MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství
Eva Soukupová
Bolest a její analgetická terapie Bakalářská práce
Vedoucí práce: PhDr. Michaela Schneiderová
Brno 2012
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným dohledem PhDr. Michaely Schneiderové a použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury. V Brně dne:
12. 6. 2012
Podpis:
Chtěla bych vyjádřit své poděkování vedoucí bakalářské práce PhDr. Michaele Schneiderové za podnětné připomínky, rady a odborné vedení práce. Dále mé díky patří rodině za podporu, trpělivost a pochopení po celou dobu mého studia.
OBSAH ÚVOD
06
1
BOLEST
08
1.1
Definice bolesti
08
1.2
Fyziologie bolesti
09
1.2.1 Konceptuální model bolesti
10
1.3
Význam bolesti
11
1.4
Etiologie bolesti
11
1.5
Faktory ovlivňující bolest
12
1.6
Reakce organismu na bolest
13
1.6.1 Biologická reakce organismu na bolest
13
1.6.2 Psychická reakce na bolest
14
1.6.3 Sociální reakce na bolest
15
1.7
15
Diferenciace bolesti
1.7.1 Diferenciace bolesti podle délky trvání
15
1.7.2 Diferenciace bolesti podle patofyziologie
17
1.7.3 Diferenciace bolesti podle původu vzniku
19
1.8
Diagnostika bolesti
19
1.8.1 Hodnotící a měřící techniky
20
1.8.2 Verbální metody hodnocení bolesti
21
1.8.3 Dotazníky bolesti
22
1.9
Problematika gender ve vnímání bolesti
23
2
ANALGETICKÁ TERAPIE
24
2.1
Problematika farmakoterapie
24
2.1.1 Obecné zásady volby analgetik
25
2.1.2 Pravidla analgetické terapie
25
2.2
Významné mezníky v historii analgetické terapie
26
2.3
Lékové skupiny analgetik
27
2.3.1 Neopioidní analgetika
27
2.3.2 Opioidní analgetika
28
2.3.2.1 Farmakodynamika opioidních analgetik
29
2.3.2.2 Farmakokinetika opioidních analgetik
30
2.3.2.3 Závislost na opioidech a tolerance
30
2.3.2.4 Nežádoucí účinky opioidních analgetik
31
2.3.2.5 Opiofobie
31
2.4
31
Péče o pacienta s bolestí
CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY
33
3
METODIKA PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ
34
3.1
Charakteristika průzkumné metody
34
3.2
Charakteristika respondentů
35
3.3
Pilotní studie
35
3.4
Realizace
36
3.5
Zpracování dat
36
3.6
Výsledky šetření a jejich analýza
36
3.7
Ověření očekávaných výsledků
58
DISKUZE
60
Návrhy na řešení zjištěných nedostatků
66
ZÁVĚR
67
ANOTACE
69
ANOTATION
70
SEZNAM LITERATURY
71
SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK
73
SEZNAM GRAFŮ
74
SEZNAM TABULEK
75
SEZNAM PŘÍLOH
76
Úvod ,,Není smrtelníka, jehož by se nedotkla bolest a nemoc.“ Marcus Tullius Cicero Každý člověk se během svého života alespoň jednou setkal s bolestí. Někdo má s bolestí bohaté zkušenosti, někoho se bolest dotkla jen letmo. Někteří z nás mají to štěstí, protože jak rychle bolest přišla, tak rychle odezněla a nepoznamenala nás jak na těle tak na duši. Vedle toho však mezi námi žije spousta těch, kteří bolestí trpí po dlouhou dobu a jejich život je omezen a spojen s utrpením. Je všeobecně známo, že bolest snižuje kvalitu života. Někteří lidé si už ani neumí představit život bez bolesti. Lidé se bolesti přirozeně bojí. Mají strach z budoucnosti, kterou s sebou bolest přinese, ale také mají obavy o sebe a své blízké, jak nemoc a s ní spojenou případnou bolest zvládnou. Zdravotníci se s bolestí a utrpením setkávají každý den. A to nejenom v pracovním, ale i v osobním životě. Zdravotník často pochopí nemocného trpícího bolestí až ve chvíli, kdy sám trpí bolestí. Čímž dojde k pochopení, co pacienti prožívají, co je pro ně v danou chvíli důležité a co nikoliv. Vlastní zkušenosti (pozitivní nebo negativní) s bolestí mohou zdravotníka i samotného pacienta velmi ovlivňovat, posilňovat, motivovat, atd. Na to by se v klinické praxi nemělo zapomínat. Dlouho jsem uvažovala o tématu bakalářské práce. Nemohla jsem přijít na téma, které by mě bavilo a zároveň zajímalo zpracovat. Po dlouhém přemýšlení jsem se rozhodla pro téma: Bolest a její analgetická terapie. Vybrala jsem si téma, které se nás dennodenně dotýká. S bolestí se setkáváme všichni a je všude kolem nás. Proto by se také všichni měli o toto téma zajímat. Bakalářská práce, v teoretické části, poskytuje stručný náhled na problematiku bolesti (definice, základní dělení, reakce organismu na bolest, diagnostika, …) a možnosti farmakologické terapie (obecné zásady farmakologické léčby, lékové skupiny analgetik, …). Cílem empirické části práce bylo zmapovat deklarované znalosti vybraných nelékařských profesí (všeobecné sestry, záchranáři) pracujících na chirurgických odděleních nejen o fenoménu bolesti, ale i o analgetické terapii. Je totiž důležité, aby měl ošetřující personál základní znalosti o bolesti, aby na jejich podkladě
dokázal lépe pochopit a pečovat o pacienty. Rovněž je nezbytné, aby měl znalosti o analgetické terapii, kterou pacientům podává a dokázal tak včas rozpoznat možné nežádoucí účinky analgetik a včas informovat lékaře. Ošetřující personál je s pacienty častěji v kontaktu než lékař, proto by tyto znalosti měl mít a zároveň by měl také pacientům adekvátně odpovídat na dotazy týkající se analgetik a bolesti.
1 BOLEST Bolest provází lidstvo od nepaměti. Svojí podstatou je známa každému člověku, je atributem lidského bytí. I když je pro člověka v zásadě strastí (kazí radost ze života a dosáhne-li určité intenzity, může i sama lidský život zničit), může v sobě nést i pozitivní prvek. Tento požadavek splňuje akutní podoba, která slouží jako varovný (v medicíně nepostradatelný) příznak, na jejímž podkladě je možno rozpoznat vyvolávající příčiny, nastavit adekvátní kauzální terapii a tím tak vyřešit i následně odstranit vzniklé bolesti. Bolest je nejkomplexnější lidská zkušenost a její prožívání je spojeno s poznatky emočními, tělesnými i sociálními.1 Bolest je díky své podstatě brána jako zvláštní druh citlivosti, odlišný od ostatních smyslových modalit (čímž je hmat nebo vnímání tepla). Představu si o ní nelze udělat, pokud ji na sobě člověk nepocítil. Díky výše uvedenému je bolest v Maslowově pyramidě řazena k základním (nižším), biologickým potřebám.
1.1 Definice bolesti Bolest lze definovat různě. Mezi nejčastěji zmiňované definice lze např. uvést. Bolest je Mezinárodní společností pro studium bolesti a Světovou zdravotnickou organizací definována jako: ,,nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním či potenciálním poškozením tkání nebo je popisována výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní.“ (definice z roku 1994) Bolest je komplexní bio-psycho-sociální jev, jež lze pod kontrolu dostat na základě správné diagnózy a terapie. Svojí podstatou se tak jedná o vjem subjektivní s doprovodnými objektivními měřitelnými fyziologickými reakcemi. 2 ,,Bolest je takový stav těla nebo duše, kdy nás něco subjektivně bolí, něco
pociťujeme jako nepříjemné.“ 3 1
Srov. TRACHTOVÁ, E. a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 125. Srov. HAKL, M. a kol. Léčba bolesti, s. 13. 2 Srov. ŠEVČÍK, P. a kol. Bolest a možnost její kontroly, s. 13. 3 Srov. ČOK, Milan. Osobní asistence: O bolesti [online]. 30. 5. 2012 [cit.2012-5-30]. Dostupné z: http://www.osobniasistence.cz/?tema=3&article=4
8
,,Bolest je to, co pacient za bolest považuje, v místech, kam ukazuje.“ 4 Podle MUDr. Arnolda Jiráska je bolest: ,,nepříjemný pocit, vzbuzený zevním násilím nebo poruchou anatomicko-fyziologické struktury tkání a ústrojí. Její intenzitu a charakter určuje ráz podnětu, nervového zásobení příslušné oblasti, stav centrální nervové soustavy a vrozená v tu chvíli vytvořená humorální nálada postiženého.“ ,,Bolest je nepříjemný smyslový pocitový zážitek multidimenzionálního rázu ve spojení se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně anebo pojmy takové poškození popisující.“ (definice IASP z roku 1979) 5 ,,Bolest je signálem skutečného nebo potencionálního poškození tkáně. (Merskey, 1967) 6
1.2 Fyziologie bolesti Po celém lidském těle jsou rozmístěny různorodé receptory pro bolest, které nazýváme nocisenzory. Až 90 % nocisenzorů je umístěno pod kůží, ostatní jsou umístěny ve svalech, kloubech, cévách, sliznicích, ale také na povrchu orgánů, v míše a v centrálním nervovém systému. Úkolem nocisenzoru je zaznamenat bolest a předat tuto informaci dál do mozku. Bolest vyvolá podráždění periferních nervových vláken, která jsou citlivá na bolest. Při podráždění těchto vláken vzniká biochemická reakce. Z příslušné tkáně je vzruch veden aferentními (dostředivými) senzitivními nervovými vlákny do thalamu, dále do ústředí mozkové kůry, kde dochází ke zpracování příslušného podnětu a eferentními (odstředivými) vlákny je vedena odpověď z mozku k postiženému orgánu nebo tkáni. Tento jev je podstatou uvědomování si bolesti. V těle jsou periferní nervová vlákna rozlišena podle rychlostí vedení na vlákna A, B, C. Rychlost vedení je způsobena myelinizací (myelin je bílkovina, která pokrývá nervová vlákna na jejich povrchu a díky němu probíhá elektrický vzruch) vláken. Nejpomalejší ze všech vláken, jsou vlákna C, která nejsou vůbec myelinizovaná a jsou určená převážně pro bolest. Tyto receptory jsou holá, volná nervová zakončení, která reagují každá trochu jinak. Některé vnímají vlastní bolest, jiné tlak nebo tah, teplo či 4
Srov. DUŠKOVÁ, Markéta a POHLOVÁ, Zuzana. Zdravi.e15: Přístup laické veřejnosti k léčbě bolesti [online]. 13. 4. 2012 [cit.30. 5. 2012]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/pristup-laicke-verejnosti-klecbe-bolesti-464380 5 Srov. MEDITORIAL.CZ. ulekare: Bolest obecně [online]. 18. 4. 2008 [cit.2012-5-30]. Dostupné z: http://www.ulekare.cz/clanek/bolest-obecne-1129 6 Srov. TRACHTOVÁ, E. a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 125.
9
chlad nebo reagují na mechanické vibrace. V těle existuje mnoho látek, které ovlivňují bolest. Jedná se převážně o látky spojené se vznikem zánětu, jejichž jedním z charakteristických projevů je právě bolest.7 Bolest může být vnímána jak centrálně, tak na periferii těla. Centrálně vnímaná bolest vzniká na úrovni limbického systému a jedná se o psychogenní bolest. Periferně vnímaná bolest je bolest vnímaná na periferii těla pomocí nociceptorů (zde se řadí: periferní neuropatická bolest, která je vnímána v průběhu
periferního
nervu,
neurogenní
bolest
vzniká
v
mozkové
kůře). Nocisenzory/nociceptory dělíme do tří skupin: 1. Vysokoprahové mechanoreceptory vnímají bolest prostřednictvím receptorů pro vnímání tahu, tlaku a vibrací. Při silnějším podnětu reagují tyto mechanoreceptory jako receptory bolesti. 2. Polymodální nocisenzory jsou určeny pro vnímání určitých typů bolesti především chladové a tepelné. Teplo je v normálním rozsahu vnímáno receptory tepla. 3. Vlastní nocisenzory jsou receptory, které slouží výhradně pro vnímání bolesti. Jsou to volná nervová zakončení, která vedou informace z kůže a sliznic do míchy. Tyto receptory začínají fungovat, až když je bolest zesílena nad určitou míru.8 1.2.1 Konceptuální model bolesti Konceptuální model bolesti přináší nejlepší pohled, jak přistupovat k člověku trpícímu bolestí. Tento model spojuje hlavní komponenty, jejichž objasnění a pochopení umožňuje u každého nemocného sestavit individuální plán intervencí, který nikdy nekončí ukončením léčby nemocného pro konstatování, že všechny možné léčebné prostředky byly vyčerpány. Model je založen a rozlišuje 4 komponenty (viz příloha č. 1). První komponentou je nonicepce (jsou to všechny procesy vyvolané aktivací nociceptorů). Působením nocicepce vzniká další komponenta – bolest, což je senzorický vjem. Dalším stupněm konceptuálního modelu je utrpení (psychická reakce na bolest). Poslední komponentou je bolestivé chování. Takové chování je projevem maladaptace nemocného, jehož účelem je přimět okolí, aby vzalo na vědomí, že dotyčného něco 7 8
Srov. JANÁČKOVÁ, L. Bolest a její zvládání, s. 125. Srov. ROKYTA, R. Bolest a jak s ní zacházet, s. 21-25. Srov. Kolektiv autorů. Vše o léčbě bolesti, s. 15-16.
10
bolí (což je mnohdy jediná objektivita spojená s bolestí). Konceptuální model je určitý sled činností, jehož postup je možný oběma směry.9
1.3 Význam bolesti Bolest jako symptom přivádí nejčastěji nemocného k lékaři. Pro existenci člověka má dva významy (pozitivní a negativní). Pozitivní význam bolesti (signální) je spatřován v včasném upozornění na poškození, nebo že se děje něco špatného. Po upozornění by v organismu mělo následovat adaptivní chování tzn. vyhnutí se zdroji poškození a přiměřená imobilizace postižené oblasti. Bolest tak v tomto případě patří k fenoménům, které nás ochraňují a upozorňují na nebezpečí. Svým významem působí stejně jako např. horečka. Negativní význam bolesti je spojován při jejím přetrvání v období, kdy její varovný signál pominul, kdy ztrácí na informační hodnotě nebo když se míjí s očekávaným a možným účinkem. Negativní účinek se také nazývá patognomický a je nemocí sám o sobě.10
1.4 Etiologie bolesti Etiologie bolesti je mnohostranná. Bolest může být způsobena biologickými (bakterie, viry, paraziti), fyzikálními (záření, teplota, tlak, elektrický proud) nebo chemickými (toxiny) noxami, ale také psychickými poruchami na úrovni vnímání bolesti. Bolest vzniká na základě poškození tkání, podle níž je také definována. Nelze opomenout i fakt, že bolest vzniká na podkladě a je i součástí stresu. Stres vytváří bludný kruh, u kterého se uplatňují nejen psychologické fenomény (strach, úzkost a beznaděj), ale i fyzické symptomy (zejména nespavost). Stres vyvolává reakce ve všech řídících systémech organismu: imunologickém, endokrinním i nervovém. Stresem vyvolané psychoneuroendokrinoimunologické reakce způsobují vznik různých onemocnění jako je deprese, epilepsie nebo schizofrenie.11
9
Srov. TRACHTOVÁ, E. a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 126. Srov. ROKYTA, R. Bolest a jak s ní zacházet, s. 15. 11 Srov. HAKL, M. a kol. Léčba bolesti,s. 15. 10
11
1.5 Faktory ovlivňující bolest Faktory, které ovlivňují bolest nemocného rozdělujeme do 4 skupin: 1. Fyziologicko-biologické faktory: věk, nemoc, fyziologie bolesti, vývojové faktory, genetická výbava, typ nerovové soustavy, pohlaví, ... 2. Psychicko-duchovní faktory: typ osobnosti člověka, nálada, emoce (strach, vztek, úzkost, frustrace), předchozí zkušenosti, inteligence, víra, ... 3. Sociálně-kulturní faktory: výchova, osamělost, etnografické vlivy (kultura), sociální závislost, socializace, společnost ve které člověk žije, společenský status, ekonomické zajištění, ... 4. Faktory životního prostředí: teplo, chlad, ultračervené, ultrafialové záření, ale také geografické vlivy, industrializace, denní doba, ... Bolest jako potřeba může být dále v prožívání modifikována:
Nemocí, která brání uspokojování potřeb a sama modifikuje způsob vyjádření potřeb a možnosti jejich uspokojování.
Individualitou člověka, která modifikuje potřeby, jejich vyjádření i způsob uspokojování a psychickou odezvu. Důležitá je typologie člověka, odolnost proti zátěži a emoční labilita nebo stabilita.
Mezilidskými vztahy, zejména vztahy k blízkým a příbuzným narušují uspokojování potřeb.
Vývojovým stádiem člověka modifikuje signalizaci a způsob uspokojování potřeb a jejich psychickou odezvu.
Okolnostmi za kterých nemoc vzniká, které ovlivňují potřeby a jejich psychickou odezvu.12
12
Srov. TRACHTOVÁ, E. a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 16-17.
12
1.6 Reakce organismu na bolest Vlastní působení a prožívání bolesti je spojováno nejen s poznatky biologickými (tělesnými), psychickými (emočními), ale také sociálními.13 1.6.1. Biologická reakce organismu na bolest Bolest je stavem tísně, stresorem až šokujícím momentem, který spouští mediátorové kaskády s dalekosáhlými změnami ve vzdálených orgánech a celém organismu.
Nejčastější
viditelné
změny
jsou
respirační,
gastrointestinální, urinální, neuroendokrinní a metabolické, ...
kardiovaskulární,
14
Respirační změny Bolest omezuje vitální kapacitu plic, funkční reziduální kapacitu, jednotlivé dechové objemy a reziduální objem. Reflexně je zvýšeno napětí břišních svalů a je omezená funkce bránice. Výsledkem je svalové ztuhnutí, omezení plicní poddajnosti a nemožnost zhluboka dýchat i silně odkašlávat. V pokročilých stádiích nastupuje hypoxémie, hyperkapnie, retence sekretů a pneumonie. Obava z provokace bolesti nutí pacienta povrchně dýchat. Kardiovaskulární změny Stimulace sympatiku způsobí zvýšení tepového objemu, tachykardii, zvýšení srdeční práce a spotřeby kyslíku v myokardu. Obava z bolesti způsobuje omezení pohybu s následnou stázu žilní krve a agregaci krevních destiček vede ke vzniku trombembolické nemoci. Gastrointestinální a urinální změny Typické změny jsou střevní hypomotilita až paralýza, nauzea až zvracení. Mezi urinální změny patří hypomotilita uretry a močového měchýře, které mohou vyústit v problémy s močením. Neuroendokrinní a metabolické změny Suprasegmentální reflexní odpovědi zvyšují tonus sympatiku, zvyšují produkci katecholaminů a katabolických hormonů (kortizon, glukagon, renin), stimulují hypothalamus a snižují sekreci anabolických hormonů (testosteron, inzulin). Výsledkem je retence vody i sodíku, zvýšení glykémie, volných mastných kyselin, 13 14
Srov. TRACHTOVÁ, E. a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 125. Srov. TRACHTOVÁ, E. a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 125.
13
laktátu a v neposlední řadě i ketolátek. Zvyšuje se spotřeba kyslíku, zvyšuje se metabolismus a metabolické substráty jsou mobilizovány ze svých zásobáren. Pokud proces pokračuje, následuje katabolický stav s negativní dusíkovou bilancí. 15 1.6.2 Psychická reakce na bolest Psychologická rovina bolesti je spojována se směsicí pocitů, které bolest vyvolávají, ale také emoční kvalitou, která je jí připisována. Zároveň však nelze tyto aspekty oddělovat od kognitivního zpracování smyslu bolesti a její zařazení do celkového myšlenkového a hodnotového schématu. Každá bolest je nejen psychicky, ale i tělesně náročnou. Vážné tělesné onemocnění je považováno za jednu z největších životních zátěží, která ovlivní psychiku nemocného a může změnit některé vlastnosti jeho osobnosti. V prvé řadě je to ztráta psychické pohody, zdraví, energie a životního elánu. Nemocný přichází o aktivitu a činorodost, včetně sexuální atraktivnosti. Nemocný ztrácí pracovní výkon, sociální kontakty a dochází ke změnám v rámci rodiny. Bolest a nemoc je tím hůře snášena, čím víc se nemocnému mění dřívější život. Když pacient rezignuje, rozvine se u něj neadaptivní přizpůsobení na chronickou bolest, které se může projevit: 1. rozvojem deprese či apatie; 2. rozvoj agrese a vzteku; 3. ztráta životního smyslu; 4. rozvoj bezmoci, beznaděje a zoufalství. Adaptivní přizpůsobování se chronické bolesti vyžaduje změnu. Nemocný v sobě musí najít naději a víru, že má možnost se svým stavem něco udělat a změnit jej. Tento postoj vede k zvládání adaptivních mechanismů. Může zjišťovat, jaké se mu nabízejí nefarmakologické možnosti ovlivnění bolesti a jak on sám může přispět k tomu, aby pro něj byla bolest snesitelnější. Šance se zvyšují, když má nemocný stabilní strukturu osobnosti a má kvalitní podpůrné zázemí nejen v rodině a blízkém okolí, ale i v lékaři. Akceptace situace se projevuje v rozvoji zvládacích mechanismů, které pomáhají zlehčit prožívané utrpení. Může se jednat o přiměřenou fyzickou aktivitu,
15
Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 202-203.
14
relaxaci či meditaci. Na druhou stranu je možné i rozvinutí maladaptivních copingových mechanismů, které se projevují v podobě sebelítosti, autoagrese či katastrofismu. Považujeme to jako behaviorální projev právě neadaptivního přizpůsobení se na chronickou bolest.16 1.6.3 Sociální reakce na bolest V souvislosti s bolestí se mění potřeby aktivit, spokojenosti, seberealizace a sdružování. S bolestí často člověk přichází o kontakty, potřebu mezilidských vztahů a tím dochází k izolaci. Postupně se mění existenciální potřeby jako duchovní naplnění nebo hledání smyslu života.17
1.7 Diferenciace bolesti Bolest lze dělit na základě řady kritérií (podle původu, délky trvání nebo patofyziologie, …). 1.7.1 Diferenciace bolesti podle délky trvání Podle délky trvání rozlišujeme bolest na akutní, chronickou a průlomovou. Tyto bolesti se od sebe navzájem liší v charakteru, biologickém významu, mechanismem účinku a léčbě. Akutní bolest Akutní bolest je symptom, vnímaný jako nepříjemný senzorický, mentální a emoční pocit spojený s doprovodnými vegetativními i psychickými reakcemi a změnami chování. Svým působením informuje organismus o tkáňovém inzultu způsobeném úrazem nebo chorobou. Doba trvání se nejčastěji udává v několika hodinách až dnů, zřídka déle než jeden měsíc. Pokud dojde k jejímu vzniku, donutí pacienta vyhledat lékaře v průběhu několika hodin, nebo několika dní po svém vzniku. Pokud tento příznak člověk potlačí, může nastat chronifikace bolesti. Aby mohla být bolest hodnocena jako akutní, musí v sobě zahrnovat 3 komponenty:
aferentní nociceptivní stimulaci
interpretaci těchto signálů vyššími centry
16
Srov. HAKL, M. a kol. Léčba bolesti, s. 40-42. Srov. OPAVSKÝ, J. Bolest v ambulantní praxi, s. 62-64. 17 Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 202-203.
15
emotivní nebo afektivní komponentu
Akutní bolest lze zpravidla dobře lokalizovat. Organismus reaguje změnami, které jsou v podstatě totožné se změnami při stresu. Při vyšší intenzitě představuje velkou psychickou zátěž spojovanou s doprovodnými změnami typu úzkost, strach, obavy, …. Při včasném zahájení analgetické terapie v akutní fázi bolesti, může být sníženo riziko progrese do chronického stádia. Význam akutní bolesti je pozitivní, založené na výstražné funkci. Mezi typické doprovodné příznaky akutní bolesti patří pocení, tachykardie, tachypnoe, vazokonstrikce, mydriáza, paralýza střev, retence moči a katabolismus. Mezi akutní bolest se řadí bolest pooperační, traumatická, porodní a bolest při některých vnitřních onemocněních. 18 Chronická bolest Chronická bolest je nejčastějším typem bolesti. Vzniká na podkladě dlouhodobého procesu, v jehož konečném důsledku může ovlivnit kvalitu života. Lze ji definovat jako bolest, která trvá více než 6 měsíců. Tento druh bolesti nemá smysl, ztrácí charakter ochranného signálu, který informuje organismus o hrozícím nebo skutečném poškození. Samotná příčina bolesti není mnohdy známa a proto se často nemocní setkávají s nepochopením jak doma, tak i v zaměstnání i v odborných kruzích. Svým působením je provázena řadou specifických příznaků jako je nespavost, podrážděnost, nechutenství, sociální nejistota až sociální izolace. Svým základem přestává hrát pozitivní roli efektivního signalizačního mechanismu a stává se vlastní příčinou vysílení a invalidizace. Chronická bolest způsobuje fyzické utrpení, depresi, úzkost a narušuje sociální zázemí nemocného. Často je doprovázena psychickými změnami osobnosti. Pro léčbu chronické
bolesti
jsou
zřizována
specializovaná
pracoviště,
multidisciplinární charakter.19
18
Srov. HAKL, M. a kol.Léčba bolesti, s. 31-32. Srov. ŠEVČÍK, P. a kol. Bolest a možnost její kontroly, s. 17 Srov. ADAMUS, M. a kol. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s.129-13 19 Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest a jak s ní zacházet, s. 34-35. Srov. ROKYTA, R. a kol.,Bolest, s.22-26.
16
která
mají
Průlomová bolest Průlomová bolest je náhlé, přechodné a krátkodobé (je charakterizována nástupem během několika vteřin až minut a krátkou dobou trvání okolo 30-60 minut) vzplanutí bolesti, která se vyskytuje u pacientů chronicky léčených opioidy se stabilizovaným algickým syndromem. Frekvence vzniku bolesti je různá, od několika atak denně až po několik atak týdně. Intenzita převyšuje základní bolest v průměru o dva stupně VAS. Při vyšším výskytu je indikováno zvýšení základní analgetické terapie. Podle vyvolávající příčiny se dále dělí na: 1. Spontánní, která nemá žádnou patrnou vyvolávající příčinu. 2. Incidentální epizody jsou vyvolány konkrétním vnitřním nebo vnějším podnětem. Průlomová bolest znamená pro pacienty další utrpení projevující se jak v oblasti fyzické, tak i psychické a společenské. Léčba by měla být komplexní, aby bylo dosáhnuto optimálního léčebného efektu. Základem je optimalizace onkologické léčby, chirurgické léčebné postupy, optimalizace základní analgetické terapie a zejména vybavení pacienta záchrannou medikací. Záchrannou medikaci tvoří opioidní (ze skupiny slabých opioidů se používá tamadol ve formě kapek nebo kapslí, ze skupiny silných opioidů se používá fentanyl ve formě nosního spreje, tablety k bukální nebo sublingvální aplikaci) nebo neopioidní (paracetamol, ibuprofen) analgetikum s rychlým nástupem a krátkou dobou účinku.20 1.7.2 Diferenciace bolesti podle patofyziologie Na základě patofyziologických mechanismů se bolest rozděluje na několik typů: nociceptivní, neuropatickou, dysautonomní, psychogenní a smíšenou. Nociceptivní bolest Nociceptivní bolest vzniká podrážděním nociceptorů (receptorů vnímajících bolestivé
stimuly)
zahrnujících
nocisenzory,
což
jsou
volná
nervová
zakončení v tkáních, která se aktivují pouze při bolestivé stimulaci. Mezi nociceptory lze zařadit i mechanosenzory (samovolné snímače), polymodální receptory (receptory
20
Srov. HAKL, M., a kol. Léčba bolest, s. 207-212.
17
mající více modalit), které reagují na teplo a chlad. Podle umístění receptorů dělíme bolest na somatickou (tělesnou) a viscerální (útrobní). Tento typ bolesti je spojován s onemocněním pohybového aparátu, bolestí vnitřních orgánů a se stavy akutní bolesti. Ve farmakoterapii bolesti jsou léky první volby analgetika. 21 Neuropatická bolest Neuropatická bolest vzniká na podkladě dysfunkce nervového systému. Dělí se na periferní (s jednostranně lokalizovanými neuropatiemi např. kraniální neuralgie a na systémovou polyneuropatii). Druhou skupinu tvoří centrální neurogenní bolest (např. stavy po cévní mozkové příhodě). Z hlediska hodnocení je bolest obvykle popisovaná jako bodavá, pichlavá, pálivá, šlehavá, k jejímu zhoršení dochází v klidu a v noci. Bolest je doprovázena alodynií, kdy nebolestivý impuls vyvolá bolestivou reakci. V léčbě se uplatňuje podávání antikonvulziv a antidepresiv.22 Dysautonomní bolest Jedná se o bolest z dysfunkce sympatiku. Příkladem této bolesti je např. komplexní regionální syndrom. Jedná se o různé bolestivé stavy, které vznikají převážně jako následek úrazu nebo chirurgického zákroku. Klinický obraz této bolesti zahrnuje vazomotorické, motorické a trofické poruchy. Při její léčbě se využívají kombinace farmakoterapie a invazivních technik. Psychogenní bolest U psychogenní bolesti převažuje nebo dominuje psychická komponenta. Samotný vznik je spojován s některými neurózami a depresivními poruchami. Často je bolest somatickou projekcí primárních obtíží (nejčastěji si pacienti stěžují na bolesti zad a břicha). Základ terapie tvoří psychofarmaka a psychoterapie. Smíšená bolest Smíšená bolest zahrnuje stavy, na kterých se podílí více předchozích typů bolesti. Léčba se odvíjí od převažující účasti jednotlivých složek. Léčba je často velmi složitá a uplatňují se i v ní metody invazivní.23
21
Srov. HAKL, M. a kol. Léčba bolesti, s. 33. Srov. Tamtéž. s. 33. 23 Srov. HAKL, M. a kol. Léčba bolesti, s. 34. 22
18
1.7.3 Diferenciace bolesti podle původu vzniku Základní rozdělení bolesti podle jejího původu je na bolest onkologickou a bolest neonkologickou. Obě bolesti se od sebe významně liší. Onkologická bolest Nádorová bolest vzniká v souvislosti s probíhajícím nádorovým onemocněním (vznikající na podkladě vlastního růstu nádoru, ale také s terapeutickými nebo diagnostickými postupy). V strategii léčby nádorové bolesti nejsou výrazné rozdíly oproti léčbě nenádorové bolesti. Základ léčby tvoří adekvátní analgetická farmakoterapie pro celodenní pokrytí bolesti (nejčastěji v retardovaných nebo transdermálních formách). Neonkologická bolest Chronická neonkologická bolest se vyskytuje poměrně často. Mezi nejčastější příčiny chronické neonkologické bolesti se uvádí degenerativní postižení pohybového aparátu. K léčbě se používají veškeré dostupné lékové skupiny včetně silných opioidů. Důležité pro zvolení adekvátní farmakoterapie je intenzita a typ bolesti, nikoli její původ. 24
1.8 Diagnostika bolesti Stejně jako v ostatních medicínských oborech, i v diagnostice bolesti tvoří anamnéza velmi důležitou část komplexního klinického vyšetření. Anamnestické údaje lze nejsnadněji získat pomocí cílených dotazů nebo pomocí speciálně sestaveného dotazníku. Při odebrání anamnézy se ptáme na anamnézu osobní a pracovní, anamnézu bolesti, předchozí léčebné zákroky a na jiné faktory ovlivňující výsledek léčení. Anamnéza osobní a pracovní zahrnuje všeobecné údaje, profesi, vzdělání, stav, způsob života, etnickou problematiku a náboženství. Anamnéza bolesti mapuje lokalizaci, propagaci, trvání, původ, charakter, vztah bolesti k pohybu a průvodní příznaky. Předchozí léčebné zákroky zahrnují předchozí léčbu, chirurgické intervence a léky, které nemocný užíval. Mezi jiné faktory ovlivňující výsledek léčení patří postoj pacienta k léčbě, soudní spor a regrese, nespavost, abúsus alkoholu, drog, kouření, 24
Srov. HAKL, M. a kol. Léčba bolesti, s. 34-35.
19
aktivity denního života a prognóza. Po odebrání anamnézy dochází ke klinickému vyšetření. Mezi základní klinické vyšetření patří pohled, poklep, poslech a pohmat a vyšetření fyziologických funkcí. Klinické vyšetření doplňují pomocná vyšetření jako je laboratorní vyšetření a zobrazovací metody. Kontakt zdravotnických pracovníků s pacienty trpícími bolestí vyžaduje specifický přístup. Jeho náročnost a specifičnost spočívá ve vysoké profesionalitě, která v sobě musí zohledňovat odborný, psychologický a etický pohled. Pacient by měl cítit ze strany zdravotníka dostatečný zájem o problémy a snahu pomoci mu v jejich odstraňování. Cílem je získání co největšího počtu informací k posouzení o jaký typ bolesti se jedná, jakou má intenzitu a jak samotná bolest ovlivňuje aktuální stav dané osoby, včetně emočního ladění. Při hodnocení bolesti je nutné přihlížet k odlišnostem mezi pohlavími, k rozdílům věkovým, kulturním a psychologickým. 1.8.1 Hodnotící a měřící techniky Existují přesně popsané hodnotící a měřící techniky, které se dělí na jednoduché a vícerozměrné. V klinické praxi se k hodnocení a měření bolesti používají neverbální i verbální metody a smíšené metody (dotazníky). Na specializovaných pracovištích se používají jednoduché pomůcky, které slouží k psychofyzikálnímu vyšetření, při kterém se aplikují měřitelné fyzikální podněty a sledují se verbální i neverbální odpovědi vyšetřovaného.25 Vizuální analogová škála (VAS) VAS je nejčastěji užívaný postup měření bolesti. Přináší základní informace o intenzitě popisované bolesti. Existuje několik modifikací VAS, které se liší průběhem úsečky nebo požitím barev. Nejběžněji používaná je horizontální úsečka, jejíž krajní body znamenají vlevo stav zcela bez bolesti a vpravo nejvyšší představitelnou bolest pro daného nemocného. VAS je spolehlivá a validní metoda pro děti i dospělé. Při používání VAS je potřeba upozornit na vymezení časového období, za který má vyšetřovaná osoba bolest zachytit 26 (viz příloha č. 2).
25 26
Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 172-173. Srov. Kolektiv autorů. Vše o léčbě bolesti, s. 45. Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 173. Srov. HONZÁK, R. Bolest z psychosomatického pohledu, s. 23.
20
Škála obličejů bolesti Tato metoda se používá jak u dospělých, tak i u dětí, které dosud nedovedou přesně popsat svou bolest. Škála obličejů bolesti znázorňuje výraz obličeje od stavu pohody až po nejvyšší utrpení. Na těchto sebeposuzovacích škálách nemocný vybírá, která z předloh nejvýstižněji zachycuje jeho stav ovlivněný bolestí. Problémem je, že nebyly sjednoceny předlohy a v současnosti se proto používá několik variant této metody. Numerická škála Numerická škála je další z neverbálních způsobů k určení intenzity bolesti, kdy na levém okraji úsečky je vyznačen stav bez bolesti a na pravém nejvyšší číselná hodnota, která má znázorňovat maximální možnou intenzitu bolesti. V praxi se často používá hodnocení na stupnici nula až deset. Tato škála může být využita nejen k zachycení intenzity bolesti, ale také k vyjádření její změny v průběhu léčby (viz příloha č. 3) Numerická škála ,,celkový dojem změny stavu pacienta“ Při používání této škály pacient subjektivně posoudí změny stavu bolesti. Používá se sedmistupňová škála. Numerické škály se v algeziologické praxi používají při dlouhodobém sebeposuzování bolestí pacienty, kdy jsou součástí deníku bolesti nebo kalendáře léčby bolesti. Mapy bolesti Mapy bolesti jsou doplňujícím způsobem neverbálního hodnocení bolesti, které slouží k registraci i několika typů bolesti nemocného na různých částech těla. Mohou se mezi sebou lišit způsobem vyznačení algických zón, kde se používá buď smluvených grafických znaků pro kvalitu nebo intenzitu, nebo barevného rozlišení.27 (viz příloha č. 4) 1.8.2 Verbální metody hodnocení bolesti Tyto metody umožňují zachycovat nejen kvalitu, ale i intenzitu bolesti. Zpočátku se používaly jednoduché škály postihující intenzitu. Lišily se v počtu zařazených deskriptorů, kdy nejmenší rozmezí zahrnovalo charakteristiky představující postupně tři stupně bolesti, až po další sekvence, které diferencovaly podrobněji.
27
Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 173-174.
21
Nejhrubší dělení zahrnuje rozmezí odpovídající škále 0 až 3 nebo 0 až 5. Rozsáhlejší stupnice zahrnují až osm položek, kdy jejich rozlišení bývá pro nemocné náročné, a proto se nezdá, že použití většího počtu stupňů intenzity je pro praxi přínosné. 1.8.3 Dotazníky bolesti Dotazníky bolesti slouží k získání komplexních informací o bolesti nemocného. Po vyplnění přináší dotazník informace nejen o intenzitě bolesti, ale i o jeho kvalitách, o zastoupení složek emoční, vyhodnocovací a senzorickodiskriminační (smyslově rozlišovací). Součástí dotazníku bývá i vizuální analogová škála a verbální posouzení současně prožívané intenzity bolesti. Všechny části dotazníku lze skórovat a získat tak co nejdokonalejší informace o bolesti. Příkladem je dotazník McGillovy univerzity nebo dotazník interference bolesti s denními aktivitami (viz příloha č. 5)
22
1.9 Problematika gender ve vnímání bolesti Gender problematika se zabývá rozdíly ve vnímání a prožívání bolesti mezi mužem a ženou. Obě pohlaví se od sebe liší nejen psychologií, somatypem, anatomií mozku, vztahem k životu, ale mají určité rozdíly především v oblasti psychologie a interpretace bolesti. Vnímání i interpretace bolesti je rozdílná. Jsou pro to důkazy jak klinické, tak i experimentální. Rozdíly mezi ženou a mužem jsou patrné z tabulky č. 1. Tab.č. 1 Rozdíly mezi muži a ženami ženy
muži
Práh bolesti
nižší
vyšší
Vnímání bolesti
větší
menší
Častější typy bolestí
revmatologické, kloubní, migrény, muskuloskeletární bolesti
dolní bolesti zad, muskuloskeletární bolesti
Reakce na opioidy
nižší zejména na Morfin
Opioidy
zhoršují epizodickou paměť
vyšší, podávají se vyšší dávky nezhoršují epizodickou paměť
Pro ženy není vhodné používání jedné látky typu opioidů, ale měla by se používat kombinovaná terapie. Ženy kompenzují zvýšení vnímavosti bolesti mechanismy, které bolest zmírňují. Je to produkce betaendorfinu, který se cyklicky vyskytuje a zvyšuje při menstruaci, před a při porodu. Tímto mechanismem se částečně tlumí bolesti při porodu. Dalším mechanismem je působení estrogenů. Pohlavní vliv ovlivňuje i působení stresu. Pohlavní rozdíly jsou u multifaktoriálním poškození, u viscerální bolesti, bolesti pojivové tkáně a dalších typů bolesti. 28
28
Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest a jak s ní zacházet, s. 71-72.
23
2 ANALGETICKÁ TERAPIE Analgetická terapie je základem léčby bolesti. Avšak samotná analgetická terapie není omezena pouze na tuto léčba. Léčba bolesti je komplexní a zahrnuje složku farmakologickou a nefarmakologickou. Léčbu bolesti je nutno individualizovat a přizpůsobovat daným okolnostem. Zatímco při léčbě akutní bolesti vystačíme obvykle pouze s farmakoterapií, optimální léčba chronické bolesti je multidisciplinární (na které se podílí více lékařských oborů) a multimodální (víceúčelová). Kombinují se nejen různé léčebné metody, ale často dochází i k multioborové spolupráci. Nejčastěji používané terapeutické přístupy v léčbě bolesti jsou: 1. Farmakoterapie; 2. Rehabilitační postupy; 3. Psychoterapeutické metody; 4. Sociální podpora; 5. Postupy alternativní medicíny; 6. Invazivní léčebné postupy.29
2.1 Problematika farmakoterapie Základem léčby bolesti je ve většině případů racionálně vedená a dostatečně účinná farmakoterapie. Pro zvolení správné strategické léčby je důležitá anamnéza pacienta se zaměřením na délku trvání bolesti, lokalizaci a její propagaci, její časový průběh a charakter bolesti i faktory ovlivňující průběh bolesti. Základní strategií léčby bolesti představuje třístupňový žebříček analgetik sestavený dle Světové zdravotnické organizace. Původně byl tento žebříček určen k léčbě nádorové bolesti, ale pro svoji univerzálnost, názornost a jednoduchost byl následně převzat i pro léčbu nenádorové bolesti. Současná strategie léčby bolesti výrazně méně rozlišuje mezi příčinami bolesti, naopak klade větší důraz na intenzitu bolesti, její odezvu a na zavedenou terapii.
29
Srov. HAKL, M. a kol. Léčba bolesti, s. 51-52.
24
2.1.1 Obecné zásady volby analgetik: Jsou sestaveny do 10 obecných bodů. 1. Volba a vedení analgetické léčby vychází z údaje pacienta o intenzitě a charakteru bolesti a z konkrétního klinického stavu. Nerozhoduje biologický původ bolesti, ale její intenzita. 2. Při volbě léčiva z žebříčku analgetik se u akutní bolesti uplatňuje postup ,,shora dolů“, u chronické bolesti se uplatňuje postup ,,zdola nahoru“. 3. U akutní intenzivní bolesti je na místě parenterální podání analgetik, eventuálně i opiátů. Jinak má jednoznačně přednost neinvazivní aplikace analgetik. 4. Z časového hlediska jsou u akutní bolesti nejvýhodnější analgetika s rychlým nástupem účinku, u chronické bolesti se podávají analgetika podle časového plánu a předchází se tak rozvoji bolesti. 5. Analgetika se titrují proti bolesti, používá se nejnižší analgeticky efektivní dávka. 6. Kombinace opioidních a neopioidních analgetik má aditivní (přídavný) účinek. Aditivní účinek má i kombinace analgetik s adjuvantními analgetiky. 7. Analgetická léčba je individuální z hlediska volby i dávky analgetika. 8. Od zahájení léčby je nutná monitorace účinnosti léčby a nežádoucích účinků analgetik, které je nutno razantně léčit. 9.
U některých typů chronické bolesti je nutné vybavit pacienta záchrannou medikací k řešení průlomové bolesti.
10. Prospěšnost analgetické léčby by měla převyšovat její možné vedlejší projevy.29 2.1.2 Pravidla analgetické terapie Analgetický žebříček se skládá ze dvou skupin analgetik- neopioidní (1. stupeň) a opioidní analgetika (2. a 3. stupeň). Podle třístupňového analgetického žebříčku se u mírných bolestí (VAS 0-3) doporučuje začínat s analgetiky 1. stupně. V případě nedostatečného efektu (VAS 4-6) se přidávají slabé opioidy, a pokud nedochází k dostatečné úlevě od bolesti (silná bolest VAS 7-10), doporučuje se změnit slabé opiáty za silné. V případě velmi silné onkologické léčby se podle posledních 29 Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 137.
25
doporučení používá systém elevator, který přeskočí 2. stupeň analgetik. V praxi to znamená, že se z neopioidních analgetik přechází přímo na analgetika ze skupiny silných opioidů. V léčbě chronické bolesti se vedle analgetik používají i tzv. adjuvantní analgetika, která mohou tlumit některé specifické bolestivé stavy.
2.2 Významné mezníky v historii analgetické terapie Od nepaměti lidé hledali způsoby, jak zmírnit bolest. Většina kultur používala proti bolesti nejrůznější léčivé rostliny a byliny. Ale žádná z nich neobstála ve zkoušce časem tak, jako Mák polní (hojně se užíval v 19. století pod názvem Laudanum, nebo též opiová tinktura, která je kombinací alkoholu a opia). V roce 1803 německý lékárník Friedrich Wilhelm Serturner izoloval krystaly silného analgetika ze surového opia. Tuto látku nazval morfinem podle řeckého boha spánku Morfea. Podával se jako roztok do ran nebo na špičce nože. Jako zázračný lék se ukázala kyselina acetylsalicylová odvozená od látky obsažené v luční trávě a ve vrbové kůře. Felix Hofmann syntetizoval v roce 1897 kyselinu acetylsalicylovou, která se pod obchodním názvem Aspirin stala prvním účinným analgetikem neopioidního typu. Pro vědce první a začátku druhé poloviny dvacátého století představovala bolest především varování před skutečným nebo hrozícím poškození tělesných tkání. V roce 1929 vyhlásil Národní ústav pro výzkum USA dlouhodobý projekt výzkumu léků proti bolesti, které by byly účinnější ve srovnání s aspirinem a postrádaly addikční potenciál narkotik. Léky účinné v pokusech na zvířatech bylo nutno testovat na lidech. Pohled do historie dokládá, jak se vyvíjela přirozená lidská potřeba tišit bolest od nejstarších dob z intuitivní empirie v medicínský princip, až posléze dospěla do podoby specializovaného lékařského oboru současnosti. Požadavek na léčbu bolesti narážel na mnohá nepochopení. Věda dvacátého století odhalila rozdíl mezi bolestí jako syndromem a bolestí jako symptomem. Objasnila různé modely a typy bolesti. K bolesti nelze přistupovat jako k nemoci, kterou lze vymýtit a její léčba se neobejde bez aktivní spolupráce nemocného.30 30
Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 16-21.
26
2.3 Lékové skupiny analgetik Analgetika rozdělujeme do tří základních skupin: analgetika I. stupně (nesteroidní antirevmatika, analgetika-antipyretika, salicyláty), analgetika II. stupně (slabé opioidy), analgetika III. stupně (silné opioidy). 2.3.1 Neopioidní analgetika -Analgetika I. stupně Dělí se na tři základní skupiny: nesteroidní antirevmaika (neselektivní, preferenční, selektivní), analgetika antipyretika, salicyláty. Neselektivní nesteroidní antirevmaika (NSA) Neselektivní NSA patří mezi základní typ analgetik. Patří mezi nejúčinnější a nejvýhodnější analgetika se silným protizánětlivým účinkem pokud pacient nemá v anamnéze gastrointestinální riziko (vřed, terapie warfarinem, kortikosteroidy, vysoký věk). Mechanismus účinku spočívá v neselektivní inhibice cyklooxygenáz. Mezi zástupce neselektivních NSA patří ibuprofen, diklofenak, naproxen nebo indometacin (viz obr. č. 1). Mezi nejčastější nežádoucí účinky NSA patří pyróza, bolesti v epigastriu, dyspepsie, nausea a bolesti hlavy. Preferenční NSA Preferenční NSA poskytují lepší gastrointestinální snášenlivost oproti klasickým neselektivním NSA. Méně významně také ovlivňují hemokoagulaci a jejich kombinace s perorálními antikoagulancii je méně riziková. Hlavními představiteli této skupiny jsou nimesulid a meloxikam. Selektivní NSA Do skupiny selektivních NSA patří tzv. Koxiby. Koxiby přinášejí výhodu nízkého gastrotoxického účinku a netlumí syntézu tromboxanu a nezvyšuje tak riziko krvácivosti. Koxiby zhoršují srdeční selhání a hypertenzi a snižují účinek antihypertenziv. Mezi zástupce této skupiny patří celecoxib, etoricoxib nebo parecoxib.31 Analgetika antipyretika Chemicky se rozlišují dvě základní skupiny anilinové deriváty (paracetamol) a deriváty fenazonu (metamizol, propyfenazol). Paracetamol (viz obr. č.2) je 31
Srov. ADAMUS, M. a kol. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti, s. 120-121. Srov. HAKL, M. a kol. Léčba bolesti, s. 54-55. Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 110-111
27
nejrozšířenější zástupce této skupiny. Podstatou antipyretického účinku je inhibice tvorby PGE2 v termoregulačním centru v hypothalamu, mechanizmus jeho analgetického účinku zůstává nejasný. Zásadní výhodou této skupiny analgetik je nepřítomnost rizika poškození gastrointestinálního traktu. Většina osob snáší paracetamol bez obtíží, nežádoucí účinky jsou vzácné. Při předávkování je hlavním závažným rizikem paracetamolu riziko poškození jater. Analgetický účinek paracetamolu je možné zvýšit v kombinaci se slabými opioidy. Paracetamol je v terpeutických dávkách jedno z nejbezpečnějších analgetik a není kontraindikován ani v těhotenství a je bezpečný i pro seniory. Antidotum paracetamolu je broncholysin.32 Salicyláty Salicyláty, např. aspirin tlumí horečku a výrazně mírní bolest. Při užití salicylátů per os jsou částečně absorbovány v žaludku a ve větší míře v horní části tenkého střeva. Obyčejné a obalené typy aspirinu jsou absorbovány rychle. Aspirin s řízeným uvolňováním a potahované enterosolventní tablety mají absorbci zpomalenou. Salicyláty tlumí bolest inhibicí syntézy prostaglandinů. Salicyláty se používají ke zmírnění bolesti, horečky a zánětu. Nejsou účinné u viscerální bolesti a u silné bolesti při traumatu. Salicyláty se váží na proteiny a mohou vytlačit jiné protein vážící léky z jejich vazebných míst. Tím se zvýší koncentrace nenavázaného aktivního léku v séru, což vede k vyšším účinkům léků. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří žaludeční problémy, nauzea, průjem, točení hlavy, žízeň, pocení nebo tinitus. 33 2.3.2 Opioidní analgetika Základní dělení opioidů je na slabé (analgetika II. stupně) a silné opioidy (analgetika III. stupně). Slabé opioidy se předepisují na běžné recepty, silné opioidy se předepisují na recepty s modrým pruhem. Farmakologickým podkladem dělení na silné a slabé opioidy je míra aktivace opioidních receptorů a afinity k nim. Opioidy působí na tři základní typy opioidních receptorů. Účinky jednotlivých opioidů na receptory se mohou značně lišit.
32 33
Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 111-112. Srov. Kolektiv autorů. Vše o léčbě bolest, s. 70-71.
28
Podle blokády či stimulace opioidních receptorů dělíme opioidy na agonisty, smíšené agonisty-antagonisty a antagonisty. Biologická a tím i analgetická účinnost opioidů závisí na míře aktivace opioidních receptorů. Stropovým efektem se označuje situace, kdy dalším zvyšováním dávky analgetika se už další snížení bolesti nedosáhne. Mezi zástupce slabých opioidů patří tramal (viz obr. č. 3) a kodein, mezi zástupce silných opioidů patří morfin, fentanyl, dipidolor (viz obr. č. 4-6).34 2.3.2.1 Farmakodynamika opioidních analgetik Opioidy tlumí vnímání bolesti. Kromě analgetického účinku emocionálně uklidňují. Někdy mohou vyvolat i euforii, jindy zmatenost nebo dysforii. Opioidy způsobují u člověka psychomotorický útlum. Stimulací jádra III. hlavového nervu způsobují miózu. Ta je při terapeutických dávkách mírná, ale při otravách je velmi nápadná. Opioidy tlumí dýchání a to jak hloubku tak frekvenci. Tlumí citlivost respiračního centra hlavně pro oxid uhličitý. Útlum dýchání je až příliš obávaný nežádoucí účinek opiátů, po terapeutických dávkách však bývá malý a navíc bolest ho zmírňuje a antagonizuje. Na útlum dýchání vzniká tolerance po opakovaných aplikacích opioidů. Tlumivý účinek opiátů na respiraci je zesilován současným působením jiných látek tlumících CNS, např. benzodiazepiny nebo alkohol. Dále opioidy vyvolávají nauzeu až zvracení stimulací chemorecepční zóny v prodloužené míše. Opioidy tlumí kašel působením na centrum kašle v prodloužené míše, avšak tento efekt nekoreluje s jejich analgetickým účinkem. Morfin způsobuje vazodilataci arteriální i venózní, může způsobit pokles tlaku krve a stimulací vagu bradykardii. Opioidy
zpomalují
střevní
pasáž
a
vyprazdňování
žaludku,
dochází
k zahušťování obsahu střev a k úporným zácpám. Buňky hladké svaloviny střevní jsou kontrahovány a dochází ke spazmu sfinkterů. Může dojít k močové retenci pro útlum vnímání pocitů plného močového měchýře a k spazmu svěrače. Opioidy mohou stimulovat uvolnění histaminu, což může vést k bronchokonstrikci, pruritu nebo kopřivce. Opioidy mohou způsobovat i pocení.35
34 35
Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 121. Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 121.
29
2.3.2.2 Farmakokinetika opioidních analgetik Rychlost nástupu účinku opioidů závisí vedle aplikační cesty především na vstřebávání. Vstřebávání je dáno především lékovou formou, která rozhoduje o rychlosti nástupu účinku a délce jeho trvání. Perorální lékové formy se dělí na formy s okamžitým uvolňováním a řízeným uvolňováním. V případě formy s okamžitým uvolňováním může opioid dosáhnout poměrně brzy maximální plazmatické koncentrace, poté následuje distribuce do místa účinku, během 30-60 minut. V případě formy s řízeným uvolňováním je nástup účinku zpomalen, ale trvání je výrazně prodlouženo. Formy s rychlým uvolňováním se používají u akutní bolesti, retardované u chronické bolesti. Při rychlé potřebě nástupu účinku a při stavech, kdy není možné použít perorální aplikační cestu, jsou standardně využívány obvykle parenterální formy podání. Opioidy, které jsou rozpustné v tucích dobře pronikají kůží, takže mohou být aplikovány transdermálně ve formě náplasti. Transdermální forma aplikace je charakterizována pomalou absorpcí a dlouhým ustáleným účinkem. Po 12-16 hodinách dochází k naplnění depa, ze kterého potom dochází k uvolňování během 3 dnů. Intraspinální aplikace má výhodu možnosti použití nízkých dávek a omezení systémových účinků opioidů.36 2.3.2.3 Závislost na opioidech a tolerance Opioidy jsou nejúčinnější analgetika. Nové opioidní molekuly mají ve srovnání s morfinem poněkud příznivější profil nežádoucích účinků, ale u všech opioidů je nutno počítat se specifickými fenomény, jako je psychická závislost, fyzická závislost a tolerance. Fyzická závislost je charakterizována rozvojem abstinenčního syndromu po významné redukci dávky opioidů nebo po náhlém přerušení léčby opioidy. O tom, jak rychle se rozvine syndrom, rozhoduje velikost denní dávky, biologický poločas rozpadu, individuální faktory a doba terapie. Psychická závislost je biopsychosociální fenomén, který charakterizuje nutkavý pocit a chorobnou touhu užívat danou látku i přes neblahé zdravotní, existenční a psychosociální souvislosti. Typická je ztráta kontroly nad přijímáním léku.
36
Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 125.
30
Při toleranci jde o nutnost zvyšovat jeho dávku tak, aby se udržel původní analgetický účinek.37 2.3.2.4 Nežádoucí účinky opioidních analgetik Většina nežádoucích účinků je odvoditelná z jejich farmakodynamiky. Jsou proto do určité míry předvídatelné a mohou se vyskytnout u kohokoli v závislosti na terapeutické šíři a na dávce. Mezi velmi časté nežádoucí účinky patří zácpa, nauzea, sedace, únava, ospalost. Mezi časté nežádoucí účinky patří zvracení, pruritus, retence moči, pocení, erytém a závratě. Mezi méně časté nežádoucí účiny patří zmatenost, halucinace,
kopřivka
nebo
hypotenze.
Vzácné
nežádoucí
účinky
jsou
bronchokonstrikce, myoklonus, útlum dýchání a psych. závislost. 2.3.2.5 Opiofobie Přemrštěné a zakořeněné obavy z vyvolání psychické závislosti na opioidech při jejich aplikaci pacientům bývají spolu s dalšími mýty o opiátech nejčastějšími příčinami nedostatečné léčby bolesti. Opiofobie je dosud dost rozšířená mezi zdravotníky i laiky. Přehnaná opiofobie je ukazatelem toho, že zdravotníci nedrží krok s dobou v oblasti farmakoterapie bolesti. Na zbytečnou a neodůvodněnou opiofobii doplácejí nemocní nedostatečnou léčbou své bolesti a tedy i zbytečným utrpením.38
2.4 Péče o pacienta s bolestí Úloha zdravotníka při péči o pacienta s bolestí je nezastupitelná. Musí mimo jiné umět rozlišit bolest na akutní a chronickou. Porozumění bolesti je klíčem ke správné léčbě a vhodnému přístupu k nemocnému. Objektivně posoudit bolest je náročné, tento proces vyžaduje vzdělaného a zkušeného zdravotníka, který je schopen zhodnotit její kvantitu i kvalitu. Zdravotník je společníkem pacienta, tráví s ním nejvíce času, sleduje jeho aktivitu a chování, ale i jeho reakce na léčbu. Bolest nelze měřit objektivně, a proto především záleží na zdravotníkovi a jeho zkušenostech a znalostech a jak dokáže nemocného posoudit. Jestliže nemocného dobře zná, je pro něj snadnější zvolit 37
Srov. HONZÁK, R. Bolest z psychosomatického pohledu, s. 34-35. Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 124. 38 Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 126-127.
31
nejvhodnější postup v ošetřovatelské péči k odstranění bolesti. Při ošetřování nemocného si klade množství otázek na které hledá odpovědi:
Jaké kulturní a sociální faktory hrají roli při reakci nemocného na bolest?
Jaké má nemocný znalosti o své bolesti a nemoci kterou trpí?
S jakým typem bolesti má nemocný zkušenosti z dřívější doby?
Jak nemocný reagoval doposud na bolest?
Jak mohou osobnostní faktory a okolní prostředí ovlivňovat jeho reakci na bolest?
Jak chápe rodina nemocného bolest a jak mu může pomoci?
Jakmile zdravotník získá odpovědi na většinu otázek, snáze nalezne cestu, jak zlepšit situaci nemocného. Dále je důležité, aby znal diagnózu pacienta a navržený způsob léčby. Sleduje pozorně pacienta, jeho reakce na bolest, odpověď na léčbu a jeho aktivitu v průběhu dne. Všechny získané informace využije v plánu ošetřovatelské péče k odstranění nebo zmírnění bolesti a o všem informuje lékaře. Zdravotník shromažďuje informace po celou dobu kontaktu s pacientem. Nestačí jen dávat otázky, ale především je nutné nemocného co nejpozorněji vyslechnout. Je třeba vzít v úvahu komunikační bariéry, které mohou vzniknout ze strany pacienta v závislosti na jeho věku, intelektu i funkčních problémech. Personál i pacient žijí každý ve svém světě. Má-li dojít k porozumění a empatii, je důležité pochopit svět toho druhého. Velký význam pro harmonický vztah mezi zdravotníkem a pacientem má nejen pohlazení, či podání ruky, ale také akceptace nemocného, která spočívá v jeho přijetí za rovnocenného partnera na uzdravovacím procesu. Stejně důležité je i pozorování. Terapii bolesti řídí lékař, ale zdravotník musí znát účinky jednotlivých léků, způsob aplikace a pravděpodobnou délku působení analgetik. Velmi důležitá je znalost nežádoucích účinků analgetik. Těmto účinkům je nutno předcházet a aktivně je vyhledávat. Účinná léčba bolesti je založená na úzké spolupráci nemocného s týmem lékařů a nelékařských zdravotnických pracovníků. 39
39
Srov. ŠEVČÍK, P. Bolest a možnost její kontroly, s. 67-69.
32
CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Cíl č. 1: Zmapovat deklarované znalosti vybraných nelékařských profesí o fenoménu bolesti. Očekávaný výsledek č. 1: Očekáváme, že více než 75 % respondentů uvede správnou odpověď na otázku, co je fantomová bolest. Očekávaný výsledek č. 2: Očekáváme, že více než 75 % respondentů uvede správnou odpověď na otázku týkající se délky trvání chronické bolesti. Očekávaný výsledek č. 3: Očekáváme, že více než 75 % dotazovaných uvede správnou odpověď na otázku, který účinek vzniká při léčbě bolesti teplem. Cíl č. 2: Zmapovat deklarované znalosti vybraných nelékařských profesí o analgetické terapii. Očekávaný výsledek č. 4: Očekáváme, že více než 50 % respondentů uvede správnou odpověď na otázku, který způsob aplikace analgetik má nejrychlejší nástup účinku. Očekávaný výsledek č. 5: Očekáváme, že více než 50 % respondentů uvede správnou odpověď na otázku, který orgán je nejčastěji poškozen při užívání nesteroidních antirevmatik. Očekávaný výsledek č. 6: Očekáváme, že více než 50 % respondentů uvede správnou odpověď na otázku, který lék se používá jako antagonista při předávkování opiáty. Cíl č. 3: Zmapovat nejčastější způsob hodnocení bolesti v klinické praxi u vybraných nelékařských profesí. Očekávaný výsledek č. 7: Očekáváme, že více než 75 % respondentů hodnotí nejčastěji bolest pomocí verbálního vyjádření pacienta.
33
3 METODIKA PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Průzkumné šetření v empirické části bakalářské práce bylo svými stanovenými cíli zaměřeno na vybrané nelékařské profese (všeobecné sestry, diplomované záchranáře) a jejich deklarované znalosti o fenoménu bolesti a o analgetické terapii. Samotnému výběru vhodné průzkumné metody a šetření, předcházela rešerše odborných literárních zdrojů. Na jejím podkladě pak došlo k prostudování i zhodnocení dostupných zdrojů a následně vybrání vhodné techniky pro sběr dat.
3.1 Charakteristika průzkumné metody K realizaci vlastního průzkumu byla jako nejvhodnější technika pro sběr dat vybrána jedna z metod kvantitativního průzkumného šetření a to originální dotazníková metoda. Výběr průzkumné metody byl ovlivněn řadou faktorů. Dotazník je formulář obsahující otázky zaměřené na problémy, na které chce výzkumník najít odpověď. Obsah dotazníku by měl zahrnovat celou problematiku a otázky by neměli respondenta odradit nejasností a nezaujetím. Nevýhodou této metody je, že nepochopené otázky již nelze opravit. Další nevýhodou je, že dotazovaný nemusí uvádět své skutečné znalosti a zkušenosti, ale znalosti někoho jiného a získaná data mohou být zkreslená. Mezi negativa této metody paří i neochota dotazovaných a neúplnost získaných dat. Výhodou této metody je, že lze získat potřebné údaje poměrně rychle a od velké skupiny respondentů.40 Tvorba dotazníkového formuláře vycházela ze stanovených cílů a očekávaných výsledků. Celkem bylo vytvořeno 26 položek (z toho bylo: uzavřené otázka č. 1, 4, 6, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26. Otevřené byly otázky č. 2 a 3 a polouzavřené byly otázky č. 5, 7, 10.) V odpovědích měli respondenti možnost pouze jedné správné odpovědi s výjimkou otázky č. 10, kde mohli respondenti uvést více možných odpovědí. Popřípadě na vytečkované řádky byl ponechán prostor pro vlastní komentáře. Dotazník (viz příloha č. 9) byl baterizován do 4 částí. První část byla zaměřena na úvodní seznámení s dotazníkem, ve které měl respondent možnost získat informace spojené s důvodem vzniku tématu a způsobu 40
Srov. BÁRTLOVÁ, S. a HNILICOVÁ, H. Vybrané metody a techniky výzkumu zjišťování spokojenosti pacientů, s. 30.
34
vyplňování dotazníku. Druhá část mapovala demografické údaje: pohlaví, věk, délku praxe, nejvyšší dosažené vzdělání a absolvování specializačního studia ve zdravotnictví (Týkala se položek č. 1, 2, 3, 4, 5). Třetí část – zjišťující, byla svým obsahem zaměřena na zájem o problematiku a informace týkající se standardu a ambulance léčby bolesti (Byla hodnocena položkami č. 6, 7, 8, 9). Čtvrtá část mapovala vědomosti o fenoménu bolesti a analgetické terapii (Týkala se položek č. 1126). K cíli č. 1 se vztahují otázky č. 11, 23, 24, 25. Cíl č. 2 ověřují otázky č. 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 26. K poslednímu cíli č. 3 se vztahuje otázka č. 10.
3.2 Charakteristika respondentů Průzkumné šetření bylo zaměřeno na vybrané nelékařské profese (všeobecné sestry, diplomované záchranáře) kde byl předpoklad, že se každý den setkávají s pacienty trpícími různými druhy bolesti. Aby mohli být respondenti zařazeni do dotazníkového šetření, museli dále ještě splňovat následující kritéria:
Pracující na chirurgických odděleních;
Zaměstnanec FN Brno a FN USA;
V péči měli minimálně 5 pacientů;
Osoby ochotné zúčastnit se dotazníkového šetření.
3.3 Pilotní studie Před samotným sběrem dat a distribucí potřebné vzorku dotazníkových formulářů byla provedena pilotní studie. Cílem této studie bylo ověřit, zda jsou jednotlivé položky v dotazníku jasně a srozumitelně formulované, popř. nejsou potíže při jejich vyplnění. Předvýzkum byl proveden na chirurgické klinice FN Bohunice v rámci něhož bylo rozdáno a vyplněno celkem 10 kusů dotazníků. Na jejím podkladě byly provedeny drobné úpravy u položek č. 4 a 14 z důvodu špatně formulovaných odpovědí.
35
3.4 Realizace Po schválení náměstkyněmi ošetřovatelské péče, byly dotazníky distribuovány osobně vrchním nebo staničním sestrám chirurgické kliniky FN Brno Bohunice a FN USA. Sběr dat probíhal od listopadu do prosince roku 2011. Celkem bylo rozdáno 105 dotazníků. Návratnost byla 93 dotazníků. Pro neúplné vyplnění jsem musela 3 dotazníky vyřadit. Ke zpracování bylo tedy použito 90 dotazníků.
3.5 Zpracování dat K zpracování získaných dat bylo použito aplikace Microsoft Word, Excel 2007. Výsledná zjištění, ve formě dat, u jednotlivých položek v dotazníku jsou zpracovány do tabulek v absolutní četnosti (počet respondentů, odpovědí) a relativní četnosti (procentuální zastoupení respondentů), která jsou zaokrouhlena na dvě desetinná místa. Výjimečná zjištění jsou pro lepší názornost zpracována do podoby koláčových grafů. Položky v dotazníku jsou zpracovány a interpretovány dle řazení otázek v dotazníkovém formuláři.
3.6 Výsledky šetření a jejich analýza Ve dvou etapách jsme rozdaly na chirurgická oddělení FN u svaté Anny a do FN Bohunice celkem 105 dotazníků. Dotazníky byly určeny pro vybrané nelékařské profese (všeobecné sestry, diplomované záchranáře). Návratnost byla z celkového počtu rozdaných dotazníkům 93 kusů (88,6 %). Pro neúplné vyplnění jsme museli 3 dotazníky (2,85 %) vyřadit. Ke zpracování jsme použily 90 dotazníků. K průzkumnému šetření tak bylo využito 90 správně vyplněných dotazníků, což je v souboru hodnoceno jako 100 %. Výsledná zjištění, ve formě dat, u jednotlivých položek v dotazníku jsou zpracovány do tabulek v absolutní četnosti (počet respondentů, odpovědí) a relativní četnosti (procentuální zastoupení respondentů), která jsou zaokrouhlena na dvě desetinná čísla.
36
Výjimečná zjištění jsou pro lepší názornost zpracována v podobě koláčových grafů. Položky v dotazníku jsou vyhodnoceny dle řazení otázek v dotazníkovém formuláři. Ve vědomostní části jsou v tabulkách označeny správné odpovědi barevně.
Zjišťující část Na tuto problematiku byly zaměřeny položky s čísly: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10. Položka č. 1 Pohlaví respondentů Tab. č. 2 Pohlaví respondentů Pohlaví
Absolutní četnost
Relativní četnost
Žena
84
93,33 %
Muž
6
6,67 %
Celkem
90
100,00 %
6,67 %
Žena 93,33 %
Muž
Graf č. 1 Pohlaví
Komentář: Položka č. 1 mapovala pohlaví respondentů. Z celkového počtu 90 respondentů (100,00 %) bylo 84 žen (93,33 %) a 6 mužů (6,67 %).
37
Položka č. 2 Věk respondentů Tab. č. 3 Věk respondentů Věk
Absolutní četnost
Relativní četnost
Do 25 let
33
36,67 %
26 - 30 let
26
28,89 %
31 - 35 let
14
15,56 %
36 - 40 let
9
10,00 %
41 - 50let
4
4,44 %
51 a více let
4
4,44 %
Celkem
90
100,00 %
4,44 % 4,44 % 10,00 %
0,04 %
Do 25 let 26-30 let
15,56 %
31-35 let 36-40 let
28,89 %
Relativní četnost Graf č. 2 Věk
38
Komentář: Tab. č. 3 a graf č. 2 informují o věku respondentů. Výsledná věková zjištění byla kategorizována dle pětiletých období a uvedený věk respondentů byl zařazen do jednotlivých věkových rozmezí. Nejvíce zastoupené věkové rozmezí respondentů bylo do 25 let, kterou uvedlo 33 (36,67 %) respondentů. Nejméně zastoupené bylo věkové rozmezí 41-50 let, které uvedli 4 (4,44 %) respondenti a věkové rozmezí nad 51 let, které uvedli shodně 4 (4,44 %) respondenti. Věkové rozmezí 26-30 let uvedlo 26 (28,89 %) respondentů, věkové rozmezí 31-35 let uvedlo 14 (15,56 %) respondentů a věkové rozmezí 36-40 let uvedlo 9 (10,00 %) respondentů. Nejnižší uvedený věk byl 22 let, nejvyšší 55 let. Nejvíce respondentů uvádělo věk 24 let. Průměrný věk byl 32 let.
39
Položka č. 3 Délka Vaší dosavadní klinické praxe? Tab. č. 4 Délka dosavadní praxe Délka praxe
Absolutní četnost
Relativní četnost
Do 5 let
35
38,89 %
6 - 10 let
24
26,67 %
11 - 15 let
13
14,44 %
16 - 20 let
10
11,11 %
21 - 25 let
1
1,11 %
26 a více let
7
7,78 %
Celkem
90
100,00 %
1,11 % 7,78 % 11,11 % 38,89 % 14,44 % 26,67 %
Do 5 let 6-10 let 11-15 let 16-20 let 21-25 let 26 a více let
Graf č. 3 Délka dosavadní praxe Komentář: Tab. č. 4 a graf č. 3 poskytují informace o délce dosavadní praxe respondentů. Výsledná zjištění byla kategorizována dle pětiletých období a uvedená délka klinické praxe respondentů byla zařazena do jednotlivých časových rozmezí. Nejvíce respondentů 35 (38,89 %) uvedlo svoji dosavadní délku klinické praxe do 5 let. Pouze 1 (1,11 %) respondent uvedl délku praxe v rozmezí od 21-25 let. Délku klinické praxe v rozmezí 6-10 let uvedlo 24 (26,67 %) respondentů, rozmezí 16-20 let uvedlo 10 respondentů (11,11 %) a více než 26 let praxe uvedlo 7 (7,78 %) respondentů. Nejkratší délka praxe byla 1 rok, nejdelší 34 let. Nejvíce respondentů uvádělo délku praxe 3 roky, průměrná délka praxe byla 11 let. 40
Položka č. 4 Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Tab. č. 5 Nejvyšší dosažené vzdělání Vzdělání
Absolutní četnost
Relativní četnost
SZŠ všeobecná sestra
58
64,44 %
VOŠ diplomovaná sestra
19
21,11 %
diplomovaný záchranář
2
2,22 %
bakalářské
7
7,78 %
magisterské
4
4,44 %
90
100,00 %
VŠ
Celkem
Komentář: Tab. č. 5 mapuje nejvyšší dosažené vzdělání respondentů. Z celkového počtu 90 (100,00 %) respondentů uvedlo jako odpověď nejvyšší dosažené vzdělání středoškolské 58 (64,44 %) respondentů. Odpověď diplomovaná všeobecná sestra uvedlo 19 (21,11 %) respondentů. Odpověď diplomovaný zdravotnický záchranář uvedli 2 (2,22 %) respondenti. Odpověď vysokoškolské bakalářské uvedlo 7 (7,78 %) respondentů. Vysokoškolské magisterské uvedli 4 (4,44 %) respondenti.
41
Položka č. 5 Absolvoval(a) jste specializační studium ve zdravotnictví? Tab. č. 6 Specializace ve zdravotnictví Specializace
Absolutní četnost
Relativní četnost
Chirurgie
7
7,78 %
Interna
1
1,11 %
ARIP
13
14,44 %
Stomie
1
1,11 %
ARIP + chirurgie
1
1,11 %
ARIP + management
1
1,11 %
Ne
66
73,33 %
Celkem
90
100 %
Ano
Komentář: V položce č. 5 měli respondenti uvést, zda absolvovali specializační studium ve zdravotnictví. Z celkového počtu 90 (100,00 %) respondentů uvedlo specializaci 24 (26,67 %) dotazovaných. Nejčastěji uváděná specializace a to u 13 respondentů (14,44 %) byla specializace v oboru ARIP, dalších 7 respondentů (7,78 %) získalo chirurgickou specializaci. Interní specializaci, specializaci na stomie a kombinaci specializací (ARIP + stomie a ARIP + management ve zdravotnictví) byla uvedena vždy pouze po 1 respondentu (1,11 %). Většina 66 dotazovaných (73,33 %) bylo v době šetření bez specializace.
42
Položka č. 6 Zajímáte se o problematiku léčby bolesti? Tab. č. 7 Zájem o problematiku léčby bolesti Zájem
Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano
75
83,33 %
Ne
15
16,67 %
Celkem
90
100,00 %
Komentář: Tab. č. 7 znázorňuje informace o tom, zda mají respondenti zájem o problematiku léčby bolesti. Nezájem o problematiku léčby bolesti byla uvedena u 15 respondentů (16,67 %). Zájem o problematiku léčby bolesti vyjádřilo 75 respondentů (83,33 %). Položka č. 7 Je na Vašem pracovišti vypracovaný standard zabývající se péčí o pacienta s bolestí? Tab. č. 8 Vypracovaný standard Vypracovaný standard
Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano
71
78,89 %
Ne
11
12,22 %
Nevím, nezajímám se o tuto problematiku
8
8,89 %
Celkem
90
100,00 %
Komentář: Z celkového počtu uvedlo 71 respondentů (78,89 %), že mají na svém pracovišti vypracovaný standard. (Nejčastěji respondenti uváděli název Standard sledování a léčby bolesti). Dalších 11 respondentů (12,22 %) uvedlo, že nemají na svém pracovišti vypracovaný standard zabývající se péčí o pacienta s bolestí a 8 respondentů (8,89 %) uvedlo, že neví, neboť se o danou problematiku nezajímají.
43
Položka č. 8 Nachází se v nemocnici, ve které pracujete, ambulance léčby bolesti? Tab. č. 9 Existence ambulance léčby bolesti Ambulance bolesti
Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano
89
98,89 %
Ne
0
0,00 %
Nevím, nezajímám se o tuto problematiku
1
1,11 %
Celkem
90
100,00 %
Komentář: Tab. č. 9 uvádí, zda se v nemocnici, ve které respondenti pracují nachází ambulance léčby bolesti. Z celkového počtu 90 respondentů uvedlo 89 (98,89 %) respondentů, že v nemocnici, ve které pracují se nachází ambulance léčby bolesti. Odpověď ne, nebyla uvedena žádným 0 respondentem (0,00 %). Pouze 1 (1,11 %) respondent uvedl, že neví, neboť se o tuto problematiku nezajímá. Položka č. 9 Spolupracuje Vaše pracoviště s ambulancí pro léčbu bolesti? Tab. č. 10 Spolupráce s ambulancí léčby bolesti Spolupráce
Absolutní četnost
Relativní četnost
Ano
83
92,22 %
Ne
4
4,44 %
Nevím, nezajímám se o tuto problematiku
3
3,33 %
Celkem
90
100,00 %
Komentář: V době šetření uvedlo 83 (92,22 %) respondentů, že jejich pracoviště spolupracuje s ambulancí léčby bolesti. 4 (4,44 %) dotazovaní uvedli, že pracoviště, na kterém pracují, nespolupracuje s ambulancí léčby bolesti. Pouze 3 (3,33 %) dotazovaní uvedli, že neví, neboť se o danou problematiku nezajímají. 44
Položka č. 10 Jakým způsobem hodnotíte na Vašem pracovišti bolest? Tab. č. 11 Způsob hodnocení bolesti Způsob hodnocení
Absolutní četnost
Relativní četnost
Neverbální
29
20,00 %
Verbální
80
55,17 %
Dotazník bolesti
18
12,41 %
Jiný způsob
18
12,41 %
Celkem odpovědí
145
100,00 %
12,41 %
20,00 %
12,41 %
55,18 %
Neverbální Verbální Dotazník bolesti Jiný způsob
Graf č. 4 Hodnocení bolesti Komentář: Tab. č. 11 a graf č. 4 mapují, jakým způsobem respondenti hodnotí na svém pracovišti bolest pacientů. V této položce mohli respondenti uvést více odpovědí. Celkem bylo zaznamenáno 145 odpovědí (100,00 %). Z toho v 80 odpovědích (55,17 %) respondenti uvedli jako způsob hodnocení bolesti pomocí verbálního vyjádření pacienta, ve 29 (20,00 %) odpovědích respondentů bylo uvedeno neverbální vyjádření pacienta. Na odpověď dotazníkem bolesti a jiným způsobem odpověděli respondenti shodně v 18 (12,41 %) odpovědích. Jako jiný způsob hodnocení bolesti uváděli nejčastěji respondenti odpověď ,,pravítko bolesti“.
45
Vědomostní část Na tuto problematiku byly zaměřeny položky s čísly: 11 až 26. Položka č. 11 Které faktory berete v úvahu při výběru vhodné hodnotící škály u nemocného? Tab. č. 12 Faktory ovlivňující výběr hodnotící škály Faktory
Absolutní četnost Relativní četnost
Zrak, věk, schopnost číst a zda škále rozumí
79
87,78 %
Minulé zkušenosti s bolestí, věk, schopnost číst
9
10,00 %
Vzdělání, zrak a minulé zkušenosti s bolestí
1
1,11 %
Zrak, kultura a schopnost mluvit
1
1,11 %
Celkem
90
100,00 %
Komentář: Tab. č. 12 mapuje faktory, které by měly být brány v úvahu při výběru vhodné hodnotící škály. Zrak, věk, schopnost číst a zda nemocný škále rozumí bere v úvahu při výběru vhodné hodnotící škály u nemocného 79 respondentů (87,78 %), což se v tomto případě jedná o správnou odpověď. Dalších 9 (10,00 %) respondentů uvedlo, že bere v úvahu minulé zkušenosti pacienta s bolestí, věk a schopnost číst. 1 (1,11 %) respondent uvedl, že bere v úvahu vzdělání nemocného, zrak a minulé zkušenosti s bolestí. Zrak, kulturu a schopnost mluvit bere v úvahu jako možnou odpověď také pouze 1 (1,11 %) respondent.
46
Položka č. 12 Který způsob aplikace analgetik má nejrychlejší nástup účinku? Tab. č. 13 Nejrychlejší způsob aplikace analgetik Způsob aplikace
Absolutní četnost
Relativní četnost
i.m.
1
1,11 %
i.v.
89
98,89 %
s.c.
0
0,00 %
p.o.
0
0,00 %
Celkem
90
100,00 %
Komentář: V položce č. 12 měli respondenti uvést, který způsob aplikace analgetik má nejrychlejší nástup účinku. 1 (1,11 %) respondent uvedl i.m. způsob aplikace. 89 (98,89 %) respondentů uvedlo správnou odpověď a to i.v způsob aplikace. S.c. a p.o. způsob aplikace nebyl uveden žádným 0 respondentem (0,00 %). Položka č. 13 Který z následujících léků patří do skupiny nesteroidních antirevmatik? Tab. č. 14 Zástupce nesteroidních antirevmatik Analgetikum
Absolutní četnost
Relativní četnost
Indometacin
80
88,89 %
Paralen
8
8,89 %
Tramal
1
1,11 %
Fentanyl
1
1,11 %
Celkem
90
100,00 %
47
Komentář: Tab. č. 14 mapuje znalosti dotazovaných o lécích, které náleží do skupiny nesteroidních antirevmatik. Správnou odpověď na tuto otázku v podobě léku označeného jako Indometacin uvedlo 80 respondentů (88,89 %). Dalších 8 (8,89 %) respondentů uvedlo jako odpověď Paralen. Zástupce léku v podobě Tramalu a Fentanylu byla uvedena shodně a po 1 respondentu (1,11 %). Položka č. 14 Který orgán je nejčastěji poškozen při užívání nesteroidních antirevmatik? Tab. č. 15 Nejčastěji poškozený orgán způsobující nesteroidní antirevmatika Orgánové poškození
Absolutní četnost
Relativní četnost
Ledviny
20
22,22 %
Žaludek
70
77,78 %
Slinivka
0
0,00 %
Slezina
0
0,00 %
Celkem
90
100,00 %
Komentář: Tab. č. 15 vyhodnocuje zjištění, které svou otázkou bylo zaměřené na orgán, který je nejčastěji poškozen při užívání nesteroidních antirevmatik. Jako správnou odpověď, na tuto otázku, poškození žaludku uvedlo 70 respondentů (77,78 %). Jako odpověď poškození ledvin uvedlo 20 respondentů (22,22 %). Poškození slinivky a sleziny neuvedl jako odpověď žádný 0 respondent (0,00 %).
48
Položka č. 15 Který z léků patří do skupiny slabých opioidů? Tab. č. 16 Analgetikum skupiny slabých opioidů Analgetikum
Absolutní četnost
Relativní četnost
Tramal
88
97,78 %
Ibuprofen
0
0,00 %
Paralen
1
1,11 %
Morfin
1
1,11 %
Celkem
90
100,00 %
Komentář: V položce č. 15 měli respondenti uvést, který z léků patří do skupiny slabých opioidů. Správnou odpověď, názvu léku Tramal, uvedlo 88 respondentů (97,78 %). Odpověď s názvem léku Ibuprofen neuvedl žádný 0 respondent (0,00 %). Paralen a Morfin byla jako odpověď uvedena shodným počtem, tedy 1 respondentem (1,11 %). Položka č. 16 Který lék patří do skupiny silných opioidů? Tab. č. 17 Analgetikum skupiny silných opioidů Analgetikum
Absolutní četnost
Relativní četnost
Tramal
0
0,00 %
Kodein
0
0,00 %
Morfin
90
100,00 %
Diclofenak
0
0,00 %
Celkem
90
100,00 %
Komentář: Tab. č. 17 mapuje znalosti respondentů o analgeticích ze skupiny silných opioidů. Všech 90 (100,00 %) respondentů uvedlo správnou odpověď Morfin. Tramal, Kodein a Diclofenak neuvedl jako odpověď žádný 0 respondent (0,00 %). 49
Položka č. 17 Který z příznaků se objeví při předávkování slabými opioidy? Tab. č. 18 Symptom předávkování slabými opioidy Příznak
Absolutní četnost
Relativní četnost
Ospalost až sedace
71
78,89 %
Průjem
5
5,56 %
Bradykardie
11
12,22 %
Mydriáza
3
3,33 %
Celkem
90
100,00 %
3,33 % 5,56 %
12,22 %
Ospalost až sedace 78,89 %
Průjem Bradykardie Mydriáza
Graf č. 5 Symptom předávkování slabými opioidy Komentář: V položce č. 17 měli respondenti uvést, který z příznaků se objeví při předávkování slabými opoidy. Jak je patrné z grafu č. 5 správnou odpověď ospalost až sedaci uvedlo 71 respondentů (78,89 %). 5 respondentů (5,56 %) uvedlo odpověď průjem. Bradykardie uvedlo jako odpověď 11 respondentů (12,22 %). Odpověď v podobě mydriázy byla uvedena u 3 respondentů (3,33 %).
50
Položka č. 18 Který lék se používá jako antagonista při předávkování opiáty? Tab. č. 19 Antagonista opiátů Antagonista
Absolutní četnost
Relativní četnost
Acetylcistein
9
10,00 %
Protamin
5
5,56 %
Oxykodon
4
4,44 %
Naloxon
72
80,00 %
Celkem
90
100,00 %
Komentář: Tab. č. 19 mapuje, který lék se používá jako antagonista při předávkování opiáty. Z celkového počtu 90 respondentů uvedlo správnou odpověď tedy Naloxon 72 respondentů (80,00 %). Acetylcistein uvedlo jako odpověď 9 respondentů (10,00 %), odpověď v podobě léku Protaminu zvolilo 5 respondentů (5,56 %). Odpověď Oxykodon uvedli 4 respondenti (4,44 %). Položka č. 19 Do které lékové skupiny patří Paralen? Tab. č. 20 Léková skupina Paralenu Léková skupina
Absolutní četnost
Relativní četnost
Analgetikum antipyretikum
86
95,56 %
Analgetikum anodynum
3
3,33 %
Spasmoanalgetikum
0
0,00 %
Nesteroidní antirevmatikum
1
1,11 %
Celkem
90
100,00 %
Komentář: V položce č. 19 měli respondenti uvést, do které lékové skupiny patří Paralen. Z celkového počtu 90 (100,00 %) dotazovaných uvedlo správnou odpověď 51
analgetikum antipyretikum 86 (95,56 %) respondentů. 3 (3,33 %) respondenti uvedli odpověď analgetikum anodynum. Žádný 0 respondent (0,00 %) neuvedl odpověď spasmoanalgetikum a pouze 1 (1,11 %) respondent uvedl odpověď nesteroidní antirevmatikum. Položka č. 20 Který lék se používá jako antidotum při předávkování paracetamolem? Tab. č. 21 Antidotum paracetamolu Antidotum
Absolutní četnost
Relativní četnost
Broncholysin
49
54,44 %
Protamin
19
21,11 %
Sensete
5
5,56 %
Metalcaptase
17
18,89 %
Celkem
90
100,00 %
Komentář: Tab. č. 21 informuje o znalostech respondentů, který lék se používá jako antidotum při předávkování paracetamolem. Z celkového počtu 90 dotazovaných uvedlo správnou odpověď Broncholysin 49 (54,44 %) respondentů. Odpověď Protamin označilo 19 respondentů (21,11 %), odpověď Sensete uvedlo 5 respondentů (5,56 %) a odpověď Metalcaptase uvedlo 17 respondentů (18,89 %).
52
Položka č. 21 Jaký je častý nežádoucí účinek Tramalu? Tab. č. 22 Nežádoucí účinek Tramalu Nežádoucí účinek
Absolutní četnost
Relativní četnost
Vznik závislosti
15
16,67 %
Nausea, závrať
73
81,11 %
Obstipace
2
2,22 %
Útlum dýchání
0
0,00 %
Celkem
90
100,00 %
Komentář: Tabulka č. 22 informuje o znalostech nežádoucího účinku Tramalu. Správnou odpověď nausea a závrať uvedlo 73 respondentů (81,11 %). Dalších 15 respondentů (16,67 %) uvedlo odpověď vznik závislosti. 2 respondenti (2,22 %) uvedli odpověď obstipace. Odpověď, která byla zaměřena na nežádoucí účinek typu útlum dýchání nezvolil žádný 0 respondent (0,00 %).
53
Položka č. 22 Která věková skupina je vystavena nejvyššímu riziku vzniku nežádoucích účinků analgetik? Tab. č. 23 Věk versus nejvyšší riziko vzniku nežádoucích účinků Věková skupina
Absolutní četnost
Relativní četnost
Děti do 15 let
29
32,22 %
Adolescenti
4
4,44 %
Dospělí
1
1,11 %
Senioři
56
62,22 %
Celkem
90
100,00 %
32,22 %
Děti do 15 let Adolescenti Dospělí Senioři
62,23 %
4,44 % 1,11 %
Graf č. 6 Nejvyšší riziko vzniku nežádoucích účinků Komentář: Tab. č. 23 a graf č. 6 mapují znalosti dotazovaných, která věková skupina je vystavena nejvyššímu riziku vzniku nežádoucích účinků analgetik. Správnou odpověď na tuto otázku, která zněla „senioři“ uvedlo 56 dotazovaných (62,22 %). Další skupina 29 dotazovaných (32,22 %) uvedlo odpověď děti do 15 let. 4 dotazovaní (4,44 %) uvedli odpověď adolescenti a 1 dotazovaný (1,11 %) uvedl odpověď dospělí. 54
Položka č. 23 Co je fantomová bolest? Tab. č. 24 Definice fantomová bolest Příznak
Absolutní četnost
Relativní četnost
Bolest odstraněné části těla
90
100,00 %
Bolest při nádorovém onemocnění
0
0,00 %
Velmi intenzivní bolest celého těla
0
0,00 %
Bolest při fraktuře
0
0,00 %
Celkem
90
100,00 %
Komentář: V položce č. 23 měli respondenti uvést co je fantomová bolest. Všichni respondenti 90 (100,00 %) uvedli správnou odpověď, která spočívala v definici: bolest odstraněné části těla. Ostatní odpovědi neuvedl žádný 0 respondent (0,00 %). Položka č. 24 Který účinek vzniká při léčbě bolesti teplem? Tab. č. 25 Účinek léčby teplem Účinek
Absolutní četnost
Relativní četnost
Vazokonstrikce
11
12,22%
Parestezie
3
3,33%
Vazodilatace
76
84,44%
Vazokomprese
0
0,00%
Celkem
90
100,00%
Komentář: V položce č. 24 měli respondenti uvést který účinek vzniká při léčbě bolesti teplem. Správnou odpověď „vazodilataci“ uvedlo 76 respondentů (84,44 %). 3 respondenti (3,33 %) uvedli jako možnou odpověď parestezie. Vazokonstrikci, jako možný účinek vznikající při léčbě bolesti teplem, uvedlo 11 respondentů 55
(12,22 %). Žádný 0 respondent (0,00 %) neuvedl jako možnou odpověď „vazokompresi“. Položka č. 25 Za chronickou bolest považujeme bolest trvající: Tab. č. 26 Délka trvání chronické bolesti Trvání bolesti
Absolutní četnost
Relativní četnost
Déle než 6 měsíců
71
78,89%
Déle než 2 měsíce
9
10,00%
Déle než 1 rok
3
3,33%
Déle než 1 měsíc
7
7,78%
Celkem
90
100,00%
Komentář: Tab. č. 26 mapuje znalosti respondentů o délce trvání chronické bolesti. Správnou odpověď, déle než 6 měsíců, uvedlo 71 dotazovaných (78,89 %).
9
dotazovaných (10,00 %) uvedlo jako možnou odpověď déle než 2 měsíce. Odpověď déle než 1 rok uvedli 3 respondenti (3,33 %). Za trvání bolesti déle než 1 měsíc uvedlo jako odpověď 7 respondentů (7,78 %).
56
Položka č. 26 Co je hlavní cíl analgetické terapie? Tab. č. 27 Cíl analgetické terapie Cíl Snížit nebo odstranit bolest bez ohledu na možné vedlejší účinky Snížit nebo odstranit bolest s minimem vedlejších účinků Minimalizovat vedlejší účinky léčby
Absolutní četnost
Relativní četnost
2
2,22%
9
10,00%
0
0,00%
79
87,78%
90
100,00%
Zlepšit kvalitu života a snížit nebo odstranit bolest s minimem vedlejších účinků Celkem
Komentář: V položce č. 26 měli respondenti uvést, co je hlavní cíl analgetické terapie. Z celkového počtu 90 respondentů (100,00 %) uvedlo správnou odpověď (zlepšit kvalitu života a snížit nebo odstranit bolest s minimem vedlejších účinků) 79 respondentů (87,78 %). Odpověď snížit nebo odstranit bolest bez ohledu na možné vedlejší účinky uvedli pouze 2 respondenti (2,22 %). Dalších 9 respondentů (10,00 %) uvedlo odpověď snížit nebo odstranit bolest s minimem vedlejších účinků. Žádný 0 respondent (0,00 %) neuvedl odpověď, že cílem analgetické terapie je minimalizovat vedlejší účinky léčby.
57
3.7 Ověření očekávaných výsledků V této kapitole budou ověřovány očekávané výsledky na základě dat získaných z dotazníkového šetření. Cíl č. 1: Zmapovat deklarované znalosti vybraných nelékařských profesí o bolesti. Očekávaný výsledek č. 1: Očekáváme, že více než 75 % respondentů uvede správnou odpověď na otázku, co je fantomová bolest. Hodnocení: Očekávaný výsledek č. 1 byl ověřován v dotazníku položkou č. 23. Tento očekávaný výsledek byl potvrzen. Správně na tuto položku odpovědělo 90 (100,00 %) dotazovaných. Špatnou odpověď nezvolil žádný 0 (0,00 %) respondent. Očekávaný výsledek č. 2: Očekáváme, že více než 75 % respondentů uvede správnou odpověď na otázku týkající se délky trvání chronické bolesti. Hodnocení: Očekávaný výsledek č. 2 byl ověřován v dotazníku položkou č. 25. Tento očekávaný výsledek byl potvrzen. Správnou odpověď uvedlo 71 (78,89 %) dotazovaných. Špatnou odpověď na tuto otázku uvedlo 19 (21,11 %) dotazovaných. Očekávaný výsledek č. 3: Očekáváme, že více než 75 % dotazovaných uvede správnou odpověď na otázku, který účinek vzniká při léčbě bolesti teplem. Hodnocení: Očekávaný výsledek č. 3 byl ověřován v dotazníku položkou č. 24. Tento očekávaný výsledek byl potvrzen. Správně na tuto otázku odpovědělo 76 (84,44 %), špatnou odpověď zvolilo 14 (15,55 %) respondentů. Cíl č. 2: Zmapovat deklarované znalosti vybraných nelékařských profesí o analgetické terapii. Očekávaný výsledek č. 4: 58
Očekáváme, že více než 50 % respondentů uvede správnou odpověď na otázku, který způsob aplikace analgetik má nejrychlejší nástup účinku. Hodnocení: Očekávaný výsledek č. 4 byl ověřován v dotazníku položkou č. 12. Tento očekávaný výsledek byl potvrzen. Správnou odpověď uvedlo 89 (98,89 %) respondentů. Špatnou odpověď uvedl pouze 1 (1,11 %) respondent. Očekávaný výsledek č. 5: Očekáváme, že více než 50 % dotazovaných uvede správnou odpověď na otázku, který orgán je nejčastěji poškozen při užívání nesteroidních antirevmatik. Hodnocení: Očekávaný výsledek č. 5 byl ověřován v dotazníku položkou č. 14. Tento očekávaný výsledek byl potvrzen. Správně na tuto položku odpovědělo 70 (77,78 %) dotazovaných, špatnou odpověď zvolilo 20 (22,22 %) dotazovaných. Očekávaný výsledek č. 6: Očekáváme, že více než 50 % dotazovaných uvede správnou odpověď na otázku, který lék se používá jako antagonista při předávkování opiáty. Hodnocení: Očekávaný výsledek č. 6 byl ověřován v dotazníku položkou č. 18. Tento očekávaný výsledek byl potvrzen. Správnou odpověď zvolilo 72 (80,00 %) dotazovaných.Špatnou odpověď uvedlo 18 (20,00 %) respondentů. Cíl č. 3: Zmapovat nejčastější způsob hodnocení bolesti v klinické praxi u vybraných nelékařských profesí. Očekávaný výsledek č. 7: Očekáváme, že více než 75 % respondentů nejčastěji hodnotí bolest pomocí verbálního vyjádření pacienta. Hodnocení: Očekávaný výsledek č. 7 byl ověřován v dotazníku položkou č. 10. Tento očekávaný výsledek nebyl potvrzen. Verbální vyjádření pacienta bylo uvedeno pouze v 80 (55,17 %) odpovědích.
59
DISKUZE Jako téma bakalářské práce jsem si vybrala bolest a její analgetickou terapii. Cílem práce bylo zmapovat deklarované znalosti vybraných nelékařských profesí (všeobecných sester, diplomovaných záchranářů) o fenoménu bolesti a analgetické terapii.
Výzkum
byl
proveden
formou
originálního
dotazníkového
šetření
u respondentů, kteří se denně setkávají s pacienty trpícími bolestí. Dotazník obsahoval celkem 26 otázek a byl rozdělen do čtyř částí (úvodní dopis, demografická, zjišťující a vědomostní část). Pro srovnání závěrů své práce jsem nenašla vhodnou bakalářskou ani diplomovou práci. V této části práce budou rozebírána zjištěná data a následně srovnána s dostupnou odbornou literaturou. První položka v dotazníkovém šetření byla zaměřená na pohlaví respondentů. Z celkového počtu 90 respondentů (100,00 %) bylo nejvíce zastoupeno ženské pohlaví 84 (93,33 %), mužského pohlaví bylo pouze 6 respondentů (6,67 %). I přesto, že o povolání sestry má zájem čím dál více mužů, v praxi to ještě zdaleka není znát. Druhá položka dotazníku mapovala věk respondentů. Nejvíce 33 respondentů (36,67 %) uvádělo věk do 25 let, nejméně dotazovaných uvádělo věk 41-50 let (4,44 %) a věk nad 51 let (4,44 %). 26 respondentů (28,89 %) uvedlo věk v rozmezí 26-30 let. Věkové rozmezí 31-35 let uvedlo 14 (15,56 %) dotazovaných. 9 respondentů uvedlo věk v rozmezí 36-40 let. Průměrný věk byl 32 let. Výsledky této otázky mě v některých zjištěných datech překvapil. Domnívala jsem se, že většina dotazovaných ve věku do 25 let v současné době stále studuje. Výsledek, že nejméně byla zastoupená věková skupina v rozmezí 41-50 let a více než 51 let mě nepřekvapil. Myslím si, že chirurgická pracoviště jsou náročnější a že starší sestry tato pracoviště přenechávají mladším kolegyním a přestupují spíše na klidnější oddělení. Třetí položka dotazníku zjišťovala délku klinické praxe dotazovaných. Zjištěné výsledky jsem relativně očekávala. Největší zastoupení respondentů bylo s nejkratší délkou praxe (délkou klinické praxe do 5 let) a to u 35 (38,89 %). Nejméně (1 respondent (1,11 %)) bylo respondentů s délkou praxe v rozmezí 21-25 let. 24 respondentů (26,67 %) uvedlo délku klinické praxe v rozmezí 6-10 let. Rozmezí 11-15 60
let uvedlo 13 ( 14,44 %) dotazovaných. Délku praxe v rozmezí 16-20 let uvedlo 10 (11,11 %) dotazovaných a více jak 26 let praxe uvedlo 7 (7,78 %) dotazovaných. Průměrná délka praxe byla 11 let, nejkratší délka praxe byla 1 rok, nejdelší 34 let. Předpokládala jsem, že největší zastoupení bude respondentů s klinickou praxí do 10 let z důvodu prodlužování věku, kdy zdravotníci jako absolventi nastupují do prvního zaměstnání po ukončení studia na vyšších odborných nebo vysokých školách. Čtvrtá položka v dotazníku zjišťovala nejvyšší dosažené vzdělání respondentů. Nejvíce dotazovaných 58 (64,44 %) uvádělo středoškolské vzdělání, pouze 2 (2,22 %) respondenti byli diplomovaní záchranáři. 19 dotazovaných (21,11 %) uvedlo vzdělání diplomovaná sestra. Vysokoškolské bakalářské vzdělání uvedlo 7 (7,78 %) respondentů a vysokoškolské magisterské uvedli 4 respondenti (4,44 %). I přesto, že mají zdravotníci v dnešní době větší zájem o vzdělání na vyšších a vysokých školách, výzkum ukázal, že v praxi to ještě zdaleka patrné není. Pátá položka v dotazníkovém šetření mapovala, zda respondenti absolvovali specializační studium ve zdravotnictví. 24 dotazovaných (26,66 %) uvedlo, že absolvovali specializační studium (při bližším rozboru této položky bylo dále zjištěno, že z tohoto počtu uvedlo specializační studium pro intenzivní péči 13 respondentů (14,44 %) a chirurgickou specializaci uvedlo pouze 7 respondentů (7,78 %)), 66 (73,33 %) dotazovaných uvedlo, že neabsolvovali specializační studium. Zde jsem předpokládala, že daleko více respondentů uvede, že absolvovali specializační studium v oblasti chirurgie. Nejčastěji uváděné specializační studium (ARIP) může být dán tím, že do průzkumného šetření se pravděpodobně zapojili převážně respondenti pracující na chirurgických jednotkách intenzivní péče. Šestá položka zjišťovala, zda se dotazovaní zajímají o problematiku léčby bolesti. Z průzkumného šetření vyplynulo, že 75 respondentů (83,33 %) se o tuto problematiku zajímá, nezájem uvedlo 15 (16,67 %) dotazovaných. Výsledky této položky mě překvapili. Předpokládala jsem, že téměř všichni respondenti pracující denně s pacienty trpícími bolestí, se daleko více zajímají o problematiku léčby bolesti. Myslím si, že zájem či nezájem respondentů se také může následně odrážet ve zkoumaných znalostech. 61
Sedmá položka v dotazníku zjišťovala, zda mají dotazovaní na svém pracovišti vypracovaný standard zabývající se péčí o pacienta s bolestí. Přítomnost standardu zabývající se péčí o pacienta s bolestí uvedlo 71 dotazovaných (78,89 %), zápornou odpověď uvedlo 11 dotazovaných (12,22 %) a 8 respondentů (8,89 %) neví a o danou problematiku se nezajímá. Počet záporných odpovědí a odpovědí nevím je poměrně vysoký vzhledem k tomu, že průzkum probíhal na chirurgických pracovištích, kde se dotazovaní setkávají denně s pacienty trpícími bolestí a standard péče o pacienta s bolestí by měl být jejich ,,denní chleba“. Osmá položka v dotazníku zjišťovala, zda se v nemocnici, kde respondenti pracují, nachází ambulance léčby bolesti. Kladně se vyjádřilo 89 dotazovaných (98,89 %) , pouze 1 (1,11 %) dotazovaný uvedl, že se o danou problematiku nezajímá. Žádný z respondentů neuvedl odpověď ne. Ambulance pro léčbu bolesti se nachází v obou fakultních nemocnicích.41 Z této položky vyplývá, že jsou respondenti výborně informovaní o existenci ambulance léčby bolesti v nemocnici, ve které pracují. V deváté položce měli dotazovaní uvést, zda pracoviště, kde pracují spolupracuje s ambulancí pro léčbu bolesti. 83 dotazovaných (92,22 %) uvedlo, že jejich pracoviště spolupracuje s ambulancí léčby bolesti, 4 dotazovaní (4,44 %) tento fakt negovali a dokonce 3 dotazovaní (3,33 %) neví a o danou problematiku se nezajímají. Cíl č. 1 byl zaměřen na zmapování deklarovaných znalostí vybraných nelékařských profesí o fenoménu bolesti a týkala se položek č. 23, 24, 25. V prvním očekávaném výsledku jsme předpokládaly, že více než 75 % respondentů uvede správnou odpověď na otázku, co je fantomová bolest. K prvnímu očekávanému výsledku se vztahovala položka č. 23. Bylo zjištěno, že všech 90 (100,00 %) respondentů uvádělo správnou odpověď (bolest odstraněné části těla), jak uvádí Rokyta.42 Žádný 0 (0,00 %) respondent neuvedl špatnou odpověď. V druhém očekávaném výsledku jsme předpokládaly, že více než 75 % respondentů uvede správnou odpověď na otázku týkající se délky trvání chronické 41
Srov. OGILVYINTERACTIVE. Linka proti bolesti [online]. 12.6. 2012 [cit. 2012-6-12]. Dostupné z: http://www.linkaprotibolesti.cz/index.php?id=0500. 42 Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 278.
62
bolesti. K tomuto očekávanému výsledku se vztahovala položka č. 25. Správnou odpověď (déle než 6 měsíců), jak uvádí Opavský,43 uvedlo 71 (78,89 %) dotazovaných. Špatnou odpověď uvedlo 19 (21,11 %) dotazovaných. V třetím očekávaném výsledku jsme očekávaly, že více než 75 % dotazovaných uvede správnou odpověď na otázku, který účinek vzniká při léčbě bolesti teplem. K tomuto očekávanému výsledku se vztahovala položka č. 24. Správnou odpověď (vazodilatace), jak uvádí kolektiv autorů,44 uvedlo 76 (84,44 %) respondentů. Nesprávné odpovědi uvedlo 14 (15,55 %) respondentů. Cíl č. 2 byl zaměřen na zmapování deklarovaných znalostí vybraných nelékařských profesí o analgetické terapii a týkal se položek č. 12, 14, 18. Ve čtvrtém očekávaném výsledku jsme předpokládaly, že více než 50 % respondentů uvede správnou odpověď na otázku, který způsob aplikace analgetik má nejrychlejší nástup účinku. K tomuto očekávanému výsledku se vztahovala položka č. 12. Bylo zjištěno, že 89 respondentů (98,89 %) uvedlo správnou odpověď (i.v. způsob aplikace), jak se uvádí v kapitolách z ošetřovatelské péče I.45 Špatnou odpověď uvedl pouze 1 (1,11 %) respondent. V pátém očekávaném výsledku jsme očekávaly, že více než 50 % respondentů uvede správnou odpověď na otázku, který orgán je nejčastěji poškozen při užívání nesteroidních antirevmatik. Bylo zjištěno, že správnou odpověď (žaludek), jak uvádí Rokyta,46 uvedlo 70 dotazovaných (77,78 %). Špatnou odpověď uvedlo 20 dotazovaných (22,22 %). V šestém očekávaném výsledku jsme předpokládaly, že více než 50 % dotazovaných uvede správnou odpověď na otázku, který lék se používá jako antagonista při předávkování opiáty. Bylo zjištěno, že správnou odpověď (Naloxon), jak uvádí kolektiv autorů,47 uvedlo 72 respondentů (80,00 %). Špatnou odpověď uvedlo 18 respondentů (20,00 %). Cíl č. 3 byl zaměřen na zmapování nejčastějších způsobů hodnocení bolesti v klinické praxi u vybraných nelékařských profesí a týkal se položky č. 10. 43
Srov. OPAVSKÝ, J. Bolest v ambulantní praxi, s. 19. Srov. Kolektiv autorů. Vše o léčbě bolesti, s. 102. 45 Srov. Kolektiv autorů. Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s. 172. 46 Srov. ROKYTA, R. Bolest, s. 111. 47 Srov. Kolektiv autorů. Vše o léčbě bolesti, s. 76. 44
63
V sedmém očekávaném výsledku jsme předpokládaly, že více než 75 % dotazovaných hodnotí nejčastěji bolest pomocí verbálního vyjádření pacienta. Bylo zjištěno, že verbální vyjádření bylo uvedeno v 80 odpovědích (55,17 %), neverbální vyjádření bylo uvedeno ve 29 odpovědích (20,00 %). Dotazník bolesti a jiný způsob hodnocení byli shodně uvedeny v 18 odpovědích (12,41 %). Jedenáctá položka dotazníku zjišťovala, které faktory berou respondenti v úvahu při výběru vhodné hodnotící škály u nemocného. Kolektiv autorů uvádí, že k výběru škály k hodnocení bolesti je vhodné posoudit zrak, schopnost číst a zda nemocný škále rozumí.48 Správnou odpověď uvedlo 79 (87,78 %) dotazovaných. Špatnou odpověď zvolilo 11 (12,22 %) dotazovaných. Ve třinácté položce měli dotazovaní uvést, který z léků patří do skupiny nesteroidních antirevmatik. Správnou odpověď (Indometacin) uvedlo 80 (88,89 %) dotazovaných, nesprávně odpovědělo 10 (11,11 %) dotazovaných. Kolektiv autorů uvádí, že Indometacin patří do skupiny nesterodiních antirevmatik.49 Patnáctá otázka zjišťovala, který lék patří do skupiny slabých opiátů. Správnou odpověď (Tramal) uvedlo 88 (97,78 %) dotazovaných. Nesprávnou odpověď uvedli 2 (2,22 %) dotazovaní. Rokyta uvádí, že Tramal patří do skupiny slabých opioidů.50 Šestnáctá položka zjišťovala, který lék patří do skupiny silných opioidů. Správnou odpověď (Morfin) uvedlo 90 (100,00 %) dotazovaných. Nesprávnou odpověď neuvedl žádný 0 (0,00 %) dotazovaný. Jak uvádí Sofaer, Morfin je nejběžnější opioidní analgetikum.51 Sedmnáctá otázka byla zaměřena na příznak předávkování slabými opoidy. Správnou odpověď (ospalost až sedace) uvedlo 71 (78,89 %) dotazovaných. Špatnou odpověď uvedlo 19 (21,11 %) dotazovaných. Rokyta uvádí jako velmi častý nežádoucí účinek ospalost a sedaci.52 48
Srov. Kolektiv autorů. Vše o léčbě bolesti, s. 63. Srov. Tamtéž. s. 67. 50 Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest a jak s ní zacházet, s. 85. 51 Srov. SOFAER, B. Bolest-příručka pro zdravotní sestry, s. 73. 52 Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 126. 49
64
Položka č. 19 zjišťovala, do které lékové skupiny patří Paralen. Správnou odpověď uvedlo (analgetikum antipyretikum) 86 (95,56 %) dotazovaných. Nesprávnou odpověď zvolili 4 (4,44 %) respondenti. Rokyta uvádí, že Paralen patří do lékové skupiny analgetik antipyretik.53 Položka č. 20 mapovala, který lék se používá jako antidotum při předávkování paracetamolem.
Správnou
odpověď
(Broncholysin)
uvedlo
49
(54,44
%)
dotazovaných. Špatnou odpověď uvedlo 41 (45,56 %) dotazovaných. Jak je uvedeno v přehledu nejužívanějších léčiv, antidotum paracetamolu je Broncholysin (ACC).54 Otázka č. 21 zjišťovala, jaký je častý nežádoucí účinek Tramalu. Správnou odpověď (nausea, závrať) uvedlo 73 (81,11 %) dotazovaných. Nesprávnou odpověď uvedlo 17 (18,89 %) dotazovaných. Jak uvádí Rokyta, nevýhodou Tramalu je jeho mnohdy nedostatečná analgetická aktivita a některé jeho dost časté nežádoucí účinky (závratě a nausea).55 Dvacátá druhá otázka mapovala, která věková skupina je vystavena nejvyššímu riziku vzniku nežádoucích účinků analgetik. Správnou odpověď (senioři) uvedlo 56 (62,22 %) dotazovaných. Nesprávnou odpověď uvedlo 34 (37,77 %) dotazovaných. Jak uvádí Rokyta, senioři jsou vystaveni nejvyššímu riziku vzniku nežádoucích účinků analgetik z několika důvodů.56 Poslední otázka se týkala hlavního cíle analgetické terapie. Správnou odpověď (zlepšit kvalitu života a snížit nebo odstranit bolest s minimem vedlejších účinků) uvedlo 79 (87,78 %) respondentů. Špatnou odpověď uvedlo 11 (12,22 %) respondentů. Jak uvádí Rokyta, cílem analgetické terapie je snížit nebo odstranit bolest s minimem vedlejších účinků.57 Bolest je fenomén se kterým se setkáváme denně. Ze zjištění vyplynulo a lze také konstatovat, že deklarované znalosti vybraných nelékařských profesí o fenoménu 53
Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest a jak s ní zacházet, s. 83. Srov. Kolektiv autorů. Přehled nejužívanějších léčiv, s. 35. 55 Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 127. 56 Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest a jak s ní zacházet, s.105. 57 Srov. Tamtéž. s. 37. 54
65
bolesti a analgetické terapie jsou dobré (průměrné), ale vzhledem k tomu, že bolest ovlivňuje průběh ošetřovatelské péče, měly by tyto znalosti být výborné. Ošetřující personál tráví s pacienty daleko více času než lékař a na základě svých vědomostí a dovedností může rozpoznat některé problémy související s bolestí a analgetickou terapií a adekvátně na tyto problémy reagovat a zavčas informovat lékaře.
Návrhy na řešení zjištěných nedostatků Na základě zjištění, které bylo popsáno v předchozí kapitole, bychom u vybraných nelékařských profesí doporučily rozvíjet jak teoretické, tak praktické dovednosti, které je v současné době možno podporovat na základě celé řady možností např.:
semináře
sympózia
certifikované kurzy
samostudium.... Ošetřující personál může do určité míry ovlivnit průběh bolesti, ale také může
být nápomocen při odhalení možných nežádoucích účinků analgetik, které ovlivňují další průběh poskytování kvalitní ošetřovatelské péče. Důležitá je jak výborná teoretická připravenost, tak praktická dovednost. Dále by se ošetřující personál měl podílet na edukaci pacientů a jejich nejbližších o bolesti a analgetické terapii.
66
ZÁVĚR V bakalářské práci jsme se zabývaly problematikou bolesti a její analgetickou terapií. Práce je rozdělena do dvou dílčích částí (teoretickou a empirickou). Teoretická část zahrnuje poznatky o bolesti (definice, fyziologie, reakce organismu na bolest, diferenciace, diagnostiky a problematiky gender) a analgetické terapii (historie, obecné zásady a pravidla, lékové skupiny). Empirická část byla zaměřena na analýzu deklarovaných znalostí o fenoménu bolesti a analgetické terapii u souboru 90 vybraných nelékařských profesí pracujících na chirurgických odděleních FN Bohunice a FN USA. V rámci empirické části byly stanoveny tři cíle: 1. Zmapovat deklarované znalosti vybraných nelékařských profesí o fenoménu bolesti. 2. Zmapovat deklarované znalosti vybraných nelékařských profesí o analgetické terapii. 3. Zmapovat nejčastější způsob hodnocení bolesti v klinické praxi u vybraných nelékařských profesí. Dané cíle byly splněny na základě stanovených a posléze ověřených očekávaných výsledků. Z výsledků šetření jsou v závěru uvedena jen ta zjištění, která byla svými výsledky v této práci stěžejní. Bylo zjištěno, že vybrané nelékařské profese mají pouze dobré (průměrné) znalosti o problematice bolesti a analgetické terapii. Vzhledem k tomu, že ošetřující personál tráví s nemocnými nejvíce času, by tyto znalosti měly být výborné (na co nejvyšší možné úrovni). Při nedostatečných znalostech vystavuje ošetřující personál sebe a pacienty velkému riziku. Výsledek provedeného průzkumu je dán buď opravdu skutečně deklarovanou znalostí vybraných nelékařských profesí nebo mohl být ovlivněn faktem, že od sebe respondenti navzájem opisovali nebo na otázky odpovídali s pomocí podpůrných prostředků. Tyto zjištění se nedají pokládat za zcela zobecnitelné, jelikož jsme se obrátili pouze na 90 respondentů ve dvou fakultních nemocnicích (FN Brno a FN USA). I přesto doufáme, že z ní vyvozená data budou četně prospěšná, nebo alespoň
67
povedou k zamyšlení. Dají se považovat pouze za orientační pohled na znalosti vybraných nelékařských profesí o bolesti a analgetické terapii.
68
ANOTACE Příjmení a jméno autora:
Eva Soukupová
Instituce:
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství
Název práce:
Bolest a její analgetická terapie
Vedoucí práce:
PhDr. Michaela Schneiderová
Počet stran:
90
Počet příloh:
9
Rok obhajoby:
2012
Klíčová slova:
bolest, analgetická terapie, pacient, analgetika, opioidy, léčba
Souhrn: Bakalářská práce je zaměřena na bolest a její analgetickou terapii. V teoretické části je v podobě souhrnných informací rozebírána problematika bolesti (definice, fyziologie, reakce organismu na bolest, diferenciace, diagnostiky a problematiky gender) a analgetické terapie (historie, obecné zásady a pravidla, lékové skupiny). Empirická část je zaměřena
na
analýzu
výsledků
kvantitativního
výzkumu
pomocí
originálního
dotazníkového šetření, který zjišťoval deklarované znalosti vybraných nelékařských profesí (všeobecných sester, záchranářů) o analgetické terapii.
69
ANOTATION Surname and first name:
Eva Soukupová
Institution:
Masaryk university, Faculty of medicine, Department of nursing
Title of the work:
Pain and its analgesic therapy
Supervizor of work:
PhDr. Michaela Schneiderová
Number of pages:
90
Number of enclosures:
9
Year of defense:
2012
Key Words:
pain, analgesic therapy, patient, analgesics, opioids, treatment
Summary: The bachelor´s thesis deals with pain and analgesic therapy. The theoretical part describes the issue of pain and analgesic therapy in a great detail. The definitions, physiology and classifications of pain together with body reactions to pain and its diagnostics are provided in the theoretical part as well as history and general principles of analgesic therapy. The practical part of the thesis is devoted to findings of a quantitative research among selected non-medical professions (qualified paramedic, nurse). The data concerning selected non-medicals´ knowledge about pain and analgesic therapy were gathered in questionnaire investigations.
70
SEZNAM LITERATURY Monografie: ADAMUS, Milan a kol. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2010. 343 s. ISBN978-80-244-2425-5. ALBE-FESSARD, Denise. Bolest mechanismy a základy léčení. Praha: Grada, 1998. 224 s. ISBN 80-7169-588-2. BÁRTLOVÁ, Sylva, HNILICOVÁ, Helena. Vybrané metody a techniky výzkumu zjišťování spokojenosti pacientů. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000. 118 s. ISBN 80-7013-311-2. BREIVIK, Herold. Průzkum chronické bolesti v Evropě. London: Arnold, 2003. 632 s. ISBN 0-340-80995-7. DUTKA, Juraj a kol. Intervenční postupy v léčbě bolesti. Praha: B.A.R., 2002. 184 s. ISBN 80-902928-0-1. HONZÁK, Radkin. Bolest z psychosomatického pohledu. Praha: Maxdorf, 1993. 44 s. ISBN 80-85800-11-X. HAKL, Marek a kol. Léčba bolesti. Praha: Mladá fronta, 2011. 231 s. ISBN 978-80204-2473-0. IVANOVÁ, Kateřina, JUŘÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 2005. 98 s. ISBN 80-244-0992-5. JANÁČKOVÁ, Laura. Bolest a její zvládání. Praha: Portál, 2007. 200 s. ISBN 807367-210-2. KOCIÁNOVÁ, Svatava, ŠTERBÁKOVÁ, Zdeňka. Přehled nejužívanějších léčiv. Praha: Informatorium, 2003. 92 s. ISBN 80-7333-012-1. KOLEKTIV AUTORŮ. Vše o léčbě bolesti - příručka pro sestry. Praha: Grada, 2006. 356 s. ISBN 80-247-1720-4. MIKŠOVÁ, Zdeňka, FROŇKOVÁ, Marie, HERNOVÁ, Renáta, ZAJÍČKOVÁ, Marie. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Praha: Grada, 2006. 248 s. ISBN 80-2471442-6. NERADÍLEK, František a kol. Historie a současnost výzkumu a léčby bolesti. Praha: Tigis, 2006. 684 s. ISBN 80-903750-0-6. OPAVSKÝ, Jaroslav. Bolest v ambulantní praxi. Praha: Maxdorf, 2011. 394 s. ISBN 978-80-7345-247-6. 71
ROKYTA, Richard. Bolest. Praha: Tigis, 2006. 684 s. ISBN 80-903750-0-6. ROKYTA, Richard. Bolest a jak s ní zacházet. Praha: Grada, 2009. 174 s. ISBN 97880-247-3012-7. SOFAER, Beatrice. Bolest - příručka pro zdravotní sestry. Praha: Grada, 1997. 104 s. ISBN 80-7169-309-X. ŠEVČÍK, Pavel a kol. Bolest a možnost její kontroly. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994. 236 s. ISBN 80-7013-171-3. TRACHTOVÁ, E. a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: NCO NZO, 2004. 186 s. ISBN 80-7013-324-4. Bakalářská práce: MIKLÍKOVÁ, Zuzana. Toaleta dýchacích cest u ventilovaných pacientů. Brno, 2010. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství. Diplomová práce: LAŠTŮVKOVÁ, Nikola. Operační výkon ve stáří a jeho komplikace. Brno, 2012. Diplomová práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství. Internetové zdroje: ČOK, Milan. Osobní asistence: O bolesti [online]. 30. 5. 2012 [cit.2012-5-30]. Dostupné z: http://www.osobniasistence.cz/?tema=3&article=4. DUŠKOVÁ, Markéta a POHLOVÁ, Zuzana. Zdravi.e15: Přístup laické veřejnosti k léčbě bolesti [online]. 13. 4. 2012 [cit.30. 5. 2012]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/pristup-laicke-verejnosti-k-lecbe-bolesti-464380. MEDITORIAL.CZ. ulekare: Bolest obecně [online]. 18. 4. 2008 [cit.2012-5-30]. Dostupné z: http://www.ulekare.cz/clanek/bolest-obecne-1129. OGILVYINTERACTIVE. Linka proti bolesti [online]. 12.6. 2012 [cit. 2012-6-12]. Dostupné z: http://www.linkaprotibolesti.cz/index.php?id=0500.
72
SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK atd.
a tak dále
ARIP
anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče
č.
číslo
FN
fakultní nemocnice
i.m.
intramuskulární
i.v.
intravenózní
NSA
nesteroidní antirevmatika
obr.
obrázek
p.o.
perorální
popř.
popřípadě
s.c.
subkutánní
SZŠ
střední zdravotnická škola
Tab.
tabulka
tzv.
takzvaná
USA
u svaté Anny
VAS
vizuální analogová škála
VOŠ
vyšší odborná škola
VŠ
vysoká škola
73
SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1: Pohlaví
37
Graf č. 2: Věk
38
Graf č. 3: Délka dosavadní praxe
40
Graf č. 4: Hodnocení bolesti
45
Graf č. 5: Symptom předávkování slabými opioidy
50
Graf č. 6: Nejvyšší riziko vzniku nežádoucích účinků
54
74
SEZNAM TABULEK Tab. č. 1: Rozdíly mezi muži a ženami
23
Tab. č. 2: Pohlaví respondentů
37
Tab. č. 3: Věk respondentů
38
Tab. č. 4: Délka dosavadní praxe
40
Tab. č. 5: Nejvyšší dosažené vzdělání
41
Tab. č. 6: Specializace ve zdravotnictví
42
Tab. č. 7: Zájem o problematiku léčby bolesti
43
Tab. č. 8: Vypracovaný standard
43
Tab. č. 9: Existence ambulance léčby bolesti
44
Tab. č. 10: Spolupráce s ambulancí léčby bolesti
44
Tab. č. 11: Způsob hodnocení bolesti
45
Tab. č. 12: Faktory ovlivňující výběr hodnotící škály
46
Tab. č. 13: Nejrychlejší způsob aplikace analgetik
47
Tab. č. 14: Zástupce nesteroidních antirevmatik
47
Tab. č. 15: Nejčastěji poškozený orgán způsobující nesteroidní antirevmatika
48
Tab. č. 16: Analgetikum skupiny slabých opioidů
49
Tab. č. 17: Analgetikum skupiny silných opioidů
49
Tab. č. 18: Symptom předávkování slabými opioidy
50
Tab. č. 19: Antagonista opiátů
51
Tab. č. 20: Léková skupina Paralenu
51
Tab. č. 21: Antidotum paracetamolu
52
Tab. č. 22: Nežádoucí účinek Tramalu
53
Tab. č. 23: Věk versus nejvyšší riziko vzniku nežádoucích účinků
54
Tab. č. 24: Definice fantomová bolest
55
Tab. č. 25: Účinek léčby teplem
55
Tab. č. 26: Délka trvání chronické bolesti
56
Tab. č. 26: Cíl analgetické terapie
57
Tab. č. 27: Krátká forma McGillova dotazníku bolesti
80
Tab. č. 28: Dotazník interference bolestí s denními aktivitami
80
75
SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Konceptuální model bolesti
77
Příloha č. 2: Vizuální analogová škála
77
Příloha č. 3: Numerické škály
78
Příloha č. 4: Mapy bolesti
79
Příloha č. 5: Dotazníky bolesti
80
Příloha č. 6: Analgetika
81
Příloha č. 7: Práva pacientů na léčbu bolesti
82
Příloha č. 8: Souhlasy
83
Příloha č. 9: Dotazník
85
76
Příloha č. 1: Konceptuální model bolesti
58
Příloha č. 2: Vizuální analogová škála
59
58 59
Srov. TRACHTOVÁ, E. a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 126. Srov. ŠEVČÍK, P. a kol. Bolest a možnost její kontroly, s. 226.
77
Příloha č. 3: Numerické škály
60
60
Srov. ŠEVČÍK, P. a kol. Bolest a možnost její kontroly, s. 226.
78
Příloha č. 4: Mapy bolesti
61
61
Srov. ŠEVČÍK, P. a kol. Bolest a možnost její kontroly, s.224-225.
79
Příloha č. 5: Dotazníky bolesti Tab. č. 27 Krátká forma McGillova dotazníku bolesti Deskriptor
0 žádná
1 mírná
2 středně silná
3 silná
1. tepavá (bušivá) 2. vystřelující 3. bodavá 4. ostrá 5. křečovitá 6. hlodavá (jako zakousnutí) 7. pálivá-palčivá 8. tupá přetrvávající 9. tíživá (těžká) 10. citlivé na dotyk 11. jako by mělo prasknout 12. unavující-vyčerpávající 13. protivná (odporná) 14. hrozná (strašná) 15. mučivá-krutá Tab. č. 28 Dotazník interference bolestí s denními aktivitami 0 Jsem bez bolestí. 1
Bolesti mám, výrazně mě neobtěžují a neruší, dá se na ně při činnostech zapomenout.
2
Bolesti mám, nedá se od nich zcela odpoutat pozornost, nezabraňují však v provádění běžných denních a pracovních činností bez chyb.
3
Bolesti mám, nedá se od nich odpoutat pozornost, ruší v provádění i běžných denních činností, které jsou proto vykonávány s obtížemi a s chybami.
4
Bolesti mám, obtěžují tak, že i běžné denní činnosti jsou vykonávány jen s největším úsilím.
5
Bolesti jsou tak silné, že nejsem běžných činností vůbec schopen, nutí mě vyhledávat úlevovou polohu, případně nutí až k ošetření u lékaře.
62
62
Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 175.
80
Příloha č. 6: Analgetika
Obr. č. 1 Indometacin
Obr. č. 2 Paracetamol
Obr. č. 3 Tralgit
Obr. č. 4 Morphin
Obr. č. 5 Dipidolor
Obr. č. 6 Fentanyl
63
Zdroj obrázků 1- 6 archiv autorky
81
63
Příloha č. 7: Práva pacientů na léčbu bolesti 1. Právo na uznání bolesti: bolest je vlastní zkušenost pacienta a je různými pacienty prožívána různě. 2. Právo na hodnocení a léčbu bolesti: pacienti a jejich rodina hrají klíčovou roli a jsou součástí zdravotnického týmu, který o pacienta pečuje a snaží se stanovovat realistické cíle pro léčbu bolesti. 3. Právo na výsledky hodnocení jejich bolesti a na jejich základě přizpůsobovat terapii k dosažení efektivní úlevy od bolesti. 4. Právo na péči poskytovanou profesionály s odbornými znalostmi a zkušenostmi v léčbě bolesti. Jestliže odborník není k dispozici, měl by být pacient o této skutečnosti vhodně informován. 5. Právo na vhodnou a efektivní strategii léčby bolesti. To musí být podporováno politicky a postupy musí být odpovídající pro používání zdravotnickými profesionály. 6. Právo na vzdělání v oblasti efektivních léčebných možností v každém konkrétním případě. 7. Právo na vhodný plán léčby bolesti po vyčerpání možností akutní neodkladné péče.64
64
Srov. Srov. ROKYTA, R. a kol. Bolest, s. 36.
82
Příloha č. 8: Souhlasy
83
Pan(í): Datum narození: Trvalé bydliště: Útvar: Osobní číslo:
Soukupová Eva Chirurgická klinika
Souhlas s poskytnutím výsledků dotazníkového šetření ve FN Brno
Žadatel/ka provádí se souhlasem FN Brno na základě žádosti o poskytování informací o FN Brno pro studijní účely č. 2011/16260/OOPVP – 59 otazníkové šetření mezi zaměstnanci FN Brno (kategorie zaměstnanců: NLZP – všeobecné sestry) na útvarech: CHK. Žadatel/ka souhlasí, že po ukončení dotazníkového šetření poskytne FN Brno výsledky tohoto šetření pro další využití v rámci FN Brno.
V Brně dne ……………………………
…………………………………………… podpis žadatele
84
Příloha č. 9: Dotazník Vážená kolegyně, vážený kolego, jmenuji se Eva Soukupová a jsem studentkou třetího ročníku kombinované formy bakalářského studijního programu ošetřovatelství oboru Všeobecná sestra na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. Obracím se na Vás s prosbou o vyplnění dotazníku, který poslouží jako podklad pro zpracování mé bakalářské práce na téma ,,Bolest a její analgetická terapie.“ Cílem dotazníkového šetření je zmapování znalostí vybraných nelékařských profesí pracujících na chirurgických odděleních o bolesti a analgetické terapii. Z důvodu prezentování výsledků Vás prosím o vyplnění dotazníku dle Vašich skutečných znalostí a nikoli znalostí dodatečně získaných případným studiem problematiky bolesti. U každé otázky je pouze jedna správná odpověď (výjimku tvoří otázka č. 10). Účast ve výzkumu je dobrovolná. Zavazuji se, že nedojde k zneužití jakýchkoliv Vámi uvedených údajů. Děkuji za spolupráci a čas strávený při vyplňování. Eva Soukupová
Zjišťující část 1. Pohlaví a) žena b) muž 2. Kolik je Vám let? …......let 3. Délka Vaší dosavadní praxe? …......... let (zaokrouhlete na celá čísla) 4. Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? a) středoškolské 85
b) VOŠ diplomovaná sestra c) VOŠ diplomovaný záchranář d) Vysokoškolské bakalářské e) Vysokoškolské magisterské 5. Absolvoval(a) jste specializační studium ve zdravotnictví? a) ano, prosím doplňte jaké................. b) ne 6. Zajímáte se o problematiku léčby bolesti? a) ano b) ne 7. Je na Vašem pracovišti vypracovaný standard zabývající se péčí o pacienta s bolestí? a) ano (prosím doplňte název standardu) …............................................ b) ne c) nevím, nezajímám se o tuto problematiku 8. Nachází se v nemocnici, ve které pracujete, ambulance pro léčbu bolesti? a) ano b) ne c) nevím, nezajímám se o tuto problematiku 9. Spolupracuje Vaše pracoviště s ambulancí pro léčbu bolesti? a) ano b) ne c) nevím, nezajímám se o tuto problematiku 10. Jakým způsobem hodnotíte na Vašem pracovišti bolest? (možno zvolit více odpovědí) a) neverbálním vyjádřením pacienta b) verbálním vyjádřením pacienta c) dotazníkem bolesti 86
d) jiným, doplňte jakým ….....................................................................
Vědomostní část 11. Které faktory berete v úvahu při výběru vhodné hodnotící škály bolesti u nemocného : a) zrak, věk, schopnost číst a zda škále rozumí b) minulé zkušenosti s bolestí, věk, schopnost číst c) vzdělání, zrak a minulé zkušenosti s bolestí d) zrak, kulturu a schopnost mluvit 12. Který způsob aplikace analgetik má nejrychlejší nástup účinku? a) i.m. b) i.v. c) s.c. d) p.o. 13. Který z následujících léků patří do skupiny nesteroidních antirevmatik (NSA)? a) Indometacin b) Paralen c) Tramal d) Fentanyl 14. Který orgán je nejčastěji poškozen při užívání nesteroidních antirevmatik? a) ledviny b) žaludek c) slinivka d) slezina 15. Který z léků patří do skupiny slabých opioidů? a) Tramadol b) Ibuprofen c) Paralen 87
d) Morfin 16. Který lék patří do skupiny silných opioidů? a) Tramal b) Kodein c) Morfin d) Diclofenak 17. Který z příznaků se objeví při předávkování slabými opioidy? a) ospalost až sedace b) průjem c) bradykardie d) mydriáza 18. Který lék se používá jako antagonista při předávkování opiáty? a) Acetylcistein b) Protamin c) Oxykodon d) Naloxon 19. Do které lékové skupiny patří Paralen? a) analgetikum antipyretikum b) analgetikum anodynum c) spasmoanalgetikum d) nesteroidní antirevmatikum 20. Který lék se užívá jako antidotum při předávkování paracetamolem? a) Broncholysin b) Protamin c) Sensete d) Metalcaptase 21. Jaký je častý nežádoucí účinek Tramalu? 88
a) vznik závislosti. b) nausea, závrať c) obstipace d) útlum dýchání 22. Která věková skupina je vystavena nejvyššímu riziku vzniku nežádoucích účinků analgetik? a) děti do 15 let b) adolescenti c) dospělí d) senioři 23. Co je fantomová bolest? a) bolest odstraněné části těla b) bolest při nádorovém onemocnění c) velmi intenzivní bolest celého těla d) bolest při fraktuře 24. Který účinek vzniká při léčbě bolesti teplem? a) vazokonstrikce b) parestezie c) vazodilatace d) vazokomprese 25. Za chronickou bolest považujeme bolest trvající : a) déle než 6 měsíců b) déle než 2 měsíce c) déle než 1 rok d) déle než 1 měsíc 26. Co je hlavní cíl analgetické terapie? a) snížit nebo odstranit bolest bez ohledu na možné vedlejší účinky b) snížit nebo odstranit bolest s minimem vedlejších účinků 89
c) minimalizovat vedlejší účinky léčby d) zlepšit kvalitu života a snížit nebo odstranit bolest s minimem vedlejších účinků
90
