Diperiksa ........................... 1
3
SEDAP [B]
BLOK VA (KETERANGAN KESEHATAN) Sekarang kami ingin menanyakan beberapa hal mengenai keadaan kesehatan I/B/S B5R1
B5R1X
Dalam 1 bulan terakhir apakah I/B/S mempunyai keluhan kesehatan seperti […] ? Jenis Gejala Penyakit
1. Ya
B5R5a.
Apakah pernah mengobati sendiri dalam 1 bulan terakhir?
B5R5b.
Apakah I/B/S menggunakan […]?
B5R5c.
Berapa besarnya biaya mengobati sendiri yang dikeluarkan rumah tangga? Apakah pernah berobat jalan dalam 1 bulan terakhir?
2. Tidak
A
Panas ...........................................................
1
2
B
Batuk ............................................................
1
2
C
Pilek .............................................................
1
2
D
Asma ............................................................
1
2
E
Nafas sesek/cepat ..........................................
1
2
F
Diare/buang-buang air ....................................
1
2
G
Campak .........................................................
1
2
B5R7ax
H
Telinga berair/congek .....................................
1
2
Jenis fasilitas
I
Sakit kuning/liver ............................................
1
2
J
Sakit kepala berulang .....................................
1
2
K
Kejang-kejang/ayan........................................
1
2
L
Lumpuh..........................................................
1
2
M
Pikun .............................................................
1
2
N
Kecelakaan ....................................................
1
2
O
Sakit gigi ........................................................
1
2
P
Lainnya ___________________________
1
B5R6.
1
Tidak .......................................2 Ya ............................................1
B5R6
Ya 1. Obat tradisional 1 2. Obat modern 1 3. Lainnya ___________ 1
Tidak 2 2 2
Rp.
.
.
Tidak ........................................2 Ya ............................................1
B5R8
B5R7a Berapa kali I/B/S berobat jalan selama 1 bulan terakhir ke […]?
Rumah Sakit pemerintah Kali
2
Rumah Sakit Swasta
3
Praktek Dokter
4
Puskesmas
5
Puskesmas Pembantu
6
Poliklinik
7
Praktek Petugas Kesehatan
8
Praktek Tradisional
9
Polindes/Bidan Di Desa
Kali Kali Kali
2
Kali Kali
B5R2X B5R2.
B5R3.
PEWAWANCARA PERIKSA B5R1: SEMUA BARIS BERKODE 2? Apakah keluhan tersebut menyebabkan terganggunya pekerjaan, sekolah, atau kegiatan sehari-hari I/B/S?
YA ........................................... 1 TIDAK ..................................... 2 Tidak ....................................... 2 Ya ........................................... 1
B5R8
Kali B5R5a
Kali
Lamanya terganggu ? hari
B5R4.
Kali
Apakah sekarang masih terganggu ?
Ya ........................................... 1 Tidak ....................................... 2
BUKU INDIVIDU - 2
10
Posyandu Kali
B5R7b.
Berapa besarnya biaya berobat jalan yang dikeluarkan rumah tangga?
Rp
.
.
SEDAP [B]
B5R8.
Apakah I/B/S pernah di rawat inap dalam 1 tahun terakhir ?
Tidak ....................................... 2 Ya ........................................... 1
B5R9ax.
B5R9a
Jenis Fasilitas
Berapa lama I/B/S dirawat inap di […]?
1
Rumah Sakit Pemerintah
Hari
2
Rumah Sakit Swasta
Hari
3
Puskesmas
Hari
4
Polindes/Bidan di Desa
Hari
5
Praktek Petugas Kesehatan
Hari
6
Praktek pengobatan tradisional
Hari
7
Lainnya ____________
Hari
B5R9b.
B5R14X
Berapa besarnya biaya rawat inap yang dikeluarkan rumah tangga?
Rp.
.
.
BLOK VC (KETERANGAN PENDIDIKAN)
B5R14.
PEWAWANCARA PERIKSA COVER BUKU INDIVIDU (CBI6): RESPONDEN BERUMUR 5 TAHUN ATAU LEBIH Apakah I/B/S pernah bersekolah ?
Apa jenjang dan jenis pendidikan tertinggi yang pernah/sedang I/B/S duduki?
B5R15b.
Siapa penyelenggara pendidikan sekolah tersebut?
B5R16x.
PEWAWANCARA PERIKSA APAKAH B5R14=2 DAN B5R15a= 1 SAMPAI 7 (responden masih bersekolah di SD/ sederajat sampai dengan SMU/sederajat)? Jumlah hari tidak masuk sekolah selama 1 bulan terakhir (selain hari libur)? Tingkat/kelas tertinggi yang pernah/ sedang diduduki?
B5R16.
Sekarang kami ingin menanyakan tentang riwayat pendidikan Ibu/Bapak/Saudara B5R14X
B5R15a.
TIDAK ..................................... 2 YA ........................................... 1
CP
Tidak/belum pernah bersekolah 1 Masih bersekolah .................... 2 Tidak bersekolah lagi ............... 3
B5R19
BUKU INDIVIDU - 3
B5R17.
B5R18.
Pendidikan tertinggi yang ditamatkan ?
B5R19.
Apakah I/B/S dapat membaca dan menulis?
TK/Play group……………………….. 0 SD................................................. 1 Madrasah Ibtidaiyah....................... 2 SLTP Umum/Kejuruan ................... 3 Madrasah Tsanawiyah .................. 4 SMU .............................................. 5 Madrasah Aliah ............................. 6 Sekolah Menegah Kejuruan ........... 7 Diploma I/II .................................... 8 Diploma III/Sarjana Muda .............. 9 Diploma IV/ S1............................... 10 S2/S3 ........................................... 11 Lainnya_______________________ 12 Pemerintah ............................... 1 Swasta .................................... 2 Luar negeri ............................... 3 Tidak ....................................... 2
B5R17
Ya ........................................... 1
Hari 1 ................................... ............ 1 2 ................................... ............ 2 3 ................................... ............ 3 4 ................................... ............ 4 5 ................................... ............ 5 6 ................................... ............ 6 Tamat ............................. ............ 7 Tidak/belum tamat SD....... ............ 1 SD/Madrasah Ibtidaiyah/sederajat .. 2 SLTP/MTs/sederajat/kejuruan ........ 3 SMU/MA/sederajat............ ............ 4 Sekolah Menengah kejuruan ......... 5 Diploma I/II ....................... ............ 6 Diploma III/Sarjana Muda . ............ 7 Diploma IV/ S1.................. ............ 8 S2/S3 .............................. ............ 9 Lainnya___________________ 10 Huruf latin ...................................... 1 Huruf lainnya ................................. 2 TIDAK DAPAT ............................... 3
SEDAP [B]
BLOK VD (KETENAGAKERJAAN)
Alasan Utama tidak mencari pekerjaan/mempersiapkan usaha
B5R25.
Jika ada penawaran pekerjaan, apakah masih mau menerima ?
Ya ............................................ 1 Tidak ........................................ 2
B5R26X.
PEWAWANCARA PERIKSA APAKAH B5R20a1=1 ATAU B5R21=1?
TIDAK .................................. 2 YA .......................................... 1
B5R26a.
Berapa hari bekerja dalam satu minggu biasanya?
B5R26b.
Jumlah jam kerja dari seluruh pekerjaan setiap hari selama seminggu yang lalu ?
Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang pekerjaan I/B/S B5R20X
B5R20a.
PEWAWANCARA PERIKSA COVER BUKU INDIVIDU (CBI6): RESPONDEN BERUMUR 10 TAHUN ATAU LEBIH Apakah I/B/S melakukan kegiatan […] selama seminggu yang lalu ? 1. Bekerja ...................................... 2. Sekolah ..................................... 3. Mengurus rumah tangga ............ 4. Lainnya (isi kode): ......................
B5R20b.
B5R21x. B5R21.
B5R22.
B5R23
B5R24X.
Kode untuk pilihan lainnya: 41. Mencari pekerjaan 42. Pensiun / Sudah Tua 95. Lainnya Dari kegiatan 1 s/d 4 diatas yang menyatakan “ya“, kegiatan apakah yang mana menggunakan waktu terbanyak selama seminggu yang lalu ? PEWAWANCARA PERIKSA, B5R20a BARIS 1=1? Apakah mempunyai pekerjaan/usaha, tetapi sementara tidak bekerja selama seminggu yang lalu? Apakah sedang mencari pekerjaan ?
Apakah sedang mempersiapkan suatu usaha baru selama seminggu yang lalu? PEWAWANCARA PERIKSA, APAKAH B5R22=2 DAN B5R23=2 ?
TIDAK ..................................... 2 YA ........................................... 1
1. 2. 3. 4.
1. Ya 1 1 1 1
CP
2. Tidak 2 2 2 2
Bekerja .................................. 1 Sekolah ................................ 2 Mengurus rumah tangga ........ 3 Lainnya__________________ 4 YA ........................................ 1 TIDAK ..................................... 2
B5R22
Ya ............................................ 1 Tidak ........................................ 2
Ya ............................................ 1 Tidak ........................................ 2
TIDAK .................................. 2 YA ........................................... 1
Senin
Jam
2
Selasa
Jam
3
Rabu
Jam
4
Kamis
Jam
5
Jumat
Jam
6
Sabtu
Jam
7
Minggu
Jam
8
Jumlah(OTOMATIS DIISI PROGRAM)
Jam
B5R26X
Lapangan usaha/bidang pekerjaan uatama dari tempat bekerja selama seminggu yang lalu(tulis selengkaplengkapnya)
a. _____________________________________ _______________________________________ b. Kode
BUKU INDIVIDU - 4
CP
Hari
1
B5R27.
Ya ............................................ 1 Tidak ........................................ 2
Merasa tidak mugkin mendapatkan pekerjaan ............................................... 1 Sudah punya pekerjaan , tetapi belum mulai bekerja ............................... 2 Sekolah, mengurus rumah tangga , sudah punya pekerjaan/usaha, merasa sudah cukup., sudah tua ............ 3 lainnya ___________ ................................. 4
B5R24.
(diisi oleh editor)
SEDAP [B]
B5R51.
Nama dan alamat dari tempat kerja/majikan:
a. Nama __________________ ________
B5R53
b. Alamat _______________________ c. Telpon 1.
-
6. TB 8. TT d. Ket. lok : __________________ e. Desa f. Kec
f. Kec g. Kab h. Prop
B5R28.
Jenis pekerjaan/jabatan dari pekerjaan utama selama seminggu yang lalu: (tulis selengkap-lengkapnya)
1. Sama dg tempat tinggal sekarang 3. _________________________ 8.TT 1. Sama dg tempat tinggal sekarang 3. _________________________ 8.TT 1. Sama dg tempat tinggal sekarang 3. _________________________ 8.TT 1. Sama dg tempat tinggal sekarang 3. _____________________ 8. TT
B5R30.
B5R52.
Status/kedudukan pekerjaan utama seminggu yang lalu?
dalam selama
Berapa jumlah upah/gaji yang diterima selama satu tahun terakhir?
Tidak ........................................ 2
CP
Ya ........................................... 1
Rp.
.
.
a. ______________________________________ _______________________________________ b. kode
B5R29.
B5R54
Selama satu tahun terakhir,apakah I/B/S menerima upah/gaji dari pekerjaan dalam proyek PPK(ProgramProyek Pengembangan Kecamatan),misalnya pembangunan jalan atau saluran air bersih?
(diisi oleh editor)
Berusaha sendiri ........................... 1 Berusaha dibantu buruh tidak tetap/buruh tidak dibayar ............. 2 Berusaha dibantu buruh tetap/buruh dibayar ...................................... 3 Buruh/karyawan/pegawai ............... 4 Pekerja bebas di pertanian ............ 5 Pekerja bebas di non-pertanian ...... 6 Pekerja tidak dibayar ...................... 7
Berapa upah/gaji bersih (berupa uang dan barang) yang biasanya diterima selama sebulan dari pekerjaan utama?
Rp.
Berapa pendapatan bersih yang biasanya diterima selama sebulan ?
1. Rp.
.
B5R52 B5R52 B5R52
B5R53
.
B5R53
2. Rp.
.
-
. .
.
8. TT
BUKU INDIVIDU - 5
SEDAP [B]
BLOK CP (CATATAN PEWAWANCARA) ISI SEKSI INI SETELAH WAWANCARA BUKU INDIVIDU SELESAI CP1.
SIAPA LAGI (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR SELAMA WAWANCARA BERLANGSUNG? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU.
CP2.
PERTANYAAN MANAKAH YANG SULIT, MEMALUKAN, ATAU MEMBINGUNGKAN BAGI RESPONDEN?
CP3.
1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK
A. TIDAK ADA B. ANAK BERUMUR 5 TAHUN ATAU KURANG C. ANAK BERUMUR LEBIH DARI 5 TAHUN D. SUAMI/ISTRI E. ORANG DEWASA, ANGGOTA RUMAH TANGGA F. ORANG DEWAS, BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
CP4.
BAGAIMANA PENILAIAN I/B/S TERHADAP KETEPATAN JAWABAN DARI RESPONDEN?
CP5.
BAGAIMANA PENILAIAN I/B/S TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDENT? 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK
PERTANYAAN MANAKAH YANG SULIT, MEMALUKAN, ATAU MEMBINGUNGKAN BAGI PEWAWANCARA?
CP6.
PERTANYAAN MANAKAH YANG MENARIK BAGI RESPONDEN?
CATATAN : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NUM_ED. Jumlah Edit EDIT 1 TANGGAL : JAM MULAI :
/
/
TGL
BULAN
/ TAHUN
/ BULAN
MENIT
JAM
MENIT
JAM
/ JAM
TGL
EDIT 3
/ TAHUN
/
/ JAM
JAM BERAKHIR :
EDIT 2
/ BULAN
TAHUN
/ MENIT
JAM
MENIT
JAM
/
BUKU INDIVIDU - 6
TGL
MENIT
/ MENIT
SEDAP [B]
