Příručka pro praxi:
AKUTNÍ ZÁNĚT ZEVNÍHO ZVUKOVODU MUDr. Martin Formánek , MUDr. Karol Zeleník, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Ostrava, Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě
MUDr. Jan Mejzlík, Ph.D.
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové
MUDr. Otakar Nyč, Ph.D.
Ústav lékařské mikrobiologie, 2. Lékařská fakulta Fakultní nemocnice Motol, Univerzita Karlova v Praze
Definice, základní pojmy Zevní zvukovod (meatus acusticus externus) ■ ohraničení • laterální – porus acusticus externus • mediální – bubínek ■ zevní 2/3 chrupavčité (kožní adnexa, ceruminové a mazové žlázky, chlupy), vnitřní 1/3 kostěná ■ funkce ochranná, rezonanční, vedení zvuku z vnějšího prostředí k bubínku Zánět zevního zvukovodu (otitis externa) ■ dle časového průběhu – akutní nebo chronický ■ dle rozsahu postižení – lokalizovaný nebo difúzní ■ dle etiologického agens – infekční (bakteriální, mykotický, virový) nebo neinfekční Bakteriální infekce – nutný odběr na mikrobiologické vyšetření (zjištění původce, antibiogram)
sinus sigmoideus
bubínková dutina
boltec
zvukovod incicure Santorini
mandibula
bubínek
Boltec a zevní zvukovod – horizontální řez, pravé ucho
Faktory usnadňující rozvoj zánětu ístní – zúžení zvukovodu, porušení celistvosti kůže, zvýšení pH m (tzn. snížení „kyselosti“), cizí těleso ■ zevní prostředí – vyšší teplota, vlhkost, znečištění (prašnost) ■ vnitřní prostředí – alergie, diabetes mellitus, imunodeficitní stavy ■
2
Příručka pro praxi: Akutní zánět zevního zvukovodu
Akutní ohraničený bakteriální zánět 10 % akutních zánětů lokalizovaný zánět ■ zanesení infekce do vlasového folikulu => postihuje pouze chrupavčitou část ■ ■
Etiologie ■ Staphylococcus aureus Symptomy ■ prudká bolest ucha stupňující se při dotyku/tlaku ■ celkové příznaky vzácné
Otitis externa acuta circumscripta
Klinický nález ■ zarudlé vyklenutí v chrupavčité části zvukovodu ■ zpravidla není převodní nedoslýchavost (neúplný uzávěr zvukovodu) Léčba ■ lokální ošetřování • alkohol, ichtoxyl, lokální ATB • při fluktuaci ložiska incize a drenáž ■ analgetika (nesteroidní antiflogistika event. opioidy)
Akutní neohraničený bakteriální zánět ■ ■
zánět postihující celý zvukovod může se šířit na bubínek a boltec
Etiologie ■ nejčastěji aerobní bakterie ■ nejčastěji Pseudomonas aeruginosa (50 %), případně další gram negativní nefermentující tyčky a Staphylococcus aureus Symptomy ■ svědění, pocit tlaku/plnosti v uchu, bolest ■ zalehnutí ucha
Příručka pro praxi: Akutní zánět zevního zvukovodu
Otitis externa acuta diffusa
3
Klinický nález ■ difúzní zarudnutí a otok zevního zvukovodu ■ otok se může šířit i na boltec ■ převodní nedoslýchavost při uzavření zvukovodu otokem Léčba ■ lokální ošetřování • ucho chránit před vodou a nečistotou • opakované odstraňování detritu a sekretu • alkohol, okyselující prostředky (kyselina boritá nebo octová) – lokální ATB terapie event. v kombinaci s kortikoidem – aplikace 2krát denně 7–10 dnů – při perforaci bubínku chinolonová ATB ■ analgetika (nesteroidní antiflogistika event. opioidy) ■ ATB celkově jen výjimečně u výrazných celkových příznaků a šíření zánětu • amoxicilin/kyselina klavulanová, u prokázané etiologie P. aeruginosa ciprofloxacin ■ bez zlepšení stavu do 72 hodin terapie -> podezření na jinou příčinu • mykotický zánět, dermatitidy, cizí těleso ve zvukovodu, středoušní zánět Lokální antibiotická a antimykotická terapie dle účinné látky (při celistvém bubínku) ANTIBIOTIKA VOLBY aminoglykosidy
OMEZENÍ ***
tobramycin
Tobrex ®
neomycin + polymyxin + kortikoid (dexametason)
Maxitrol ® *
gentamicin + kortikoid (betametazon)
Garasone**
oční
ANTIBITOKA ALTERNATIVNÍ
fluorochinolony
ofloxacin
Ofloxacin ®
ciprofloxacin
ciprofloxacin + kortikoid (fluocinolon)
ORL, oční
Ciplox
ORL, oční
Ciloxan ®
ORL, oční
Infalin Duo ®
ORL
®
ANTIMYKOTICKÉ KAPKY bifonazol
Canespor ® *
ciclopirox
Batrafen ® *
klotrimazol
Canesten ® * Clotrimazol ® * Canifug-Lösung 1% ® * Candibene ® *
naftifin
Exoderil ® *
terbinafin
Lamisil ® *
* off-label použití (v lékopisu není určeno pro aplikaci do zvukovodu/středouší) ** dlouhodobě není na trhu k dispozici *** hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, jen pokud předepsáno zmíněnou odborností 4
Příručka pro praxi: Akutní zánět zevního zvukovodu
Akutní mykotické záněty Charakteristika ■ 10 % akutních zánětů ■ lidé žijící/pracující v prostředí s vysokou vlhkostí vzduchu, s imunodeficitem nebo po dlouhodobé lokální ATB terapii Etiologie ■ Aspergillus niger/flavus/fumigatus ■ Candida albicans (nejsou žádné mykotické povlaky) – urputné, svědivé, záněty obtížně reagující na léčbu Symptomy ■ svědění event. bolest v uchu Klinický nález ■ úporný zánět nereagující na terapii, rekurentní obtíže ■ mykotické hyfy typického vzhledu patrné při otomikroskopii ■ bělavé, šedé nebo černé povlaky ■ otok a zarudnutí ne Léčba ■ lokální ošetřování • opakované odstraňování detritu • látky vysušující a okyselující prostředí (alkohol, kyselina boritá nebo octová) • kapky s antimykotickým působením (naftifin, ciclopirox, bifonazol, terbinafin) • aplikace ještě min. 14 dní po vymizení obtíží ■ analgetika (nesteroidní antiflogistika)
Otitis externa acuta mycotica
Herpes zoster oticus
Příručka pro praxi: Akutní zánět zevního zvukovodu
5
Příručka pro praxi:
AKUTNÍ ZÁNĚT ZEVNÍHO ZVUKOVODU
Schváleno výborem České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP, Společnosti pro lékařskou mikrobiologii ČLS JEP a Subkomisí pro antibiotickou politiku ČLS JEP. Editoři: prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D.; prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA. Příručku pro praxi nelze považovat za jediný univerzální doporučený postup. V diagnostice a léčbě je třeba zvážit konkrétní situaci, stav a potíže daného pacienta. Schémata a obrázky uvedeny se souhlasem nakladatelství Tobiáš z knih edice Medicína hlavy a krku. Grafický design: Johana Kobzová, Praha. Vydavatel: Merck spol. s r. o. Na Hřebenech II 1718/10 140 00 Praha 4 www.merck.cz
GlaxoSmithKline Hvězdova 1734/2c 140 00 Praha 4 www.gsk.cz
Za finanční podpory: Ewopharma, spol. s r. o. Burzovní palác Rybná 682/14 110 05 Praha 1 www.ewopharma.cz
1. vydání, v Praze 2015
