Az előadás részei 1. A keratoacanthoma és a laphámrák a. klinikumának b. macroscopiájának bemutatása c. microscopiájának
és
a differenciáldiagnosztika főbb szempontjainak összefoglalása. 2. Metszetbemutatás 3. Összefoglalás
Laphámrák
Laphámrák - epidemiológia A második leggyakoribb rosszindulatú bőrdaganat a kaukázusi populációban: • • •
Ausztráliában 166/100 000 (legmagasabb) Skócia: 34,7/100 000 Becslések szerint 400 000–600 000 eset/év világszerte
Laphámrák – Rizikófaktorok I.
I. bőrtípus
Laphámrák – Rizikófaktorok II. Fénykárosodott bőr: direkt fénynek kitett területek (homlok, arc, nyak, kézhát, fül, fejtető, alsó ajak), alsó végtag (idősebb nők) UV-B (UV-A): károsít és a SALT-ot supprimálja „Marjolin fekély”: hegből vagy krónikusan irritált felületről (fekély) kiinduló daganat, gyakran agresszív localis recidivák, metastasisok
Laphámrák – Rizikófaktorok III. Immunsupprimált állapotok: psoriasis és rheumatoid arthritis etanercept terápiája (TNF-α antagonista) gyorsan kialakuló daganatok Transplantáltak: az immunsuppressio mértékével egyenes arányban nő a kockázat (vesetransplantatio: 18-szoros) Ledált természetes védelmi mechanismusok: xeroderma pigmentosum, vitiligo, albinismus Fertőzések: HPV-16, HIV Környezeti ártalmak: radioterápia, arzén, kőszénkátrány, szénhidrogének
Laphámrák - Macroscopia Felszíne lapos, indurált, vörös vagy bőrszínű, néha kifekélyesedő, esetleg pörkkel fedett, hámlik. Széle felhányt, gyulladt.
Laphámrák - Sematikus hisztológia
Solaris keratosis Solaris keratosis Plasmasejtek Perineurális terjedés Lymphaticus terjedés
Perineurális lymphocyták
Erek adventitiajának beszűrése
Laphámrák - Szövettani megjelenés Általában solaris keratosis vagy fénykárosodott bőr, ill. Bowen kór talaján alakul ki, mely az elváltozás mellett gyakran felismerhető Squamosus epithelialis sejtek alkotta fészkek, melyek az epidermisből a dermisbe és mélyebbre nyúlnak Cytoplasma: bőséges eosinophil Mag: nagy, gyakran vesicularis Változó mértékű központi szarusodás és szarugyöngyképzés (differenciáltságtól függ), egyes sejtek elszarusodása gyakori jelenség Grade (tumorsejtek anaplasiájának mértéke alapján): jól közepesen rosszul differenciált lehet.
Laphámrák - Szövettani megjelenés II. Infiltráció: erek adventitiája nyirokerek fasciák és az embrionális záróvonalak Perineurális terjedés: fontos gyanújele az idegek mentén található lymphocytás beszűrődés! Gyakran enyhe vagy közepes mértékű idült gyulladásos beszűrődés található a daganat perifériáján, amelyet a plasmasejtek dominálnak.
Laphámrák – Histologia
Mélységi terjedés
Laphámrák – Histologia II.
Szarugyöngyök
Bőséges eosinophil cytoplasma
Laphámrák – Histologia III.
Plasmasejtek
Laphámrák - Immunhisztokémia Citokeratin és EMA (epithelialis membrán antigén) pozitív Involucrin sejtenként eltérő intenzitást mutat
Laphámrák - Kezelés Sebészi eltávolítás, biztonsági zóna: 4 mm! Masszívan infiltráló, recidiváló esetben: Mohs-módszer Mikroszkópos ellenőrzés melletti sebészi eltávolítás Pathológus ellenőrzi az operáció közben a kimetszés ép szélét (fagyasztásos szövettani vizsgálat) Szövettakarékos (feszülő bőrfelületen elhelyezkedő daganatnál lényeges) Sugárterápia
Keratoacanthoma
Keratoacanthoma - Klinikum Klinikai viselkedése jellegzetes: gyorsan, néhány hét alatt az 1-3 cm-es átmérőt is elérheti, majd néhány hónapos stagnálás után általában (95%) fél éven belül visszafejlődik és heggel gyógyul. A regressiot immunológiai és apoptotikus faktorokkal magyarázzák. Sebészi eltávolítás után 8%-ban kiújul.
Keratoacanthoma - Rizikófaktorok Kaukázusi emberfajta UVB expositio Férfi nem: 2-3-szor gyakoribb
Előfordulási csúcs: VI-VII. életévtized A laphámrák 3x gyakoribb, mint a keratoacanthoma!
Keratoacanathoma - Macroscopia
Keratoacanthoma – Sematikus hisztológia Ép hám ajakszerűen borítja az elváltozást Szarudugó
Mikroabscessus Eosinophilek és lymphocyták Szarugyöngy és trichilemmalis elszarusodás
Perineuralis terjedés
Keratoacanthoma - Histologia Szimmetrikus: az ép hám ajakszerűen a középen elhelyezkedő szarudugóra borul, az elváltozás alapját proliferáló hám béleli A laphám halvány eosinophil, a szarucysták belseje felé egyre nagyobb méretű sejtek jelennek meg, enyhe pleomorphia Trichilemmális elszarusodás Microabscessus, esetleg acantholysis Éles elhatárolódás a környező szövetektől Ritkán terjed a verejtékmirigyek szintje alá Perineurális terjedés és érinvázió előfordulhat! 95% spontán, hegképződéssel regrediál Inkomplett resectio esetén kiújulhat Localisan (főleg a szemhéjon és az orron illetve az ujjperceken) igen destruktív lehet
Keratoacanthoma – Histologia II. Szarudugó
Éles kontúrú elváltozás
Keratoacanthoma – Histologia III.
Intracytoplasmaticus glycogen
Világos, bő cytoplasmájú sejtek
Keratoacanthoma – Histologia IV.
Trichilemmalis elszarusodás
Microabscessus
Keratoacanthoma - Egyéb típusai 1) Óriás keratoacanthoma: átmérője > 3 cm 2) Keratoacanthoma centrifugum marginatum: középen regressio, a széleken egyre tovább terjedő, nagy méretű elváltozás 3) Multiplex keratoacanthoma 4) Subungualis keratoacanthoma: nincs regressio! Körömmátrixból indul ki, helyileg igen destructiv lehet (képen).
Dyskeratoticus keratocyták
Differenciáldiagnosztika Keratoacanthomára utal: Szimmetria Szarudugó: a kráter általában több rekeszes és felfelé nyitott (ez a sajátosság korrelál leginkább a keratoacanthoma diagnosisával) Halvány eosinophil cytoplasmájú, trichilemmalis elszarusodást mutatató, nagy méretű epitheoid sejtek Anaplasia és a stromalis desmoplasia hiánya Éles kontúrú elváltozás Intracytoplasmaticus glycogen és az intraepithelialis elasztikus rostok DE: csontos vagy porcos alapon a laphámrák is ölthet kráterszerű formát!
Differenciáldiagnosztika II.
Keratoacanthoma
Laphámrák
• Immunhisztokémia: • Involucrin keratoacanthománál, a laphámsejtekben homogén, azonos intenzitású pozitivitás. • Laphámrák esetén sejtenként különböző intenzitású jelölődést mutat.
Differenciáldiagnosztika III. • Az elkülönítésben fontos a klinikum, a keratoacanthoma gyors kialakulása jellegzetes differenciáldiagnosztikai tényező. • Ha a histologiai és a klinikai adatok együttes értékelése után is kétséges az elváltozás dignitása, akkor laphámrákként kell kezelni: komplett sebészi resectio!
Sematikus differenciáldiagnosztika
Laphámrák
Keratoacanthoma
Lassú növekedés
Gyors kialakulás
Fénytől védett bőrön is
Napfénynek kitett bőr
Szarudugó és kráter
+
++
Oldalirányú terjedés
+
+++
Mélységi terjedés
+++
+
Verejtékmirigyek szintje alá terjedés
+++
-+
Jelzett epithelialis dysplasia
+++
-+
Szabálytalan mitosis
+++
-+
Jelzett desmoplasia
+++
-+
Érinvázió
+
-
Lymphaticus terjedés
+
-
Perineurális terjedés
+
- (+)
Klinikum Elhelyezkedés
A korrekt diagnózist csak a klinikai adatok és a szövettani jelek együttes értékeléséből lehet felállítani!
Irodalom David Weedon: Skin Pathology (3. kiadás, Churchill Livingstone, 2010) Phillip H. McKee et al.: Pathology of the Skin (2. kiadás, 2011) Iványi András: Bőrpatológia (Medicina, 2006)
