Uw correspondent : Tel : Fax : +32 (0)2 678 81 48 Email :
[email protected] Onze referte :
Brussel, Betreft : Arbeidsongeval van
op naam van
Mevrouw, Mijnheer, Teneinde de problemen te vermijden eigen aan de uitbetaling per loopcheque, stellen wij u voor voortaan uw rente uit te keren op een door u geopende (of te openen) bankrekening bij een bankinstellingen van uw keuze. De betaling door overschrijving op een rekening bij een financiële instelling heeft niet alleen het voordeel dat ze sneller gebeurt, maar is ook veiliger (verdwaalde of verloren cheque). Wij verzoeken u dan ook ons bijgaand origineel document, behoorlijk ingevuld en ondertekend door u en door uw bank, te willen terugsturen. Een kopie moet overhandigd worden aan uw financiële instelling , de andere bewaart u zelf. Wij wensen wel nog aan te stippen dat deze nieuwe werkwijze u niet van de verplichting ontslaat om ons elke adreswijziging te laten kennen, en dat ze automatisch vervangen zal worden door een uitbetaling per loopcheque, indien de financiële instelling de overeenkomst, getekend met onze maatschappij, zou herroepen. Hoogachtend,
Voor de maatschappij Directeur Corporate P&C
Bijlagen : drie formulieren
AXA Belgium N.V. van verzekeringen toegelaten onder het nr. 0039 (KB 04-07-1979. BS 14-07-1979) Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25 – B-1170 Brussel Tel : 02 678 61 11 Fax : 02 678 93 40 Internet : www.axa.be KBO nr.: BTW BE 0404 483 367 RPR Brussel
FORMULIER VAN UITBETALING VAN DE ARBEIDSONGEVALLENVERGOEDINGEN DOOR OVERSCHRIJVING OP EEN REKENING IN BELGÏE BIJ EEN FINANCIËLE INSTELLING
____________________________________________________________________________________________________ NAAM GERECHTIGDE De gerechtigde : Geboortedatum : Dossiernummer : Echtgeno(o)t(e) /weduw(e) (naar) van (*) ADRES GERECHTIGDE straat : postnummer - Plaats : - verzoekt om uitbetaling van de arbeidsongevallenvergoedingen, waarvan het dossiernummer hierboven is vermeld, door storting op zijn rekening Nummer IBAN
B E
BIC Bij : Financïele instelling - machtig de genoemde financïele instelling om aan AXA Belgium nv, Vorstlaan, 25, 1170 BRUSSEL alle bedragen terug te betalen die ten onrechte werden overgeschreven na zijn overlijden; - verbindt zich ertoe : 1. de bedragen die per vergissing op zijn rekening werden overgeschreven en bestemd zijn voor een ander 2. persoon, onmiddellijk terug te betalen; 3. AXA Belgiium spontaan en zonder verwijl in te lichten over elke gebeurtenis die het recht op uitbetaling kan wijzigen (adreswijziging, wijziging burgelijke stand, etc.); 4. bij ieder verzoek aan AXA Belgium binnen de veertien dagen een volgens de vereiste voorschriften afgeleverd bewijs van leven over te leggen; 5. AXA Belgium, één maand op voorhand, in te lichten over de afsluiting van het betreffende bankrekeningnummer. Te
op (Handtekening van de gerechtigde) De gerechtigde De echtgeno(o)t(e) │ │ │ │ │
Verzonden door AXA in 3 exemplaren, op Voor de maatschappij Directeur Corporate P&C
VAK VOORBEHOUDEN AAN DE FINANCÏELE INSTELLING
De ondergetekende financïele instelling aanvaardt de arbeidsongevallenvergoedingen die op de rekening van de ondertekenaar(s) van dit document worden gestort, uit te betalen overeenkomstig de voorwaarden bepaald bij de overeenkomst afgesloten tussen de financïele instelling en AXA Belgium. Zij verklaart de handtekening van de titularis(sen) te hebben geverifieerd.
Te ……………………………………. op …………………………… Handtekening(en) namens de financïele instelling
Officïele stempel van de financïele instelling (*) Schrappen wat niet past
FORMULIER VAN UITBETALING VAN DE ARBEIDSONGEVALLENVERGOEDINGEN DOOR OVERSCHRIJVING OP EEN REKENING IN BELGÏE BIJ EEN FINANCIËLE INSTELLING
____________________________________________________________________________________________________ NAAM GERECHTIGDE De gerechtigde : Geboortedatum : Dossiernummer : Echtgeno(o)t(e) /weduw(e) (naar) van (*) ADRES GERECHTIGDE straat : postnummer - Plaats : - verzoekt om uitbetaling van de arbeidsongevallenvergoedingen, waarvan het dossiernummer hierboven is vermeld, door storting op zijn rekening Nummer IBAN
B E
BIC Bij : Financïele instelling - machtig de genoemde financïele instelling om aan AXA Belgium nv, Vorstlaan, 25, 1170 BRUSSEL alle bedragen terug te betalen die ten onrechte werden overgeschreven na zijn overlijden; - verbindt zich ertoe : 1. de bedragen die per vergissing op zijn rekening werden overgeschreven en bestemd zijn voor een ander 2. persoon, onmiddellijk terug te betalen; 3. AXA Belgiium spontaan en zonder verwijl in te lichten over elke gebeurtenis die het recht op uitbetaling kan wijzigen (adreswijziging, wijziging burgelijke stand, etc.); 4. bij ieder verzoek aan AXA Belgium binnen de veertien dagen een volgens de vereiste voorschriften afgeleverd bewijs van leven over te leggen; 5. AXA Belgium, één maand op voorhand, in te lichten over de afsluiting van het betreffende bankrekeningnummer. Te
op (Handtekening van de gerechtigde) De gerechtigde De echtgeno(o)t(e) │ │ │ │ │
Verzonden door AXA in 3 exemplaren, op Voor de maatschappij Directeur Corporate P&C
VAK VOORBEHOUDEN AAN DE FINANCÏELE INSTELLING
De ondergetekende financïele instelling aanvaardt de arbeidsongevallenvergoedingen die op de rekening van de ondertekenaar(s) van dit document worden gestort, uit te betalen overeenkomstig de voorwaarden bepaald bij de overeenkomst afgesloten tussen de financïele instelling en AXA Belgium. Zij verklaart de handtekening van de titularis(sen) te hebben geverifieerd.
Te ……………………………………. op …………………………… Handtekening(en) namens de financïele instelling
Officïele stempel van de financïele instelling (*) Schrappen wat niet past
FORMULIER VAN UITBETALING VAN DE ARBEIDSONGEVALLENVERGOEDINGEN DOOR OVERSCHRIJVING OP EEN REKENING IN BELGÏE BIJ EEN FINANCIËLE INSTELLING
____________________________________________________________________________________________________ NAAM GERECHTIGDE De gerechtigde : Geboortedatum : Dossiernummer : Echtgeno(o)t(e) /weduw(e) (naar) van (*) ADRES GERECHTIGDE straat : postnummer - Plaats : - verzoekt om uitbetaling van de arbeidsongevallenvergoedingen, waarvan het dossiernummer hierboven is vermeld, door storting op zijn rekening Nummer IBAN
B E
BIC Bij : Financïele instelling - machtig de genoemde financïele instelling om aan AXA Belgium nv, Vorstlaan, 25, 1170 BRUSSEL alle bedragen terug te betalen die ten onrechte werden overgeschreven na zijn overlijden; - verbindt zich ertoe : 1. de bedragen die per vergissing op zijn rekening werden overgeschreven en bestemd zijn voor een ander 2. persoon, onmiddellijk terug te betalen; 3. AXA Belgiium spontaan en zonder verwijl in te lichten over elke gebeurtenis die het recht op uitbetaling kan wijzigen (adreswijziging, wijziging burgelijke stand, etc.); 4. bij ieder verzoek aan AXA Belgium binnen de veertien dagen een volgens de vereiste voorschriften afgeleverd bewijs van leven over te leggen; 5. AXA Belgium, één maand op voorhand, in te lichten over de afsluiting van het betreffende bankrekeningnummer. Te
op (Handtekening van de gerechtigde) De gerechtigde De echtgeno(o)t(e) │ │ │ │ │
Verzonden door AXA in 3 exemplaren, op Voor de maatschappij Directeur Corporate P&C
VAK VOORBEHOUDEN AAN DE FINANCÏELE INSTELLING
De ondergetekende financïele instelling aanvaardt de arbeidsongevallenvergoedingen die op de rekening van de ondertekenaar(s) van dit document worden gestort, uit te betalen overeenkomstig de voorwaarden bepaald bij de overeenkomst afgesloten tussen de financïele instelling en AXA Belgium. Zij verklaart de handtekening van de titularis(sen) te hebben geverifieerd.
Te ……………………………………. op …………………………… Handtekening(en) namens de financïele instelling
Officïele stempel van de financïele instelling (*) Schrappen wat niet past
