FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS KKN 2015
1
KUESIONER MODUL DATA UMUM RUMAH TANGGA RESPONDEN ADALAH IBU RUMAH TANGGA No. Urut Rumah Tangga : KAB
KEC
NAGARI/KEL NO RESPONDEN
NO.URUT MHSW
I. PENGENALAN TEMPAT (kode mengacu daftar) (kode mengacu daftar) (kode mengacu daftar)
1.1 Kabupaten 1.2 Kecamatan 1.3 Kelurahan/Desa/nagari Nomor urut responden 1.4 (dalam satu cluster) 1.5 No urut mahasiswa 1.6 Nama Kepala Keluarga
(kode mengacu daftar) (kode mengacu daftar)
Identitas rumah (No., Rt/Rw., Gg., Ciri spesifik rumah) untuk cross-check
1.7
II. IDENTITAS PEWAWANCARA DAN PEMERIKSA Tanda Tangan 2.1 2.2
Nama Pewawancara
2.3
Tanggal wawancara Waktu wawancara
2.4
Nama Pemeriksa
2.5
Tanggal Periksa
2.6
Status Wawancara pertama kali
2015 Mulai jam :……
1. Lengkap 2. Tidak lengkap 3. Tidak dilanjutkan ………………………
Selesai jam :……. Tanda Tangan
4. Responden tidak ada 5. Responden menolak 6. Lainnya:
PERKENALAN: Selamat pagi/siang. Nama saya adalah .....................Saya adalah Mahasiswa KKN Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Kami sedang melakukan survei mengenai kesehatan dan upaya pengobatannya. Bila Ibu setuju, saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan yang mungkin berkaitan dengan Ibu dan anggota keluarga lainnya. Partisipasi Ibu sangat kami harapkan, demikian juga kejujuran Ibu dalam menjawab pertanyaan yang akan kami ajukan. Kami kesini bukan untuk menilai perilaku Ibu, yang ingin kami lakukan hanyalah mempelajari kebiasaan dan praktek yang dilakukan dalam kejadian sakit. Informasi yang kami peroleh sangat berguna untuk mendukung program pemerintah. Oleh karena itu kami sangat mengharapkan partisipasi Ibu. Wawancara akan berlangsung sekitar 60-90 menit. Bila ibu setuju, saya akan memulai wawancara ini. (PEWAWANCARA MENGATUR SUASANA PRIVAT UNTUK MELAKUKAN WAWANCARA).
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS KKN 2015
2
III. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA No
(1)
Hub. dengan KRT (3)
Nama ART (2)
1. Pria Umur 2. Wanita (th)
(4)
(5)
Status kawin
Pekerjaan
(7)
(8)
Status Merokok
(9)
Status Penduduk
Pendidikan
(10)
(11)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kolom 3: 1. Kepala Keluarga 2. istri 3. Anak 4. menantu 5. cucu 6. ortu/mertua 7. Famili lainnya 8. pembantu 9. Lainnya
Kolom 7: 1. Belum menikah 2. Menikah 3. Cerai hidup 4. Cerai mati
12. Apakah saat ini ibu sedang hamil?
Kolom 8 1. Petani/pekebun 2. Buruh 3. PNS/polisi/ABRI 4. Pedagang/ wiraswasta 5. Tidak bekerja 6. lainnyya
1. Ya --> lanjut ke 14
Kolom 9 1.Ya, merokok 2.Tidak
Kolom 10: 1. Penddk tetap 2. pendatang (< 3 bln tinggal di sini)
13. Apakah ibu pernah hamil?
16. Adakah anggota rumahtangga ibu yg saat ini sedang hamil?
18. Lihat apakah ada ART yang berumur di bawah 5 tahun (Balita)
......... kali 1. Ya 2. Tidak/tidak tahu --> lanjutkan ke no. 18. Lakukan pengukuran Tinggi Badan dan Berat Badan pada Balita terakhir
1. Ya 2. Tidak --> lanjut ke 16.
2. Tidak/tidak tahu 14. Berapa kali ibu pernah hamil/ kehamilan keberapa yg terakhir ini?
Kolom 11. 1. Tidak sekolah 2. Tidak tamat SD 3. Tamat SD 4. Tamat SLTA 5. tamat PT
15. Berapa kali ibu pernah melahirkan?
.....
kali
17. Siapa saja?
Beri tanda lingkaran pada nomor ART di tabel atas
Tinggi Badan :
Berat Badan :
...... cm
......, …… kg
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS KKN 2015
3
IV. KETERANGAN DOMISILI & FASILITAS 4.1. Berapa lama ibu sekeluarga tinggal di desa ini ?
th
bl
4.2. Berapa lama ibu sekeluarga tinggal di rumah yang ditempati saat ini?
th
bl
01 02 03 99
4.3. Bagaimana status kepemilikan tanah/rumah yang ditempati ini? (Lingkari satu jawaban )
= Rumah sendiri = Sewa/kontrak = Menumpang = Lain
2
2
4.4. Berapa luas tanah keseluruhan (isi dengan angka) M
M
2
2
4.5. Berapa luas bangunan / lantai (isi dengan angka) M
4.6. Apa jenis lantai terluas di rumah ini? (Lingkari satu jawaban )
4.7. Apa jenis dinding yang terluas di rumah ini? (Lingkari satu jawaban )
4.8. Apa jenis atap terluas di rumah ini? (Lingkari satu jawaban )
4.9. Fasilitas apa yang dimiliki di rumah ini? (Lingkari dan Jawaban bisa lebih dari satu)
4.10. Sumber penerangan apa yang dipakai di rumah ini? (Lingkari satu jawaban )
M 1. Non tanah (marmer, keramik, teraso, plester, kayu, semen, dll) 2. Tanah 1. Tembok 3. Bambu
2. Kayu 4. Lainnya
1. Beton 2. Genteng 3. Sirap 4. Seng 5. Asbes 6. Ijuk 7. Daun-daunan 8. Lainnya. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 99. 1. 2. 3. 4.
Radio TV Telpon Kulkas Kendara roda 2 Kendara roda 4 Lain
Listrik Petromak/aladin Pelita/obor Lainnya:…………..
V. PENGHASILAN KELUARGA (RUMAH TANGGA) Tulisan apa jawaban responden.
5.1 Apa saja Sumber Penghasilan Keluarga? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………..
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS KKN 2015
5.2 Berapa penghasilan tetap dalam 1 bulan :
5.3 Berapa penghasilan tambahan dalam 1 bulan
5.4 Berapa total penghasilan dalam 1 bulan
4
RP………………………….
RP…………………………. Rp…………………………
VI. PENGELUARAN KELUARGA (RUMAH TANGGA) A.
PENGELUARAN UNTUK MAKANAN
6.1 Pengeluaran untuk makanan (Padi-padian, umbi-umbian, ikan, daging, telur, susu, sayur, kacang-kacangan, buah, minyak, minuman, bumbu, makmin jadi, dll ) selama seminggu yang lalu
Tuliskan RP………………
Diisi pewawancara: Pengeluaran sebulan = 4 x Rp………. = Rp…………................... 6.2. Pengeluaran untuk tembakau dan sirih (rokok, tembakau, sirih, pinang, dll) seminggu yang lalu Diisi pewawancara: Pengeluaran sebulan = 4 x Rp………. = Rp…………................
Tuliskan Rp. ......................
B. PENGELUARAN BUKAN MAKANAN RUMAH TANGGA SEBULAN YANG LALU (Bila pengeluaran tahunan, hasilnya dibagi 12 sehingga didapatkan pengeluaran bulanan) Tulisan apa jawaban responden 6.4.Perumahan dan fasilitas rumah. a. Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas), dll ………………… b. Rekening listrik, rekening telpon, gas, minyak, air, kayu baker, dll………………………. c. Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan…………
Rp…………… Rp…………… Rp……………
6.5. Aneka barang dan jasa (sabun mandi, sabun cuci, kecantikan, pengangkutan, bacaan, pembuatan KTP/SIM, rekreasi, kartu telepon, benda pos, dll) ………………..
Rp……………
6.6. Biaya pendidikan (uang pendaftaran, SPP, POM/BP3, uang pangkal/daftar sekolah, pramuka, prakarya, kursus, dll)…………….
Rp……………
6.7. Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, dll)…………………..
Rp……………
6.8. Pakaian, alas kaki, tutup kepala (bahan pakaian, pakaian jadi, sepatu, topi, dll)
Rp……………
6.9 Barang tahan lama (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan/elektronik, alat olah raga, perhiasan mahal/mitasi, kendaraan, paying, arloji, kamera, pasang telpon, pasang listrik, barang elektronik,dll)
Rp……………
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS KKN 2015
5
6.10 Pajak dan asuransi. a. Pajak (PBB< iuran TV, pajak kendaraan ) b. Asuransi (asuransi kecelakaan, asuransi kesehatan)………..
Rp……………
6.11 Keperluan pesta dan upacara (perkawinan, khitanan, ulang tahun, perayaan hari agama, upacara adapt, dll)………………….
Rp……………
6.12. Tabungan
Rp……………
6.13. Arisan
Rp. ………….
VII. LINGKUNGAN & PERILAKU BERISIKO 7.1. Apakah jendela di rumah ibu selalu dibuka tiap hari? (Lingkari satu jawaban)
1.
7.2. Apa bahan bakar yang paling sering digunakan untuk memasak di dapur ? (Lingkari satu jawaban)
01. Minyak tanah 02. Kayu bakar
03. Gas/elpiji 04. Lain-lain, …………………
7.3. Berapa jumlah kamar tidur di rumah ibu? (Lingkari satu jawaban)
01. 1 buah 02. 2 buah
03. 3 buah 04. > 3 buah,
7.4. Berapa paling banyak jumlah orang yang tidur dalam satu kamar ? (Lingkari satu jawaban)
01. 1 orang 02. 2 orang
03. 3 orang 04. > 3 orang,
7.5. Jenis ternak yang dipelihara ? (Lingkari satu jawaban)
01. 02. 03. 04. 05.
7.5. Apakah hewan tsb memiliki kandang? (Lingkari satu jawaban)
1. 2.
7.6. Berapa jarak kandang dengan rumah? (Lingkari satu jawaban)
01. < 5 m 02. 5 - 10 m
7.7. Apakah hewan tersebut dimasukkan ke dalam rumah ? (Lingkari satu jawaban)
1.
7.9. Apakah mempunyai dapur? (Lingkari satu jawaban)
Ya
2.
Tidak
Tidak ada --> lanjut ke P. 7.9 Ayam / itik Kambing Sapi Lain-lain, …… Ya Tidak
Ya
03. > 10 m,
2.
Tidak
1. Punya, ruang khusus di dalam rumah 2. Punya, bergabung dengan ruang lain di dalam rumah 3. Punya, di luar rumah 4. Tidak punya Tuliskan
7.10. Jarak dapur ke ruang tidur terdekat? …………….m 1. Ada, jarak ke rumah (tuliskan) 7.11. Adakah genangan air di sekitar rumah? (Lingkari satu jawaban) 7.12. Apakah dalam jarak
...............m/km 2. Tidak ada 1. Ya 2. Tidak --> lanjut ke P. 7.14
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS KKN 2015
6
Kolam-ikan/empang Tambak Rawa
7.13. Jika ya, beri tanda √ pada tempat yang ada di sekitar rumah
Lagun/danau Selokan Lainnya
7.14 Apakah dalam jarak
1. Ya 2. Tidak --> lanjut ke P. 7.16
Semak
7.15. Jika ya, beri tanda √ pada tempat yang ada di sekitar rumah
Kandang Kebun Lainnya 1. Tidak
7.16. Apakah Ibu memakai obat anti nyamuk bakar di rumah?
2. Ya, dengan memakai obat nyamuk bakar 3. Ya, saya memakai obat nyamuk oles/semprot 4. Ya, Lainnya, yaitu : .............
(Lingkari satu jawaban)
VIII. FAKTOR PENDUKUNG 8.1. Adakah kegiatan sosial di lingkungan tempat tinggal ibu dalam 6 bulan terakhir? (Lingkari satu jawaban) 8.2. Bila ada, kegiatan apa saja? Sebutkan (Lingkari satu jawaban)
1. Ya, ada 2. Tidak ada --> lanjut ke P. X. A.1.
8.3. Apakah kegiatan tsb diisi dengan penyuluhan kesehatan ? (Lingkari satu jawaban) 8.4. Apakah ibu ikut terlibat langsung dalam kegiatan tersebut ? (Lingkari satu jawaban) 8.5. Bila tidak, adakah anggota keluarga ibu yang ikut terlibat langsung dalam kegiatan tersebut ? (Lingkari satu jawaban) 8.6. Bila ada, siapa anggota keluarga sdr yang ikut terlibat langsung dalam kegiatan tersebut ? (Tuliskan apa yg disebut oleh responden) 8.7 Apakah topik penyuluhan tersebut, dan berapa kali masing-masing topik tsb? Tuliskan
1. Ya 2. Tidak --> lanjut ke P 10.1 1. Ya --> lanjut ke P. 8.6. 2. Tidak 1. Ada 2. Tidak lanjut ke P. 10.1
8.8. Kapan biasanya dilakukan kegiatan penyuluhan tersebut ? (Lingkari satu jawaban)
1. 2. 3. 4.
1. Pengajian 2. Arisan 3. lain-lain………………………….
..................................................... 1. TBC, ...... .............kali 2. Malaria, ...............kali 3. Pneumonia, ...........kali 4. Immunisasi & PD3I, .........kali 5. lainnya, sebutkan:..................,.........kali. Setiap hari Setiap minggu sekali Setiap bulan sekali Lain-lain, sebutkan .......................................
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS KKN 2015 8.9. Siapa yang menyelenggarakan atau mengundang kegiatan tersebut? (Lingkari satu jawaban) 8.10. Siapa yang memberikan penyuluhan tersebut? (Lingkari satu jawaban)
8.11 Apakah penjelasan/ penyuluhan yang dilakukan petugas kesehatan berupa ? (Lingkari satu jawaban)
1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.
8.12 Apakah penjelasan penyuluh bisa dimengerti? (Lingkari satu jawaban)
IX.
1. 2.
7
Puskesmas Kepala desa Lain-lain, sebutkan.......................... Petugas Kesehatan Kader Posyandu PKK TOMA/TOGA, sebutkan siapa.................. Penjelasan/ penyuluhan tanpa menggunakan alat peraga Penjelasan/ penyuluhan dengan menggunakan alat peraga Penjelasan/ penyuluhan dengan alat peraga dan apa kegiatan praktiknya, sebutkan : ................. Ya, bisa. Tidak.
KEPEMILIKAN BPJS
9.1 Apakah ibu tahu tentang kartu BPJS 9.2
Apakah ibu punya Kartu BPJS (Jawaban bisa lebih dari satu)
9.3
Dari mana ibu dapatkan informasi tentang kartu kesehatan/BPJS?
1. Ya 2. Tidak stop lanjut ke pertanyaan X 1. Ya 2. Tidak, stop lanjut ke pertanyaan X 1. TOMA, sebutkan............... 2. Kader kesehatan 3. Petugas kesehatan 4. Wali nagari 5. Lainnya, sebutkan........................
X. PENGETAHUAN, STIGMA & SUMBER INFORMASI A. PENGETAHUAN TENTANG TBC A.1. Apakah ibu pernah mendengar tentang penyakit TBC? (Lingkari satu jawaban) A.2. Apakah penyebab penyakit TBC paru? (Lingkari satu jawaban) A.3. Apakah ibu tahu gejala penyakit TBC paru? (Lingkari satu jawaban) A.4. Bila tahu, mohon ibu menyebutkan apa saja gejala penyakit TBC paru pada anak?
1. Ya 2. Tidak --->lanjut ke P. C1 1. Kuman TBC/bakteri TBC/mikobakterium tuberkulosis 2. Lainnya: …………….. 1. Tahu 2. Tidak -->lanjut ke P. A6
Responden menyebut sendiri secara spontan tanpa dibantu/ diprobe !
Beri tanda √ jika responden menyebut secara spontan
Jawaban benar, gejala untuk anak umur 1-14 tahun adalah seperti yang berikut
(Jawaban bisa lebih dari 1)
1. anak sakit dengan riwayat pernah kontak dengan penderita TBC paru BTA positif 2. reaksi cepat BCG, yaitu timbul kemerahan di lokasi suntikan dalam 3-7 hari setelah BCG 3. keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS KKN 2015
8
4. berat badan menurun tanpa sebab jelas atau berat badan kurang yang tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi 5. demam lama atau berulang, tanpa sebab jelas 6. batuk lama, lebih dari 3 minggu 7. batuk dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernafasan 8. pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak sakit. A.5. Bila tahu, apa gejala penyakit TBC paru pada orang dewasa ? sebutkan. Responden menyebut sendiri secara spontan tanpa dibantu/ diprobe ! Jawaban benar, gejala untuk yg berumur >14 tahun adalah seperti yang berikut 1. batuk terus menerus selama 3 minggu atau lebih 2. batuk berdahak selama 3 minggu atau lebih 3. dahak bercampur dara 4. batuk darah 5. nafsu makan menurun 6. berat badan menurun 7. demam terus menerus selama 1 bulan atau lebih 8. rasa tidak enak badan 9. berkeringat pada malam hari walaupun tidak beraktifitas A.6. Apakah penyakit TBC paru itu menular? (Lingkari satu jawaban) A.7. Bagaimana penyakit TBC paru ditularkan? (Lingkari satu jawaban)
A.8. Apakah anak yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru harus diperiksakan ke petugas kesehatan? (Lingkari satu jawaban)
A.9. Bila ya, mengapa? (Lingkari satu jawaban)
A.10. Menurut ibu, apakah penyakit TBC bisa disembuhkan? (Lingkari satu jawaban)
A.11. Menurut ibu, bila ada anggota rumah tangga yang mengalami gejala TBC paru, harus dibawa kemana? (Lingkari satu jawaban) A.12 Apakah ibu tahu bahwa obat TBC disediakan gratis oleh pemerintah? (Lingkari satu jawaban) A.13 Menurut ibu, dimana disediakan obat TBC gratis? (Lingkari satu jawaban)
Beri tanda √ jika responden menyebut secara spontan (Jawaban bisa lebih dari 1)
1. ya, menular 2. tidak --> lanjut ke P A.8 1. menghirup udara/percikan ludah yang mengandung kuman saat penderita batuk atau bersin atau saat membuang dahak di sembarang tempat 2. melalui peralatan makanminum 3. berjabat tangan 4. lainnya, ...................... 1. Ya 2. Tidak --> lanjut ke no P.A.13 1. Untuk mengetahui apakah anak tersebut telah tertular penyakit TB paru. Hal ini karena anak mudah tertular. 2. Lain: .................................. 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Dukun 2. Puskesmas/nakes/RS 3. Dibiarkan saja 4. Diobati sendiri 5. Lain: ......... 1. Tahu 2. Tidak --> lanjut ke P. B1 1. Puskesmas/RS pemerintah 2. Lainnya, ……………………
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS KKN 2015
9
B. SUMBER INFORMASI TBC B.1.
Selama ini dari siapa ibu mendapat informasi tentang penyakit TBC tsb? Responden menyebutkan sendiri tanpa dibacakan. (jawaban boleh lebih dari satu, lingkari yang disebut spontan) Dari media apa selama ini ibu mendapat informasi tentang penyakit TBC tersebut?
B.2
Responden menyebutkan sendiri tanpa dibacakan. (jawaban boleh lebih dari satu, lingkasri yang disebut spontan)
1. Petugas kesehatan 2. Kader posyandu/pkk 3. Petugas lain-lain 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Televisi Radio Koran/majalah Brosur Poster Lain: ...........................
C. STIGMA TERHADAP PENDERITA TBC PARU NO Saya akan bacakan beberapa pernyataan berikut. Bila ibu setuju jawablah ya, dan apabila tidak setuju jawablah tidak.
C.1. C.2. C.3. C.4. C.5. C.6.
Beri tanda √ pada kolom yg sesuai tidak ya (0) (1)
Merasa malu mempunyai anggota keluarga yang menderita penyakit TBC paru Penyakit TBC paru adalah penyakit orang miskin. Penyakit TBC paru adalah penyakit keturunan Penyakit TBC paru adalah penyakit akibat guna-guna. Penderita TBC paru harus tinggal terpisah (dikucilkan) dari keluarga. Penyakit TBC paru adalah penyakit kutukan Tuhan
XII. JARAK KE UPK TERDEKAT 12.1
Apakah ada Unit Pelayanan Kesehatan di sekitar rumah ibu?
0. Tidak ada
(Lingkari jawaban, dan jawaban bisa lebih dari 1)
12.2
UPK mana yang terdekat dari rumah ibu ? (Lingkari satu jawaban)
12.3
Apa jenis jalan menuju UPK terdekat tersebut? (Jawaban boleh lebih dari satu)
12.4.
1. 2. 3. 4.
Puskesmas Rumah Sakit Praktek dokter swasta Bidan praktek 5. Lainnya,...................... 1. Puskesmas 2. Rumah Sakit 3. Praktek dokter swasta 4. lainnya,...................... 1. Jalan setapak/tanah 2. Jalan motor roda dua 3. Jalan motor roda 4 4. Sungai 5. lainnya............................
Apa jenis alat transportasi dan waktu menuju UPK terdekat tersebut ?
Jenis kendaraan
Jarak (Kilo Meter)
1.
Kendaraan motor roda 2
2.
Kendaraan motor roda 4
Persepsi jarak *)
Waktu tempuh (menit)
Biaya (Rupiah)
Persepsi biaya **)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS KKN 2015 3.
Sampan/kelotok/perahu
4.
Sepeda roda dua
5.
Jalan kaki
6.
Lainnya.............................
10
Keterangan: *) 1 : jauh, 2 : sedang, 3 : dekat **) 1 : mahal, 2 : sedang, 3 : murah
XIII.
OBSERVASI Observasi dilakukan setelah wawancara selesai. Beri tanda √ pada kolom yang sesuai hasil observasi
13.A. OBSERVASI TENTANG RUMAH SEHAT No
Parameter
1. 2. 4. 6. 7. 8. 9. 10.
Lantai Dinding Langit-langit Atap Luas Jendela Penggunaan jendela Lubang asap Jarak kandang
Syarat
Pengamatan Ya Tidak
Keterangan
Kedap air Tertutup rapat Tertutup rapat Kedap air 15% Luas lantai Terbuka siang hari Ada 20 m
13.B. OBSERVASI TENTANG SALURAN PEMBUANGAN AIR KOTOR No 1. 2. 3. 4.
Parameter Sistem pembuangan Konstruksi saluran Kondisi saluran Jarak dengan sumber air
Syarat
Pengamatan Ya Tidak
Keterangan
Pengamatan Ya Tidak
Keterangan
Tertutup Kedap air Bersih 10 m
13.C. OBSERVASI TENTANG PENGENDALIAN VEKTOR Parameter 1. 2. 3.
Kelambu Kawat kasa Jentik nyamuk di sekitar rumah
Syarat Pakai Ada Tak ada
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS KKN 2015 XIV.
11
DATA IMUNISASI BALITA
A. STATUS GIZI ANAK BALITA TERAKHIR A.1. Apakah (nama anak balita terakhir) mempunyai KMS? A.2. Bila ya, di mana KMS disimpan?
A.3. Apakah berat badan (nama anak) pernah berada di BGM (bawah garis merah) pada KMS (Kartu Menuju Sehat)? A.4. Apakah (nama anak) ditimbang di posyandu dalam 4 bulan terakhir? A.5. Bila Ya, berapa kali :
1. Ya 2. Tidak --> lanjut ke A.4 1. Di rumah 2. Di kader 3. Di Posyandu 4. Lainnya 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak / Tidak tahu--> lanjut ke B.1 ..... ….kali
B. PENGETAHUAN TENTANG IMUNISASI & PD3I B.1.
B.2.
B.3.
Apakah ibu pernah mendengar tentang imunisasi yang diberikan kepada bayi ?
1. Ya
Apakah ibu tahu jenis imunisasi yang diberikan kepada bayi ?
1. Ya
2. Tidak Lanjut ke no B.9 2. Tidak Lanjut ke no B.4
Bila tahu, jenis immunisasi apa saja yang ibu ketahui (kolom B3.1), serta untuk tiap jenis immunisasi tersebut untuk mencegah penyakit apa (kolom B3.2), dan kapan waktu pemberian setiap jenis immunisasi (kolom B3.3.) ? (Bila ibu tahu, beri tanda √ sesuai kolom pertanyaan; bila ibu tidak tahu dikosongkan saja; Jangan lakukan probing/ menyebut item ybs)
Jenis imunisasi (B3.1) BCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITIS B B.4.
B.5.
B.6
Ya, tahu (tandai √)
Mencegah penyakit (B3.2)
Ya, tahu (tandai √)
TBC Dipteri, pertusis, tetanus, Polio campak Hepatitis B
Usia diberikan (B3.3) Antara usia 0 -2 bln Pada usia ke 2 , 3, 4 bln Pada usia ke 2 , 3, 4 bln Antara usia 6 - 9 bln Antara usia 0 -2 bln
Apakah ibu tahu tentang tujuan/ manfaat pemberian imunisasi yang diberikan kepada bayi ? Jika ya, apa manfaat dari imunisasi yang diberikan kepada bayi?
Menurut ibu apakah setiap bayi harus mendapatkan imunisasi lengkap ?
B.7 Menurut ibu apakah bayi yang sakit ringan tetap dapat
Ya, tahu (tandai √)
1. Ya 2. Tidak Lanjut ke no B.6 1.
mempercepat pertumbuhan bayi
2.
memberi kekebalan terhadap penyakit tertentu
3.
mencegah terjadinya seluruh penyakit infeksi
4.
menemukan penyakit secara dini
5.
tidak tahu 1. ya 2. tidak 3. tidak tahu 1. ya 2. tidak
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS KKN 2015 diimunisasi ?
B.8 Menurut ibu kemanakah anak harus dibawa apabila terjadi reaksi berat akibat imunisasi ?.
B.9
Apakah ibu tahu gejala awal bila anak menderita difteri ?.
3. tidak tahu 1.
ke bidan/ terdekat
2.
ke dokter, puskesmas, rumah sakit
3.
ke dukun, orang pintar di desa
4.
didiamkan saja
5.
tidak tahu
1. 2.
tahu tidak tahu --> lanjut ke B.11.
B.10. Jika ibu tahu, sebutkan gejala awal bila anak menderita difteri ?.
B.11. Apakah ibu tahu gejala awal bila anak menderita pertusis/batuk rejan ?
B.12. Jika ibu tahu, sebutkan gejala awal bila anak menderita pertusis/batuk rejan.
petugas
kesehatan
1.
terdapat selaput berwarna putih kotor di kerongkongan
2.
anak susah bernafas
3.
demam tinggi
4.
lain-lain
1. tahu 2. tidak tahu --> lanjut ke B.13. 1.
batuk yang lama
2.
muntah-muntah
3.
tidak nafsu makan yang mempercepat terjadinya kurang gizi 4. lain-lain.
B.13. Apakah ibu tahu, gejala awal bila anak menderita tetanus neonatorum ?. B.14. Jika ibu, sebutkan gejala awal bila anak menderita tetanus neonatorum.
12
1. tahu 2. tidak tahu lanjut ke B.15 1. 2. 3. 4.
B.15. Apakah ibu tahu, gejala awal bila anak menderita polio ?.
mulut tidak bisa dibuka sehingga tidak bisa menetek anak panas tinggi leher, tubuh kaku dan kejangkejang lain-lain. 1. tahu 2. tidak tahu lanjut ke B.17
B.16. Jika ibu tahu, sebutkan gejala awal bila anak menderita polio?
1.
demam, pusing.
2.
diare, muntah, batuk, sakit menelan kelumpuhan pada kaki dan atau lengan Lain-lain
3. 4. B.17. Apakah ibu tahu, gejala awal bila anak menderita campak?. B.18. Jika ibu tahu, sebutkan gejala awal bila anak menderita campak.
1. tahu 2. tidak tahu lanjut ke C.1 1.
demam, batuk, pilek
2.
peradangan pada mata
3.
ruam-ruam pada kulit mulai leher atau belakang telinga menyebar ke seluruh tubuh. lain-lain.
4.
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS KKN 2015 C. SUMBER INFORMASI IMMUNISASI & PD3I C.1.
Dari siapa selama ini ibu mendapat informasi tentang penyakit-penyakit tsb? Responden menyebutkan sendiri tanpa dibacakan. (jawaban boleh lebih dari satu)
C.2.
Dari media mana selama ini ibu mendapat informasi tentang penyakit . penyakit tsb? Responden menyebutkan sendiri tanpa dibacakan. (jawaban boleh lebih dari satu)
a. petugas kesehatan b. kader posyandu/pkk c. petugas lain-lain a. televisi b. radio c. koran/majalah d. brosur e. poster f. Lainnya,sebutkan ....................................
D. SIKAP TERHADAP IMMUNISASI Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila ibu setuju jawab ya dan apabila tidak setuju jawab tidak
Beri tanda √ tidak ya
D.1. Setiap anak dibawah 1 tahun harus diimunisasi D.2. Bayi dapat diimuisasi segera setelah lahir ? D.3. Anak yang batuk pilek boleh diimunisasi
E. STATUS IMUNISASI BALITA TERAKHIR E.1 E.2
Apakah (nama anak balita terakhir) sudah diimunisasi?
1. Ya 2. Tidak --> lanjut ke F.1 Imunisasi apa saja yang telah diterima oleh (nama anak), dan kapan tanggal pemberiannya? Pertama kali: Tanyakan berdasarkan ingatan ibu untuk tiap jenis imunisasi. Selanjutnya, mohon lihat KMS (bila ada), dan konfirmasi apa yg sudah disebutkan ibu. Berdasarkan ingatan ibu Jenis Imunisasi
BCG (disuntikkan pada kulit di lengan kanan atas) Polio1 (diteteskan di mulut) Polio2 (diteteskan di mulut) Polio3 (diteteskan di mulut) Polio4 (diteteskan di mulut) DPT1 (disuntikkan di bokong saat imunisasi) DPT2 (disuntikkan di bokong saat imunisasi) DPT3 (disuntikkan di bokong saat imunisasi) Campak
Beri tanda √ bila ibu menyebut
Kapan Tanggal Pemberian?
Konfirmasi ke KMS Beri tanda √ bila tercatat di KMS
Kapan Tanggal Pemberian?
..../....../.......
.../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
13
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS KKN 2015 (disuntikkan di paha bagian depan)
..../....../.......
Hepatitis B1 (disuntikkan di bokong/ paha depan) Hepatitis B2 (disuntikan di bokong/paha depan) Hepatitis B3 (disuntikan di bokong/paha depan) VitA1 (cairan dari kapsul yang diteteskan ke mulut) VitA2 (cairan dari kapsul yang diteteskan ke mulut) E.3. Di mana ibu mengimunisasikan (nama anak balita terakhir) ?
E.4.
14
..../....../....... .
..../....../.......
.../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../.......
..../....../....... ..../....../....... 1. Rumah sakit / RSB 2. Puskesmas 3. Puskesmas Pembantu 4. Posyandu 5. Bidan Praktek 6. Dokter praktek 7. Klinik bersalin 8. Dukun bayi 9. Lainnya: ...................................... 10. Tidak tahu Berapa biaya yang harus ibu keluarkan Total: setiap kali ibu membawa anak ibu tsb untuk Rp: .......................................... imunisasi ? Untuk tempat /tenaga pelayanan imunisasi Rp. .......................................... Untuk transport
Rp. ..........................................
F. RIWAYAT IMUNISASI IBU F.1.
F.2.
F.3.
F.4.
Selama ini, apakah ibu pernah mendapatkan imunisasi TT (Tetanus Toxoid)? (lingkari satu jawaban) 1. Ya 2. Tidak --> lanjut ke F2 Bila ya, sampai dengan anak balita terakhir ini (sebutkan nama anak), berapa kali ibu telah mendapatkan imunisasi TT? Sewaktu ibu di ... (tanyakan setiap masa berikut) Berapa kali? Tuliskan berapa kali SD kali SLTA kali Masa Calon Pengantin kali Kehamilan terdahulu kali Kehamilan terakhir kali 1. Posyandu Di mana ibu biasanya mendapat imunisasi TT? 2. Puskesmas (lingkari satu jawaban) 3. RS 4. Dokter Praktek Swasta 5. Bidan 6. Lainnya: 1. Posyandu Di mana ibu biasanya memeriksakan kehamilan yang 2. Puskesmas terakhir ? 3. RS (lingkari satu jawaban) 4. Dokter Praktek Swasta 5. Bidan 6. Lainnya: 1. Bidan Siapa yang biasanya memeriksakan kehamilan ibu yang 2. Dokter terakhir ? 3. Perawat (lingkari satu jawaban) 4. Dukun
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS KKN 2015
F.5
Siapa yang direncanakan sebelumnya menolong persalinan ibu yg terakhir ? (lingkari satu jawaban)
F.6. Siapa yang akhirnya menolong persalinan ibu yg terakhir ? (lingkari satu jawaban)
15
5. Keluarga (bukan petugas kesehatan) 6. Lainnya: 1. Bidan 2. Dokter 3. Perawat 4. Dukun 5. Keluarga (bukan petugas kesehatan) 6. Lainnya: 1. Bidan 2. Dokter 3. Perawat 4. Dukun 5. Keluarga (bukan petugas kesehatan) 6. Lainnya:
