LAMPIRAN
Lampiraan 1 Kuesiooner data pribadi probaandus INSTITU UT PERTANIIAN BOGOR R F FAKULTAS M MATEMATI IKA DAN IL LMU PENGETAHUAN AL LAM DEPA ARTEMEN BIOLOGI B Gedung Fapet Lt. 5 Wing W 1 Jl. Aggatis Kampuss IPB Darmaga, 16680 Tellp/fax. (0251)) 8622833 PENELIITIAN JANG GKA REPRO ODUKSI PAD DA WANITA A DI KAB. PE ESAWARAN DATA PRIBADI P Tgl : ………… …
FNUM::...........
: .................................................................................................................................. Nama Leengkap Tempat dan d Tanggal Lahir : .................................................................................................................................. Golongan n darah : .................................................................................................................................. Alamat Lengkap L : .................................................................................................................................. Kelurahaan /Desa : .................................................................................................................................. Kecamattan : .................................................................................................................................. Kabupatten : Pesawaran Telepon Rumah /Hp : .................................................................................................................................. : ................ dari : .................. bersaaudara L : .......... P : ........... Anak ke pai usia bulan : ................ Pemberian ASI samp Penyakitt yang dideritta (jika ada) : ................................................................................................................................ Apakah anda mengallami menstru uasi : ............................................................................................................ ( : ........................ tahun Usia beraapakah andaa pertama kalli mengalamii menstruasi (menarche) Apakah anda masih mengalami m m menstruasi : ............................................................................................................ m : .............................................................................................................. Kapan anda terakhirr mengalami menstruasi h andaa mengalami menstruasi m : ..............................................hari. Berapa harikah Bagaimaana siklus meenstruasi anda ak teratur ( pilih salah saatu ) : teratur / tida Status : kawin / tidak kawin ( cooret yang tidaak perlu ) J ............................................................... Suku daeerah : Lampung / Jawa/............ Umur beerapakah and da menikah : ............................. tahun Apakah anda masih bersuami b u) : ya / tidak ( janda) ( piilih salah satu k anda men nikah Berapa kali : ....................... kali Frekuensi hubungan bersanggamaa (coitus) rata-rata permiinggu : ...…… …. kali L : ……… a ang P : …… Jumlah anak : …………ora Alat kon ntrasepsi yangg digunakan : Pil KB / Suntik KB / IUD / Kondoom / Steril ( ttubectomi ) /...................... Pekerjaaan : .......…… …………………………..… ………………… ….…………… ….................. Pendidik kan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3 ( coret yan ng tidak perlu u) Aktivitass berolah ragga V ball, Bulutangkis, Seenam, ............. : Sering/JJarang, Jenis olah raga : Volly Pengeluaaran keluargaa per bulan untuk u makan n (pilih salah satu): s a n < Rp 500.000 a. b Rp 500.0000 ≤ n < Rp b. p 750.000 c Rp 750.0000 ≤ n < Rp c. p 1.000.000 d Rp 1.0000.000 ≤ n < Rp d. R 1.500.000 e n ≥ 1.500.000 e. mlah pengeluaaran keluargaa untuk mak kan keteranggan : n = jum Persetujuan dijadikan sam mpel dalam penelitian p un ntuk diambil d data Dengan ini i saya berseedia dan men ngizinkan unttuk dijadikan n sampel dalaam penelitian n jangka reprroduksi pada wanita di d kabupaten Pesawaran provinsi p Lamp pung. Semog ga data yang diberikan d dip pergunakan untuk u pengemb bangan ilmu pengetahuan p n dan dipergu unakan sebag gaimana mesttinya. Pesawaran , .………2010 Memo:
yang m memberikan persetujuan (..........................................))
INSTITUT PERTANIAN N BOGOR F FAKULTAS M MATEMATI IKA DAN IL LMU PENGETAHUAN AL LAM DEPA ARTEMEN BIOLOGI B Gedung Fapet F Lt. 2 Wing W 5 Jl. Agaatis Kampus IPB Darmagga, 16680 Telp p/fax. (0251) 8622833 PENELIITIAN JANG GKA REPRO ODUKSI PAD DA WANITA A DI KAB. PE ESAWARAN DATA A ORANG TU UA / WALI Nama ayyah : .................................................................................................................... Tempat dan d tanggal lahir l ayah /ussia ayah : ................................................................................................................... Golongan n darah ayah h : .................................................................................................................... Suku ayaah : Lampung / Jaw wa / ................................................................................ Pekerjaaan ayah : .................................................................................................................... Pendidik kan terakhir ayah a : SD D / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3 Penyakitt yang dideritta ayah (jika ada) : .................................................................................................................... Suku kak kek dan neneek dari pihak k ayahnya ayaah : Lampung / Jawa / ...................................................................... Tempat lahir l orang tu ua ayahnya ayah a : .................................................................................................................... Suku kak kek dan neneek dari pihak k ibunya ayah h : Lampung / Jawa / ..................................................................... Tempat lahir l orang tu ua ibunya ayyah : ....................................................................................................................
: .................................................................................................................... Nama ibu d tanggal lahir l ibu / usiia ibu : .................................................................................................................... Tempat dan Golongan n darah ibu : .................................................................................................................... Suku ibu u : Lampung / Jaw wa / ................................................................................ Pekerjaaan ibu : .................................................................................................................... Pendidik kan terakhir ibu i : SD D / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3 Penyakitt yang dideritta ibu (jika ada) : .................................................................................................................... Suku kak kek dan neneek dari pihak k ayahnya ibu u : Lampung / Jawa / ....................................................................... Tempat lahir l orang tu ua ayahnya ibu i : .................................................................................................................... Suku kak kek dan neneek dari pihak k ibunya ibu : Lampung / Jawa J / ............................................................................ Tempat lahir l orang tu ua ibunya ibu u : ....................................................................................................................
FO ORMULIR DATA D PENG GUKURAN Fnum : ID num : Tanggal :
ur : Penguku Pencatatt : No N 1. 2. 3. 4. 5 5. Memo :
Parameeter Berat bad dan Tinggi baadan Tebal lipatan kulit paaha Tebal lipatan kulit suprailliac Tebal lipatan kulit triisep
Kode BB TB TLKP TLKS TLKT
H Hasil Penguku uran … ……………… …..kg … ……………… ….cm … ……………….mm … ……………….mm … ……………… …mm
INSTITU UT PERTANIIAN BOGOR R F FAKULTAS M MATEMATI IKA DAN IL LMU PENGETAHUAN AL LAM DEPA ARTEMEN BIOLOGI B Gedungg Fapet Lt. 2 Wing W 5 Jl. Aggatis Kampuss IPB Darmaaga, 16680 Teelp/fax. (0251)) 8622833 KUISIONER MENA ARCHE WAN NITA MUDA A MASA KIN NI H KABUPATE EN PESAWA ARAN DII WILAYAH D DATA PRIB BADI Nama : ................................................................................................................... L : ................................................................................................................... Tempat & Tanggal Lahir Anak ke-: ............................. darii ............ bersaudara Alamat Lengkap L : ................................................................................................................... Kelurahaan/desa : ................................................................................................................... Kecamattan : ................................................................................................................... Telepon / Hp : ................................................................................................................... : ............. bulan Pemberian asi sampaai usia h diderita (jik ka ada) : ................................................................................................................ Penyakitt yang pernah Frekuensi makan perr hari : ............ kali ma kali mengaalami menstrruasi : .............................tah hun Pada usia berapakah anda pertam : ..........................................Kg Berat Baadan Tinggi Badan B : ..........................................cm DATA OR RANG TUA/ WALI W MURIID : ................................................................................................................... Nama ayyah Tempat & Tanggal laahir ayah/um mur ayah : ................................................................................................................... Suku ayaah : Lampung / Jaw wa / ............................................................................... Pekerjaaan ayah : ................................................................................................................... Pendidik kan terakhir ayah a : SD D / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3 ( coret yyang tidak perlu ) Penyakitt ayah (jika ada) a : ................................................................................................................... Tinggi baadan ayah : .....................................................cm Berat baadan ayah : .....................................................kg Suku kak kek dari pihaak ayah : Lampung / Jaw wa / ................................................................................ Tempat lahir/asal l kak kek dari pihaak ayah : ................................................................................................................... Suku nen nek dari pihaak ayah : Lampung / Jaw wa / ................................................................................ Tempat lahir/asal l nen nek dari pihaak ayah : .................................................................................................................... Nama ibu Tempat & Tanggal laahir ibu/umurr ibu Suku ibu u Pekerjaaan ibu Pendidik kan terakhir ibu i Penyakitt ibu (jika adaa) Tinggi baadan ibu Berat baadan ibu Suku kak kek dari pihaak ibu Tempat lahir/asal l kak kek dari pihaak ibu Suku nen nek dari pihaak ibu Tempat lahir/asal l nen nek dari pihaak ibu
: ................................................................................................................... : ................................................................................................................... : Lampung / Jaw wa / ................................................................................ : .................................................................................................................... : SD D / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3 (coret yaang tidak perrlu ) : .................................................................................................................... : ........................................................cm : ........................................................kg : Lampung / Jaw wa / ................................................................................ : ................................................................................................................... : ................................................................................................................... : ................................................................................................................... Perssetujuan Oraang tua
Memo: (.....................................)
