ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen
No. Revisi:
Halaman
00
1/5
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG Tanggal terbit
Ditetapkan, Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
SPO PENGERTIAN
Dr. H. Karsito, SpPD NIP.19700203 200212 1 006 Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan dari seorang pasien rawat inap dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai asuhan keperawatan pasien di rawat inap yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien.
TUJUAN
Memberikan
acuan
dalam
melakukan
asesmen
awal
keperawatan pada pasien di rawat inap agar didapatkan data yang cukup untuk memulai asuhan keperawatan sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien. KEBIJAKAN
Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen semua jenis dan tempat pelayanan terhadap semua pasienpasiennya berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai kerangka waktu yang benar (Sesuai Keputusan Direktur RSUD
PROSEDUR
Dr.
R.
Soedjono
Selong
Nomor
_______tentang
Kebijakan Asesmen Pasien). 1. Perawat mengucapkan Bismillaahirrahmaanirrahiim. 2. Pasien baru telah diantarkan ke ruang perawatannya. 3. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru tersebut secara lengkap terutama tentang asesmen awal yang telah dilakukan staf klinis di bagian rawat jalan dan dokter ruangan yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien. 4. Perawat mendatangi pasien di ruang perawatannya, pasien dapat didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien tidak mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan 5.
asesmen.
Dalam
keadaan
ini
asesmen
terhadap keluarga dilakukan terpisah. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen
No. Revisi:
Halaman
00
2/5
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG memahami masalah keperawatan pasien dan melakukan identifikasi dengan benar. 6. Perawat melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi masalah keperawatan pasien sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat penyakit saat ini (RPS), riwayat penyakit dahulu (riwayat kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit keluarga (RPK) termasuk kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan ADLs (activity daily living) dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 7. Perawat melakukan asesmen psikologis dan spiritual jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika
pasien
membutuhkan/menginginkannya
untuk
menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain) dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 8. Perawat melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya. informasi
social
pasien
tidak
Pengumpulan dimaksudkan
untuk
mengelompokkan pasien namun karena konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting
yang
dapat
mempengaruhi
respon
pasien
terhadap penyakit dan pengobatan. Dalam hal ini anggota
keluarga
dapat
sangat
menolong
untuk
memahami keinginan dan preferensi pasien dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 9. Perawat melakukan asesmen faktor
ekonomi
jika
diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial jika pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai secara terpisah (melibatkan penanggung jawab biaya),
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen
No. Revisi:
Halaman
00
3/5
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG bila
pasien
bertanggung
tidak jawab
bertanggung
jawab
terhadap
sebagian
atau
hanya
dari
biaya
perawatan dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 10.Perawat melakukan asessmen kebutuhan pendidikan dan hambatan komunikasi pada pasien. Hal ini dimaksudkan untuk memperoleh data tentang
kemampuan
klien
dalam menerima informasi dan kebutuhan terhadap informasi. 11.Perawat melakukan evaluasi hasil asessmen lebih lanjut melalui pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik dan membandingkannya dengan hasil pemeriksaan staf klinis di UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 12.Perawat menyimpulkan masalah keperawatan pasien dan menegakkan diagnose awal keperawatan serta membandingkannya
dengan
diagnose
UGD/poliklinik dan dokter ruangan. 13.Perawat menyusun rencana asuhan
staf
klinis
di
keperawatan
berdasarkan diagnosa keperawatan awal sesuai dengan prioritas masalah. 14.Perawat melakukan pendokumentasian asesmen awal pada catatan pengkajian awal keperawatan di rekam medis. 15.Perawat melakukan dokumentasi diagnose dan rencana asuhan keperawatan yang telah dibuat pada catatan rencana asuhan keperawatan di rekam medis pasien. 16.Data dan informasi pasien yang diperoleh dintegrasikan dalam pemberian pelayanan. 17.Perawat membaca Alhamdullilahhirobbil’aalamiin.
Bagan Alur : MULAI
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen
No. Revisi:
Halaman
00
4/5
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG Perawat mempelajari rekam medis pasien baru
Perawat datang keruangan pasien dengan didampingi
keluaraga
dan
melakukan
kontak awal secukupnya
Perawat melakukan asesmen awal dengan melakukan
pemeriksaan
fisik,
riwayat
kesehatan, riwayat kesehatan keluarga, kebutuhan sosial, ekonomi, psikologi dan spritual.
Perawat melakukan asesmen kebutuhan dan informasi yang harus didapat oleh pasien
Perawat
menyimpulkan
masalah
keperawatan, menegakkan diagnosa awal, asuhan
keperawatan,
sesuai
dengan
prioritas masalah
Perawat
mendokumentasikan
semua
asesmen awal serta mengintegrasikan
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen
No. Revisi:
Halaman
00
5/5
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG pemberian pelayanan SELESAI
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Inap 2. Seluruh SMF 3. Komite Medik 4. Komite Keperawatan
