Allergische reacties na insectenbeten en -steken

o v e r z i c h t s a r t i k e l e n

Huisartseneditie

Allergische reacties na insectenbeten en -steken Auteur

J.N.G. Oude Elberink

Trefwoorden

adrenalineauto-injector, allergie, anafylaxie, kwaliteit van leven, ‘large local’, immunotherapie, insecten

Samenvatting

over hoe en wanneer te gebruiken is noodzakelijk). Immunotherapie biedt een zeer goede bescherming ter voorkoming van deze allergische reacties. De indicaties voor deze aanvullende behandeling worden bepaald door de aard van de systeemreactie en door de leeftijd van de patiënt. De behandeling dient gestart te worden door een specialist. (Ned Tijdschr Allergie Huisarts 2007;2:58-66)

Systemische allergische reacties komen bij 1-3% van de bevolking voor. Ze zijn in Nederland meestal het gevolg van wespensteken. Nadat iemand een allergische reactie als gevolg van een wespensteek heeft gehad, is het risico op herhaling bij een volgende steek dermate verhoogd dat een adrenaline (epinefrine)-autoinjector voorgeschreven dient te worden (uitleg

Inleiding Iedere zomer veroorzaken bijtende en stekende insecten klachten. Ook de huisarts wordt regelmatig met deze klachten geconfronteerd. Bij reacties na een steek moet er een onderscheid gemaakt worden tussen lokale en systemische reacties. Dit onderscheid is belangrijk voor zowel de acute behandeling, als de te nemen preventieve adviezen en maatregelen. Na een insectenbeet is geruststelling van de patiënt meestal op zijn plaats, maar in een aantal gevallen dient nadere behandeling ingesteld te worden. Insectensteken daarentegen kunnen, naast de pijnlijke plaatselijke reactie, ook ernstige allergische reacties veroorzaken. Hieronder wordt ingegaan op de behandeling van reacties na insectenbeten en -steken, waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen lokale en systemische reacties. Lokale reacties Symptomen

Bij iedereen is er na een insectensteek sprake van voorbijgaande pijn, erytheem en een lichte zwelling ter plaatse van de steek. Voor de meeste mensen is het leed daarna snel geleden. Sommige personen zijn echter gevoeliger voor het insectengif en ontwikkelen forse lokale reacties (de zogenoemde ‘large locals’),

waarbij soms zelfs een heel ledemaat fors op kan zwellen. Tevens kunnen milde constitutionele symptomen optreden, zoals misselijkheid, malaise, hoofdpijn en moeheid. Deze symptomen ontstaan meestal in de loop van de dag en kunnen langer dan een week aanhouden. Het mechanisme achter deze reactie is niet goed bekend, mogelijk betreft het een vertraagde overgevoeligheidsreactie (type IV). Deze ‘large locals’ kunnen veroorzaakt worden door bijen en wespen, maar ook door dazen en zelfs muggen. Prevalentie en natuurlijk beloop

Wespen en bijen veroorzaken vaker ‘large locals’ dan systeemreacties. Bij 3-17% van de algemene bevolking ontstaan ‘large locals’ na een insectensteek.1 Het is een misverstand dat bij patiënten die een forse lokale reactie na een insectensteek hebben gehad, de kans op een allergische systeemreactie verhoogd is. Bij een volwassene is het risico slechts iets hoger dan het risico op een systeemreactie bij de gemiddelde bevolking (510%), bij kinderen is dit risico 2-7%.2-4 Behandeling

De behandeling van de lokale reacties is symptomatisch in de vorm van NSAID’s (lokaal en/of syste-

nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie

vol. 2 nr. 3 - 2007

58


Huisartseneditie misch) en/of corticosteroïden (lokaal en in ernstige gevallen systemisch). Er is geen wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit van deze middelen. Voor milde gevallen is een papje van aspirine ter onderdrukking van de klachten voldoende. Bij de milde constitutionele verschijnselen zijn orale NSAID’s goed werkzaam. Na 24 uur is de zwelling op zijn hoogtepunt en vaak melden patiënten zich dan pas. Het is op dat moment echter te laat voor een effectieve behandeling. Geruststelling is belangrijk, en daarbij is het verstandig te zeggen dat de zwelling nog wel een week kan aanhouden. Langetermijnbeleid

Ook al is het risico op een systeemreactie niet tot nauwelijks verhoogd na een lokale reactie, de kans is wel groot dat deze patiënten bij een volgende steek een ‘large local’ krijgen. Een behandeling ter preventie van deze reactie is er niet. De ervaring leert dat bij patiënten die immuntherapie ontvangen vanwege hun systemische klachten, de forse lokale reacties ook verminderen. Sec lokale reacties vormen echter geen indicatie voor immunotherapie. Bij patiënten die frequent zwellingen hebben, bijvoorbeeld na steken van dazen (plakkaten van rond de 10 cm), werken lokale klasse IV-corticosteroïden (bijvoorbeeld Diprolene®) vaak goed ter preventie van de zwelling. De corticosteroïden dienen wel meteen na de beet gesmeerd te worden. Bij patiënten waarbij een heel ledemaat na een steek of beet opzwelt, is het voorschrijven van prednison ter preventie te overwegen (bijvoorbeeld 30 mg gedurende 3 dagen), met het advies dit direct na de steek of beet in te nemen. Systemische reacties Symptomen

Systemische reacties zijn IgE-gemedieerd. Ze worden gekenmerkt door het optreden van klachten op afstand van de steek. De symptomen van deze systemische reacties variëren van mild tot ernstig: gegeneraliseerde urticaria/angio-oedeem, glottisoedeem, misselijkheid, vomitus, vertigo, palpitaties, dyspnoe en/of hypotensie. Ze worden ook wel geclassificeerd naar de indeling van Müller (zie Tabel 1). De klachten ontstaan meestal binnen het uur en kunnen al binnen seconden tot minuten na de steek optreden (bij 51% binnen 10 minuten).5 Prevalentie en natuurlijk beloop

De prevalentie van systeemreacties varieert tussen de 0,4 en 3,3%.1 Iedereen kan een allergie voor bijen en wespen ontwikkelen. Er zijn geen specifieke kenmerken die kunnen voorspellen welke mensen een ver-

59

vol. 2 nr. 3 - 2007

hoogd risico hebben, behalve dat er een geringe associatie is met atopie.6,7 Wel is het zo dat de kans op het ontwikkelen van een allergie groter is naarmate het tijdsinterval tussen 2 steken korter is en naarmate men vaker gestoken wordt.1,8,9 Bij imkers is het risico verhoogd als het aantal steken minder dan 10 per jaar is.7 Per jaar overlijden in Nederland naar schatting 5 mensen aan de gevolgen van een allergie voor bijen en/of wespen (SIG: ontslagdiagnoses 1988-’92). In de Verenigde Staten ligt dit rond de 40-50 per jaar.10 Postmortemstudies suggereren echter dat deze getallen wellicht het feitelijke aantal fatale allergische reacties na insectensteken onderschatten.11 De kans op overlijden neemt toe bij hart- en vaatziekten en chronisch obstructief longlijden.1 Tevens neemt de kans op overlijden toe met de leeftijd en bij mastocytose.12,13 De kans op herhaling bij een volgende steek is bij mensen die een allergische systeemreactie hebben gehad duidelijk verhoogd. Niet iedereen reageert echter allergisch op een volgende steek. De reden hiervan is onduidelijk. Men moet er echter van uit gaan dat bij volwassenen een eenmaal aanwezige allergie levenslang blijft bestaan. Zelfs meer dan 10-25 jaar na een eerdere systeemreactie zijn recidief systeemreacties beschreven.14,15 Bij een aantal mensen is er na verloop van tijd wel een afname van de gevoeligheid, maar het risico wordt nooit minder dan 10% (zie Tabel 2, pagina 61).16 Helaas is het tot op heden niet mogelijk gebleken om het risico op individueel niveau te voorspellen. Er zijn wel een aantal factoren die het risico op een herhaalde allergische reactie verhogen of verlagen, zoals de ernst van de reactie, de leeftijd, het soort insect en de aanwezigheid van mastocytose.17 Naarmate de reactie ernstiger verloopt, is de kans op een recidief groter.14 Kinderen (<16 jaar) krijgen hooguit dezelfde klachten bij een volgende steek, maar het overgrote deel zal zelfs milder reageren.3,10,18 Patiënten met een allergie voor bijen hebben een groter risico dan patiënten met een allergie voor wespen (zie Tabel 2, pagina 61).19,20 Ten slotte hebben patiënten met systemische mastocytose een sterk verhoogd risico op een zeer ernstige systeemreactie na een insectensteek. Behandeling van de allergische reactie

Adrenaline is het middel van eerste keus bij de behandeling van allergische reacties als gevolg van een insectensteek. Hierbij is een snelle toediening van groot belang.6,21 De toediening is intramusculair (en niet subcutaan zoals soms nog in bepaalde richtlijnen wordt vermeld), met een dosering van 0,01 mg/kg.22 In de praktijk zijn de adviezen 0,3 mg bij volwassenen en 0,15 mg bij kinderen tot 30 kg. Indien dit onvoldoende helpt, kan dezelfde dosering intramusculair


Huisartseneditie Tabel 1. Symptomatologie van systeemreacties na een insectensteek. Classificatie volgens Müller graad I

symptomen van de huid, zoals jeuk, gegeneraliseerde urticaria en/of erytheem

graad II

graad I met gegeneraliseerd oedeem, misselijkheid, braken, licht gevoel in het hoofd, niet-uitstralend drukkend gevoel op de borst, buikpijn, diarree

graad III

graad I of II met stridor, dysfagie, heesheid, onduidelijke spraak, dyspnoe

graad IV

cyanose, hypotensie, collaps, incontinentie, bewusteloosheid, ernstige hartritmestoornissen, al dan niet met graad I-, II- of III-klachten

herhaald worden. Laat intraveneuze toediening over aan ambulance- of ziekenhuispersoneel. Voor de praktijk is het gebruik van een adrenalineauto-injector zeer aan te bevelen. Dit scheelt tijd omdat het aanbreken van een ampul en het optrekken van de adrenaline niet nodig is, en het kan ook het gebruik van een overdosering voorkomen (het komt helaas voor dat patiënten een volledige ampul adrenaline geïnjecteerd krijgen). De adrenaline stopt de afgifte van mediatoren, werkt vaatvernauwend en bronchusverwijdend. Adrenaline is echter niet tot sterk verminderd werkzaam bij het gebruik van ß-blokkers. Spuit in dat geval eerst glucagon en geef daarna de adrenaline. Pas na het toedienen van adrenaline dienen anti-histaminica gegeven te worden. Slechts bij milde systeemreacties kan worden volstaan met het geven van antihistaminica. Orale antihistaminica zijn vaak weinig zinvol: ze werken pas na 30-60 minuten en hebben bij gastro-intestinale klachten het nadeel dat ze weer uitgebraakt worden. Corticosteroïden worden ten slotte gegeven ter voorkoming van late reacties. Langetermijnbeleid

Een aanvullende behandeling is geïndiceerd bij patiënten waarbij het risico op een recidief systeemreactie is verhoogd bij een volgende steek. Deze behandeling bestaat uit het voorschrijven van een adrenalineautoinjector en mogelijk immunotherapie. Adrenalineauto-injector Aan iedere volwassen patiënt die een allergische systeemreactie op een insectensteek heeft gehad, wordt noodmedicatie in de vorm van adrenaline voorgeschreven. In Nederland is dit als een adrenalineauto-injector (0,3 mg) in de handel (de Epipen®

en Anapen®). Voor kinderen tot 30 kg is er de autoinjector junior (0,15 mg). In Tabel 2, pagina 61, is een overzicht van de indicaties voor een adrenalineautoinjector weergegeven. ß-blokkers zijn gecontraïndiceerd doordat ze de werking van adrenaline blokkeren en moeten daarom, als er geen hele dringende indicatie voor is, vervangen worden.23,24 Een vacuumextractor (bijvoorbeeld de Aspiven) wordt niet geadviseerd omdat de effectiviteit wetenschappelijk nooit is aangetoond en het bovendien patiënten er van zou kunnen weerhouden de adrenalineauto-injector als eerste te gebruiken. Zodra er een indicatie bestaat voor de adrenalineauto-injector dient de patiënt doorverwezen te worden voor aanvullende diagnostiek en mogelijk immunotherapie. Immunotherapie Immunotherapie is een behandeling waarbij oplopende concentraties insectengif worden toegediend, met als doel de patiënt ongevoelig te maken voor het gif. Immunotherapie is zeer effectief in het voorkomen van verdere systeemreacties. Het risico op een recidief allergische reactie wordt gereduceerd van gemiddeld 50% naar gemiddeld 3% (bij bijen ligt dit percentage iets hoger), waarbij dan nog vrijwel uitsluitend milde systeemreacties worden gezien.25,26 De behandeling kent een instelfase, waarbij insectengif in oplopende concentraties wordt toegediend, en een onderhoudsfase. De instelfase kan versneld worden uitgevoerd volgens een zogenoemd rushschema. Zodra de onderhoudsfase is bereikt, is de patiënt beschermd bij een volgende insectensteek en is het dragen van een adrenalineauto-injector niet meer noodzakelijk. Proefsteken na 3 maanden behandelen met immunotherapie met insectengif laten een >95% bescherming zien bij patiënten met een wespenallergie.


vol. 2 nr. 3 - 2007

60


Huisartseneditie Tabel 2. Indicaties voor aanvullende diagnostiek en behandeling van systeemreacties na een insectensteek. Reactie op Kinderen of Huidtest of RAST Risico op een Advies voorgaande volwassenen systeeminsectensteek reactie (%) geen reactie

kinderen en

onbekend

1-3

geen

volwassenen

positief

15

geen

‘large local’ kinderen

niet van belang (negatief of positief)

2

geen

volwassenen

niet van belang (negatief of positief)

5-10

geen

systeemreactie kinderen positief 1-10 graad 1

geen immunotherapie, geen adrenalineauto- injector

volwassenen positief 20

adrenalineautoinjector* en immunotherapie**

systeemreactie kinderen positief >20 graad II-IV >5 jaar#

adrenalineautoinjector* en immunotherapie

volwassenen positief 25-70 (vanaf 15 jaar)

adrenalineautoinjector* en immunotherapie

negatief ? verdere diagnostiek: - herhalen huidtest en IgE-bepaling, denk ook aan Polistes - bepalen methyl histamine - proefsteken

*=de adrenalineauto-injector is niet meer nodig zodra de onderhoudsdosering bij immunotherapie is bereikt, **=graad I-systeemreacties bij volwassen worden in Nederland niet altijd met immunotherapie behandeld (zie consensus Indicaties voor immunotherapie met insectengif, vakgroep Allergologie), #=bij kinderen <5 jaar wordt geen immunotherapie gegeven.

61

vol. 2 nr. 3 - 2007


Huisartseneditie

Figuur 1. De veldwesp (Polistinae).

Figuur 2. De hoornaar (Vespa crabro).

De systeemreacties die nog optreden zijn mild.25 De bescherming bij patiënten met een bijenallergie ligt rond de 85%. In de onderhoudsfase dient de behandeling, afhankelijk van de ernst van de reactie ten minste 3 jaar gecontinueerd te worden, hoewel tegenwoordig meestal 5 jaar wordt geadviseerd.27-29 Ook na het stoppen van de immunotherapiekuur is een adrenalineauto-injector niet meer geïndiceerd. De laatste jaren zijn wel enkele gevallen beschreven van patiënten die ondanks de behandeling met immunotherapie zijn overleden aan de gevolgen van een wespensteek. Dit betrof meestal patiënten met mastocytose.13 Immunotherapie kent over het algemeen weinig bijwerkingen. Vooral bij aanvang van de behandeling ontstaan regelmatig lokale klachten, zoals plaatselijke zwelling en algemene malaise.5 Deze klachten verdwijnen meestal in de loop van de behandeling.5 Systeemreacties treden op bij minder dan 10% van de gevallen, waarvan slechts een klein aantal een ernstig verloop heeft.30,31 Ook deze reacties ontstaan vooral in het begin van de behandeling en vaker bij het gebruik van bijengif.30-32 Nog nooit is iemand overleden als gevolg van immunotherapie met insectengif. De enige uitzondering hierop vormen patiënten met mastocytose.13 Antihistaminica reduceren de bijwerkingen van immunotherapie, bovendien verhogen ze de effectiviteit.33,34 Een uitvoerig overzicht over de indicaties voor aanvullende diagnostiek en de behandeling is te vinden in Tabel 2. Bij de afweging immunotherapie te starten wordt rekening gehouden met ondermeer de leeftijd van de patiënt, de ernst van de doorgemaakte reactie, het expositierisico, bijkomende ziektes en het effect op de kwaliteit van leven. Kinderen (<16 jaar) krijgen hooguit dezelfde klachten bij een volgende steek, maar het overgrote deel zal zelfs milder reageren. Bij een ver-

hoogde expositie (bijvoorbeeld een hovenier) wordt immunotherapie eerder geadviseerd. In het geval van bijkomende ziektes, zoals ernstig/instabiel astma of cardiovasculaire afwijkingen, is het beloop van een allergische reactie vaak ernstiger en wordt immunotherapie in het algemeen eerder geadviseerd. De belangrijkste motivatie voor patiënten voor immunotherapie te kiezen, blijkt de verbetering van kwaliteit van leven te zijn. Patiënten zijn erg bang opnieuw gestoken te worden. Zelfs als patiënten nooit meer worden gestoken, blijkt dat de kwaliteit van leven door deze behandeling verbetert.35 Bovendien vinden volwassen patiënten de voordelen van immunotherapie veel groter dan de nadelen (zoals het regelmatige bezoek aan een arts en het krijgen van injecties). Zij ervaren het moeten dragen van een adrenalineautoinjector daarentegen wel als belastend.36 De kwaliteit van leven verbetert bij iedereen die een systemische reactie heeft doorgemaakt, ongeacht leeftijd, geslacht, en ernst van de doorgemaakte reactie. Ook bij mensen met alleen een dermale reactie blijkt immunotherapie een positief effect te hebben op hun kwaliteit van leven. Wanneer welke diagnostiek? Een nauwkeurige anamnese is essentieel voor het onderscheid tussen een ‘large local’ en een systeemreactie. Bij een ‘large local’ draagt verdere diagnostiek niet bij aan het te voeren beleid. In het geval van systeemreacties dient sensibilisatie te worden onderzocht. Het aantonen van specifiek-IgE bevestigt de anamnestische verdenking op een allergische reactie en helpt bij het identificeren van het insect, maar voorspelt niet hoe iemand zal reageren bij een volgende steek. De prevalentie van sensibilisatie in de algemene bevolking varieert namelijk tussen de 1525%, terwijl slechts 1-3% van de bevolking allergisch


vol. 2 nr. 3 - 2007

62


Huisartseneditie van methylhistamine in de urine of een tryptasebepaling in het bloed.38,39 Dit dient in ieder geval te gebeuren bij alle patiënten die een graad IV-systeemreactie na een insectensteek hebben gehad.

A.

B.

Figuur 3. A. Het verschil tussen kortkoppen (Vespulae) en B. langkoppen (Dolichovespula).

Figuur 4. Een bij.

Figuur 5. Een hommel.

heeft gereageerd op insecten. Het bepalen van het specifiek-IgE bij iemand die nog nooit een allergische reactie heeft gehad, heeft dan ook geen enkele zin. Hiernaast dient de mogelijkheid van mastocytose te worden uitgesloten.37 Screening hierop kan met behulp

63

vol. 2 nr. 3 - 2007

De stekende insecten In Nederland zijn vooral de angeldragende insecten (Aculeaten) verantwoordelijk voor de allergische reacties. Ze behoren tot het geslacht der Hymenoptera, de zogenoemde vliesvleugelige insecten. Dit geslacht is onderverdeeld in een aantal families, waaronder de Apidae (bijen) en Vespidae (plooivleugelwespen). Tot de familie der Apidae behoren de honingbij en de hommel. De familie van de Vespidae wordt verder onderverdeeld in ondermeer de Vespinae (papierwespen) en Polistinae (veldwespen, verwarrend genoeg ook vaak papierwespen genoemd), zie Figuur 1 en 2, pagina 62, en Figuur 3. Papierwespen (Vespinae) danken hun naam aan het materiaal waaruit het nest bestaat, een soort papier dat ze zelf uit fijngekauwd hout maken. Ze zijn sociaal en leven in volken of kolonies. Tot de Vespinae behoren 3 geslachten: de hoornaars (Vespa crabro), zie Figuur 2, pagina 62, de kortkoppen (Vespulae, ook wel limonadewespen genoemd) en de langkoppen (Dolichovespula), zie Figuur 3. De angel is een legbuis (ovipositor) die niet meer gebruikt wordt om eieren te leggen. Dit verklaart waarom alleen vrouwtjes kunnen steken (en dankzij de mimicry jagen de mannetje ook angst aan). De angel heeft weerhaakjes, waarbij de angels van bijen veel meer weerhaakjes hebben dan die van wespen. Daarom blijft de angel van een bij na een steek vaak achter in de huid en angels van wespen minder vaak. Zodra het insect de angel verliest sterft het. In Nederland nemen de kortkopwespen 80-85% van de insectensteken voor hun rekening. Deze wespen worden gekenmerkt door een geel met zwart gestreept lijf en een typische ‘wespentaille’. De meest voorkomende limonadewespen in Nederland zijn de Vespula vulgaris en de Vespula germanica. Op het eerste gezicht verschillen ze nauwelijks van elkaar. De hoornaar wordt tegenwoordig meer gesignaleerd in Nederland. Allergische reacties komen waarschijnlijk weinig voor, omdat de hoornaar mensen niet opzoekt, maar wordt wel agressief als je binnen 5 meter van het nest komt. Ook de langkopwespen steken niet snel. De nesten van wespen hebben eind augustus/begin september de maximale omvang bereikt. Tegen deze tijd zijn er ook jonge koninginnen geboren. Deze gaan net als de oude koningin eieren leggen. Uit deze onbevruchte eieren komen alleen mannetjes, die weer


Huisartseneditie Aanwijzingen voor de praktijk 1. Overgevoeligheidsreacties na een insectensteek zijn in Nederland meestal het gevolg van een wespensteek. 2. Bij een ‘large local’ na een insectensteek is de behandeling symptomatisch en nadere diagnostiek niet geïndiceerd. 3. Iedere volwassen patiënt met een systeemreactie na een insectensteek dient een adrenalineautoinjector voorgeschreven te krijgen en te worden doorverwezen voor nadere diagnostiek en het eventueel starten van immunotherapie. 4. Bij kinderen is de indicatie voor nadere diagnostiek, een adrenalineauto-injector en/of immunotherapie afhankelijk van de leeftijd, aard van de reactie en bijkomende ziektes.

paren met de jonge koninginnen. De bevruchte koninginnen gaan vervolgens op zoek naar een plekje om te overwinteren. De werksters hebben geen taak meer in het nest en trekken de wijde wereld in. Omdat volwassen wespen alleen zoetigheid eten, gaan ze op zoek naar alle mogelijke suikerbronnen, zoals nectar en honingdauw, maar ook fruit, limonade en ijs. Daarom vinden de meeste wespensteken plaats in de periode van augustus tot begin oktober. De honingbij is bruin met zwart gekleurd, de strepen zijn echter minder goed te zien, en bovendien is het lijf behaarder dan dat van een wesp, zie Figuur 4. De belangrijkste voedselbron is bloemennectar. Bijen steken in het algemeen pas als zij worden gestoord bij het zoeken naar voedsel of indien men de territoria binnendringt. Allergische reacties na een bijensteek komen in Nederland het meeste voor bij (familieleden van) imkers. Een hommel is ook zwart met geel gestreept maar veel hariger en boller van vorm dan een wesp, zie Figuur 5. In de vrije natuur steekt een hommel vrijwel niet, tenzij je er bovenop gaat staan. Wel worden frequent allergische reacties gezien bij kwekers die gebruik maken van hommels voor het bestuiven van tomaten en paprikabloemen.40 Veldwespen (Polistinae) zijn slanker dan de hiervoor behandelde kort- en langkoppen (Vespinae). Deze soort is van andere wespen te onderscheiden door het iets afgeplatte, slankere lichaam. De meeste bekende is de Franse veldwesp (Polistes dominulus), zie Figuur 1, pagina 62, die in Midden- en Zuid-Europa algemeen voorkomt. In Nederland komt hij vooral voor in Zuid-Limburg en is elders zeldzaam. Deze wesp maakt holen op beschutte plaatsen en het nest heeft

geen papieren omhulsel, maar is open. De wesp jaagt voornamelijk op insecten en is niet geïnteresseerd in zoetigheid. Bij vakantiegangers die in Mediterrane landen zijn gestoken dient rekening gehouden te worden met de mogelijkheid dat ze door een veldwesp zijn gestoken. Conclusie Een allergie voor bijen en/of wespen is zeer effectief te behandelen met immunotherapie. Bovendien blijkt deze behandeling de kwaliteit van leven te verbeteren, zelfs als mensen niet meer worden gestoken. Dit in tegenstelling tot een adrenalineauto-injector, die het ontstaan van een allergische reactie niet kan voor-komen (maar wel een ernstig beloop van de reactie tegengaat) en vrijwel nooit de kwaliteit van leven verbetert. Forse lokale reacties behoeven alleen symptomatischebehandeling.Ofschoondekansopwederomeen ‘large local’ bij een volgende steek groot is, dienen deze patiënten vooral gerust gesteld te worden. Het risico op een allergische systeemreactie is namelijk niet of nauwelijks verhoogd. De grote uitdaging voor de toekomst is om uit al die patiënten met een verhoogd risico te voorspellen welke patiënten nu inderdaad bij een volgende steek een allergische systeemreactie zullen krijgen. Referenties 1. Charpin D, Birnbaum J, Vervloet D. Epidemiology of hymenoptera allergy. Clin Exp Allergy 1994;24:1010-5. 2. Mauriello PM, Barde SH, Georgitis JW, Reisman RE. Natural history of large local reactions from stinging insects. J Allergy Clin Immunol 1984;74:494-8. 3. Golden DB, Kagey-Sabotka A, Norman PS, Hamilton RG,


vol. 2 nr. 3 - 2007

64


Huisartseneditie Lichtenstein LM. Outcomes of allergy to insect stings in

mological factors influence the outcome of sting chal-

childre, with and without venom immunotherapy. N Engl

lenge studies. J Allergy Clin Immunol 2006;117:670-5.

J Med 2004;351:668-74.

18. Schuberth KC, Lichtenstein LM, Kagey-Sobotka A,

4. Graft

65

DF,

Schuberth

A,

Szklo M, Kwiterovich KA, Valentine MD. Epidemiologic

Kwiterovich KA, Niv Y, Lichtenstein LM, et al. A pros-

study of insect allergy in children. II. Effect of accidental

pective study of the natural history of large local reac-

stings in allergic children. J Pediatr 1983;102:361-5.

tions after Hymenoptera stings in children. J Pediatr

19. Van der Linden PW, Hack CE, Struyvenberg A,

1984;104:664-8.

Van der Zwan JK. Insect-sting challenge in 324 sub-

5. Lockey RF, Turkeltaub PC, Baird-Warren IA, Olive CA,

jects with a previous anaphylactic reaction: current

Olive ES, Peppe BC, et al. The Hymenoptera venom

criteria for insect-venom hypersensitivity do not predict

study I, 1979-1982: demographics and history-sting data.

the occurrence and the severity of anaphylaxis. J Allergy

J Allergy Clin Immunol 1988;82:370-81.

Clin Immunol 1994;94:151-9.

6. Reisman RE. Venom hypersensitivity. J Allergy Clin

20. Müller UR. Insect sting allergy; Clinical picture,

Immunol 1994;94:651-8.

diagnosis and treatment. Gustav Fischer Verlag, 1990.

7. Müller UR. Bee venom allergy in beekeepers and

21. Pumphrey RS. Lessons for management of anap-

their family members. Curr Opin Allergy Clin Immunol

hylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy

2005;5:343-7.

2000;30:1144-50.

8. Pucci S, Antonicelli L, Bilo MB, Garritani MS,

22. Simons FE, Roberts JR, Gu X, Simons KJ. Epinephrine

Bonifazi F. Shortness of interval between two stings as

absorption in children with a history of anaphylaxis.

risk factor for developing Hymenoptera venom allergy.


Allergy 1994;49:894-6.

23. Toogood JH. Risk of anaphylaxis in patients receiving

9. Fernandez J, Soriano V, Mayorga L, Mayor M. Natural

beta-blocker drugs. J Allergy Clin Immunol 1988;81:1-5.

history fo Hymenoptera venom allergy in Eastern Spain.

24. Position paper on allergen immunotherapy. Report of

Clin Exp Allergy 2005;35:179.

a BSACI working party. January-October 1992. Clin Exp

10. Valentine MD, Schuberth KC, Kagey-Sobotka A,

Allergy 1993;23 Suppl 3:1-44.

Graft DF, Kwiterovich KA, Szklo M, et al. The value of

25. Hunt KJ, Valentine MD, Sobotka AK, Benton AW,

immunotherapy with venom in children with allergy to

Amodio FJ, Lichtenstein LM. A controlled trial of immu-

insect stings. N Engl J Med 1990;323:1601-3.

notherapy in insect hypersensitivity. N Engl J Med

11. Schwartz HJ, Yunginger JW, Schwartz LB. Is unrecog-

1978;299:157-61.

nized anaphylaxis a cause of sudden unexpected death?

26. Golden DB, Kwiterovich KA, Kagey-Sobotka A,

Clin Exp Allergy 1995;2:866-70.

Valentine MD, Lichtenstein LM. Discontinuing venom

12. Graft DF. Venom immunology: indications, selec-

immunotherapy: outcome after five years. J Allergy Clin

tion of venom techniques; and efficacy. In: Levine MI,

Immunol 1996;97:579-87.

Lockey RF, editors. Monograph on insect allergy. 4th ed.

27. Reisman RE. Duration of venom immunotherapy:

Pittsburgh: Dave Lambert; 2003. p. 103-12.

relationship to the severity of symptoms of initial insect

13. Oude Elberink JN, De Monchy JG, Kors JW,

sting anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1993;92:831-6.

Van Doormaal JJ, Dubois AE. Fatal anaphylaxis after a

28. Golden DB, Johnson K, Addison BI, Valentine MD,

yellow jacket sting, despite venom immunotherapy, in

Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Clinical and immu-

two patients with mastocytosis. J Allergy Clin Immunol

nologic observations in patients who stop venom immu-

1997;99:153-4.

notherapy. J Allergy Clin Immunol 1986;77:435-42.

14. Reisman RE. Natural history of insect sting allergy:

29. Golden DB, Addison BI, Gadde J, Kagey-Sobotka A,

relationship of severity of symptoms of initial sting

Valentine MD, Lichtenstein LM. Prospective observa-

anaphylaxis to re-sting reactions. J Allergy Clin Immunol

tions on stopping prolonged venom immunotherapy.

1992;90:335-9.


15. Tijhuis GJ, De Monchy JG, Franken HH, Dubois AE.

30. Lockey RF, Turkeltaub PC, Olive ES, Hubbard JM,

Clinical reactivity to insect venom persists for long

Baird-Warren IA, Bukantz SC. The Hymenoptera venom

periods of time in untreated patients. J Allergy Clin

study. III: Safety of venom immunotherapy. J Allergy Clin

Immunol 1995;95:S173.

Immunol 1990;86:775-80.

16. Golden DB, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM.

31. Rocklin RE. Low incidence of systemic reactions

Survey of patients after discontinuing venom immuno-

during venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol

therapy. J Allergy Clin Immunol 2000;105:385-90.

1982; 62: S125.

17. Golden DB, Breisch NL, Hamilton RG, Guralnick MW,

32. Youlten LJ, Atkinson BA, Lee TH. The incidence

Greene A, Craig TJ, Kagey-Sobotka A. Clinical and ento-

and nature of adverse reactions to injection immuno-

vol. 2 nr. 3 - 2007

KC,

Kagey-Sobotka


Huisartseneditie therapy in bee and wasp venom allergy. Clin Exp Allergy

Sullivan T. Tryptase levels as an indicator of mast-cell

1995;25:159-65.

activation in systemic anaphylaxis and mastocytosis.

33. Müller

UR.

Venom

immunotherapy;

aqueous

N Engl J Med 1987;316:1622-6.

vs aluminium hydroxide absorbed extracts. Allergy

40. De Groot H, De Graaf-in 't Veld C, Gerth van Wijk R.

2004;59:589-95.

Allergy to bumblebee venom I: Occupational anaphy-

34. Jutel M, Klunker S, Akdis M, Malolepszy J,

laxis to bumblebee venom: diagnosis and treatment.

Thomet OA, Zak-Nejmark T, et al. Histamine upregulate

Allergy 2001;1995:581-4.

Th1 and downregulates Th2 responses due to different patterns of surface histamine 1 and 2 receptor expres-

Ontvangen 18 juli 2007, geaccepteerd 10 augustus 2007.

sion. Int Arch Allergy Immunnol 2001;124:190-2. 35. Oude Elberink JN, De Monchy JG, Van Der Heide S, Guyatt GH, Dubois AE. Venom immunotherapy improves

Correspondentieadres

health-realted quality of life in patients allergic to yellow jacket venom. J Allergy Clin Immunol 2002;110:174-82.

Mw. drs. J.N.G. Oude Elberink,

36. Oude Elberink JN, Van der Heide S, Guyatt GH,

internist-allergoloog

Dubois AE. Analysis of the burden of treatment in patients reciving an EpiPen for yellow jacket

Universitair Medisch Centrum Groningen

anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2006;118:699-704.

Afdeling Allergologie

37. Kors JW, Van Doormaal JJ, De Monchy JG.

Postbus 30.001

Anaphylactoid shock following Hymenoptera sting as a

9700 RB Groningen

presenting symptom of systemic mastocytosis. J Intern

Tel.: 050 361 61 61

Med 1993;233:255-8.

E-mailadres: [email protected]

38. Keyzer JJ, De Monchy JG, Van Doormaal JJ, Voorst Vader PC. Improved diagnosis of mastocytosis

Belangenconflict: geen gemeld.

by measurement of urinary histamine metabolites.

Financiële ondersteuning: geen gemeld.

N Engl J Med 1983;309:1603-5. 39. Schwartz LB, Metcalfe DD, Miller JS, Earl H,


vol. 2 nr. 3 - 2007

66

Allergische reacties na insectenbeten en -steken

Recommend Documents