ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory

Domov se zvláštním režimem

Razítko/den přijetí žádosti:

Žadatel: ..……………………………………………………………………………………..... jméno příjmení (popř. rodné příjmení) titul Státní příslušnost: …………………………………………………………………………….. Rodinný stav:

Narození: ………………………… …………………………… ……………………………. den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště: ………………………………………………………………………………... ulice, číslo ………………………………………………………………………………... obec okres PSČ Kontakt (telefon, e-mail): ………………………………………………………………….... Místo aktuálního pobytu žadatele (nemocnice, LDN, u příbuzných, opatrovníka)*: …………………………………………………………………………………………………... ulice, číslo obec PSČ Kontakt (telefon, e-mail): …………………………………………………………………….. Je-li žadatel příjemcem důchodu – uvést druh důchodu: …………………………………. Je žadatel příjemcem příspěvku na péči: – datum: ………………. * pokud je jiné než trvalé bydliště

Ošetřující praktický lékař: …………………………………………………………………… jméno, příjmení …………………………………………………………………… adresa Kontakt (telefon, fax, e-mail): ……………………………………………………………….. Zdravotní pojišťovna: ……………………………………………………………………….. Kontaktní osoba pro jednání ve věci vyřízení žádosti: …………………………………………………………………………………………………... jméno, příjmení adresa Kontakt (telefon, e-mail): ………………………………………………………………………. Opatrovník žadatele (je-li žadatel omezen ve svéprávnosti): ………………………………………………………………………………………………….. jméno, příjmení adresa Kontakt (telefon, e-mail): ……………………………………………………………………… Rozhodnutí soudu v ……………………… ze dne: ……………………. Č.j.: ………………. Čestné prohlášení: Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a přílohách uvedl pravdivě a podle skutečnosti. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování, uchovávání a zpracovávání osobních a citlivých údajů týkajících se mé osoby, a to až do doby jejich archivace a skartace.

…………………………………………………………….. Vlastnoruční podpis žadatele.** **

Případně zmocněnce (na základě úředně ověřené plné moci či notářským zápisem) nebo zástupce (na základě soudního rozhodnutí). V………………………………………………Dne……………………………………………

POSOUZENÍ POTŘEBNOSTI PÉČE* k žádosti o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Uhlířské Janovice Žadatel (jméno, příjmení): ………..……………………………………………………..…. Datum narození: ……………………………………………………………………….….. Bydliště: ………..……………………………………………………..……………………. Současný pobyt: ………..………………………………………………………………..….

1) Oblast: Vymezení schopností zvládat základní životní potřeby Základní životní potřeby Mobilita

Orientace

Komunikace

Stravování

Oblékání a obouvání

Tělesná hygiena

Výkon fyziologické potřeby Péče o zdraví

Aktivity základní životní potřeby Za schopnost zvládat základní životní potřebu se považuje zvládá stav, kdy: Osoba je schopna zvládat vstávání a usedání, stoj, zaujímat polohy, pohybovat se chůzí krok za krokem, popřípadě i s přerušováním zastávkami, v dosahu alespoň 200 m, a to i po nerovném povrchu, chůzi po schodech v rozsahu jednoho patra směrem nahoru i dolů, používat dopravní prostředky včetně bariérových. Osoba je schopna poznávat a rozeznávat zrakem a sluchem, mít přiměřené duševní kompetence, orientovat se časem, místem a osobou, orientovat se v obvyklém prostředí a situacích a přiměřeně v nich reagovat. Osoba je schopna dorozumět se a porozumět, a to mluvenou srozumitelnou řečí a psanou zprávou, porozumět všeobecně používaným základním obrazovým symbolům nebo zvukovým signálům, používat běžné komunikační prostředky. Osoba je schopna vybrat si ke konzumaci hotový nápoj a potraviny, nápoj nalít, stravu naporcovat, naservírovat, najíst se a napít, dodržovat stanovený dietní režim. Osoba je schopna vybrat si oblečení a obutí přiměřené okolnostem, oblékat se a obouvat se, svlékat se a zouvat se, manipulovat s oblečením v souvislosti s denním režimem. Osoba je schopna použít hygienické zařízení, mýt si a osušovat si jednotlivé části těla, provádět celkovou hygienu, česat se, provádět ústní hygienu, holit se. Osoba je schopna včas používat WC, vyprázdnit se, provést očistu, používat hygienické pomůcky. Osoba je schopna dodržovat stanovený léčebný režim, provádět stanovená léčebná a ošetřovatelská opatření a používat k tomu potřebné léky, pomůcky. (Schopnost zvládat základní životní potřebu se hodnotí ve vztahu ke konkrétnímu zdravotnímu postižení a režimu stanovenému ošetřujícím lékařem.), nehrozí zdravotní riziko

s pomocí

nezvládá

Základní životní potřeby Osobní aktivity

Péče o domácnost

Aktivity základní životní potřeby Za schopnost zvládat základní životní potřebu se považuje zvládá stav, kdy: Osoba je schopna vstupovat do vztahů s jinými osobami, stanovit si a dodržet denní program, vykonávat aktivity obvyklé věku a prostředí jako např. vzdělávání, zaměstnání, volnočasové aktivity, vyřizovat své záležitosti, nehrozí riziko sociální izolace Osoba je schopna nakládat s penězi v rámci osobních příjmů a domácnosti, manipulovat s předměty denní potřeby, obstarat si běžný nákup, ovládat běžné domácí spotřebiče, uvařit si teplé jídlo a nápoj, vykonávat běžné domácí práce, obsluhovat topení a udržovat pořádek. (Schopnost zvládat základní životní potřebu se nehodnotí u osob do 18 let věku.)

s pomocí

nezvládá

Shrnutí: 2) Oblast: Posouzení péče o vlastní osobu a soběstačnosti Oblasti posouzení péče o vlastní osobu a soběstačnosti Příprava stravy, vaření, ohřívání Podávání, porcování stravy Přijímání stravy, dodržování pitného režimu Mytí těla Koupání nebo sprchování Péče o ústa, vlasy, nehty, holení Výkon fyziologické potřeby včetně hygieny Vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh Sezení, schopnost vydržet v poloze v sedě Stání, schopnost vydržet stát Přemísťování předmětů denní potřeby Chůze po rovině Chůze po schodech nahoru a dolů Výběr oblečení, rozpoznání jeho správného vrstvení Oblékání, svlékání, obouvání, zouvání Péče o prádlo Péče o lůžko Dodržování dietního režimu

zvládá

s pomocí

nezvládá

Oblasti posouzení péče o vlastní osobu a soběstačnosti

zvládá

s pomocí

nezvládá

Dodržování léčebného režimu (léky) Návštěvy praktického lékaře a odborných ambulancí

Shrnutí: Shrnutí za oblasti: posouzení základních životních potřeb a péče o vlastní osobu a soběstačnosti :

Krajská příslušnost (SK - Středočeský kraj): Žadatel má trvalé bydliště ve SK Žadatel nemá trvalé bydliště ve SK, má rodinné kořeny v regionu Žadatel delší dobu žil v regionu, má vztah k regionu Žadatel nemá trvalé bydliště ve SK ,rodina a osoby blízké žijí v regionu Žadateli neodpovídá ani jedna z možností

Další oblasti a kompetence a popis aktuální skutečnosti: Soužití s jinými osobami Časová a místní orientace Smyslové vnímání (zrak, sluch řeč)

Koníčky a záliby

Popis nepříznivé sociální situace (úmrtí partnera, špatné rodinné vztahy, pobyt v nevhodném zařízení …)

Přiznaný příspěvek na péči – st.závislosti Jiná sdělení

Formulář vyplněn ke dni: ……………………………

* posouzení potřebnosti péče je nedílnou součástí žádosti

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE* o zdravotním stavu žadatele k žádosti do Domova seniorů Uhlířské Janovice

Žadatel: ..................................................................................................................................... příjmení (u žen též rodné příjmení) jméno Narozen: ……………………………………………………………………………………….. den, měsíc, rok místo Rodné číslo: ……………………………………….. Bydliště: ……………………………………………………………………………………… ulice, číslo obec PSČ 1. Anamnéza (rodinná, osobní):

2. Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, příp. délka současné hospitalizace, pokud je žadatel ve zdrav. zařízení, schopnost sebeobsluhy, atd.):

3. Duševní stav (orientovanost žadatele, akutní nebo chronické duševní onemocnění, deprese, úzkost, projevy narušující kolektivní soužití či jiné specifické projevy chování):

4. Typ demence: …………………………………….. Stupeň: …………………………… * vyjádření lékaře je nedílnou součástí žádosti o poskytnutí sociální služby

5. Trpí žadatel, případně trpěl závislostí (na omamných, psychotropních příp. jiných látkách)? – jaké: …………………………………………………………………………..

6. Diagnóza (česky):

7. Potřebuje lékařské ošetření

11. Je pod dohledem odborné ambulance (např. plicní, neurologické, psychiatrické, ortopedické, resp. chirurgické a interní, poradny diabetologické apod.)

Pokud ano, potřebuje zvláštní péči – jakou:…………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………. 12. Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění (akutní nebo chronické) nebo pro parazitární chorobu? Pokud ano, pro jakou? …………………………………………………………………………

13. Objektivní nález

Používá kompenzační pomůcky:

Sluch: Zrak:

Je schopen polohy v sedě, v

Inkontinence:

trvale v

Používá WC křeslo u lůžka:

Pokud ano, doplňte: - dekubity (stupeň, lokalizace): ……………………………………………………………….. - opruzeniny: ………………………………………………………………………………….. - jiné: …………………………………………………………………………………………... 15. Doplňující údaje

Dne: ……………. v …………………….

………………………………………………………. razítko a podpis vyšetřujícího lékaře

INFORMACE O DALŠÍM POSTUPU VE VĚCI VYŘÍZENÍ ŽÁDOSTI O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Poté, co bude Vaše žádost doručena do Domova seniorů Uhlířské Janovice, poskytovatele sociálních služeb, bude žádost posouzena pracovníky pověřenými vyřizováním žádosti pro zařazení žádosti do evidence žadatelů. Nedílnou součástí žádosti o poskytnutí sociální služby je posouzení potřebnosti péče a aktuální vyjádření lékaře (ne starší půl roku). V případě, že bude Vaše žádost schválena, bude žádost zařazena do evidence žadatelů a o této skutečnosti budete písemně vyrozuměni. V případě, že bude Vaše žádost zamítnuta, tzn. nebudete splňovat podmínky k přijetí do zařízení, bude Vám zasláno písemné vyrozumění včetně odůvodnění. V tomto případě Vám poskytneme další informace o možnostech řešení Vaší situace.

KONTAKTY pro zájemce o sociální službu Adresa: Tel./fax.: email:

Domov „Na Terasách“ Rataje Malovidská 125, 285 07 Rataje nad Sázavou 327 322 164 [email protected]

Ing. Jana Pivoňková Ředitel, sociální pracovník tel. 777 015 149 e-mail: [email protected] Mgr. Jana Kosíková Sociální pracovník tel. 606 037 671 e-mail: [email protected]

Bc. Veronika Lhotanová Vrchní sestra tel. 606 037 668 e-mail: [email protected]

Ing. Ivana Pivoňková Ekonom, zástupce ředitele tel. 606 037 670 e-mail: [email protected]

Telefonické informace Vám rádi poskytneme kdykoli během pracovní doby: každý všední den od 8:00 – 16:00 hodin