Verzoek om kwijtschelding gemeentelijke belastingen von Clermontplein 15 6291 AT Vaals Inlichtingen: Dhr. J. Ritzen tel. 043-3068522 Bereikbaar op maandag, woensdag, donderdag, vrijdag (alleen de oneven weken!).
Datum ontvangst (datumstempel gemeente Vaals)
Binnen 6 weken na dagtekening van het aanslagbiljet formulier persoonlijk inleveren. Toelichting Met dit formulier kunt u kwijtschelding aanvragen voor de riool- en afvalstoffenheffing (vast bedrag en variabel deel). Deze aanvraag geldt tevens voor de halfjaarlijkse aanslagbiljetten “Ledigingen Afvalstoffenheffing 2014”. U hoeft dus géén nieuwe aanvraag hiervoor in te dienen. U dient echter rekening te houden met een maximaal vastgesteld bedrag, dat verleend wordt aan kwijtschelding voor de afvalstoffenheffing per jaar. Aan een alleenstaande wordt maximaal € 222,40 voor de afvalstoffenheffing aan kwijtschelding verleend. Aan een meerpersoonshuishouden wordt maximaal € 268,80 aan kwijtschelding verleend. Na ontvangst van het aanslagbiljet, zult u z.s.m. de uitspraak ontvangen. Hierin staat vermeld of u nog een tegoed heeft aan kwijtschelding, of dat u reeds het maximale tarief aan kwijtschelding voor de afvalstoffenheffing heeft overschreden. LET OP!!! De hondenbelasting en extra afvalcontainers (GFT of Rest) komen NIET in aanmerking voor kwijtschelding. Invullen en terugsturen Beantwoord alle vragen, onderteken altijd zelf het formulier, en geef het persoonlijk af aan de centrale balie van de Gemeente Vaals bij het cluster Belastingen. U moet alle vragen, die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid beantwoorden. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen! U kunt ook iemand vragen om dit formulier voor u in te vullen, bijvoorbeeld een boekhouder, belastingconsulent of advocaat. Stuur alle gevraagde bijlagen mee (kopieën, dus géén originele bewijsstukken). Vermeldt op de bijlagen duidelijk over welke vragen ze gaan. Niet tijdige inzending of onvolledige invulling van de aanvraag of het niet verstrekken van eventuele bewijsstukken kan tot gevolg hebben, dat wij uw aanvraag afwijzen. Het (opzettelijk) verstrekken van onjuiste gegevens kan leiden tot het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Als het complete formulier bij de gemeente Vaals ontvangen is, zal er z.s.m. een ontvangstbevestiging aan u worden verstuurd! Een niet volledig ingevuld verzoekformulier kan niet goed worden beoordeeld en kan derhalve naar u teruggestuurd worden. Controleer derhalve of u alle vragen heeft ingevuld en alle bijlagen heeft bijgevoegd. Door ondertekening van dit formulier, verklaart u zich akkoord met het feit, dat de door u verstrekte gegevens op juistheid kunnen worden gecontroleerd bij de Rijksbelastingdienst en/of andere (uitkerende) instanties. MEDEDELING: U dient zelf zorg te dragen voor de kopieën van de gevraagde bijlagen! Bij de gemeente zal voor elke kopie aan u € 0,50 legeskosten in rekening worden gebracht!
1
1. Persoonlijke gegevens van de aanvrager: Naam en voorletter(s)
man / vrouw *
Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer(s) en/of e-mailadres Burgerservicenummer (BSN) * Doorstrepen wat niet van toepassing is op alle pagina’s. 2. Voor welk(e) aanslagbiljet(ten) gemeentelijke belastingen vraagt u kwijtschelding aan: Jaar
Aanslagnummer
Dagtekening aanslagbiljet
Totaalbedrag aanslag € € € € €
Totaal 3.
€
Leefsituatie - gehuwd/samenwonend ja/nee * - weduwe/weduwnaar ja/nee * - alleenstaande ouder ja/nee * - alleenwonend ja/nee * - andere situatie:……………………………………………………………………………………………
Hoe is de samenstelling van uw gezin of uw gemeenschappelijke huishouding, inclusief uzelf? Naam en voorletter(s)
Geb.datum
m/v
Relatie (bijv. echtgeno(o)t(e), partner, kind, huisgenoot etc.)
1. 2. 3. 4. 5. 6.
2
Beroep, uitkeringsgerechtigde, scholier, student
4. Bank-, privé-, internet-, kapitaal- of spaarrekening(en), spaarloon. Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. Saldo: Bankrekening(en): Spaarrekening(en): Spaarloonrekening(en): Internet/Kapitaalrekening(en):
Rekeningnummer:
€…………………………………
……………………………………
€…………………………………
……………………………………
€…………………………………
……………………………………
€…………………………………
……………………………………
€…………………………………
……………………………………
€…………………………………
……………………………………
€…………………………………
……………………………………
€…………………………………
……………………………………
Voeg een kopie bij van het laatste volledige dagafschrift(en) van bovengenoemde rekening(en) waarop het saldo duidelijk is vermeld. LET OP: géén doorhalingen!!! 5. Auto Bent u en/of uw partner in het bezit van één of meerdere auto’s? Zo ja, vermeldt dan de volgende gegevens:
ja/nee *
Merk auto 1: ……………………………………………………………………… Type: ………………………………… Bouwjaar: …………………………
Kenteken: …………………………
Datum aankoop: …………………………
Huidige waarde: €……………………………………
Merk auto 2: ……………………………………………………………………… Type: ………………………………… Bouwjaar: …………………………
Kenteken: …………………………
Datum aankoop: …………………………
Huidige waarde: €……………………………………
Kopie van het kentekenbewijs deel 2 bijvoegen (per auto)! Als de auto is gefinancierd, vermeld de aflossing per maand
€……………………………………
Openstaande schuld van de autofinanciering op dit moment
€……………………………………
Afschrift financieringscontract bijvoegen! Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van één van uw gezinsleden
ja/nee *
Voeg een bewijs bij van de arts/specialist! Is de auto onmisbaar in verband met de uitoefening van uw beroep?
ja/nee *
Geef op een aparte bijlage een gemotiveerde toelichting op de onmisbaarheid van de auto.
3
6. Eigen woning Zijn u en/of uw partner eigenaar van een woning Zo ja, vermeldt u dan de navolgende gegevens:
ja/nee *
Datum aankoop of verkrijging van de woning Voor welk bedrag is de woning gekocht (koopsom) Wat is de huidige WOZ-waarde
Datum: ………………………… €…………………………………… €……………………………………
Neem over van de laatste specificatie van de hypotheekafschrijving: Hoeveel bedraagt de huidige hypotheekschuld Hoeveel bedraagt de hypotheekaflossing per maand (exclusief rente) Wat is het rentepercentage
€…………………………………… €…………………………………… …………………. %
Hoeveel bedraagt de hypotheekrente per maand (exclusief aflossing)?
€……………………………………
Kopie laatste hypotheekoverzicht bijvoegen! Hieronder wordt verstaan: een specificatie van de hypotheeknemer (bank, verzekeringsmaatschappij etc.) waaruit blijkt: - welk bedrag u per maand/kwartaal/halfjaar betaalt aan rente en aflossing en; - tegen welk rentepercentage.
6 a. Wat betaalt u maandelijks aan erfpacht
€……………………………………
6 b. Wat ontvangt u maandelijks aan premie of subsidie voor de woning
€……………………………………
Voeg een kopie van de specificatie bij van de erfpacht, premie en/of subsidie. 7. Overige bezittingen van uzelf en/of uw partner (garage, grond, 2e woning, boot,(sta)caravan, geldswaardige papieren/aandelen, motor, bromfiets, scooter, snorfiets etc.) Soort bezitting:
Waarde:
a: ……………………………………………………
€……………………………
b: ……………………………………………………
€……………………………
c: ……………………………………………………
€……………………………
d: ……………………………………………………
€……………………………
Zo ja, voeg hiervan een kopie bij! 8. Inkomsten uit kamerverhuur en/of kostgangers Ontvangen u en/of uw partner inkomsten van kamerhuurders?
ja/nee *
Zo ja, hoeveel bedraagt het nettobedrag per week/maand/jaar *
€……………………………
Ontvangen u en/of uw partner inkomsten van kostgangers?
ja/nee *
Zo ja, hoeveel bedraagt het nettobedrag per week/maand/jaar *
€……………………………
Voeg een kopie van de specificatie/bewijsstuk van bovenstaande inkomsten bij!
4
9. Huur van de woning a. Hebben u en/of uw partner een huurwoning?
ja/nee *
Zo ja, hoeveel bedraagt de bruto huur per maand (exclusief huurtoeslag)
€…………………………………
Af: in de huur begrepen stook- en/of servicekosten per maand
€…………………………………
-/-
Totaal aan kale huur/rekenhuur/netto huur
€…………………………………
U dient een recente kopie van de laatste huurspecificatie bij te voegen! b. Ontvangt u een woonkostentoeslag ingevolge de Wet Werk en Bijstand? Zo ja, hoeveel bedraagt deze per maand?
ja/nee * €…………………………………
c. Ontvangt u huurtoeslag van de Rijksbelastingdienst?
ja/nee *
Zo ja, hoeveel bedraagt de huurtoeslag per maand?
€…………………………………
d. Ontvangt u zorgtoeslag van de Rijksbelastingdienst?
ja/nee *
Zo ja, hoeveel bedraagt de zorgtoeslag per maand?
€…………………………………
e. Hebben u en/of uw partner recht op Heffingskorting(en) / Voorlopige Teruggaaf van de Rijksbelastingdienst?
ja/nee *
Zo ja, hoeveel bedraagt het nettobedrag dat u maandelijks ontvangt? €…………………………………
U dient een recente kopie van de laatst door u ontvangen beschikking(en) woonkostentoeslag, huurtoeslag, zorgtoeslag, voorlopige teruggaaf/heffingskorting, indien van toepassing, bij te voegen!
Kopieer voor- en achterkant van de beschikkingen van het jaar 2014!!!
5
10. Loon/salaris, pensioen, uitkering(en), studiefinanciering e.d. a. Hebben u en/of uw partner inkomsten in de vorm van loon/salaris, pensioen, uitkering, studiefinanciering (bijv. UWV/WIA, AOW/AIO uitkering, SVB, DUO-IB Groep etc.) ja/nee * Naam werkgever of uitkerende instantie
Aan
Netto bedrag
Per week / Per maand / Per 4 weken
1………………………………………
uzelf/partner *
€…………………………
…………………………
2………………………………………
uzelf/partner *
€…………………………
…………………………
3………………………………………
uzelf/partner *
€…………………………
…………………………
4………………………………………
uzelf/partner *
€…………………………
…………………………
VOEG EEN KOPIE BIJ VAN DE LAATSTE LOONSTROOK. LET OP!!! GÉÉN JAAROPGAVE! b. Ontvangen u en/of uw partner vakantiegeld over loon/salaris/pensioen/uitkering: Zo ja, netto bedrag per jaar
ja/nee *
€…………………………………
c. Ontvangen u en/of uw partner alimentatie
ja/nee *
Zo ja, bedrag per maand: - voor uzelf
€…………………………………
- voor kind(eren) (tot 18 jaar)
€…………………………………
VOEG EEN KOPIE BIJ VAN DE LAATSTE ONTVANGEN ALIMENTATIE d. Ontvangen u en/of uw partner andere inkomsten uit dienstbetrekking zoals 13 e maand / winstuitkering / overwerkvergoeding / onregelmatigheidstoeslag:
ja/nee *
Soort inkomsten
Netto bedrag per jaar
………………………………………………………
€………………………………..
………………………………………………………
€………………………………..
e. Genieten u en/of uw partner nog andere inkomsten (bijv. rente, dividend, bijverdiensten uit werkzaamheden die niet in dienstbetrekking zijn verricht, e.d):
ja/nee *
Soort inkomsten
Netto bedrag per jaar
………………………………………………………
€………………………………..
………………………………………………………
€………………………………..
6
11. Premies ziektekostenverzekeringen per 1 januari 2014 a. Bent u verzekerd tegen ziektekosten bij het ziekenfonds
ja/nee *
Hoeveel premie betaalt u per maand
€…………………………
Is uw partner verzekerd tegen ziektekosten bij het ziekenfonds
ja/nee *
Hoeveel premie betaalt uw partner per maand
€…………………………
b. Wordt deze premie op uw loon/uitkering ingehouden?
ja/nee *
Voeg een kopie bij van de laatste nota/polis van uw zorgverzekeraar (2014) ofwel een recent bankafschrift, waaruit blijkt welke bedragen aan basisverzekering en/of aanvullende verzekering door u/uw partner worden betaald. 12. Betaalde alimentatie Hebben u en/of uw partner alimentatieverplichtingen? a.
ja/nee *
Alimentatie betaald voor uw kind(eren)
€…………………… per maand
b. Alimentatie betaald aan een vroegere echtgeno(o)t(e) (ook bij duurzaam gescheiden leven) c.
€…………………… per maand
De naam van uw vroegere echtgeno(o)t(e)
………………………………………………
VOEG EEN KOPIE BIJ VAN DE LAATSTE BETALING OF SPECIFICATIE. 13. Kosten bij kinderopvang Verblijft het/de kind(eren) in een geregistreerd kindercentrum of geregistreerde voorziening voor gastouderopvang door tussenkomst van een geregistreerd gastouderbureau? In dat geval kunt u de bewijsstukken van de geregistreerde kinderopvang meesturen en de kosten hieronder aangeven: -
Kosten kinderopvang totaal
€…………………… per maand
-
Af: Kinderopvangtoeslag
€…………………… per maand
-
Af: Tegemoetkoming van uw werkgever, gemeente of UWV
€…………………… per maand
BEWIJSSTUKKEN KOSTEN KINDEROPVANG, KINDEROPVANGTOESLAG EN /OF TEGEMOETKOMING VIA UW WERKGEVER, GEMEENTE OF HET UWV TOEVOEGEN.
7
14. Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) a. Is op u de Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) van toepassing?
Ja/nee *
b. Sinds wanneer: ………………………………
Voeg een kopie bij van de uitspraak WSNP!
15. Wijzigingen in situatie Is binnen één jaar wijziging in de financiële toestand van u en/of uw partner te verwachten, bijvoorbeeld door afstuderen, werkaanvaarding, bevordering, schenking enz.?
ja/nee *
Zo ja, waaruit bestaat deze wijziging: …………………………………………………………………………………… Wanneer zal deze wijziging zich voordoen: ……………………………………………………………………………… 16. Heeft u nog andere Belastingschulden (Rijksbelastingdienst)
ja/nee *
Voor welke belastingaanslag(en) …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Voor welk(e) belastingja(a)r(en) …………………………………………………………………………………………………………………………… Wat is het totale bedrag dat u nog moet betalen
€…………………
Heeft u voor genoemde belastingaanslag(en) kwijtschelding aangevraagd
ja/nee *
Zo nee, waarom niet …………………………………………………………………………………………………………………………… VOEG EEN KOPIE BIJ VAN DE BELASTINGAANSLAG(EN) EN VAN DE BETAALBEWIJZEN VAN DE TOT NU TOE GEDANE BETALING(EN) 16 a. Betaling(en)/verrekening op terugvorderingen van zorg-, huur- en/of kinderopvangtoeslag. Wat is het totaalbedrag dat u moet terugbetalen/verrekenen?
€……………………
Welk bedrag betaalt u maandelijks op uw terugvordering of wordt maandelijks verrekend?
€……………………
VOEG EEN KOPIE BIJ VAN DE BEWIJSSTUKKEN
8
17. Nadere toelichting op uw verzoek om kwijtschelding Indien u een nadere toelichting wenst te geven op de verstrekte gegevens, kunt u de ruimte hieronder gebruiken, met vermelding op welke vraag/vragen de toelichting betrekking heeft.
9
18. Gegevens van de gemachtigde: Alleen invullen als u dit formulier niet zelf heeft ingevuld. Naam en voorletter(s) gemachtigde:…………………………………………………………………………………… Adres:……………………………………………………………………………………………………………………… Postcode en woonplaats:………………………………………………………………………………………………... Telefoonnummer:………………………………………… E-mailadres:………………………………………………… Handtekening gemachtigde:……………………………………………………………………… 19. Ondertekening indien u het formulier zelf heeft ingevuld: Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld, zodat de gemeente Vaals kan vaststellen of ik in aanmerking kom voor volledige, gedeeltelijke of géén kwijtschelding. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Ik verleen aan de gemeente Vaals toestemming om de verstrekte gegevens van mij en/of mijn partner zoals inkomsten en vermogen te laten controleren bij de Belastingdienst, werkgever/uitkeringsinstantie, Rijksdienst voor Wegverkeer. Naam en voorletter(s):……………………………………………………………………………………………………… Adres:………………………………………………………………………………………………………………………… Postcode en woonplaats:…………………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer(s):………………………………………………………………. E-mailadres:………………………………………………………………………… Handtekening:…………………………………………………………………………………………………………………
Let op!!! HET FORMULIER WORDT ALLEEN IN BEHANDELING GENOMEN BIJ ONDERTEKENING EN TOEVOEGING VAN ALLE GEVRAAGDE KOPIEËN EN/OF SPECIFICATIES! INDIEN HET FORMULIER NIET IS VOORZIEN VAN UW HANDTEKENING, EN NIET ALLE BIJLAGEN ZIJN BIJGESLOTEN, ZAL HET FORMULIER AAN U WORDEN RETOUR GEZONDEN.
10
