ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MĚSTA ŠENOV PRO ROK
2015
ÚDAJE O ŽADATELI Žadatel (plný a přesný název dle evidence, případ. registrace) Sídlo žadatele (shodné s evidenci, případ. registraci) banka: IČ č.účtu: DIČ Statutární zástupce žadatele (jméno, příjmení, funkce) Ulice Obec Tel. E-mail Adresa doručování písemností
PSČ FAX www.
Poskytnuté dotace (v Kč) za 2 předcházející roky z rozpočtu města Šenov rok Kč rok Kč Členská základna k do 18 let z toho ze Šenova nad 18 let z toho ze Šenova Celkem čl. základna datu podání žádosti
Zpracovatel žádosti (jméno, příjmení, tel., e-mail)
K údajům o žadateli doložte, prosím, přílohu č.1, což je seznam aktivních registrovaných členů organizace, kteří v roce 2015 dovrší 18 let a mladší. Seznam bude obsahovat tyto povinné údaje: jméno a příjmení, rok narození, místo bydliště (stačí obec a ulice) Dále pokračujte vyplněním formulářů těch oblastí, ve kterých budete o dotaci žádat: I. Dotace na vlastní činnost - (náklady spojené s obvyklou celoroční činností žadatele včetně nákupu neinvestičního materiálního vybavení nutného k jeho činnosti )
II. Dotace na projekt - jednorázová akce zpravidla krátkodobého charakteru (soutěže, semináře, kulturní, sportovní či jiná vystoupení, výstavy apod.)
III. Dotace na údržbu a inovaci stávajících zařízení - neinvestiční údržba, rekonstrukce a obnova stávajících sportovišť a jiných míst souvisejících s činností žadatele
IV. Dotace na materiální dovybavení objektu staré školy - oblast pro spolky působící v tomto objektu, které chtějí rozšířit vybavení svých kluboven atd.
Na závěr vyplňte a podepište "Čestné prohlášení statutárního zástupce žadatele o dotaci".
I. DOTACE NA VLASTNÍ ČINNOST Stručný popis činností v uplynulém roce (struktura organizace, výsledky, úspěchy,…)
Stručný plán činností pro rok, ve kterém o dotaci žádáte
Plánované příjmy od jiných subjektů (mimo město Šenov) Plánované příjmy organizace z vlastních zdrojů
NÁKLADY související s činností 1. Náklady na neinvestiční materiální vybavení Odůvodnění žádosti:
2. Ostatní náklady (nájmy, startovné,…) Odůvodnění žádosti:
CELKEM
Plánované Požadovaná dotace z rozpočtu náklady na činnost celkem města (Kč) (Kč)
II. DOTACE NA PROJEKT Název projektu Cíl projektu, popis problematiky, kterou projekt řeší, místo realizace
Cílová skupina (včetně počtu osob do 18 let a nad 18 let) Doba realizace projektu zahájení
ukončení
Stručný popis projektu
Dotace od jiných subjektů (mimo města Šenov) Podíl organizace z vlastních zdrojů
NÁKLADY související s projektem
Odůvodnění žádosti:
Plánované Požadovaná dotace z rozpočtu náklady na projekt celkem města (Kč) (Kč)
III. DOTACE NA ÚDRŽBU A INOVACI STÁVAJÍCÍCH ZAŘÍZENÍ Cíl, popis a zdůvodnění potřebnosti realizace
Dotace od jiných subjektů (mimo města Šenov) Podíl organizace z vlastních zdrojů
NÁKLADY související s realizací
Odůvodnění žádosti:
Plánované náklady celkem (Kč)
Požadovaná dotace z rozpočtu města (Kč)
IV. DOTACE NA MATERIÁLNÍ DOVYBAVENÍ OBJEKTU STARÉ ŠKOLY Cíl, popis a zdůvodnění potřebnosti realizace
Dotace od jiných subjektů (mimo města Šenov) Podíl organizace z vlastních zdrojů
NÁKLADY související s realizací
Odůvodnění žádosti:
Plánované náklady celkem (Kč)
Požadovaná dotace z rozpočtu města (Kč)
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ STATUTÁR. ZÁSTUPCE ŽADATELE O DOTACI
Já, níže podepsaný, tímto prohlašuji: A/ veškeré údaje uvedené v předložené žádosti o dotaci a v přílohách k ní přiložených, jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti B/ veškeré doklady k žádosti o dotaci předložené příslušným odborům Městského úřadu v Šenově jsou ke dni podání žádosti pravdivé a odpovídají skutečnosti C/ jsem seznámen s obsahem "Programu - zásady pro poskytování dotací z rozpočtu města Šenov", schváleném v Radě města Šenov dne 16.02.2015 D/ nemám vůči městu Šenov žádné nevyrovnané finanční závazky E/ jsem si vědom, že neúplné vyplnění žádosti a uvedení nepravdivých údajů je důvodem k vyřazení žádosti
Jméno a příjmení (oprávněná osoba, statutární zástupce): Podpis:
……………………………………
Razítko:
V ………………………………… dne ………………………………………..
