passing van deze nieuwe technieken kan worden overgegaan moet nog veel ontwikkelingswerk worden verricht. Kortom, in plaats van routine blijken de evaluatie en kwaliteitsbewaking van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker een onverwacht rijke bron te zijn van nieuwe uitdagingen van maatschappelijke, medische en wetenschappelijke aard. Borstkanker zal voorlopig in Nederland na de hart- en vaatziekten de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen blijven. Het wachten is op belangrijke therapeutische doorbraken en een beter inzicht in het ontstaan van de ziekte, waardoor primaire preventie mogelijk wordt. Vergeleken daarmee blijft bevolkingsonderzoek slechts de op één na beste oplossing. Deze lijkt echter met de nu in Nederland gecreëerde mogelijkheden een serieuze bijdrage te kunnen gaan leveren tot het terugdringen van de sterfte aan borstkanker. Ir.R.Boer, statisticus, J.Fracheboud en mw.J.H.Groenewoud, artsen-onderzoekers, en dr.H.J.de Koning, arts-epidemioloog, leverden commentaar op een eerdere versie van deze tekst.
the programme’s performance can only be based on feedback from a detailed quality and outcome monitoring system; (c) the advice to increase the upper age limit to 75 years was based on the interpretation of trial results for younger age groups and model analysis; (d) breast cancer screening contributed to the systematic improvement of clinical procedures. Current scientific and practical challenges are mortality evaluation, optimising test properties, setting upper and lower age limits, understanding regional differences, developing optimal screening frequencies in women with an elevated breast cancer risk, digital mammography and computer assisted diagnosis.
1
2
3 4 5
abstract Population screening for breast cancer: an interim balance. – The Dutch national breast cancer programme started in 1989 and ten years later complete coverage of the target population was realised. Screening will save the lives of 27% of all women with screen detected breast cancer. In the other 73% survival will not change, but they will know some years earlier that they have breast cancer. There are 4 lessons from the 12 year experience: (a) mortality reduction due to the present programme can only be identified in individual follow-up data of all women with breast cancer; (b) systematic improvement of
6
7
literatuur Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker. Landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker volledig ingevoerd; resultaten van de implementatiefase 1990-1997. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1124-9. Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker. Landelijke evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland. IV. Rotterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam; 1995. Götzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000;355:129-34. Koning HJ de. Assessment of nationwide cancer-screening programmes. Lancet 2000;355:80-1. Akker-van Marle E van den, Koning H de, Boer R, Maas PJ van der. Reduction in breast cancer mortality due to the introduction of mass screening in the Netherlands: comparison with the United Kingdom. J Med Screen 1999;6:30-4. Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker. Landelijke evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland. I. Rotterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam; 1992. Boer R, Koning HJ de, Oortmarssen GJ van, Maas PJ van der. In search of the best upper age limit for breast cancer screening. Eur J Cancer 1995;31A:2040-3. Aanvaard op 22 maart 2000
Capita selecta
Borstkanker bij patiënten van 70 jaar en ouder h.f.p.hillen en p.s.g.j.hupperets Borstkanker is in Nederland de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Per jaar wordt bij bijna 10.000 vrouwen deze diagnose gesteld. Ruim 30% van deze vrouwen is ouder dan 70 jaar. Borstkanker op oudere leeftijd is dus een veelvoorkomend probleem. Daarom is het opvallend dat er zoveel minder onderzoek is gedaan naar het mammacarcinoom op oudere leeftijd dan naar borstkanker bij jongere patiënten. In de bekendste meta-analyse van de resultaten van adjuvante chemotherapie bij 18.000 vrouwen met borstkanker Academisch Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Prof.dr.H.F.P.Hillen, internist; dr.P.S.G.J.Hupperets, internist-oncoloog. Correspondentieadres: prof.dr.H.F.P.Hillen.
Zie ook de artikelen op bl. 1096, 1119 en 1124. Samenvatting: zie volgende bladzijde.
zijn bijvoorbeeld de gegevens van maar 600 patiënten ouder dan 70 jaar opgenomen.1 Terwijl de kennis over de behandeling van borstkanker op middelbare leeftijd enorm is toegenomen en er wereldwijd consensus bestaat over het beleid, blijft er aangaande de behandeling op oudere leeftijd een groot aantal vragen bestaan. De effectiviteit en de bijwerkingen van de huidige behandeling zijn vooral onderzocht bij patiënten van middelbare leeftijd. Wanneer men deze behandeling onveranderd toepast bij borstkanker op oudere leeftijd, zonNed Tijdschr Geneeskd 2000 3 juni;144(23)
1099
samenvatting – Ruim 30% van de vrouwen met borstkanker is 70 jaar of ouder. Sinds 1960 is de incidentie van borstkanker bij ouderen toegenomen. Risicofactoren hierbij zijn een voorgeschiedenis zonder graviditeit, een late eerste zwangerschap en hormoonsubstitutie in de menopauze. – Biologische kenmerken van borstkanker bij oudere patiënten wijzen op een tragere, minder agressieve en hormoonafhankelijke groei. Ondanks deze gunstige prognostische kenmerken is de prognose per stadium niet beter dan op middelbare leeftijd. – Meer dan 20% van de oudere patiënten overlijdt ten gevolge van comorbiditeit binnen 5 jaar na de diagnose ‘borstkanker’. Comorbiditeit, vaak cardiovasculair of pulmonaal, bepaalt mede de behandelingsmogelijkheden en de prognose. – Bij de behandeling van de primaire tumor bij ouderen worden dezelfde principes gevolgd als bij de jongere patiënten. – Adjuvante hormonale behandeling met tamoxifen is geïndiceerd bij oestrogeenreceptorpositieve tumoren. Hormonale therapie is de eerste keuze voor de behandeling van gemetastaseerde ziekte bij ouderen. – Chemotherapie wordt gegeven bij oestrogeenreceptornegatieve tumoren en bij snel progressieve metastasen in de lever of de longen.
der rekening te houden met de specifieke biologie van de ouderdom, de specifieke psychosociale aspecten en de comorbiditeit, ontstaat het gevaar van overbehandeling. Ook is onder patiënten en artsen de opvatting wijdverbreid dat borstkanker op oudere leeftijd trager en minder agressief zou verlopen en zich minder zou uitbreiden.2 Soms leidt deze opvatting tot beperking van de diagnostiek en de behandeling, met het reële gevaar van onderbehandeling. In dit artikel bespreken wij aspecten van de epidemiologie, de biologie, de kliniek en de behandeling van borstkanker bij patiënten van 70 jaar en ouder. De grens van deze leeftijdscategorie is met name in de Europese literatuur gebruikelijk;3 het is bij uitstek de leeftijd waarop borstkanker gepaard gaat met cardiovasculaire of pulmonale comorbiditeit.4 epidemiologie De incidentie van borstkanker neemt met de leeftijd toe.4 5 In Nederland is de incidentie van het mammacarcinoom voor alle leeftijden gemiddeld 112 per 100.000 vrouwen per jaar. Bij vrouwen van 70 jaar en ouder neemt de incidentie meer dan drievoudig toe tot 350 per 100.000 vrouwen per jaar. Sinds 1960 is in Nederland de incidentie van borstkanker bijna verdubbeld. Deze toename is het grootst in de leeftijdsgroep boven 75 jaar.6 Door de combinatie van stijgende incidentie en vergrijzing neemt jaarlijks het aantal oudere vrouwen met borstkanker nog toe. In Nederland waren in 1995 ruim 25.000 vrouwen van 70 jaar of ouder bekend wegens borstkanker.6 Enkele verschillen in de epidemiologie van borstkanker op middelbare en oudere leeftijd zijn vermeld in tabel 1.7 Risicofactoren voor borstkanker op oudere leeftijd zijn onder andere: een met borstkanker belaste familieanamnese, nullipariteit of de eerste graviditeit na het 30e 1100
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 3 juni;144(23)
levensjaar.8 Hormonale substitutietherapie in de menopauze gaat gepaard met een vergrote kans op borstkanker op oudere leeftijd.8 Dit risico neemt toe met de duur van de substitutietherapie. In een recente meta-analyse wordt een relatief risico van 1,35 gevonden bij langer dan 5 jaar durende hormonale substitutie. Dit toegenomen risico verdwijnt weer 5 jaar na het staken van de hormonale substitutie.9 overleving De overleving na borstkanker is ook voor de oudere patiënt in de afgelopen periode toegenomen.6 10-12 Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de werkelijk geobserveerde overleving en de relatieve overleving. De relatieve overleving is de ratio tussen de geobserveerde overleving en de verwachte overleving voor de desbetreffende leeftijdsgroep. De relatieve overleving voor borstkanker wordt daarbij gecorrigeerd voor andere oorzaken van overlijden dan borstkanker. De relatieve 5-jaarsoverleving van borstkanker bij personen van 70 jaar en ouder is momenteel ongeveer 70%, de werkelijke geobserveerde overleving 45%.6 Ruim 20% van de oudere patiënten met borstkanker overlijdt dus binnen 5 jaar aan een andere oorzaak dan borstkanker. Dit gegeven is van belang bij de afweging of men een minder uitgebreide dan wel een uitgebreide behandeling moet instellen.11 12 Per stadium is er waarschijnlijk geen verschil in de relatieve 5-jaarsoverleving van jongere en oudere patiënten met borstkanker.11 In tabel 1 staan ook enkele verschillen in de klinische manifestatie van borstkanker op middelbare en oudere leeftijd. diagnostiek Op oudere leeftijd wordt een toenemend deel van het fibreuze weefsel en het borstklierweefsel vervangen door vetweefsel. Na deze involutie van de borstklier komen benigne tumoren van de borst zoals fibroadenomen nog zelden voor. Een palpabele tumor in de borst van een vrouw van 70 jaar of ouder is daardoor bijna altijd het gevolg van borstkanker. Bij meer dan 90% van de oudere patiënten wordt de diagnose dan ook gesteld naar aanleiding van een zwelling in de borst.11 Fysisch-diagnostisch onderzoek van de borsten voor het vroegtijdig TABEL 1. Verschillen in de epidemiologie en de klinische manifestatie van borstkanker afhankelijk van de leeftijd
leeftijd in jaren
aantal nieuwe patiënten/100.000 personen/jaar5 waargenomen 5-jaarsoverleving (%)6 totaal kankerspecifiek waargenomen 10-jaarsoverleving (%)6 totaal kankerspecifiek stadium bij eerste manifestatie (%)7 I, II III, IV onbekend
l 70
O 70
200
350
61 68
45 69
41 53
16 49
83 15 2
68 23 9
ontdekken van borstkanker op oudere leeftijd is daarom klinisch van groot belang.13 Na de involutie van het borstklierweefsel wordt borstweefsel doorschijnender voor röntgenstralen, waardoor op oudere leeftijd de specificiteit en de sensitiviteit van de mammografie toenemen. Bij vrouwen van 50 tot 70 jaar heeft de screeningsmammografie, al of niet in het kader van bevolkingsonderzoek, geleid tot de diagnose in een vroeger stadium en tot vermindering van de sterfte met 30%.14 De klinische effectiviteit en de kosteneffectiviteit van mammografie op oudere leeftijd staan nog ter discussie. Het effect van eerdere screening, comorbiditeit en beperkte levensverwachting spelen hierbij een rol. Vooral op grond van de resultaten van het Nijmeegse bevolkingsonderzoek naar borstkanker worden in Nederland inmiddels ook patiënten ouder dan 70 jaar uitgenodigd om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek.14 Voor patiënten tussen 70 en 75 jaar zonder comorbiditeit is de kosteneffectiviteit van de screeningsmammografie vergelijkbaar met die op jongere leeftijd.15 In een aantal onderzoeken wordt beschreven dat borstkanker bij patiënten van 70 jaar en ouder in een later stadium wordt gediagnosticeerd dan bij jongere patiënten.11 12 Ook in de 2 Nederlandse publicaties hierover is dit stadiumverschil tussen jongere en oudere patiënten beschreven.7 16 Dit verschil is echter in andere grote patiëntengroepen niet gevonden.17 Een opvallend constante bevinding is het relatief hoge percentage patiënten met borstkanker op oudere leeftijd bij wie het stadium onbekend is omdat van verder onderzoek is afgezien (10-20%).6 7 12 16 De relatieve 5-jaarsoverleving is met name voor deze groep aanzienlijk slechter dan gemiddeld.17 biologie De biologie van borstkanker op oudere leeftijd lijkt verschillend van die op jongere leeftijd. Borstkanker waarbij de tumorcellen receptoren voor oestrogenen bevatten, heeft een relatief gunstige prognose. Bij patiënten van 70 jaar en ouder is niet alleen het percentage oestrogeenreceptorpositieve tumoren hoger dan bij patiënten beneden de 70 jaar, maar er is ook een toename van het aantal receptoren per tumorcel.18 Boven de leeftijd van 70 jaar wordt bij borstkanker een relatief lage delingsactiviteit of proliferatiefractie van tumorcellen gevonden; dit kenmerk is eveneens verbonden met een relatief gunstige prognose.18 19 Waarnemingen in enkele publicaties over nieuwere prognostische kenmerken van borstkanker, zoals minder mutaties van het tumorsuppressorgen p53 en lagere expressie van het oncogen c-erbB-2 op oudere leeftijd, wijzen in dezelfde richting van een biologisch minder agressieve tumorgroei.20 21 Er is een unieke en interessante waarneming over de tumorverdubbelingstijd van borstkanker, berekend bij patiënten met intervalcarcinomen in het Nijmeegse bevolkingsonderzoek. Voor patiënten ouder dan 70 jaar werd een mediane verdubbelingstijd van 188 dagen gevonden, voor patiënten jonger dan 50 jaar een van 80 dagen.22 Boven de leeftijd van 70 jaar zijn dus ten opzichte van de jongere populatie een
TABEL 2. Verschillen in tumorbiologie bij borstkanker afhankelijk van de leeftijd
leeftijd in jaren l 70 18
oestrogeenreceptorpositieve tumoren (%) proliferatiefractie (%)18 tumorverdubbelingstijd in dagen22
O 70
55 70 3,6-5,5 3 80* 188
*Voor patiënten jonger dan 50 jaar.
aantal gunstige prognostische factoren aanwezig (tabel 2). Of dit ook samengaat met een gunstiger verloop van het mammacarcinoom is vooralsnog niet duidelijk. comorbiditeit Veel oudere patiënten met borstkanker zijn tevens bekend wegens andere ziektebeelden. Er bestaat ernstige comorbiditeit bij bijna 40% van de borstkankerpatiënten boven de 70 jaar.6 16 23 Deze comorbiditeit is voornamelijk het gevolg van chronische cardiovasculaire en pulmonale afwijkingen, van diabetes mellitus en invaliderende afwijkingen van het skelet.23 Er zijn geen aanwijzingen dat de comorbiditeit directe gevolgen heeft voor het verloop van borstkanker. Echter, de ernst van de comorbiditeit bepaalt niet alleen de levensverwachting, maar ook in hoge mate de keuze van de behandeling en de risico’s daarvan.16 23 Met het stijgen van de leeftijd komen vaker stoornissen in de cognitie en beperking van de lichaamsfuncties voor. Het is duidelijk dat de ernst van eventuele afwijkingen een rol speelt in de besluitvorming over het beleid bij patiënten met borstkanker op oudere leeftijd.24 Terecht wordt in de geriatrische oncologie aandacht gevraagd voor het zo objectief mogelijk bepalen van comorbiditeit, bijvoorbeeld met behulp van de Charlson-index,25 het meten van het cognitief functioneren door middel van de ‘Mini-mental state examination’ (MMSE) en het scoren van de (instrumentele) activiteiten van het dagelijks leven ((I)ADL), zoals in dit tijdschrift beschreven.26 De comorbiditeit en eventuele functionele en cognitieve beperkingen leiden bij ouder wordende patiënten met borstkanker tot een sterkere heterogeniteit dan in de jongere leeftijdsgroepen; dit geeft vaker aanleiding tot individualisatie van de behandeling, waarbij overleg van patiënt, familie en behandelend arts essentieel is. behandeling van de primaire tumor In de literatuur bestaat er nog consensus over het feit dat de principes van de behandeling van de primaire tumor op oudere leeftijd dezelfde moeten zijn als op jongere leeftijd. Borstsparende behandeling gevolgd door radiotherapie van de borst of gemodificeerde mamma-amputatie leidt bij kleinere tumoren tot vergelijkbare gunstige resultaten. Bij grotere tumoren is er voorkeur voor gemodificeerde mamma-amputatie (tabel 3).27 De sterfte en de ernstige of blijvende morbiditeit als gevolg van de chirurgische behandeling van het mammacarcinoom zijn ook op oudere leeftijd gering: 1-2%.28 Ned Tijdschr Geneeskd 2000 3 juni;144(23)
1101
TABEL
3. Therapieschema voor mammacarcinoom bij patiënten van 70 jaar en ouder25 27 therapie
bij primaire tumor geen of matige comorbiditeit (Charlson-index < 2) ernstige comorbiditeit (Charlson-index O 2) als adjuvans na borstoperatie wel okselkliermetastasen (N+) oestrogeenreceptorpositieve tumoren oestrogeenreceptornegatieve tumoren geen okselkliermetastasen (N0) oestrogeenreceptorpositieve tumoren; grootte o 1 cm L 1 cm oestrogeenreceptornegatieve tumoren bij metastasen oestrogeenreceptorpositieve tumoren oestrogeenreceptornegatieve tumoren progressieve levermetastasen lymphangitis carcinomatosa van de longen matige comorbiditeit (Charlson-index < 2)
mamma-amputatie met okselkliertoilet, of lumpectomie en okselkliertoilet gevolgd door radiotherapie van de geopereerde borst lumpectomie en tamoxifen
tamoxifen 20 mg/dag gedurende 5 jaar geen adjuvante therapie geen adjuvante therapie tamoxifen 20 mg/dag gedurende 5 jaar geen adjuvante therapie hormonale therapie; eerste keuze tamoxifen 20 mg/dag; als 2e- of 3e-lijnsmiddel: aromataseremmers of progestativa chemotherapie
Bij de keuze tussen borstsparende behandeling of amputatie spelen de volgende overwegingen een rol: de kans op lokale recidieven is bij borstsparende behandeling groter dan na amputatie; na borstsparende behandeling vormt radiotherapie een extra belasting voor oudere patiënten; de cosmetische voordelen van de mammasparende therapie zijn mogelijk van minder belang op oudere leeftijd. Doorgaans zal deze keuze in overleg met de patiënt gemaakt worden. In de jaren tachtig is vooral in het Verenigd Koninkrijk onderzoek gedaan naar het effect van tamoxifen als primaire behandeling bij het mammacarcinoom op oudere leeftijd. In 3 gerandomiseerde onderzoeken is inmiddels aangetoond dat deze behandeling inferieur is aan de chirurgische behandeling, vooral wat betreft de locoregionale controle.27 In Nederland wordt in principe bij alle patiënten met borstkanker een okselkliertoilet verricht. Er is enige discussie over de wenselijkheid van het okselkliertoilet bij niet-palpabele klieren in de oksel bij patiënten van 70 jaar en ouder. Een okselkliertoilet wordt uitgevoerd om twee redenen: voor de verwijdering van eventuele metastasen in de okselklieren en voor het vaststellen van de indicatie voor adjuvante behandeling bij microscopische metastasen in de okselklier. Gebleken is dat het okselkliertoilet op oudere leeftijd slechts in geringe mate bijdraagt tot de verbetering van de overleving, en er is een tendens om alle patiënten boven 70 jaar onafhankelijk van de okselklierstatus adjuvant te behandelen met tamoxifen.27 In niet-gerandomiseerd onderzoek van 321 patiënten van 70 jaar en ouder, behandeld met tumorexcisie gevolgd door tamoxifen, werd na 6 jaar een ziektevrije overleving van 76% gevonden.29 Bij oudere patiënten met een aanzienlijke comorbiditeit vormt deze beperkte behandeling waarschijnlijk een goed alternatief. De dagelijkse praktijk van de behandeling van borstkanker bij patiënten ouder dan 70 jaar wijkt waarschijn1102
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 3 juni;144(23)
lijk aanzienlijk af van de hier beschreven uitgangspunten. Uit retrospectief onderzoek in Nederland en in de Verenigde Staten blijkt dat bij de behandeling van de oudere patiënten regelmatig wordt gekozen voor beperking van de chirurgische ingreep, voor het weglaten van radiotherapie of voor behandeling met tamoxifen alleen.7 28 De comorbiditeit, de keuze van patiënten en familie, maar ook de keuze van behandelend artsen spelen hierbij een niet goed afgebakende rol. adjuvante therapie Adjuvante hormonale therapie. Op grond van de metaanalyse over de adjuvante hormonale behandeling bij 1350 vrouwen ouder dan 70 jaar staat vast dat behandeling met tamoxifen de kans op recidieven vermindert en de overleving verbetert (tabel 4). Dit gunstige effect is voor alle oudere patiënten gevonden; het is relatief echter het grootst bij patiënten met okselkliermetastasen en oestrogeenreceptorpositieve tumoren.30 Adjuvante hormonale behandeling met tamoxifen 20 mg 1 dd gedurende 5 jaar kan momenteel als standaardbehandeling worden beschouwd bij patiënten ouder dan 70 jaar met oestrogeenreceptorpositieve borstkanker, onafhankelijk van de okselklierstatus.31 Een uitzondering hierop vormt mogelijk de groep van patiënten 4. Procentuele reductie van de recidieven en van de sterfte na adjuvante therapie van het mammacarcinoom op oudere leeftijd, vergeleken met uitkomsten van patiënten die geen adjuvante therapie kregen
TABEL
recidief
sterfte
tamoxifen alle patiënten patiënten O 70 jaar
26 42
15 36
chemotherapie1 alle patiënten patiënten O 70 jaar
24 –4
15 0
30
met een tumor kleiner dan 1 cm en negatieve okselklieren.31 Adjuvante chemotherapie. Uit de meta-analyse kan worden geconcludeerd dat er bij vrouwen ouder dan 70 jaar geen indicatie is voor adjuvante chemotherapie. Boven deze leeftijd is tot nu toe geen vermindering van de recidiefkans of verbetering van de overleving aangetoond.1 Wel moet worden aangetekend dat slechts een klein aantal oudere patiënten in deze analyse was opgenomen (zie tabel 4). Bij postmenopauzale patiënten in de leeftijdsgroep van 50-69 jaar werd in de meta-analyse gevonden dat chemotherapie toegevoegd aan behandeling met tamoxifen tot betere resultaten leidde dan tamoxifentoediening alleen. Het is nog niet bekend of dit ook geldt voor patiënten vanaf 70 jaar. Op grond van de negatieve bevinding betreffende de adjuvante chemotherapie in deze groep lijkt dit niet aannemelijk. therapie bij gemetastaseerd mammacarcinoom De prognose van de gemetastaseerde ziekte is op oudere leeftijd nog slechter dan op jongere leeftijd. De mediane overleving is korter dan 2 jaar en wordt behalve door de gemetastaseerde tumor door de comorbiditeit bepaald.12 Nog meer dan bij jongere patiënten is daarom een afweging van de voor- en nadelen van de ingestelde therapie noodzakelijk, waarbij het behoud van kwaliteit van leven een belangrijke overweging is. Hormonale therapie. Hormonale therapie is de behandeling van keuze voor gemetastaseerde en oestrogeenreceptorpositieve tumoren. De effectiviteit van deze behandeling neemt met het stijgen van de leeftijd toe. Na een gunstige reactie op eerstelijnsbehandeling, meestal met tamoxifen, wordt op oudere leeftijd niet zelden herhaalde tumorrespons op hormonale tweede- en derdelijnsbehandeling met aromataseremmers of progestagenen gezien.11 Palliatieve chemotherapie. In een aantal klinische situaties is de effectiviteit van hormonale therapie onvoldoende of te traag. Het gaat hierbij om de oestrogeenreceptornegatieve tumoren, de progressieve multipele levermetastasen en lymphangitis carcinomatosa van de longen. Bij deze groep kan chemotherapie als eerste behandeling bij metastasen worden overwogen. Daarnaast is er mogelijk een indicatie voor chemotherapie bij gemetastaseerde ziekte waarbij progressie optreedt na meerdere hormonale stappen in de behandeling. Chemotherapie levert op oudere leeftijd eerder en ernstiger bijwerkingen op omdat de beenmergreserve, het metabolisme van de lever en de uitscheiding via de nieren minder zijn dan op jonge leeftijd.32 Bovendien bestaat er een toegenomen kans op cardiotoxiciteit.33 Vooral voor deze groep patiënten is een objectieve evaluatie van de comorbiditeit van belang. Er is bij patiënten ouder dan 70 jaar in vergelijking met andere leeftijdsgroepen slechts beperkt onderzoek gedaan naar de effectiviteit van chemotherapie. De gebruikelijke combinatiebehandelingen worden redelijk verdragen door oudere patiënten, mits er geen ernstige comorbiditeit bestaat.32 Er wordt momenteel uitgebreid onderzoek verricht naar de
effectiviteit en de bijwerkingen van polychemotherapieschema’s die specifiek zijn ontworpen voor oudere patiënten.34 Tot nu toe is geen van deze schema’s effectiever gebleken dan de klassieke polychemotherapiekuren. Patiënten blijken op oudere leeftijd veel minder bereid om ernstige toxiciteit of subjectieve bijwerkingen te accepteren wanneer er niet een aanzienlijke kans bestaat op levensverlenging met behoud van kwaliteit van leven.35 In het kader van de palliatieve therapie zijn radiotherapie van bedreigende botmetastasen en chirurgisch ingrijpen bij pathologische fracturen van groot belang. Hetzelfde geldt voor de chirurgische behandeling en de radiotherapie van het lokaal recidief. conclusie Mammacarcinoom komt frequent voor bij patiënten van 70 jaar en ouder. In deze groep wordt de diagnose mogelijk in een later stadium gesteld dan bij jongere patiënten. Bij oudere patiënten speelt comorbiditeit een belangrijke rol bij de diagnostiek en de behandeling van borstkanker. Het is van belang deze comorbiditeit objectief te meten. Ondanks het feit dat de tumorbiologie wijst op een mogelijk tragere groei, is de prognose per stadium op oudere leeftijd niet beter dan in de leeftijdsgroep van 40 tot 70 jaar. Beperking van de diagnostiek en de behandeling speelt hierbij een rol. Het beleid dient er dan ook op te worden gericht om bij patiënten ouder dan 70 jaar de diagnose zo vroeg mogelijk te stellen en vervolgens effectieve antitumorbehandeling te adviseren. Er is een aangetoonde indicatie voor adjuvante hormonale behandeling met tamoxifen. Er is vooralsnog geen indicatie voor adjuvante chemotherapie bij patiënten ouder dan 70 jaar. Gemetastaseerde ziekte kan effectief worden behandeld met hormonale therapie. Er is meer onderzoek nodig om de rol van chemotherapie bij gemetastaseerde ziekte bij oudere patiënten duidelijker te definiëren. Gezien de leeftijdsopbouw van de Nederlandse bevolking geldt ook voor borstkanker dat er meer aandacht moet worden besteed aan geriatrische oncologie. abstract Breast cancer in patients 70 years of age and older – Over 30% of breast cancers are diagnosed after age 70. The incidence of breast cancer in the elderly has increased since 1960. Risk factors for breast cancer are a medical history without pregnancy, a first pregnancy after age 30 and the use of hormonal replacement therapy. – The biology of breast cancer at advanced age indicates a relative slow, less aggressive and hormone dependent tumour growth. In spite of these favourable characteristics, the prognosis is not better than at middle age. – Over 20% of older patients die from co-existing other diseases within 5 years after the diagnosis of breast cancer. This comorbidity, mostly cardiovascular or pulmonary, affects the possibilities and the outcome of treatment. – Treatment of the primary tumour is performed according to the same guidelines as in younger patients. – Indication exists for hormonal adjuvant treatment with tamoxifen in patients with oestrogen receptor positive tumours. Ned Tijdschr Geneeskd 2000 3 juni;144(23)
1103
Hormonal treatment is the treatment of choice in metastatic disease. – Chemotherapy is given in patients with oestrogen receptor negative tumours and in patients with progressive hepatic or pulmonary metastases.
21
22
23 1
2
3
4 5
6
7
8
9
10 11
12
13 14
15 16
17
18
19
20
literatuur Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998;352:930-42. Holmes FF. Clinical evidence for changes in tumor aggressiveness with age. In: Balducci F, Lyman GH, Ershler W, editors. Comprehensive geriatric oncology. Amsterdam: Harwood; 1998. p. 223-9. Fentiman IS, Tirelli U, Monfardini S, Schneider M, Festen J, Cognetti F, et al. Cancer in the elderly: why so badly treated? Lancet 1990;335:1020-2. Yancik R. Cancer burden in the aged: an epidemiologic and demographic overview. Cancer 1997;80:1273-83. Visser O, Coebergh JWW, Schouten LJ, Dijck JA van. Incidence of cancer in the Netherlands; 1995. Seventh report of the Netherlands cancer registry. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; 1998. Coebergh JWW, Heyden LH van der, Jansen-Heijnen MLG. Cancer incidence and survival in the Southeast of the Netherlands. A report from the Eindhoven Cancer Registery. Eindhoven: Integraal Kankercentrum Zuid; 1995. Rijke JM de, Schouten LJ, Schouten HC, Jager JJ, Koppejan AG, Brandt PA van den. Age-specific differences in the diagnostics and treatment of cancer patients aged 50 years and older in the province of Limburg, the Netherlands. Ann Oncol 1996;7:677-85. Madigan MP, Ziegler RG, Benichou J, Byrne C, Hoover RN. Proportion of breast cancer cases in the United States explained by well-established risk factors. J Natl Cancer Inst 1995;87:1681-5. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast cancer. Lancet 1997;350:1047-59. Adami HO, Malker B, Meirik O, Persson I, Bergkvist L, Stone B. Age as a prognostic factor in breast cancer. Cancer 1985;56:898-902. Law TM, Hesketh PJ, Porter KA, Lawn-Tsao L, McAnaw R, Lopez MJ. Breast cancer in elderly women: presentation, survival, and treatment options. Surg Clin North Am 1996;76:289-308. Busch E, Kemeny M, Fremgen A, Osteen RT, Winchester DP, Clive RE. Patterns of breast cancer care in the elderly. Cancer 1996; 78:101-11. Mittra I. Breast screening: the case for physical examination without mammography. Lancet 1994;343:342-4. Dijck JAAM van, Verbeek ALM, Beex LVAM, Hendriks JHCL, Holland R, Mravunac M, et al. Mammographic screening after the age of 65 years: evidence for a reduction in breast cancer mortality. Int J Cancer 1996;66:727-31. Costanza ME. Issues in breast cancer screening in older women. Cancer 1994;74(7 Suppl):2009-15. Bergman L, Kluck HM, Leeuwen FE van, Crommelin MA, Dekker G, Hart AAM, et al. The influence of age on treatment choice and survival of elderly breast cancer patients in south-eastern Netherlands: a population-based study. Eur J Cancer 1992;28A: 1475-80. Yancik R, Ries LG, Yates JW. Breast cancer in aging women. A population-based study of contrasts in stage, surgery, and survival. Cancer 1989;63:976-81. Daidone MG, Louisi A, Silverstrine R, Di Fronzo G. Biologic characteristics of primary breast cancer in the elderly. In: Balducci F, Lyman GH, Ershler W, editors. Comprehensive geriatric oncology. Amsterdam: Harwood; 1998. p. 197-200. Valentinis B, Silvestrini R, Daidone MG, Coradini D, Galante E, Cerrotta AM, et al. 3H-thymidine labeling index, hormone receptors, and ploidy in breast cancers from elderly patients. Breast Cancer Res Treat 1991;20:19-24. Sjögren S, Inganas M, Lindgren A, Holmberg L, Bergh J. Prognostic and predictive value of c-erbB-2 overexpression in primary breast cancer, alone and in combination with other prognostic markers. J Clin Oncol 1998;16:462-9.
1104
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 3 juni;144(23)
24
25
26
27
28
29
30
31
32 33 34
35
Fisher CJ, Egan MK, Smith P, Wicks K, Millis RR, Fentiman IS. Histopathology of breast cancer in relation to age. Br J Cancer 1997;75:593-6. Peer PGM, Dijck JAAM van, Hendriks JHCL, Holland R, Verbeek ALM. Age-dependent growth rate of primary breast cancer. Cancer 1993;71:3547-51. Satariano WA. Comorbidity and functional status in older women with breast cancer: implications for screening, treatment, and prognosis. J Gerontol 1992;47 Spec No:24-31. Monfardini S. What do we know on variables influencing clinical decision-making in elderly cancer patients? Eur J Cancer 1996;32A: 12-4. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40:373-83. Bootsma-van der Wiel A, Westendorp RGJ, Knook DL. Dagelijks functioneren en zorggebruik onder personen van 85 jaar en ouder. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2170-6. Silliman RA, Balducci L, Goodwin JS, Holmes FF, Leventhal EA. Breast cancer care in old age: what we know, don’t know, and do. J Natl Cancer Inst 1993;85:190-9. Ballard-Barbash R, Potosky AL, Harlan LC, Nayfield SG, Kessler LG. Factors associated with surgical and radiation therapy for early stage breast cancer in older women. J Natl Cancer Inst 1996;88:71626. Martelli G, DePalo G, Rossi N, Coradini D, Boracchi P, Galante E, et al. Long-term follow-up of elderly patients with operable breast cancer treated with surgery without axillary dissection plus adjuvant tamoxifen. Br J Cancer 1995;72:1251-5. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998;351:1451-67. Goldhirsch A, Wood WC, Senn HJ, Glick JH, Gelber RD. Fifth International Conference on Adjuvant Therapy of Breast Cancer, St Gallen, March 1995. International Consensus Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer. Eur J Cancer 1995;31A:1754-9. Muss HB. Chemotherapy of breast cancer in the older patient. Semin Oncol 1995;22(1 Suppl 1):14-6. Cohen HJ. Geriatric principles of treatment applied to medical oncology: an overview. Semin Oncol 1995;22(1 Suppl 1):1-2. Balducci L, Silliman RA, Backey P. Breast cancer: an oncological perspective. In: Balducci F, Lyman GH, Ershler W, editors. Comprehensive geriatric oncology. Amsterdam: Harwood; 1998. p. 62960. Yellen SB, Cella DF, Leslie WT. Age and clinical decision making in oncology patients. J Natl Cancer Inst 1994;86:1766-70. Aanvaard op 23 september 1999
Bladvulling Ziekenverzorgsters Waar zich de overtuiging sinds eeuwen heeft gehandhaafd, dat de vrouw, toegerust met zoovele uitmuntende eigenschappen, in zake de ziekenverpleging verre staat boven den man, maar waar vooral in de laatste jaren dat denkbeeld meer en meer algemeen ingang vindt, heeft de Regeering gemeend het oude gebouw [van de Rijkskweekschool voor vroedvrouwen te Amsterdam] niet voor de ziekenverpleging verloren te moeten doen gaan, maar dit beschikbaar te stellen voor de Wilhelminavereeniging, die zich o.a. de voorbereiding en opleiding van verpleegsters ten doel stelt nevens de behartiging van de belangen voor het verplegend personeel en die H.M. de Koningin-moeder tot haar beschermvrouw heeft. Door de overbrenging der oude school naar dit [nieuwe] gebouw zal dus niet alleen de opleiding der vroedvrouwen, maar ook de ziekenverpleging worden gebaat. (Berichten Binnenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1900;44II:564.)
