BIBOB-vragenformulier gemeente Hoorn Rechtspersonen

BIBOB-vragenformulier gemeente Hoorn Rechtspersonen


I.

Algemene vragen op grond van artikel 30 van de Wet BIBOB

1.

Dit formulier betreft een vergunning inzake: (vakje aankruisen) □ Artikel 40 Woningwet (bouwvergunning) □ Artikel 3 Drank- en Horecawet □ exploitatie van een coffeeshop of een andere alcoholvrije horeca-inrichting (Artikel 2 Overlastverordening) □ exploitatie van een speelautomatenhal (Artikel 2 Verordening Speelautomatenhallen 1998) □ Artikel 8.1 Wet milieubeheer □ exploitatie van een seksinrichting (Artikel 3.2.1 Algemene Plaatselijke Verordening Hoorn) □ exploitatie van een escortservice (Artikel 3.2.1 Algemene Plaatselijke Verordening Hoorn)

2.

Gegevens aanvragende rechtspersoon: (hierna aanvrager) Is de aanvrager een: □ B.V. □ N.V. □ Stichting □ Coöperatieve Vereniging □ Rechtspersoon naar buitenlands recht, Zo ja, welk land? .................................................................................. En met welke rechtsvorm? ..................................................................... .......................................................................................................... □ Anders, namelijk .................................................................................. Statutaire naam van de aanvrager: .............................................................. .............................................................................................................. Statutaire vestigingsplaats van de aanvrager1: .............................................. .............................................................................................................. Feitelijk vestigingsadres: ........................................................................... .............................................................................................................. Straat:..................................................................................................... Huisnummer: ........................................................................................... Postcode: ............................................................................................... Plaats: .................................................................................................... Nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister) ................... .............................................................................................................. De handelsnaam of handelsnamen waarvan de aanvrager gebruikt maakt: ........ .............................................................................................................. .............................................................................................................. De handelsnaam of handelsnamen waarvan de aanvrager de laatste vijf jaar gebruik heeft gemaakt: ................................................................................. .............................................................................................................. ..............................................................................................................

1

Statutaire vestigingsplaats is de plaats die vermeld staat op de akte van oprichting.

Pagina 2 van 7


3.

Leidinggevenden2 Wie geven momenteel leiding en wie hebben in de afgelopen drie jaar leiding gegeven aan de aanvrager? Voeg in ieder geval bij een lijst met leidinggevende personen (bestuurders, commissarissen, procuratiehouders, gevolmachtigden) waarop de namen, geboortedata, functie en periode staan vermeld. U dient hierbij aan te geven dat deze lijst dient als bijlage bij vraag 3 van dit vragenformulier.

4.

Zeggenschap3 Wie hebben momenteel zeggenschap over en wie hebben in de afgelopen drie jaar zeggenschap gehad over de aanvrager? Voeg in ieder geval bij een lijst waarop voor de natuurlijke personen (aandeelhouders) de namen en geboortedata en voor de rechtspersonen de statutaire naam en het inschrijvingsnummer van de Kamer van Koophandel, staan vermeld. U dient hierbij aan te geven dat deze lijst dient als bijlage bij vraag 4 van dit vragenformulier.

5.

Financiers Wie verschaffen momenteel vermogen en wie hebben in de afgelopen drie jaar vermogen verschaft aan de aanvrager? ........................................................ .............................................................................................................. .............................................................................................................. ..............................................................................................................

6.

Wijze van financiering Hoe worden de activiteiten van de onderneming, waarvoor de vergunning wordt gevraagd, gefinancierd? □ Met eigen vermogen □ Met vreemd vermogen, bijvoorbeeld via een bankinstelling □ Anders (zie hieronder) Indien anders, dan hieronder de gegevens van de financier vermelden: Achternaam (indien gehuwd, meisjesnaam invullen): Voornamen: ............................................................................................ Woonadres: ............................................................................................ Postcode: ............................................................................................... Plaats: .................................................................................................... of: Naam onderneming: ................................................................................. Correspondentieadres: .............................................................................. Postcode: ............................................................................................... Plaats: ....................................................................................................

2

Een leidinggevende (of bestuurder) van een onderneming is belast met de leiding over de dagelijkse gang van zaken binnen die onderneming. Leidinggevenden kunnen onder meer ook natuurlijke of rechtspersonen zijn zoals bestuurders, commissarissen, procuratiehouders, gevolmachtigden, beheerders. 3 Zeggenschap is het recht om daadwerkelijk invloed uit te oefenen op het te voeren beleid van de onderneming. Natuurlijke of rechtspersonen die zeggenschap hebben over de aanvrager zijn onder meer: aandeelhouders, zij hebben zeggenschap middels de vergadering van aandeelhouders.

Pagina 3 van 7


U wordt verzocht de financiering aan te tonen en alle relevante bewijsstukken, waaronder de getekende financieringsovereenkomst, hiervan bij dit formulier te voegen. In geval van financiering door eigen geld dienen als bewijsstukken in elk geval afschriften van bank- of spaarrekeningen en door een accountant gecontroleerde jaarstukken te worden overlegd alsmede de belastingaangifte over het voorgaande belastingjaar. U dient hierbij aan te geven dat deze bewijsstukken dienen als bijlage bij vraag 6 van dit vragenformulier. 7.

Gegevens van degene die het formulier heeft ingevuld: Achternaam (indien gehuwd, meisjesnaam invullen): ...................................... .............................................................................................................. Voornamen: ............................................................................................ Woonadres: ............................................................................................ Postcode: ............................................................................................... Plaats: .................................................................................................... Functie en/of relatie tot de aanvrager: .........................................................

II.

Aanvullende vragen

8.

Gegevens aanvrager: Fiscaalnummer: ....................................................................................... Indien B.V. of N.V.: Onder welk nummer is destijds de verklaring van geen bezwaar verleend4? ..............................................................................................................

9.

Betrokkenheid bij andere ondernemingen Geef aan op welke manier de aanvrager in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier hier te lande betrokken is of is geweest bij andere ondernemingen, bijvoorbeeld NV/BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging, Vennootschap onder Firma, of een rechtspersoon naar buitenlands recht. En welke functie (bestuurder, aandeelhouder, vennoot) heeft/had de aanvrager in deze rechtspersoon. Geef nadere gegevens hiervan aan op bijlage 1 “Opgave functies in andere ondernemingen”.

10. Schulden/faillissementen/uitstel van betalingen a) Heeft de aanvrager nu of in de laatste drie jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier te maken of te maken gehad met een of meer van de volgende situaties? Aankruisen wat van toepassing is: □ Uitstel van betaling □ Staat van faillissement □ Geen van voorgaande mogelijkheden zijn van toepassing Zo ja, dan de vestigingsplaats van de rechtbank en de datum waarop de uitspraak werd gedaan hier vermelden: Rechtbank te: .......................................................................................... Datum: ................................................................................................... 4

Dit gegeven is te vinden in de oprichtingsakte of de akte van statutenwijziging.

Pagina 4 van 7


Naam curator: ......................................................................................... Huidige status: ........................................................................................ b)

Heeft de aanvrager schulden aan de belastingdienst? □ Ja □ Nee Zo ja, wat voor schulden? ......................................................................... ..............................................................................................................

11. Andere vergunningen a) Heeft de aanvrager in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier bij enige overheidsinstantie één of meerdere van de volgende vergunningen aangevraagd: 1) één of meerdere van de vergunningen vermeld onder vraag 1; 2) een vergunning inzake artikel 5 Wet goederenvervoer;5 3) een vergunning inzake artikel 5 Wet personenvervoer 2000;6 4) een ontheffing inzake artikel 6 Opiumwet?7 5) een vergunning inzake artikel 61a Woningwet?8 □ Ja

□ Nee

Zo ja, om wat voor soort vergunning(en) ging het toen? .............................................................................................................. Bij welke instantie(s) aangevraagd: Instantie ................................................................................................. Datum .................................................................................................... Instantie ................................................................................................. Datum .................................................................................................... Graag een kopie van deze verleende vergunning(en) bijvoegen en daarop vermelden dat het gaat om bijlage(n) bij vraag 11A. b)

Heeft de aanvrager m.b.t. een (of meerdere) van de vergunning(en) zoals vermeld bij a) in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier te maken gehad met de volgende situaties? Aankruisen wat van toepassing is: □ Weigering van de aanvraag □ Intrekking van de vergunning □ Verstrekking onder beperkende voorwaarden □ Aanvraag, die nog in behandeling is □ Oplegging van een bestuurlijke boete

5

een vergunning van de Stichting Nationale en Internationale Wegvervoer Organisatie (NIWO) voor het vervoer van goederen met vrachtauto’s tegen vergoeding (beroepsvervoer) 6 een vergunning van de Minister van Verkeer en Waterstaat voor het verrichten van openbaar vervoer (bus-, trein-, of taxivervoer) 7 een ontheffing van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor het in het belang van wetenschappelijk onderzoek of de volksgezondheid verstrekken of aanwezig hebben van (soft)drugs 8 een vergunning van de Minister van Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer voor de verkoop van onroerend goed door een woningcorporatie aan particulieren

Pagina 5 van 7


Bij/door welke overheidsinstantie(s): Instantie ................................................................................................. Datum .................................................................................................... Instantie ................................................................................................. Datum .................................................................................................... Indien van toepassing, graag een kopie van deze beslissing(en)/vergunning(en)/ boete(s) bijvoegen en daarop vermelden dat het gaat om bijlage(n) bij vraag 11B. Verklaring: De ondergetekende(n) verklaart/verklaren in hun hoedanigheid van bestuurder(s) van de aanvrager dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, danwel dat degene die dit formulier namens de aanvrager heeft ingevuld, dit op instructie van de bestuurders en namens de aanvrager heeft gedaan en dat ondergetekende(n) weet/weten volledig verantwoordelijk te zijn voor de inhoud van de gegeven antwoorden. Datum: ………………………………

Plaats: ……………………………………

Handtekening(en) en namen van de bestuurders van de aanvrager :

…………………………………………………………………………………………… Aanwezige bijlagen: Bijlagen bij vraag

3 4 6 9 11A 11B

□ □ □ □ □ □

Ja Ja Ja Ja Ja Ja

Pagina 6 van 7

□ □ □ □ □ □

Nee Nee Nee Nee Nee Nee

Aantal: Aantal: Aantal: Aantal: Aantal: Aantal:


Bijlage 1 behorend bij vragenformulier Rechtspersonen, vraag 9: OPGAVE FUNCTIES IN ANDERE ONDERNEMINGEN 1.

Van: ………………………(dag-maand-jaar) tot: ……………………….(dag-maand-jaar) Statutaire naam van de onderneming: ......................................................... Statutaire vestigingsplaats: ........................................................................ Feitelijk adres: ......................................................................................... Straat: .................................................................................................... Huisnummer: ........................................................................................... Postcode: ............................................................................................... Plaats: .................................................................................................... Ingeschreven in het Handelsregister bij de Kamer van Koophandel te: ............... .............................................................................................................. Onder nummer: ........................................................................................ In welke functie is of was de aanvrager bij deze onderneming betrokken9? ........ ..............................................................................................................

2.

Van: ………………………(dag-maand-jaar) tot: ……………………….(dag-maand-jaar) Statutaire naam van de onderneming: ......................................................... Statutaire vestigingsplaats: ........................................................................ Feitelijk adres: ......................................................................................... Straat: .................................................................................................... Huisnummer: ........................................................................................... Postcode: ............................................................................................... Plaats: .................................................................................................... Ingeschreven in het Handelsregister bij de Kamer van Koophandel te: ............... .............................................................................................................. Onder nummer: ........................................................................................ In welke functie is of was de aanvrager bij deze onderneming betrokken? ......... ..............................................................................................................

3.

Van: ………………………(dag-maand-jaar) tot: ……………………….(dag-maand-jaar) Statutaire naam van de onderneming: ......................................................... Statutaire vestigingsplaats: ........................................................................ Feitelijk adres: ......................................................................................... Straat: .................................................................................................... Huisnummer: ........................................................................................... Postcode: ............................................................................................... Plaats: .................................................................................................... Ingeschreven in het Handelsregister bij de Kamer van Koophandel te: ............... .............................................................................................................. Onder nummer: ........................................................................................ In welke functie is of was de aanvrager bij deze onderneming betrokken? ......... ..............................................................................................................

9

Bijvoorbeeld bestuurder, aandeelhouder, vennoot.

Pagina 7 van 7

BIBOB-vragenformulier gemeente Hoorn Rechtspersonen

Recommend Documents