ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DI …………………….
Pengkajian secara autoanamnesa / alloanamnesa Hari / tanggal : Jam : A . DATA SUBYEKTIF 1. Identitas pasien : - Nama : - Umur : - Pekerjaan : - Agama : - Alamat : 2. Identitas Penanggung jawab: - Nama : - Umur : - Pekerjaan : - Agama : - Alamat : - Hubungan dengan pasien : 3.Keluhan Utama :
4.Riwayat perkawinan :
Usia menikah Lama menikah Banyaknya menikah
: : :
5.Riwayat Menstruasi Usia menarche : Lama haid : Banyaknya : ..…..x ganti pembalut / hari Keluhan : Warna :
STIKES Muhammadiyah Kudus
1
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Tempat Lahir
UK
Jenis Persalinan
Penolong persalinan
Jenis Kelamin
TM II :
TM III :
7. Riwayat kehamilan sekarang HPHT : HPL : ANC berapa kali : TM I : Imunisasi TT : Rencana melahirkan : Riwayat Penyakit : Sekarang : Dahulu : Keluarga :
8.Pola kebiasaan sehari – hari POLA SEBELUM HAMIL Nutrisi Makan :
Eliminasi
Istirahat & Tidur
Berat Badan lahir
Keterangan (hidup / mati )
SELAMA HAMIL Makan :
Minum :
Minum
BAB :
BAB
BAK :
BAK :
Tidur siang :
Tidur siang :
Tidur malam :
Tidur malam :
Aktivitas sehari – hari
Hubungan Seksual
STIKES Muhammadiyah Kudus
2
9. Riwayat KB Sudah berapa lama : Keluhan :
metode :
10. Tingkat pengetahuan pasien :
11. Riwayat psikologi pasien : - Kehamilan ini diinginkan / tidak diinginkan - alasan
12. Lain – lain :
B. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan umum KU Kesadaran BB sebelum hamil BB selama hamil TB LILA TD N
= = = = = = = =
RR S
= =
2. Pemeriksaan fisik Head to toe - Kepala : - Rambut : - Muka : - Mata : - Hidung : - Mulut : - Leher : STIKES Muhammadiyah Kudus
3
-
Dada Ketiak Abdomen Genetalia Ekstremitas Anus
: : : : : :
3. Palpasi Leopold I
:
Leopold II
:
Leopold III
:
Leopold IV
:
TBJ
:
b. Auskultasi = DJJ frekuensi …../mnt
4.Pemeriksaan Penunjang = Darah : Diagnostik : USG : Rontgen
Urin
:
C. ASSASEMENT Jam …..
Masalah Kebutuhan
= =
D. PLANNING (termasuk impementasi dan evaluasi) Tgl/jam :.........
STIKES Muhammadiyah Kudus
4
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DI ……….
Pengkajian secara autoanamnesa / alloanamnesa Hari / tanggal : jam A . DATA SUBYEKTIF 1. Identitas pasien : - Nama : - Umur : - Pekerjaan : - Pendidikan : - Agama : - Alamat : 2. Identitas Penanggung jawab: - Nama : - Umur : - Pekerjaan : - Agama : - Alamat : - Hubungan dengan pasien : 3. Keluhan Utama :
4. Tanda-tanda persalinan :
5. Riwayat kesehatan - Sekarang : - Dulu : - Keluarga : 6. Riwayat Menstruasi Usia menarche : Lama haid : Banyaknya : Keluhan : Warna :
x ganti pembalut / hari
STIKES Muhammadiyah Kudus
5
7. Riwayat perkawinan : Usia menikah Lama menikah Banyaknya menikah : ….x 8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Tempat UK Jenis Penolong Lahir Persalinan persalinan
9. Riwayat kehamilan sekarang HPHT = HPL = ANC berapa kali = TM I :
TM II :
Jenis Kelamin
Berat Badan lahir
Keterangan (hidup / mati )
TM III :
Imunisasi TT = Gerakan janin dalam 24 jam terakhir : 10. Riwayat KB : Jenis KB : Lama penggunaan : Keluhan selama jadi akseptor KB :
11. Pola kebiasaan sehari - hari (dalam 24 jam terakhir) POLA SELAMA PROSES PERSALINAN Nutrisi Makan :
Eliminasi
Minum: BAB : BAK :
Istirahat dan Tidur
Tidur siang :
Tidur malam : Aktivitas
STIKES Muhammadiyah Kudus
6
12. Tingkat pengetahuan pasien :
13. Riwayat psikologi pasien Cemas/tdk
B. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan umum KU = Kesadaran = BB = TB = LILA = TTV = a. Pemeriksaan fisik Head to toe ( coret yang tidak perlu ) - Kepala : - Rambut : - Muka : - Mata : - Hidung : - Mulut : - Telinga : - Leher : - Ketiak : - Dada : - Abdomen : Palpasi TBJ : His : - Ekstremitas : - Anus : b. Auskultasi DJJ frekuensi …../mnt Genetalia : VT : 2.Pemeriksaan Penunjang = Darah : Urin : Diagnostik : STIKES Muhammadiyah Kudus
7
C. ASSASEMENT Jam …..
Masalah Kebutuhan
= =
D. PLANNING Tgl/jam :.........
STIKES Muhammadiyah Kudus
8
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DI RB / BPS ……….
Pengkajian secara autoanamnesa / alloanamnesa Hari / tanggal : jam : A . DATA SUBYEKTIF 1. Identitas pasien : - Nama : - Umur : - Pekerjaan : - Pendidikan : - Agama : - Alamat : 2. Identitas Penanggung jawab: - Nama : - Umur : - Pekerjaan : - Pendidikan : - Agama : - Alamat : - Hubungan dengan pasien : 3.Keluhan Utama :
4.Riwayat perkawinan : Usia menikah : Lama menikah : Banyaknya menikah : ….x
5.Riwayat Menstruasi Usia menarche : Lama haid : Banyaknya :.....x ganti pembalut / hari Keluhan : Warna :
STIKES Muhammadiyah Kudus
9
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Tempat UK Jenis Penolong Lahir Persalinan persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan lahir
Ket (hidup / mati )
7. Riwayat persalinan sekarang Jenis persalinan : Penolong : Lama persalinan sesuai kala I,II,III,IV : Lahir jam : JK : Hidup/mati :
8. Riwayat kesehatan - Sekarang : - Dulu : - Keluarga : 9.Pola kebiasaan sehari – hari a. b. c. d. e.
Nutrisi : Eliminasi : Istirahat/tdr : Ambulasi : Pola seksual : Selama nifas sudah/belum?
10.Pola pengetahuan pasien :
11.Riwayat psikologi pasien :
STIKES Muhammadiyah Kudus
10
B. DATA OBYEKTIF KU : Kesadaran : TTV :
1. Pemeriksaan fisik Head to toe Kepala : Rambut : Muka : Mata : Hidung : Mulut : Telinga : Leher : Dada : Payudara : Abdomen : Genetalia : Ekstremitas : Anus : Pemeriksaan Penunjang = Jenis pemeriksaan Hb Urin reduksi Protein urin
hasil
Nilai normal
C. ASASSMENT / ANALISA DATA / DIAGNOSA Masalah =
D.PLANNING Tanggal/jam
:
STIKES Muhammadiyah Kudus
11
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR BAYI NY…….. DI ……….
Pengkajian secara alloanamnesa Hari / tanggal/jam : A . DATA SUBYEKTIF 1. Identitas pasien : - Nama : - Umur/Lahir jam : - Jenis kelamin : 2. Identitas Penanggung jawab: - Nama ibu : - Umur : - Pekerjaan : - Pendidikan : - Agama : - Alamat : - Hubungan dengan pasien : 3.Keluhan Utama
:
4. Riwayat prenatal ibu
:
5.. Riwayat intranatal
:
6. Pemenuhan kebutuhan sehari – hari Kebutuhan
Segera setelah lahir
Nutrisi Eliminasi
BAB : BAK :
STIKES Muhammadiyah Kudus
12
B. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan fisik Head to toe 2. KU : TTV : BB : PB : 3. PEMERIKSAAN FISIK - Kulit : - Kepala : - Rambut : - Muka : - Mata : - Hidung : - Mulut : - Telinga : - Leher : - Dada : - Abdomen : - Genetalia : - Ekstremitas : - Anus : 4. REFLEK - Rooting - Sucking - Swallowing - Tonick neck - Moro - Babinski - Graps
LILA : LK : LIDA :
: : : : : : :
Pemeriksaan Penunjang - darah - urin C. ASSASEMENT
Masalah :
D. PLANNING Tanggal/jam :
STIKES Muhammadiyah Kudus
13
STIKES Muhammadiyah Kudus
14
