Armclaudicatie tijdens golfen
6 februari 2012
dr. D.J. Mulder, Internist – Vasculair Geneeskundige i.o.
Werkgroep Infectieziekten
Patiënt: Mw V, 71 jaar Komt bij de vaatchirurg
SECOND OPINION
Pijnlijke arm tijdens golfen
Anamnese chirurg • Sinds 4 mnd aantal maal kortdurend pijn rechterarm, verbeterde spontaan • Sinds 1 mnd bij inspanning kramp rechter bovenarm en koudere hand rechts. • Na 5 min bij huishoudelijke activiteiten en golven, kamt haar met linker hand. • Onbeperkte loopafstand benen
Onderzoek chirurg
• • • •
Pulsaties a. axillaris rechts, meer distaal niet Refill hand rechts goed Kracht rechter arm gelijk aan links Sensibiliteit en motoriek hand rechts ongestoord
Duplex: Subtotale occlusie proximale a. brachialis
CT-angio
subtotale occlusie proximale deel a. brachialis
Consult vaatchirurg:
Oorzaken armclaudicatie
Voorgeschiedenis en medicatie • 1976 Galblaas en blindedarm operatie. • 1980 Prolapsoperatie. • 1983 Abdominale uterusextirpatie zonder adnexa i.v.m. myoom. • 2000: seronegatieve polyartritis (ANA: positief). • Medicatie: MTX 1dd 10 mg, foliumzuur, ascal 1dd 100 mg
Anamnese • Voelt zich verder goed. Reuma al 10 jaar rustig met MTX. • Geen dyspnoe. Geen huidafwijkingen. Geen Raynaud trias. Geen wondjes. Geen pijn op de borst. Geen TIA symptomen. • Geen hoofdpijn, afvallen, koorts of koude rillingen, moeheid, verminderde eetlust, spierpijn • Anamnese bij revisie: bij nader inzien in de zomer 2010 klachten gehad van kam pijn en kaak claudicatio. Voelde bobbeltjes op de slapen.
Cardiovasculaire risicofactoren:
• • • • •
Hypertensie: nee Diabetes: nee Roken: nee, gestaakt in: 1960 Overgewicht: nee Belaste familie: nee, geen premature atheroscerlose, broer op 21 jarige leeftijd overleden aan kanker, geen stollingsziekten • Dyslipidemie: nee
Lichamelijk onderzoek • Alg: niet zieke vrouw. Lengte: 169. Gewicht: 71 kg • Bloeddruk: links: 145/80 mmHg, rechts: niet te meten • Gewrichten: geen artritis. HH: geen lymfomen. Longen/abdomen: ga • Cor: S1S2, systolische souffle, 2de ICR rechts uitstraling naar axillair en niet naar de carotiden • Vaten: geen pulsaties a. brach rechts naar distaal. Ongestoorde refill hand rechts. A. temporalis geen zwelling, pulsaties niet te voelen • Geen endocarditis stigmata
WAARSCHIJNLIJKHEIDSDIAGNOSE?
AANVULLENDE DIAGNOSTIEK?
Lab Leuco Hb MCV Trombo Normale diff BSE CRP eGFR LDH ASAT Albumine Triglyceride
7,8 7,4 90,6 613
Cholesterol
4,30
HDL-Chol LDL-Chol Glucose HbA1c
2,10 1,80 5,3 5,70
65 41 82 172 26 40 0,76
Diagnose? LAC ANA titer ENA-screen DNA FARR CardiolipinG CardiolipinM anti-CCP
neg >640 (grof gespikkeld) 0,2 4 <10 <10 2
Urine
schoon
Oorzaken armclaudicatie
Symptomen GCA Klacht • Hoofdpijn • Afvallen • Koorts • Moeheid • Anorexie • Polymyalgia • Kaakclaudicatio • Visusdaling (unilat) • Visusdaling
76% 43% 42% 39% 35% 34% 34% 24% 9%
Verschijnsel • AT verdikking • Geen pulsaties AT • Schedelpijn
47% 45% 31%
Lab. Afwijking • ↑ BSE • Anemie
96% 44%
Smetana GW et al. JAMA 2002
Klachten en verschijnselen
Young BR et al. Mayo clin proc 2004
ACR classification criteria for GCA At least three of these five criteria:
Arthritis Rheum 1990;33:11228.
AANVULLENDE DIAGNOSTIEK?
N Engl J Med 1997; 337:1336-1342
Duplex a. temporalis
Halo sign stam a. temporalis
Verdikte wand parietaal tak a. temporalis
N Engl J Med 1997; 337:1336-1342
Gevoeligheid Echo Duplex AT
• pooled sensitivity of 69% and specificity of 82% • sensitivity and specificity of any suggestive vessel abnormality were 88 and 78% respectively. Ann Int Med 2005;142:35969
Voorstel flow diagram GCA
Karahaliou, Arthritis Res Ther. 2006;8(4):R116
NOG MEER CIRCUMSTANTIAL EVIDENCE
Carotiden: Linker CCA: sterk verdikte IMT
Sterk verdikte carotis IMT
IMT Nomogram Patiënte
Conclusie • 71-jarige vrouw, sero neg RA in VG wv MTX • Subtotale occl. A. brachialis rechts • Passagere kaakclaudicatie, gezwollen a. temporalis en kampijn • Verhoogde inflammatie parameters • Verdikte IMT carotis en temoralis • Halo sign stam a. temporalis links Grote vaten vasculitis o.b.v. reus cel artritis
Diagnostiek nodig ter bevestiging?
Arteria Temporalis Biopt Links Macroscopie: een streng lengte 1,2 cm. Microscopie: •Er is uitgebreide intima hyperplasie en geringe intimafibrose. •Destructie van de lamina elastica •Rondom de arterietakken gering lymfocytair ontstekingsinfiltraat. •Geen duidelijke infiltraten in de arteriewand zelf. •Aanvullende CD45 laat een enkele ontstekingcel in de vaatwand zien. Conclusie: •Perifasculaire chronische ontsteking. •Onvoldoende bewijzend voor arteritis temporalis, deze afwijking kan echter zeer focaal zijn, dus is niet met zekerheid uit te sluiten op dit kleine fragment.
Histologische subtypes Classical (<50%): marked intimal thickening and transmural inflammation Atypical: nonspecific arteritis Healed pattern: intimal and medial fibrosis 15% geen afwijkingen Clin Rheumatol. 2007 Apr;26(4):529-32
Negatieve AT biopsie, wat nu?
0.5 cm lang genoeg?
Ann Rheum Dis. 2006 June; 65(6): 826–828.
NOG MEER ZEKERHEID?
FDG-PET • diffuus verhoogde opname ter plaatse van • aa subclavia bdz • aa brachialis bdz • proximale deel carotiden bdz • In mindere mate diffuus verhoogde opname aortawand, zowel thoracaal als abdominaal. • Geringe mate diffuus verhoogde opname iliacaal vaten en arterie femoralis beiderzijds
Einddiagnose
Grote vaten vasculitis o.b.v. reus cel artritis gecompliceerd door een a. brachials stenose rechts
Stenosen en complicaties GCA 168 patients
Arthritis Rheum. 2003 Dec;48(12):3522-31
Clin Rheumatol (2007) 26:1959–1962 J Endovasc Ther. 2003 Apr;10(2):371-5
Brachial arteritis in GCA
• • • • •
Autopsy: 70% aorta en armvaten aangedaanes. Slechts bij 5% klachten daarvan Stenosen goed te behandelen met steroiden Bij chronische occlusie evt bij ischemische klachten operatatie Voorkeur endovasculair
Vasa. 1992;21(4):415-21.
Conclusie: Grote vaten vasculitis o.b.v. reus cel artritis
Behandeling: •Prednisolon 1dd 60 mg •CAD en Bisfosfanaat •Omeprazol •Ascal continueren
Klinisch vervolg na 1 ½ maand
• Claudicatieklachten verdwenen • Zeer sporadisch koude hand • Golft weer
Beloop CRP en behandeling Pred 60/MTX stop
MTX Pred ↓ 7.5
Take home message
• Bij patiënten met occlusie groot vat op een ongewone plek of zonder risicofactoren: overweeg een alternatieve diagnose dan atherosclerose!
Sensitiviteit en specificiteit
N Engl J Med 1997; 337:1336-1342
Classificatie criteria • GCA patiënten dienen te voldoen aan de ACR classificatie criteria; • Leeftijd > 50 jaar • Nieuwe of andere hoofdpijn • Gevoeligheid, verminderde pulsaties of verdikte temporaal arterie • BSE > 50 mm / uur • Biopsie; mononucleaire granulomateuze arteritis temporalis
Hunder GC et al . Arthritis Rheum 1990
Voorbeeld halo sign
Karahaliou, Arthritis Res Ther. 2006;8(4):R116
Comparison of duplex sonography and high-resolution magnetic resonance imaging in the diagnosis of giant cell (temporal) arteritis MRI
Echo
Bley Arthritis & Rheumatism, 58: 2574–2578
Normale a. temperalis
Rheumatology & Clinical Immunology
UMCG
Behandeling Start met 60 mg prednisolon per dag na 2 weken indien BSE en CRP genormaliseerd dan dalen prednisolon met 10 mg per 2 weken tot 30 mg daarna met stappen van 5 mg tot 10 mg per 2 weken en dan langzaam uitsluipen tot 0 op geleide van BSE en CRP. De BSE en CRP dienen eenmaal per 2 weken worden bepaald. Indien BSE en CRP weer oplopen 1 stap terug in het schema doen.
Rheumatology & Clinical Immunology
UMCG
Klinische presentatie vaak atypisch
Koorts van onbekende origine (15%) Neurologische manifestaties (30%) TIA, delier, neuropathie Betrokkenheid grote vaten (10-15%; PET: 76%) Arm claudicatio Aorta dissectie en aneurysma Myocardinfarct Respiratoire en KNO symptomen (10%) Hoesten, heesheid, keelpijn, glossitis, doofheid
Rheumatology & Clinical Immunology
UMCG
Arteria Temporalis Biopsie
Zeer zelden complicaties: n. facialisletsel, huidnecrose herseninfarct Sensitiviteit afh. van: segmentale karakter van de aandoening grootte biopsie hoeveelheid gesneden/beoordeelde coupes Sensitiviteit unilaterale Bx: 86.9% (83.1-90.6) gouden standaard: bilateraal biopt, kliniek Tweede biopsie (contralat): ca. 5% meer opbrengst Niederkohr RD Ophthalmology 2005 Boyev LR et al Am J Ophthalmol 1999
Rheumatology & Clinical Immunology
Arteria temporalis biopt
Klinische gegevens/Vraagstelling: Macroscopie:
Lengte: 3-5 cm; gemiddelde, range Lamelleren en in toto insluiten diepere doorsneden (serie/sprong/grof op) Aanvullende kleuringen Verhoeff (elastine), Alcian blue,
UMCG
PAS
Microscopie:
Conclusie:
Interne Geneeskunde/ Pathologie 24/11/2005
