PT. AJ CENTRAL ASIA RAYA 1
Kode Referensi
2
Nama Referensi
3
Kode Leader
4
Nama Leader
BIODATA MEMBER 3i NETWORKS
DATA PRIBADI 5
Nama Lengkap
6
Alamat Sesuai KTP
7
Kode Pos
8
Tampat Tgl Lahir
9
Agama
10
Jenis Kelamin L/P
11
Nomor Handphone
12
Nomor Identitas (KTP/SIM)
13
Nomor Rekening Bank
14
Bank
15
Nama Rekening di Bank
16
Email
17
Nomor NPWP
18
Status (Kawin/Tidak Kawin)
19
Jumlah Tanggungan
20
Pekerjaan
21
Jabatan
22
Tinggi Badan
Cm
23
Berat Badan
Kg
24
Ahli Waris di 3i Network
25
Hubungan dgn Ahli Waris di 3i Network
AHLI WARIS DI SPAJ No
1 2 3 4
Nama Lengkap
Jenis Kelamin L P
Tanggal Lahir
Hubungan dgn Tertanggung
Besarnya Bagian (%)
CARlink Pro
DATA NASABAH Nama Tertanggung
: ___________________
Usia : ___ Tahun
□ Pria □ Merokok □ Wanita □ Tidak Merokok
Nama Pemegang Polis : ___________________
Usia : ___ Tahun
□ Pria □ Merokok □ Wanita □ Tidak Merokok
DATA INVESTASI Mata Uang Masa Bayar Cara Bayar Premi Pokok Premi Top Up Total Premi
: Rupiah : 5 Tahun : Tahunan : Rp. 4,200,000 : Rp. 0 : Rp. 4,200,000
DATA ASURANSI Asuransi Pokok Berjangka Total
Uang Pertanggungan Rp. 21.000.000,-
Biaya Asuransi Tahun ke -1 Rp. ____________ Rp.
Masa Pertanggungan _____ Tahun
ALOKASI INVESTASI Jenis Investasi CARlink Pro – Safe CARlink Pro – Fixed CARlink Pro – Mixed CARlink Pro – Flexy Total
% Alokasi Premi 0% 0% 100% 0% 100%
Ringkasan Manfaat : Berjangka Apabila Tertanggung meninggal dunia baik karena sakit atau kecelakaan dalam masa pertanggungan maka akan dibayarkan Uang Pertanggungan CARlink Pro ditambah dengan nilai investasi (nilai tunai). Pertanggungan selanjutnya menjadi gugur.
Disajikan Oleh : Kode Agen
:
Tanggal
:
Tanda Tangan Agen : ___________________
Tanda Tangan : ___________________ Calon Pemegang Polis
Catatan : Pembayaran premi mohon untuk ditransfer ke rekening : Virtual Account PT. AJ Central Asia Raya dengan nomor sesuai yang diberikan SPAJ Mobile (Perusahaan tidak menerima pembayaran premi secara tunai)
CARlink Pro – Mixed : -
-
Tahapan dan nilai investasi (nilai tunai) adalah nilai pada akhir tahun. Total manfaat pertanggungan adalah uang pertanggungan + nilai investasi (nilai tunai) Nilai investasi tidak dijamin dan nilainya bisa meningkat atau menurun tergantung dari hasil investasi yang diperoleh. Penilaian dana investasi dilakukan setiap hari berdasarkan nilai wajar dari masing - masing jenis investasi. Asumsi rendah, sedang dan tinggi pada nilai investasi hanya merupakan ilustrasi saja dan bukan merupakan jaminan untuk hasil investasi yang akan datang. Penempatan investasi CARlink Pro - Mixed : Kas, Deposito, Obligasi, Saham, Reksadana Pendapatan Tetap, Reksadana Saham. Ilustrasi proposal di atas sudah memperhitungkan : - Biaya akusisi yang meliputi biaya operasional perusahaan dan biaya marketing - Biaya Administrasi sebesar Rp. 25,000/bulan - Biaya Asuransi (biaya mortalita) - Pajak sesuai ketentuan (jika ada) - Biaya Pengelolaan Dana CARlink Pro - Mixed maksimum 3% / tahun Untuk setiap penarikan dana yang dilakukan dalam 3 tahun akan dikenakan pajak penghasilan sebesar 20 % atas kelebihan penarikan dana terhadap total premi yang telah dibayar. Penarikan dana di bawah satu tahun dikenakan biaya sebesar 2% dari dana yang ditarik Tahapan dan Top-Up irregular tidak dilakukan secara otomatis (proses ini dilakukan setelah ada surat permohonan dari nasabah). Alokasi investasi dan biaya akuisisi : - Premi Utama Tahun ke- Alokasi Dana Investasi Alokasi Biaya Akuisisi 1 40 % 60 % 2 75 % 25 % 3 90 % 10 % 4 95 % 5% 5 95 % 5% 6 >> 100 % 0% Keterangan 6 >> : Tahun ke-6 dan seterusnya
- Premi Top Up Tahun ke- Alokasi Dana Investasi Alokasi Biaya Akuisisi 1 >> 95 % 5% Keterangan 1 >> : Tahun ke-1 dan seterusnya
Disajikan Oleh : Kode Agen
:
Tanggal
:
Tanda Tangan Agen : ___________________
Tanda Tangan : ___________________ Calon Pemegang Polis
CARlink Pro – Mixed Dengan asumsi umur tertanggung 30 th.
______________________
Ilustrasi Manfaat CARlink Pro – Mixed
(Tergantung Premi Dan Umur) Lihat Di Buku Ilustrasi Ilustrasi CARlink Pro Mixed
SURAT PERNYATAAN
Kepada saya telah dijelaskan mengenai prinsip kerja asuransi CARlink Pro berikut Ringkasan Manfaat, biaya-biaya yang dikenakan serta Laporan Transaksi dan Investasi. Saya mengerti bahwa : 1. Perhitungan Nilai Investasi yang ada di dalam proposal hanya merupakan ilustrasi dan bukan merupakan jaminan untuk masa mendatang serta bukan merupakan bagian dari Polis. 2. Besarnya manfaat yang akan dibayarkan akan sangat bergantung pada perkembangan dari nilai investasi yang bisa berubah-ubah.
Dengan menandatangai Surat Pernyataan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah mengerti serta menyetujui isi dari proposal tersebut.
........................................, ......../ ......../20.........
(……………………………………....……………) Calon Pemegang Polis
SURAT PERNYATAAN CALON PEMEGANG POLIS
Saya selaku Calon Pemegang Polis* dengan data sebagai berikut :
Nama Lengkap sesuai KTP : ................................................................................................................. Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................................................. Alamat Sesuai KTP : ................................................................................................................. ................................................................................................................. No. KTP/NIK : ................................................................................................................. No. SPAJ : .................................................................................................................
Menginformasikan data Calon Tertanggung yang akan saya daftarkan dalam produk Asuransi Jiwa ini adalah :
Nama Lengkap sesuai KTP : ................................................................................................................. Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................................................. Alamat Sesuai KTP : ................................................................................................................. ................................................................................................................. No. KTP/NIK : .................................................................................................................
Sehubungan dengan pengisian Surat Permintaam Asuransi Jiwa (SPAJ) yang saya ajukan kepada PT. Asuransi Jiwa Central Asia Raya (Penanggung) tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan sebagai berikut : 1.
Saya telah memahami segala penjelasan yang disampaikan oleh Agen baik tertulis maupun lisan mengenai : a. Manfaat dan resiko produk Asuransi Jiwa b. Perhitungan nilai investasi produk yang ada di dalam proposal hanya merupakan ilustrasi dan bukan merupakan jaminan untuk mendatangkan serta bukan merupakan bagian dari polis c. Besarnya manfaat investasi produk yang akan dibayarkan akan sangat bergantung pada perkembangan dari nilai investasi yang bisa berubah-ubah.
2.
Saya menyatakan dan menyetujui bahwa keterangan yang saya sampaikan dalam pengisian SPAJ secara digital (e-SPAJ) adalah benar.
3.
Saya setuju Polis dikirim dalam bentuk digital pada alamat email.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
........................................, ......../ ......../20......... Agen Penutup,
Calon Tertanggung,
Yang Menyatakan,
(..............................................) Nama Agen : Kode Agen :
(..............................................) Nama Calon Tertanggung
(..............................................) Nama Calon Pemegang Polis
*Apabila Calon Pemegang Polis adalah orang yang sama dengan Calon Tertanggung maka isi kolom Calon Pemegang Polis saja
