ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK
Handojo Padmosoeparto Farida A. Soetedjo
PENDAHULUAN Dasar diagnosa penyakit paru: 1. Riwayat penyakit (anamnesa) 2. Tanda penyakit (pemeriksaan fisik) 3. Pemeriksaan penunjang (radiologi & lab.) Anamnesa & p/ fisik sangat penting P/ penunjang sesuai indikasi
1
Pendahuluan… Manifestasi penyakit paru: 1. Pulmoner a. Primer (langsung) b. Sekunder (tdk langsung) 2. Ekstra pulmoner a. Metastasis b. Non-metastasis
ANAMNESA Anamnesa: riwayat penyakit ? Runtut, cermat, & mengarah Ada 2 macam: Auto & Hetero Ax Penyakit paru: keluhan (+) atau keluhan (-) Rö (+) Penting Ax: kontak TB, tes tuberkulin, merokok, paparan debu pabrik / polusi udara, onset gejala, keluarga, obat, penyakit dahulu
2
Anamnesa… Ada 6 gejala kardinal/utama: 1. Batuk 2. Dahak 3. Batuk darah 4. Nyeri dada 5. Sesak napas 6. Napas bunyi/mengi
Anamnesa… Batuk: • Mekanisme membersihkan sal. napas • Gejala plg sering & penting, tdk spesifik • Batuk sementara, akut, kronis • Bedakan batuk kering atau berdahak • Ax: lama batuk, memberat / menetap, kekerapan, waktu timbul batuk, terkait posisi tubuh & aktivitas px
3
Anamnesa… Dahak: • Sifat & jumlah petunjuk penyakit • Tetap ditanyakan walau px tdk batuk • Sifat jumlah, warna, darah, bau, saat keluarnya banyak dahak Batuk darah: • Gejala plg penting, membawa px berobat • Gawat darurat paru • Bedakan batuk dgn muntah darah
Anamnesa… Nyeri dada: • Etiol. paru atau luar paru • Sukar dinilai (subyektif) • 5 kelompok pleuropulmonal, trakeobronkial, kardiovaskuler, mediastinal, neuromuskuloskeletal • Ax sifat, berat, lokasi, durasi, intensitas, penyebaran, faktor me(+) & (-) nyeri
4
Anamnesa… Sesak napas: • Etiol. paru atau luar paru • Membawa px berobat • Ax lama, intensitas, progresifitas, terkait aktivitas & posisi tubuh, reku-rensi, mengi, keluarga • Dibagi 3 akut, progresif menahun, paroksismal berulang
Anamnesa… Napas bunyi (wheezing/mengi): • Obstruksi sal. napas kecil • Lokasi difus (asma br., bronkitis kronis, PPOK, pasca TB) atau lokal (benda asing, karsinoma bronkogenik, pasca TB) Manifestasi ekstra pulmoner metastase atau non-metastase gx umum & gx lain
5
Anamnesa… Gejala umum: • Demam, keringat malam, anoreksia, BB , malaise Gejala lain/khusus: • Sakit kepala, suara parau, bengkak wajah & leher, Sindroma Horner, nyeri lengan & bahu, poliarthralgia, rhinitis/sinusitis
PEMERIKSAAN FISIK SUARA NAPAS • Aliran udara sal. napas pusaran & benturan ok percabangan bronkus getaran suara, dihantarkan mell lumen bronkus & dd bronkus. • Alveoli selective transmitter menahan getaran sp frek 100-150 cycle/detik • Alveoli sakit kemampuan selective transmitter suara napas me
6
Pemeriksaan fisik… Suara napas: 1. Suara napas dasar a. Vesikuler b. Bronkovesikuler c. Bronkial d. Trakeal 2. Suara napas tambahan a. Ronki basah (halus, sedang, kasar) b. Ronki kering (wheezing)
Pemeriksaan fisik… Suara Napas Vesikuler: • Suara napas normal • Paru bagian bawah • Nada rendah, terdengar sepanjang fase inspirasi • Fase ekspirasi terdengar lbh lemah, lbh pendek, nada lbh rendah dp f. inspirasi • Tidak ada “silent gap”
7
Pemeriksaan fisik… Suara Napas Bronkovesikuler: • Normal terdengar pd paru dekat bronkus • Sifat diantara suara napas vesikuler & bronkial • Fase inspirasi & ekspirasi terdengar jelas seluruhnya dg nada tinggi • Tidak ada “silent gap”
Pemeriksaan fisik… Suara Napas Bronkial: • Normal terdengar diatas manubrium • Kualitas tubuler • Terdengar sepanjang fase inspirasi dg nada tinggi • Saat ekspirasi nada > tinggi, terdengar sepanjang fase ekspirasi, > keras, > lama • Ada “silent gap”
8
Pemeriksaan fisik… Suara Napas Trakeal: • Normal hanya terdengar di daerah trakea • Terdengar sangat keras, nada tinggi, kualitas “distinct harsh hollow” • Komponen inspirasi & ekspirasi sama, ada jeda diantaranya • Bbrp buku tdk menyebutkan adanya suara napas trakeal
Pemeriksaan fisik… Paru sakit perubahan suara napas dasar, timbul suara napas tambahan & suara abN Perubahan suara napas dasar: 1. Vesikuler menguat 2. Vesikuler melemah 3. Pe suara napas mjd bronkial
9
Pemeriksaan fisik… Vesikuler menguat: • Normal pd anak2, org kurus, lat. jasmani, simetris di ke-2 paru • Sebag paru sakit fungsi berkurang, paru yg sehat fungsi me vesikuler menguat (compensatory breath sound)
Pemeriksaan fisik… Vesikuler melemah, bbrp penyebab: • Efusi pleura, pneumotoraks • Awal pneumonia, edema paru, emfisema paru • Nyeri pleuritik, fraktur kosta, asites, distensi abd. • Spasme/edema glotis, obstruksi trakea/ bronkus/bronkiolus
10
Pemeriksaan fisik… Pe suara napas vesikuler mjd bronkovesikuler atau bronkial: • Terdengar pd penyakit paru dimana tjd proses pemadatan yi konsolidasi (pneumonia, awal TB paru) & kompresi (massa besar) dg syarat bronkus terbuka
Pemeriksaan fisik… Suara napas tambahan: • Selalu patologis krn tdk terdengar pd paru yg sehat • Timbul krn adanya sekret dlm sal. napas, penyempitan lumen sal. napas, terbukanya alveoli yg kolaps • Lbh dikenal dg istilah “Ronki” • Ada 2: ronki basah & ronki kering
11
Pemeriksaan fisik… Ronki Basah: • Terdengar terputus-putus, terutama saat inspirasi dlm • Atas dasar kualitas, dibagi mjd: - Ronki basah kasar - Ronki basah sedang - Ronki basah halus
Pemeriksaan fisik… • Ronki basah kasar ~ suara gelembung udara besar yg pecah, byk sekret di sal. napas besar, batuk tdk adekuat • Ronki basah sedang ~ suara gelembung udara kecil yg pecah, byk sekret di sal. napas kecil, bronkiektasi, brpneumonia • Ronki basah halus ~ krepitasi/gesekan rambut, early lung edema & pneumonia
12
Pemeriksaan fisik… Ronki Kering: • Terdengar kontinyu/terus-menerus, lbh terdengar saat ekspirasi • Atas dasar nada, dibedakan mjd: - Bernada rendah (~ suara org mengerang, obst. parsial sal. napas besar) - Bernada tinggi (wheezing, obst. sal. napas kecil)
Pemeriksaan fisik… Suara abnormal: • Asal pleura, mediastinum, parenkim • Pleura (pleuritis sicca-pleural friction rub, fluidopneumotoraks-succusio hipo-crates) • Mediastinum (pneumomediastinumcrunching sound) • Parenkim (suara kavitas, amforik, cogwheel)
13
Pemeriksaan fisik… Penyakit paru dpt disebabkan oleh kelainan pada saluran napas, parenkim, atau pleura mengakibatkan perubahan pada: 1. Bentuk & ukuran toraks 2. Distensibilitas/pergerakan pernapasan 3. Sifat penghantaran getaran
Pemeriksaan fisik… Perubahan bentuk & ukuran toraks: 1. Penambahan volume a. Parenkim: massa, emfisema b. Pleura: efusi pl, pneumotoraks 2. Pengurangan volume a. Parenkim: fibrotik, atelektasis b. Pleura: fibrotik (schwarte) Konsolidasi volume tetap Evaluasi inspeksi & palpasi
14
Pemeriksaan fisik… Pergerakan dinding toraks berkurang pada: 1. Pengembangan paru (fibrosis, atelektasis, konsolidasi) 2. Jaringan paru tertekan (efusi pleura, pneumotoraks, tumor) 3. Hiperinflasi paru (emfisema) 4. Kelemahan otot-otot pernapasan (GBS, muscular dystrophy, poliomyelitis) 5. Tahanan dinding toraks (obesitas, kifoskoliosis)
Pemeriksaan fisik… Suara dpt dibedakan karena: nada, intensitas, timbre Nada ditentukan oleh: 1. Frekuensi Frekuensi rendah nada rendah Frekuensi tinggi nada tinggi 2. Panjang & lebar penampang tabung Pendek & kecil penampang nada
15
Pemeriksaan fisik… Intensitas suara: • Kerasnya suara energi & frekuensi • Intensitas suara bila melalui medium yg berbeda (lumen bronkus dd toraks) Timbre: • Sifat/kualitas suara tgt perbandingan relatif nada dasar & overtone • Di paru dpt dibedakan suara bernapas, berbicara, berbisik, & perkusi
Pemeriksaan fisik… Penilaian sifat penghantaran getaran melalui: 1. Palpasi (diraba) 2. Perkusi (diketuk) 3. Auskultasi (didengar)
16
Tehnik pemeriksaan fisik… Pendekatan umum 1. Periksa dada anterior & posterior 2. Px duduk, baju atas dilepas, cahaya terang 3. Utk memeriksa bag posterior lengan ter-lipat di dada, bag anterior px berbaring 4. Urut-urutan pemeriksaan: - Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi - Bandingkan sisi yg satu dg yg lain - Mulai dari atas ke bawah 5. Gambarkan kelainan yg terjadi & lokasi kelainan
Tehnik pemeriksaan fisik… Inspeksi 1. Bentuk & ukuran toraks (simetris, lbh besar/kecil) 2. Pergerakan pernapasan (simetris, me / tertinggal) 3. Tipe & frekuensi pernapasan 4. Kelainan lain (deviasi trakea, vena ektasi, ginekomasti, hipertrofi otot napas, retraksi ics, ics lebar/sempit)
17
Tehnik pemeriksaan fisik… Palpasi • Posisi mediastinum (deviasi trakea, iktus kordis) • Kelenjar getah bening (leher & supraklavikula) lokasi, ukuran, konsistensi, soliter/multipel, mobilitas, nyeri tekan • Gerakan dd dada (lobus superior,medius, inferior) • Lokasi nyeri dada
Tehnik pemeriksaan fisik… Palpasi • Fremitus vokal - Ada 2: frem. dengar (auditory frem.) frem. raba (tactile frem.) - Fremitus raba me konsolidasi & fibrosis luas dg bronkus terbuka - Fremitus raba me efusi pleura, pneumotoraks, atelektasis obstruksi, obesitas
18
Tehnik pemeriksaan fisik… Perkusi SUARA
NADA
WAKTU
DENSITAS
Pekak
> Tinggi
> Pendek
Padat
Redup
Tinggi
Pendek
Udara <
Sonor
Normal
Normal
Normal
Hipersonor
Rendah
Panjang
Udara >
> Rendah
> Panjang
Udara
Timpani
Tehnik pemeriksaan fisik… Perkusi • Hanya dpt mendeteksi kelainan yg ber-ada 5-7 cm dlmnya dari dd dada • Evaluasi: kronig’s isthmus, batas paruhepar, jantung, pergerakan diafragma • Cara perkusi: langsung, tdk langsung, palpatoir • Sistematis atas ke bawah dari bag yg sehat (zig-zag)
19
Tehnik pemeriksaan fisik… Auskultasi • Ideal ruangan sunyi • Suara mengganggu: gesekan stetoskop dg kulit/rambut/pakaian, kontraksi otot • Perlu banyak latihan • Dlm keadaan berbaring miring tdk bisa dibandingkan kiri dg kanan • Evaluasi: suara napas dasar & tambahan, suara abN, suara percakapan & bisik, egofoni
Diagnosa Fisik Beberapa Kelainan Paru Kelainan Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Asma br./ Simetris Ekspansi Hprsonor Wheezing (+) Emfisema Hprinflasi Fremitus Dfrgma Ekspirasi pjg Ics > Konsolidasi
Btk tetap Grk nps Redup Grk nps Fremitus
Efusi pleura
Asimetris PendoRedup Grk nps rongan Grk nps Ics > Fremitus
Bronkial Ronki (+) Brfoni (+) Suara nps sp tdk terdengar
20
Diagnosa fisik… Kelainan Inspeksi Pneumotoraks
Atelektasis Fibrosis
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Asimetris PendoHprsonor Suara nps rongan sp tdk terdeGrk nps ngar Grk nps Ics > Fremitus Asimetris Penarikan Redup Suara nps sp tdk terdeGrk nps Grk nps ngar Fremitus Asimetris Penarikan Redup Grk nps Grk nps Ics < Fremitus
Suara nps Ronki (+)
21
Falx cerebri Sphenoidal sinus
Pituitary gland
Frontal sinus
Pons
Nasal cavity Superior and supreme
Dura mater Medulla oblongata
Middle Inferior
Nasopharynx Oropharynx
© Novartis
Nasal turbinates (conchae)
Nasal vestibule
Laryngopharynx (hypopharynx) Oesophagus
Ostium of auditory tube Oral cavity
Cupula (dome) of pleura
Tongue
Clavicle
Epiglottis
1st rib
Larynx Vocal fold (cord)
Subcostal parietal pleura
Trachea
Mediastinal parietal pleura R. main bronchus
Subclavian artery and vein Aorta
R. pulmonary artery Visceral pleura over right lung
L. pulmonary artery L. main bronchus Lymph nodes
Hilus of right lung
Pericardium Sternum (cut away)
Pericardial mediastinal pleura
6th and 7th costal cartilages Rectus abdominis muscle
Substernal and subcostal parietal pleura Diaphragmatic parietal pleura Diaphragm
Linea alba Internal oblique muscle External oblique muscle (cut away)
S tructure of tra chea and m a jor bronchi C on ne ct iv e tis s ue s he ath
T h yro id c artila ge
C artila ge
C ric oth y ro id liga m en t
Elas tic fib res
C ric o id c artila ge
G la nd S m all artery L ym p h v e ss e ls N e rve E pith elium
C on ne ct iv e tiss ue sh ea th (c u t a w ay )
A n terior w a ll
Int erca rtilag in ou s ligam e nts
C ro ss se ctio n thro u g h tra ch e a
T rac he al c artila ges
Po s terior w a ll
Mu co s a s ho w ing lo ngitu du al folds f orm ed by de ns e co llec tion s of ela s tic f ib re s
N erv e
T ra ch ea lis mu sc le
S m all a rteries E parte ria l bro nc hu s
O e s oph ag ea l m u sc le
G la nd E la st ic fibres
E p ith elium Ly m ph v es s els
© N ov a r ti s
To up per lo be To up pe r lo be To lin gu la
To midd le lo be
R . m a in bron c hus
L. ma in bro nc hu s
To lo w e r lo be
To lo w er lo be
In trap ulmo na ry
E xt ra pu lm o na ry
Intra pu lm on ary
22
Subdivisions and structure of intrapulmonary airways
Termin al bron ch iole Sm ooth muscle Seg mental bron ch us
E lastic fib res A lve olus Ca rti lage
Larg e su bsegme ntal bron ch i (abo ut 5 gen eration s)
1st or der 2nd o rder
Respi ratory b ronchio les
3rd o rder
Alve olar du cts
Small br onchi (abo ut 1 5 gen eration s)
A lve olar sacs a nd a lveoli
A cinus © Nov art is
Lobule
Termina l bron chiole s
Respiratory bron chiole s (3 ord ers) A cin us Alveo lar ducts an d alveo lar sa cs
Por es of K ohn
Ultrastructure of tracheal, bronchial, and bronchiolar epitheliu m Mucus
Goblet (m ucous) cell Basem ent m em brane
C iliated cells Nerve
Brush cell Basal cell
Goblet cell (discharging) Basal cell
U ndifferentiated cell
Serous cell
N erve
Kulchitsky cell
C ross section
Clara cell
C iliated cells
C lara cell
Undifferentiated cell © No va rtis
Basem ent m embrane
Basal cell
Nerves
Magnified detail of cilium
23
Intrapulm onary blood circulation
Term ina l b ron chio le
P ulm ona ry ve in ( to l eft h ear t) P ulmo nar y a rte ry (fro m rig ht hea rt)
B ron ch ial a rte ry (from le ft he art, via a orta)
Respi ratory bro nch iole s © Nov art is
Cap illary ple xus on a lveo lus P ulmo na ry ve in (to le ft he art) Cap illary ple xuses on a lveo lar sacs (cut awa y in p laces) Se ptum
Ple ura
S eptum
P leu ra
Muscles of inspiration Principal
Muscles of expiration
Accessory
Quiet breathing
Sternocleidomastoid (elevates sternum)
Active breathing
Expiration results from passive recoil of lungs
Scalenus anterior middle posterior (elevate and fix upper ribs) External intercostals (elevate ribs)
Internal intercostals, except parasternal intercartilaginous muscles (depress ribs)
Parasternal intercartilaginous muscles (elevate ribs)
Diaphragm (domes descend, increasing longitudinal dimension of chest and elevating lower ribs)
Abdominal muscles (depress lower ribs, compress abdominal contents) Rectus abdominis External oblique Internal oblique Transversus abdominis © Novartis
24
