POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RS JIWA
RUANGAN RAWAT :
TANGGAL DIRAWAT :
I. IDENTITAS KLIEN Inisial : ___________________ ( L / P ) Umur : ___________________
Tanggal Pengkajian : ___________________ No. R.M : ___________________
Informan : __________________________ II. ALASAN MASUK ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil 3. Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia Aniaya fisik Aniaya seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal Jelaskan No. 1, 2, 3 : ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Masalah Keperawatan : ____________________________________________________ ____________________________________________________ 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/ perawatan __________________ _______________________ ___________________________ __________________ _______________________ ___________________________ Masalah Keperawatan
:
____________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Masalah Keperawatan
:
____________________________________________________
IV. FISIK 1. Tanda vital : TD : ___________ N : ____________ 2. Ukur : TB : ___________ BB : ____________ 3. Keluhan fisik Ya Jelaskan Masalah Keperawatan
S : _________ P : __________ Tidak
: ____________________________________________________ ____________________________________________________ : ____________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram :
Jelaskan Masalah Keperawatan
2. Konsep Diri : a. Gambaran Diri b. Identitas c. Peran d. Ideal Diri e. Harga Diri
Masalah Keperawatan
: ____________________________________________________ ____________________________________________________ : ____________________________________________________
: ____________________________________________________ ____________________________________________________ : ____________________________________________________ ____________________________________________________ : ____________________________________________________ ____________________________________________________ : ____________________________________________________ ____________________________________________________ : ____________________________________________________ ____________________________________________________ :
____________________________________________________
3. Hubungan Sosial : a. Orang yang berarti : ______________________________________________________ b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : _______________________________________________________________________ c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : _______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan
:
____________________________________________________
C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 2 of 14
4. Spiritual : a. Nilai dan Keyakinan _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ b. Kegiatan Ibadah _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan
VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan Tidak rapi Jelaskan Masalah Keperawatan
2. Pembicaraan Cepat Apatis Jelaskan Masalah Keperawatan
:
____________________________________________________
Penggunaan pakaian tidak Cara berpakaian tidak sesuai sesuai : ____________________________________________________ : ____________________________________________________
Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoheren Tidak mampu memulai pembicaraan
: ____________________________________________________ : ____________________________________________________
3. Aktivitas motorik Lesu Tik Jelaskan Masalah Keperawatan
4. Alam perasaan Sedih Jelaskan Masalah Keperawatan
Tegang Grimasen
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif
: ____________________________________________________ : ____________________________________________________
Ketakutan
Putus Asa
Khawatir
Gembira berlebihan : ____________________________________________________ : ____________________________________________________
5. Afek Datar Jelaskan Masalah Keperawatan
Tumpul Labil Tidak sesuai : ____________________________________________________ : ____________________________________________________
6. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang Defensif Curiga Jelaskan : ____________________________________________________ Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 3 of 14
7. Persepsi Halusinasi Pendengaran Jelaskan Masalah Keperawatan
8. Proses pikir Sirkumtansial Flight of ideas Jelaskan Masalah Keperawatan
9. Isi pikir Obsesi Depersonalisasi Waham : Agama Nihilistik Jelaskan Masalah Keperawatan
10. Tingkat kesadaran Bingung Disorientasi : Waktu Jelaskan Masalah Keperawatan
Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu : ____________________________________________________ : ____________________________________________________
Tangensial Gangguan asosiasi Blocking Pengulangan pembicaraan/ perservarasi : ____________________________________________________ : ____________________________________________________
Fobia Ide yang terkait
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar pikir
Hipokondria Pikiran Magis
Curiga Kontrol pikir
: ____________________________________________________ : ____________________________________________________
Sedasi
Stupor
Tempat Orang : ____________________________________________________ : ____________________________________________________
11. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi Jelaskan : ____________________________________________________ Masalah Keperawatan : ____________________________________________________ 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung berkonsentrasi sederhana Jelaskan : ____________________________________________________ Masalah Keperawatan : ____________________________________________________ 13. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Gangguan bermakna Jelaskan : ____________________________________________________ Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 4 of 14
14. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan : ____________________________________________________ Masalah Keperawatan : ____________________________________________________ VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Bantuan minimal
Bantuan total
2. BAB/ BAK Bantuan minimal
Bantuan total
3. Mandi Bantuan minimal
Bantuan total
4. Berpakaian/ berhias Bantuan minimal
Bantuan total
5. Istirahat dan tidur Tidur siang lama : ________________ s/d ______________ Tidur malam lama : ________________ s/d ______________ Aktivitas sebelum/ sesudah tidur 6. Penggunaan obat Bantuan minimal
Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Perawatan lanjutan Sistem pendukung 8. Aktivitas di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan 9. Aktivitas di luar rumah Belanja Transportasi Lain-lain
Jelaskan Masalah Keperawatan
: ____________________________________________________ : ____________________________________________________
C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 5 of 14
VIII. MEKANISME KOPING Adaptif Maladaptif Bicara dengan orang lain Minum alkohol Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih Teknik relokasi Bekerja berlebihan Aktivitas konstruktif Menghindar Olahraga Mencederai diri Lainnya Lainnya Jelaskan : ____________________________________________________ Masalah Keperawatan : ____________________________________________________ IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan _______________________________________________________________________ Masalah dengan lingkungan, uraikan _______________________________________________________________________ Masalah dengan pendidikan, uraikan _______________________________________________________________________ Masalah dengan pekerjaan, uraikan _______________________________________________________________________ Masalah dengan perumahan, uraikan _______________________________________________________________________ Masalah dengan ekonomi, uraikan _______________________________________________________________________ Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan _______________________________________________________________________ Masalah lainnya, uraikan _______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ____________________________________________________ X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG : Penyakit jiwa Sistem pendukung Faktor presipitasi Penyakit fisik Koping Obat-obatan Lainnya: _____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ____________________________________________________ XI. ASPEK MEDIK Diagnosa medik
Terapi medik
: ____________________________________________________ ____________________________________________________ : ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________
C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 6 of 14
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ...................................................................
................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ................................................................... ..................................................................
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ___________________________________ Mahasiswa,
NIM :
C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 7 of 14
ANALISA DATA
No.
Data SUBYEKTIF…………………………………
…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… OBYEKTIF……………………………………
Masalah Keperawatan …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… SUBYEKTIF…………………………………
…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… OBYEKTIF…………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… …………………………………………… SUBYEKTIF…………………………………
…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… OBYEKTIF…………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 8 of 14
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
RENCANA KEPERAWATAN JIWA Nama Klien Ruangan No. RM No.
Tgl. :
: ………… : ………………………. : ……………………….. Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Tujuan
Kriteria Evaluasi
Intervensi
Rasional
No.
Tgl. :
Diagnosa Keperawatan
C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.docPage 10 of 14
Perencanaan Tujuan
Kriteria Evaluasi
Intervensi
Rasional
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN JIWA Nama Klien Ruangan No. RM Tanggal
: ………… : ………………………. : ……………………….. No. DX
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Paraf
Tanggal
No. DX
C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.docPage 12 of 14
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Paraf
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
LAPORAN PENDAHULUAN (Hari Pertama Praktik)
1. KASUS (Masalah Utama)
2. PROSES TERJADINYA MASALAH
3. a. POHON MASALAH
b. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DI KAJI
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
5. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
C:\Documents and Settings\Administrator\My Documents\Folder Ayah\Bahan Ajar\Psichyatric\form praktik jiwa.doc\Created by Mr.De
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES PALEMBANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (Setiap Hari)
A. PROSES KEPERAWATAN Kondisi Klien ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Diagnosa Keperawatan ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Tujuan Khusus ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Tindakan Keperawatan ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ORIENTASI Salam Terapeutik ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Evaluasi/ Validasi ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kontrak : Topik ……………………………………………………………………………. Waktu ……………………………………………………………………………. Tempat …………………………………………………………………….……… KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan) a. ……………………………………………………………….………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………….…………………………… c. …………………………………………………………………………………………………………….…… d. ……………………………………………………………………………………………………………dst. TERMINASI Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi klien (subjektif) ………………………………………………………………………………………………………………… …………………................................................................................................................................ Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yangtelah dilakukan) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kontrak yang akan datang : Topik …………………………………………………………………………………. Waktu …………………………………………………………………………………. Tempat ………………………………………………………………………………….
C:\Documents and Settings\Administrator\My Documents\Folder Ayah\Bahan Ajar\Psichyatric\form praktik jiwa.doc\Created by Mr.De
