Az els négy epilepszia-formakörben melyek gyakrabban fordulnak el az esetek egy részében a gyermekek speciális rehabilitációjával látványos eredményt

radást mind a mentális funkciók, mind a magatartás területén. Mint a kés%bbiekben látni fogjuk, egyes szindrómákban ez a hanyatlás végleges marad (pl. súlyos mioklónusos epilepszia), más esetekben (pl. West-szindróma) fejlesztés hatására jelent%s eredményt érhetünk el. Az els% négy epilepszia-formakörben – melyek gyakrabban fordulnak el% – az esetek egy részében a gyermekek speciális rehabilitációjával látványos eredményt érhetünk el. 1. West-szindróma: A West-szindrómát a többi formánál kicsit részletesebb tárgyaljuk, mert az utóbbi években a prognózist illet%en az ezzel az epilepsziaformával kapcsolatos szemléletünk sokat változott. Korábban a West-szindróma egyik f% velejárója a különböz% súlyosságú mentális retardáció volt. Tapasztalataink szerint (amit egyre több irodalmi adat is alátámaszt8) a prognózist rontja a kórkép felismerésének és a kezelés elkezdésének késése, valamint, ha a kiváltó okok között valamilyen perinatális vagy intrauterin károsodás, infekció, illetve diszgenetikus elváltozás (gyakran sclerosis tuberosa) is szerepel. Szintén rontja az esélyeket, ha az epilepszia degeneratív vagy valamilyen metabolikus betegségre vezethet% vissza. A kriptogén vagy idiopathiás West-szindrómában a rohamok jelentkezése el%tt a csecsem% jól fejl%dik. Hirtelen, a rohamok megjelenésével egy id%ben, a csecsem% teljesítményében nagyon gyors regressziót észlelünk, mely egyszerre érinti a mentális, a nagy mozgás és a kommunikációs képességeket. A klinikai tünetek és az elektrofiziológiai kép javulásával párhuzamosan ugyan ismét megindul a gyermek pszichomotoros fejl%dése, de csak hosszas, komplex fejlesztés eredményeként érhetjük el, hogy a gyermek iskoláskorára utolérje kortársait, és normál általános iskolában kezdhesse meg tanulmányait. Ezt azért fontos hangsúlyozni, mert bár ezekben az esetekben a gyógyszeres kezeléssel néhány hét alatt látványos eredményt, akár teljes rohammentes állapotot tudunk elérni, nem ritka, hogy 2 év után már a gyógyszeres kezelésre sincs szükség, de ennek ellenére a fejlesztést még évekig, legalább az iskoláskorig folytatni kell. A leginkább érintett funkciók a vizuális és auditoros figyelem, melyek szoros összefüggést mutatnak egymással. A West-szindróma jellegzetes típusa az életkorhoz kötött epilepsziás szindrómáknak. Leggyakrabban 4–8 hónapos korban indul, abban a korban, amikor a vizuális kéreg érése a legintenzívebb. Ez lehet a magyarázata annak, hogy ebben az epilepsziaformában szinte kivétel nélkül érintett a vizuális figyelem, és – az

intenzív fejlesztés ellenére is – az ehhez kötött kognitív funkciók területén érünk el leglassabban eredményt. A terápia folyamán mindig forszírozott, azaz rövid, er%teljes, konkrét ingereket kell alkalmaznunk, aminek segítségével olyan adaptív motoros választ tudunk létrehozni, mely a gyermeket megfelel% mozgásra készteti. A tanulási folyamat részeként egyre bonyolultabb inger-válasz kapcsolatok kialakítását serkentjük, ezzel megalapozva az exekutív folyamatok kialakulását. Fontos, hogy a terápia során mindig a gyermek életkori szintjének megfelel% olyan ingereket alkalmazzunk, melyek a tartós figyelmet hívják el%, és mély emléknyomokat adnak. A West-szindrómás gyermekek kognitív fejlesztése során különös hangsúlyt kell fektetnünk a leginkább érintett területekhez kapcsolódó funkciókra, melyek még a normál intelligenciaszint esetén is tanulási problémákhoz vezethetnek a kés%bbiekben. Ezen funkciók az alábbiak: ð
beszédfejl%dés, ð
vizuális percepció, ð
téri tájékozódás, ð
figyelem, ð
kommunikáció, interperszonális kapcsolat, ð
autisztikus viselkedés. 2. Súlyos mioklónusos epilepszia esetén az epilepszia diagnózisakor ugyan a gyermek motoros fejl%dése még nem feltétlenül tér el az egészséges társainál tapasztalttól, de a kognitív fejl%dése lassabb, figyelme, mozgáskoordinációja a normáltartomány alsó szintjén van (DQ 70–95%). Az esetek jelent%s részében azonban már ekkor felt6nik a gyermek autisztikus magatartászavara, máskor hiperaktivitásra jellemz% tüneteket figyelhetünk meg. A betegség el%rehaladásával párhuzamosan a gyermek pszichomotoros fejl%dése fokozatosan lelassul, kétéves korban legtöbbször megreked. A vizuomotoros funkciók általában rosszabbak, a nyelvi funkciók kevésbé érintettek. Sajnos az alapbetegség miatt teljes javulást ebben az epilepsziaformában nem tudunk elérni, de folyamatos fejlesztés segítségével lassíthatjuk a folyamatot, és 6 éves kor után egy lassú, de egyenletes kognitív fejl%dést érhetünk el. Sajnos így is 10 éves kor felett az esetek 67%-ában találunk súlyos mentális retardációt. A szül%k edukációjával, a megfelel% gyermekközösség kiválasztásával segíthetjük a családot.14 3. Mioklónusos asztatikus epilepszia esetén a betegség fellépésekor legtöbb esetben normális pszichomotoros fejl%dést találunk, de gyakran észlelhetünk különböz% fokú magatartászavart, legtöbbször

h—„‘‘êh‘‘„®êr’Š‘Œ—B™ê‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê>–ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ꏈ‹ˆ—L–>ŠˆŽê„ꊜˆ•ˆŽŽ’•Œêˆ“Œˆ“–Œ5…„‘ê

127

hiperaktivitást, impulzivitást és irritabilitást. A gyermekek a performális tesztekben rosszabbul teljesítenek, mint a verbálisakban. Ebben az epilepsziaformában a kognitív státus nagymértékben függ az epilepsziás rohamok gyakoriságától. Amennyiben a rohamok száma az alkalmazott gyógyszeres kezelés mellett jelent%sen csökken, a kés%bbiekben nagy esély van arra, hogy a mentális retardáció elkerülhet%vé váljon. Ehhez azonban nagyon intenzív kognitív fejlesztésre van szükség. Els%sorban a testi, szomatikus ingereken át az észlelés fejlesztését próbáljuk meg. A verbális/auditív ingerek azonosítása és differenciálása, a vizuális ingerekre való adekvát reakció stimulálása mellett a kinesztetikus m6ködéseket, a saját testen való tájékozódást és a kommunikáció-reakció alapjait célozzuk meg. A mentális retardáció mértékét%l függ%en tudunk további készség- és képességfejlesztésben gondolkodni. 4. Lennox–Gastaut-szindróma: A gyermekkori epilepszia egyik legsúlyosabb formája. Leggyakrabban 2–7 éves korban kezd%dik. Prognózisa még a folyamatos, célzott rehabilitáció és fejlesztés ellenére is igen rossz: az esetek több mint 90%-ában mentális károsodás és magatartási zavar alakul ki. A Lennox–Gastaut-szindróma diagnosztizálásakor szinte kivétel nélkül meglassult pszichomotoros fejl%dést és megkésett beszédfejl%dést találunk, a betegség lefolyása során progresszív IQ-csökkenést figyelhetünk meg. A mentális hanyatlás mellett gyakori az autisztikus vagy hiperkinetikus magatartászavar.5

Változó súlyosságú kognitív zavarokat okozó epilepsziaszindrómák Az idesorolható epilepsziaszindrómák között találhatunk szimptómás, kriptogén és idiopathiás formákat egyaránt. A tüneti (szimptómás és kriptogén) formákat aszerint csoportosíthatjuk, hogy az epileptogén morfológiai/funkcionális lézió mely agyi lebenyben található. Ennek megfelel%en megkülönböztetünk frontális, temporális, parietális és okcipitális lebeny epilepsziát. Tüneti epilepsziának nevezzük azt, amikor az epilepsziás betegség valamilyen lezajlott agyi károsodás, fert%zés, cerebrális fejl%dési rendellenesség stb. talaján alakul ki. Ezekben az esetben maga az agyi sérülés is szerepet játszik a kognitív funkciók területén észlelt elmaradásokban. A kriptogén epilepszia megjelölést akkor használjuk, ha az epilepszia feltehet%en tüneti, de a mai diagnosztikai lehet%ségekkel a pontos ok még nem deríthet% ki. Ezekben az esetekben a várható magatartási és kognitív deficittünetek nemcsak a 128

lokalizációtól függenek, hanem nagymértékben attól is, hogy az agyi fejl%dés mely stádiumában, vagyis mely életkorban indult a betegség. A fejl%d% agyban létrejöv% káros hatások (például az iktális, interiktális elektromos tevékenység) megzavarhatják a kialakuló agyi hálózatokat, így az éppen kialakuló specifikus kognitív folyamatokat károsíthatják. A feln%ttkorban induló epilepsziák esetén, a neuropszichológiai vizsgálatok alapján, viszonylag szoros kapcsolat található az epileptogén fókusz lokalizációja és a várható neuropszichológiai deficit között. Gyermekkorban ez az összefüggés nem mindig igaz. A fejl%d% agy funkciónális plaszticitása és az agyi érés során történ% kognitív rehabilitáció, fejlesztés eredményéként jelent%sen tudjuk módosítani (csökkenteni, esetleg megszüntetni) a várható kognitív deficittüneteket. Osztályunkon a mindennapi gyakorlatban a következ% protokollt használjuk: 1. A mozgástervezés vizsgálat: poszturautánzás, testközépvonal-keresztezés és bilaterális motoros koordináció. 2. Tónusszabályozás – az antagonista izmok m6ködésének vizsgálata. 3. Reflex maradványtünetek – szimmetrikus tónusos nyaki reflex (STNR), aszimmetrikus tónusos nyaki reflex (ATNR) és a tónusos labirintusreflex (TLR). 4. Exekutív funkciók: a figyelem tartósságának, a gyermek pszichomotoros tempójának, a percepciós képességének és a flexibilitásának vizsgálata. 5. Nyelvi készség: különös tekintettel a beszédészlelésre, a beszédértésre és a grammatikai készségre. Kérd%íves felmérésünk szerint a szül% leginkább azt veszi észre, hogy a gyermek lassúbb munkatempóval dolgozik, hamarabb elfárad. Gyakran nehezebben érti meg a feladatot, máskor fél a megmérettetést%l („nem értem, otthon mindent tudott, de a dolgozatot mégis elrontotta!”). Figyelme szórt, könnyen elterelhet%, nehezen köthet% le. Tanuláskor igényli a szül%i jelenlétet, akkor is segítséget kér, ha a feladatot önállóan is meg tudná oldani. Mozgása ügyetlenebb, nem szeret sportolni. Ha az anamnézis felvételekor a fenti problémák felmerülnek, minden esetben gondoljunk arra, hogy a háttérben részképesség-zavar is állhat.

Szimptómás formák 1. Frontális lebeny epilepszia: Ebben a kórképben els%sorban az exekutív funkciók és a tervezéssel kapcsolatos folyamatok érintettek. A gyermekek általában impulzívabbak, kevesebb id%t szányˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â£Ã®ê¡¢£À¡£¢­

nak a tervezésre és a megfontolásra, hosszabb id%t a kivitelezésre. A különböz% memóriafunkciók általában érintetlenek maradnak. Gyakran sérül a finommotoros koordináció. A gyermek figyelme könnyen elterelhet%, ez gyakran vezet tanulási problémához. A nyelvi készségek közül a fluencia, a szótalálás szemantikai és fonetikai szinten egyaránt sérülhet, els%sorban akkor, ha az epilepsziás betegség 12 éves kor alatt indul. Magatartási problémák közül a hirtelen fellép% affektív változások (agresszió/apátia) a legjellemz%bbek, melyek hosszú távon labilis magatartáshoz vezetnek. 2. Temporális epilepszia: A temporális lebeny epilepszia a leggyakoribb szimptómás, fokális epilepsziaforma mind feln%tt, mind gyermekkorban, így a legtöbb neuropszichológiai vizsgálat is ebben az epilepsziaformában készült. Ennek talán az is a magyarázata, hogy a legtöbb epilepsziam6tétet is a temporális lebeny epilepszia esetén végezzük, így a deficittünetek egyértelm6en vizsgálhatók. A temporális lebeny epilepsziás gyermekek IQ-ja a rohamok indulásakor általában a normális sáv alsó felében van, de magasabb, mint a frontális lebeny epilepsziáknál.5 Ugyanakkor az is megfigyelhet%, hogy jobb oldali lézió esetén nagyobb értékeket kapunk, mint a bal oldali formáknál. Bal oldali károsodás esetén inkább a verbális, míg jobb oldali sérülés esetén a téri-vizuális funkciókban jelent%s az elmaradás, bár a két oldal közti különbség kevésbé szembet6n%, mint feln%ttkorban. A nyelvi készségekben szinte kivétel nélkül (jobb és bal oldali léziónál egyaránt) találunk különböz% fokú elmaradást a gyermekkorban induló formák között, leggyakrabban szótalálási nehézséget, fonológiai és beszédmegértési problémákat, szegényesebb lexikai ismereteket. Ezekb%l adódóan ez a kórkép igen gyakran társul olvasási nehezítettséggel, tanulási zavarokkal. A memóriafunkciók közül mind a verbális, mind a téri-vizuális memória érintett lehet, bár ez sokkal kevésbé szembet6n%, mint a feln%ttkori temporális epilepsziák esetén. Az exekutív funkciók területén észlelhet% elmaradások kevesebb problémát okoznak, mint azt a frontális lebeny epilepsziáknál láttuk. 3. Parietális epilepszia: Parietális lebeny epilepsziák esetén leggyakrabban a testséma felismerésének zavarával találkozunk (például a gyermek nem tudja megnevezni ujjait), különböz% mozgássorozatok utánzására képtelen. Id%sebb gyermeknél a térbeli tájékozódás nehézsége okozza a legtöbb problémát. A jobb-bal tévesztés ebben az

epilepsziaformában szinte törvényszer6en jelen van. Az iskolában az írás, a rajzolás és a geometriai feladatok területén van a legnagyobb lemaradás.

Idiopathiás formák Az idiopathiás epilepsziák közé a genetikai eredet6, életkorhoz kötött epilepsziákat soroljuk, melyekben gyakran az agyi érés genetikai hátter6 késése is megfigyelhet%.7 Ezek a kórformák többnyire jól reagálnak a gyógyszeres kezelésre, nem okoznak intellektuális hanyatlást, és hátterükben agyi strukturális változás nem mutatható ki. Mivel gyógyszeres kezelésük – a többi epilepsziaformához képest – az esetek jelent%s részében nem okoz komolyabb problémát, tapasztalatom szerint ezen gyermekek epileptológiai gondozására kevesebb figyelem jut. Újabb vizsgálatok szerint azonban az epilepszia diagnózisakor az esetek közel felében találhatunk különböz% fokú részképesség-zavart, jóllehet ezen gyermeknél maga az epilepsziás betegség, a roszszullétek nem okoznak a mentális képességekben változást.10 Erre a tényre azért fontos felhívni a figyelmet, mert az id%ben felismert képességzavar esetén ezen elmaradások megfelel% fejlesztéssel eredményesen korrigálhatók. Az idiopathiás formák többnyire óvodás-, kisiskoláskorban indulnak, amikor az enyhébb részképességproblémák még nem okoznak látványos neuropszichológiai deficittüneteket. A mai iskolarendszerben – különösen azoknál a gyermekeknél, akiknek jó az általános intellektusuk, kiváló a memóriafunkciójuk – ezen elmaradások csak a fels%bb tagozatokban okoznak tanulási gondokat. Mivel az agyi érési folyamatok dinamikája változó, így a nem megfelel% id%pontban kezdett fejlesztés is sokkal kevésbé lesz eredményes. Amennyiben azonban id%ben észrevesszük a lemaradást, az viszonylag egyszer6bb, játékos eszközök segítségével már iskoláskorra kiküszöbölhet% lenne. Így valóban elérnénk azt, hogy a gyermek ne legyen hátrányos helyzetben egészséges társaikhoz képest. Úgy gondolom, hogy ezen a területen van a legtöbb teend%nk.

Idiopathiás fokális epilepszia, rolandikus spektrum A gyermekkori epilepsziák 15%-a tartozik ide, 3–13 éves kor között jelentkeznek. A típusos rohamlezajlás és a jellegzetes elektrofiziológiai kép alapján lehet a diagnózist felállítani. A rolandikus spektrumba tartozó szindrómák klinikai tünetei jelent%sen különböznek egymástól, az eseteknek csupán egynegyedében láthatunk úgynevezett epilepsziás rosszullétet.

h—„‘‘êh‘‘„®êr’Š‘Œ—B™ê‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê>–ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ꏈ‹ˆ—L–>ŠˆŽê„ꊜˆ•ˆŽŽ’•Œêˆ“Œˆ“–Œ5…„‘ê

129

Közös bennük, hogy az esetek jelent%s részében az átlagos intelligenciaszint a normáltartományban van, de gyakran találhatunk különböz% kognitív deficittüneteket, melyek tanulási nehézségekhez vezethetnek.10 Ezek az eltérések a Silvius-árok menti hálózat érintettségének jellegzetességeit mutatják, attól függ% formában, hogy a hálózaton belül mely területen okoznak leginkább funkciózavart. A jellegzetes EEG-tünetei els%sorban a centrotemporális régiókban jelentkez%, magasfeszültség6 tüskék, melyeket lassú záróhullám követ. Ezek az interiktális paroxizmusok rendszerint szabálytalan id%közökben, sorozatokban jelentkeznek, gyakran mind a két oldalon megfigyelhet%k. Hasonló paroxizmális eltéréseket találhatunk nem epilepsziás gyermekeknél is. Leginkább érintett a figyelem, a nyelvi készség, a memória- és az exekutív funkciók. Vizsgálatok szerint a kés%bbi tanulási gondokért leginkább a figyelmi készségek területén észlelt zavarok a felel%sek. Idesorolható epilepsziaformák a benignus centrotemporális epilepszia (BCTE), a Landau–Kleffner-szindróma (LKS) és az elektromos status epilepticus (ESES). A spektrum másik végén az ADHD-szindróma (hiperaktivitás, figyelemzavar) és az autizmus áll. Ezekben a nem epilepsziás formákban, melyek gyakran hasonló paroxizmális eltérésekkel járnak együtt, nagyon hasonló típusú olvasási, tanulási nehezítettség fordul el%, mint a rolandikus epilepsziáknál.

izmok tónusszabályozási zavara miatt a gyermek gyakran rosszul artikulál. A meglassult pszichomotoros tempó a célzott, intenzív fejlesztés ellenére is sokáig fennmarad, és csak évekig tartó, kitartó sportolással lehet javulást elérni. A kés%bbiekben a tanulásban a szövegértés és a grammatika területén lesznek a gyereknek problémái, emiatt a lényegkiemelés, a vázlatírás okoz sok nehézséget.

1. Benignus centrotemporális epilepszia

3. Elektromos status epilepticus szindróma (ESES)

Sok esetben (saját vizsgálatainak szerint közel 50%ban) már a BCTE diagnózisakor a következ% részképességekben találunk eltérést: ð
Mozgástervezés: Tapasztalataink szerint leginkább a poszturautánzás, a középvonal-keresztezés és a bilaterális mozgáskoordináció területén figyelhetünk meg elmaradást. ð
Tónusszabályozás: Az antagonista izmok m6ködésének vizsgálatakor találunk gyakran eltéréseket. A gyermekek sokszor csökkentebb izomtónusúak, gyenge mozgásorganizációs készséggel rendelkeznek. ð
Exekutív funkciók: A különböz% súlyosságú pszichomotoros meglassulást szinte kivétel nélkül megfigyelhetjük. Legtöbb esetben érintett a tartós figyelem is. Gyakran okoz problémát a tanulási folyamatok során, hogy a gyermekek többsége iránytéveszt%, valamint az ok-okozati összefüggéseket nem látja. ð
Nyelvi funkciók: Mind az expresszív, mind a receptív beszéd érintett, amihez gyakran olvasás-szövegértési zavar, valamint a nyelvi szabályok elsajátításának nehézsége is társul. Az arc-

Erre a szindrómára az a jellemz%, hogy az epilepsziás gyermek kognitív funkciói hirtelen, nagyon gyorsan romlani kezdenek, és ezzel párhuzamosan a magatartás is jelent%s változást mutat. Az esetek egyötödében a magatartási és a kognitív funkciók változása az els% tünet, a klinikai képhez gyakran a motoros funkciók érintettsége is társul, leggyakrabban ataxia, dyspraxia. Az EEG jellegzetes képet mutat, a lassú hullámú alvás több mint 85%-ában magasfeszültség6, szinte folyamatos tüskehullám-minta jelentkezik. Az alvás alatt regisztrálható igen aktív elektromos tevékenység ellenére az éber EEG jellegtelen, a klinikailag látható igen súlyos neuropszichológiai deficittünetek az interiktális paroxizmális eltérések lokalizációjának megfelel%6 (legtöbb esetben frontális) dominanciát mutatnak. Legszembet6n%bb változás a súlyos magatartásromlás, mely gyakran autisztikus viselkedést mutat. Figyelemzavar, a téri tájékozódási funkciók romlása az esetek 75%-ában figyelhet% meg, míg az érintettek közel felében expresszív afáziát találunk. A gyermek intelligenciaszintje nagymértékben visszaesik, a performális funkciók még a verbálisaknál is jelent%sebb mértékben károsodnak.

130

2. Landau–Kleffner-szindróma A kórkép jellemz%je a különböz% súlyosságú afázia, amelyet az esetek dönt% többségében normális beszédfejl%dés el%z meg. Típusos esetben ez a beszédzavar els%sorban beszédmegértési zavart, verbális auditív agnosiát jelent, ami miatt gyakran halláskárosodásra gondolnak, hiszen az esetek egynegyedében megel%z%en nem volt epilepsziás rosszulléte a gyermeknek, és a többi esetben is jól kezelhet% rohamok fordulnak el%. Az EEG- n az ESES-nél leírt elektromos képet találjuk. A non-verbális intelligencia nem feltétlenül érintett. A receptív afázia és a spontán beszéd gyors elvesztése miatt a mutizmushoz hasonló klinikai kép alakul ki. A súlyos kommunikációs zavar miatt másodlagosan alakul ki magatartászavar (ellentétben az ESES-sel), mely gyakran agresszivitásban nyilvánul meg.12

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â£Ã®ê¡¢£À¡£¢­

Ha a megfelel% gyógyszeres kezeléssel viszonylag hamar meg tudjuk szüntetni az elektromos status epilepticust, a korán elkezdett intenzív, célzott kognitív rehabilitáció segítségével a maradandó kognitív változások elkerülhet%k. Ehhez azonban évekig folyó kitartó munkára van szükség.

Idiopathiás generalizált epilepsziák (CAE, JME) Az idiopathiás generalizált epilepsziákat a rohamok megjelenésének id%pontjában, a rohamok klinikai megjelenése és az EEG alapján csoportosítjuk. A spektrum két jellegzetes formája: a gyermekkori absence epilepszia és a juvenilis mioklónusos epilepszia. Mind a két esetben egymástól különböz%, de a kórképre jellemz% kognitív és viselkedési deficittüneteket figyelhetünk meg. Az ebbe a csoportba tartozó gyermekek jelent%s részénél az epilepsziás betegség diagnózisakor ugyan normál intelligenciaszintet találunk, de a részletes neuropszichológiai vizsgálat során gyakran különböz% súlyosságú memória- és figyelemzavar kerül felszínre. A pszichomotoros tempó meglassulását szinte kivétel nélkül minden gyermeknél észleljük már az els% roham megjelenésekor is, de tapasztalataink szerint lényegesen kevésbé súlyos fokú, mint azt az idiopathiás fokális epilepszia eseteiben látjuk, és a fejlesztés hatására szinte nyomtalanul meg is sz6nik. Ebben az epilepsziaformában a figyelmi funkciók az érintettebbek, de az észlelés, az izomtónus szabályozása és a mozgástervezés is sérül. Jellemz% a könnyen elterelhet%, igen szórt figyelem. A fejlesztés ellenére a figyelemzavar marad fenn legtovább – mind a flexibilitás és tervezés szintjén, mind a figyelem tartóssága szintjén –, ezen képességek befolyásolhatók legnehezebben a különböz% tréningekkel. A kés%bbiekben szinte kivétel nélkül a tanulás szervezése okoz nehézséget. Ezekre a gyermekekre jellemz% a mechanikus tanulás. Ebben az epilepsziaformában a gyermek kognitív teljesítményét az EEG-vizsgálatok során látható paroxizmális eltérésék aktivitása befolyásolhatja. A generalizált TH-minták okozhatnak átmeneti kogni-

tív deficittüneteket még akkor is, ha egyéb klinikai tünetekkel nem járnak. Ezért ebben az epilepsziaformakörben gyakran EEG-vizsgálattal együtt történik a kognitív funkciók vizsgálata is. Juvenilis mioklónusos epilepszia: Ez az epilepsziaforma csak kés%bb, általában 12 éves kor után indul, így els%sorban a magasabb szint6 exekutív kognitív funkciókban jelentkeznek elmaradások. F%leg a tervezés, az absztrakciós készségek és a flexibilitás területén vannak zavarok.6 Ezek a serdül%k nem tudnak egyszerre több dologra figyelni, csak er%s motiváció hatására képesek a tartós figyelem fenntartására. Jellemz% rájuk, hogy könnyen befolyásolhatók, érzelmileg instabilak, éretlen személyiség6ek. Az önszervezési, életvitel-szervezési problémák miatt gyakran megbízhatatlanok. A kognitív fejlesztés mellett pszichológiai gondozás minden esetben szükséges.

Összefoglalás Annak ellenére, hogy az epilepsziás gyermekek általános intelligenciaszintje az esetek háromnegyedében a normáltartományban van, a betegek közel felénél találunk tanulási nehézséget és egynegyedénél speciális fejlesztést igényl% részképesség-zavart. Ezek a deficittünetek gyakran már az epilepszia megállapításakor is kimutathatók. Ezekben az esetekben tehát nem arról van szó, hogy a rohamok vagy az antiepileptikumok okoznák a kognitív deficittüneteket. Ha a gyermek memóriafunkciói és intelligenciaszintje átlagon felüli, el%fordulhat, hogy csak fels% tagozatos korban, esetleg a gimnáziumi évek során derül fény a részképesség-zavarra, amikor már a szokásos fejlesztési módszerekkel nem lehet tökéletesen korrigálni az elmaradásokat. Alsó tagozatban a nehézségek leginkább az olvasás, az írás és a matematika területén jelentkeznek, míg kés%bb az ok-okozati összefüggések, a vázlatírás, a logikai feladatok jelentik a legnagyobb gondot. Amennyiben a felismerés és a fejlesztés id%ben – lehet%leg 10 éves kor alatt – megtörténik, az esetek jelent%s részében megel%zhet% a tanulási zavar és az ezzel szorosan együtt járó másodlagos pszichés károsodás kialakulása.

pyvkhsvt ¡­ê h‡ˆ‘Ž„“ê hw®ê {‹ˆê ˆ‰‰ˆ†—ê ’‰ê ‡˜•„—Œ’‘ê ’‰ê ˆ“Œˆ“–œê Œ‘ê pxê Œ‘ê †‹Œ‡•ˆ‘Ꚍ—‹êjsyl±ê„ꆒ“„•Œ–’‘ê—’êzsylꄑ‡êpnl­êzˆŒ˜•ˆê ¢ªª¨²ê¡§®ê£ª¨¾£¡£­ ¢­ê iˆŠ‹Œê t®ê sˆ„•‘Œ‘Šê ‡Œ–’•‡ˆ•–ê Œ‘ê l“Œˆ“–œ­ê l“Œˆ“–Œ„ê ¢ªª¦²ê ¤§Â–˜““ê¢Ã®ê¡¤¾¡©­ £­ê i•„––ˆˆ—ê j®ê w•’Š‘’–Œ–ê ’‰ê Œ‡Œ’“„—‹Œ†ê ’†„Œ–„—Œ’‘¾•ˆ„—ˆ‡ê ˆ“Œˆ“–Œˆ–­êw•’Š‘’–Œ–ꒉꈓŒˆ“–Œˆ–­êq’‹‘êsŒ……ˆœ±ê¢ªª£­

¤­ê j–Œ…•„ê n®ê hê Ž’Š‘Œ—B™ê ‰ˆL‡>–ê Œ‡ˆŠ•ˆ‘‡–ˆ•Œê ‹5——ˆ•ˆê †–ˆ†–ˆLŽ’•…„‘­ê r’Š‘Œ—B™ê Œ‡ˆŠ—˜‡’5‘œ­ê v–Œ•Œ–ê rŒ„‡I±ê ¢ªª£­ ¥­ê mŒŒ““Œ‘Œêt±ên’……Œên®êuˆ˜•’“–œ‹’’ŠŒ†„êmŒ‘‡Œ‘Š–®êtœ’†’‘Œ†ê h–—„—Œ†ê l“Œˆ“–œê „‘‡ê sˆ‘‘’›¾n„–—„˜—ê zœ‘‡•’ˆ­ê l“Œˆ“–Œ„ê ¢ªª¦²ê¤§Âz˜““ê¢Ã®ê¥¦¾¥©­

h—„‘‘êh‘‘„®êr’Š‘Œ—B™ê‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê>–ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ꏈ‹ˆ—L–>ŠˆŽê„ꊜˆ•ˆŽŽ’•Œêˆ“Œˆ“–Œ5…„‘ê

131

¦­ê n’……Œê n®ê {‹ˆê –“ˆ†—•˜ê ’‰ê Œ‡Œ’“„—‹Œ†ê y’„‘‡Œ†ê l“Œˆ“–œê zœ‘‡•’ˆ–ê„‘‡êŒ‡Œ’“„—‹Œ†êl“Œˆ“–Œˆ–êm•’ê—‹ˆêiˆ‘ŒŠ‘ê—’ê—‹ˆê kŒ–„…Œ‘Š­êl“Œˆ“–Œ„ꢪª¦²ê¤§Âz˜““ê¢Ã®ê¦¢¾¦§­ §­ê n˜Œšˆ•ê q®ê w•’Š‘’–Œ–ê ’‰ê Œ‡Œ’“„—‹Œ†ê „…–ˆ‘†ˆê ˆ“Œˆ“–Œ–ˆ–­ê j’Š‘Œ—Œ™ˆê kœ–‰˜‘†—Œ’‘ê Œ‘ê j‹Œ‡•ˆ‘ê šŒ—‹ê {ˆ“’•„ê s’…ˆê l“Œˆ“–œ­êq’‹‘êsŒ……ˆœ±ê¢ªª¥­ ¨­ê n˜ˆ——„ê m®ê j’Š‘Œ—Œ™ˆê „‘‡ê iˆ‹„™Œ’•„ê v˜—†’ˆê Œ‘ê ~ˆ–—ê zœ‘‡•’ˆ­êl“Œˆ“–Œ„ꢪª¦²ê¤§Âz˜““ê¢Ã®ê¤©¾¥£­ ©­ê o„5–êw®ê¡ªªêŽ>•‡>–À™5„–ê„êˆ“Œˆ“–Œ5•Iêˆ“Œˆ“–Œ5™„ê >LŽ‘ˆŽê >–ê ‹’5—„•—’IŒŽ‘„Ž­ê h‘Œ˜„ê rŒ„‡I±ê i˜‡„“ˆ–—±ê ¡©©¦­ ¡ª­êo’ˆ—ê j®ê p‡Œ’“„—‹Œ†ê ˆ“Œˆ“—Œ†ê –œ‘‡•’ˆ–ê „‘‡ê †’Š‘Œ—Œ’‘ê uˆ˜•’–†Œˆ‘†ˆê „‘‡ê iŒ’…ˆ‹„™Œ’•„­ê yˆ™Œˆš–ê ¢ªª¦²ê £ª®ê ¨¥¾©¦­

132

¡¡­ê t„•—’‘¾k>™>‘œŒê ®êmˆˆ–—L꓈‡„ŠIŠŒ„­êls{l±êlH—™H–êrŒ„‡I±ê ¢ªª¢­ ¡¢­ê uŒˆ˜šˆ‘‹˜Œ–ê s®ê {‹ˆê “„—‹’“‹œ–Œ’’ŠŒ†„ê ˆ†‹„‘Œ––ê ’‰ê †’Š‘Œ—Œ™ˆê „‘‡ê …ˆ‹„™Œ’•„ê ‡Œ–—˜•…„‘†ˆ–ê Œ‘ê †‹Œ‡•ˆ‘ê šŒ—‹ê s„‘‡„˜¾rˆ‰‰‘ˆ•ê –œ‘‡•’ˆê ’•ê ˆ“Œˆ“–œê šŒ—‹ê †’‘—Œ‘˜’˜–ê –“ŒŽˆ¾„‘‡êš„™ˆ–ꇘ•Œ‘Šê–’š¾š„™ˆê–ˆˆ“­êzˆŒ˜•ˆê¢ªª¦²ê¡¥®ê ¢¤©¾¢¥©­ ¡£­ê z„˜ˆ•šˆŒ‘ê oj®ê uˆ˜•’“–œ†‹’’ŠŒ†„ê ‡ˆ‰Œ†Œ—–ê Œ‘ê †‹Œ‡•ˆ‘ê šŒ—‹ê —ˆ“’•„ê ’…ˆê ˆ“Œˆ“–œ±ê j’Š‘Œ—Œ™ˆê kœ–‰˜‘†—Œ’‘ê Œ‘ê j‹Œ‡•ˆ‘ê šŒ—‹ê{ˆ“’•„ês’…ˆêl“Œˆ“–œ­êq’‹‘êsŒ……ˆœ±ê¢ªª¥­ ¡¤­ê ~’‰‰ê t±ê k•„™ˆ—ê j®ê zˆ™ˆ•ˆê tœ’†’‘Œ†ê l“Œˆ“–œê ’‰ê p‘‰„‘—–ê Âk•„™ˆ—ê–œ‘‡•’ˆÃ®êu„—˜•„êoŒ–—’•œê„‘‡êuˆ˜•’“–œ†‹’’ŠŒ†„ê mŒ‘‡Œ‘Š–­êl“Œˆ“–Œ„ꢪª¦²ê¤§Âz˜““ê¢Ã®ê¤¥¾¤¨­

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â£Ã®ê¡¢£À¡£¢­

hq
u s
z ê hê z l y  rul r

h5‘5–’ŽêŽ’‘Š•ˆ––˜–Œê„…–—•„Ž—’Žê >–ꈏL„‡5–’ŽêŽ>–B—>–>‹ˆ r˜„‘‘ês„’–±¡±¢êiˆŒ†„ê ™„±£êr˜„‘‘ê{„5–¤ lH—™H–ês’•5‘‡ê{˜‡’5‘œˆŠœˆ—ˆ±êi5•†Œên˜–—5™ênœIŠœ“ˆ‡„ŠIŠŒ„Œêr„•±¡êv•–5Š’–êv•™’–Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê p‘—>ˆ—±¢êzˆˆšˆŒ–êlŠœˆ—ˆ±êlŠ>––>ŠQŠœŒêtˆ‘ˆ‡–ˆ•Ž>“LêrH“’‘—±£êi˜‡„“ˆ–—±êwˆ—êh„‡5•êtˆŠœˆŒê rI•‹5±ênœL•¤ o„„Œê>–êŽQ‰H‡Œê—„“„–—„„—’ŽêŒ–ꌑ‡’Ž’5Žê„ꖝ„Žˆ…ˆ•ˆŽê‰ˆŽ>–B—>–>—ꎒ‘Š•ˆ––˜–ŒêˆL„‡5–’Žê>–ê„…–—•„Ž—„ŒŽê ˆŽ>–B—>–>•ˆ­êhꆌŽŽêH––ˆ‰’Š„„ꄝꈏL„‡5–’ŽêˆŠŠœ„Ž’•Œ……êT‰„„Œ—­êhê„…–—•„Ž—’ŽêB•5–5‹’ê„ꖝˆ•LŽê–„5—ê —„“„–—„„—„ŒŽ±ê™„„Œ‘—ꌕ’‡„Œê‹Œ™„—Ž’5–’Žê„„“5‘ꄇ‘„Žê„5‘5–’Ž„—­êrŒˆˆŒŽ±ê‹’Šœê„ê„…–—•„Ž—êŽH™ˆ––ˆê „ê Œ‘–—•˜Ž†ŒIŽ„—±ê ˆ‹ˆ—LˆŠê ˆŠœˆ‘ê –ˆ•Žˆ–—ˆ——±ê —HH•±ê Iê >•—‹ˆ—L±ê †–„Žê „ê –QŽ–>Šˆ–ê Œ‘‰’•5†ŒI—ê —„•—„„„­ê t5–•>–•L±ê „ê Œ‘‰’•5†ŒI‘„Žê ˆLê Žˆê –ˆŠB—ˆ‘Œˆ±ê ‹’Šœê ’™„–I„ê …Œ—’–„‘ê —5>Ž’I‡’‘ê „••I±ê ‹’Šœê „ê –ˆ•Lê Œ—ê —ˆ——±ê>–ꐌœˆ‘êI‡–ˆ•ˆŽŽˆêŒœˆ‘ꈕˆ‡>‘œ•ˆê˜—’——­êhꆌŽŽê‘>‹5‘œê„™„–„—’—ꄇꄝꈏL„‡5–’ŽêˆŽ>–B—>–>‹ˆ±ê ‹„‘Š–Rœ’™„ê ’œ„‘ê –ˆ“’‘—’Ž„—±ê „ˆœˆŽê ˆL–ˆŠB—ŒŽ±ê ‹’Šœê „ê ‹„Š„—I–5Šê „ê ˆL„‡5–—±ê “’–—ˆ•—ê ˆŠ>•—–ˆ±ê …ˆ‰’Š„‡„±ê>–ê„ꕈ‘‡ˆŽˆ>–•ˆê5IꌇLŽˆ•ˆ—ˆ—ꄝꈏL„‡IêIê‹„–‘5„ꉈ­ r˜†––„™„Ž®êŽ’‘Š•ˆ––˜–ŒêˆL„‡5–’Ž±ê„…–—•„Ž—’Ž yˆ†’ˆ‘‡„—Œ’‘–ꉒ•ê“•ˆ“„•Œ‘Šê†’‘Š•ˆ––ê“•ˆ–ˆ‘—„—Œ’‘–ê„‘‡ê„…–—•„†—– i’—‹ê ‘„—Œ’‘„ê „‘‡ê Œ‘—ˆ•‘„—Œ’‘„ê ˆ›“ˆ•Œˆ‘†ˆê †„–ê ‰’•ê ˆ‡˜†„—Œ‘Šê —‹ˆê “•ˆ“„•„—Œ’‘ê ’‰ê †’‘Š•ˆ––ê “•ˆ–ˆ‘—„—Œ’‘–ê „‘‡ê „…–—•„†—–­ê {‹ˆê “„“ˆ•ê Œ–—–ê ‰•ˆ”˜ˆ‘—ê “•ˆ–ˆ‘—„—Œ’‘ê –—œˆ–­ê yˆ†’ˆ‘‡„—Œ’‘–ê „•ˆê …„–ˆ‡ê ’‘ê ’š‘ê ˆ›“ˆ•Œˆ‘†ˆ–ê ’‰ê „˜—‹’•–ê „‘‡ê •ˆ‰ˆ•ˆ‘†ˆ–ê ‰•’ê Œ—ˆ•„—˜•ˆ­ê h…–—•„†—–ê –‹’˜‡ê ‰’’šê Œ‘–—•˜†—Œ’‘–±ê “’––Œ…œê …ˆê –—•˜†—˜•ˆ‡±ê †’‘†Œ–ˆ±ê šˆê ˜‘‡ˆ•–—„‘‡„…ˆ±ê †’‘—„Œ‘Œ‘Šê ’‘œê ‘ˆ†ˆ––„•œê Œ‘‰’•„—Œ’‘­ê v‘ê —‹ˆê ’—‹ˆ•ê ‹„‘‡ê Œ‘‰’•„—Œ’‘ê “•’™Œ‡ˆ‡ê –‹’˜‡ê ‹ˆ“ê —‹ˆê•ˆ„‡ˆ•êŒ‡ˆ‘—Œ‰œêš‹„—ê—‹ˆê„˜—‹’•ê‡Œ‡êšŒ—‹êš‹„—ꐈ—‹’‡–ê„‘‡ê•ˆ–˜—–­êz’ˆê•ˆ†’ˆ‘‡„—Œ’‘–ê„•ˆê“•’™Œ‡ˆ‡ê‰’•ê “•ˆ“„•Œ‘Šê “•ˆ–ˆ‘—„—Œ’‘–ê “’Œ‘—Œ‘Šê ’‘ê ‰„†—’•–ê —‹„—ê „œê ‹ˆ“ê ˜‘‡ˆ•–—„‘‡Œ‘Šê „‘‡ê „††ˆ“—„‘†ˆê ’‰ê “•ˆ–ˆ‘—„—Œ’‘–ê ’•ê “’–—ˆ•–ê„‘‡ê„–’ꈉ‰ˆ†—Œ™ˆê˜—ŒŒ„—Œ’‘ꒉꗋˆê„’†„—ˆ‡êˆ‘Š—‹ê’‰ê“•ˆ–ˆ‘—„—Œ’‘ê—Œˆ­ rˆœêš’•‡–®ê†’‘Š•ˆ––ê“•ˆ–ˆ‘—„—Œ’‘–±ê„…–—•„†—– yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â£Ã®ê¡££À¡£¨­ sˆ™ˆˆ>–Œê†B®êky­êr|ssthuuêshqvz±êls{lêi5•†Œên˜–—5™ênœIŠœ“ˆ‡„ŠIŠŒ„Œêr„•±ê ¡ª©§êi˜‡„“ˆ–—±êl†–ˆ•ŒêR—꣭±êˆ¾„Œ®ê„’–­Ž˜„‘‘Í…„•†Œ­ˆ—ˆ­‹˜

A

z Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Magyarországi Társasága évenként megrendezett vándorgy6léseinek, kongresszusainak absztraktjait az utóbbi években megjelenteti a Társaság folyóiratában, a Rehabilitációban. A szakma és a folyóirat presztízsének emelése felvetette a jogos igényt, hogy az absztraktok a nemzetközi gyakorlatnak megfelel%en készüljenek, kell% információt tartalmazzanak, hogy az el%adás lényege, üzenete bel%lük

megérthet% legyen. Végs% soron az absztrakt célja az el%adás témája iránti érdekl%dés megteremtése, esetleges kés%bbi szakmai, kutatói együttm6ködésre lehet%ség biztosítása.17 Ugyanakkor a konferenciák szervez%i az absztraktok alapján válogatják ki a bemutatásra érdemes el%adásokat, posztereket. A hazai vándorgy6lések tudományos bizottságai – csakúgy, mint külföldi és nemzetközi partnereik – évek óta küszködnek a megfelel% min%ség6, közölhet%

r˜„‘‘ês„’–®êh5‘5–’ŽêŽ’‘Š•ˆ––˜–Œê„…–—•„Ž—’Žê>–ꈏL„‡5–’ŽêŽ>–B—>–>‹ˆê

133

absztraktok benyújtásáért. Egy ír tanulmány szerint a benyújtott absztraktoknak csak a 17%-a felelt meg minden el%zetesen írásban megadott elvárásnak.14 Úgy t6nik, hogy a kongresszusi els% értesítéseken és a honlapon közzétett információ nem nyújt kielégít% segítséget az el%adást bejelent%k számára. A jelen írás ezt a hiányt igyekszik pótolni, a saját tapasztalatok mellett irodalmi hivatkozásokra is támaszkodva. Itt most csak az el%adások és f%képpen az absztraktok elkészítésének szempontjai kerülnek összefoglalásra. A kutatómunka végzéséhez egy korábbi cikksorozat ad támogatást.3,8,12 Mások és másutt is felismerték, hogy a szakemberek, kutatók nem ismerik kell%en a jó publikáció készítésének gyakorlatát. Talán ezért is, mind Magyarországon, mind külföldön, több egyetemen kötelez% egyetemi tantárgy készíti fel a hallgatókat a kutatómunka végzésére és az eredmények átadásának fontos szempontjaira. Kutatásmódszertan kurrikulum pl. az Eötvös Loránd Tudományegyetem több karán is elérhet%.5,7,11,13

Az el#adások célja, tartalma Az els% és legfontosabb kérdés annak eldöntése, hogy mikor jelentsünk be el%adást. Erre a válasz nagyon egyszer6en is megfogalmazható. Akkor, ha van mások érdekl%désére számot tartó mondanivalónk. Itt rögtön megjegyezzük, hogy egyes nemzetközi társaságok az el%adások bejelentéséhez készített absztraktok elbírálása során fontos szempontnak tartják, hogy az annak alapjául szolgáló munka nagy valószín6séggel írott publikáció, szakcikk készítésére alkalmas legyen.2 Az absztraktok elfogadásának további gyakori feltétele az id%ben való benyújtás és a kell% tömörség.14 Az absztrakt min%ségén megérz%dik, ha benyújtásának szándéka csupán a kongresszusi részvétel kivívása. Az el%adás mondanivalója többféle tartalmú és m6fajú lehet. ð
Szakmai kérdés felmerülése és annak tudományos módszerekkel történ% megvizsgálása, összegy6jtött eredményeinek bemutatása. Ilyen témakörben nem etikus az el%adás bejelentése, ha még nem ismerjük az eredményeket, arról nem is beszélve, hogy a bejelentés után megismert váratlan eredmények nehéz helyzetbe hozhatják az el%adót. Másrészt eredményeket nem tartalmazó absztrakt el%adásra engedése er%sen kétséges. Ebben az esetben az el%adás els%dleges célja az ismeretek korai átadása lehet, ezzel az eredmény vonatkozásában a kutatói els%bbség, az eredetiség dokumentálása, valamint az eredmények szakmai vitára, kritikára bocsátása a rész134

letes, írott publikálás el%tt. Az el%adás alapjául szolgáló vizsgálat nemcsak klinikai vagy kísérleti lehet, hanem irodalomkutatás is. ð
Esetismertetés bemutatása akkor indokolt, ha annak tanulságai vannak, lehet%leg olyanok, amelyeket mások még nem ismertettek. Ez pl. diagnosztikai nehézség, terápiás újdonság, nem várt eredmény egyaránt lehet. Az esetismertetés állításainak is megalapozottnak, igazoltnak kell lenniük, nem elegend% az ellátásban közrem6köd%k szubjektív véleménye. ð
Nem várt eredmény észlelése esetében nem biztosan célszer6 azt azonnali esetismertetésben el%adni, esetenként érdemes lehet a körülményeket – rehabilitációban például a környezeti és személyes tényez%ket – alaposan elemezni, hasonló, illetve „kontroll” eseteket keresni, és az eredményeket mindezekkel meger%södve közölni. Ez a forma mintegy átmenetet képez az esetismertetés és a kutatási eredmény ismertetése között. ð
Szervezeti egység, esetleg történelmi személyiség hosszabb távú munkájának bemutatása. Jó, ha a célkit6zést pontosan megfogalmaztuk. A bemutatás ilyen esetekben is tényekre alapozott. Ez nem zárja ki személyes vonatkozások, esetleg m6vészi elemek beillesztését sem. ð
Szakmapolitikai célú felmérések, fejlesztések ismertetése. Az állításokat ilyen téma esetében is meg kell alapozni mérésekkel, vizsgálatokkal, irodalomkutatással. Gyakran felkérésre készülnek. Nem biztos, hogy szabad el%adás vagy poszter formájában, hanem esetenként kerekasztal-vita során kerülnek bemutatásra. ð
Továbbképz% el%adás általában felkérésre készül és kerül be a programba az el%adó már megismert korábbi munkássága alapján. Ilyen felkérés esetében nem mindig szükséges összefoglalót készítenünk. A felsoroltak a leggyakoribb el%adástípusok, m6fajok, de természetesen eltér% célzatú és módszertanú el%adások is készülhetnek. Nem lehet azonban alap el%adás tartására, még esetismertetésre sem az, hogy itt a következ% kongresszus, „el%adást kell tartanom”. Önmagában nem elegend% a szakember öröme, a siker érzete sem el%adás bejelentésére. Napjainkban – nagyrészt a félreértelmezett szakmai el%meneteli elvárásrendszer miatt is – túl sok a publikáció. Ezek közül nehéz kisz6rni a lényegeset és szakmailag megfelel%t. Túl sok id%t elvehet egyéb feladataink ellátásától a feleslegesen készített, kell% információt, értéket nem hordozó el%adások meghallgatása, közlemények elolvasása. Éppen ezért a publikációkat befogadó lektorok, bizottságok, szerkeszt%ségek feladata nehéz és felel%sségteljes. yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â£Ã®ê¡££À¡£¨­

Az absztraktok szerkesztése A nemzetközi gyakorlatban az absztraktok benyújtását egyre gyakrabban az IMRaD (Introduction = bevezetés, Methods/Materials = módszerek/anyagok, Results = eredmények and/és Discussion = megbeszélés) formájában várják el.1,10 Ezt a szerkezetet kéri a Társaság is az absztrakt „formanyomtatványon”, zárójelben megadva néhány iránymutató szót az egyes címekkel kapcsolatban. Az iránymutatást az alábbiakban egészítjük ki. Talán az absztrakt elkészítése igényli a legnagyobb figyelmet, gondosságot. A fogalmazás legyen világos, tömör, de azért érthet%, tehát precíz. Figyelembe kell venni az olvasó elvárásait is. ^ el%ször a címek, majd az absztraktok alapján fogja sz6rni, hogy mit hallgasson meg, mire fordítson jelent%s figyelmet. Mérlegelnünk kell tehát az olvasó terhelhet%ségét, t6r%képességét. Ezért er%t kell venni magunkon, és mindent el kell hagynunk, ami nem feltétlenül fontos a másik ember, az olvasó számára. Erre az absztraktok többnyire kötött, sz6kre szabott terjedelme is késztetést kell hogy adjon. Az el%adás címe legyen informatív, ne legyen hoszszú, nem kell túl sok információt beles6ríteni. A cím legyen egyértelm6, amely tartalmazza a tartalomra utaló szükséges információt.9,17 Jó, ha figyelemfelkelt%,6 többen fogják meghallgatni az ilyen cím6 el%adást, mint egy többsoros címmel bemutatottat. A bevezetés célja, hogy a figyelmet az el%adás lényegére irányítsa. Általában elegend% egy-egy b%vített mondattal bemutatni az el%zményeket, amelyek miatt az el%adás elkészült, valamint az el%adás célkit6zését. Nincs helye az olyan töltelékkifejezéseknek, mint „ennek a munkának a célkit6zése…”, csak magát a célkit6zést írjuk le.10,17 Nem szerencsés, ha a bevezetés hosszabbra sikerül, mint a következ% részek. Az anyagok/módszerekkel foglalkozó fejezetben egyértelm6en kell ismertetni az érintett populációt vagy a kutatás tárgyául szolgáló anyagokat és a felhasznált vizsgálati, statisztikai eljárásokat. Amenynyiben ezek közismertek, elég nevükkel jelezni ezeket, illetve egyes kongresszusok esetében kivételesen megadható irodalmi hivatkozás is az absztrakt végén. Az olvasónak képet kell kapnia arról, hogyan folyt a vizsgálat. Klinikai vizsgálatokban a vizsgálatba vonás, illetve az abból kizárás kritériumait, a vizsgált populáció méretét, legfontosabb jellemz%it kell bemutatni – ugyancsak tömören. Felhasznált eszközök, m6szerek, anyagok ugyancsak ebbe a bekezdésbe valók.2 A mérés, felmérés módszerei nem szükségszer6en mennyiségiek, számszer6en mérhet%k, sokszor szükséges min%ségi, ún. kvalitatív adatokat vizsgálnunk. Ebben a vonatkozásban is fontos, hogy

módszereink adekvátak, hitelesek, megbízhatók és kell%en érzékenyek legyenek. A terapeuta szubjektív véleménye, elégedettsége, esetleg elégedetlensége az eredménnyel nem értékelhet% kvalitatív adatként. Rehabilitációban különösen szerencsétlen a vizsgálatba, esetismertetésbe vont személyeket „anyag”-ként nevezni. ^k emberek, személyek, a vizsgálatban részt vev% „betegpopuláció”. Sem az absztraktban, sem az el%adásban nem lehetnek egyénként azonosíthatók az érintettek. Az eredmények közül – felsorolásszer6en – azokat kell közölni, amelyek mondandónkat alátámasztják. Nem érdemes tehát túl sok adatot közölni, különösen olyanokat nem, amelyek nincsenek összefüggésben a célkit6zésünkkel. Amennyiben szükséges és megengedett, mellékelhet% ábra, kép vagy táblázat is, bár az absztraktokban ez kevésbé megszokott. A mondandónkat alátámasztó adatok közlése sohasem jelentheti azt, hogy azzal ellentétes adatokat, eredményeket elhallgathatunk. Ez hamisítást jelentene. Sajnálatos módon el%fordul, ezért a nemzetközi gyakorlatban is felhívják a figyelmet a hamisítások kisz6résének a fontosságára.4 Csak egyértelm6, igazolható eredmények közölhet%k. Ha hipotézisünk nem igazolódott, az is bemutatható. Az ún. negatív eredmények bemutatása is értékes, s%t nagyon is fontos lehet. Az ilyen adatok képezik az alapját annak, hogy egy-egy eljárás hatástalanságát vagy nem kívánatos mellékhatásait felismerjük. Az eredmények között kommentárnak, másokéval való összehasonlításnak nincs helye.2 A megbeszélés bekezdésben lehet megfogalmazni a közölt eredményekb%l levonható következtetéseinket. Másféle következtetéseknek nincs helye az absztraktban. Ez a bekezdés is legyen tömör, informatív, és a rehabilitáció más képzettség6 teamtagjai számára is jól érthet%. Itt lehet utalni arra, hogy mások adataihoz képest miben térnek el saját eredményeink, megfigyeléseink. Ha vizsgálatunknak vannak felismert gyengeségei, pl. a mintaválasztással kapcsolatban, vagy túl sokan nem tudták befejezni a vizsgálatot, vagy nem sikerült az ideális módszereket, körülményeket biztosítani, amely tényez%k az eredmények megbízhatóságát esetleg csökkentik, azokra is lehet itt utalni, bár ezek inkább a prezentáció részét képezik. Az el%z% bekezdésekben meglehet%sen sok információt jelöltünk meg szükségesként. Összességében mekkora lehet az absztrakt mérete? Ha másként nem adják meg, akkor általában 200–300 szót szoktak elfogadni. Egyes kongresszusok absztraktjaiban néhány (maximum 2–4) irodalmi hivatkozás esetleg közölhet%. Ennél többet nem helyes megadni, arra majd a kés%bb megírandó cikkben lesz lehet%ség. A szövegben ne szerepeljenek hivatkozások, azok megtörnék az olvasás és a megértés folyamatosságát. Rövidíté-

r˜„‘‘ês„’–®êh5‘5–’ŽêŽ’‘Š•ˆ––˜–Œê„…–—•„Ž—’Žê>–ꈏL„‡5–’ŽêŽ>–B—>–>‹ˆê

135

seket absztraktokban nem szoktak elfogadni, nem alkalmasak tehát a terjedelem csökkentésére. A bemutatott szerkezet els%sorban a kutatáson alapuló el%adások absztraktjainak elkészítéséhez nyújt segítséget. Ett%l a szerkezett%l természetesen el lehet térni, ha az indokolt – pl. más m6fajú az el%adás. Ugyanakkor, inkább az figyelhet% meg, hogy sokan – talán kényelemb%l – akkor is eltérnek t%le, amikor ezt a szerkezetet jól lehetne használni, és a közölt információ megértését strukturáltsága miatt inkább el%segítené. Esetismertetések során is megfontolandó strukturált absztrakt készítése. Az ilyenkor javasolt szerkezet: célkit6zés, az eset összefoglalása, megbeszélés, valamint következtetés. Az absztraktok általában javítás nélkül kerülnek publikálásra.9 Ezért fontos a gondos elkészítésük, a benyújtás el%tt legalább bels%, intézeti kontrolljuk, korrekciójuk. A nyomtatásban megjelent absztraktért a felel%sség a szerz%t terheli. Olyankor, ha a kiadó végez is ellen%rzést, az esetek nagyobb részében a javítás csak az elírásokra és nem a tartalomra vonatkozik.15 Európai országokban vizsgálták, hogy az absztraktokat a felhasználók (a téma iránt érdekl%d% szakemberek, oktatók, kutatók) hogyan értékelték. Az alábbi területeken jeleztek problémákat: alkalmazott terminológia, túlzott tömörség, hiányos vagy felesleges információ, összefogottság, szerkezet, valamint formai kivitelezés.16
            !"# 


 






!
     


   


& ' ( #

# 

 !"/( '  *  
        

-+#  (. .  #  +#

 !"  #  


 *   #  


#   #  $%&    


'( (    (#

)$ *   %'( (  
'( (     # * # (# 

' 

¡­ê5…•„­êw’–—ˆ•±ê„ˆœ‘>ê–’Ž„‘ꐈŠ5—„Ž

136

Néhány javaslat el#adások és poszterek elkészítéséhez A tartalmi, szakmai elemekkel kapcsolatban utalunk az el%z%, absztraktokkal foglalkozó fejezetre, az 1. táblázatra, valamint a kutatással, a közlemények írásával kapcsolatos korábbi közleményekre.3,8,12 Az el%adások elkészítésekor, az ábrák összeállításakor is fontos az önmegtartóztatás. Ha valaki felolvassa el%adását, érdemes tudni, hogy tíz perc alatt kb. 5500 karakter (3 és fél szabványoldal) jól érthet%, hangsúlyozott elmondására van lehet%ség. Szabad el%adás esetében egy-egy ábrával általában egy percet kell ahhoz eltölteni, hogy az követhet%, megérthet% és megjegyezhet% legyen. Tízperces el%adáshoz vetített 20–30 ábra csak a hallgatóság frusztrálására alkalmas, üzenetek közvetítésére aligha. Az az igazán fontos, hogy mondandónk lényegét, az üzenetet adjuk át. Minél több ehhez nem tartozó dologról beszélünk, ez annál nehezebben sikerül. Az el%adás felgyorsítása, a hadarás szintén rontja a megértést. A hallgatóság általában jobban tudja követni a szabad el%adást, mint a felolvasottat. El%adás közben érdemes a hallgatóság arcát figyelni. Jól látható, ha követik a mondandónkat. Ez er%t adhat a jobb el%adói teljesítményhez. Figyelemfelkelt% hasonlat, tréfa tudományos el%adások során is elfogadható. Különösen étkezési szünetek után lehet rá szüksége az els% el%adóknak. A folyamatos viccel%désnek ilyen alkalmakkor azonban nincs helye. Túlzottan sok meghökkent% ábra vetítése sem ajánlható, inkább eltereli a figyelmet. Hasonló a helyzet a poszterekkel is. A poszternek jól áttekinthet%nek, két-három méteres távolságból is jól olvashatónak kell lennie. A poszterre még inkább igaz, minél több minden (szöveg, táblázatok, ábrák) kerül rá, annál kevesebbet fog mondani az érdekl%d%knek. Itt is fontos a figyelmet, a szemlél%d% szemét a lényegre irányítani. Jó, ha a poszter strukturált, szövegblokkjai és ábrái pl. oszlopokba rendezettek.6 Lehet%leg olyan módon, hogy az is megálljon, aki csak végigsétál a poszterek el%tt. A legtöbb ember ezt teszi. Ezért mintegy 10 másodpercnyi id% alatt kell poszterünknek felkeltenie az arra sétáló érdekl%dését. Az 1. ábrán bemutatott poszter ezt a célt a szakért% közönség körében elérte. A bemutatás során vagy kérdésekre válaszolva lehet%ség nyílik a részletek kiegészítésére, magyarázatára. Ha van lehet%ség poszterprezentációra, az se haladja meg a megszabott id%keretet, általában két percet. Ez úgy használható fel legjobban, ha a világos kérdésfeltevést, esetleg rövid indoklással, és a választ, ugyancsak esetleg rövid indoklással mondjuk el. Semmi mást. Ez, ha lehet%séget biztosítanak rá, két ábra vetítésével eredményesen el%segíthet%. yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â£Ã®ê¡££À¡£¨­

Ahogyan már említettük, a kongresszusokon megszabják az el%adás id%tartamát. Az id% túllépése nem egyszer6en illetlenség, hanem a kongresszus többi résztvev%jével szembeni er%szakos cselekedet. Más idejét igazságtalanul csökkentheti, korlátozhatja a vitára rendelkezésre álló id%t, esetleg a szekció megnyújtásával a kapcsolatok építését és a figyelem fenn-

tartásához szükséges felfrissülést szolgáló szünetek id%tartamát csökkenti. A kongresszusoknak, konferenciáknak ugyanolyan fontos része a vita, valamint a szakmai kapcsolatok építése, mint az el%adások elmondása, meghallgatása. A prezentációk vetített ábrái és a poszterek esetében is nagyon fontos a használt bet6méret. 24 pontos

¡­ê—5…5„—­êh5‘5–’ŽêˆL„‡5–’ŽêˆŽ>–B—>–>‹ˆ {„•—„Œê‰ˆ>“B—>– ìê ê„ꏈŠ‰’‘—’–„……êQˆ‘ˆ—ˆŽ±ê–„Ž„Œê–ˆ“’‘—…Iê™Œ5Š’–ꐈŠ‰’Š„„5–„ ìê ꏒŠŒŽ„Œê™5±ê’‘‡„‘‡Iê™5„—„ êêêê Àê ꋄŠ„—I–5Š‹’êŒŠ„B—’——ê‹„‘Š–Rœ’Ž±ê–„Ž„Œê—„•—„’ êêêê Àê ꌇLŽˆ•ˆ—‹ˆêŒŠ„B—’——ê—„•—„ŒêˆˆˆŽê>–ꈊœ5–‹’ê™Œ–’‘œB—’——ê„•5‘œ˜ŽêˆŠ‹„—5•’5–„ ìê ꗄ•—„ŒêˆˆˆŽê–„Ž„ŒêˆŠ„„“’’——–5Š„ êêêê Àê Œ‡LŽˆ•ˆ—ꖝˆ•Œ‘—Œê‡Œ5ŽêˆŠ‹„—5•’5–„ êêêê Àê ꖝH™ˆŠˆ–ꇌ„®êŒ‘ê¡ê“ˆ•†êŒ‡LꖝQŽ–>Šˆ– ìê ê5…•5Ž®ê„Šœ„•5„—ꖝQŽ–>Šˆ—ˆê–ˆ•Œ‘—ê•H™Œ‡ˆ……ꙄŠœê‹’––„……ꌇL m’•„Œê–ˆ“’‘—’Ž }ˆ—B—>–® ìê ꅈ—T>•ˆ— êêêê Àê ê†B–’•®êŒ‘꣦ꓗ êêêê Àê ꉈ–’•’5–®êŒ‘ꢨꓗ ìê ꖝB‘‹„–‘5„— êêêê Àê ꐄ›ê£¾¤ê–B‘ꈊœê‡Œ5‘ êêêê Àê ꎒ‘—•„–—’–ꖝB‘ˆŽê‹„–‘5„—„ꎈ•QQŽê“­ê„ê“Œ•’–¾Ž>Ž±êH‡¾–5•Š„ê–—…­Ã ìê ꇌ„–ˆ•Žˆˆ— êêêê Àê ꈊœ–ˆ•T±ê5…•5—ꑈê—„•—„„Iꇌ„‹5——>•ê‘ˆê™’‘„ꈏê„ꉌŠœˆˆ—ê„ê>‘œˆŠ•L êêêê Àê ê•H™Œ‡±ê—HH•±ê™5„—’–ꐒ‘‡„‘Œ™„I êêêê Àê ê¦À¨ê–’•êˆŠœê‡Œ5‘ êêêê Àê ꉒœ„„—’–ꖝH™ˆŠêŽˆ•Q>–ˆ±êŽŒ™>™ˆê“­êŒ‡>ˆ—±ê‡ˆ‰Œ‘B†ŒI êêêê Àê ꉒ‘—’–ꖝ„™„Ž±êŽŒ‰ˆˆ>–ˆŽêˆ—>•LꖝB‘‘ˆ±ê™„–—„ŠB—’——ê…ˆ—TŽŽˆê—H•—>‘Lꎌˆˆ>–ˆ êêêê Àê ê•H™Œ‡B—>–ˆŽ±ê’„ŒŽ–„™„ŽêŽˆ•Q>–ˆ±ê™„Šœê„Šœ„•5„—ꖝQŽ–>Šˆ– ìê ꄑŒ55– êêêê Àê ꌇLŒŠ>‘œˆ–±ê„ŒêŽˆˆ‹ˆ—ˆ—ˆ‘Qê‘H™ˆ‹ˆ—Œê„Ꙉ—B—>–ŒêŒ‡L— êêêê Àê ꈏ™’‘‹„—„ê„ê‹„Š„—I–5Šê‰ŒŠœˆ>—ê„ꐒ‘‡„‘Œ™„IꐈŠ>•—>–>—L êêêê Àê ꄏŽ„„–ꏈ‹ˆ—ê„ꏈŠ‰’‘—’–„……êQˆ‘ˆ—ˆŽê5—„‡5–5•„±ê„ê‹„Š„—I–5Šê¶‰ˆ•55–5•„´ ìê ê5…•5’5– êêêê Àê ê—5…5„—’–ꉒ•„ꏈ‹ˆ—L–>Šê–ˆ•Œ‘—ŒêŽˆ•Q>–ˆ êêêê Àê ꏈŠœˆ‘êH‘„Š5…„‘ꌖê>•—‹ˆ—L êêêê Àê ꑈꋌ5‘œ’’‘ê„ê†B±êˆ„Šœ„•5„—±ê>•—>ŽˆŠœ–>Š±êˆˆ>–ŒêŒ‡L–„Ž êêêê Àê ꈊœ–ˆ•T±êŽH‘‘œˆ‘ê5——ˆŽŒ‘—‹ˆ—Lê>–ê>•—‹ˆ—LꏈŠœˆ‘ lL„‡5–I‡ ìê ꑜˆ™ˆˆ—±ê‘œˆ™‹ˆœˆ––>Š±ê‹„‘Šˆ•L ìê ꖝ„…„‡êˆL„‡5–I‡ êêêê Àê ꇌ„ê—„•—„„ꆖ„Žê–’•™ˆˆ—L êêêê Àê ꖝˆŽ’‘—„Ž—˜–ê„ê‹„Š„—I–5ŠŠ„ êêêê Àê ꐘ—„—Iꋄ–‘5„—„ êêêê Àê êŽ>êˆ‰’Š„5–„ ìê Šœ„Ž’•5–ꌇL>•>–ê>–ê>•—‹ˆ—L–>Šê–ˆ“’‘—5…I

r˜„‘‘ês„’–®êh5‘5–’ŽêŽ’‘Š•ˆ––˜–Œê„…–—•„Ž—’Žê>–ꈏL„‡5–’ŽêŽ>–B—>–>‹ˆê

137

méretnél ne legyen kisebb bet6 egyiken sem.6 Telezsúfolt, apró bet6s ábrák nem láthatók, nem segítik, hanem kifejezetten zavarják a mondandó megértését. Természetesen mindent nagyon fontosnak gondolunk. Tudnunk kell azonban, hogy a hallgatóság a lényegre, csak a lényegre kíváncsi. A bet6méret mellett a színek megválasztása is fontos. A kék alapon piros bet6k pl. nem láthatók. Világos alapon sötét bet6k használata, esetleg ennek a fordítottja ajánlott. Nem célszer6 ábrákat tartalmazó hátteret használni, elvonhatja a figyelmet a közlend%r%l. Hasonló a helyzet az animációval. Ráadásul az animáció id%igénye nagy, csökkenti az el%adás hasznos idejét. Érdemes néhány szóval az ábrákról, táblázatokról is megemlékezni. A már említett bet6méret és színek mellett nagyon fontos, hogy ezek mindegyikének önállóan is érthet%nek kell lennie. Nem hagyható el az informatív cím, a grafikus ábrák, koordinátarendszerek tengelyeinek feliratozása, mértékegységeinek megadása. A táblázatok sorainak, oszlopainak érthet%

feliratozása ugyanolyan fontos. Ezek hiányában még rutinos el%adók is súlyos hibákat követhetnek el, roszszul interpretálhatnak adatokat. Az elkészített absztraktot, posztert és el%adást is érdemes kollégáknak bemutatni, miel%tt elküldésre, illetve az igazi el%adásra kerül. Mutassuk be lehet%leg olyanoknak is, akik az adott témában nem otthonosak. T%lük kapjuk a legtöbb segítséget arról, hol nem fogalmaztunk világosan, érthet%en. Ehhez természetesen szükséges, hogy prezentációnkkal id%ben elkészüljünk. Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézetben az el%adások, poszterek el%zetes bemutatása néhány évtizedes, rendszeres gyakorlat. Mások is ajánlják.2,6 Nagyon hasznos észrevételeket, tanácsokat kaphatunk jobbító szándékkal mind a tartalomra, a prezentáció módjára, mind az id%felhasználásra vonatkozóan. Kés%bbi kellemetlenségekt%l, nehezen megválaszolható kérdésekt%l, hozzászólásoktól menekülhetünk meg az el%zetes kontroll által.

pyvkhsvt ¡­ê hˆ›„‘‡•’™ê h}® ê o’šê —’ê š•Œ—ˆê „ê •ˆ–ˆ„•†‹ê “„“ˆ•­ê jˆ•ˆ…•’™„–†˜„•êkŒ–ˆ„–ˆ–ꢪª¤²ê¡¨Â¢Ã®ê¡£¥¾¡£¨­ ¢­ê hˆ›„‘‡•’™ê h}±ê oˆ‘‘ˆ•Œ†Œê tn®ê ~•Œ—Œ‘Šê Š’’‡ê „…–—•„†—–­ê jˆ•ˆ…•’™„–†˜„•êkŒ–ˆ„–ˆ–ꢪª§²ê¢£Â¤Ã®ê¢¥¦¾¢¥©­ £­ê i„’Š‹ê
±ê iˆŒ†„ê ®ê t„—ˆ„—ŒŽ„Œê –—„—Œ–—ŒŽ„Œê I‡–ˆ•ˆŽê „ê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI…„‘­êyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª¥²ê¡¥Â¡Ã®ê¡¥¾¢¦­ ¤­ê i’•‘ˆ„‘‘ê s±ê u„–—ê p±ê k„‘Œˆê ok®ê k’ê ˆ‡Œ—’•–ê „‘‡ê •ˆ‰ˆ•ˆˆ–ê ’’Žê ‰’•ê –ŒŠ‘–ê ’‰ê –†Œˆ‘—Œ‰Œ†ê Œ–†’‘‡˜†—ê š‹ˆ‘ê •ˆ™ŒˆšŒ‘Šê „‘˜–†•Œ“—–¸ê hê ”˜„‘—Œ—„—Œ™ˆê †’‘—ˆ‘—ê „‘„œ–Œ–ê ’‰ê –—˜‡Œˆ–ê —‹„—ê ˆ›„Œ‘ˆ‡ê •ˆ™Œˆšê †•Œ—ˆ•Œ„ê „‘‡ê •ˆ„–’‘–ê ‰’•ê „††ˆ“—Œ‘Šê „‘‡ê •ˆˆ†—Œ‘Šê „‘˜–†•Œ“—–ê ‰’•ê “˜…Œ†„—Œ’‘­ê z†Œˆ‘—’ˆ—•Œ†–ê ¢ªª¨²ê §§Â£Ã®ê¤¡¥¾¤£¢­ ¥­ê i’˜†‹ˆ•ê ih®ê kˆ–ŒŠ‘ê „‘‡ê †’‘‡˜†—ê ’‰ê †Œ‘Œ†„ê •ˆ–ˆ„•†‹²ê h‘ê ˆˆ†—Œ™ˆê †’˜•–ˆ­ê hê qê w‹„•„†ˆ˜—Œ†„ê l‡˜†„—Œ’‘ê ¢ªª¤²ê ¦¨Â¢Ã®ê¤¢­ ¦­ê i’˜„—„ê qp±ê t„‘†˜–’ê jl®ê hê ¶o’š¾{’´ê Š˜Œ‡ˆê Œ‘ê “•ˆ“„•Œ‘Šê „…–—•„†—–ê „‘‡ê “’–—ˆ•ê “•ˆ–ˆ‘—„—Œ’‘–­ê u˜—•Œ—Œ’‘ê Œ‘ê jŒ‘Œ†„ê w•„†—Œ†ˆê¢ªª§²ê¢¢Â¦Ã®ê¦¤¡¾¦¤¦­ §­ê lH—™H–ê ê s’•5‘‡ê {˜‡’5‘œˆŠœˆ—ˆ®ê {>‘œŽH‘œ™ê ¢ªª¨½¢ªª©­ê ls{lêlH—™H–êrŒ„‡I±êi˜‡„“ˆ–—±ê¢ªª¨­ ¨­ê m„ˆŽ„–ên®êrŒ‘ŒŽ„ŒêŽ˜—„—5–’Žê—ˆ•™ˆ>–ˆ­êyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª¤²ê ¡¤Â¤Ã®ê¢¦¾£ª­ ©­ê m’’—ˆêt®êh…–—•„†—–ꉒ•ê“•’‰ˆ––Œ’‘„êˆˆ—Œ‘Š–ꖐ„ê…˜—ꐌŠ‹—œ­ê j‹ˆ–—ꢪª¨²ê¡£¤Â¥Ã®ê¡¡ª£¾¡¡ª¥­

138

¡ª­êm’’—ˆêt®êz’ˆê†’‘†•ˆ—ˆêŒ‡ˆ„–ê„…’˜—ꐄ‘˜–†•Œ“—êÀêh…–—•„†—–­ê j‹ˆ–—ꢪª¦²ê¡¢©Â¥Ã®ê¡£§¥¾§§­ ¡¡­ê r„œ„ê v±ê €„Šˆ•ê y±ê k’Š„‘ê h®ê j‹„‘Šˆ–ê Œ‘ê „——Œ—˜‡ˆ–ê —’š„•‡ê z†Œˆ‘†ˆ¾{ˆ†‹‘’’Šœ¾z’†Œˆ—œê ’‰ê “•ˆ¾–ˆ•™Œ†ˆê –†Œˆ‘†ˆê —ˆ„†‹ˆ•–­ê yˆ–ˆ„•†‹êŒ‘êz†Œˆ‘†ˆêl‡˜†„—Œ’‘ꢪª©²ê£©Â¢Ã®ê¢¥§¾¢§©­ ¡¢­ê r˜„‘‘ê s®ê {˜‡’5‘œ’–ê ŽHˆ>‘œˆŽê B•5–„­ê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIê ¢ªª¥²ê¡¥Â¢Ã®ê©¾¡¦­ ¡£­ê t„•˜–Œ†êh±êt„•˜–Œ†êt®ê{ˆ„†‹Œ‘Šê–—˜‡ˆ‘—–ê‹’šê—’ꕈ„‡ê„‘‡ê š•Œ—ˆê –†Œˆ‘†ˆ®ê hê „‘‡„—’•œê †’˜•–ˆê ’‘ê –†Œˆ‘—Œ‰Œ†ê •ˆ–ˆ„•†‹ê „‘‡ê†’˜‘Œ†„—Œ’‘ꌑꐈ‡Œ†Œ‘ˆ­êh†„‡ˆŒ†êtˆ‡Œ†Œ‘ˆê¢ªª£²ê §¨Â¡¢Ã®ê¡¢£¥¾£©­ ¡¤­ê t†u„„•„êkh±ên•„‘‘ˆêt±ê~„—–’‘êynr±êi’˜†‹Œˆ•¾o„œˆ–ê kq®ê{‹ˆê•ˆ–ˆ„•†‹ê„…–—•„†—®êš’•—‹êŠˆ——Œ‘ŠêŒ—ê•ŒŠ‹—­ê p•Œ–‹êqêtˆ‡ê z†Œê¢ªª¡²ê¡§ªÂ¡Ã®ê£¨¾¤ª­ ¡¥­ê t’‘—ˆ–Œê t±ê všˆ‘ê qt®ê yˆ™Œ–Œ’‘ê ’‰ê „˜—‹’•ê „…–—•„†—–®ê ‹’šê Œ—ê Œ–ê †„••Œˆ‡ê ’˜—ê …œê spzhê ˆ‡Œ—’•–­ê hzspiê w•’†ê ¢ªª§²ê ¥©Â¡Ã®ê ¢¦¾¤¥­ ¡¦­ê t’‘—ˆ–Œêt±ê|•‡Œ†Œ„‘êin®êh…–—•„†—–®ê“•’…ˆ–ꆏ„––Œ‰Œˆ‡ê‰•’ê —‹ˆê ˜–ˆ•ê “ˆ•–“ˆ†—Œ™ˆ­ê qê p‘‰’•„—’‘ê z†Œê ¢ªª¥²ê £¡Â¦Ãê ¥¡¥¾ ¥¢¦­ ¡§­ê {‹•’šˆ•êwh®ê~•Œ—Œ‘Šê„ê–†Œˆ‘—Œ‰Œ†ê“„“ˆ•®êp­ê{Œ—ˆ–ê„‘‡ê„…–—•„†—–­ê j„•…’‘ꢪª§²ê¤¥Â¡¡Ã®ê¢¡¤£¾¢¡¤¤­

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â£Ã®ê¡££À¡£¨­