BEHANDELING VAN OPPERVLAKKIGE PYODERMIE BIJ DE HOND

Folia veterinaria BEHANDELING VAN OPPERVLAKKIGE PYODERMIE BIJ DE HOND Pyodermie is waarschijnlijk de meest voorkomende huidaandoening die bij de hond gediagnosticeerd wordt (Foster en Foil, 2003). Pyodermie is een verzamelnaam voor bacteriële aandoeningen die gekenmerkt worden door ettervorming (Bensignor en Germain, 2005). De meest voortkomende vorm van pyodermie bij de hond is folliculitis (Foster en Foil, 2003). Een nauwgezet onderzoek van de huid is zeer belangrijk bij dieren met pustules. Macroscopisch maakt men een onderscheid tussen folliculaire en niet-folliculaire pyodermie wanneer respectievelijk de pustules voorkomen ter hoogte van de folliculaire ostia (centraal in de pustule bevindt zich dan een haar) of wanneer er geen voorkeurslocatie is. Het maken van dit onderscheid kan bijdragen tot het stellen van de diagnose. Folliculaire pyodermie ontstaat door de kolonisatie van de haarfollikel met bacteriën, demodexmijten of dermatofyten. Niet folliculaire pustulae ontstaan meestal bacterieel, al kunnen andere pathologieën zoals autoimmune aandoeningen, eveneens een rol spelen. (Bensignor en Germain, 2005). Bijgevolg zullen bij het vaststellen van pustulae, standaard vier bijkomende onderzoeken uitgevoerd worden: trichogram, schimmelcultuur, huidafkrabsel en cytologisch onderzoek van pustuleinhoud. Dit laatste onderzoek is belangrijk bij pyodermie voor nadere observatie van de kiem (Scott et al., 1995 ; Bensignor en Germain, 2005). Identificatie van de kiem is niet mogelijk maar een onderscheid tussen coccen en staafjes is mogelijk en kan eventueel leiden tot een aangepaste antibioticumtherapie zonder dat hiervoor noodzakelijkerwijs een cultuur of antibiogram werd aangevraagd (Scott et al., 1995). In de praktijk is het onderscheid tussen coccen en staafjes niet gemakkelijk te maken. Het onderscheid tussen Gram+ en Gram- kiemen is interessant omdat de aanwezigheid van Gram+ kiemen met een grote waarschijnleijkheid op de aanwezigheid van Staphylococcus intermedius duidt. De aanwezige coccen zijn dus meestal Staphylococcus intermedius, een Gram-positieve coc die verantwoordelijk is voor 90 % van de gevallen van pyodermie (Scott et al., 1995 ; Foster en Foil, 2003 ; Bensignor en Germain, 2005). Bij recidiverende pyodermie wordt het aanvragen van een cultuur en antibiogram aangeraden gezien dit meestal op resistentie wijst tegen bepaalde antibiotica. In de meeste gevallen is pyodermie secundair aan andere oorzaken en het identificeren van deze predisponerende factoren is bijgevolg onontbeerlijk om na het stopzetten van de therapie recidieven te vermijden (Foster en Foil, 2003 ; Bensignor en Germain, 2005). Parasitaire infestaties, voedselallergie, atopische dermatitis, hormonale stoornissen zoals bijvoorbeeld hypothyroïdie en hyperadrenocorticisme, seborrhee en anatomische conformatiestoornissen zoals bv. vele en diepe huidplooien komen als predisponerende factoren in aanmerking (Foster en Foil, 2003). De behandeling van oppervlakkige pyodermie is enerzijds gebaseerd op een aangepaste antibioticumtherapie en anderzijds op een lokale behandeling.

© Folia Veterinaria BCFI CBIP 2007

Antibioticumtherapie Voor de behandeling van oppervlakkige pyodermie dient een systemische antibioticumtherapie te worden ingesteld. Deze behandeling moet minstens drie à vier (Scott et al., 1995 ; Foster en Foil, 2003), tot zelfs vijf à zes weken duren (Gross et al., 2005). Bij recidieven moet de behandeling zelfs langer dan zes weken worden aangehouden (Scott et al., 1995). Het wordt aangeraden om de therapie in ieder geval één à twee weken na het verdwijnen van de letsels verder te zetten (Mason en Kietzmann, 1999). Onder de verschillende criteria die de antibioticumkeuze zullen bepalen zijn de drie belangrijkste: 1) geringe toxiciteit van het product gezien de lange behandelingsduur, 2) activiteit tegen Staphylococcus intermedius en 3) een distributie naar de huid die een voldoende hoge weefselconcentratie verzekert. Andere criteria waarmee rekening moet worden gehouden zijn een nauw activiteitsspectrum van de stof, een bactericide werking eerder dan een bacteriostatische werking, bij voorkeur een orale toedieningsvorm in één of twee toedieningen per dag, het beschikbaar zijn van een commercieel preparaat voor de hond dat tezelfdertijd oppervlakkige pyodermie als indicatie heeft en eveneens een redelijke kost van de behandeling voor de eigenaar (Foster en Foil, 2003). Aangezien heel wat staphylococcen betalactamase-positief zijn (60 tot 80 % naargelang de bron) wordt het gebruik van natuurlijke penicillines en aminopenicillines vermeden (Adams, 2001 ; Ganière et al., 2005). Penicillinase-resistente penicillines zoals cloxacilline zijn eveneens te vermijden, enerzijds omdat er in België geen cloxacillines op de markt zijn voor orale toediening en anderzijds omdat ze vier keer per dag moeten toegediend worden (Adams, 2001 ; Plumb, 2002). Polymyxines en aminosiden komen niet in aanmerking wegens hun hoge toxiciteit, hun gering distributievolume en hun ongepaste galenische vorm. Macroliden komen in aanmerking als een goede keuze doch deze moleculen zijn op de Belgische markt slechts als injectiepreparaten of als poeder (op te lossen in het drinkwater) beschikbaar. Bovendien is een groot gedeelte - ongeveer 30 % - van de Staphylococcus intermedius-kiemen resistent tegen erythromycine (Ganière et al., 2005). Eenzelfde vaststelling voor wat betreft resistentie geldt voor de tetracyclines (tot 50 % voor oxytetracycline) die nochtans een goede weefseldistributie en een relatief lage toxiciteit vertonen (Ganière et al., 2005). Chlooramfenicol kan evenmin in aanmerking komen gezien haar toxiciteit bij langdurige toediening (Adams, 2001), het gebrek aan specialiteiten voor oraal gebruik en het belangrijk aantal resistente Staphylococcus intermedius-stammen (30 %) (Ganière et al., 2005). Gezien de werkzaamheid van florfenicol, een derivaat van chlooramfenicol, bij de hond niet werd aangetoond (Adams, 2001) en er in België geen specialiteit voor de hond beschikbaar is, komt deze molecule evenmin in aanmerking. Antibiotica die wel in aanmerking komen voor de behandeling van oppervlakkige pyodermie bij de hond zijn bijgevolg de combinatie amoxicilline met clavulaanzuur, cefalosporines, lincosamiden, de combinatie sulfamiden met trimethoprim en de fluoroquinolonen. Amoxicilline met clavulaanzuur De combinatie van amoxicilline met een betalactamase-inhibitor is actief tegen Staphylococcus intermedius, een betalactamase producerende kiem (Adams, 2001), Voor onze streken zijn er slechts weinig gevallen van resistentie opgetekend. Een Franse studie uit 1998 stelde resistentie vast bij 1 % van de Staphylococcus intermedius-stammen die geïsoleerd werden bij 187 honden met pyodermie (Pellerin et al., 1998). In een andere Franse studie (Ganière et al 2005) waarin 50 Staphylococcus intermedius-stammen geïsoleerd werden bij honden met pyodermie, werd


2

evenmin resistentie vastgesteld. De bactericide combinatie amoxicilline en clavulaanzuur bezit een lage toxiciteit maar ook een beperkt distributievolume (0,2 l/kg voor amoxicilline en 0,3 l/kg voor clavulaanzuur) tenzij bij ontstekingen (Plumb, 2002). Gezien de vele voordelen van deze combinatie kan het gebruik ervan in overweging genomen worden voor de behandeling van oppervlakkige pyodermie bij de hond. De posologie bedraagt 12,5 mg/kg 2 tot 3 maal per dag. In België zijn specialiteiten beschikbaar met als indicatie de behandeling van caniene pyodermie (Clavobay ® , Clavubactin® , Noroclav® , Synulox ® ). Het verhogen van de dosis naar 25 mg/kg 2 maal per dag lijkt het herstel niet te bespoedigen of lijkt geen invloed te hebben op het genezingspercentage (Lloyd et al., 1997). Cefalosporines Enkel de cefalosporines voor orale toediening worden hier besproken. In België komt hier enkel cefalexine, voor in aanmerking. Dit bactericide antibioticum heeft een geringe toxiciteit. Het werkingsspectrum van cefalexine is vergelijkbaar met dat van de aminopenicillines dat naast enkele Gramnegatieve kiemen voornamelijk gericht is tegen Grampositieve kiemen waaronder beta-lactamase producerende Staphylococcus intermedius (Prescott et al., 2000). Tot op heden werd er in onze regio slechts een geringe resistentie tegen cefalexine vastgesteld. Resistentiecijfers van 2 en 0 % werden respectievelijk gemeld door Pellerin en medewerkers (1998) en Ganière en medewerkers (2005). Er wordt opgemerkt dat cefalexine eenzelfde distributievolume vertoont als de aminopenicillines, met een goede distributie naar de extracellulaire weefsels maar een beperkte diffusie doorheen biologische membranen (Prescott et al., 2000). De dosis voor de behandeling van pyodermie varieert naargelang de auteur: 22 à 35 mg/kg 2 x per dag volgens Plumb (2002), 15 à 30 mg/kg 2 x per dag volgens Mason en Kietzmann (1999). Op de Belgische markt zijn meerdere specialiteiten beschikbaar met cefalexine geïndiceerd voor de behandeling van oppervlakkige pyodermie bij de hond: Cefaseptin® , Ceporex® en Rilexine ® . Lincosamides Tot deze antibioticumfamilie met voornamelijk een Grampositief werkingsspectrum, behoren een aantal interessante moleculen voor de behandeling van pyodermie bij de hond m.n. clindamycine en lincomycine. Wegens een betere orale absorptie in het bijzonder bij aanwezigheid van voedsel, gaat de voorkeur meestal uit naar clindamycine. Het bacteriostatische clindamycine, wordt gekenmerkt door een matige, vooral gastro-intestinale, toxiciteit en door een relatief groot distributievolume (0,9 – 1,4 l/kg) (Adams, 2001). Het gebruik van deze molecule is echter beperkt gezien de hoge mate van resistentie die optreedt. Een Franse studie meldde een resistentie bij 22% van de Staphylococcus intermedius-stammen geïsoleerd bij honden met pyodermie (Ganière et al., 2005). De dosis van clindamycine is meestal 11 mg/kg 1x per dag (Prescott et al., 2000 ; Plumb, 2002). De eenmalige toediening per dag is zeker een voordeel voor sommige eigenaars. De Belgische specialiteiten met clindamycine voor toediening aan honden zijn Antirobe ® en Clindabuc® . Deze specialiteiten bezitten echter geen indicatie voor de behandeling van pyodermie. Bijgevolg zal het gebruik van deze specialiteiten voor deze indicatie bij de hond gebeuren in het kader van het cascadesysteem en kan dus slechts wanneer geen alternatieven beschikbaar zijn (antibiogram). Sulfamiden en trimethoprim Er is slechts één specialiteit geïndiceerd voor de behandeling van oppervlakkige pyodermie bij de hond die per os kan toegediend worden: Tribrissen® (sulfadiazine + timethoprim). Op het vlak van resistentiebestrijding in de diergeneeskunde is het gebruik van deze combinatie echter te vermijden gezien haar zeer breed werkingsspectrum, weliswaar met inbegrip van


3

Staphylococcus intermedius. Resistentie van deze kiem tegen deze combinatie varieert sterk van land tot land (Foster en Foil, 2003) en volgens de uitgevoerde studie. De studie uitgevoerd door Pellerin en medewerkers (1998) bij honden met pyodermie wees op een belangrijke stijging van de resistentie van Staphylococcus intermedius tussen de jaren 1987 - 1988 (5 %) en de jaren 1995 - 1996 (36 %). Ganière en medewerkers (2005) stelden daarentegen geen resistentie vast bij de kiem tegenover de combinatie sulfamiden en trimethoprim. De bactericide combinatie van sulfadiazine en trimethoprim bezit een goede weefseldistributie met 1 l/kg voor sulfadiazine en 1,5 l/kg voor trimethoprim (Plumb, 2002) en een matige toxiciteit die zich bij de hond voornamelijk uit als kristalurie en keratoconjunctivitis sicca (Prescott et al.; 2000), hepatotoxiciteit, bloeddyscrasieën en arthropathie kunnen eveneens gezien worden (Cribb et al., 1996). De posologie voor de combinatie sulfadiazine en trimethoprim bedraagt 15 - 30 mg/kg, 2 x per dag (Prescott et al., 2000 ; Adams, 2001 ; Plumb, 2002). Fluoroquinolonen De verschillende Belgische specialiteiten met fluoroquinolonen die een indicatie bezitten voor de behandeling van oppervlakkige pyodermie bij de hond zijn; difloxacine, enrofloxacine, ibafloxacine, marbofloxacine en orbifloxacine. Deze moleculen hebben een breed werkingsspectrum met inbegrip van Staphylococcus intermedius. Zoals ook opgemerkt werd bij de combinatie sulfamiden met trimethoprim, zou wegens het brede spectrum het gebruik van deze antibiotica moeten beperkt worden om resistentieontwikkeling te voorkomen. Voor Staphylococcus intermedius werd tijdens een Franse studie bij 2 % van de stammen resistentie vastgesteld tegen enrofloxacine en marbofloxacine (Ganière et al., 2005). Ondanks het beperkt aantal resistentiegegevallen, is het gebruik van fluoroquinolonen voorbehouden aan tweede of zelfs derdelijnsbehandelingen. Zoals blijkt uit de distributievolumes van marbofloxacine en orbifloxacine (2,5 - 5 l/kg) bezitten de fluoroquinolonen een relatief goede weefseldiffusie (Adams, 2001). Bovendien zijn deze moleculen relatief veilig. Wegens het risico op aantasting van het gewrichtskraakbeen bij jonge dieren is hun gebruik tijdens de groei te vermijden. De werking van fluoroquinolonen is concentratiegevoelig: de bactericide werking wordt bepaald door de concentraties van het antibioticum ter hoogte van zijn doelwit en de MIC-waarde van de bacterie voor dit antibioticum. De activiteit van de fluoroquinolonen is bijgevolg verminderd wanneer hun concentratie lager is of veel hoger is dan de MIC-waarde van de kiem. Ideaal is een concentratie ter hoogte van het doelwitweefsel 8 tot 10 maal de MIC. Het risico op resistentie zal verhogen bij subtherapeutische concentraties. Bijgevolg zal de behandeling met fluoroquinolonen strikt uitgevoerd moeten worden volgens een aan de kiem en het weefsel aangepast posologieschema en dosis (Prescott et al., 2000). Bij de behandeling met enrofloxacine volgens de in de SPK opgegeven dosis (5 mg/kg 1x per dag) zal de concentratie ter hoogte van een ontstoken huid 3,1 microg/ml bedragen (Bayer, 2001). MIC90 van Staphylococcus intermedius bedraagt gemiddeld 0,25 microg/ml (Ganière et al., 2001), maar kan variëren tussen 0,12 en 0, 5 microg/ml (Prescott et al., 2000). Bijgevolg zal de concentratie van enrofloxacine geen bactericide werking hebben op alle stammen van deze kiem, doch enkel op deze die een MIC90 hebben die kleiner is dan 0,35 microgram/l. Het kennen van de MIC90waarde uit het antibiogram is bijgevolg nuttig wanneer een dosisaanpassing van het antibioticum overwogen wordt. De dosis varieert naargelang de molecule, we tekenen de volgende dosissen op: enrofloxacine 5 - 20 mg/kg 1x per dag, orbifloxacine 2,5 - 7,5 mg/kg 1x per dag, difloxacine 5 - 10 mg/kg 1x per dag (Prescott, 2000; Plumb, 2002) en marbofloxacine 2 5,55 mg/kg 1x per dag (Adams, 2001; Plumb, 2002).


4

Lokale behandeling De systemische behandeling van oppervlakkige pyodermie bij de hond wordt idealiter aangevuld met een lokale behandeling op basis van shampoo (Scott et al., 1995 ; Guaguère, 1996 ; Carlotti, 2003). Het mechanisch verwijderen van het weefseldebris en het effect van de aanwezige antibacteriële stoffen zal de systemische behandeling ondersteunen. Volgende actieve bestanddelen komen in aanmerking: chloorhexidine, ethyllactaat, polyvidone jodium en benzoylperoxide (Guagère, 1996 ; Carlotti, 2003). Chloorhexidine Chloorhexidine heeft een antiseptische werking zowel tegen fungi als tegen bacteriën en bezit bovendien een goede residuele activiteit (is na 29 h nog steeds actief op de huid). Bepaalde stammen van Pseudomonas en Serratia zijn evenwel resistent (Guaguère, 1996). Met uitzondering van P. aeruginosa bij recidiverende gevallen, worden deze kiemen echter zelden aangetroffen bij pyodermie. Pyoderm ® is de enige shampoo voor diergeneeskundig gebruik met chloorhexidine die in België beschikbaar is (Petit, 2006). Ethyllactaat De antibacteriële activiteit van deze stof ontstaat door de verlaagde pH die ze ter hoogte van de huid veroorzaakt. Deze stof wordt goed verdragen al kunnen in zeldzame gevallen irritatie, erythreem en pruritus voorkomen (Guagère, 1996). In België zijn Etiderm ® , Lactaderm ® en Dermocanis® als producten beschikbaar (Petit, 2006). Polyvidone jodium Deze molecule bezit antibacteriële, fungicide, virucide en sporicide eigenschappen. Polyvidone jodium wordt gekenmerkt door zijn profylactisch vermogen t.w.a. zijn residuele werking die echter minder uitgesproken is dan deze van chloorhexidine (4 - 6 h voor polyvidone jodium) (Scott et al., 1995). Bijwerkingen die kunnen voorkomen zijn irritatie ter hoogte van het scrotum en de oren en een droge huid, voornamelijk wanneer weekmakers aan de shampoo werden toegevoegd (Scott et al., 1995 ; Carlotti, 2003). Momenteel zijn er in België geen shampoos op basis van polyvidone jodium beschikbaar. Benzoylperoxide Naast een goede antibacteriële activiteit bezit benzoylperoxide tevens een keratolytische, antiprurigineuze en een sebostatische werking. Deze laatste eigenschap is meestal de reden waarom deze stof gebruikt wordt bij pyodermie met seborrhee. Mogelijke bijwerkingen zijn droge huid - in het bijzonder wanneer de concentratie van het actief bestanddeel groter is dan 5 % zoals bij humane preparaten - irritatie, erythreem, pruritus en pijn. Benzoylperoxide wordt echter gekenmerkt door een residuele werking die deze van de andere stoffen zoals chloorhexidine en polyvidone jodium, overstijgt; haar antibacteriële activiteit houdt 48 h aan (Guaguère, 1996). Paxcutol ® , Peroxyderm® en Sebodex® zijn producten die op de Belgische markt beschikbaar zijn (Petit, 2006). De concentratie van benzoylperoxide in deze producten bedraagt 2,5 %. Van al de gecommercialiseerde producten die vermeld zijn, bezit enkel Peroxyderm® een vergunning voor het op de markt brengen1 (VHB) voor de behandeling van oppervlakkige pyodermie bij de hond. De andere producten bezitten niet het statuut “geneesmiddel”, wat Een ge ne esmi dd el mo et g ere gi stree rd word en en moe t e en “toe la ti ng vo or h et op de mar kt b re ng en ” be kom en

1


5

inhoudt dat voor deze producten de werking niet hoeft aangetoond te worden, enkel hun onschadelijkheid. De shampoo dient idealiter meerdere malen per week te worden aangebracht. De eigenaar dient nauwgezet de gebruiksaanwijzingen van de shampoo te volgen en in het bijzonder de contacttijd te respecteren.

Besluit Behandeling van oppervlakkige pyodermie bij de hond bestaat enerzijds uit een beredeneerde keuze van het antibioticum en anderzijds uit het regelmatig gebruik van een antibacteriële shampoo. De antibioticumtherapie duurt minimum 4 weken. Naast de besproken criteria zal de kost van de behandeling een bijkomend criterium vormen.

Referentie: Adams H.R., 2001. Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 8th Edition. Iowa State University Press, Ames, 1201 p. Bayer, 2001. Adresse URL : http://www.baytril.com/23/Tissue_Kinetics.htm Consulté le 24/04/2007 Bensignor E. & Germain P.-A. 2005. Dermatologie du Chien et du Chat. Editions Med’Com, Paris, 254 p. Carlotti D.N., 2003. The art of shampoos in veterinary dermatology: treatment and prevention strategies. Symposium on Skin Biology and Innovations in Dermatology, Juan Les Pins, 22 mars 2003 Cribb A.E., Lee B.L., Trepanier L.A., et al., 1996. Adverse reactions to sulphonamide and sulphonamidetrimethoprim antimicrobials:Clinical syndromes and pathogenesis. Adv Drug React Toxicol Rev 1996;15:9-50. Foster A.P. & Foil C.S. 2003. BSAVA Manual of Small Animal Dermatology 2nd Edition. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, 300 p. Ganière J.-P., Médaille C., Limet A., Ruvoen N., André-Fontaine G., 2001. Antimicrobial activity of enrofloxacin against Staphylococcus intermedius strains isolated from canine pyodermas. Vet. Dermatol., 12, 171-175. Ganière J.-P., Medaille C., Mangion C., 2005. Antimicrobial drug susceptibility of Staphylococcus intermedius clinical isolates from canine pyoderma. J. Vet. Med., B 52, 25-31. Gross T.L., Ihrke P.J., Walder E.J., Affolter V.K., 2005. Skin Diseases of the Dog and Cat. Clinical and Histopathologic Diagnosis, 2nd Edition. Blackwell Science, Oxford, 932 p. Guaguère E., 1996. Topical treatment of canine and feline pyoderma. Vet. Dermatol., 7, 145-151. Lloyd D.H., Carlotti D.N., Koch H.J., Van Den Broek A.H., 1997. Treatment of canine pyoderma with co-amoxyclav : a comparison of two dose rates. Vet. Rec., 141, 439-441. Mason I.S., Kietzman M., 1999. Cephalosporins – pharmacological basis of clinical use in veterinary dermatology. Vet. Dermatol., 10, 187-192. Pellerin J.L., Bourdeau P., Sebbag H., Person J.M., 1998. Epidemiosurveillance of antimicrobial compound resistance of Staphylococcus intermedius clinical isolates from canine pyodermas. Comp. Immunol. Microbiol. Infect. Dis., 21, 115-133. Petit S., 2006. Dictionnaire des Médicaments Vétérinaires et des Produits de Santé Animale commercialisés en Belgique, 2me Edition. Editions du Point Vétérinaire, Maisons-Alfort, 963 p. Plumb D.C., 2002. Veterinary Drug Handbook, 4th Edition. Iowa State Press, Ames, 960 p. Prescott J.F., Baggot J.D., Walker R.D., 2000. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 3rd Edition. Iowa State University Press, Ames, 796 p. Scott D.W., Miller W.H., Griffin C.E. 1995. Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology, 5th Edition. Saunders, Philadelphia, 1213 p.


6

BEHANDELING VAN OPPERVLAKKIGE PYODERMIE BIJ DE HOND

Recommend Documents