PENILAIAN AKURASI ITALIAN SCORE SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI EXTENDED- SPECTRUM BETA LACTAMASE (ESBL)
TESIS
Oleh
ANDRI ISKANDAR MARDIA 097101022
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2015
Universitas Sumatera Utara
PENILAIAN AKURASI ITALIAN SCORE SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI EXTENDED-SPECTRUM BETA LACTAMASE (ESBL)
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Ilmu Penyakit Dalam dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Oleh
ANDRI ISKANDAR MARDIA 097101022
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2015
Universitas Sumatera Utara
Judul Tesis
: PENILAIAN AKURASI ITALIAN SCORE SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI EXTENDEDSPECTRUM BETA LACTAMASE (ESBL)
Nama Mahasiswa Nomor Induk Mahasiswa Program Studi Konsentrasi
: : : :
Andri Iskandar Mardia 097101022 Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
Menyetujui, Komisi Pembimbing
Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI Ketua
Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP NIP : 19680504 199903 1 001
Dr. Fransciscus Ginting, SpPD Anggota
Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP(K) NIP : 19610403 198709 1 001
Universitas Sumatera Utara
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama
: Andri Iskandar Mardia
NIM
: 097101022
Tanda Tangan :
Universitas Sumatera Utara
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: Andri Iskandar Mardia
NIM
: 097101022
Program Studi
: Program Pendidikan Dokter Spesialis
Konsentrasi
: Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya
: Tesis
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul: PENILAIAN AKURASI ITALIAN SCORE SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI EXTENDED-SPECTRUM BETA LACTAMASE (ESBL) beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di
: Medan
Pada Tanggal : 10 Januari 2015 Yang menyatakan
Andri Iskandar Mardia
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji Pada Tanggal :
PANITIA PENGUJI TESIS Ketua
: DR.Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD
Anggota
: Dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP Dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM Dr. E.N Keliat, SpPD-KP
Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK Bakteri Extended-Spectrum β-Lactamase (ESBL) merupakan salah satu bakteri Multi Drugs Resisten (MDR) yang menghasilkan enzim β-laktamase sehingga menginaktivasi antibiotik golongan betalaktam seperti penisilin dan sefalosporin. Angka kematian akibat infeksi ESBL 2 kali lebih tinggi dibandingkan dengan infeksi bakteri non-ESBL. Diperlukan suatu prediktor adanya infeksi ESBL sehingga dapat membantu klinisi dalam memberikan antibiotik empirik. Salah satu prediktor tersebut adalah sistem scoring berbasis faktor resiko infeksi ESBL yang dikenal dengan Italian score. Penelitian ini bertujuan untuk menilai akurasi Italian Score sebagai prediktor infeksi ESBL. Penelitian cross sectional dilakukan mulai Januari 2014- Agustus 2014 di Rumah di RSUP H Adam Malik Medan pada pasien infeksi. Dihitung Italian Score dan dilakukan kultur bakteri dari sumber infeksinya. Dengan menggunakan cut off skor ≥7 didapatkan sensitivitas Italian Score 95,7%, spesifisitas 89,1%, nilai prediksi positif 89,8% dan nilai prediksi negatif 95,3%. Dari hasil analisis menggunakan kurva ROC diperoleh akurasi Italian Score adalah 97,1% (95%CI : 94,399,9%, p=0,0001). Antibiotik yang dapat digunakan untuk melawan infeksi ESBL hanyalah amikasin, imipenem, ertapenem, meropenem dan tigecicline. Kesimpulan: Italian Score dapat digunakan sebagai prediktor adanya infeksi ESBL.
Kata kunci : ESBL, Italian Score, karbapenem
Universitas Sumatera Utara
ABSTRACT
Extended-spectrum ß-lactamases (ESBLs) are one of Multi Drugs Resistant (MDR) bacteria that produce β-laktamase enzymes that inactivate beta-lactam class of antibiotics such as penicillins and cephalosporins. Mortality due to ESBL infections is two times higher than non-ESBL bacteria infection. It takes a predictor of the presence of ESBL infection that can assist clinicians in providing empirical antibiotics. One of these predictors is based scoring system ESBL infection risk factors known as Italian score. This study aims to assess the accuracy of the Italian Score as a predictor of ESBL infection. Cross-sectional study was conducted from January - August 2014 in RSUP H Adam Malik Medan, in patients with infections. Italian Score was calculated and bacterial cultures were taken from the source of infection. By using a cut off point of ≥7, Italian Score sensitivity of 95.7% was obtained, specificity of 89.1%, positive predictive value of 89.8% and negative predictive value of 95.3%. From the analysis using ROC curves, the Italian Score accuracy was 97,1% (95% CI: 94.3 to 99.9%, p = 0.0001). Antibiotics that can be used against ESBL infections only amikacin, imipenem, ertapenem, meropenem and tigeciclin. Conclusion: Italian Score can be used as predictors of the presence of ESBL infection.
Key words : ESBL, Italian Score, carbapenem
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis pada Program Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Selama mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian untuk tesis ini, penulis telah mendapat banyak bimbingan, petunjuk, bantuan, arahan serta dorongan baik moril maupun materil dari berbagai pihak. Untuk itu perkenankanlah penulis menyampaikan rasa terima kasih dan hormat yang tiada terhingga kepada : Dekan Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A Siregar SpPD-KGEH yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk mengikuti Program Magister Ilmu Penyakit Dalam di FK USU. Direktur RSUP H Adam Malik dan Direktur RSUP Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kemudahan dan izin menggunakan fasilitas dan sarana rumah sakit untuk menunjang pendidikan dan penelitian. Dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah memberikan bimbingan, kemudahan dan perhatian yang besar selama penulis mengikuti pendidikan. Dr. Zainal Safri SpPD,SpJP sebagai Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam yang telah senantiasa membimbing, mengarahkan dan memotivasi penulis selama mengikuti pendidikan. Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI selaku Kepala Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi Departemen Ilmu Penyakit Dalam dan sebagai pembimbing pertama tesis serta Dr. Fransciscus Ginting,SpPD-KPTI sebagai pembimbing kedua tesis yang telah memberikan kesempatan, izin, kemudahan dan bimbingan mulai dari dari awal penyususan proposal penelitian, pengambilan sampel penelitian dan penulisan tesis. Penulis ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya, hanya doa yang dapat penulis berikan semoga kiranya Allah SWT dapat melimpahkan berkat yang berlimpah kepada mereka beserta keluarga. Rasa terima kasih dan hormat penulis sampaikan kepada seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU khususnya divisi Penyakit Tropis dan Infeksi
kepada dr.Armon
Universitas Sumatera Utara
Rahimi Sp.PD-KPTI, dr.Tambar Kembaren Sp.PD, dr.Endang Sembiring Sp.PD dan para senior peserta PPDS-Penyakit Tropis dan Infeksi. Rasa terima kasih penulis ucapkan kepada para senior dan rekan-rekan PPDS Ilmu Penyakit Dalam atas kerjasama, persahabatan, bantuan, motivasi dan kekompakan yang kita jalin selama ini. Kepada kedua orang tua penulis Drs.H.Thamrin Mardia dan Hj.Gusti Nora Lintang, serta istri penulis dr.Anindita Novina, M.Ked(OG),Sp.OG yang penulis sayangi, tiada kata yang paling tepat untuk mengungkapkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala jasa yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Dan kepada adik penulis dr.Indra Kusuma Mardia, dr.Martua Mardia, Intan Saulina Mardia dan Rina Sari Mardia penulis ucapkan terima kasih atas segala bantuan yang diberikan. Kepada berbagai pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu pada kesempatan ini penulis ucakan terimakasih yang setulus-tulusnya. Izinkanlah penulis menyampaikan permohonan maaf kepada semua pihak yang terkait atas segala kekurangan dan kesalahan selama penulis mengikuti Pendidikan Program Magister Ilmu Penyakit Dalam dan penulisan tesis ini. Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan masyarakat.
Medan,
Januari 2015
Penulis
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI Abstrak..................................................................................................... Abstract.................................................................................................... Kata Pengantar......................................................................................... Daftar Isi.................................................................................................. Daftar Tabel............................................................................................. Daftar Gambar......................................................................................... Daftar Singkatan dan Lambang............................................................... Daftar Lampiran....................................................................................... BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang................................................................. 1.2 Perumusan Masalah......................................................... 1.3 Hipotesis.......................................................................... 1.4 TujuanPenelitian.............................................................. 1.4.1 Tujuan Umum …………………………………... 1.4.2 Tujuan Khusus…………………………………… 1.5 Manfaat Penelitian........................................................... 1.5.1 Manfaat Teoritis…………………………………. 1.5.2 Manfaat Metodologi…………………………….. 1.6 Kerangka Konseptual...................................................... BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bakteri Extended Spectrum β Lactamase (ESBL)…….. 2.2 Epidemiologi Infeksi Bakteri ESBL............................... 2.3 Mekanisme Resistensi Bakteri ESBL…………………. 2.3 Faktor Resiko infeksi Bakteri ESBL………………….. 2.4 Italian Score…………………………………………… 2.5 Manajemen Infeksi Bakteri ESBL……........................... BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Design Penelitian............................................................. 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian......................................... 3.3 Populasi Terjangkau........................................................ 3.3.1 Populasi Target …………………………………. 3.3.2 Populasi Terjangkau …………………………….. 3.4 Sampel Penelitian …………………………………….. 3.5 Kriteria Inklusi................................................................. 3.6 Kriteria Eksklusi.............................................................. 3.7 Besar Sampel................................................................... 3.8 Cara Penelitian................................................................. 3.9 Defenisi Operasional....................................................... 3.10 Analisis Data................................................................ 3.11 Kerangka Operasional.................................................. BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian................................................................ 4.1.1 Karakteristik Responden dan Infeksi..………….. 4.1.2 Italian Score……………… ……………………..
Halaman i ii iii v vii viii ix x 1 3 3 3 3 3 4 4 4 4 5 6 8 9 10 10 15 15 15 15 15 15 15 16 16 16 18 22 23 24 24 25
Universitas Sumatera Utara
4.1.3 Nilai Diagnostik Italian Score untuk Memprediksi Infeksi ESBL……………………. 4.1.4 Kepekaan Antibiotik terhadap Bakteri ESBL…. 4.2 Pembahasan..................................................................... BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan.................................................................... 5.2 Saran................................................................................ DAFTAR KEPUSTAKAAN.................................................................. LAMPIRAN
27 29 30 35 35 36 40
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Nomor 2.1 2.2 2.3 2.4 3.1 3.2 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6
Judul Perbedaan Onset Infeksi ESBL............................................ Faktor Resiko Infeksi ESBL……………………………… Italian Score......................................................................... Rekomendasi Pengobatan ……………………................... Italian Score......................................................................... Charlson Comorbidity Score……………………………... Karakteristik Responden ………………………………… Karakteristik Infeksi ……………………………………. Italian Score…………………………………………………….. Sensitivitas dan Spesifisitas Italian Score………………….. Sensitivitas, spesifisitas, positive dan negative predictive value dari Italian Score terhadap Infeksi ESBL………….. Kepekaan Antibiotik terhadap ESBL…………………….
Halaman 6 9 10 11 17 17 24 25 26 27 28 30
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR Nomor 1.1 2.1 3.1 4.1 4.2 4.3
Judul
Halaman
Kerangka Konseptual.............................................................. Mekanisme Resistensi terhadap Bakteri ESBL……………. Kerangka Operasional............................................................. Grafik antara Italian Score dan Jumlah Pasien ……………. Kurva Sensitivitas dan Spesifisitas Italian Score………….. Kurva ROC dari Italian Score………………………………
4 8 23 27 28 29
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG SINGKATAN
ESBL MYSTIC AMRIN WHO PPV ROC TEST ICU CRP NPV KPC NDM DM AIDS SIRS AUC
Nama
Extetnded Spectrum Beta Lactamase……………… Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection……………………………………………… Antimicrobial Resistance in Indonesia: prevalence and prevention…………………………………..….. World Health Organisation……………………….. Possitive Predictive Value………………………… Receiver Operating Characteristic ……………….. Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial…… Intensive Care Unit………………………………….. C-Reactive Protein………………………………….. Negative Predictive Value………………………….. Klebsiella Producing Carbapenemase…………… New Delhi Metalo Beta lactamase………………… Diabetes Melitus ………………………………… Aquered Imunodefficiency Syndrome……………… Systemic Imflammatory Respone Syndrome……… Area Under Curve……………………………………
Pemakaian pertama kali pada halaman 1 1 1 2 3 3 7 7 9 10 12 12 18 18 19 23
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN Nomor
Judul
1 2 3 4 5 6
Persetujuan Komisi Etik Penelitian.................................. Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian... Surat Persetujuan Setelah Penjelasan............................... Kuosioner Penelitian …………………………………... Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian.............................. Data Hasil penelitian dan analisis statistik......................
Halaman 40 41 43 44 46 47
Universitas Sumatera Utara
