Aanvraag/wijziging Totaalpakket Betreft Woonpakket
Ingangs-/wijzigingsdatum
Polisnummer
n Woonhuis
n Inboedel
n AVP
n Ongevallen
Ingangs-/wijzigingsdatum
Polisnummer
n Rechtsbijstand Verkeerspakket
Ingangs-/wijzigingsdatum
Polisnummer
Ingangs-/wijzigingsdatum
n Auto
n Oldtimer
n Topcar
n Motor
Recreatiepakket
Ingangs-/wijzigingsdatum
Polisnummer
n Caravan
Polisnummer
Ingangs-/wijzigingsdatum
Polisnummer
Voorletter(s)
n Man
n Vrouw
n Man
n Vrouw
n Vakantie
n Pleziervaartuig Opnemen in bestaand Totaalplan
n Ja
n Nee
Totaalplannummer
Verzekeringnemer Naam Adres Postcode
Woonplaats
Geboortedatum (Post)bankrekening
Telefoon
Beroep
Rijbewijs sinds
Partner (Inwonend) Naam Geboortedatum
Voorletter(s)
Beroep
Premebetaling
Voor het Totaalpakket geldt standaard maandbetaling. Indien u een afwijkende betalingstermijn wenst, kunt u dat hier aangeven. Automatisch n Per kwartaal n Per half jaar
n Per jaar
Acceptgiro
n Per jaar
Algemene informatie
21 41 11-05 VW
Verzekeringsverleden (zie ook de toelichting * op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Heeft een verzekeringsmaatschappij u of een persoon wiens belang mede is gedekt bij het sluiten van deze verzekering(en) in de laatste acht jaar een verzekering opgezegd, geweigerd of tegen beperkende voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd dan wel voortgezet n Ja Zo ja, dan graag toelichten (soort verzekering, de verzekeringsmaatschappij, reden, datum en eventueel polisnummer)
n Nee
1
Schadeverleden (zie ook de toelichting * op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Heeft u of een van de belanghebbenden in de afgelopen voorafgaande 24 maanden schade met betrekking tot de aangevraagde dekkingen gehad
n Ja
(Voor Verkeerspakket zie ook bladzijde 4) Zo ja, dan graag hieronder specificeren Soort schade Maatschappij
Polisnummer
n Nee Datum
Schadebedrag
1
e
2
e
3
e
4
e
Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting * op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: n wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; n wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; n overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten n Ja (Voor Verkeerspakket zie ook bladzijde 4) Zo ja, geef hieronder of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage, dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstandkwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.
Algemene slotvraag Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt
n Ja
n Nee
n Nee
Zo ja, graag hieronder toelichten of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage.
* Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet (volledig) aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of zij bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van algemene voorwaarden. Hij verklaart dat hij kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden en dat hij ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst. De handtekening aanvrager geldt tevens als machtiging indien er gekozen wordt voor automatisch betalen.
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend Plaats
Datum
Handtekening aanvrager
Handtekening tussenpersoon
BESCHERMING Persoonsgegevens
Bij de aanvraag, wijziging of uitvoering van een verzekering/financiële dienst worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door de gevolmachtigde agent verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ten behoeve van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. De volledige tekst van de Gedragscode is te raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www. verzekeraars.nl. De Gedragscode kan ook worden opgevraagd bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500).
2
In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de gevolmachtigde agent de gegevens van de aanvrager/kandidaatverzekeringnemer raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.
Voorlopige dekking
Een kopie van dit aanvraagformulier kan als bewijs van voorlopige dekking worden beschouwd tot de polis in uw bezit is, onder voorwaarde dat dit formulier volledig is ingevuld, gedateerd en door u ondertekend is en tevens voorzien is van de handtekening van een door de gevolmachtigde agent aangestelde tussenpersoon. Een voorlopige dekking kan door de gevolmachtigde agent worden ingetrokken.
BIJZONDERHEDEN Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing.
KLACHTEN EN GESCHILLEN Interne klachtenprocedure Klachten die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden gericht aan de directie van de gevolmachtigde agent. Klachten- en geschillenprocedure KiFiD Wanneer na het doorlopen van de interne klachtenprocedure het oordeel van de directie van de gevolmachtigde agent voor een belanghebbende niet bevredigend is en belanghebbende een consument is in de zin van de reglementen van het KiFiD, kan belanghebbende zich binnen 3 maanden na de datum waarop de directie dit standpunt heeft ingenomen, wenden tot: • Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (‘KiFiD’) Postbus 93257 2509 AG Den Haag Telefoonnummer: 0900 - FKLACHT (0900 - 355 22 48) www.kifid.nl Voor meer informatie over de klachten- en geschillenprocedure en de daaraan verbonden kosten wordt verwezen naar (de website van) het KiFiD. Bevoegde rechter Als belanghebbende geen gebruik wil maken van de hiervoor genoemde klachtenbehandelingsmogelijkheden of wanneer de klachtenbehandeling of de uitkomst daarvan voor belanghebbende niet bevredigend is, kan belanghebbende het geschil inhoudelijk voorleggen aan de bevoegde rechter, tenzij er sprake is geweest van een bindend advies.
3
Aanvraag/wijziging Verkeersverzekeringen
Soort
n Personenauto
n Oldtimer
n Topcar
n Motor
Tweede gezinsauto en Shopcar Deze keuze(s) is/zijn alleen mogelijk wanneer het eerste voertuig ook bij Kruit Assurantien is verzekerd. Tweede gezinsauto
n Ja, polisnummer eerste auto
Brandstof
n Benzine
n Diesel
n LPG
Shopcar
n Ja, polisnummer eerste auto
n Hybride
Merk, type en model Kenteken
Meldcode
Leeg gewicht
Cataloguswaarde
e
Dagwaarde
e
n Inclusief BTW
n Exclusief BTW
Bouwjaar
Aanschafprijs
e Waarde
e
Accessoires Is het voertuig voorzien van een (SCM) alarm/startonderbreker n Nee n Ja, klasse/type
Algemene vragen Verzekeringnemer is
n Regelmatige bestuurder en kentekenhouder
n Kentekenhouder en geen regelmatige bestuurder (vul gegevens regelmatige bestuurder in)
n Regelmatige bestuurder en geen kentekenhouder, kentekenhouder is
n Anders (vul gegevens regelmatige bestuurder in) Aantal te rijden kilometers per jaar km n Privé Gebruik Gebruikt u de auto meer dan zestig dagen per jaar in het buitenland
n Particulier n Zakelijk, namelijk n Ja
n Nee
Is het motorvoertuig gefinancierd, geleased of gehuurd
n Ja
n Nee
n Ja
n Nee
n Zakelijk
n Privé en zakelijk
(Pizza-)koeriers/bodediensten zijn niet acceptabel.
Zo ja, door/van (kopie contract meezenden)
Regelmatige bestuurders Zijn er naast aanvrager (en partner) nog andere regelmatige bestuurders
Achternaam Adres Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Beroep
Nederlands rijbewijs sinds
Relatie tot aanvrager
Strafrechtelijk verleden Is aan u of de regelmatige bestuurder in de laatste acht jaar de rijbevoegdheid - al dan niet voorwaardelijk - ontzegd
n Ja
n Nee
Voorletter(s)
n Man
n Vrouw
Overige informatie Wordt de rijvaardigheid beïnvloed doordat u of de regelmatige bestuurder
een lichamelijke handicap heeft
n Nee
n Ja, graag hieronder specificeren
aan enige ziekte lijdt
n Nee
n Ja, graag hieronder specificeren
medicijnen gebruikt
n Nee
n Ja, graag hieronder specificeren
Verzekeringsverleden Heeft u al eens een verkeersverzekering gehad n Nee Hoeveel schadevrije jaren zijn er bij de vorige maatschappij opgebouwd 1
n Ja, bij
(naam maatschappij)
jaar
Voor overname hiervan is het noodzakelijk dat een geldige, op uw naam gestelde, registratie van het aantal opgebouwde schade vrije jaren in de Roydate database heeft plaatsgevonden. 1
Specifieke vragen per motorrijtuig Personenauto Gewenste dekking
n WA
n WA + beperkt casco
Aanvullende verzekeringen
n Verhaalsbijstand
n Motorrijtuigenrechtsbijstand n Verlengde nieuwwwaarde n Schade inzittendendekking
n Ongevallen inzittendendekking Verzekerde bedrag bij overlijden Keuze n Pakket 1 e 10.000,00
n WA + Volledig Casco (All Risk)
Verzekerde bedrag bij blijvende invaliditeit e 40.000,00
n Pakket 2
e 15.000,00
e 60.000,00
n Pakket 3
e 20.000,00
e 80.000,00
Oldtimer/klassieker Taxatiewaarde
e
n Inclusief BTW
Aantal te rijden kilometers per jaar (oldtimer) Zijn er in de standaard uitrusting van uw historisch motorrijtuig veranderingen (waaronder opvoering) aangebracht Bent u bij een club aangesloten in verband met het historisch motorrijtuig
n Exclusief BTW
n 5.000 km n 7.500 km n Nee
n Ja, namelijk
n Nee
n Ja, namelijk
Waar wordt het historisch motorrijtuig gestald Welk motorrijtuig heeft u dagelijks tot uw beschikking en bij welke maatschappij bent u hiermee verzekerd Merk en type
Kenteken
Maatschappij
Polisnummer
Gewenste dekking
n WA
n WA + branddiefstaldekking
Keuze vrijwillig eigen risico
n e 225,00 n e 450,00
Aanvullende verzekeringen n Verhaalsbijstand Keuze n Pakket 1
n Motorrijtuigenrechtsbijstand n Schade inzittendendekking n Ongevallen inzittendendekking Verzekerde bedrag bij overlijden
Verzekerde bedrag bij blijvende invaliditeit
e 10.000,00
e 40.000,00
n Pakket 2
e 15.000,00
e 60.000,00
n Pakket 3
e 20.000,00
e 80.000,00
n WA + Volledig Casco (All Risk)
Topcar Deze verzekering geldt voor personenauto’s met een oorspronkelijke cataloguswaarde vanaf e 75.000,00. Vermogen (auto)
kW
Gewicht (auto)
kg
Koetswerk (auto)
n Sedan/hatchback
n Cabriolet
n CUV
n Coupe
n Terreinwagen/SUV
n Pickup
n Station
n (Mini)Van
n Overige, namelijk
Soort brandstof n Benzine n Diesel 1 n LPG 1 Hiervoor is een kilometrage van meer dan 25.000 kilometer van toepassing.
1
n Hybride 1 n Bio-ethanol 1
n MPV
Het aantal kilometers per jaar bedraagt maximaal n 15.000 n 25.000 Particulier gebruik n Ja n Nee
n Meer dan 25.000 Personenvervoer tegen betaling
De personenautowordt gebruikt n Voor vervoer van personeel n Als taxi
n Ja
n Nee
Zakelijk gebruik
n Voor verhuur met chauffeur n Voor verhuur zonder chauffeur
Gewenste dekking
n WA
Aanvullende verzekeringen
n Motorrijtuigenrechtsbijstand n Schade inzittendendekking n Ongevallen inzittendendekking
n Nee n WA + Volledig Casco (All Risk)
n Uitgebreide Ongevallen inzittendendekking Verzekerde bedrag bij overlijden Keuze per zitplaats n Combinatie 1 e 5.000,00
n Voor Ongevallen inzittendendekking meer dan 4 inzittenden verzekeren (inclusief bestuurder) Verzekerde bedrag bij blijvende invaliditeit e 20.000,00 - e 45.000,00 stijgend
n Combinatie 2
e 10.000,00
e 20.000,00 - e 45.000,00 stijgend
n Combinatie 3
e 12.500,00
e 37.500,00 - e 84.375,00 stijgend
n Combinatie 4
e 25.000,00
e 50.000,00 - e 112.500,00 stijgend
Motor Gewenste dekking
n WA
n WA + beperkt casco
n WA + Volledig Casco (All Risk) n WA + Casco 2500
Casco eigen risico
n Standaard
n Extra eigen risico e 135,00 n Extra eigen risico e 360,00 n Extra eigen risico e 585,00
Aanvullende verzekeringen n Motorrijtuigenrechtsbijstand n Motoropzittenden bestuurder + één passagier (zijspan) Verzekerde bedrag bij Verzekerde bedrag bij overlijden blijvende invaliditeit
n Motoropzittenden bestuurder + twee passagiers Kledingschade
Keuze
n Pakket 1
e 5.000,00
e 10.000,00
e 500,00
n Pakket 2
e 5.000,00
e 20.000,00
e 1.000,00
Merk
Model
Type Bouwjaar Meldcode (zie kenteken deel 2)
Cilinderinhoud Oorspronkelijke cataloguswaarde` e
Kenteken
Accessoires zijn tot 10% van de cataloguswaarde gratis meeverzekerd,met een maximum van e 1.250,00. Totaalbedrag accessoires boven de e 1.250,00 e Alarm
n Geen
n Alarmklasse
Jaarkilometrage
n Minder dan 12.000 km
n Meer dan 12.000 km
Hoeveel schadevrije jaren zijn er bij de vorige maatschappij opgebouwd 1 Voor overname hiervan is het noodzakelijk dat een geldige, op uw naam gestelde, registratie van het aantal opgebouwde schade vrije jaren in de Roydata base heeft plaatsgevonden. 1
n Nee
n Als lesauto
Wordt de personenauto, met uitzondering van vakanties, veelvuldig in het buitenland gebruikt
n Ja
n Ja
n 1
n 2
n3
Aanvraag/wijziging Woonpakket Contractsduur
n 5 jaar
n 1 jaar
Algemene gegevens voor de woonhuis- en inboedelverzekering Locatie van het pand (indien afwijkend van het eerder genoemde adres) Adres Postcode
Plaats
Bouwjaar Bestemming (gebruik)
n Uitsluitend eigen bewoning n Verhuur aan
Is het pand permanent bewoond
n Recreatiewoning n Ja
n Nee, toelichting
Bouwaard van het woonhuis
n Steen
n Houtskeletbouw
Dakbedekking van
n Pannen
n Riet
Soort woonhuis
n Eengezinswoning
n Appartement
Onderhoudstoestand Is er sprake van gehele of gedeeltelijke leegstand Is er sprake van andere belendingen dan woonhuizen
n Goed
n Matig
n Slecht
n Nee
n Ja, toelichting
n Nee
n Ja, toelichting
n Anders, namelijk
n Anders, namelijk
n Anders, namelijk n Anders, namelijk
Woonhuis Dekking
n Extra Uitgebreid
Glas meeverzekeren
n Ja
Afkoop eigen risico storm Aanvullende dekking Extra kosten
n Ja (Alleen af te sluiten in combinatie met een Van buiten komende onheilendekking)
Herbouwwaarde Garantie tegen onderverzekering
e
n Ja
n Nee
n Van buiten komende onheilen
n Nee n Nee
n Nee n Inclusief fundering
n Exclusief fundering
n Ja, dan Herbouwwaardemeter of recent taxatierapport van een gecertificeerde makelaar of taxateur bijsluiten
Gegevens huidige woonhuisverzekering n Nee n Ja, bij
Dekking
Polisnummer
Einddatum
Bent u elders verzekerd
Verzekerd bedrag
e
Inboedel Dekking
n Extra uitgebreid
n Van buiten komende onheilen
Glas
n Nee
Te verzekeren som Garantie tegen onderverzekering Vrijwillig extra eigen risico van e 100,00
e
n Nee
n Ja, dan Inboedelwaardemeter meesturen
n Nee
n Ja (in Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht, vervalt het eigen risico van diefstal)
Huiseigenarenkorting
n Nee
n Ja, polisnummer opstal
n Ja (alleen mogelijk voor huurders)
BORG certificaat of certificaat Keurmerk Veilig Wonen afgegeven Bestaat de inboedel voor meer dan e 25.000,00 of meer dan 25% van de verzekerde som uit audio-, visuele- en computerapparatuur, lijfsieraden en/of bijzondere bezittingen, zoals verzamelingen, antiek, kunstvoorwerpen en muziekinstrumenten
n Nee
n Ja, dan kopie bijsluiten
n Nee
n Ja, totale waarde
e
Aanvullende diefstaldekking Als de inboedel meer dan e 6.000,00 aan lijfsieraden omvat, wilt u dan het meerdere voor 11‰ extra tegen diefstal meeverzekeren
n Nee
Zo ja, totale waarde lijfsieraden e
e
-/- e 6.000,00 =
n Ja
Aanvullende buitenhuisdekking Aanvullende buitenhuisdekking n Particulier e 3.000,00
n Particulier e 5.000,00 inclusief laptop
n Particulier en Zakelijk e 5.000,00 inclusief laptop
Gegevens huidige inboedelverzekering n Nee n Ja, bij
Dekking
Polisnummer
Einddatum
Bent u elders verzekerd
Verzekerd bedrag
e
Kostbaarheden Alleen in combinatie met een lopende inboedelverzekering. Er wordt geen voorlopige dekking verleend. Facturen, niet ouder dan drie jaar altijd (met uitzondering van sieraden en horloges niet ouder dan één jaar) of taxatierapport(en) (niet ouder dan één jaar) meezenden!
n Juwelen en sieraden
e
n Bont
e
n Schilderijen enzovoorts
e
n Muziekinstrumenten
e
n Horloges en klokken
e
n Foto-, film- en videoapparatuur
e
n Overige kunstvoorwerpen
e
Vrijwillig eigen risico (10% per gebeurtenis van het schadebedrag) n Ja
n Nee
AVP AVP
n Gezin
n e 500.000,00
n Verhaalsservice
n Gezin zonder kinderen
n Alleenstaande
n e 1.250.000,00
n e 2.500.000,00
n Overall eigen risico e 100,00
n Jagersrisico (verzekerde som e 1.250.000,00 verplicht)
Ongevallen n Gezinsdekking
n Dekking voor aanvrager
n Combinatie 1
n Combinatie 2
n Tandheelkundige kosten (alleen voor gezin)
n Autoinzittendendekking n Motoropzittendendekking
Ongevallen
Zijn alle te verzekeren personen thans gezond en zonder gebreken n Ja
n Combinatie 3
n Combinatie 4
n Nee, dan graag toelichten
Rechtsbijstand Rechtsbijstand
n Gezinsdekking
n Alleenstaande
n Pluspakket (onder andere vermogensbeheer, fiscale zaken, mediation bij echtscheiding en geen eigen risico) Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de buren of deze in de afgelopen vijf jaar gehad n Ja n Nee Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met uw werkgever of deze de afgelopen vijf jaar gehad n Ja n Nee Is binnen het bedrijf waar u of één van uw gezinsleden werkt een reorganisatie aangekondigd n Ja n Nee Ontvangt u of één van uw gezinsleden thans een uitkering op grond van de WAO of de WIA n Ja n Nee Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan n Ja n Nee Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de overheid over een bestemmingsplan, bouw- of hinderwetvergunning of deze in de afgelopen vijf jaar gehad Verwacht u of één van uw gezinsleden binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken
n Ja
n Nee
n Ja
n Nee
Bent u of één van uw gezinsleden voor rechtsbijstand verzekerd of in de laatste drie jaar verzekerd geweest Zo ja, bij welke verzekeringsmaatschappij en wat is de reden dat de verzekering is beëindigd/opgezegd
n Ja
n Nee
Indien u één van bovenstaande vragen met ‘Ja’ heeft beantwoord, dan graag hieronder toelichten
Aanvraag Vakantie- en/of Caravanverzekering Gewenste verzekering n Europadekking
Vakantieverzekering
n Werelddekking
Gezinssamenstelling n Gezin met kinderen 1 Geboortedatum oudste kind Kinderen tot 5 jaar zijn gratis meeverzekerd, polis wordt afgegeven op basis van gezin zonder kinderen.
n Gezin zonder kinderen
n Alleenstaande
1
Dekking
n Voordelige Dekking
n Volledige Dekking
Meeverzekeren
n Wintersport
n Autohulp
n Annulering
n Garantieannulering
Gegevens huidige reisverzekering n Nee n Ja, bij
Bent u elders verzekerd
Polisnummer
Einddatum
Caravanverzekering Merk en type Kenteken Soort caravan
n Stacaravan
Meldcode
n Tourcaravan
n Vouwkampeerwagen
Chassisnummer
Bouwjaar
Modeljaar
Afmeting
Lengte
meter
Breedte
meter
Dekking
n Normaal dekking
n Ideaal dekking
n Ideaal-plus dekking
n Extra overall eigen risico van e 113,00
Dekking n Inclusief hagelschadedekking (toeslag e 2,50‰ op de premie)
Laatst bekende cataloguswaarde van de caravan (inclusief BTW, zonder voortent) e Inventaris
e
Bagage
e
Inboedel (alleen bij Ideaal-plus) e Aanbouw (inclusief tv-antenne) e Voortent
e
Totaal
e
Gebruik Is de caravan wel eens in het buitenland
n Uitsluitend recreatie n Nee
+
n Recreatie met verhuur
n Ja, korter dan drie maanden per jaar
n Uitsluitend verhuur
n Ja, tussen de drie en zes maanden per jaar
Gegevens huidige caravanverzekering n Ja, bij
Bent of was u elders verzekerd n Nee
Polisnummer
n Permanente bewoning
Einddatum
Aanvraag Pleziervaartuigverzekering Afwijkende ingangsdatum
Gegevens pleziervaartuig n Open zeilboot
Soort vaartuig
n Open motorboot
n Anders, namelijk
n Gesloten zeilboot
n Catamaran
n Sloep/vlet
n Open visboot
n Open/kajuitspeedboot
n Gesloten motorboot
Merk (foto bijvoegen) Type
Zeiloppervlak
m2
Bouwer/importeur Bouwjaar
HIN-code
Registratienummer Gebouwd van
n Staal
n Hout overtrokken met polyester
n Anders, namelijk
Afmetingen
x
n Polyester n Rubber
n Aluminium
n Hout
meter
Merk motor Type motor Soort motor
n Aanhangmotor
Aantal cilinders
Bouwjaar motor
n Inbouw
n Saildrive
n Hekaandrijving
Vermogen
kW
Motornummer
Soort brandstof
n Benzine
n Diesel
n Anders, namelijk
Originele motor
n Ja
n Nee, nieuw n Nee, gereviseerd
Maximum snelheid
n Minder dan 30 km per uur n Meer dan 30 km per uur n Meer dan 50 km per uur
Gegevens volgboot Soort vaartuig
n Open zeilboot
n Gesloten zeilboot
n Catamaran
n Open motorboot
n Sloep/vlet
n Open visboot
n Anders, namelijk
n Open/kajuitspeedboot
n Gesloten motorboot
Merk (foto bijvoegen) Type
Zeiloppervlak
m2
Bouwer/importeur Bouwjaar
HIN-code
Registratienummer Gebouwd van
n Staal
n Hout overtrokken met polyester
n Anders, namelijk
Afmetingen
x
n Polyester n Rubber
n Aluminium
n Hout
Merk motor Type motor Soort motor
n Aanhangmotor
Aantal cilinders Soort brandstof
n Benzine
n Diesel
Bouwjaar motor
n Inbouw
n Saildrive
n Hekaandrijving
Vermogen
kW
Motornummer
n Anders, namelijk
meter
Originele motor
n Ja
n Nee, nieuw n Nee, gereviseerd
Maximum snelheid
n Minder dan 30 km per uur n Meer dan 30 km per uur n Meer dan 50 km per uur
Verzekerd bedrag Nieuwwaarde Dagwaarde Pleziervaartuig
e
e
Hoofdmotor
e
e
Volgboot
e
e
Motor volgboot
e
e
Totaal
e
e
Totaalbedrag is Wilt u een extra bedrag 1 aan inboedel meeverzekeren
n Inclusief BTW
n Exclusief BTW
n Nee
e
n Ja, bedrag
Standaard is 20% van de waarde van het pleziervoertuig aan inboedel meeverzekerd.
1
Dekking/vaargebied Wordt met het vaartuig deelgenomen aan wedstrijden n Ja Wordt het vaartuig uitsluitend voor recreatie gebruikt n Ja Is de vaste ligplaats Nederland n Ja
n Nee n Nee, ook voor n Nee, vaste ligplaats
Wordt het vaartuig verhuurd Kiest u met het vaartuig ook zee vanaf het strand
n Ja
n Nee
n Ja
n Nee
Dekkingsvorm Extra eigen risico meeverzekeren Wilt u uitbreiding van het standaard vaargebied
n WA
n WA + brand/diefstal
n Geen
n e 45,00 n e 125,00 n e 225,00 n e 450,00 n Hoger, namelijk e
n Ja, Noordzeedekking (binnen 45 en 60 NB, 10 WL en 15 OL tussen 1 april en 1 oktober)
n Ja, Middellandse zeegebied (gedurende hele jaar)
n WA + casco
n Nee
Elders verzekerd Was het vaartuig eerder bij een andere maatschappij verzekerd
n Ja
n Nee
Zo ja, bij welke maatschappij Wanneer en waarom werd de verzekering beëindigd Ondergetekende verklaart bij de genoemde verzekeringsmaatschappij schadevrij te hebben gevaren sinds Hij/zij machtigt deze maatschappij de door Kruit Assurantien gevraagde inlichtingen te verstrekken.
