Being With Older People. A Systemic Approach

Fredman, G., Anderson, E., & Scott, J. (2010)

Being With Older People. A Systemic Approach London: Karnac Books (273 pp.)

Ann Cappaert

Dit boek kwam tot stand door de bijdrage van tien verschillende hulpverleners, de meesten werkzaam in verschillende sectoren van de ouderenzorg en allemaal systemisch opgeleid. Het boek past in de reeks Systemic Thinking and Practice, waarin Glenda Fredman, hoofduitgever van dit boek reeds een eerdere bijdrage leverde (Fredman, 1997). De titel van het boek suggereert dat de auteurs een andere insteek maken dan de meer klassieke werken. Handboeken in het gerontopsychologisch vakgebied geven meestal een uitgebreid overzicht van de meest voorkomende psychopathologieën en hoe deze zich (soms anders) manifesteren op hogere leeftijd, met nadien voorstellen tot alle mogelijke behandelingen die deze afwijkingen en/of hun lijdensdruk kunnen verminderen. De focus van het werk van Fredman ligt daarentegen volledig op de relatie met de ouderen zelf. De auteurs nemen als centraal uitgangspunt dat als we deze relaties uitbouwen op grond van authenticiteit en wederkerigheid, we een stevig fundament creëren voor welke interventie of dienstverlening ook. Werken met ouderen vinden zij in dit opzicht meer een state of mind dan een serie van technieken. Ze bedoelen hiermee in het hulpverleningscontact met ouderen jezelf zijn en stil staan bij wat er bij jezelf kan spelen om zo dichter bij de ander te geraken. Dat dit niet zo eenvoudig is, blijkt in de verschillende hoofdstukken die telkens deze manier van werken illustreren. Het thema wordt in hoofdstuk 3 (Using ourselfs in work with older people) verder uitgewerkt. * personalia boeken



Het eerste hoofdstuk is het minst praktijkgerichte van het boek. Maar het verklaart veel van de inhoudelijke rijkdom van de hoofdstukken die daarop volgen. De ‘eigen-aardige’ methodiek van hoe het schrijven van het boek tot stand kwam, wordt in fasen beschreven en doet denken aan het reflecting team van Tom Andersen. Beknopt komt het erop neer dat de auteurs in groep met triggers (‘dementie’, ‘dood en sterven’, …) via een proces van vertellen, hervertellen en vertellen over het hervertellen, komen tot nieuwe betekenissen, richtlijnen en praktijken voor het werken met ouderen. Inhoudelijk spreken de auteurs in dit proces hun geheugen aan over hun ervaringen met ouderen, zowel in professionele context als binnen hun eigen familie. Hierdoor lijkt het boek geschreven met de stem van de ouderen en hun omgeving zelf en proberen de auteurs iets anders te doen dan ‘meer van hetzelfde’ (namelijk, de expert beschrijft vanuit zijn kennispositie de ‘pathologie en zijn behandeling’). De auteurs realiseren zich dat het uitgebreid beschrijven van dit proces menig praktijkgericht hulpverlener op z’n honger laat zitten en stellen zelf voor om dit stuk over te slaan en te hernemen wanneer de praktijkhonger met de volgende delen gestild werd. De verschillende thema’s die naar voor komen uit hun bijzondere methodiek vormen de onderwerpen van de hoofdstukken en reflecteren niet alleen ‘hoe zij werken met ouderen’ maar vooral ‘hoe zij zijn bij’ ouderen. En daarmee zijn alle hoofdstukken niet alleen een beschrijving van wat zij in hun systeempraktijk met ouderen doen, maar verwijzen zij ook impliciet naar een ethische dimensie en waardevolle kwaliteiten van hun aanpak. De overtuigingen, waarden en principes waardoor de auteurs zich lieten leiden bij het uitwerken van de thema’s brengen zij in verband met de aesthetics of systemic practices (Lang, Little & Cronen, 1990). Deze guiding principles worden eveneens beschreven en samengevat en zijn vlot herkenbaar (bijvoorbeeld ‘niet te snel weten’, ‘hulpverlener is deel van het systeem’, ‘aandacht voor de taal’, …). Het boek biedt vanaf hoofdstuk 2 een zeer praktische benadering voor hoe we ons best verhouden tot en interageren met ouderen in allerlei zorgcontexten. Per hoofdstuk wordt een praktijkgericht thema systemisch en concreet uitgediept (onder andere ‘hoe beginnen’, ‘werken met onszelf ’, ‘creëren van een context voor praten’, ‘hoe eindigen’, …). De auteurs bieden in deze hoofdstukken allerlei praktijkmogelijkheden aan die in diverse



JG29 / 2011 / SB1 / boeken

ouderenzorgsectoren (Woon- en Zorg Centra, dienst geriatrie Algemeen Ziekenhuis, huisartsenpraktijk, polikliniek, ...) bruikbaar zijn. De thema’s op zich mogen dan algemeen lijken, het is een verademing om als gerontohulpverlener te merken hoe vlot de auteurs de uitwerking ervan meteen vertalen naar de praktijk met ouderen. De overvloed aan voorbeelden helpt bij het lezen, waarbij de auteurs op transparante wijze niet alleen hun successen (‘hier verloopt het ideaal’) tonen, maar ook hoe zij vanuit hun fouten (‘hier liep het mis, dit is hoe het beter niet loopt’) leren en uiteindelijk komen tot hun nieuwe benaderingen en praktijkmodellen. Hulpverlening aan ouderen vanuit de Geestelijke Gezondheidszorg is niet vanzelfsprekend. Onze praktijk wordt gekenmerkt door beperkte aanmeldingen door de ouderen zelf. De meeste aanvragen voor hulp aan ouderen komen van de omgeving (familie, hulverleners eerste lijn, ...). Beperkte kennis van het aanbod van GGZ voor (en door) ouderen, angst voor stigmatisering en de neiging om psychische problemen inherent aan hogere ouderdom te bekijken, spelen hierin een belangrijke rol. Dat er daarom zeer veel zorg en tijd wordt besteed aan hoe we aan de gewenste hulpverlening beginnen, hoeft geen betoog. Vanuit het principe ‘goed begonnen is half gewonnen’, stellen de auteurs in het tweede hoofdstuk voor om zeer veel aandacht te besteden aan het begin, nog voor je als hulpverlener daadwerkelijk aan de slag gaat. Hulpverlening aan deze ouderen die zelf geen hulpvraag hebben, ongemotiveerd zijn, en zelfs weigerachtig staan, kan op langere termijn ook het enthousiasme en motivatie van de hulpverleners aantasten. Als antwoord hierop suggereren de auteurs om deze aanvragen voor hulp eerder als een ‘barmhartige uitnodiging’ te bekijken dan een verplichting vanuit ons werk. Een dergelijk perspectief helpt om ons op een respectvolle manier te engageren naar de verwijzer en de opdracht. Dit is gemakkelijker gezegd dan gedaan, maar het is prachtig om te lezen hoe de auteurs de aanpak van een aanmelding helemaal vanuit dit concept ‘uitnodiging’ uitwerken. De stelling dat we als therapeut deel uitmaken van het systeem, speelt voor ouderen dubbel. Het opbouwen van een vertrouwensrelatie tussen de oudere patiënt en de meestal veel jongere hulpverlener gaat niet vanzelf. We bevinden ons als jongere hulpverlener niet in dezelfde fase als onze oudere

boeken



cliënten, zowel in historisch als biologisch opzicht. Dit wordt sterk ervaren door de ouderen zelf die zich soms openlijk en terecht afvragen of zij door deze hulpverleners wel geholpen (begrepen) kunnen worden. Als we deze opmerkingen van ouderen interpreteren als weerstand en verzet tegen de behandeling doen we afbreuk aan de kwaliteit van de eventuele verdere hulpverleningsrelatie. De auteurs hebben dit aspect van de geriatrische praktijk goed aangevoeld vanuit hun eigen ervaringen en beschrijven in het derde hoofdstuk verschillende handvatten om hieraan te werken. Vooral het belang van zelfbewustzijn en zelfreflectie wordt in de verf gezet. Deze zelfreflectie heeft als doel het identificeren van alle verschillende invloeden die bij de therapeut meespelen en effect hebben op de concrete interventies. Ouderen weten graag wat voor vlees ze in de kuip hebben. Wanneer de vertrouwensrelatie goed zit, vragen ouderen soms tot blozen toe van de jonge hulpverlener naar zeer persoonlijke zaken en peilen ze naar onze ongezouten mening over hun gedrag, gedachten over en interpretaties van hun ervaringen. Hoewel de auteurs toegeven dat zelfonthulling op sommige momenten een belangrijke sleutelfunctie kan hebben in het therapeutisch proces, wijzen ze op de nodige voorzichtigheid omdat niet altijd de gewenste effecten bereikt worden. Tot mijn grote opluchting omzeilen ze deze moeilijke realiteit niet en bieden ze enkele praktijkmodellen aan wanneer de persoon van de hulpverlener door de oudere wordt aangesproken (decentered sharing, using different versions of our self, …). Het vierde hoofdstuk sluit hier inhoudelijk naadloos op aan. In concrete punten worden handvatten aangereikt waarmee hulpverleners een context kunnen creëren waarbij ouderen zich comfortabel en gerespecteerd voelen. Dat de manier waarop we ouderen ontmoeten en begroeten de context zet waarin al dan niet verder kan gewerkt worden, schetsen de auteurs met een sprekend praktijkvoorbeeld. Ze stellen voor om op alle gebieden van de therapeutische ontmoeting met ouderen bewust te blijven van eigen assumpties over het contact, deze te bevragen in de relatie met elke cliënt en indien nodig onze interventies aan te passen. Dit reflectief proces zal er toe bijdragen dat de oudere zich uiteindelijk zal engageren in een betekenisvolle therapeutische relatie. De auteurs passen dit onder andere toe op het gebruik van de aanspreektitel van de ouderen, het voorstellen van onszelf



JG29 / 2011 / SB1 / boeken

en onze functie, het uitleggen van het behandelingstraject, de wijze waarop we (therapeutisch) werken, … Met ouderen werken we als hulpverlener zelden alleen. In het zorgnetwerk ontmoeten wij familieleden, de huisarts die voor de ouderen een belangrijke autoriteit inhoudt, thuisverpleging en allerhande thuiszorgdiensten, meneer pastoor, de sociaal assistent van het O.C.M.W., de buren, personeel van het W.Z.C., van diensten geriatrie Algemeen Ziekenhuis, van gerontopsychiatrie, van psychiatrische thuiszorg, …1 Ieder van hen is doorgaans betrokken om de noden van ouderen te beantwoorden en hulpbronnen beschikbaar te maken. De auteurs stellen dat de manier waarop wij als hulpverleners in zo’n groot systeem naar elkaar luisteren en op elkaar reageren, de individuele outcome van elke hulpverlener naar een oudere zal beïnvloeden. Ze stellen daarom een netwerk-georiënteerde benadering (Seikkula & Arnkil, 2006) voor en laten zich leiden door het systeemdenken om in overleg met andere hulpverleners een effectieve dialoog te faciliteren en een respectvolle en collaboratieve eenheid van hulpverleners over de grenzen van diensten en instellingen heen te creëren. Concreet bieden de auteurs in het vijfde hoofdstuk systemische handvatten voor de motivatie voor overleg, het plannen en voorbereiden van dit overleg, handvatten in het engageren van het netwerk, en het faciliteren van een dialoog die op samenwerking gericht is. Specifieke aandacht aan moeilijker thema’s zoals ‘wanneer we een conflict verwachten’, ‘ouderen met cognitieve problemen betrekken in overleg’, maken het hoofdstuk nog interessanter. De auteurs stellen dat mensen kwetsbaar zijn in hun identiteit wanneer ze zich verschillend van anderen voelen, vooral als dit verschil als onwaardevol of negatief bekeken wordt. Ouderen en ook jongeren bekijken het ouder worden vaak door de lens van het vernauwende discours dat men op ouderdom niets meer bijbrengt en dat het leven aan de jeugd is. Op basis hiervan illustreren de auteurs in hoofdstuk 6 hoe we onszelf en ouderen in staat kunnen stellen om andere identiteiten aan te spreken. Hoe we versies van ouderen op zichzelf naar voor kunnen brengen waaraan ze zelf veel waarde hechten. Er is op die manier wel een enorme kloof te overbruggen tussen 1 OCMW is Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn. WZC is Woon en Zorg Centrum.

boeken



onszelf en de oudere die van ons verschilt qua leeftijd, geslacht, ras, cultuur, geloofsovertuiging, mogelijkheden, … In dit hoofdstuk inspireren de auteurs om het verschil niet te benaderen als een probleem of obstakel, maar als een kans om de diversiteit die ouderen brengen te exploreren en te appreciëren en hen zo verder te helpen expert te worden van hun eigen leven. Jonge hulpverleners die niet expliciet met ouderen werken, hanteren vaak courante negatieve sociale perspectieven op ouderdom zonder te beseffen dat het perspectieven zijn. En ook als geronto-hulpverlener raken we soms door onze continue confrontatie met de negatieve aspecten van verouderen besmet met en verlamd door dit vernauwende beeld. Het zijn perspectieven waarvan een groot aantal ouderen zelf niet wenst dat deze gehanteerd worden. Sommige ouderen dreigen samen te vallen met deze negatieve verhalen, met een toename van psychopathologie tot gevolg. De auteurs verwijzen naar deze perspectieven op ouderdom als life-diminishing, omdat ze begrenzen, kansen beperken, mogelijkheden verminderen en problemen onderhouden doordat ze vaardigheden, ervaring, bekwaamheid en keuzemogelijkheden van ouderen ‘begraven’ . Dit negatieve discours (ouderen zijn fragiel, moeten beschermd worden, kunnen niet veel meer aan, …) over ouderdom wordt vaak zonder te toetsen en onopgemerkt doorgegeven. Het heeft omwille van een ‘hopeloosheidsbias’ een sterk effect op hoe ouderen zich gedragen en hoe anderen op hen reageren, ook hulpverleners. Vooraleer we in gesprekken met ouderen ‘van problemen naar mogelijkheden kunnen verschuiven’ (thema hoofdstuk 7), dienen we volgens de auteurs onze eigen verlammende assumpties over ouderdom te identificeren en ons hiervan zoveel mogelijk te bevrijden. Pas dan kunnen we ook die discours bij ouderen zichtbaar maken, waarachter hun mogelijkheden en bronnen schuil gaan. Het hoofdstuk beschrijft verder de methodiek van deconstructing the problem (White, 1992). Zeker bij pessimistische diagnosen die onomkeerbaar zijn (dementie, CVA, …) hebben we als hulpverlener de neiging om het probleem in de persoon zelf te localiseren. Het voortdurend externaliseren van het probleem en in kaart brengen van de effecten van de diagnose biedt meer opening naar verandering dan de internaliserende context van de diagnose zelf. Esthetisch werken volgens een systemische benadering houdt in dat we invoegen in de contexten van onze cliënten en ze tot expert maken. Het



JG29 / 2011 / SB1 / boeken

betekent ook werken met de verbindingen tussen mensen. Deze manier van werken vertrekt vanuit een therapeutische houding van nieuwsgierigheid, een not-knowing positie. Hulpvragen over diagnostische oppuntstelling, medicatie, inschatting van risico en schade komen bij ouderen vaak voor. Hierdoor vergroot de kans dat de hulpverlener zich in de positie van expert plaatst en de cliënt impliciet als incompetent of in nood voor bescherming beschouwd wordt. Op deze manier lopen we het risico minder gericht te zijn op ‘samenwerking’ met onze oudere cliënt. De werkdruk of ‘beddendruk overspoelt ons soms met een discours van ‘onmogelijkheden’. In een dergelijke context is het een uitdaging om te blijven werken volgens de ’esthetische principes’ van onze praktijk. Hoofdstuk 8 is eerder wat filosofisch van aard en zet via een aantal illustraties aan tot nadenken over hoe met de eisen vanuit de omgeving (hulpverlener als lid van een multidisciplinair team en meestal praktiserend onder een zeer dominant medisch model) kan worden omgegaan zonder deloyaal te worden aan de esthetische principes van de systeempraktijk. Een boeiend spanningsveld, door de auteurs symbolisch beschreven als het onderscheid tussen het ‘domein van productie’ en ‘het domein van verklaring’. Hoe we in de praktijk dan kunnen werken onder het juk van het productiedomein zonder het domein van verklaring te verloochenen, wordt geconcretiseerd en toegepast op het werken met ‘risico’ en ‘diagnose’. Als gerontopsychologe, die samen met de collega’s een tsunami van ouderen op de zorgsector ziet afkomen, ken ik het ‘verlammende discours van onmogelijkheden’ maar al te goed. De illustraties en bijhorende handvatten uit dit hoofdstuk gaven me echter hoop en inspiratie om niet overspoeld te geraken en toegewijd te blijven aan een esthetische systeempraktijk met ouderen. In het voorlaatste hoofdstuk beschrijven de auteurs aan de hand van hun eigen professioneel verhaal hoe het systeemdenken geïntroduceerd kan worden in de diensten voor ouderen en hoe we ons als systeemgeoriënteerde hulpverlener best invoegen in de teams waarvan we deel uitmaken. Ze hanteren hierbij uiteraard vertrouwde systeemtheoretische principes, die vooral voor diegenen die nog niet met dit gedachtegoed vertrouwd zijn, echte eye-openers zijn (onder andere vertrekken vanuit circulaire verklaringen, hoe context introduceren).

boeken



Veel ouderen met wie we werken hebben weinig tot geen vertrouwelijke relaties. Met alles wat speelt in hun levensfase (verminderde mobiliteit, ziekte, overlijden van familie en vrienden, …) geraken ouderen vaak sociaal geïsoleerd. Het beëindigen van ons professioneel contact met de oudere cliënt betekent dus dikwijls voor hen opnieuw het einde van een betrokken vertrouwelijke relatie. De auteurs schenken daarom in het (symbolisch!) laatste hoofdstuk veel zorg aan dit aspect van het werk met ouderen. Ze maken de lezer bewust om reeds van bij de aanvang van het contact met de oudere stil te staan bij het einde van de relatie en steeds te zoeken naar een gedeelde betekenisvolle manier van eindigen. Ze reiken hiervoor via casusbeschrijvingen verschillende handvatten aan. Dit is het boek waarop ik al jaren zit te wachten. Het is een basiswerk dat in hoofdzaak gericht is op hulpverleners, maar het is zo vanuit de praktijk met ouderen uitgewerkt dat het ook buitenstaanders die geïnteresseerd zijn in hoe ouderen de geestelijke gezondheidszorg ervaren en (moeten) gebruiken, kan aanspreken. De wijze waarop de auteurs schrijven stimuleert om voortdurend te reflecteren over en te vergelijken met de eigen manier van werken. Dit alles bij mekaar werkt zeer inspirerend.

Referenties Fredman, G. (1997). Death talk: Conversations with children and families. London: Karnac Books. Lang, P., Little, M., & Cronen, V.E. (1990). The systemic professional domains of action and the question of neutrality. Human Systems: The Journal of Systemic Consultation & Management, 1(1), 32-46. Seikkula, J., & Arnkil, T. E. (2006). Dialogical meetings in social networks. London: Karnac Books. White, M. (1992). Deconstruction and therapy. In D. Epston & M. White (Eds.), Experience, contradiction, narrative ad imagination. Selected papers of David Epston and Michael White 1989-1991 (pp. 109-152). Adelaide: Dulwich Centre Publications.



JG29 / 2011 / SB1 / boeken

personalia

baert dany

Klinisch psycholoog-psychotherapeut en opleider; algemeen directeur van de Interactie-Academie. E-mail: [email protected] bollen liana

Pedagoog bij Open Thuis Jeugdzorg in Antwerpen. E-mail: [email protected] cappaert ann

Klinisch psycholoog-psychotherapeut bij het ouderenteam van CGG De Pont, Mechelen-Lier-Boom. E-mail: [email protected] cottyn lieve

Klinisch psycholoog-psychotherapeut en opleider; staflid van de Interactie-Academie. E-mail: [email protected] de sterck stein

Kinderpsycholoog - Systeemtherapeut op het Vertrouwenscentrum Kindermishandeling Antwerpen. Email: [email protected] fondelli thomas

Klinisch psycholoog, zelfstandig systeemtheoretisch psychotherapeut en vormingsmedewerker bij Autisme Centraal. E-mail: [email protected]

 begin artikel

personalia



hooghe an

klinisch psycholoog - systeemtherapeut; staflid Context, Centrum voor Relatie-, Gezins- & Sekstherapie, UZ Leuven. E-mail: [email protected] jensen per

professor familietherapie en systemische praktijk, Diakonhjemmet University College, te Oslo Noorwegen. E-mail: [email protected] marres philip

gedragswetenschapper/systeemtherapeut bij Stek Jeugdhulp te Gouda. E-mail: [email protected] reijmers ellen

klinisch psycholoog-psychotherapeut, directeur onderzoek en ontwikkeling en hoofd psychotherapieopleiding Interactie-Academie. E-mail: [email protected] vermeire sabine

psychotherapeut, orthopedagoog en opleider; staflid van de InteractieAcademie. E-mail: [email protected] van der pas alice

ouderbegeleider en gezinstherapeut. Auteur/redacteur van het tiendelige Handboek Methodische Ouderbegeleiding. Richtte in 1998 het tijdschrift Ouderschap & Ouderbegeleiding op, en promoveerde in 2003 op A Serious Case of Neglect, een onderzoek van de wetenschappelijke literatuur over ouderschap. website: www.alicevanderpas.nl



JG29 / 2011 / SB1 / personalia

 begin artikel