BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
REFERAT JANUARI 2015
VESIKOLITHIASIS
Oleh : Elim Jusri, S. Ked. 10542 0073 09 Pembimbing : dr. A. Malik Yusuf, Sp. U.
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2015 1
LEMBAR PENGESAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, bahwa :
Nama
: Elim Jusri, S. Ked.
NIM
: 10542 0073 09
Judul Referat
: Vesikolithiasis
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.
Makassar, Januari 2015 Pembimbing
dr. A. Malik Yusuf, Sp. U.
ii
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena segala limpahan rahmat dan hidayah-Nya serta segala kemudahan yang diberikan dalam setiap kesulitan hamba-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan Referat ini dengan judul Vesikolithiasis. Syukur Alhamdulillah ya Allah. Tugas ini ditulis sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah. Berbagai hambatan dialami dalam penyusunan tugas Referat ini. Namun berkat bantuan saran, kritikan, dan motivasi dari pembimbing serta teman-teman sehingga tugas ini dapat terselesaikan. Penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih banyak kepada dr.A.Malik Yusuf, Sp. U. selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan dan koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai. Penulis menyadari bahwa Referat ini masih jauh dari yang diharapkan oleh karena itu dengan kerendahan hati penulis akan senang menerima kritik dan saran demi perbaikan dan kesempurnaan tugas ini. Semoga Referat bermanfaat bagi pembaca umumnya dan penulis secara khusus. Makassar, Januari 2015
Penulis
iii 3
DAFTAR ISI HALAMAN SAMPUL .....................................................................................
i
LEMBAR PENGESAHAN ..............................................................................
ii
KATA PENGANTAR ........................................................................................
iii
DAFTAR ISI .....................................................................................................
iv
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................
1
A. Latar Belakang ......................................................................................
1
BAB II PEMBAHASAN ..................................................................................
2
1. Anatomi Fisiologi ..................................................................................
2
a. Vesica Urinaria ...............................................................................
2
b. Definisi ...........................................................................................
3
c. Epidemiologi ..................................................................................
4
d. Etiologi ...........................................................................................
4
e. Pathogenesis Pembentukan Batu Saluran Kemih ..........................
8
f. Jenis-Jenis Batu pada Saluran Kemih ............................................
14
g. Manifestasi Klinis...........................................................................
17
h. Diganosis ........................................................................................
18
i. Diagnosis Banding ........................................................................
18
j. Pemeriksaan Penunjang .................................................................
19
k. Terapi Batu Saluran Kemih ............................................................
20
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................
23
iv iv
4
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit batu saluran kemih yang selanjutnya disingkat BSK adalah terbentuknya batu yang disebabkan oleh pengendapan substansi yang terdapat dalam air kemih yang jumlahnya berlebihan atau karena faktor lain yang mempengaruhi daya larut substansi. Kasus batu kandung kemih pada orang dewasa di Negara barat sekitar 5% dan terutama diderita oleh pria, sedangkan pada anak-anak insidensinya sekitar 2-3%.
Beberapa faktor risiko terjadinya batu kandung kemih : obstruksi
infravesika, neurogenic bladder, infeksi saluran kemih (urea- splitting bacteria), adanya benda asing, divertikei kandung kemih. Di Indonesia diperkirakan insidensinya lebih tinggi dikarenakan adanya beberapa daerah yang termasuk daerah stone belt dan masih banyaknya kasus batu endemik yang disebabkan diet rendah protein, tinggi karbohidrat dan dehidrasi kronik. Pada umumnya komposisi batu kandung kemih terdiri dari : batu infeksi (struvit), ammonium asam urat dan kalsium oksalat. Batu kandung kemih sering ditemukan secara tidak sengaja pada penderita dengan gejala obstruktif dan iritatif saat berkemih. Tidak jarang penderita datang dengan keluhan disuria, nyeri suprapubik, hematuria dan buang air.1
1
BAB II PEMBAHASAN 1. Anatomi Fisiologi
Gambar 1 : Vesica Urinaria a. Vesica Urinaria Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf. Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan (superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae
2
walaupun dalam keadaan kosong.Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis. Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n. splanchnicus minor,n. splanchnicus imus, dan n. splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui n. splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik. b. Definisi Batu vesica urinaria adalah suatu keadaan ditemukannya batu didalam vesika urianaria. Pada anak 75 % dibawah usia 12 tahun dan 57& anak usia 1-6 tahun. Vesikolitiasis adalah batu yang terjebak di vesika urinaria yang menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa sakitnya yang menyebar ke paha, abdomen dan daerah genetalia. Medikasi yang diketahui menyebabkan pada banyak klien mencakup penggunaan antasid, diamox, vitamin D, laksatif dan aspirin dosis tinggi yang berlebihan. Batu vesika urinaria terutama mengandung kalsium atau magnesium dalam kombinasinya dengan fosfat, oksalat, dan zat-zat lainnya. (Brunner and Suddarth, 2001). Batu kandung kemih adalah batu yang tidak normal di dalam saluran kemih yang mengandung komponen kristal dan matriks organik tepatnya pada vesika urinari atau kandung kemih. Batu kandung kemih sebagian besar mengandung batu kalsium oksalat atau fosfat ( Prof. Dr. Arjatm T. Ph.D. Sp. And dan dr. Hendra Utama, SPFK, 2001 ). Vesikolitiasis merupakan batu yang menghalangi aliran air kemih akibat penutupan leher kandung kemih, maka aliran yang mula-mula lancar secara tibatiba akan berhenti dan menetes disertai dengan rasa nyeri ( Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, 1998:1027). Pernyataan lain menyebutkan bahwa vesikolitiasis adalah batu kandung kemih yang merupakan keadaan tidak normal di kandung kemih, batu ini
3
mengandung komponen kristal dan matriks organik (Sjabani dalam Soeparman, 2001:377). Vesikolitiasis adalah batu yang ada di vesika urinaria ketika terdapat defisiensi substansi tertentu, seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat atau ketika terdapat defisiensi subtansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal mencegah terjadinya kristalisasi dalam urin (Smeltzer, 2002:1460). c. Epidemiologi Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai
dengan
perkembangan
kehidupan
suatu
bangsa.
Berdasarkan
pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak. Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih relatif rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran kemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu, penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan. d. Etiologi Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaankeadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya. Faktor intrinsik itu antara lain adalah : 1. Herediter (keturunan) Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.Salah satu penyebab batu ginjal adalah faktor keturunan misalnya Asidosis tubulus ginjal (ATG). ATG
4
menunjukkan suatu gangguan ekskresi H+ dari tubulus ginjal atau kehilangan HCO3 dalam air kemih, akibatnya timbul asidosis metabolik1. Riwayat BSK bersifat keturunan, menyerang beberapa orang dalam satu keluarga. Penyakit-penyakit heriditer yang menyebabkan BSK antara lain: a. Dent’s disease yaitu terjadinya peningkatan 1,25 dehidroksi vitamin D sehingga penyerapan kalsium di usus meningkat, akibat hiperkalsiuria, proteinuria, glikosuria, aminoasiduria dan fosfaturia yang akhirnya mengakibatkan batu kalsium oksalat dan gagal ginjal. b. Sindroma Barter, pada keadaan ini terjadi poliuria, berat jenis air kemih rendah hiperkalsi uria dan nefrokalsinosis. 2. Umur BSK banyak terdapat pada golongan umur 30-60 tahun. Hasil penelitian yang dilakukan terhadap penderita BSK di RS DR Kariadi selama lima tahun (1989-1993), frekuensi terbanyak pada dekade empat sampai dengan enam. 3. Jenis Kelamin Kejadian BSK berbedaan tara laki-laki dan wanita. Pada laki-laki lebih sering terjadi dibanding wanita 3:1. Khusus di Indonesia angka kejadian BSK yang sesungguhnya belum diketahui, tetapi diperkirakan paling tidak terdapat 170.000 kasus baru pertahun10. Serum testosteron menghasilkan peningkatan produksi oksalat endogen oleh hati. Rendahnya serum test osteron pada wanita dan anak-anak menyebabkan rendahnya kejadian batu saluran kemih pada wanita dan anakanak.1 Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah: 1.
Geografi Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemihyang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerahstone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih.
2.
Iklim dan Temperatur Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh secara langsung namun ditemukan tingginya batu saluran kemih pada lingkungan bersuhu tinggi. Selama musim panas banyak ditemukan BSK. Temperatur yang tinggi akan meningkatkan keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi
5
air kemih yang meningkatakan pembentukan kristal air kemih. Pada orang 3.
yang mempunyai kadar asamurat tinggi akan lebih berisiko terhadap BSK Asupan Air Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
4.
Diet Diperkirakan
diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya batu
saluran kemih. Diet berbagai makanan dan minuman mempengaruhi tinggi rendahnya jumlah air kemih dan substansi pembentukan batu yang berefek signifikan dalam terjadinya BSK. Bila dikonsumsi berlebihan maka kadar kalsium dalam air kemih akan naik, pH air kemih turun, dan kadar sitrat air kemih juga turun. Diet yang dimodifikasi
terbukti dapat mengubah
komposisi air kemih dan risiko pembentukan batu. Kebutuhan protein untuk hidup normal per hari 600 mg/kg BB, bila berlebihan maka risiko terbentuk batu
saluran kemih akan meningkat.
Protein hewani akan menurunkan keasaman (pH) air kemih sehingga bersifat asam, maka protein hewani tergolong “aci dash food”, Akibat reabsorbsi kalsium dalam tubulus berkurang sehingga kadar kalsium air kemih naik. Selain itu hasil metabolisme protein hewani akan menyebabkan kadar sitrat air kemih turun, kadar asam urat dalam darah dan air kemih naik. Konsumsi protein hewani berlebihan dapat juga menimbulkan kenaikan kadar kolesterol dan memicu terjadinya hipertensi, maka berdasarkan hal tersebut diatas maka konsumsi protein hewani berlebihan memudahkan timbulnya batu saluran kemih. Karbohidrat
tidak mempengaruhi
terbentuknya
batu kalsium
oksalat, sebagian besar buah adalah alkaliash food (Cran berry dan kismis). Alkasiash food akan menyebabkan pH air kemih naik sehingga timbul batu kalsium oksalat. Sayur
bayam,
sawi, daun singkong menyebabkan
hiperkalsiuria. Sayuran yang mengandung oksalat sawi bayam, kedele, brokoli, asparagus, menyebabkan hiperkalsiuria dan resorbsi kalsium sehingga menyebabkan hiperkalsium yang dapat menimbulkan batu kalsium
6
oksalat. Sebagian besar sayuran menyebabkan pH air kemih naik (alkaliash food) sehingga menguntungkan, karena tidak memicu terjadinya batu kalsium oksalat. Sayuran mengandung banyak serat
yang
dapat mengurangi
penyerapan kalsium dalam usus, sehingga mengurangi kadar kalsium air kemih yang berakibat menurunkan terjadinya BSK. Pada orang dengan konsumsi serat sedikit maka kemungkinan timbulnya batu kalsium oksalat meningkat. Seratakan mengikat kalsium dalam usus sehingga yang diserapakan berkurang dan menyebabkan
kadar kalsium dalam air kemih berkurang.
Sebagian besar buah merupakan alkali ash food
yang penting untuk
mencegah timbulnya batu saluran kemih. Hanya sedikit buah yang bersifat acidash food seperti kismis dan cran beri. Banyak buah yang mengandung sitrat terutama jeruk yang penting sekali untuk mencegah timbulnya batu saluran kemih, karena sitrat merupakan inhibitor yang paling kuat. Karena itu
konsumsi buah akan memperkecil kemungkinan terjadinya batu
saluran kemih. Beberapa studi telah dilakukan untuk mengetahui hubungan antara tingginya asupan makanan dengan ekskresi kalsium dalam air kemih. 5.
6.
Pengaruh diet tinggi kalsium hanya 6% pada kenaikan kalsium air kemih. Pekerjaan Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life. Kegemukan(Obesitas) Obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan peningkatan lemak tubuh baik diseluruh tubuh maupun di bagian tertentu. Obesitas dapat ditentukan dengan pengukuran antropometri seperti IMT, distribusi lemak tubuh/persen lemak tubuh melalui pengukurang tebal lemak bawah kulit. Dikatakan obese jika IMT≥ 25kg/m2. Pada penelitian kasus batu kalsium oksalat yang idiopatik didapatkan 59,2% terkena kegemukan. Pada laki-laki yang berat badannya naik 15,9 kg dari berat badan waktu umur 21 tahun mempunyai RR 1,39. Pada wanita yang berat badannya naik 15,9 kg dari berat waktu berumur 18 tahun, RR 1,7. Hal ini disebabkan pada orang yang gemuk pH air kemih turun, kadar asamurat, oksalat dan kalsium naik.
7
9. Kebiasaan Menahan Buang Air Kemih
Kebiasaan menahan buang air kemih
akan menimbulkan stasis air
kemih yang dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK). ISK yang disebabkan kuman pemecah urea sangat mudah menimbulkan jenis batu struvit. Selain itu dengan adanya stasis air kemih maka dapat terjadi pengendapan kristal1. 10. Tinggi rendahnya pH Air Kemih
Hal lain yang berpengaruh terhadap pembentukan batu adalah pH air kemih (pH 5,2 pada batu kalsium oksalat). e. Patogenesis Pembentukan Batu Saluran Kemih Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan super saturasi dalam pembentukan batu. Inhibitor pembentuk batu dijumpai dalam air kemih normal. Batu kalsium oksalat dengan inhibitorsitrat dan glikoprotein. Beberapa promotor (reaktan) dapat memacu pembentukan batu seperti asam urat, memacu pembentukan batu kalsium oksalat. Aksi inhibitor dan reaktan belum diketahui sepenuhnya. Ada dugaan proses ini berperan pada pembentukan
awal atau
nukleasikristal, progresikristal atau agregasi kristal. Penambahan sitrat dalam kompleks kalsium dapat mencegah agregasi kristal kalsium oksalat dan mungkin dapat mengurangi risiko agregasi kristal dalam saluran kemih.10 Secara pasti etiologi batu saluran kemih belum diketahui dan sampai sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh untuk terjadinya batu saluran kemih, yaitu: 1. Teori Fisiko Kimiawi Prinsip teori ini yaitu terbentuknya batu saluran kemih karena adanya proses kimia, fisiko maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui terjadinya batu didalam sistem pielokaliks ginjal sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu dalam tubulus renalis. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal teori pembentukan batu sebagai berikut: a. Teori Supersaturasi
8
Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar
terpenting
(pengendapan).
dan
merupakan
prasyarat
untuk
terjadinya
resipitasi
Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik
endapnya, maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu. Supersaturasi dan kristalisasi terjadi bila ada penambahan yang bisa mengkristal dalam air dengan pH dan suhu tertentu, sehingga suatu saat terjadi kejenuhan dan selanjutnya terjadi kristal. Bertambahnya bahan yang dapat mengkristal yang disekresikan oleh ginjal, maka pada suatu saat akan terjadi kejenuhan sehingga terbentuk kristal. Proses kristalisasi dalam pembentukan batu saluran kemih berdasarkan adanya zona saturasi, terdapat tiga zona yaitu: a. Zona stabil, tidak ada pembentukan inti batu. b. Zona metastabil, mungkin membesar tetapi tidak terjadi disolusi batu, bisa ada agregasi dan inhibitor bisa mencegah kristalisasi. c. Zona saturasi tinggi1.
9
ZonaSaturasi Tinggi terbentukintibatu spontan batucepat tumbuh/agregasi inhibitortidak begituefektif ZonaS
Kenaikan Konsentrasi bahan pengkristal
upersaturasiMetastabil batumungkinmembesartapitidaj terbentukinti batu disolusibatu tidakbisaterjadi agregasibatu tidak bisaterjadi inhibitorcegahkristalisasi Zonastabildarisaturasirendah tidakada pembentukan dariintibatu disolusibisa terjadi agregasibisa terjadi
Zonastabil
Gambar 2.1 Proses kristalisasi Batu Saluran Kemih. Berdasarkan gambar2.1 terlihat bahwa saturasi dalam pembentukan batu saluran kemih dapat digolongkan menjadi 3 bagian berdasarkan kadar bahan tersebut dalam air kemih. Bila kadar bahan pengkristal air kemih sangat rendah maka disebut zona stabilsaturasi rendah. Pada zona ini tidak ada pembentukan inti batu saluran kemih, bahkan bisa terjadi disolusi batu yang sudah ada. Bila kadar bahan pengkristal air kemih lebih tinggi disebut zona super saturasi metastabil. Pada zona ini batu saluran kemih yang ada dapat membesar walaupun tidak terbentuk inti batu saluran kemih yang baru, tetapi tidak dapat terjadi disolusi dan dapat terjadi agregasi kristal-kristal yang sudah terbentuk. Inhibitor sangat penting pada zona ini, yaitu untuk mencegah terjadinya kristal batu saluran kemih. Bila kadar bahan pengkristal air kemih tinggi disebut zona saturasi tinggi. Pada keadaan ini mudah terbentuk inti batu saluran kemih spontan, batu begitu cepat membesar karena terjadi agregasi. Inhibitor tidak begitu efektif untuk mencegah terbentuknya kristal batu saluran kemih. Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih. Secara kasar separuh total konsentrasi kalsium dan oksalat berada dalam
bentuk ionbebas, sisanya dalam bentuk kompleks.
Kekuatan ion terutama ditentukan oleh natrium, kalsium dan klorida. Bila
10
kekuatanion naik, maka akan menyebabkan APCaOx turun dan risiko pembentukan kristal kalium oksalat, sebab jumlah konsentrasi ion biasanya akan menurun. Kalsium dapat membentuk kompleks dengan sitrat yang larut dalam air. Keasaman air kemih akan mempengaruhi pembentukan kompleks maupun aktivitas ion bebas. Pada kenaikan pH terjadi kenaikan kompleks kalsium sitrat dan kalsium fosfat serta penurunan kompleks kalsium sulfat pada pH 6,5 atau lebih. Hampir semua ion sitrat terionisasi sehingga sangat mudah membentuk kompleks dengan 3 ion kalsium. Pada penurunan pH terjadi sebaliknya yaitu penurunan kemampuan ion sitrat untuk mengikat kalsium sehingga lebih mudah membentuk kompleks kalsium oksalat. Pada pH tinggi terjadi suasana basa, maka ion hidrogen bebas turun sehingga menaikkan ion fosfat bebas. b. Teorimatrik Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitochondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada diselasela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti sarang laba-laba yang berisi protein 65%, Heksana 10%, Heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang menempel kristal batu yang sebabkan batu makin lama makin besar. Matrik tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu. c. Teori Inhibitor Pada penelitian diketahui bahwa walaupun kadar bahan pembentuk batu sama tingginya pada beberapa orang tetapi tidak semua menderita penyakit batu. Hal tersebut disebabkan pada orang yang tidak terbentuk batu dalam air kemihnya mengandung bahan penghambat untuk terjadinya batu (inhibitor) yang lebih tinggi kadarnya dibanding pada penderita batu. Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik yang sering terdapat adalah asam sitrat, nefrokalsin dan tammahorsefallgliko protein dan jarang terdapat yaitu gliko-samin glikans, uropontin. Inhibitor anorganik yaitu pirofosfat, magnesium dan Zinc. Menurut penelitian inhibitor yang paling kuat yaitu sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat, mencegah agregasi dan
11
mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membran tubulus. Magnesium mencegah terjadinya kristal kalsium oksalat dengan mengikat oksigen menjadi magnesium oksalat. Sitratter dapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada jeruk. Pada penelitian diketahui bahwa kandungan sitrat jeruk nipis lebih tinggi dari pada jeruk lemon (677mg/10ml dibanding 494mg/10ml air perasan jeruk.1 d. Teori Epitaksi Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat menempel pada kristal asam urat yang ada1. e. Teori Kombinasi Banyak ahli berpendapat bahwa batu saluran kemih terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada.1 f. Teori Infeksi Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah sebagai berikut: 1) Teori terbentuknya Batu Struvit Batu struvit disebut juga batu infeksi mempunyai komposisi magnesium amonium fosfat. Terjadinya batu jenis ini dipengaruhi pH air kemih ≥7,2 dan terdapat amonium dalam air kemih, misalnya pemecahurea (ureasplitting bacteria). Urease yang terbentuk akan menghidrolisa urea menjadi karbon dioksida dan amonium dengan reaksi seperti dibawah ini urease NH2-CO-NH2 + H2O→ 2NH3 + CO2 + NH3 + H2O→ Akibat reaksi ini maka pH air kemih akan naik lebih dari 7 dan terjadi reaksi sintesis amonium yang terbentuk dengan molekul magnesium dan fosfat menjadi magnesum amonium fosfat (batu struvit). Bakteri penghasil urea sesebagian besar Gram negatif yaitu golongan proteus, klebsiela, providensia dan pseudomonas. Ada
juga bakteri grampositif yaitu
stafilokokus, mikrokokus dan korine bakterium serta golongan mikoplasma, seperti Tstrainmikoplasma dan urea plasmaurelithikum1,.
12
2) Teori Nano Bakteria Nano bakteria merupakan bakteri terkecil dengan diameter 50-200 nano meter yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong Gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dinding sel bakteri ini mengeras membentuk cangkang kalsium (karbonatapatite) kristal karbonat apatit ini akan mengadakan agregasi dan membentuk intibatu, kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel disitu sehingga makin lama makin besar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano bacteria. 3) Oxalobacter Dalam usus manusia terdapat bakteri pemakan oksalat sebagai bahan energi yaitu Oxalobacter formigenes dan
Eubacterium lentrum tetapi
hanya Oxalo bacter formigenes saja yang tak dapat hidup tanpa oksalat1. 2. Teorivaskuler Pada penderita batu saluran kemih sering didapat adanya penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teorivaskuler untuk terjadinya batu saluran kemih. a. Hipertensi Seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolis 140mmHg atau lebih, atau tekanan darah diastolis 90mmHg atau lebih atau sedang dalam pengobatan anti hipertensi37. Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 1800dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran turbulen ini berakibat penendapan ion-ion kalsium papilla (Ranall’s plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu b. Kolesterol Pada penelitian terhadap batu yang diambil dengan operasi ternyata mengandung kolesterol bebas 0,058-2,258 serta kolesterol ester 0,012-0,777 mikrogram per miligram batu. Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran
13
kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epitaksi).
f. Jenis-Jenis Batu Pada Saluran Kemih Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat dan sistin. 1. Batu Kalsium Oksalat Kalsium oksalat adalah yang paling banyak menyebabkan batu saluran kemih(70 75%), batu terdiri dari kalsium oksalat, laki-laki 2 kali lebih sering dari pada wanita. Angka kejadian tertinggi usia 30-50 tahun. Batu kalsium oksalat terjadi karena proses multifaktor, kongenital dan gangguan metabolik sering sebagai faktor penyebab. Dua bentuk yang berbeda yaitu: a. Whewellite (Ca Ox Monohidrate), berbentuk padat, warna cokat/ hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih. b. Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (CaOx Dihidrat):batu berwarna kuning, mudah hancur dari pada whewellite, namun tipe
ini
memiliki angka residif yang tinggi. Batu kalsium oksalat dapat dianalisis melalui darah dan air kemih. Sering terjadi gangguan metabolis mekalsium seperti hiperkalsiuria dan hiperkalsemia atau keduanya (normal>2,5mmol/l). Gangguan metabolis meurat merupakan tanda pembentukan batu kalsium oksalat, sehingga perlu diperhatikan bila kadar asam urat >6,4 mg/100 ml. Peningkatan ekskresi asam oksalat terjadi pada 20-50% pasien dengan batu oksalat. Tingginya ekskresi oksalat berhubungan dengan pembentukan batu rekuren. Sitrat dan magnesium merupakan unsur penting yang dapat menghambat terjadinya kristalisasi. Ekskresi yang rendah dari sitrat akan meningkatkan risiko pembentukan batu kalsium oksalat32.
14
2. Batu Asam Urat Lebih dari 15% batu saluran kemih dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia 60 tahun. Pada pasien berusia lebih muda biasanya juga menderita kegemukan. Laki-laki lebih sering dari pada wanita. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Diet menjadi
risiko penting terjadinya batu
tersebut. Diet dengan tinggi protein dan purin serta minuman beralkohol meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. Sebanyak 20-40% pasien pada Goutakan membentuk batu, oleh karena itu tingginya asam urat yang berakibat hiperurikosuria. Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan. Sebanyak
90% akan berhasil
dengan terapi kemolisis. Analisis darah dan air kemih pada batu asam urat asam urat >380µmol/dl (6,4mg/100ml), pH air kemih ≤ 5,8.
2. Batu Kalsium Fosfat Dua macam batu kalsium fosfat terjadi tergantung suasana pH air kemih. Karbonat apatite (dahllite) terbentuk pada pH > 6,8 dengan konsentrasi kalsium yang tinggi dan sitrat rendah. Seperti pada batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat juga merupakan batu campuran. Terjadi pada suasana air kemih yang alkali atau terinfeksi. Terjadi bersama dengan CaOx atau struvit. Brushite (kalsium hydrogen fosfat) terbentuk pada pH air kemih 6,5-6,8 dengan konsentrasi kalsium dan fosfat yang tinggi. Batu ini mempunyai sifat keras dan sulit dipecah dengan lithotripsy, cepat terbentuk dengan angka kekambuhan yang tinggi. Sebanyak 1,5% monomineral,0,5% campuran bersama dengan CaOx. Analisa darah dan air kemih menunjukkan hiperkalsemia (> 2-2,5
15
mmol/l). Penyebab terbentuknya batu kalsium oksalat renal tubular asidosis dan infeksi saluran kemih. Kalsium dalam air kemih >2,5 mmol/liter dan pH air kemih > 6,8) 3. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat) Disebabkan karena infeksi saluran kemih oleh bakteri yang memproduksi urease (proteus, providentia, klebsiella dan psedomonas). Frekuensi 4-6%, batu struvit lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki-laki. Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada kondisi tersebut kelarutan fosfat menurun yang berakibat terjadinya batu struvit dan kristalisasi karbonapatite, sehingga batu struvit sering terjadi bersamaan dengan batu karbonat apatite. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat. Di samping pengobatan terhadap infeksinya, membuat suasana air
kemih
menjadi asam dengan methionine sangat penting untuk mencegah kekambuhan. Analisis darah dan air kemih didapatkan pH air kemih >7, juga didapatkan infeksi pada saluran kemih dan kadar ammonium dan fosfat air kemih yang meningkat. 4. Batu Cystine Batu Cystine terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, cystine, arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi, walaupun manifestasi paling banyak terjadi pada dekade dua. Disebabkan faktor keturunan dengan kromosom autosomal resesif, terjadi gangguan transport amino cystine, lysin, arginin dan ornithine. Memerlukan pengobatan seumur hidup. Diet mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein hewani yang tinggi menaikkan ekskresi cystine dalam air kemih. Penting apabila produksi air kemih melebihi 3 liter/hari. Alkali inisasi air kemih dengan meningkatkan pH 7,5-8 akan sangat bermanfaat untuk menurunkan ekskresi cystine dengan tiopron dan asam askorbat. Analisis darah dan air kemih menunjukkan
cystein darah dalam batas
normal, cystine air kemih ≥0,8 mmol/hari. Kalsium, oksalat dan urat meningkat.
16
Komposisi batu dari hasil pemeriksaan laboratorium adalah: Tabel2.1 Komposisi Batu dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Komposisi
Laboratorium
Batu kalsium oksalat
pH air kemih normal atau rendah, kalsium air kemih tinggi, asam sitrat air kemih rendah, asam urat dan asam oksalatair kemih tinggi, magnesium air kemih rendah
Batu asam urat
pH air kemih kurang dari 6, asam urat air kemih tinggi, serum asam urat tinggi
Batu kalsium fosfat
Kalsium dan fosfat air kemih tinggi, pH air kemih per hari tidak pernah kurang dari 5, 8, RTA, infeksi, Kalsium serum tinggi
Batu struvit
pH air kemih lebih dari 7,ammonium air kemih tinggi, Asam sitrata ir kemih rendah
Batu cystine
Cystine air kemih tinggi
Batu xanthine
Asam urat serum rendah
Batu ammonium urat
pH air kemih 6.7-7 (infeksi), urat ammonium tinggi, fosfat air kemih rendah
Sumber: Hesse, 1992 g. Manifestasi Klinis Gejala-gejala BSK antara lain: 1. Hematuria Pada penderita BSK seringkali terjadi hematuria (air kemih berwarna seperti air teh) terutama pada obstruksi ureter. 2. Infeksi BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan stasis diproksimal dari sumbatan. Keadaan yang cukup berat terjadi apabila terjadi pus yang berlanjut menjadi fistularenokutan. 3. Demam
17
Adanya demam yang berhubungan dengan BSK merupakan kasus darurat karena dapat menyebabkan urosepsis. 4. Mual dan Muntah
Obstruksi saluran kemih bagian atas seringkali menyebabkan mual dan muntah, dapat juga disebabkan oleh uremia sekunder. h. Diagnosis Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, batu dapat radioopak atau radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi. Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal,dan menentukan sebab terjadinya batu. Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk melihat semua jenis batu, menentuka nruang dan lumen saluran kemih, serta dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertingggalnya batu. i. Diagnosis Banding Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Pada batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz.
18
j. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan rencana terapi antara lain Foto Polos Abdomen Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen).Urutan radio opasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel Jenis Batu Radioopasitas Kalsium Opak MAP Semiopak Urat/Sistin Non opak Tabel :. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih. 1. Pielografi Intra Vena (PIV) batu nonopak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografiretrograd. 2. Ultrasonografi USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal. 3. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal. 4. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungs iginjal. 5. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya. 6. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder. 7. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali serum. k. Terapi Batu Saluran Kemih Pada saat ini ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk menangani kasus batu kandung kemih. Diantaranya : vesikolitolapaksi, vesikolitotripsi dengan
19
berbagai sumber energi (elektrohidrolik, gelombang suara, laser, pneumatik), vesikolitotomi perkutan, vesikolitotomi terbuka dan ESWL.1,2,3,4 Vesikolitolapaksi: Merupakan salah satu jenis tindakan yang telah lama dipergunakan dalam menangani kasus batu kandung kemih selain operasi terbuka. Indikasi kontra untuk tindakan ini adalah kapasitas kandung kemih yang kecil, batu multiple, batu ukuran lebih dari 20mm, batu keras, batu kandung kemih pada anak dan akses uretra yang tidak memungkinkan. Teknik ini dapat dipergunakan bersamaan dengan tindakan TUR-P, dengan tidak menambah risiko seperti halnya sebagai tindakan tunggal. Angka bebas batu: tinggi (angka ?). Penyulit: 9-25%, berupa cedera pada kandung kemih. Vesikolitotripsi: a. Elektrohidrolik (EHL); Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk menghancurkan batu kandung kemih. Dapat digunakan bersamaan dengan TUR-P. Masalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan waktu yang lebih lama dan fragmentasinya inkomplit. EHL tidak dianjurkan pada kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu: 63-92%. Penyulit: sekitar 8%, kasus ruptur kandung kemih 1,8%.Waktu yang dibutuhkan: ± 26 menit.
b. Ul trasound; Litotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada kasus batu kandung kemih, dapat digunakan pada batu besar, dapat menghindarkan dari tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi.Angka bebas batu : 88%
20
(ukuran batu 12-50 mm). Penyulit: minimal (2 kasus di konversi). Waktu yang dibutuhkan : ± 56 menit. c. Laser; Yang digunakan adalah Holmium YAG. Hasilnya sangat baik pada kasus batu besar, tidak tergantung jenis batu. Kelebihan yang lain adalah masa rawat singkat dan tidak ada penyulit. Angka bebas batu : 100%. Penyulit: tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : ± 57 menit. d. Pneumatik; Litotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunakan sebagai terapi batu kandung kemih. Lebih efisien dibandingkan litotripsi ultrasound dan EHL pada kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu: 85%. Penyulit: tidak ada. Waktu yang dibutuhkan: ±57 menit. Vesikolitotomi perkutan: Merupakan alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau pada penderita dengan kesulitan akses melalui uretra, batu besar atau batu multipel. Tindakan ini indikasi kontra pada adanya riwayat keganasan kandung kemih, riwayat operasi daerah pelvis, radioterapi, infeksi aktif pada saluran kemih atau dinding abdomen. Angka bebas batu: 85-100%. Penyulit :tidak ada. Waktu yang dibutuhkan: 40-100 menit. Vesikolitotomi terbuka: Diindikasikan pada batu dengan stone burden besar, batu keras, kesulitan
akses
melalui
uretra,
tindakan
bersamaan
dengan
prostatektomi atau divertikelektomi. Angka bebas batu: 100%.
ESWL: Merupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak memungkinkan untuk operasi. Masalah yang dihadapi adalah migrasi batu saat tindakan. Adanya obstruksi
infravesikal serta residu urin pasca miksi akan
21
menurunkan angka keberhasilan dan membutuhkan tindakan tambahan per endoskopi sekitar 10% kasus untuk mengeluarkan pecahan batu. Dari kepustakaan, tindakan ESWL umumnya dikerjakan lebih dari satu kali untuk terapi batu kandung kemih. Angka bebas batu : elektromagnetik; 66% pada kasus dengan obstruksi dan 96% pada kasus non obstruksi. Bila menggunakan piezoelektrik didapatkan hanya 50% yang berhasil. A. Pedoman pilihan terapi : Dari sekian banyak pilihan untuk terapi batu kandung kemih yang dikerjakan oleh para ahli di luar negeri maka di Indonesia hanya beberapa tindakan saja yang bisa dikerjakan, dengan alasan masalah ketersediaan alat dan sumber daya manusia.1,2,3,4 Penggunaan istilah 'standar', 'rekomendasi' dan ‘opsional’ digunakan berdasarkan fleksibilitas yang akan digunakan sebagai kebijakan dalam penanganan penderita. Pedoman untuk batu ukuran kurang dari 20 mm. 1. Litotripsiendoskopik 2. Operasi terbuka Pedoman untuk batu ukuran lebih dari 20 mm. 1. Operasi terbuka 2. Litotripsiendoskopik Pedoman untuk batu buli-buli pada anak. 1. Operasi terbuka 2. Litotripsiendoskopik
DAFTAR PUSTAKA 1. Schwartz BF, Stoller ML.: The vesical calculus. Ural Clin North Am 2000;27(2):333-346.
22
2. Jenkin AD. Childhood uroiithiasis. In : Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS., eds. Adult and pediatric urology. Philadelphia: Lippincott. 2002:383. 3. Razvi HA, SongTY, Denstedt JD: Management of vesical calculi: Comparison of lithotripsy devices. J Endourol 1996;10:559-563. 4. Bhatia V, Biyani VG: Vesical lithiasis: Open surgery vs. cystolithotripsy vs. extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1994;151:660-662. 5. Bulow H, Frohmuller HGW: Electrohydraulic lithotripsy with aspiration of fragments under vision-304 consecutive cases. J Urol 1981; 126:454-456. 6. Schulze H, Haupt G, Piergiovanni M, et al: The Swiss lithoclast: A new device for endoscopic stone disintegration. J Urol 1993;149:15-18. 7. Pearle, S, Margaret. Urolithiasis Medical and Surgical Management. USA : Informa healthcare, 2009. 1-6. 8. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta. 2006. 9. Purnomo, B, Basuki. Dasar-dasar Urologi. Ed-2. Jakarta : CV.Sagung Seto, 2009. 57-68. 10. Reilly, R.F. 2000. The Patient with Renal Stones in Schrier, R.W., (eds). Manual of Nephrology. 5th ed., Lippincolt, William and Willkins, Philadelphia, pp : 81-90. 11. Sherwood, Lauralee. 2001. Human Physiology:From Cells to System. Penerbit buku Kedokteran EGC. Cetakan I. Jakarta. 12. Shires, Schwartz. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Ed-6. Jakarta : EGC, 2000. 588-589. 13. Basuki B Purnomo, Dasar-dasar Urologi, ( Jakarta:2003) 14. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi V. Hal: 1025
23
