AKURASI DUKE MODEL SCORE SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI EXTENDED-SPECTRUM BETA LACTAMASE (ESBL) PADA PASIEN RAWAT INAP
TESIS
Oleh
JHON EFFRAIM GINTING 097101019
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2015
Universitas Sumatera Utara
AKURASI DUKE MODEL SCORE SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI EXTENDED-SPECTRUM BETA LACTAMASE (ESBL) PADA PASIEN RAWAT INAP
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Ilmu Penyakit Dalam dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Oleh
JHON EFFRAIM GINTING 097101022
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2015
Universitas Sumatera Utara
Judul Tesis
: AKURASI DUKE MODEL SCORE SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI EXTENDED-SPECTRUM BETA LACTAMASE (ESBL) PADA PASIEN RAWAT INAP
Nama Mahasiswa Nomor Induk Mahasiswa Program Studi Konsentrasi
: : : :
Jhon Effraim Ginting 097101019 Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
Menyetujui, Komisi Pembimbing
dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI Ketua
Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP NIP : 19680504 199903 1 001
dr. Fransciscus Ginting, SpPD Anggota
Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam
dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP(K) NIP : 19610403 198709 1 001
Universitas Sumatera Utara
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama
: Jhon Effraim Ginting
NIM
: 097101019
Tanda Tangan :
Universitas Sumatera Utara
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: Jhon Effraim ginting
NIM
: 097101019
Program Studi
: Program Pendidikan Dokter Spesialis
Konsentrasi
: Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya
: Tesis
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul: AKURASI DUKE MODEL SCORE SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI EXTENDEDSPECTRUM BETA LACTAMASE (ESBL) PADA PASIEN RAWAT INAP
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di
: Medan
Pada Tanggal : 18 Januari 2015 Yang menyatakan
Jhon Effraim Ginting
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji Pada Tanggal :
PANITIA PENGUJI TESIS Ketua
: DR.Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD
Anggota
: Dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM Dr. E.N Keliat, SpPD-KP Dr. Masrul Lubis, SpPD-KGEH
Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK
Penggunaan antibiotik spektrum luas yang intensif dalam dua dekade terakhir mengakibatkan munculnya strain bakteri Enterobacteriaceae yang resisten terhadap antibiotik, dengan menghasilkan enzim-enzim Extended Spectrum β Lactamase (ESBL). Angka kematian akibat infeksi bakteri ESBL, apabila tidak diobati dengan antibiotik yang tidak tepat, berkisar antara 42%100%. Untuk memulai terapi dengan cepat, diperlukan suatu prediktor adanya infeksi. Suatu prediktor dengan sistem scoring paling mutakhir adalah Duke Model Score. Penelitian ini bertujuan untuk menilai akurasi Duke Model Score sebagai prediktor infeksi ESBL. Penelitian cross sectional dilakukan mulai Januari 2014 - Agustus 2014 di RSUP H Adam Malik Medan pada pasien infeksi. Dihitung Duke Model Score dan dilakukan kultur bakteri dari sumber infeksinya. Dengan menggunakan cut off skor ≥8 didapatkan sensitivitas Duke Model Score 91,3%, spesifisitas 82,6%, nilai prediksi positif 84% dan nilai prediksi negatif 90,5%. Dari hasil analisis menggunakan kurva ROC diperoleh akurasi Duke Model Score adalah 93,1% (95%CI : 88,1% - 98,1%; p=0,0001). Antibiotik yang dapat digunakan untuk melawan infeksi ESBL hanyalah amikasin, imipenem, ertapenem, meropenem dan tigecicline. Kesimpulan: Duke Model Score dapat digunakan sebagai prediktor adanya infeksi ESBL.
Kata kunci : ESBL, Duke Model Score, karbapenem
Universitas Sumatera Utara
ABSTRACT
In the last two decades, intensive use of broad spectrum antibiotics has led to the emerge of antibiotics-resistant strains of Enterobacteriaceae that produce Extended-Spectrum β-Lactamases (ESBLs). The mortality rate in ‘susceptibility/treatment mismatched patients’ has ranged from 42-100%. To begin initial appropriate antibiotic therapy in a timely manner, a predictor will be needed. One of the latest scoring system to predict ESBL infection is Duke Model Score. This study aims to assess the accuracy of the Duke Model Score as a predictor of ESBL infection. Cross-sectional study was conducted from January - August 2014 in RSUP H Adam Malik Medan, in patients with infections. Italian Score was calculated and bacterial cultures were taken from the source of infection. By using a cut off point of ≥8, Duke Model Score sensitivity of 91.3% was obtained, specificity was 82.6%, positive predictive value was 84% and negative predictive value was 90.5%. From the analysis using ROC curves, the Duke Model Score accuracy was 93.1% (95% CI: 88.1 to 98.1%, p = 0.0001). Antibiotics that can be used against ESBL infections only amikacin, imipenem, ertapenem, meropenem and tigeciclin. Conclusion: Duke Model Score can be used as predictors of the presence of ESBL infection.
Key words : ESBL, Duke Model Score, carbapenem
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis pada Program Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Selama mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian untuk tesis ini, penulis telah mendapat banyak bimbingan, petunjuk, bantuan, arahan serta dorongan baik moril maupun materil dari berbagai pihak. Untuk itu perkenankanlah penulis menyampaikan rasa terima kasih dan hormat yang tiada terhingga kepada : Dekan Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A Siregar SpPDKGEH yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk mengikuti Program Magister Ilmu Penyakit Dalam di FK USU. Direktur RSUP H Adam Malik dan Direktur RSUP Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kemudahan dan izin menggunakan fasilitas dan sarana rumah sakit untuk menunjang pendidikan dan penelitian. Dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah memberikan bimbingan, kemudahan dan perhatian yang besar selama penulis mengikuti pendidikan. Dr. Zainal Safri SpPD,SpJP sebagai Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam yang telah senantiasa membimbing, mengarahkan dan memotivasi penulis selama mengikuti pendidikan. Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI selaku Kepala Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi Departemen Ilmu Penyakit Dalam dan sebagai pembimbing pertama tesis serta Dr. Fransciscus Ginting,SpPD-KPTI sebagai pembimbing kedua tesis yang telah memberikan kesempatan, izin, kemudahan dan bimbingan mulai dari dari awal penyususan proposal penelitian, pengambilan sampel penelitian dan penulisan tesis. Penulis ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya, hanya doa
Universitas Sumatera Utara
yang dapat penulis berikan semoga kiranya Tuhan Yang Maha Esa dapat melimpahkan berkat yang berlimpah kepada mereka beserta keluarga. Rasa terima kasih dan hormat penulis sampaikan kepada seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU khususnya divisi Penyakit Tropis dan Infeksi kepada dr.Armon Rahimi Sp.PD-KPTI, dr.Tambar Kembaren Sp.PDKPTI, dr.Endang Sembiring Sp.PD, dr. Restuti Saragih, SpPD dan para senior peserta PPDS-Penyakit Tropis dan Infeksi. Rasa terima kasih penulis ucapkan kepada para senior dan rekan-rekan PPDS Ilmu Penyakit Dalam terutama rekan seangkatan penulis, dr. Dian Anindita Lubis, dr. Andri Iskandar Mardia, dr. Sahat Halim, dr. Mevina R Pane, dr. Erwin P Siregar, dr. Firman S Wibawanto, dr. Farik Zarmal, dr. Silvia Bukit, dr. Adi S Sembiring, dr. Yusleni Yusuf, dr. Ida Pane, dan dr. Chairun Alrasyid atas kerjasama, persahabatan, bantuan, motivasi dan kekompakan yang kita jalin selama ini. Kepada kedua orang tua penulis Drs. Bartolomeus S Ginting dan Bujur br. Bangun yang penulis sayangi, dan kepada kedua mertua penulis Pendapaten Surbakti, dan Katarina br Ginting, tiada kata yang paling tepat untuk mengungkapkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala jasa yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Kepada kedua saudari penulis, Ir. Lucia Rita Anggraeni dan Elisabeth RD Ginting, AmKeb yang memberi doa, dukungan dan motivasi tanpa henti kepada penulis. Kepada sahabat-sahabat penulis, Andar Sibuea, Johannsyah Sembiring, Naek Pasaribu, dr. Juang Pasaribu, dr. Herman Simamora, dr. Rudi Siambaton, dr. Jubilatte Sigalingging, Kompol Boy Situmorang, dan sahabat-sahabat lain yang telah memberikan dukungan materil, menyediakan tempat berteduh bagi penulis untuk mengerjakan tesis dan tugas-tugas lain selama mengikuti pendidikan, dan memberikan setiap bantuan yang diperlukan agar pendidikan penulis dapat selesai. Semoga Tuhan membalas jasa-jasa mereka, dan memberikan kebahagiaan bagi keluarga mereka. Kepada anak penulis, Darryl AD Ginting, yang telah memberikan motivasi terbesar kepada penulis melalui canda, tawa, tangis, dan kasih sayang yang diberikan kepada penulis.
Universitas Sumatera Utara
Kepada berbagai pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu pada kesempatan ini penulis ucakan terimakasih yang setulus-tulusnya. Izinkanlah penulis menyampaikan permohonan maaf kepada semua pihak yang terkait atas segala kekurangan dan kesalahan selama penulis mengikuti Pendidikan Program Magister Ilmu Penyakit Dalam dan penulisan tesis ini. Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan masyarakat.
Medan,
Januari 2015
Penulis
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI Abstrak..................................................................................................... Abstract.................................................................................................... Kata Pengantar......................................................................................... Daftar Isi.................................................................................................. Daftar Tabel............................................................................................. Daftar Gambar......................................................................................... Daftar Singkatan dan Lambang............................................................... Daftar Lampiran....................................................................................... BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang................................................................. 1.2 Perumusan Masalah......................................................... 1.3 Hipotesis.......................................................................... 1.4 TujuanPenelitian.............................................................. 1.4.1 Tujuan Utama …………………………………... 1.4.2 Tujuan Tambahan...……………………………… 1.5 Manfaat Penelitian...........................................................
BAB II
BAB III
BAB IV
1.6 Kerangka Konseptual...................................................... TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bakteri Extended Spectrum β Lactamase (ESBL)…….. 2.2 Epidemiologi Infeksi Bakteri ESBL............................... 2.3 Faktor Risiko Infeksi Bakteri ESBL…………………. 2.4 Sistem Skoring Duke Model Score………………….. 2.5 Manajemen Infeksi Bakteri ESBL……........................... METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian............................................................. 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian......................................... 3.3 Populasi Terjangkau........................................................ 3.3.1 Populasi Target …………………………………. 3.3.2 Populasi Terjangkau …………………………….. 3.4 Sampel Penelitian …………………………………….. 3.5 Kriteria Inklusi................................................................. 3.6 Kriteria Eksklusi.............................................................. 3.7 Besar Sampel................................................................... 3.8 Cara Penelitian................................................................. 3.9 Defenisi Operasional....................................................... 3.10 Analisis Statistik............................................................ 3.11 Kerangka Operasional.................................................. HASIL 4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian dan Infeksi………… 4.1.2 Duke Model Score..,,,,…… ………………………… 4.1.3 Nilai Diagnostik Duke Model Score untuk Memprediksi Infeksi ESBL…………………………. 4.1.4 Kepekaan Bakteri ESBL terhadap Antibiotik………..
Halaman i ii iii vi Viii Ix x Xi 1 3 3 4 4 4
5 6 9 11 12 14 21 21 21 21 21 21 21 22 22 22 23 26 27 28 29 31 34
Universitas Sumatera Utara
BAB V
PEMBAHASAN 5.1 Proporsi bakteri ESBL……………………………….. 5.2 Kepekaan Bakteri ESBL terhadap Antibiotik…………. 5.3 Duke Model Score……………………………………... BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan.................................................................... 6.2 Saran................................................................................ DAFTAR KEPUSTAKAAN.................................................................. LAMPIRAN ……………………………………………………………
36 36 39 42 42 43 48
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Nomor 2.1 2.2 2.3 2.4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6
Judul
Halaman
Populasi wabah, faktor-faktor risiko, dan vektor/reservoir bakteri ESBL……………………………............................ Italian Model Score............................................................ Duke Model Score ……………………............................... Rekomendasi pengobatan..................................................... Karakteristik Responden ………………………………… Karakteristik Infeksi ……………………………………. Duke Model Score……………………………………………… Sensitivitas dan Spesifisitas Duke Model Score…………… Sensitivitas, spesifisitas, positive dan negative predictive value dari Duke Model Score terhadap Infeksi ESBL……. Kepekaan Antibiotik terhadap ESBL…………………….
12 13 14 16 28 29 30 27 33 35
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR Nomor 1.1 2.1 3.1 4.1 4.2 4.3
Judul
Halaman
Kerangka Konseptual.............................................................. Mekanisme Resistensi terhadap Bakteri ESBL……………. Kerangka Operasional............................................................. Grafik antara Duke Model Score dan Jumlah Pasien………. Kurva Sensitivitas dan Spesifisitas Duke Model Score……. Kurva ROC dari Duke Model Score..……………………
4 8 23 27 28 29
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG SINGKATAN
ESBL MYSTIC AMRIN WHO PPV ROC TEST ICU CRP NPV KPC NDM DM AIDS SIRS AUC
Nama
Extetnded Spectrum Beta Lactamase……………… Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection……………………………………………… Antimicrobial Resistance in Indonesia: prevalence and prevention…………………………………..….. World Health Organisation……………………….. Possitive Predictive Value………………………… Receiver Operating Characteristic ……………….. Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial…… Intensive Care Unit………………………………….. C-Reactive Protein………………………………….. Negative Predictive Value………………………….. Klebsiella Producing Carbapenemase…………… New Delhi Metalo Beta lactamase………………… Diabetes Melitus ………………………………… Aquered Imunodefficiency Syndrome……………… Systemic Imflammatory Respone Syndrome……… Area Under Curve……………………………………
Pemakaian pertama kali pada halaman 1 1 1 2 3 3 7 7 9 10 12 12 18 18 19 23
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN Nomor
Judul
Halaman
1 2 3 4 5 6
Persetujuan Komisi Etik Penelitian.................................. Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian... Surat Persetujuan Setelah Penjelasan............................... Kuosioner Penelitian …………………………………... Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian.............................. Data Hasil penelitian dan analisis statistik......................
48 49 51 52 54 56
Universitas Sumatera Utara
